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UNIVERSITE PAUL SABATIERTOULOUSE III

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Anne : 2012 Thse N 2012-TOU3-3053

T H E S Epour le

DIPLME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE

DENTAIRE

Prsente et soutenue publiquementpar

Cdric MARIANI

Le 15 Novembre 2012

EDENTEMENTS TERMINAUX UNILATERAUXQUELLES SOLUTIONS THERAPEUTIQUES

PROTHETIQUES ?

Directeur de thse : Monsieur Jean CHAMPION

JURYMonsieur Philippe POMAR PrsidentMonsieur Jean CHAMPION AssesseurMonsieur Lucas SIMON AssesseurMonsieur Rmi ESCLASSAN Assesseur

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FACULT DE CHIRURGIE DENTAIRE---------

DIRECTIONDOYENMr SIXOU Michel

ASSESSEURS DU DOYEN

ENSEIGNANTS:Mme GRGOIRE GeneviveMr CHAMPION JeanMr HAMEL OlivierMr POMAR Philippe

PRSIDENTE DU COMIT SCIENTIFIQUEMme GRIMOUD Anne-Marie

TUDIANT:Mr HAURET-CLOS Mathieu

CHARGS DE MISSIONMr PALOUDIER GrardMr AUTHER Alain

RESPONSABLE ADMINISTRATIFMme GRAPELOUP Claude

HONORARIATDOYENS HONORAIRESMr LAGARRIGUE JeanMr LODTER Jean-PhilippeMr PALOUDIER GrardMr SOULET Henri

MRITAT

Mr PALOUDIER Grard

-----------

PERSONNEL ENSEIGNANT

56.01 PDODONTIEChef de la sous-section : Mr VAYSSEMatres de Confrences : Mme BAILLEUL-FORESTIER, Mme NOIRRIT-ESCLASSAN, Mr VAYSSEAssistants : Mlle BACQU, Mr DOMINCharg dEnseignement: Mlle BACQU, Mme PRINCE-AGBODJAN, Mr TOULOUSE

56.02 ORTHOPDIE DENTO-FACIALEChef de la sous-section : Mr BARONMatres de Confrences : Mr BARON, Mme LODTER, Mme MARCHAL-SIXOU, Mr ROTENBERG,Assistants : Mme ELICEGUI, Mme OBACH-DEJEAN, Mr PUJOLChargs d'Enseignement : Mr GARNAULT, Mme MECHRAOUI, MrMIQUEL

56.03 PRVENTION, PIDMIOLOGIE, CONOMIE DE LA SANT, ODONTOLOGIE LGALEChef de la sous-section : Mr HAMELProfesseur d'Universit : Mme NABET, Mr PALOUDIER, Mr SIXOUMatre de Confrences : Mr HAMELAssistant : Mr MONSARRATChargs d'Enseignement : Mr DURAND, Mr PARAYRE, Mr VERGNES

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57.01 PARODONTOLOGIEChef de la sous-section : Mr BARTHETMatres de Confrences : Mr BARTHETAssistants : Mr MOURGUES, MChargs d'Enseignement : Mr. CALVO, Mme DALICIEUX-LAURENCIN, Mr LAFFORGUE, MrPIOTROWSKI,

Mr SANCIER

57.02 CHIRURGIE BUCCALE, PATHOLOGIE ET THRAPEUTIQUE, ANESTHSIOLOGIEET RANIMATION

Chef de la sous-section : Mr CAMPANProfesseur d'Universit : Mr DURANMatres de Confrences : Mr CAMPAN, Mr COURTOIS, Mme COUSTYAssistants : Mme BOULANGER, Mr FAUXPOINT, Mme FERNET-MAGNAVALChargs d'Enseignement : Mr GANTE, Mr LHOMME, Mme LABADIE, Mr PLANCHAND, Mr SALEFRANQUE

57.03 SCIENCES BIOLOGIQUES (BIOCHIMIE, IMMUNOLOGIE, HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE.GNTIQUE, ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BACTRIOLOGIE, PHARMACOLOGIE

Chef de la sous-section : Mr KMOUNProfesseurs d'Universit : Mme DUFFAUTMatres de Confrences : Mme GRIMOUD, Mr KEMOUN, Mr POULETAssistants : Mr BLASCO-BAQUE, Mme GAROBY-SALOM, Mme SOUBIELLE, Mme VALERAChargs d'Enseignement : Mr BARR, Mme DJOUADI-ARAMA, Mr SIGNAT

58.01 ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIEChef de la sous-section: Mr GUIGNESMatres de Confrences : Mr DIEMER, Mr GUIGNES, Mme GURGEL-GEORGELIN, Mme MARET-COMTESSEAssistants : Mr ARCAUTE, Mlle DARD, Mme DEDIEU, Mr ELBEZE, Mme FOURQUET, MrMICHETTIChargs d'Enseignement : Mr BALGUERIE, Mr BELAID, Mlle BORIES, Mr ELBEZE, Mr MALLET, Mlle PRATS,

Mlle VALLAEYS

58.02 PROTHSES (PROTHSE CONJOINTE, PROTHSE ADJOINTE PARTIELLE, PROTHSECOMPLTE, PROTHSE MAXILLO-FACIALE)

Chef de la sous-section: Mr CHAMPIONProfesseurs d'Universit : Mr ARMAND, Mr POMARMatres de Confrences : Mr BLANDIN, Mr CHAMPION, Mr ESCLASSANAssistants : Mr DESTRUHAUT, Mr LUCAS, Mr MIR, Mr RAYNALDY, Mme SOULESChargs d'Enseignement : Mr ABGRALL, Mr DEILHES, Mr FARR, Mr FLORENTIN, Mr FOLCH, Mr GHRENASSIA,

Mr KAHIL, Mme LACOSTE-FERRE, Mme LASMOLLES, Mr LUCAS, Mr MIR,Mr POGEANT,Mr RAYNALDY

58.03 SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES, OCCLUSODONTIQUES, BIOMATRIAUX,BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Chef de la sous-section : Mme GRGOIREProfesseur d'Universit : Mme GRGOIREMatres de Confrences : Mme JONIOT, Mr NASRAssistants : Mr AHMED, Mme BAYLE-DELANNE, Mr DELANNEChargs d'Enseignement : Mme BAYLE-DELANNE, Mme MAGNE, Mr MOUNET, Mr TREIL, Mr VERG

L'universit Paul Sabatier dclare n'tre pas responsable des opinions mises par les candidats.(Dlibration en date du 12 Mai 1891).

