Cátedra de Medicina - – 2010 CONFERENCIA SERVICIO DE CIRUGÍA

 

PANCREATITIS AGUDALuciano Casal, Julio Meana, Carlos M. Karatanasópuloz, Dr. Juan P. Casal, Dr. Juan I. Casal

 Es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por la necrosis de la glándula por

autodigestión ante la activación de sus profermentos, con atrapamiento y descarrilamiento enzimático, a partir de todo lo cual puede sufrir muy distintas evoluciones locales y repercusión general de mayor o menor gravedad (1).

Esta enfermedad comprende diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologías (2). La mayoría de los casos son leves (80-90%) y se caracterizan por edema pancreático con escasa repercusión sistémica aun-que un pequeño grupo (10-20%) cursa con mayor severidad, produciéndose necrosis glandular con complicaciones importantes tanto generales como locales que condicionan un peor pronóstico (3).

Su curso clínico comprende cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirúrgico. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico existen 2 formas de pancreatitis aguda (PA): una forma edematosa de curso clínico en general favorable y otra forma necrohemorrágica que suele cursar con complicaciones y de evolución en general más grave (2).

La PA se diferencia de la crónica, porque se restablece la función normal y en la crónica queda una lesión residual permanente (4). ASPECTOS BIOQUIMICOS Y FISIOLOGICOS DE LA SECRECION PANCREATICA EXOCRINA

Consideraciones generales: el páncreas secreta 1500 a 3000 mL de líquido isoosmótico alcalino (pH > 8.0) al día, con cerca de 20 enzimas y cimógenos. Las secreciones proporcionan las enzimas necesarias para la actividad digestiva del tubo gastrointestinal (4).

Composición del jugo pancreático: este está compuesto por sodio, potasio, cloruro, calcio, cinc, fósforo y sulfato, el bicarbonato es el ion de mayor importancia fisiológica. La producción de bicarbonato de 120 a 300 mmol diarios neutraliza la producción de ácido gástrico y crea el pH apropiado para la actividad de las enzimas pancreáticas. El páncreas también secreta enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas. Las enzimas amilolíticas, como la amilasa, hidrolizan el almidón en oligosacáridos y en maltosa, un disacárido. Las enzimas lipolíticas comprenden la lipasa, la fosfolipasa A y la colesterol estearasa. Las sales biliares inhiben la lipasa, pero la colipasa, otro constituyente de la secreción pancreática, se une a la lipasa y evita dicha inhibición. Las sales biliares activan la fosfolipasa A y la colesterol estearasa. Las enzimas proteolíticas comprenden las endopeptidasas (tripsina, quimotripsina), que actúan sobre los enlaces peptídicos internos de las proteínas y polipéptidos; las exopeptidasas (carboxipeptidasa, aminopeptidasas), que actúan sobre el extremo terminal carboxilo libre y el extremo terminal amino libre de los péptidos, respectivamente; y la elastasa. También se secretan ribonucleasas (desoxirribonucleasas, ribonucleasa). La enterocinasa, una enzima que se encuentra en la mucosa duodenal, rompe el enlace lisina-isoleucina del tripsinógeno para formar tripsina. Esta activa los demás cimógenos proteolíticos en un fenómeno en cascada (4, 5)

Regulación de la Secreción Pancreática: La secreción pancreática está sujeta a un doble control, el neuronal y el hormonal. La regulación neuronal se realiza desde el encéfalo, a través del nervio vago, y no puede excluirse sobre ella una participación también psíquica. El control hormonal es el más importante y el más complejo. Se realiza por mediación de la secretina y la colecistocinina (CCK). La gastrina, el glucagón entérico y el péptido intestinal vasoactivo también intervienen, pero de forma más secundaria. Este doble control está sometido a complicadas interrelaciones. Se consideran que actúan a tres niveles distintos: cefálico, gástrico e intestinal (5).

En la fase cefálica, la visión, el olor y la masticación de los alimentos sirve para crear un estímulo encefálico que, a través del vago, provoca la liberación de gastrina del estómago. En la fase gástrica, la distensión del estómago, producida por los alimentos, estimula por vía directa y vagal la liberación de gastrina. Ésta, por vía sanguínea, actúa sobre las células parietales del antro produciendo una abundante secreción ácida y sobre el páncreas

provocando una moderada secreción rica en enzimas y escasa en agua y bicarbonato. Durante la fase intestinal la llegada al duodeno del alimento con su contenido ácido (pH < a 4,5) provoca la liberación de secretina endógena, presente en la mucosa duodenal, que estimula la secreción pancreática de abundante cantidad de agua y bicarbonatos. Al llegar a la luz duodenal, los bicarbonatos neutralizan el ácido clorhídrico allí presente, con lo que se consigue elevar el pH entre 7 y 9, que es el óptimo para la actuación de las enzimas. Al mismo tiempo, la secretina frena la secreción gástrica y el flujo biliar. La presencia en el duodeno del alimento produce la liberación al torrente circulatorio de CCK, que por un lado estimula la secreción pancreática rica en enzimas y, por otro, provoca la contracción de la vesícula biliar. De esta forma se consigue la llegada al duodeno de las sales biliares, que emulsionan las grasas y las dejan en situación óptima para que actúen sobre ellas la lipasa y la fosfolipasa (5). INCIDENCIA Y MORTALIDAD

La incidencia aumenta a medida que aumenta la edad y la proporción entre hombres y mujeres afectados es de aproximadamente 1:0,6 (6). Esta varía según los países y depende de los factores etiológicos. En Estados Unidos la PA se asocia con más frecuencia con el consumo de alcohol que con los cálculos; en Inglaterra ocurre lo contrario (4). En Estados Unidos se estima que hay unos 250.000 casos anuales, en Europa unos 70.000 y en España unos 15.000 (3 - 7).

La mortalidad es prácticamente nula entre los pacientes con pancreatitis aguda leve, siendo sin embargo del 25-50% en aquellos pacientes con pancreatitis aguda necrotizante, con una tasa global de mortalidad para la enfermedad del 5% (3). La mortalidad asociada con los ataques iniciales es 1,6 veces mayor que la asociada con las recurrencias y la tasa de mortalidad es más elevada cuando la pancreatitis se asocia con cálculos de la vesícula biliar y con causas desconocidas (idiopáticas) que en los pacientes alcohólicos (6). ANATOMIA PATOLOGICA

El aspecto morfológico de la PA abarca un espectro de severidad pero no orienta hacia la posible causa de la enfermedad(6). Las lesiones anatomopatológicas básicas son el edema, la hemorragia y la necrosis (1).

La PA edematosa generalmente se inicia y queda limitada a la cabeza(1), cursa con un cuadro inflamatorio intersticial difuso, congestión vascular, infiltración leucocitaria, edema y algún foco de necrosis grasa y restitución completa tras el episodio. También puede observarse afectación extrapancreática con la aparición de fenómenos inflamatorios y colecciones líquidas en estructuras adyacentes al páncreas (7).

En la forma necrohemorrágica, la glándula aparece con zonas nodulares situadas en los espacios interlobulares (citoesteatonecrosis), las que alternan con zonas rojo oscuras correspondientes a áreas hemorrágicas. Si las hemorragias son intensas, la glándula se transforma en un gran hematoma (forma hemorrágica) con infiltraciones hemáticas subcapsulares y del espacio retroperitoneal, la raíz del mesenterio y el mesocolon (1). La necrosis puede estratificarse en tres niveles de severidad según que su extensión sea: inferior al 30%, de un 30-50% y de mas del 50% de la totalidad del páncreas. Puede ser focal o difusa y acompañarse o no de hemorragia en el páncreas (7). La necrosis habitualmente no afecta el páncreas con una distribución uniforme (6).

Estas formas son evolutivas en sentido de la patología y no en cronología, ya que pueden pasar en forma rápida hasta llegar a la pancreatitis necrótica hemorrágica, rápidamente mortal (1). FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología de la PA es compleja. Más de 50 factores etiológicos diferentes (litiasis biliar e ingesta de alcohol los más frecuentes) dan lugar, por mecanismos en gran parte desconocidos, a la misma enfermedad. Las teorías vigentes son múltiples y no unánimemente aceptadas. Se acepta que las lesiones histológicas que caracterizan a la PA, al menos en sus formas necrohemorrágicas, son el resultado de la activación, consecutiva y en forma de cascada, de todas las enzimas digestivas presentes en la glándula (8). Esto daría lugar a la teoría de la Autodigestión.

Teoría de la Autodigestión. La activación de las enzimas pancreáticas es el paso central en la patogenia de la PA. Las enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa y fosfolipasa A) son activadas en el páncreas en vez de en la luz intestinal. Se cree que diversos factores (endo y exotoxinas, infecciones virales, isquemia, anoxia y traumatismos directos) activan estas proenzimas. Las enzimas proteolíticas activadas, sobre todo la tripsina,

no sólo digieren los tejidos pancreáticos y peripancreáticos sino que también pueden activar otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa. Estas enzimas activadas digieren las membranas celulares y producen proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis de coagulación, necrosis grasa y celular parenquimatosa (4 - 6).

