gases arteriales - abordaje práctico

GASES ARTERIALES: DE LA TEORÍA A LA PRACTICA

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina

internaUNAB FOSCAL

CONTENIDO

• Bases fisiológicas• Modelo Henderson Hasselbach• Modelo Stewart– Clasificación de alteraciones acido base

• Práctica

BASES FISIOLÓGICAS

BASES FISIOLÓGICAS

- Limites fisiológicos del pH: 7.357 – 7.444 (H+ 36 – 44 nmol/L)

- Producción orgánica de ácidos: 13000 mmol/día de CO2 y mas de 70 mmol/día de ácidos fijos.

- Amortiguadores plasmáticos, respiratorios y renales.

BASES FISIOLÓGICAS

- Bicarbonato (HCO3-)= 50% Capacidad amortiguadora plasmática.

Amortiguadores plasmáticos

H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2

BASES FISIOLÓGICAS

- Sistemas de amortiguamiento plasmático = Hemoglobina (30%), proteínas (13%) y fosfatos (7%)

Amortiguadores Plasmáticos

BASES FISIOLÓGICAS

- Disminución en pH = Incremento ventilación/min = Eliminación de CO2

Amortiguador Respiratorio

BASES FISIOLÓGICAS

1. Reabsorción o excreción de bicarbonato filtrado

2. Excreción de acidez titulable

3. Excreción de amoniaco

Amortiguador Renal

BASES FISIOLÓGICAS

Reabsorción de bicarbonato

BASES FISIOLÓGICAS

Excreción acidez titulable

BASES FISIOLÓGICAS

Excreción de amonio

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE


Henderson Hasselbach

(H+) + HCO3-) = K1 x (H2CO3) = K2 x (H2O) x

(CO2)

(H+) + HCO3-) = K2 x (H2O) x (CO2)

pH = 6.1 + log 10 HCO3/0.03 PCO2


- Whittier y Rutecki = Regla de los 5 = Causas de trastornos simples, dobles y triples.

- Valores normales:- pH = 7.40 – 7.44- pCO2 = 40 – 44 mmHg- BA = 3 -10 - Albumina (Alb) = 4 g/dL



1. Determinar el estado del pH:• < 7.400 • > 7.440


Acidosis

Alcalosis


2. Determinar si el proceso es primario o mixto:

• Respiratoria pCO2 > 44 mmHg

• Metabólica HCO3 < 25 mEq

• Respiratoria pCO2 < 40 mmHg

• Metabólica HCO3 > 25 mEq


Acidosis

Alcalosis


3. Calcular brecha aniónica:

• BA = Na+ (Cl- + HCO3-)

• Además del Cl- y el HCO3- existen otros aniones

no medidos.



4. Verificar el grado de compensación:• Acidosis respiratoria: 10 mmHg de incremento

en la pCO2 incrementa el HCO3 por un factor de 1 (aguda) o por un factor de 4 (crónica).

• Acidosis metabólica: 1 mEq/L de disminución en el HCO3 disminuye la pCO2 por un factor de 1,3 (±2).



4. Verificar el grado de compensación:• Alcalosis respiratoria: 10 mmHg de

disminución en la pCO2 disminuye el HCO3 por un factor de 2 (aguda) o por un factor de 5 (crónica).

• Alcalosis metabólica: 1 mEq/L de incremento en el HCO3 eleva la pCO2 por un factor de 0,6.



5. Delta GAP

• Aumento de 1 de BA representa descenso de 1 de HCO3

- para mantener electroneutralidad.



Limitaciones:- Suministra poca información sobre el origen de la alteración ácido-base.- Puede simplificar enormemente trastornos metabólicos complejos.- El cálculo del anión fuerte no se relaciona con los cambios en la PaCO2 y la

albúmina- El cálculo del exceso de base requiere una concentración normal de agua

corporal, electrolitos y albúmina, limitando este hallazgo en la mayoría de pacientes críticos.

- Los cambios del HCO3 y CO2 deben interpretarse al mismo tiempo. Por ello, debieron crearse reglas para definir si el cambio era único o mixto.

- Subestima efectos acidificantes cuantitativos de otras moléculas como el lactato.



- Variables dependientes: Sus cambios son siempre secundarios, es decir, cambian su concentración solamente cuando han variado las variables independientes. Las variables dependientes, no son susceptibles de variación autónoma.

Stewart

Variables dependientesH, OH, CO3, A-, AH-, HCO3-


- Variables independientes: Las variables independientes son las reguladoras de la concentración de las seis variables dependientes.

Stewart

Variables independientesPaCO2, DIF, ATOT


-

Valor normal = 40 – 42

Stewart

DIF = (Na+K) - (CL + Lactato)DIFa = Na + K + Ca + Mg - (Cl + lactato)DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato


Stewart

SIG = < 2mEq/L

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años, ama de casa, fumadora (10 cigarrillos/día desde los 20 años) con antecedente de artritis reumatoide en tratamiento crónico con corticoides, el cual suspendió 6 meses antes de su ingreso al hospital. Dos meses antes de su ingreso presentó edema de manos y miembros inferiores asociado a disnea e ictericia. Dos semanas antes presenta edema palpebral y se incrementa la disnea. Tres días antes cursa con ictericia marcada y un incremento de la disnea.

CASO CLÍNICO

El día de su ingreso por Emergencia adicionalmente a los síntomas mencionados presenta alteración del estado mental y reportan como antecedente “melena”.

Al examen físico encontramos una presión arterial de 130/70mmhg, con una frecuencia cardiaca de 70 /min y una frecuencia respiratoria de 30 /min, Afebril, SpO2 96% con FiO2 de 21%. Palidez generalizada con edema palpebral bilateral, edema de miembros inferiores con fóvea, soplo sistólico multifocal, rangos articulares disminuidos con leve dolor a la movilización. Abdomen sin alteraciones. Glasgow score de 14 por desorientación en las 3 esferas.

CASO CLÍNICO

Exámenes

pH 7.486

pCO2 23 mmHg

pO2 80 mmHg

Lactato

17 meq/L

HCO3 17.3 meq/L

BE - 5.5

PaFi 380

Na 128 meq/L

K 4.51 meq/L

Cl 104 meq/L

CASO CLÍNICO

- Correlacionar la gasometría arterial en tiempo real con clínica de paciente.

Paso 1

Melenas, Disnea, Anasarca, Taquipnea

CASO CLÍNICO

- Determinar estado acido base.

Paso 2

pH= 7.486 = Alcalemia

CASO CLÍNICO

- Identificar trastorno primario.

Paso 3

pCO2 < 40 mmHg = Respiratoria

Alcalemia Respiratoria

CASO CLÍNICO

- Identificar si el trastorno es agudo ó crónico

Paso 4

Si para un pCO2 de 30 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 19 meq/L

Para una PCO2 de 23 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 14.2 meq/L

No trastorno metabólico asociado

CASO CLÍNICO

- Calcule la brecha aniónica

Paso 5

BA = 128 (Na) – 17.3 (HCO3) + 104 (Cl) = 6.7

No correlación con lactatemia

CASO CLÍNICO

- Calcule el DIF.

Paso 6

DIF = (Na+K) - (CL + La) = 34.4 (Bajo)

Acidosis Metabólica

CASO CLÍNICO

- Calcule el ATOT.

Paso 7

ATOT = (Album (0,123 x pH – 0,631)) – (Fosfato (0,309 x pH – 0.469)

13.8

CASO CLÍNICO

- Calcule el DIFe.

Paso 8

DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato14.4

Acidosis Lactica

GRACIAS

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