Mise jour au 10 octobre 2012

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Remerciements

A mes parents,

Vous mavez donn tout ce quil faut, sans plus, sans moins, pour apprendre les valeurs de lavie. Sans vous je ne serai rien. Toutes ces annes dtudes et ce travail vous sont entirementddis.Je vous aime. Merci.

A ma Sur et mon frre,

Sandrine qui prfre aller chez le gynco plutt que chez le dentiste .David, qui aurait choisi tous les mtiers du monde sauf celui-ci !!Que nous puissions garder cette sincrit et cette complicit fraternelle pour toujours.

A Justine, Clment, Corenti n et Aymeric

Que je puisse rester longtemps le tonton avec qui on samuse

A ma grand-mre,

Votre amour et votre foi sans limite en moi me touche normment. Papy, jaurais aim quetu vois ce travail.

A Mlanie,

Merci pour ton aide et ton soutient.Notre simplicit fait notre force, gardons cet esprit du 2, tout est trop facile .Que cettepage qui se tourne soit le point de dpart de nos projets les plus chers. Lavenir est nous

A ma meill eure amie,

Lisou, parce que nos fous rires sont mmorables, et que tu es toujours prsente au bonmoment.

A mon meil leur ami,

Nicolas, cela fait dj 24 ans damiti, parceque toutes ces annes n'ont rien altr.A mes amis de fac :

Alexandre (le binme fou),Baptiste, Barbara, Benjamin, Camille M, Camille C, Christelle,Guillaume, Jean-Franois, Iris, Franois C, Franois L, PaulA Guillaume Srandour pour tous ces souvenirs inoubliables

Aux Drs Amardeil (qui mont appris mon mtier), Dr Durbain, Dr Bentaba, Dr Pebay, DrFeutren, Dr Berlios et Dr Lechelle qui mont accord leur confiance et prt leurs armes.Ainsi que toutes les assistantes que jai eu la chance de ctoyer.

Et tous ceux que joublie

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NOTRE PRESIDENT DU JURY DE THESE,

Monsieur l e Professeur Phil li pe POMAR

- Professeur des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,

- Vice-Doyen de la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,

- Laurat de l'Institut de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale de la Salptrire,

- Charg de cours aux Facults de Mdecine de Toulouse-Purpan, Toulouse-Rangueil et la

Facult de Mdecine de Paris VI,

- Enseignant-chercheur au CNRS - Laboratoire dAnthropologie Molculaires et Imagerie de

Synthse (AMISUMR 5288 CNRS)- Habilitation Diriger des Recherches (H.D.R.),

- Chevalier dans l'Ordre des Palmes Acadmiques

Nous vous remercions de lhonneur que vous

nous faites en acceptant de prsider le jury de

notre thse. Veuillez trouver ici lexpression de

notre profond respect pour votre enseignement et

la qualit de votre encadrement.

Quil nous soit permis de vous tmoigner aussi

notre sincre reconnaissance

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NOTRE DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur Jean CHAMPION

- Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,

- Vice-Doyen de la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,

- Responsable de la sous-section de Prothses,

- Docteur en Chirurgie Dentaire,

- Docteur d'Etat en Odontologie,

- DU Implantologie de la Facult de Chirurgie dentaire de Marseille,

- Diplme dImplantologie Clinique de lInstitut Brnemark Gteborg (Sude),

- Laurat de l'Universit Paul Sabatier.

Nous vous sommes reconnaissant d'avoir accept

de diriger cette thse.

Tout au long de nos tudes, vous avez toujours su

faire partager votre savoir-faire avec simplicit,

rigueur et un enthousiasme remarquable.

Veuillez trouver ici l'expression de notre haute

estime et de notre profond respect.

Merci de votre bonne humeur qui ne sest jamais

dmentie quelles que soient les circonstances

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NOTRE JUGE

Monsieur l e Docteur Simon LUCAS

- Assistant hospitalo-universitaire dOdontologie,

- Master 2 Recherche Anthropologie, dlimitation gntique des populations

- Master 1 Anthropologie, ethnologie et sociologie de la sant

- Diplme Universitaire de Recherche Clinique en Odontologie (DURCO),

- Diplme Universitaire dImplantologie (DUI),

Nous vous remercions pour vos prcieux conseils,

votre disponibilit, votre comptence, le partage

de votre exprience clinique durant lanne de

pratique lhtel dieu.

Merci de votre prsence pertinente aujourdhui,

nous sommes honors que vous ayez aussi

spontanment accept de prendre part au jury de

cette thse.

Quil vous assure de nos sincres remerciements

et notre relle sympathie.

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NOTRE JUGE

Monsieur le Docteur Rmi ESCLASSAN

- Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,

- Docteur en Chirurgie Dentaire,

- Docteur de lUniversit de Toulouse (Anthropobiologie),

- D.E.A. dAnthropobiologie

- Ancien Interne des Hpitaux,

- Charg de cours aux Facults de Mdecine de Toulouse-Purpan, Toulouse-Rangueil et

Pharmacie (L1),

- Enseignant-chercheur au Laboratoire dAnthropologie Molculaire et Imagerie de Synthse

(AMISUMR ) 5288CNRS,

- Laurat de l'Universit Paul Sabatier.

