7/17/2019 Pancreatitis Biliar

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MOMENTO DE LA

COLECISTECTOMÍA EN LAPANCREATITIS AGUDA BILIAR.

Rubén Gonzalo González.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

(HCA!.

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Índice.

  Defnición  Etiología  Fisiopatología  Clasifcación  Diagnóstico etiológico y de gravedad.   Tratamiento:  pancreatitis aguda biliar leve  pancreatitis aguda biliar grave  Conclusiones

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1. Defnición

"n#la$aci%n aguda del páncreas (sobre un páncreasprevia$ente sano! con a#ectaci%n variable de te&idosperipancreáticos o de %rganos distantes.

'pie en )* advirti% el enclava$iento de un cálculo en laparte #inal del conducto biliopancreático de un paciente#allecido de una pancreatitis grave.

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. Etiología

+itiasis biliar , (-*/01!  principal causa de pancreatitis en países desarrollados.  1 de los ingresos 2ospitalarios en nuestro pais

 Alco2ol, (03*1!

"diopáticas, (4*1!  2asta dos tercios de ellas se creen debidas a

$icrocristales.

'tras, postoperatorias5 postC6R75 trau$áticas5$etab%licas5 in#ecciosas5 2ereditarias5 $edica$entosas y$iscelaneas.

 

)*1 de laspancreatitis

agudas.

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!. Fisiopatología

"aso de c#lculos de la vía biliar al duodeno$ a trav%s de laporción fnal del conducto biliopancre#tico.

 Teoría del re&u'o biliar: (teoría del conducto com)n*.

+cuestionada,

-bstruccíon del conducto pancre#tico inducido por el c#lculo yla ipertensión ductal. +aceptada,

/ctivación intrapancre#tica de en0imas digestivas y lesiónacinar.

/ctivación y uimiotracción de neutróflos ue activa altripsinógeno.

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2. Clasifcación

  "ancreatitis aguda leve +345647,:  edema intersticial de la gl#ndula.  recuperación de los pacientes entre !58 días.  2597 mortalidad.

  "ancreatitis aguda grave +14547,:  allo de órganos +soc;$ allo respiratorio o renal,.  complicaciones locales +necrosis$ abscesos$

pseudouistes,. 

/<T/ =->T/<?D/D

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8. Diagnóstico etiológico

  @istoria clínica y eAploración ísica.  <aboratorio y rA toraA:

amilasa +B87,: simple$ disponible$ alta sensibilidad$ ba'aespecifcidad.

  pancreatitis alcoólica$ ipertrigliceridemia$ ?>...

  lipasa: similar y E. ?gual disponibilidad y coste.  mayor sensibilidad en las pancreatitis no biliares  no se asocia con la gravedad del cuadro

lipasaamilasa ratio : indicativo origen alcoólico+61EB97,

/<T 184 ?<: GG" 687 para "/ biliar. 237.

Otras enzimas aun no están validadas para el diagnostico de PA.

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Diagnóstico etiológico.

  Ecograía:1.  especialmente )til para diagnosticar colelitiasis y

coledocolitiasis..  indicada en las primeras 2523 del comien0o de los síntomas.!.  urgente: sospeca de c#lculo impactado o sepsis biliar.

2.  !87 pacientes no se visuali0a el p#ncreas +gas intestinal,.

 .  TC abdominal:

1. H23 cuando el diagnóstico es dudoso.. 23 si ay criterios de gravedad o no me'ora con tto

conservador.

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Diagnóstico etiológico.

  C>=I1.  Tiene buena correlación con el TC. /lta y E para el diagnóstico de coledocolitiasis + es

ba'a en c#lculos H!mm,

!. Io reuiere contraste$ ni radiación.2. e reali0ar# cuando eAista una probabilidad ba'a de

coledocolitiasis.

 .

Eco5endoscopia1. y E similares a las de la C">E.. "ero es una t%cnica invasiva sin valor terape)tico.

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9. Galoración de lagravedad.

  CRITERIOS DE RANSON (1974)

  8 - criterios, GRA97.  :ecesita ;3<2 para o#recer su $ayor S (/*1! y 7 (/=1!.  7>cluyen en#er$edad grave (96: )*1!