El mecanismo desencadenante de la activación del tripsinógeno a tripsina, paso fundamental para explicar la activación de las restantes enzimas pancreáticas, es el aspecto más desconocido. Hasta hace poco tiempo las posibilidades consideradas eran: a) activación de la tripsina por la bilis; b) difusión retrógrada del jugo pancreático en el parénquima y autoactivación de la tripsina, y c) activación de la tripsina por la enterocinasa duodenal. En los últimos años se ha implicado un mecanismo intracelular, mediado por lisosomas, que podría ser común para todas las etiologías de la enfermedad. Esta teoría considera que las enzimas pancreáticas digestivas pueden activarse, de forma patológica, dentro de la propia célula acinar, por el efecto de las enzimas lisosomales (8). CLASIFICACION (1 - 7)

Las afecciones agudas del páncreas clasificadas como pancreatitis constituyen una serie de cuadros anatomopatológicos con características propias y que pueden ser diferenciadas entre sí, constituyendo las formas o fases evolutivas. Las lesiones agudas del páncreas pueden clasificarse desde un punto de vista anatómico, en:

       Pancreatitis aguda edematosa (PAE).       Pancreatitis aguda necrohemorrágica.       Pancreatitis aguda supurada (con complicación séptica).       Pancreatitis aguda recidivante (PAR).No existe hasta la fecha, salvo la laparotomía o la autopsia, método alguno que pueda

diagnosticar con certeza estas formas anatómicas. Es por ello que desde el punto de vista clínico preferimos la clasificación en:

       Pancreatitis aguda leve (PAL).       Pancreatitis aguda grave (PAG),

según haya o no descompensación hemodinámica. La PAG es la que se asocia con fallo orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o seudoquiste. La PAL se caracteriza por mínima disfunción orgánica y recuperación sin incidencias, estando ausentes las complicaciones de la pancreatitis grave.

 ETIOLOGIA

Hay muchos factores causales en la patogenia de la PA, pero no se han identificado los mecanismos mediante los cuales dichos factores desencadenan la inflamación pancreática (4). 

1.- LITIASIS BILIAR2.- ALCOHOLISMO3.- IDIOPÁTICA.4.- MISCELANEA

     Fármacos.     Dislipemia tipo I, IV, V.     Cirugía: cardiaca, renal, vascular.     Colangiopancreatografía retrograda endoscópica.     Trauma abdominal.     Hipercalcemia.     Embarazo.     Tumores, estenósis, páncreas dividido.     Infecciones:

    Virus: rubéola, parotiditis, coxsackie, Epstein Barr, citomegalovirus, hepatitis viral, HIV.

    Parásitos: ascaris lumbricoides.    Bacterias: mycoplasma.

     Alteraciones anatómicas.     Tóxicos: insecticidas organofosforados, veneno de

escorpión (Isla Trinidad).     Ulcus perforado en páncreas.     Vasculitis.     Isquemia mesentérica.     Síndrome de Reyé, Fibrosis quística (en niños).

 CONDICIONES ASOCIADAS CON LA PANCREATITIS AGUDA (1 - 6 - 7)

Cálculos de la vesícula biliar. Se encuentran presentes en alrededor de un 80% de los pacientes con PA. La frecuencia de pancreatitis asociada con cálculos de la vesícula biliar es paralela a la frecuencia de colelitiasis, es decir, la incidencia pico se observa entre los 50 y los 70 años de edad y la enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres en una proporción 2:1. El riesgo de ataques recurrentes de pancreatitis es de aproximadamente un 50% en caso de que no se eliminen todos los cálculos de la vesícula biliar. El riesgo relativo de desarrollar PA es 25 a 35 veces mayor en pacientes con cálculos en la vesícula biliar que en la población general. La colecistectomía, ya sea antes de la instalación de la pancreatitis o después de ella, elimina el riesgo aumentado de desarrollar ataques primerizos o recurrentes de PA. La mortalidad de la pancreatitis asociada con cálculos de la vesícula biliar es de cerca del 12% durante el primer episodio y tiende a disminuir en los episodios posteriores.

Abuso de alcohol. Hasta un 66% de primeros episodios de pancreatitis entran dentro de esta categoría. Afecta a los hombres con mayor frecuencia que a las mujeres, con una proporción de 3:1. La mayoría de los pacientes alcohólicos con pancreatitis desarrollan lesiones funcionales y estructurales irreversibles del páncreas, evolucionando hacia una pancreatitis crónica, eso no quita que no puedan desarrollar todas las complicaciones de la PA durante los ataques iniciales de la enfermedad. La tasa de mortalidad es menor que la documentada en los casos de una pancreatitis asociada con colelitiasis o en la pancreatitis idiopática, en parte debido a la menor edad de los pacientes, la mayoría tienen de 30 a 45 años de edad.

Pancreatitis idiopática. En un 8 a un 25% de los pacientes con PA no es posible identificar ninguna de las condiciones conocidas que generalmente se asocian con la pancreatitis. La incidencia proporcional entre varones y mujeres, la incidencia etaria y la tasa de mortalidad son similares a las documentadas en la pancreatitis asociada con litiasis vesicular.

Medicaciones. Varios fármacos, sobre todo los antimetabólicos y los derivados de las sulfonamidas, pueden provocar ocasionalmente una PA. La causa inmediata de la pancreatitis asociada con la administración de sulfonamidas puede ser una vasculitis alérgica coexistente y la pancreatitis observada durante el tratamiento con estrógenos puede atribuirse a la hiperlipidemia inducida por la hormona. Los otros fármacos potencialmentes causales han sido implicados sólo en unos pocos casos y no existen pruebas suficientes como para afirmar que desempeñan un papel etiológico en la pancreatitis. Estos fármacos incluyen las anfetaminas por vía intravenosa, el propoxifeno administrado incorrectamente por vía intravenosa, el diazóxido, la histamina, la rifampicina, la cimetidina, el acetaminofeno, los opiáceos y la cocaína.

Intervenciones quirúrgicas. En la mayor parte de los casos se relaciona con operaciones practicadas en el páncreas o en la vecindad de este órgano. La frecuencia de pancreatitis después de la gastrectomía y la cirugía del tracto biliar oscila entre el 0,2 y el 0,8%. También puede aparecer después de un bypass cardiopulmonar, con una frecuencia total de hasta el 8%. El riesgo aumenta en presencia de una insuficiencia renal preoperatoria, hipotensión prequirúrgica y en relación con la cantidad de calcio intravenoso administrado. La pancreatitis posoperatoria se asocia con una elevada tasa de mortalidad (de entre 25 y el 50%).

Hiperlipidemia. Los pacientes con hiperlipoproteinemia de Fredrickson tipos I, IV o V a menudo desarrollan cuadros de pancreatitis que por lo general progresan hacia una pancreatitis crónica. Estos con frecuencia presentan un suero lactescente. La lipidemia precede a la pancreatitis y no sería una manifestación de la inflamación del páncreas. El mecanismo mediante el cual la elevación de los niveles circulantes de triglicéridos desencadena ataques de pancreatitis se desconoce, pero una posibilidad consiste en la lipólisis local con liberación de ácidos grasos libres citotóxicos. Existen dos rasgos de la pancreatitis asociada con la hiperlipidemia que revisten una importancia clínica especial: 1) Los ataques de pancreatitis no suelen asociarse con aumentos mensurables de los niveles séricos de amilasas. 2) Las recurrencias pueden prevenirse mediante un tratamiento destinado a evitar picos de los niveles séricos de triglicéridos.

Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). Es seguida de elevaciones transitorias de los niveles séricos de amilasa y lipasa en la mayoría de los casos y de una pancreatitis en el 1 al 5% de los pacientes. Las causas probables incluyen lesiones y edema de la papila de Vater y la inyección retrógrada de material de contraste en el conducto pancreático. La incidencia de la pancreatitis aumenta con la duración del procedimiento, con la acinarización del páncreas por el medio de contraste, con el uso de agentes de contraste de alta osmoralidad y cuando se lleva a cabo un estudio manométrico del esfínter de Oddi. En un 0,03% de los casos la CPRE diagnóstica se asocia con una pancreatitis severa que requiere una

intervención quirúrgica y este porcentaje aumenta al 1% en el caso de una CPRE con esfinterotomía.

Traumatismos. Los traumatismos físicos del páncreas representan la causa más común de pancreatitis en niños y adolescentes. En caso de traumatismos penetrantes el pronóstico está determinado por la severidad de las lesiones de los órganos y los vasos sanguíneos circulantes. Los traumatismos no penetrantes pueden asociarse con la ruptura de los conductos pancreáticos y la contusión del páncreas, con la formación resultante de seudoquistes o fístulas.

Hipercalcemia. La frecuencia de pancreatitis en pacientes con hiperparatiroidismo ha sido estimada entre el 1,5 y el 19%. La pancreatitis es aguda y severa en un tercio de los casos y crónica en los casos restantes. La hipercalcemia aguda ha sido considerada responsable de lesiones directas de las células acinares y ductales del páncreas, con formación de precipitados proteicos intracanaliculares seguidos de una PA. También puede producirse la activación del tripsinógeno en presencia de una concentración elevada de calcio.

Embarazo. La mayor parte de los episodios se producen durante el tercer trimestre y el puerperio. La colelitiasis coexiste en alrededor de un 90% de las pacientes.

Úlcera Péptica. La penetración de una úlcera péptica de la cara posterior del bulbo duodenal en el páncreas provoca lesiones locales de la glándula con dolor e hiperamilasemia, pero estas lesiones por lo general no evolucionan hacia una pancreatitis franca.