Vous nous faites le trs grand honneur de faire

partie de ce jury.

Nous vous remercions de l'intrt que vous avez

tmoign notre travail.

Veuillez trouver ici l'expression de notre

respectueuse reconnaissance.

Quil nous soit permis de vous exprimer ici toute

notre gratitude et affection.

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Sommaire

INTRODUCTION .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1. GENERALITES .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

I.1 Classe ddentement selon KENNEDY..................................................................................... 15I.1.1 Classe 1 ................................................................................................................................ 16

I.1.2 Classe 2 ................................................................................................................................ 16

I.1.3 Classe 3 ................................................................................................................................ 16

I.1.4 Classe 4 ................................................................................................................................ 17

I.1.5 Classe 5 ................................................................................................................................ 17

I.1.6 Classe 6 ................................................................................................................................ 17

I.2 Biomcanique de la classe II ....................................................................................................... 18

I.2.1 Mouvements de TABET ............................................................................................... 18

I.2.1.1 Trois mouvements de translation .................................................................................. 19

I.2.1.2 Trois mouvements de rotation simple ........................................................................... 20

I.2.2. Maitrise des mouvements spcifiques de la classe II de Kennedy ............................... 21

II. TRAITEMENT PAR PROTHESE AMOVIBLE TRADITIONNELLE .. . . . . . . . . . 23

II.1 Les diffrents composants de la prothse amovible partielle coule. ........................................ 23

II.1.1 Larmature........................................................................................................................... 23

II.1.2 Selles ................................................................................................................................... 26

II.1.3 Barre cingulo-coronaire. ..................................................................................................... 27

II.1.4 Taquets occlusaux ............................................................................................................... 28II.1.5 Moyens dancrages............................................................................................................. 29

II.1.5.1 Le Crochet ................................................................................................................... 29

II.1.5.1.1 Gnralits sur les crochets .................................................................................. 29

II.1.5.1.2 Les crochets frquemment utiliss en classe II ................................................... 31

II.1.5.2 Systme dattachement................................................................................................ 33

II.1.5.2.1 Intra coronaire axial.............................................................................................. 34

II.1.5.2.2 Intra coronaire priphrique ................................................................................. 35

II.1.5.2.3 Extra coronaire .................................................................................................... 36II.1.5.2.4 Barre dancrage.................................................................................................... 37

II.2 Dualit dappui et concept cinmatique de la prothse amovible.............................................. 38

II.2.1 Dualit dappui.................................................................................................................... 38

II.2.2 Concept cinmatique de la prothse amovible .................................................................... 38

II.2.2.1 Prothse dsolidarise (ou amortie) ............................................................................. 39

II.2.2.2 Prothse semi rigide .................................................................................................... 39

II.2.2.3 Prothse rigide ............................................................................................................ 40

II.3 Matrise et rglage de locclusion en PPAC............................................................................... 41

II.3.1 Matrise de locclusion ....................................................................................................... 41

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II.3.1.1 Valeur des tissus de soutient ........................................................................................ 41

II.3.1.2. Empreintes et occlusion. ............................................................................................. 42

II.3.1.3 Prothse provisoire. ..................................................................................................... 42

II.3.2 Dtermination et rglages de locclusion........................................................................... 43

II.3.2.1 Valeur du bloc incisivo-canin ...................................................................................... 44II.3.2.2 Rfrence occlusale de la reconstruction. .................................................................... 44

II.3.2.3 Sens antropostrieur, guidage antrieur. ................................................................... 46

II.3.2.4 Sens vertical ................................................................................................................ 47

II.3.2.5 Guidage latral, diduction ............................................................................................ 48

II.3.2.6 Courbes fonctionnelles docclusions.......................................................................... 49

II.3.3 Choix du schma occlusal : concept cinmatique .............................................................. 51

II.3.3.1 Amplitude de l'dentement .......................................................................................... 52

II.3.3.2 Le maxillaire considr. ............................................................................................... 52

II.3.3.3 La nature de l'arcade antagoniste. ................................................................................ 52

II.4 Complications en Prothse partielle adjointe ............................................................................. 53

II.4.1 Complications prcoces ..................................................................................................... 53

II.4.2 Complications Tardives ...................................................................................................... 54

II.5 Cas clinique ................................................................................................................................ 55

II.5.1 Cas clinique 1 ...................................................................................................................... 55

II.5.2 cas clinique 2 ....................................................................................................................... 57

III. IMPLANTOLOGIE .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

III.1 Etat gnral du patient ............................................................................................................... 61III.1.1 Contre-indications gnrales : .......................................................................................... 61

III.1.2 Contre-indications relatives ou temporaires : .................................................................... 61

III.1.3 Cas particuliers : ................................................................................................................ 62

III.1.3.1 Le patient fumeur ...................................................................................................... 62

III.1.3.2 Le patient sous anti coagulant. ................................................................................... 62

III.2 Anatomie des secteurs postrieurs et contre- indications locales............................................. 63

III.2.1 Anatomie postrieure du maxillaire applique limplantologie..................................... 63

III.2.1.1 Vascularisation ........................................................................................................... 63III.2.1.2 Innervation.................................................................................................................. 64

III.2.1.3 Spcificit osseuse implantaire du maxillaire ........................................................... 65

III.2.1.4 Le sinus ..................................................................................................................... 66

III.2.2 Anatomie postrieure de la mandibule appliqu limplantologie................................... 67

III.2.2.1 Vascularisation .......................................................................................................... 67

III.2.2.2 Innervation................................................................................................................. 67

