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Dra. Nadia Ordenes
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Educación Médica Continua SAVAL Cuidados intensivos pediátricos SOCHIPE 2015
Meningitis bacteriana
Dra. Nadia Ordenes Duffau Pediatra Intensivista
Unidad de Paciente Crítico Hospital Roberto del Río
Objetivo
• Revisar los principales temas asociados a la enfermedad con énfasis en la fisiopatología y los cuidados críticos del paciente pediátrico.
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Epidemiología • Una de las primeras 10 causas de muerte en el mundo por
año (15%). • En América Latina y el Caribe:
• 8000 casos por año • 5-6% de las muertes por patología infecciosa en < de 5 años • 2% en lactantes y hasta el 25-30% en RN • Mortalidad variable según agente etiológico y lugar
• Mayor impacto en menores de 5 años • 75% de los casos en primeros 24 meses
• Secuelas 20-40% de los casos
• Es una emergencia infectológica Fuente: WHO
Etiología
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Etiología Edad Patógeno
< 1 mes S. Agalactiae E. Coli L. Monocytogenes S. Pneumoniae H. Influenzae tipo b
1 – 3 meses S. Pneumoniae S. Agalactiae N. Meningitidis L. Monocytogenes H. Influenzae tipo b
> 3 meses S. Pneumoniae N. Meningitidos H. Influenzae tipo b
Proporción de casos de MBA reportadas 2003-2007 EE.UU
Thigpen, NEJM 2011
Globalmente: S. pneumoniae 58%; S. agalactiae 18,1%; N. meningitidis 13,9%, H. influenzae 6,7% y L. monocytogenes 3,4%
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Etiología Porcentaje de aislamiento de Sn, Hib, Nm y Hi no be. Vigilancia centinela de MB de Las Américas 2007-2012
Fuente: Sistema regional de vacunas SIREVA
Etiología Chile
• 2011 Vacuna contra Sn • Descenso de enfermedad
invasora 25,8% • 68% en menores de 1 año
• Predominan hemocultivos • Serotipos 12, 1 y 7F
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Etiología
• 5 serogrupos: A, B, C, Y y W
• Desde 2011 aumento serogrupo W • 2011-2014: 71% de los casos
• Serogrupo B y W se concentran en < de 1 año
1996 vacuna 2007-2014 Aumento de cepas no tipificables
Etiología
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Edades extremas Inmunodepresión Binomio madre-hijo
Etiología
Fisiopatología
• Factores predisponentes
• Patología inflamatoria o infecciosa local
• Déficit de IgA secretora • Condición previa o
disminuida por proteasas bacterianas
Modificado de Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388.
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Fisiopatología
• Cápsula polisacárida • Factor de virulencia • Permite evadir fagocitosis, lisis
mediada por Complemento (C3b)
Fisiopatología Barrera hematoencefálica
J Clin Invest 2009; 119:1638-46. Drugs 2009;69(18):2577-96
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Fisiopatología Barrera hematoencefálica
Superficie celular endotelial Pared bacteriana Receptor de laminina Adhesinas (Cbpa, Receptor del Factor Activador PilQ, PorA, OmpP2) de plaquetas Fosforilcolina
J Clin Invest 2009; 119:1638-46 Drugs 2009;69(18):2577-96
Fisiopatología Espacio subaracnoídeo
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Mecanismos de daño neuronal
Virulencia
Diagnóstico y tratamiento
-Edad -Inmunizaciones -Patología crónica -Respuesta inflamatoria (Polimorfismo) TLR2/CD14
Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63 Med Intensiva. 2005;29(3):142-50 T. rev Med chile 2010; 138: 233-242.
Fisiopatología Respuesta inflamatoria
células inflamatorias endotelio coagulación complemento
permeabilidad
Daño celular Necrosis Apoptosis
Factor tisular Fibrinaà isquemia/trombosis P-selectina PAI-1 à fuga capilar ON à Especies reactivas Daño microvascular
Fagocitosis à Radicales libres 02 à Citokinas FNT IL
Daño mitocondrial
Estrés oxidativo
Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63 Med Intensiva. 2005;29(3):142-50 Rev Med chile 2010; 138: 233-242.