Obstrucción del flujo de salida. Las posibles condiciones causales incluyen el páncreas anular, los divertículos duodenales peripampulares, la enfermedad de Crohn del duodeno, las duplicaciones duodenales y antrales y la obstrucción del asa aferente después de una gastroyeyunostomía. Las neoplasias primarias y metastásicas que obstruyen segmentos del sistema ductal pancreático son responsables del 1 al 2% de todos los ataques de PA.

Páncreas Divisum. Consiste en ausencia de fusión entre los conductos pancreáticos ventral y dorsal durante el desarrollo embriológico. En consecuencia, el conducto ventral (Wirsung) sólo drena el proceso unciforme y la porción posteroinferior de la cabeza pancreática a través de la papila mayor, mientras que el resto del páncreas drena separadamente a través del conducto dorsal (de Santorini) a través de la papila accesoria (menor). Esta anomalía congénita se observa en un 5 a un 10% de la población; en otro 2% se observa la ausencia completa del conducto ventral.

Trasplante de Órganos. El trasplante de riñón, hígado o corazón es seguido del desarrollo de una pancreatitis aguda en un 2 a un 9% de los casos. Aproximadamente un 50% de estos ataques se producen después de transcurridos más de seis meses de la operación. Existen varios factores que pueden contribuir al desarrollo de la pancreatitis postrasplante; hiperlipidemia; infecciones virales, vasculitis y, más importante aun, el tratamiento inmunosupresor con corticosteroides, azatioprina o l-asparaginasa. La tasa de mortalidad varía entre el 20 y el 70%.

Insuficiencia Renal Terminal. Desarrollan pancreatitis aguda con una incidencia de 0,03 por paciente-año cuando se los trata con diálisis peritoneal y de 0,01 por paciente-año cuando reciben hemodiálisis. La tasa de mortalidad llega hasta el 21%.

Mordedura de Escorpión. En las Indias Occidentales las mordeduras del escorpión Tityus trinitatis se asocia con el desarrollo de una pancreatitis leve en el 50% de los casos como mínimo. El mecanismo de acción consiste en un aumento de la liberación de acetilcolina por las neuronas colinérgicas posganglionares, lo que sugiere que el tratamiento con agentes anticolinérgicos podría ser beneficioso.

Causas diversas. 1) Por una disminución de la irrigación sanguínea, como ocurre en casos de hipotensión sistémica severa, embolias por colesterol o angeítis. 2) Las enfermedades virales como la fiebre urliana. 3) La obstrucción del conducto pancreático por el parásito Clonorchis sinesis o por Ascaris. 4) El síndrome de Reye. 5) La hepatitis viral fulminante. 6) Hígado graso agudo del embarazo.

Como ha podido observarse los factores etiológicos de la PA pueden ser múltiples y en distintas oportunidades deben actuar varios de ellos en forma concomitante en entidades clínicas particulares. En la práctica, en nuestro medio y orden de frecuencia, las pancreatitis que se presentan son de origen biliar, alcohólico y traumático y la pancreatitis postoperatoria. El resto son de presentación muy esporádica (1 - 6 - 7). MANIFESTACIONES CLINICAS

El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos (2). Suele presentarse desde el inicio del proceso, en forma brusca o de intensidad creciente, en general

relacionado con una ingesta previa importante de comida o alcohol (5). Es un dolor constante, sordo o terebrante, localizado en el epigastrio y en la región periumbilical, que se irradia en faja hacia ambos hipocondrios, también puede irradiarse hacia espalda, tórax y porción inferior de abdomen. El dolor suele ser más intenso en decúbito supino y con frecuencia se alivia cuando el paciente se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogidas (4).

El dolor se acompaña de náuseas y vómitos durante varios días en un 54-92%, estos son de carácter alimentarios o biliosos pudiendo producir deshidratación por su intensidad y resistencia, rara vez pueden ser hemáticos en cuyo caso debe considerarse siempre como un signo de gravedad y mal pronóstico (5 - 7). Pueden ser secundarios a un síndrome de Mallory - Weiss, úlcera de estrés, rotura de várices esofágicas o gástricas o a una trombosis de la vena esplénica debida al proceso inflamatorio pancreático (5).

Al examen físico el paciente se presenta angustiado y ansioso, con frecuencia se observa febrícula, taquicardia, hipotensión, taquipnea con respiración superficial y en ocasiones agitación psicomotriz. La ictericia es poco frecuente, si aparece se debe al edema en la cabeza del páncreas que comprime la porción intrapancreática del colédoco (2 - 4).

El shock circulatorio se observa en un 30 a un 40% de los pacientes. Los diversos factores que contribuyen a la inestabilidad circulatoria incluyen la hipovolemia causada por la exudación de plasma en el espacio retroperitoneal, la acumulación de líquido en un intestino atónico, los vómitos y la hemorragia. Otras causas posibles son la vasodilatación periférica y el aumento de la permeabilidad vascular causada por un exceso de quininas circulantes (4 - 6).

En la exploración abdominal se encuentra distensión y dolor, aunque frecuentemente el abdomen está blando y en ocasiones se palpa un ocupamiento epigástrico o signos peritoneales (2). El dolor localizado en el epigástrio durante la palpación profunda es intenso; los signos de irritación peritoneal como ser la tensión de la pared abdominal y el dolor a la descompresión brusca están ausentes en el momento de la presentación, hallazgos compatibles con la localización retroperitoneal del páncreas. La presencia de un íleo paralítico completo implica que el proceso se ha extendido hacia el mesenterio del intestino delgado y del colon o al desarrollo de una peritonitis química secundaria a una ascitis pancreática (6).

En las formas necróticas la ocupación por líquido hemorrágico del retroperitoneo y de los canales parietocólicos, da lugar a la formación de manchas cutáneas violáceas o hematomas en flancos - signo de Grey Turner - o bien si el drenaje ocurre hacia el compartimiento anterior en el epiplón menor aparecen manchas violáceas periumbilicales - signo de Cullen - (7). El dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo da el signo de Mayo - Robson (2).

En la exploración pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilación en las bases pulmonares (2). DIAGNOSTICO

a) Presentación clínica: durante el interrogatorio se deben investigar sobre todas las manifestaciones clínicas y los factores que pueden desencadenar un ataque sobre todo la ingesta reciente de alcohol o comidas copiosas y la administración de drogas. También es necesario recoger antecedentes sobre patologías familiares que predispongan a la PA (litiasis biliar, parasitosis, pancreatitis crónica hereditaria) (9).

b) Datos de laboratorio: el diagnóstico se suele establecer por el aumento de la amilasa sérica total. Los valores que triplican las cifras normales prácticamente aseguran el diagnóstico si se ha excluido antes una perforación o un infarto intestinal o una enfermedad evidente de las glándulas salivales. Después de 48 a 72 horas, incluso persistiendo los signos de pancreatitis, las cifras de amilasa sérica total vuelven a ser normales. No hay una correlación definida entre la gravedad de la pancreatitis y el grado de aumento de la amilasa sérica (4). También se puede dosar los valores de amilasa urinaria, que su elevación persiste más que la amilasa sérica (7 a 10 días). Se suele pedir mediciones en orina de 24 horas (2). Valores notablemente elevados de amilasa en líquido pleural o peritoneal [> 1500 nmol/L (> 5000 unidades por decilitro)] sirven también cuando aparecen para establecer el diagnóstico (4). La amilasa sérica total es muy inespecífica, ya que en ausencia de pancreatitis puede estar elevada en otras afecciones abdominales como colangitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis aguda, obstrucción intestinal, infarto mesentérico, úlcera perforada, apendicitis aguda, embarazo ectópico, disección de aneurisma aórtico, trauma abdominal, insuficiencia hepática e insuficiencia renal y extraabdominales como parotiditis, trauma cerebral, quemaduras y shock (9).

Lo que sí a representado una ayuda importante en el diagnóstico de esta enfermedad ha sido la determinación de las isoamilasas de la amilasa. Se trata de dos fracciones enzimáticas de origen diferente; la isoamilasa P se produce sólo en el páncreas, mientras que la isoamilasa

S se origina en los órganos restantes que generan esta enzima. Mediante técnicas de electroforesis se consigue diferenciar tres subtipos de amilasa S (S1, S2 y S3) y tres de isoamilasa P (P1, P2 y P3). De todas ellas, la fracción P3 es la que aparece de forma casi constante en la pancreatitis aguda y está prácticamente ausente en los abdómenes agudos de otras etiologías (5).

La determinación de la lipasa sérica es tanto o más útil que la amilasemia, pero su empleo no se ha difundido tanto. La lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, tales como parotiditis, cetoacidosis diabética y embarazo ectópico. Sin embargo, la lipasa acompaña a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patología biliar aguda, úlcera perforada, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica y apendicitis aguda (9). La lipasa puede ser superior a la amilasa para apoyar el diagnóstico clínico de PA en casos de que se presenten a la consulta tardíamente; ya que la vida media de la amilasa es tan sólo de 48 horas y de la lipasa es de 5 a 8 días. El nivel sérico de la amilasa o lipasa no se correlaciona con la severidad de la pancreatitis; por esta razón y por la vida media de la amilasa es que no tiene ninguna utilidad estar midiendo a diario o interdiario el nivel de las enzimas séricas (10).

Recientemente, con la introducción de técnicas de radioinmunoanálisis para la determinación de tripsina y elastasa séricas, enzimas que sólo se originan en el páncreas se ha mejorado el diagnóstico de la PA. No obstante, estos métodos tienen el inconveniente de que requieren un largo período de incubación de la muestra, lo que determina su escasa utilidad cuando existe una urgencia diagnóstica, hecho frecuente en la PA (5).