III.2.2.3 Spcificit osseuse implantaire : ............................................................................... 68

III.3 Dfinitions gnrales en implantologie ..................................................................................... 69

III.4 Dfinir la difficult du processus implantaire ......................................................................... 71

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III.4.1 Examen clinique ............................................................................................................... 71

III.4.2 Impratifs prothtiques de ldentement........................................................................... 71

III.4.3 Impratifs chirurgicaux ..................................................................................................... 72

III.4.4 Dfinir la difficult ........................................................................................................... 73

III.5 Spcificit de ldentement terminal......................................................................................... 74III.6 Variation osseuse anatomique .................................................................................................. 76

III.6.1 Traitements adaptatifs de l dentement terminal............................................................. 78

III.6.1.1 Implant courts ........................................................................................................... 78

III.6.1.2 Implants anguls ......................................................................................................... 79

III.6.1.3 Soulvement sinusien ou Ostotomes ....................................................................... 79

III.7 Mise en place chirurgicale de limplant.................................................................................... 80

III.7.1 Incision ............................................................................................................................. 80

III.7.2 Prparation du site osseux ................................................................................................ 81

III.7.3 Mise en place de limplant................................................................................................. 84

III.7.4 Repositionnement du lambeau ........................................................................................... 84

III.7 Prothse transvisse ou scelle ? ............................................................................................... 85

III.7.1 Prothse transvisse .......................................................................................................... 85

III.7.2 Prothse scelle ................................................................................................................. 85

III.9 La fonction occlusale en implantologie .................................................................................... 86

III.9.1 Spcificit implantaire ...................................................................................................... 86

III.9.1.1 Amortissement............................................................................................................ 87

III.9.1.2 Neuro physiologie ...................................................................................................... 88III.9.2 Choix du concept occlusal dans un dentement terminal ................................................. 92

III.10 Complications et checs en implantologie .............................................................................. 93

III.10.1 complication per opratoire et post opratoire immdiate .............................................. 93

III.10.1.1 Complication vasculaire ........................................................................................... 93

III.10.1.2 Complication nerveuse ............................................................................................. 93

III.10.1.3 Non obtention de la stabilit primaire ...................................................................... 94

III.10.1.4 complication infectieuse ........................................................................................... 95

III.10.1.5 Absence dosto intgration prcoce....................................................................... 95III.10.2 Complication post opratoire tardive ............................................................................... 96

III.10.2.1 La mucosite pri-implantaire ................................................................................... 96

III.10.2.2 Pri-implantite .......................................................................................................... 96

III.11 Cas clinique ............................................................................................................................ 98

CONCLUSION .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

BIBLIOGRAPHIE .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

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INTRODUCTION

Depuis ces dernires dcennies, les diffrentes sciences mdicales ontconsidrablement progresses et lallongement de la dure de vie en est une consquence

directe. En Odontologie, les efforts de prvention et la venue de nouveaux matriaux

contribuent lamlioration de ltat bucco-dentaire, notamment chez le jeune patient.

Selon lINSEE, l'esprance de vie la naissance a augmente de 2,9 ans chez lhomme

et de 2 ans chez la femme en 10 ans (de 2000 2010), quant l'esprance de vie en bonne

sant, c'est--dire sans limitation d'activit ou sans incapacit majeure, a augmente enmoyenne de 2 ans sur cette mme priode. (34)

Passant de 4,20 en 1987 1,23 en 2003, on observe que lindice C.A.O moyen a

connu une importante baisse chez lenfant comme chez ladulte et une amlioration

significative de la sant bucco dentaire de faon continue depuis vingt ans environ. (35)

Malgr tout, la situation semble plus complexe, laugmentation de la dure de vie

implique une population partiellement dente toujours croissante. La maladie parodontale

entrane la destruction des tissus de soutien de la dent et ensuite la perte des dents: c'est la plus

grande cause de pertes dentaires. Notre socit demande toujours plus desthtique, de

fonctionnalit pour un bien tre social et psychologique. Lternel facteur socio-conomique

est aussi prendre en compte, en le juxtaposant aux critres cliniques ou scientifiques restant

primordiaux.

Paralllement larrive et la dmocratisation des racines artificielles dans nos plans de

traitement avec un rsultat proche des racines naturelles, ne remet-elle pas en cause la

prothse amovible ?

Les diffrentes spcialits odontologiques ont pour but la conservation de lorgane

dentaire. Souvent la prothse adjointe partielle est considre comme une solution moyen

terme en attendant la prothse complte. Toutefois de nombreuses tudes montrent que cette

technique est fiable pour un remplacement long terme si les bons principes sont respects.

Lesthtique nest pas oublie pour autant. La ralit clinique nous place en face dune infinit

de situations ddentements, parmi lesquelles lutilisation de prothses amovibles est

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indispensable. Les solutions prothtiques satisfaisantes sont diffrentes car elles dpendent

des ralits buccales. Pour la rhabilitation dune dentation partielle terminale, il faut

souvent grer simultanment lutilisation de toutes les techniques prothtiques : prothse

amovible, prothse fixe et implantologie. Sparer les traitements en prothses partielles

amovibles classiques, prothses fixes ou implants est une erreur, le patient doit tre pris dans

une vision globale car ces techniques se renforcent et se compltent. Toutefois, une

telle option prothtique ne peut pas toujours tre mise en uvre en raison de tous les facteurs

prendre en compte : la sant gnrale, sant buccale, ainsi que l'accessibilit financire des

patients.

Dans tous les cas la prothse est destine rtablir les fonctions suivantes :

Mastication

Esthtique

Phontique

Prvention dinclinaison, migration ou extrusion des dents rsiduelles

Stabilisation des dents fragiles

Balance musculaire dans le complexe oro-facial

Conservation des dents restantes

Quelque soit le plan de traitement la communication entre odontologistes et

laboratoire de prothse est indispensable.