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Fisiopatología Daño oxidativo
Homeostasis del calcio Transcripción
Componentes moleculares del ADN (-) enzimas reparadoras
liberación de Citocromo C (+) caspasas 3 y 9 # poros transición
Apoptosis prematura
Necrosis celular # anión superoxido (+) neutrófilos
Señales intracelulares
Daño material genético
Daño mitocondrial
Flujo sanguíneo cerebral (FSC) Hipertensión endocraneana (HTE)
Presión de Perfusión Cerebral (PPC)
FSC
Permeabilidad de BHE
Citotoxicidad celular
LCR Presión intracraneana
DO2
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Fisiopatología complicaciones
Compromiso de pares craneanos
Necrosis por licuefacción
Hiperemia Hemorragia Inflamación Edema
Laberintitis
Infarto cerebral
Herniación cerebral
Hidrocefalia
Colección subdural (empiema, higroma) Absceso cerebral Ventriculitis
Trombosis venosa
Diagnóstico
• Cuadro clínico à sospecha diagnóstica • Líquido cefalorraquídeo (LCR)
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Diagnóstico cuadro clínico
• Fiebre, habitualmente elevada • Compromiso marcado del estado general • Signos de shock • Cefalea intensa, irritabilidad • Alteración de la conciencia • Náuseas y vómitos • Puede haber petequias o equímosis • Puede haber signos meníngeos
• Rigidez de nuca • Kerning Brudsinki
Diagnóstico cuadro clínico
• Alta sospecha • Fiebre sin foco • Convulsión febril • RN febril (1 % sepsis, de estos 25% desarrollan
meningitis)
à Punción lumbar y toma de hemocultivos previo al inicio del tratamiento antibiótico
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Diagnóstico LCR
• Presión aumentada del LCR • Pleocitosis predominio neutrófilo • Hipoglucorraquia • Proteinas elevadas
• Gram • El cultivo en ausencia de ABT se obtiene en cifras
superiores al 70% • PCR • Látex Ann Indian Acad Neurol. 2013 Oct-Dec
BMC Infect Dis. 2013;13:26
Diagnóstico LCR
• Otros • Lactato • Creatin kinasa • Gamaglutamil transpeptidasa • Procalcitonina • Factores de crecimiento • Citokinas (IL6)
Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14 Crit Care 2010;14(6):R240. doi: 10.1186/cc9395. Epub 2010 Dec 31.
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Tratamiento
• Controlar la infección • Evitar lesión secundaria cerebral • Considerar y manejar las complicaciones
• HTE • Trombosis de senos venosos • Infarto cerebral • Hidrocefalia • Alteraciones electrolíticas
• Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos
Antibióticos < 1 m Ampicilina 300 mg/k/día en 4 dosis +
Cefotaxima 300 mg/k/día en 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/k/día en 2 dosis
1-3 m Ampicilina 300 mg/k/día en 4 dosis + Cefotaxima 300 mg/k/día en 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/k/día en 2 dosis + Vancomicina 60 mg/k/día en 4 dosis
> 3 m Cefotaxima 300 mg/k/día en 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/k/día en 2 dosis + Vancomicina 60 mg/k/día en 4 dosis
* Tomar cultivos
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Manejo en UCI • Medidas generales
• Cabecera línea media. Considerar elevación (ángulo 20-30°)
• Hidratación (no hipervolemia, no hipovolemia). Carga de glucosa 2-4 mg/k/min.