Con frecuencia hay leucocitosis (15.000 a 20.000 leucocitos por microlitro). Los casos más graves pueden presentar hemoconcentarción con cifras de hematócrito mayores del 50% debido a la pérdida de plasma en el espacio retroperitoneal y en la cavidad peritoneal. Suele haber hiperglucemia por factores múltiples. En el 25% de los casos hay hipocalcemia, pero no se conoce bien su patogenia. También hay hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica > 68 mmol/L [> 4.0 mg/dL]) en el 10% de los pacientes, aproximadamente. Las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y de aspartato aminotransferasa (AST) también aumentan de forma transitoria y paralela a los valores de bilirrubina sérica. La albúmina sérica disminuye hasta ≤ 30 g/L (≤ 3.0 g/dL) en cerca del 10% de los casos y se asocia con una pancreatitis más grave y un aumento de la mortalidad. La hipertrigliceridemia se da en el 15 al 20% de los casos, y en estos pacientes las cifras de amilasa sérica suelen ser falsamente normales. Alrededor del 25% de los enfermos presentan hipoxemia (PO2 ≤ 60 mm Hg), que puede anunciar el inicio del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (4).

Los niveles séricos de proteína C - reactiva mayores de 120 mg/L y de deshidrogenasa láctica (LDH) mayores de 270 U/L obtenidos durante los primeros tres o cuatro días de la enfermedad permiten predecir la progresión hacia la pancreatitis severa y necrotizante con una certeza de aproximadamente un 85% (6).

Por último, en ocasiones, el electrocardiograma es anormal con alteraciones del segmento ST y de la onda T semejantes a las de la isquemia miocárdica (4).

c) Estudios por imágenes: los estudios radiológicos, sobre todo la ecografía (ECO) y la tomografía computarizada (TC), desempeñan un importante papel en el manejo de la PA. Estos estudios contribuyen a determinar la presencia de enfermedad pancreática, a detectar las complicaciones locales y el compromiso de órganos vecinos y a demostrar la existencia de trastornos asociados, sobre todo colelitiasis y coledocolitiasis (6).       Radiografía de Tórax y Abdomen: en todos los pacientes con el diagnóstico clínico de PA se les debe practicar rutinariamente una radiografía de tórax y abdomen simple para tenerlas como patrón de base y para excluir otras patologías (10). La radiografía de abdomen se la efectúa de pie o en incidencia lateral (1). Puede mostrar el signo del asa “centinela” en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo (2). Una de las aplicaciones más útiles de este estudio consiste en descartar la presencia de aire intraperitoneal libre secundario a una perforación gástrica o intestinal y el engrosamiento y la “impresión de dedo pulgar” en la pared intestinal asociados con el infarto mesentérico. En la radiografía de tórax el compromiso diafragmático y las complicaciones pulmonares de la PA son fáciles de reconocer (6). Esta placa puede mostrar un amplio espectro de hallazgos dependientes de la severidad de la enfermedad. El hallazgo más frecuente es la presencia de derrame pleural y en casos severos se puede observar los hallazgos característicos del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (10).       Ecografía abdominal: la visualización de la glándula pancreática no es fácil (2). En algunos casos puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Con esta técnica se puede detectar edema de la glándula en casos de pancreatitis; pero hay que anotar que en casos de PA la glándula sólo

puede verse adecuadamente en el 25 a 50% de ellos, así que este método no puede ser usado como único método para establecer el diagnóstico definitivo (10). Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnóstico de PA (2). En años recientes el ultrasonido endoscópico ha demostrado su enorme utilidad por su mayor capacidad diagnóstico en la patología originada en el tracto gastrointestinal. Una de las áreas donde ha sido de especial utilidad es en la patología originada en el confluente biliopancreático; y en caso de PA la disponibilidad de un endoscopista entrenado en esta técnica diagnóstica ha demostrado claramente su enorme precisión diagnóstica tanto para establecer la presencia de edema de la glándula, las porciones del parénquima con evidencias de necrosis, la presencia de complicaciones como la colección aguda, el seudoquiste o ascitis (10).       Tomografía computarizada dinámica (TCD): La TC se ha convertido en el método estándar para determinar la existencia de enfermedad PA y evaluar la presencia y la severidad de las complicaciones locales (6). También permite dirigir procedimientos invasivos como la punción aspiración percutánea, que puede dar información diagnóstica adicional o proporcionar opciones terapéuticas (7). La TCD consiste en la administración de contraste oral y endovenoso en bolo, lleva grandes volúmenes de contraste (2 ml/kg de solución yodada), se inyectan 50 ml en 20 segundos y el resto dentro del minuto (11). Aproximadamente el 90% de las PA, tienen alteraciones en la TC realizada en las primeras 72 horas. En las pancreatitis leves edematosas mas del 28% tienen imagen normal, mientras que en presencia de necrosis o hemorragia, las imágenes son siempre anormales (7). El propósito de administrar el medio de contraste es distinguir entre la pancreatitis intersticial y la necrotizante. En la pancreatitis intersticial la microcirculación se encuentra intacta y existe un realce uniforme de la glándula. En la necrotizante existe un alteración de la microcirculación y demostrándose áreas del parénquima donde no se presenta el realce con el medio de contraste administrado. Áreas pequeñas del parénquima que no presenten realce pueden significar que existe colección de líquido intraparenquimatoso, pero áreas grandes de no realce significan sin duda la presencia de alteración de la microcirculación y necrosis pancreática importante (10). La TCD constituye el ”gold standard” para el diagnóstico no invasivo de necrosis pancreática, con una exactitud de más del 90% cuando hay más del 30% de necrosis glandular (11-12). La sensibilidad y la especificidad de la TCD para diagnosticar una PA es del 80 y el 98%, respectivamente; detecta la necrosis pancrática y la infección con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente (11). Con la TCD, se ha realizado una clasificación de la gravedad, con el sistema desarrollado por Balthazar, que valora la extensión de necrosis pancreática y la presencia de lesiones extrapancreáticas, en niveles de puntación 0 - 10 (cuadro 1). El nivel con puntuación 7 - 10, con mayores alteraciones radiológicas, se asocia con mayor mortalidad 17% y morbilidad 92% (7).

La punción aspiración percutánea para obtener muestras para cultivo, puede usarse para el diagnóstico de infección (7).

Cuadro 1CRITERIOS RADIOLOGICOS (TC) DE GRAVEDAD DE LAS PANCREATITIS

Tipo Pancreatitis

Grado Puntuación Descripción Morfológica Extensión necrosis Puntos

PAL PAL ??  PAG PAG

ABC DE

0 1 2 3 4

Páncreas normalAumento focal o difuso del páncreasB + alteraciones de la glándula con inflamación peripancreáticaC + Colección liquida únicaD + 2 o más colecciones liquidas o presencia de gas

0%0%

0 - 30% 

30 - 50%> 50%

002 46

Indice de Gravedad según TAC dinámica: suma de grado + extensión = 0 - 10 puntosGrupos de pancreatitis agudaI. 0- 3 puntos = Pancreatitis Aguda Leve PALII. 4- 6 puntos = Pancreatitis Aguda Grave PAGIII. 7-10 puntos = Pancreatitis Aguda Necrótica PAN

Modificado de :Balthazar EJ .CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989;27:19

   

EVALUACION DE LA GRAVEDAD

Saber y diferenciar una PAL de una PAG es la premisa para todo médico, ya que tomaremos medidas diferentes. Pronosticar la gravedad de la PA no solo tiene trascendencia desde el punto de vista pronóstico sino también terapéutico (7), significa predecir cuales ataques evolucionaran rápidamente a la curación y cuales desarrollaran complicaciones locales tempranas o tardías. El empleo de un método pronóstico tiene gran utilidad práctica por 3 razones (9 - 11): 1.    La identificación de un ataque grave que obliga a la intervención inmediata del enfermo en

la unidad de cuidados intensivos (UCI) para prevenir y tratar rápidamente las complicaciones sistémicas tempranas.

2.    La identificación de un ataque leve que permite evitar un tratamiento médico agresivo y costoso.

Los resultados de cualquier terapéutica solo pueden ser analizados cuando los enfermos han sido clasificados tempranamente con un método pronóstico reconocido; a fin de protocolizar un tratamiento.  

Criterios múltiples:Distintos autores propusieron así criterios pronósticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos

los más utilizados en nuestro medio son los criterios pronósticos de Ranson (2) (cuadro 2), que combinan 11 datos recogidos al ingreso y durante las primeras 48 horas. Estos datos reflejan destrucción celular (LDH, GOT), respuesta inflamatoria (leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia) y lesión endotelial (secuestro de líquido, disminución de la PO2 y del hematócrito) (9).

Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos correlacionandolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. No pretende establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad.

Desde el punto de vista clínico se considera PAG aquélla con 3 o más criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor números de criterios de Ranson (cuadro 3) (2).  