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1. GENERALITES

I.1 Classe ddentement selon KENNEDY

Un dent partiel est un patient prsentant des espaces non dents suite la perte

dorgane dentaire. Cet dentement peut tre rcent ou ancien. Dans le dernier cas, les troubles

fonctionnels, migrations dentaires et perturbation de locclusion doivent faire appel un

traitement pr prothtique, pour une rhabilitation globale et un quilibre anatomo-fonctionnelde lappareil manducateur.

Le traitement des dentements ncessite la connaissance de notions mcaniques et

biologiques. Statistiquement, Il y aurait 64 534 combinaisons ddentations possibles pour

chaque arc dentaire (Cummer 1921) (55) et 32 000 possibilits de tracs de prothse adjointe

(DeFranco, 1984) (39).

Lappel des classifications regroupant les dentements voisins, avec des traitements

proches semble indispensable. Le nombre de classifications existantes rend compte dediffrents rfrentiels (topographie, dynamique, biologique) mais aussi de limpossibilit de

crer une classification idale.

Ralise en 1925, la classification de Kennedyest utilise quotidiennement par les

chirurgiens-dentistes pour dsigner les dentements de leurs patients. A la base, Edward

Kennedy a fond cette classification en s'intressant l'espace non dent plutt qu'aux dents

restantes. C'est donc bien une classification base sur un dentement avec une arrire pense

clinique et une orientationprothtiquepour dfinir une catgorie de handicap qui dbouchera

sur un certain nombre de solutions thrapeutiques. Le docteur Applegate complte cette

classification dans le but de lever le doute et damliorer la prcision et l'utilit clinique de

l'ide de dpart. De nos jours, il est commun de parler de classification Kennedy-Applegate.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Proth%C3%A8sehttp://fr.wikipedia.org/wiki/Proth%C3%A8se

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I.1.1 Classe 1

Edentation partielle bilatrale et postrieure.

I.1.2 Classe 2

dentation partielle unilatrale distale.

La relation intermaxillaire exige un

traitement rationnel qui est bas sur les

rapports inter-arcades et une rpartition

harmonieuse de la charge occlusale

c'est la classe la plus difficile traiter.

I.1.3 Classe 3

Edentation partielle bilatrale encastre

(intercale) entre 2 segments dents.

Dans cette classe les 2 canines sont prsentes.

Cette classe prsente des difficults pour tablir

un dessin judicieux afin d'obtenir une restauration

quilibre et intgre par le patient.

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I.1.4 Classe 4

Edentation antrieure avec un seul segment

dent et traversant la ligne mdiane.

I.1.5 Classe 5

Edentation unilatrale ou bilatrale intercalaire de grande tendue, pour lesquels la partiedente est limite par une dent ne pouvant pas servir de support prothtique.

I.1.6 Classe 6

Edentation intercalaire unilatrale, limite msialement et distalement par des dents pouvant

assurer le support prothtique.

Rgles :

Chaque classe comporte des modifications ou subdivisions, sil existe un segment

dent supplmentaire. A savoir que la classe 4 napas de subdivison.

Ce sont les zones postrieures qui priment pour la dtermination de la classe. Les

autres segments dents sont signals daprs leur nombre.

Si les dents de sagesse sont absentes et non remplaces, elles ne sont pas

comptabilises, de mme que toutes molaires dont on ne prvoit pas le remplacement.

On observe ici lintrt de cette classification dans les thrapeutiques des dentements

terminaux.

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I.2 Biomcanique de la classe II

Une prothse partielle amovible en fonction doit respecter les trois principes

biomcaniques suivants : Cest la triade de HOUSSET.(60)

Stabilisation

Cest la rsistance aux forces appliques dans le plan horizontal(axiales), dues

des contacts occlusaux en plans inclins.

Sustentation ou Support

Cest la rsistance aux forces appliques dans le sens occluso-cervical, durant la

mastication daliments durs. Elle soppose lenfoncement de la prothse dans ses

tissus de soutien, par des forces suprieures ou au moins gales opposes la

mastication.

Rtention

Cest la rsistance aux forces appliques dans le sens cervico -occlusale, durant la

mastication daliments collants. Elle sopposeau dcollement de la prothse de sasurface dappui. Pour le patient, cest le maintien en place de la prothse.

I.2.1 Mouvements de TABET

Daprs Tabet (1961), il existe six mouvements purs pour une selle prothtique en

extension, engendrs par les forces occlusales. Tous mouvements dans les trois plans de

lespacepeuvent tre dcomposs par ces six mouvements fondamentaux.

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I.2.1.1 Trois mouvements de translation

Translation verticale

Elle correspond la compressibilit de la fibro muqueuse : glissement de haut en bas

perpendiculairement la crte. Elle existe lors de la mastication et est inversement

proportionnelle la rtention. La translation est trs importante pour une selle terminale.

(10)

Translation horizontale

Ce mouvement se produit dans le plan horizontal lorsque la prothse manque de rigidit,ou lorsque les reliefs anatomiques sont non utiliss. Elle est facilement maitrisable.

(10)

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20

Translation msio-distale

Cest un mouvement dans laxe longitudinal de la crte. Il est rare et limit dans son

amplitude la mobilit physiologique des racines naturelles en bordure ddentement.