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

 Ad$isi%n o diagn%stico Durante las pri$eras 3<2

7dad ; /* a?os Caída del Hto ; *1

+eucocitos ; <.*** @ $$- B: ; 4$g@dl

Gluce$ia ; 44* $g@dl Calcio sérico < $g@dl

+DH ; 3** " Dé#icit de base ; 0 $$ol@+

G' ; 40* " Dé#icit esti$ado de #luidos ; 3+

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9. Galoración de lagravedad.

  APACHE II (1990)

   A6ACH7 "" 8 <, GRA97. (S <41E 7 <=1!

  4 variables #isiol%gicas F edad F salud previa.

  ndice $ás #iable en las pri$eras 3<25 con $ayor venta&a de poderutilizarse en las pri$eras 2oras (966 en ad$isi%n /01!

  6er$ite cuanti#icar la gravedad del proceso en todo $o$ento.

  Co$ple&o y laborioso.

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9. Galoración de lagravedad.

  ESCALA DE BALTHAZAR Y RANSON.(C C': C':RAS7 9.' ' ".9!

  J ! ptos: K>/GE  B514 ptos: 67 morbilidad y 1B7 de mortalidad.

PTOS % nec!"#" PTOS

6áncreas nor$al * no *

7ngrosa$iento #ocal@di#uso -*1 4

"n#la$aci%npáncreas@peripanc.

4 -*0*1 3

colecci%n intraabdo$inal - ; 0*1 =

4 o $as colecciones y gas 3

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9. Galoración de la gravedad.

  Signos clínicos.  Obesidad.  Dea!e "le#al. 

Macadoes$   @ematocrito.   "C>: +3!51447, y G""+!B5BB7,  barato y disponible.  necesita m#s de 23 para su medición +184

mgd<,.   T"/ en orina: mayor eAactitud ue otros en H 2.  uturo.   -tros 

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B. Tratamiento.  Dieta absoluta.

  Hidrataci%n i.v. F $onitorizaci%n.

   Analgesia (A":7S y@o $eperidina!.

  S:G5 :utrici%n 7nteral5 antibi%tico.

  Iel $o$ento de la colecistecto$ía

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B. Tratamiento.

$C&! e'#' ' *e"+#n c,n#c' -e n /!ce"! +'n

ecen+e 2e ec#-#3' c!n '+' /!'##-'-5 "#

n! "e +'+' " c'"' 2#6*#c'&en+e

  De/en-e8

. Gravedad del proceso.

4. Sospec2a de coledocolitiasis.

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B. Tratamiento.

  El momento apropiado para la reali0ación de lacolecistectomía en estos pacientes$ desde lallegada de la laparoscopia endoscopia escontrovertido.

  @ay enoues ue in&uyen en el momento de lacirugía:

  colecistectomía 235B: menor tasas de recurrencia +!459!7,.

  menor morbilidad.menor días de ingreso en el ospital.

  menor coste económico. 

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B. Tratamiento.

Pancea%i%is ag#da bilia le&e.

  En contra de la idea tradicional:1. las aderencias del epiplon eran m#s #ciles de liberar.. el edema del col%doco y cístico ue persiste durante B

días ace la disección m#s #cil. Despu%s$ el edema es

reempla0ado por aderencias densas y fbrosas.

>a'eev ina. Early laparoscopic colecystectomy in acute biliary pancreatitis:te optimal coiceL HPB 443M14:!!5!!8

1B1 pacientes "/N.

31 pac: colecistecomía +25Bdias, 64 pac: colecistectomía +953semanas,

Io ubo dierencias signifcativas entre ambos grupos en ning)nparametro eAcepto en la difcultad de disección.

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B. Tratamiento.

  Pancea%i%is ag#da bilia le&e.

Nirger . colecystectomy and spincterotomy in patients Oit mild acute biliarypancreatitis in Oeden 163354!!: a nationOide register study. BMC gastroenterol

446.3216 pacientes "/N leve.