CUADRO 2FACTORES ADVERSOS EN LA PANCREATITIS AGUDA ESCALA DE GRAVEDAD DE RANSON

Ingreso Pancreatitis No biliar Pancreatitis BiliarEdad (años) Leucocitos /mm3 Glucosa (mg /dl)

LDH (U/l) AST (U/l)

> 55 > 16.000 > 200 > 350 > 250

> 70 > 18.000 > 220 > 400 > 250

En las primeras 48h.    Descenso Hematocrito Aumento BUN Calcio (mg/dl) Pa O2 (mmHg) Déficit de Base (mEq/l) Secuestro líquidos (l)

> 10 > 5 < 8 < 60 > 4 > 6

> 10 > 5 < 8 - > 5 > 4

LDH = lactatodeshidrogenasa, AST = Aspartato aminotransferasaPaO2 = presión parcial arterial de oxigeno. BUN = nitrógeno ureico en sangre.

  

El sistema de clasificación de gravedad no específico para pancreatitis sino de uso general APACHE II tiene una eficacia pronóstico similar al de Ranson y su repetición durante el curso de la enfermedad permite monitorear la recuperación o el deterioro clínico. La presencia de 8 o más criterios positivos del APACHE II al ingreso identifica adecuadamente los ataques graves (9). 

Cuadro 3N° de Criterios de

Ranson Mortalidad Serie U.C.

< 3 0,9% -3-4 18% 16,7%5-6 39% 36,8%> 6 91% 62,5% (p < 0,05)

 

En la práctica los criterios de Ranson y/o APACHE II, junto con los criterios tomográficos de Balthazar, son los más útiles para establecer la severidad de una pancreatitis (7). Lavado peritoneal:

El lavado peritoneal (LP) con los criterios de Mc Mahon es un método rápido y sirve para pronosticar la posible evolución del paciente al ingreso, pero es cruento y no es tan eficiente en la PA de origen biliar como lo es en las de etiología alcohólica. Los criterios utilizados por Mayer y Mc Mahon como pronóstico de un ataque grave son:1.    Aspiración de 20 ml o más de líquido libre en cavidad sin importar su color.2.    Aspiración de líquido ascítico libre de color oscuro.3.    Un retorno del líquido LP de color rojizo.

En el cuadro 4 se puede observar la relación entre mortalidad y las características del líquido ascítico libre aspirado de la cavidad peritoneal. Las contraindicaciones del LP son las cirugías previas, distención abdominal, aneurisma de la aorta abdominal y la obesidad mórbida. Siempre existe el riesgo de perforación visceral (11).

Cuadro 4Volumen Color Mortalidad> 20 ml Oscuro 38 %< 20 ml Oscuro 35 %> 20 ml Pálido 19 %< 20 ml Pálido 0 %

 Otros marcadores biológicos (11):

Los dosajes de a 2 macroglobulinas, a 1 antiproteasas y factores del complemento tienen escaso valor pronóstico por su baja eficacia diagnostica. No solo su determinación está fuera del alcance de muchos laboratorios de urgencia, sino que su eficacia no es superior a la de los sistemas de criterios múltiples.

La proteína C reactiva se eleva significativamente mas en la PAG que en la PAL. Esta diferencia es notable a partir de las 48 horas, en las cuales una concentración mayor de 120 mg/l tiene una precisión de predecir formas graves en un 79 a un 86% según los autores. El pico de mayor concentración se observa entre el 3 y 4 día; los valores mayores a 200 mg/l indica una forma grave con un 90% de precisión y se correlaciona con el desarrollo de fallas orgánicas (fundamentalmente respiratorias) pero no con necrosis necesariamente. Aquellos pacientes con concentraciones persistentemente elevadas hasta el final de la primera semana son los que más probablemente desarrollen complicaciones locales, por lo cual, algunos centros la utilizan como indicador para iniciar una nutrición parenteral total y solicitar las TCD.

La búsqueda de marcadores biológicos de gravedad más precoces y precisos orientó al estudio de la elastasa de los polimorfonucleares (PMN elastasa) y de la interleuquina 6 (IL-6). Ambas tienen una eficacia diagnóstica similar a los criterios de Ranson, pero con la ventaja de detectar las formas graves dentro de las primeras 24 horas y no esperar 48 - 72 horas como ocurre con los otros métodos. PRONOSTICO

La mortalidad de las formas graves es elevada, del 40% y está en relación con las complicaciones tardías, ya que la mayoría de los pacientes sobreviven en la primera semana con medidas de soporte vital (7).

La PAL se recupera en 1 o 2 semanas sin secuelas (ad - integrum).Para algunos autores la gravedad de la pancreatitis está determinada por la extensión de la

necrosis pancreática y peripancreática, que es condicionante de las alteraciones sistémicas que ocurren en los primeros días y de la posibilidad de infección que ocurre en el 40-70% de las formas necróticas y, esto a su vez determinaría la evolución y el pronóstico a medio y largo plazo (7).

Para otros autores los factores que determinan las distintas formas evolutivas son: la magnitud de la respuesta inflamatoria inicial, la etiología del ataque, la extensión y topografía de la necrosis local, la presencia de infección secundaria y la reserva fisiológica de cada paciente (9).

La respuesta inflamatoria inicial a la injuria pancreática puede ser tan intensa y descontrolada que la muerte puede ocurrir en pocas horas o días por falla multiorgánica. Esta forma fulminante no depende del monto de necrosis intraglandular o extraglandular; de hecho, el 40% de las formas fulminantes son edematosas (Whalen J. 1970). Esta forma evolutiva se asocia, por lo general, con ataques de etiología alcohólica y solo en raras ocasiones con ataques de etiología biliar (9).

Según Martínez Sempere, J et al, la edad no constituye por sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones en los pacientes con PA, si exceptuamos la aparición de insuficiencia renal aguda, que es más frecuente en ancianos (grupo de pacientes mayores de 65 años). La PA en el anciano es más frecuente de etiología biliar, es más común en mujeres y suele estar asociada a otras enfermedades (hipertensión arterial, diabetes o insuficiencia renal crónica) en el momento de aparición de la pancreatitis. Estas enfermedades sí se comportan como factores de mal pronóstico en ancianos con PA, condicionando la aparición de complicaciones locales y sistémicas y elevando la mortalidad en dicho grupo(13). COMPLICACIONES

Las complicaciones de la PA se pueden clasificar en sistémicas y locales, y a su vez en precoces y tardías. En general las complicaciones sistémicas son precoces y las complicaciones locales son tardías (cuadro 5 y 6) (7).

La PAL, generalmente, no tiene complicaciones (10), pero la PAG sí, y presenta en su evolución dos períodos (11):1.    El primero es el de compromiso sistémico, el proceso glandular activa la síntesis y

liberación de sustancias proinflamatorias (citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos, complemento, etc.) responsables del cuadro séptico no infeccioso de los pacientes (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, SIRS). Durante este período las fallas orgánicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso. Si estos mecanismos inflamatorios sistémicos se desequilibran excesivamente y las medidas de sostén implementadas en la UCI no pueden compensar al paciente, éste puede fallecer en el transcurso de los primeros días antes de que podamos constatar una necrosis pancreática mediante la TCD, constituyendo un cuadro fulminante.

2.    Si el paciente sobrevive a ésta primera etapa, como ocurre en la mayoría de los casos, evoluciona al segundo período que es el de complicaciones locales, es decir, lesiones pancreáticas y peripancreáticas. Este período se refiere a la necrosis pancreática: el tipo de necrosis (glandular y/o peripancreática), la extensión de la misma, la infección de la necrosis y los abscesos.

 

CUADRO 5COMPLICACIONES SISTEMICAS DE LA PA

Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia renal agudaShockFallo MultiorgánicoSepsis no pancreáticaCoagulación Intravascular diseminadaHipoglucemiaHipocalcemiaHemorragia gastrointestinalEncefalopatía pancreáticaDerrame pleural

CUADRO 6COMPLICACIONES LOCALES DE LA PA

Colecciones de líquido pancreático y peripancreáticoNecrosis pancreática infectadaPseudoquiste PancreáticoAbsceso pancreáticoAscitis pancreáticaFístula pancreático-pleuralObstrucción duodenalObstrucción de la vía biliarTrombosis de la vena esplénicaPseudoaneurisma y hemorragiaColangitis en la pancreatitis biliar

 

a) Complicaciones Sistémicas: (7)

  La insuficiencia respiratoria es la principal causa de ingreso en la UCI y se relaciona con la gravedad de la pancreatitis. Es de origen multifactorial y aparece en los primeros días de evolución. El 8% de los pacientes evolucionan a un distress respiratorio del adulto precisando respiración mecánica. La distención abdominal, el dolor que limita los movimientos diafragmáticos, los derrames pleurales, junto con las atelectasias y microembolias pulmonares contribuyen al desarrollo de la insuficiencia respiratoria. El derrame pleural en un 15% es la alteración radiológica más frecuente.

  La insuficiencia renal, de severidad variable, se presenta en los primeros días y la tasa de mortalidad es de hasta un 50%. Se ha relacionado sobre todo con la hipotensión mantenida

en la fase de hipovolemia inicial y menos con la liberación de sustancias vasoactivas y formación de microtrombos renales. Esto llevaría a una necrosis tubular aguda. En algunos casos a pesar de un reposición con fluidoterapia en las primeras horas, se presenta oliguria y proteinuria refractaria al tratamiento y que precisa soporte con técnicas de depuración extrarrenal. Se asocia con mal pronóstico.

  El shock es excepcional, mientras que es frecuente la hipotensión por hipovolemia relativa, secundaria al secuestro de líquido en el abdomen y el espacio intersticial. El shock hemorrágico ocurre por las complicaciones locales en casos fulminantes. El shock séptico puede deberse a sépsis pancreática, secundaria a la infección de la necrosis o la perforación del colon o trombosis mesentérica.