(10)

I.2.1.2 Trois mouvements de rotation simple

Rotation verticale

Elle a pour axe de rotation un point situ dans le pan distal de la dernire dent bordant

ldentementet se ralise dans un plan para sagittal passant par la crte. Ce mouvement

existe toujours dans le cas de selle terminale (60). Il est d la diffrence de

compressibilit entre le desmodonte de la dent support (0.2 mm) et la fibro-muqueuse

(1mm). Cette mobilit est probablement la plus nfaste pour les tissus de soutien, car elle

implique une traction distale de la dent support par un bras de levier qui est dautant plus

important que la selle est longue. De plus, une charge trop importante sur les crtes

dentes entraine une amplification de la rsorption osseuse.(22)

(10)

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21

Rotation linguale et vestibulaire

La prothse se mobilise selon un axe du sommet de la crte. Cette rotation est souvent

provoque par un dsquilibre occlusal, notamment lors de mouvements de latralit et

par un manque de rigidit du chssis.

(10)

Rotation disto-horizontale

Laxe de rotationest confondu avec laxe du dernier pilier bordant ldentement.

(10)

I.2.2. Maitrise des mouvements spcifiques de la classe II de Kennedy

Ldentement terminal unilatral provoque une rotation de la selle prothtique :

possibilit denfoncement de la sellepar rotation autour dun axe passant par les deux appuis

dentaires les plus distaux (axe passant par le pilier distal du ct dent et par la dent distale

du ct oppos).

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22

Mouvement spcifique de la classe II

Cette rotation spcifique de la classe II se matrise par la recherche dun appui occlusal

antrieur dans le secteur oppos ldentement. Idalement la distance de cet appui laxe de

rotation, devra tre suprieure ou gale la distance de laxe de rotation jusquau point

docclusion le plus distal de la selle. Ainsi le soulvement distal de la selle lors de la

mastication est compens. Cet appui devra tre ajout un bon rglage de locclusion

dynamique, une rtention importante du ct dent, et enfin une prcision importante de la

selle prothtique. Par exemple, une empreinte anatomo-fonctionnelle sous contrle de

locclusion la mandibule, rduit la rotation verticale du fait de laugmentation de prcision

lors de cration des selles.

Le recouvrement du trigone rtro-molaire la mandibule ou de la tubrosit au

maxillaire, permet de matriser la translation msio distale et la rotation linguo-vestibulaire.

La sustentation est galement augmente grce la capacit dappui offerte par lesstructures

parodontales et osto-muqueuses. Lexploitation des facteurs anatomiques de sustentation

favorable fait partie de la conception de la prothse au mme titre que les lments constituantla prothse : une plaque base et des appuis occlusaux adapts la classe II. Ainsi tout est

conu pour augmenter la sustentation.

Dune faon gnrale, une grande rigidit de lalliage utilis dans la conception de

larmature et une surface de selle la plus importante possible rduisent lensemble des

mouvements de Tabet.

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II. TRAITEMENT PAR PROTHESE

AMOVIBLE TRADITIONNELLE

La prothse partielle amovible est connue comme la prothse qui abme les dents .

Certaines tudes aux Etats Unis, rvlent que prs de 20 % des prothses partielles amovibles

ralises ne sont pas portes par les patients, parce quils ne sy habituent pas.65% des

prothses amovibles comportent au moins un dfaut : majoritairement un manque de stabilit.

(37)

Ceci dcoule dun manque dtude biomcanique adquate, dun manque de

prparations en bouche en amont des phases prothtiques, et de la mauvaise conception

technique de la prothse partielle amovible en gnral.

II.1 Les diffrents composants de la prothse

amovible partielle coule.

II.1.1 Larmature

Cest llment de base pour la prothse amovible. Elle contribue la rsistance

mcanique de part sa rigidit, respecte les structures dappuis et doit assurer le confort du

patient. Ses caractristiques et son rle sont trs diffrents selon le positionnement

mandibulaire ou maxillaire, et le type ddentement. La classification ddents partiels nous

permet dtablirgrossirement des rgles de tracs. Cependant un trac nest pas obtenu par

des formules mathmatiques, mais par le respect de Principes biologiques rigides, et beaucoup

de bon sens. (41)(39)

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24

Armature utilise pour une classe 2 maxillaire :

- plaque palatine troite.

(39)

- plaque palatine large.

- plaque palatine pleine. (3-5/10 de mm)

(39)

- Entretoise palatine simple ou double (section demi ronde de 6 8 mm de largeur

par 2 mm dpaisseur) situ au niveau de la deuxime molaire.

(39)

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25

Armature utilis pour une classe 2 mandibulaire :

- barre linguale : elle a la forme dune demi poire, jamais en contact avec la

muqueuse sous-jacente et une distance minimale du cingulum dentaire de 4 mm.La hauteur et lpaisseur sontdtermines pour satisfaire les facteurs de rsistances

mcaniques et de rigidits. Ceux-ci dpendent de la longueur de cette barre ainsi

que des proprits de lalliage.

(39)

- bandeau lingual: il est gnralement utilis en cas de manque despace entre la

partie cingulaire et le frein lingual, donc dans les contre-indications de la barre

linguale. La partie infrieure est aussi en demi poire distance de la fibro-

muqueuse. La partie suprieure distance du bord libre est en contact intime avec

les parties cingulaires des dents, pntrant lgrement dans les embrasures.

Lespace cren regard de la gencive libre favorise rtention alimentaire et plaque

bactrienne. Cest pourquoi la barre linguale est prfre.

(39)

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- Entretoise cingulaire : Son paisseur doit tre entre 1.5 et 2 mm pour assurer une

rigidit correcte. Le bandeau mtallique prend appui seulement sur lmail des

dents, la partie infrieure reste distance de la gencive alors que la partie

suprieure est proche du bord libre.

Elle est utilise lorsque la hauteur coronaire est importante, que le frein lingual est

insr en hauteur sur la crte. Lentretoise cingulaire est complexe raliser et est

considre comme une armature assez fragile. Elle est donc rarement utilise lors

dun dentement terminal.