• Nutrición • Condiciones ambientales (luz, ruido, temperatura) • Monitorización invasiva
• Ventilación mecánica • Manejo del shock
Compromiso hemodinámico
• Variable. • Máxima expresión: Meningococcemia
• à Reconocimiento del shock y tratamiento dirigido
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Neuromonitoreo
• EEG continuo • Espectrometría cercana al infrarrojo (rSO2 NIRS) • PIC • Presión tisular de oxígeno (PtiO2) • Saturación bulbo yugular • Microdiálisis cerebral • Doppler trasncraneano • ……..
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Hipertensión endocraneana
• Causas • Hiperemia en fase inicial • Edema cerebral • Hidrocefalia • Colecciones subdurales • Absceso cerebral
Hipertension endocranena • Evitar o disminuir el daño secundario
• Hipoxia • Hipercapnia • Hipotensión • Trastornos hidroelectrolíticos. • Convulsiones • Temperatura à Hipotermia controlada • Dolor • Hipoglicemia • Hiperglicemia severa y prolongada
Pediatrics. 2006;118(1):173-179
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Hipertensión endocraneana
• Sedoanalgesia profunda. • Coma barbitúrico • Relajación muscular
• Craniectomía descomprensiva • No existe recomendación
Soluciones osmóticas
• Según parámetros hemodinámicos • Solución salina hipertónica
• Manitol • Glicerol
Neurol Clin. 2008;26(2):521-541 Clin Infect Dis 2007; 45:1277
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Trastornos del Sodio
• Hiponatremia • SSIADH à Hipervolemia, excresión elevada de sodio
urinario • Sindrome perdedor de sal: poco frecuente. Aumento de
factores natriuréticos.
• Hipernatremia • Diabetes insípida
Curr Opin Pediatr. 2008;20(4):448-452.
Corticoides dexametasona
• Los corticosteroides en niños han reportado reducir la pérdida severa de la audicin pero esta terapia sólo ha demostrado ser útil en países de altos recursos mientras que en países de bajos recursos no se observan beneficios (malnutrición, consulta tardía, tratamiento tardío).
• En la etiología por Haemophilus Influenzae
Cochrane Database Syst Rev. 2010 8;9:CD004405 Jama 1997; 278:925 Cl Infect Dis 2007: 45; 1277
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Pronóstico meningitis bacteriana
• Germen • Letalidad
• 5-20% N. meningitidis • 20-37% S. pneumoniae • 11-63% L. monocytogenes
• 20-40% de MBA puede presentar secuelas • Hipoacusia neurosensorial • Déficit motores focales • Transtorno del lenguaje • Convulsiones • Déficit cognitivo
Pediatr Infec Dis 2011 Jan;30(1):3-6
Pronóstico meningitis bacteriana
• Germen • Resistencia • Carga bacteriana
Diag Microbiol Dis 2008;63:16
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Pronóstico meningitis bacteriana • Correlación según Glasgow al ingreso, no se relaciona con
secuelas auditivas • Shock • Edad
• Desnutrición severa • Tiempo de inicio de tratamiento antibiótico • Características del LCR
Cl Infec Dis 2008;46:1248-52 Crit Care Med. 2006;34(11):2758
Prevención meningitis bacteriana
• Vacunas • Conjugada contra Hib, incluida en pentavalente de
Programa Nacional de Inmunizaciones: 2-4-6-18m • Conjugada contra S. pneumoniae
• Synfluorix (10 valente), incluida en PNI 2-4-12m • Prevenar 13 (13 valente)
• Conjugada contra N. meningitidis A-C-W-Y, 12m PNI • Manejo de los contactos • Manejo del parto • Educación
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Bibliografía
• Kwang K. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32-42
• Tellería-Orriols JJ, García-Salido A,Varillas D, Serrano-González A, Casado-Flores J.TLR2-TLR4/CD14 polymorphisms and predisposition to severe invasive infections by Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae. Med Intensiva. 2014;38(6):356-362
• Namani S, Milenković Z, Kocic B. A prospective study of risk factors for neurological complications in childhood bacterial meningitis. J Pediatr (Rio J) 2013;89(3):256−622
• Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14
• Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405
Gracias por la atención