  Las complicaciones hemorrágicas en la pancreatitis pueden deberse a coagulación intravascular diseminada secundaria a la necrosis pancreática. También puede ocurrir microtrombosis o trombosis esplénica. Las hemorragias graves se deben a hemorragia retroperitoneal por erosión de vasos sanguíneos o por rotura de un pseudoquiste en la cavidad abdominal. También puede haber hemorragia gástrica por úlceras de stress.

  Las complicaciones metabólicas son hipocalcemia, hiperglucemia, hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hipertrigliceridemia y acidosis metabólica.

  Las anomalías articulares como la poliartritis y derrames articulares son secundarios a la necrosis grasa.

  Las alteraciones neurológicas descriptas son: la encefalopatía pancreática, la embolia cerebral y la retinopatía de Purtscher.

b) Complicaciones Locales: han dado origen a términos y conceptos confusos por lo cual conviene comentarlos; nos ajustaremos a lo establecido en el Simposio de Atlanta (11).  Colección líquida aguda (CLA): aparece precozmente en la evolución, localizadas en o

cerca del páncreas y se caracteriza por la ausencia de pared propia. Son comunes en pacientes con PAG, presentándose entre el 30 a 50% de los casos. La diferenciación con un pseudoquiste y un absceso pancreático es la carencia de una pared. Aproximadamente la mitad evoluciona hacia la curación espontánea (reabsorción) y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso (7 - 10 - 11).

  Pseudoquiste pancreático agudo (PPA): es una colección de jugo pancreático limitado por una pared constituida por tejido de granulación y/o fibrosis, ocasionalmente pueden ser palpables, pero usualmente se lo identifica por TC. Su contenido es rico en enzimas pancreáticas y frecuentemente es estéril. Para su formación se requieren por lo menos cuatro semanas, y si este se infecta constituye un absceso (7 - 10 - 11).

  Absceso pancreático (AP): es una colección intraabdominal circunscripta de pus, con ausencia o escasa cantidad de necrosis pancreática. Se localiza en la proximidad del páncreas y se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de comenzado el episodio. La presentación clínica es variable, pero la expresión más común es la infección. Es probable que el AP se presente como una consecuencia de necrosis limitada con subsecuente licuefacción e infección secundaria. El hallazgo de gas es el único signo radiológico específico, y la bacteriología percutánea el único método para confirmar el diagnóstico en el preoperatorio (7, 9, 10,11).

  Necrosis pancreática (NP): se considera como la presencia de un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable, asociado casi invariablemente a necrosis grasa peripancreática. La probabilidad de NP aumenta con el incremento de la severidad clínica. La verificación objetiva de la NP es necesaria y la TCD es actualmente la prueba "gold standard" para ello, la capacidad global de la TCD para demostrar NP es mayor de 90% (7 - 10

- 11).  Necrosis infectada (NI): la infección de la necrosis es la principal causa de muerte en

pacientes con PAG y ocurre en 40-70%. Su patogenia se desconoce pero se cree, que los gérmenes llegan a las lesiones necróticas desde el intestino, ya sea por traslocación linfática o directamente por penetración a través de la pared intestinal (no por vía hemática). Esto se cree que es posible por el enlentecimiento de la propulsión intestinal y los cambios en la composición de la flora bacteriana residente. De hecho, los gérmenes habitualmente hallados en cultivos de material necrótico son de la flora intestinal, en orden de frecuencia, E. coli 51%; Enterococos 19%; Proteus, Klebsiella y Pseudomona 10% para cada uno; Estafilococo 18%; Estreptococo feacalis 7% y especies de Bacteroides 6%. También puede aparecer la Cándida. En un 59% ocurre después de las 2 semanas. La necrosis estéril (NE) puede cursar con fiebre, leucocitosis, dolor abdominal severo, hiperdinamia circulatoria y disfunciones o fallas orgánicas, por lo cual el diagnóstico de NI puede ser dificultoso. Pero

es de fundamental importancia ya que la NI sin intervención tiene una mortalidad del 100%. La TC puede revelar la presencia de NI solo cuando existe gas retroperitoneal, lo cual ocurre en no mas del 30% de los casos. En ausencia de gas retroperitoneal, el diagnóstico de NI surge de la combinación del cuadro clínico, la presencia de lesión local en la TC y el análisis bacteriológico de una punción percutánea guiada por TC o ECO (bacteriología percutánea) (6 - 7 - 9 - 12). Existen dos situaciones en las cuales se puede postular el diagnóstico de NI: 1) La primera es en el enfermo que, después de una desactivación del SIRS inicial, presenta una reinstalación del mismo síndrome (recidiva inflamatoria) y evidencias de lesión local en la TC. En este caso el diagnóstico más probable es el de NI o un AP (sí la lesión es una colección líquida circunscripta). Aunque la bacteriología percutánea puede confirmar el diagnóstico, es innecesaria, ya que el tratamiento va a ser el mismo (cirugía). 2) La segunda situación es más compleja por el hecho de que la persistencia del SIRS después de los primeros 7 -10 días, puede asociarse tanto con una NE o NI. En este caso la bacteriología percutánea puede decidir la conducta terapéutica (ver mas adelante). Ocasionalmente la NE puede ser mortal por falla multiorgánica (9).La diferencia entre la NI y el AP es que en el AP hay presencia de pus, por lo menos un cultivo positivo para la presencia de bacterias u hongos y la presencia de poca o ausente necrosis pancreática. El AP puede ocurrir en ataques inicialmente leves o moderados y se exterioriza clínicamente en forma tardía, a diferencia de la NI que siempre ocurre en ataques inicialmente graves. El AP y la NI difieren en su expresión clínica, así como también en la extensión de la necrosis asociada. La distinción entre uno y otra es básica por cuanto que el riesgo de mortalidad en la NI es el doble que en el AP (7 - 9 - 10 - 11).

  Flemón (F): este término se utilizó para describir una masa abdominal palpable compuesta de tejido inflamatorio estéril (10). Muchos autores también utilizaban este término con diferentes significados ya sea una masa de tejido edematoso, necrótico, estéril o infectado con o sin presencia de CLA o hemorrágicos. Por lo cual no debe ser utilizado(11).

  Pseudoquiste infectado (PI): su denominación debe ser reemplazada por la de absceso pancreático.

   Pancreatitis hemorrágica (PH): describe más un aspecto macroscópico del páncreas y del tejido peripancreático observado en la cirugía o en la autopsia (11). Por esto se recomienda este término para los diagnósticos postmorten (10).

 

 EVOLUCION, OPORTUNIDAD DIAGNOSTICA E INDICACION QUIRURGICA

       

      

 TRATAMIENTO

No se dispone de un tratamiento específico capaz de detener el proceso de autodigestión, mecanismo esencial de la pancreatitis (6). En la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 85 a 90%) con PA, la enfermedad cura espontáneamente, por lo general después de 3 a 7 días de iniciado el tratamiento (4).

El tratamiento de la PA es fundamentalmente médico y expectante en los pacientes con PAL y que no presenten complicaciones graves. La cirugía se reserva para las complicaciones tardías o para intentar cambiar el curso de la enfermedad en la PAG (2). También se sugiere ante la duda diagnóstica (1 - 9).

El objetivo del tratamiento médico es disminuir la secreción pancreática, o sea "dejar que el páncreas descanse" o "poner el páncreas en reposo" (4 - 6). Las medidas que se adoptan para tal objetivo son empíricas y ninguna de ellas puedo demostrarse científicamente, ni con trabajos

Respuesta Inflamatoria

Desactivación

Inflamatoria

Muerte Temprana

Inflamación

persistente

Sobrevida inicial

Curación Falla multiorgánicaReactivación

Inflamatoria

AbscesoMuerte Tardía

Necrosis

Infectada

Bacteriología percutánea

Esperar Resolución

EspontáneaCirugía

Necrosis

Infectada

Necrosis

Estéril

Necrosis

(+) (-)

con pacientes controlados, que tengan algún efecto beneficioso a ciencia cierta. Pero a pesar de ello se siguen utilizando, dependiendo de cada servicio de cirugía, UCI o clínica (6 - 11).

1) Tratamiento de la inflamación pancreática:    Supresión de la ingesta oral (9 - 11 - 12): tanto de líquidos como de sólidos, es imprescindible

para evitar toda estimulación pancreática. Una vez desaparecidas las evidencias clínicas de inflamación aguda (dolor, distensión, íleo, disfunciones orgánicas) y siempre que no existan complicaciones locales, la alimentación oral puede ser reanudada progresivamente. En las PAG, una vez que el paciente fue estabilizado (del punto de vista hemodinámico y respiratorio) o existen lesiones locales, se debe establecer una nutrición parenteral total (NPT) debido al íleo paralítico. Una vez recuperado el tránsito intestinal, la nutrición enteral total (NET), puede instaurarse a partir de una sonda nasoyeyunal o una yeyunostomía en el caso que el paciente haya sido operado (en el mismo tiempo quirúrgico). Tanto la NPT como la NET son efectivas pero la NET tiene ventajas evidentes e indiscutibles:

   Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana.   Aporta glutamina.   Evita la sépsis por catéter, tan frecuente en los pacientes críticos.   Menos costosa.Esta forma de alimentación se debe continuar hasta que las lesiones locales definan su evolución (regresión espontánea o complicación local).

    Aspiración nasogástrica: se encuentra indicada en presencia de vómitos, náuseas severas y el desarrollo de íleo paralítico completo (6).