Krupo 1: colecistecomía H235B +6$67, Krupo : colecistectomía H !4 d.+6$97,  edad 2B edad 8  ingreso Bd ingreso 2 d  reingreso 2$67 reingreso 637  colecistect 1Pa: 1447 colecistect 1Pa: 1447

Krupo !: E pero no colecistectomía H!4 d. Krupo 2: no E ni colecistecomíaH!4d.+11$97, +93$67,  edad B4 edad 99Q  ingreso 9d ingreso 8d  reingreso 9$87 reingreso B9$!7  colecistect 1Pa: !4$B7 colecistect 1Pa: 2B$B7

Conclusiones,

J   Colecistecto$ía durante el pri$er ingreso es bene#iciosa para elpaciente y para el siste$a de salud (una sola estancia 2ospitalaria!

J  :o 2ubo di#erencias estadísticas en cuanto a $ortalidad.

J  7n pacientes $ayores o con riesgo KuirLrgico la colecistecto$ía FC"' es pre#erible a la 7S co$o el trata$iento de#initivo de la 6ABleve.

J  0=1 pacientes con 6AB leve se operaron en un a?o. 6uede 2aberin#luenciado en el $o$ento de la cirugía la disponibilidad deKuir%#anos.

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B. Tratamiento

Pancea%i%is ag#da bilia le&e.

  Colecistectomía laparoscópica puede reali0arse sinpeligro H23 disminuyendo la estancia ospitalaria.

  El tratamiento de elección para la pancreatitis agudabiliar leve sin sospeca de colangitis.

/rmen /. Early colecystectomy saely decreases ospital stay in patients Oit mildgallstone pancreatitis. Ann Surg 2010M81:9185916.84 pacientes con "/N leve. +estudio randomi0ado,

8 pac: colecistectomía cuando cedió la clínica y 8 pacientes: colecistectomía

H23 del ingreso se normali0o la analíticaEstancia 8.3 días. Estancia !.8 dias.+pR4.4419,Io dierencias signifcativas en tasas de reconversión$ complicaciones ni C">Epostoperatorias.

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B. Tratamiento.  Pancea%i%is ag#da bilia le&e.

  +a alt 6MH tiene 966 =41 para recurrencia de pancreatitis.(estos pac deben ser priorizados para la cirugía durante el ingreso!  Dis$inuye el coste y previene la $ayoría de los reingresos.

=on;ouse .S.. tOo5Oee; target or laparoscopic colecystectomy olloOing gallstonepancreatitis is acievable and cost neutral. Britis !ournal o" Surger# 200$M69:B815B88

18! pacientes con "/N +24 "/N graveM 11! "/N leve,

1! pac: no tuvieron ning)n reingreso 1 pac: pancreatitis recurrente o en. Niliar +24reingresos,8 pac teniían alt. "F@. 3 pac tenían alt. "F@. +pH4.441,  8.6 días de ingreso de media.  coste adicional: 1B.1B4 U.

Calcularon el coste de 0- colecistecto$íaslaparoscopicas.

Crearon una lista KuirLrgica, - colecistecto$ías cada

0d.

7n 4 a?os se realizaron las 0- colecistecto$ías.

Coste te%rico para desarrollar un servicio laparoscopicoespeci#ico para 6A, /*.-)N

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B. Tratamiento.

Pancea%i%is ag#da bilia ga&e.

  En estos pacientes ay un consenso por parte

de todos los ciru'anos

  <a colecistectomía se reali0ar# de orma dierida

a las 953 semanas por el alto riesgo decomplicaciones.

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B. Conclusiones. 

Colecistecto$ía laparoscopia debe realizarse en todos lospacientes con 6AB leve durante el ingreso por el riesgo derecurrencia en las se$anas siguientes. (-*3*1!.

  C"' durante la colecistecto$ía laparoscopica F es#interoto$ía

endosc%pica postoperatoria es $ás e#iciente  Kue la C6R7preoperatoria rutinaria F colecistecto$ía.

  7n las 6AB graves no 2ay duda en el $o$ento de la intervenci%n.

  C6R7 debe realizarse,  6AB leve F ictericia obstructiva@colangitis aguda (/42!

  6AB graves debe realizarse C6R7 F 7S en pacientes concolangitis aguda y alta sospec2a de obstrucci%n biliar aunKue nose visualicen los cálculos en el coledoco.

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B. Tratamiento.

"/IC>E/T?T? /KD/ N?<?/>

<EGE

'BSRCC"O:CA+C+'S

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C-<EC?T.

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=ucas Kracias