(39)

II.1.2 Selles

Cest le supportdes dents artificielles. Elle participe lquilibre prothtique et la

conservation du capital osseux car un appui modr sur les crtes stimule le prioste sous-

jacent. Un espace dappui est conseill pour que la pression soit faite par la rsine et non par

le mtal, par consquent un espace minimum de 0,5mm est dgag en dessous de la structure

mtallique pour assurer une paisseur adquate de la rsine. A la mandibule, la selle peut tre

conue par une empreinte anatomo-fonctionnelle pour une prcision optimale et une bonne

vision des limites de la rsine. La structure mtallique intgre dans la rsine pourra prendre

diffrentes formes :

- grillage: treillis mtallique indiqu dans le cas dun dentement encastr plural.

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- festonne(arrte de poisson) : trave centrale denviron3 mm entoure danneaux

pour assurer la rtention de la rsine. Son paisseur importante participe une liaison

plus solide au reste du chssis et la rigidit, cest pourquoi elle est indique dans le

cas ddentement terminal notamment la mandibule o la jonction selle /chssis est

connu comme une zone de rupture frquente.

- dent massive : indiqu pour un dentement unitaire, lors dune occlusion serre.

- pleine: entirement mtallique et directement en contact avec la muqueuse, indiqu

en prsence dun dentement rduit. Elle est peu utilise car la liaison avec la rsine

est souvent fragile.

II.1.3 Barre cingulo-coronaire.

Elle est compose dlments mtalliques unitaires, disposs sur le cingulum des dents

antrieures.

Rles :

Soppose aux mouvements dans le plan sagittal. Augmente la surface dappui, donc amliore la sustentation.

Gain de stabilit.

Gain de rigidit de lensemble de larmature.

Barre cingulo-coronaire.

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II.1.4 Taquets occlusaux

Ce sont des appuis sur les faces occlusales des dents naturelles ou prothses fixes,

gnralement aux dpens des crtes proximales et en regard des cuspides dappui antagoniste.

Rles :

Evite lenfoncement de la prothse: sustentation.

Stabilisation.

Liaison entre chssis et dent support.

Forces transmises selon laxe le plus proche possible de celui des dents supports.

Sollicitations proprioceptives desmodontales. Maintien des rapports occlusaux dento-prothtiques.

Les taquets peuvent tre en appui direct, jouxtant les espaces dents : les forces

masticatoires sont directement transmises aux dents support bordant ldentement. Ils sont

indiqus lors ddentement encastrs.

Ils sont qualifis dindirects quand ils sont distance des espaces dents. Leur fonction est

alors dviter le maximum de mouvements scolidontique de la dent support par rotation de laprothse. Ils sont indiqus pour des dentements terminaux.

Positionnement du taquet docclusion lors dun dentement terminal(39)

La logette est lemplacement du taquet sur la dent support, pralablement prpare

dans lmail ou prvue lors de conception dune coiffe.En postrieur, la logette prend le tiersmdian dans la largeur et le tiers latral dans la longueur de la dent.

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Gnralement, les canines ont un appui cingulaire lorsque lanatomie de ces dernires le

permet. Sur les incisives, un appui incisif est possible. Cependant, il est peu utilis car il est

inesthtique et tendance crer une rotation de la dent support et rend difficile le rglage du

guide antrieur.

Positionnement du taquet docclusion sur une dentpostrieure

II.1.5 Moyens dancrages

II.1.5.1 Le Crochet

II.1.5.1.1 Gnralits sur les crochets

La forme idale dun crochet est affine, en demi-lune. Sa largeur et son paisseur se

rduisent de moiti, jusqu ce que la pointe active corresponde la moiti de lpaisseur

initiale du corps du crochet.

Le crochet participe aux trois dimensions de la triade de HOUSSET : sustentation,

stabilisation et rtention.

Lalliage du crochet a des proprits lastiques. Ainsi la dformation du crochet permet le

passage de la ligne de plus grand contour de la dent.

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Trois parties :

Le bras flexible: en contact avec lmail,son intrados est largement aplati tandis que

son extrmit est relativement lastique. Il se situe au dessous de la ligne guide pour

assurer la rtention.

Le bras rigide: au dessus de la ligne guide, il assure la stabilisation et minimise la

force du bras flexible lors de linsertion ou la dsinsertion.

Le taquet : il transmet les forces de mastication sexerant sur la prothse aux dents

piliers. Il vite les rotations autour dun axe sagittal et vertical : stabilisation. Il

immobilise la prothse au niveau des dents piliers et empche les dplacements

sagittaux et transversaux : sustentation.

La potence :ellejoue un rle de jonction entre la prothse et le crochet. Elle transmet

les forces occlusales sexerant sur les selles prothtiques sur la dent support par

lintermdiaire du taquet, et participe la stabilisation avec le bras rigide du crochet.

Bras de rciprocit :situ en lingual ou en palatin de la dent, il nest constitu que

dun bras rigide. Il vite les effets scoliodontiques imposs la dent lors de

linsertion/dsinsertionet participe une moindre mesure la stabilit.

Composition du crochet, vue vestibulaire.

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Composition du crochet, vue occlusale.

La pointe active, fine et flexible, reprsente la fonction de rtention. Le corps du crochet,

plus pais et moins flexible, a une fonction stabilisatrice de la prothse.

Sans empcher la dsinsertion, les crochets doivent tres suffisamment rtentifs pour que la

prothse ne soit pas dsinsre durant des efforts fonctionnels normaux.

Lindication du type de crochet utiliser dpend de lamplitude et de la localisation des selles

dentes, du degr dinclinaison des dents supports et de la rtention disponible. Le volume

des freins labiaux, lesthtique et le confort du patient, sont galement dterminants.

Lesthtique est un facteur qui doit toujours tre considr, partir du moment o il ne

compromet pas la fonctionnalit de la prothse.