    Reposición adecuada del volumen: es imprescindible mantener el volumen intravascular y la presión capilar, lo cual requiere una vía central, para evitar complicaciones asociadas como insuficiencia renal. En las formas graves, para mantener una diuresis adecuada son precisos 4 a 6 l/d o más. Cuando se emplean cantidades elevadas de fluidos o se precisa una reposición rápida de la volemia se puede emplear albúmina, gelatinas, hidroxietilamidón, etc.. Puede administrarse una unidad de albúmina sérica humana (12,5g) por litro de líquido infundido. El tipo de solución de reposición administrada es menos importante que la restauración rápida y suficiente del volumen (6 - 7 - 9).

    Analgesia: es un aspecto esencial del tratamiento durante las primeras 48 horas del ataque, período durante el cual el dolor es más intenso. El clorhidrato de meperidina (Demerol), es de elección, en dosis de 75 a 125 mg cada 3 a 4 horas por vía intramuscular, ya que sus eventuales efectos perjudiciales por espasmos del esfínter de Oddi jamás han sido demostrados (6 - 7 - 9).

    Profilaxis antibiótica: no deben prescribirse en la PAL, pero está indicado en ataques con lesión local significativa, o sea, en los casos de necrosis demostrada en TC, para disminuir el riesgo de infección local. Los aminoglucósidos y las cefalosporinas carecen de penetración en el jugo pancreático; por el contrario, las quinolonas y el imipenem alcanza concentraciones útiles en el páncreas y en los tejidos necróticos. La dosis de imipenem aconsejada es de 0,5g endovenoso cada 8 horas durante 14 días. Estudios prospectivos tempranos mostraron una reducción significativa en la incidencia de infección pancreática en pacientes que recibieron cilastatin-imipenem intravenoso. La reducción de la mortalidad no fue demostrado en este estudio, pero en un estudio retrospectivo reciente entre 75 pacientes sí. La terapia deberá comenzar ni bien se diagnostica la necrosis pancreática y continuar como mínimo 2 a 4 semanas.En ausencia de necrosis, otra indicación temprana de antibióticoterapia es para prevenir la colangitis en ataques de etiología biliar asociados con un colédoco dilatado en la ECO (7 - 9 -

11 - 12).    Decontaminación selectiva del intestino (DSI): primero estudios en animales y luego

comprobado en humanos han demostrado una disminución de la incidencia de infección pancreática por gram negativos y disminución de la mortalidad tardía (después de la segunda semana) en pacientes tratados con DSI. Esto consiste en la administración de antibiótico por vía oral y rectal para reducir la cantidad de bacterias en el intestino, que como se comprobó, hay una colonización previa del tubo digestivo por el gérmen que luego infecta la necrosis pancreática. Los antibióticos que se usan son norfloxacina, colistina y anfotericina. También se está utilizando nistatina por vía oral ya que la frecuencia con la cual se coloniza el tubo digestivo con cándida es elevadísima en estos

pacientes. En el Hospital Durand, la inclinación actual es hacia el uso de imipenem y nistatina en forma profiláctica.

    Bloqueantes H2: no está comprobado que tengan algún beneficio para la PA, pero sí está indicado para prevenir las úlceras de stress, y es una de las medidas de sostén que se sigue realizando empíricamente. Los fármacos utilizados son hidróxido de aluminio o magnesio, cimetidina, ranitidina, femotidina, etc.. O´KEEFE y col. han corroborado un aumento en la incidencia de complicaciones sépticas en pacientes críticos a los cuales se le indicaba ranitidina respecto de aquellos a los que se les administraba sucralfato (2 - 6 - 9 -

11).    Otras drogas: la siguiente lista de fármacos son ineficaz para el tratamiento de la PA,

comprobado en ensayos controlados y prospectivos: anticolinérgicos, aprotinina, glucagón, calcitonina, inhibidores de la anhidrasa carbónica, somatostatina e inhibidores de la fosfolipasa A2 (4 - 6 - 7 - 11).

2) Manejo de las complicaciones sistémicas:    Los pacientes con insuficiencia respiratoria generalmente requieren intubación

endotraqueal y ventilación controlada con aplicación de presión positiva de fin de espiración (PEEP). Con un diagnóstico temprano y un tratamiento de sostén apropiado, el pronóstico inmediato de esta complicación es favorable. Siempre y cuando no surjan las complicaciones propias de la ventilación mecánica (neumonía resistente por ejemplo), que opacarían el pronóstico del paciente (6 - 7).

    El tratamiento de la insuficiencia renal es el mismo que el de la necrosis tubular aguda, se restringe el ingreso de líquido y electrolitos; el nitrógeno debe administrarse sobre todo en forma de aminoácidos esenciales por vía intravenosa y es preciso corregir la hiperpotasemia y la acidosis metabólica. Puede ser necesario instaurar una hemodiálisis o un tratamiento repetido con diálisis peritoneal (6 - 7).

    Los pacientes que permanecen hipotensos después de la reposición adecuada del volumen requieren sustancias presoras por vía intravenosa, por ejemplo dopamina o clorhidrato de isoproterenol (Isuprel) (6).

    Otros medidas de sostén incluyen las siguientes correcciones (6 - 7):   Hiperglucemia: con insulina corriente, subcutánea.   Hipocalcemia: con gluconato de calcio, endotubo, en casos severos, sino no precisa

corrección, ya que tiene un componente dilucional.    Hipoalbuminemia: no se suele corregir, dado que tiene un componente dilucional.   Hipomagnesemia: se corrige y se observa sobre todo en los alcohólicos desnutridos.   Hiponatremia: es frecuente por formación de ascitis y edemas, por lo que tiene causa

dilucional. Pero sí se corrige cuando hay pérdidas digestivas.3) Tratamiento de las complicaciones locales:

    Colección líquida aguda y Pseudoquiste pancreático agudo: está indicado el tratamiento conservador y la vigilancia cuidadosa a fin de detectar signos de infección bacteriana, sangrado en el interior y aumento de volumen. Si existe alguna de estas complicaciones está indicado la punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada con ECO o TC o tratamiento quirúrgico que consiste en drenaje externo o drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux" (2 - 4 - 6).

    Absceso pancreático: se ha intentado drenar las colecciones por vía percutánea con irrigación ulterior del área, guiada por ECO o TC, pero los resultados son inferiores a los logrados con la cirugía. La indicación de estos métodos percutáneos se debe hacer cotejando varias cosas: la experiencia del radiólogo intervencionista, el estado general del paciente, el tamaño del absceso, la posibilidad de que también exista necrosis. Por lo general se realiza cirugía, laparotomía con drenaje radical por aspiración y posiblemente necrosectomía (ver mas adelante), debido a que la tasa de mortalidad de los AP que no se drenan se aproxima al 100%. Son frecuentes los AP múltiples y a menudo hay que volver a operar (4 - 6).

    Necrosis pancreática: el tiempo y el tipo de intervención en pacientes con NP es controvertido. La mortalidad por NE es aproximadamente del 10% y no se ha demostrado que la cirugía baje este porcentaje. En cambio la NI es considerada fatal en un 100% sin debridamiento quirúrgico agresivo, o sea, necrosectomía y drenaje del lecho quirúrgico. Existen centros que hallan beneficioso, en cuanto a la reducción de la mortalidad, al operar pacientes con una NE pero extensa (> 50% de la glándula) y con scores elevados de APACHE II. Un grupo de médicos de la Universidad de Bern de Suiza, en un estudio prospectivo reciente observó una tasa de mortalidad de 1,8% (1 de 56 pacientes) en

pacientes con NE tratados tempranamente con antibióticos (imipenem/cilastatin) sin cirugía; y una tasa de mortalidad de 24% (7 de 27 pacientes) en pacientes con NI (confirmada por PAAF guiada con TC y cultivo) tratados con necrosectomía y drenaje del lecho quirúrgico. Por ello concluyeron que en los pacientes con NE el tratamiento debe ser primero conservador, con antibióticos, y si no presentan mejoría clínica allí recién indicar cirugía. En cambio, en la Ni la indicación es la cirugía lo mas tempranamente posible (6 - 9 -

11 - 12 - 14)

4) Tratamiento de la patología causal (9):La identificación y el tratamiento de la patología causal de la PA son indispensables para

evitar la repetición del ataque. Cuando la etiología tiene un tratamiento quirúrgico definitivo (litiasis biliar, Tumor de la papila, anomalías ductales) y el ataque evoluciona sin complicaciones, el tratamiento de la patología causal debe indicarse, en forma electiva, durante la misma internación. Cuando el ataque evoluciona con complicaciones locales, la cirugía de la patología causal se realizará, si es posible, simultáneamente con el tratamiento de las complicaciones.

Cuando no existe una etiología quirúrgica o médica evidente, está indicado recurrir a métodos diagnósticos complementarios que puedan identificar causas de PA menos frecuente. La CPRE es el único método que permite diagnosticar adecuadamente las obstrucciones ductales no litiásicas (tumor de papila o vía biliar distal, anomalías de los conductos biliar y pancreático, parasitosis y disfunción del esfínter de Oddi) o en pacientes colesistectomizados en quienes se sospecha litiasis residual a los cuales se le realizó esfinterotomía endoscópico.

La citología percutánea o la búsqueda de células neoplásicas en líquido ascítico son los procedimientos diagnósticos indicados cuando se sospecha el carcinoma de páncreas primitivo o metastásico, ya que es muy difícil de detectar. TECNICAS DE DEBRIDAMIENTO PANCREATICO1) Necrosectomía y drenaje del lecho quirúrgico (11 - 12):

La necrosectomía consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones. Es una toilette que se efectúa mediante maniobras romas y digitoclasia, sin instrumental ya que la palpación logra identificar estructuras nobles (vena esplénica, vena mesentérica superior, etc.) que queden ocultos y rodeadas de este tejido necrótico que característicamente tienen un color gris e incluso negruzco.

Para el drenaje del lecho quirúrgico, y evitar las recurrencias de la infección y persistencias de focos sépticos se han delineado dos tendencias terapéuticas:

1.    Necrosectomía con sutura de la laparotomía y un lavado postoperatorio contínuo de la retrocavidad de los epiplones (propuesto por un grupo quirúrgico de la Universidad de Ulm): la técnica del lavado local contínuo con 7 litros diarios promedio se realiza a través de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los epiplones y que se exteriorizan por contraabertura en ambos flancos. El lavado se prolonga hasta obtener un líquido con nulo o escaso material desvitalizado, normalización de las concentraciones de enzimas pancreáticas dosadas en el líquido y la desaparición de los signos de actividad de la PA.La mortalidad para el grupo de la Universidad de Ulm fue de 14%, pero otros centros presentaron un aumento, entre 21 y 28%. Puede constatarse con esta técnica la formación de abscesos, hemorragias locales o difusas y fístulas intestinales.

2.    Necrosectomía con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48 - 72 horas (propuesto por Bradley III): El drenaje abierto implica mantener separados mediante gasas o guantes de goma, el estómago en sentido cefálico y el colon transverso en sentido caudal, de tal manera que la retrocavidad de los epiplones queda en comunicación con el exterior al finalizar la necrosectomía. Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48 - 72 horas para efectuar necrosectomías reiteradas. Estas primeras toilettes se realiza en el quirófano y posteriormente cuando el tejido de granulación va extendiéndose por el retroperitoneo se realizan en la UCI. La brecha operatoria cicatriza por segunda.

En una versión posterior de esta técnica, una vez invadido el retroperitoneo por tejido de granulación se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se cierra la pared abdominal. Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio. Modificación mediante se ha logrado reducir el promedio de internación y el número de reexploraciones.

Las complicaciones son hemorragias graves retroperitoneales (vasos sanguíneos expuestos) y fístulas digestivas, por el traumatismo en el cambio del packing. En el Hospital Durand, donde se reemplazaron las gasas por los guantes de goma, no han tenido hemorragias graves.

En el caso de la modificación de la técnica, las fístulas digestivas son más frecuentes debido al decúbito de los drenajes. La evisceración y la eventración son otras complicaciones posibles. La mortalidad se redujo a un 14%.

Las complicaciones en las dos técnicas son fístulas pancreáticas (que curan en todos los casos), obstrucción duodenal (que desencadena un trastorno en el vaciamiento gástrico) y diabetes (resultado de la pérdida de tejido pancreático, en el postoperatorio alejado).2) Lavados peritoneales (LP) (7 - 11):

El valor terapéutico de los LP en las PAG ha sido discutido, aunque parece disminuir la incidencia de infección no reduce la mortalidad. Se ha supuesto que la mejoría se debería a la eliminación del líquido peritoneal que evitaría la acción de las enzimas digestivas y los productos tóxicos liberados, disminuyendo así las complicaciones asociadas a la PA. Hay mejoría sustancial en la fisiología respiratoria y cardiocirculatoria con LP iniciados dentro de las 48 horas de instalada la enfermedad y realizados diariamente durante 2 a 4 días, con reducción de la mortalidad temprana (relacionado con el SIRS) pero no con la mortalidad alejada (relacionada con complicaciones sépticas). Si el LP se prolonga 7 días, sí hay reducción de complicaciones sépticas y reducción de mortalidad alejada (fue observado por Ranson pero no fue demostrado científicamente y con errores en su trabajo). En conclusión, el LP sigue siendo un tema controvertido en cuanto a su utilidad, si bien existe una tendencia a aceptar que resultaría beneficioso durante la etapa del SIRS.3) Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica y Esfinteropapilotomía (CPRE- EP) (7 - 9 - 11 - 12):

Se propuso la CPRE-EP de urgencia o precoz en las PA de origen biliar con el propósito de extraer un eventual cálculo migrador retenido en la papila. El principio de esta indicación fue la descompresión del conducto pancreático y realizado dentro de las 48 horas del ataque, evitaría la transformación de una PA edematosa en necrótica. Esta hipótesis, no ha sido hasta ahora probada, y por el contrario, parecería que la cirugía temprana agrava el pronóstico del ataque, aumentando las complicaciones pancreáticas sépticas y la mortalidad (la necrosis estéril, teóricamente se podría infectar). Incluso puede agravar un ataque leve.

La única indicación absoluta de CPRE - EP precoz, hasta el momento avalado por estudios, es en los pacientes con PAG de origen biliar, con cálculo impactado en la papila, elevación progresiva de bilirrubina, de la GGT y de la FAL y un cuadro compatible con una colangitis aguda. Esta asociación sólo ocurre en menos del 5% de los ataques de etiología biliar.

Otra indicación de CPRE - EP precoz sería en la India, debido a la elevada incidencia, hasta un 23%, de pancreatitis por obstrucción biliar por ascariasis.4) Procedimientos percutáneos (11 - 12):

Los drenajes percutáneos (DP) han fracasado en el tratamiento de la mayor parte de las imágenes hipodensas observadas en las TCD. Este fracaso se debe a drenajes incompletos, presencia de gran necrosis (que no fue valorada en la TC), falta de experiencia por parte de algunos radiólogos intervencionistas y la razón más grave es la infección de la necrosis estéril, hallada quirúrgicamente a posteriori de un DP, provocado por dicho procedimiento percutáneo.

El drenaje no quirúrgico de la NP, sea practicado en las primeras semanas o primer mes o más tarde del comienzo de la PA, debería ser intentado solamente por endoscopistas intervencionistas expertos o radiólogos intervencionistas familiarizados con las complicaciones potenciales y el tiempo requerido para el drenaje pancreático satisfactorio. La NE drenada inadecuadamente puede llevar a la NI, que amenaza la vida. Sería muy útil la creación de un equipo dedicado al planeamiento de las intervenciones pancreáticas, donde algunos pacientes podrían beneficiarse con drenaje o por una combinación de métodos. BIBLIOGRAFIA1.        Ortíz FE, Miranda NE, Moirano JJ, Fassi JC, Cirugía. 3a Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1993; 76.1-

76.11.2.        Martínez JC. Pancreatitis Aguda. Manual de Patología Quirúrgica. Pontificia Universidad Católica de Chile

Escuela de Medicina.http://www.escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_015.html

3.        Juan Mayor. Protocolos: Medicina Interna. Pancreatitis Aguda. Complejo Hospitalario de Albacete.http://www.chospab.es/DIRMEDICA/PROTOCOLOS/MEDICINA%20IN.../pancreatitis.html

4.        Isselbacher K.J., Braunwald E., Wilson J.D., Martín J.B., Fauci A.S., Kasper D.L. Harrison: Principios de Medicina Interna. 13a Edición. Editorial Interamricana - McGraw - Hill, 1994; vol I, cap 274:1748-1756.

5.        Farreras P., Rozman C. Medicina Interna. 13a Edición. Madrid-España: Editorial Mosby/Doyma, 1995; vol II: 231-240.

6.        Sleisenger M.H., Fordtran J.S., MD. Enfermedades Gastrointestinales, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 5a

Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1995, Tomo II: 1673-1700.7.        Irlés Rocamora J.A., Castillo Caballero J.M. Capítulo 3. 4. Pancreatitis aguda. Red Universitaria de Servicios

Telemáticos Integrados.http://www.uninet.edu/tratado/c0304i.html

8.        Guillaumes S., Blanco I., Sans MD, Clavé P., Farré A., y Lluís F. Fisiopatología de la pancreatitis aguda. Gastroenterología y Hepatología. 1996, 19(4): 224-229.

9.        Ferraina P., Oria A. Cirugía de Michans. 5a Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1997; cap. 39:651-661.10.     Sierra F., MD, Torres D. del pilar, MD. Pancreatitis aguda: una propuesta clínica basada en la "mejor evidencia

disponible (primera de 2 partes). http://www.encolombia.com/gastro14399-pancreatitis.htm11.     Corbello J.L. Pancreatitis Aguda Grave. Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. 1998, Revista Nº2

http://www.drwebs.com.ar/smiba/revista/smiba_02/pan.htm12.     Baron T.H., M.D., Morgan D.E., M.D. Acute Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med. 1999 May 6; 340(18): 1412-7.

Review.13.     Martínez Sempere J., Sánchez Payá J., Palazón Azorín J.M., Gutiérrez Casbas A. y Pérez-Mateo Regadera M.

Valor de la edad como factor pronóstico de la gravedad en la pancreatitis aguda. Gastroenterología y Hepatología. 1997, 20(2): 49-54.

14.     Büchler M.W., MD, Gloor B., MD, Müller C.A., MD, Friess H., MD, Seiler C.A., MD, and Uhl W., MD.Acute Necrotizing Pancreatitis: Treatment Strategy According to the Status of Infection. Annals of Surgery. 2000 Nov; 232(5): 619-626.