II.1.5.1.2 Les crochets frquemment utiliss en classe II

Le crochet de Nally-Martinetest probablement le plus indiqu pour un dentement

terminal. Son taquet occlusal se place du ct oppos ldentement terminal, c'est--

dire du ct msial, le plus souvent sur une prmolaire lorsque lesthtique est peu

important. Il possde une conception semi-rigide permettant de soulager la dent

msiale ldentement.

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Crochet de Nally-Martinet

Le crochet RPI(Rest = appui, Plate = plaque de guidage, crochet en I) est un crochet

jonction vestibulaire vertical. Il est indiqu en cas dextrmits libres, lors dune

demande en esthtique : souvent sur les canines ou premires prmolaires. En

sinspirant du crochet de Roach, la partie vestibulaire a une variabilit de forme

permettant de choisir un rapport esthtique/fonctionnalit optimal. On trouve des

formes en I, T, U, L, C.

Crochet RPI

Enfin le crochet de Bonwillou franchissement occlusal ou cavalier, est utilis dans

les cas de classe II, dans le secteur oppos ldentement entre deux molaires ou pr-

molaires. Souvent compar une combinaison de deux crochets de Ackers, il cumule

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justement une rtention antrieure et postrieure, le rendant trs rtentif et donc

efficace pour viter les rotations spcifiques la classe II.

Crochet de Bonwill

II.1.5.2 Systme dattachement

Un systme dattachement est un dispositif mcanique en mtal, usin ou prfabriqu

dans le laboratoire de prothse, servant unir deux parties prothtiques : prothse fixe et

amovible, avec ou non des possibilits de mouvement.

Il est constitu dune partie mle appele patrice portant souvent le systme rtentif

qui agit par friction, ou par attraction sur une partie femelle appele matrice.(13)

Classification des systmes dattachement

1. Attachement axial, supra coronairebouton pression sur racine naturelle ou artificielle

2. Intra coronaires priphrique: type tenon-mortaise glissires rigides

3. Extra coronaireboules, anneaux, boutons pression, glissire plus ou moins rigide

4. Barre dancrage: section ronde (Ackermann), rectangulaire (Dolder) ou association de

deux profils

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Comme la position du taquet en msial dans la conception dun crochet pour obtenir une

liaison semi rigide, il existe un moyen de rsilience pour un systme dattachement pour

assurer une liaison semi rigide entre le chssis et la selle en extension terminale. De nos jours,

la rfrence reste la rondelle dtain ou de silicone, adapte chaque type de systme, elle est

monte pendant les phases prothtiques pour obtenir un espace standard de 0.3 mm entre la

crte et la selle. Cet espace absorbe le jeu vertical inhrent la dpressibilit de la

muqueuse et assure un mouvement de translation verticale et de rotation verticale lors de la

mastication.

II.1.5.2.1 Intra coronaire axial

La patrice est lie un plateau type Richmond par brasage ou lors de la coule.La matrice est solidarise la partie amovible par liaison mcanique dans la rsine, ou

prfrentiellement colle larmature, sous forme de bouton pression.

Indications : dents mono-radicules, fortement dlabres. Il est frquemment utilis

pour des racines de faibles ancrages ne pouvant pas supporter une couronne classique. Pour

une classe II, cet attachement sera utilis sur une dent bordant ou lintrieur de ldentement,

dans le but de conserver toutes les racines mme si elles sont relativement faibles et isoles.Ils peuvent aussi tre utiliss en contro latral de ldentation, dans le but dtre auxiliaire de

rtention.

Avantages : (7)

- Techniquement le plus simple

- Facilite lhygine

- Les forces sexercentdans le grand axe de la racine si lattachement est axial

- Prservation de la proprioception et de los alvolaire

- Esthtique

Inconvnients :

- Peu stabilisateur lors des mouvements de bascule en classe II

- Risque dexcroissance gingivale crant une fausse poche parodontale

- La situation intra coronaire indique fortement une dent support dgrade et

dvitaliser, sinon la thrapeutique sera trs dlabrante pour une dent saine

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Intra coronaire axial Locator(70)

II.1.5.2.2 Intra coronaire priphrique

La patrice est situe sur la partie amovible et la matrice se trouve sur la partie fixe. Ce

systme dattachementsouvent en forme de glissire est totalement inclus dans lpaisseur de

la couronne. Cette situation ncessite obligatoirement la prparation dune cavit pour le futur

logement du systme dattache.

Indications : Ils sont souvent raliss sur les molaires et prmolaires maxillaires car

lorgane dentaire doit tre suffisamment volumineux. On les utilise prfrentiellement sur des

dentements encastrs car la liaison est considre rigide : seuls des mouvements axiaux sont

permis par la glissire. Lutilisation du ct dent en classe II semble contre indiqu, mais il

est possible de lutiliser en contro latral de ldentement sur une dent dj dgrade pour

amliorer la rtention, la sustentation et lesthtique envitant un crochet cavalier.

Avantage : (7)

- Peu dlabrant : il est possible dexploiter une obturation coronaire

- Dimensions rduites : totalement encastr dans la dent

- La vitalit peut tre respecte si la dent est suffisamment volumineuse

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Inconvnients :

- Dfinition de laxe dinsertion difficile

- Technique complexe

- Toujours visible sur la partie occlusale

- Rglage de locclusion difficile, avec une interfrence du systme

- Forme de glissire ne permettant que des mouvements axiaux : leffet scoliodontique

sur les dents supports lors dun dentement terminal parat trs important

- Implique une liaison rigide si cet attachement est utilis en distal

- Difficilement utilisable sur le groupe incisivo-canin car le profil distal de ces dents

semble inadapt

Attachement intra coronaire priphrique BEGO WiroConnect (68)

II.1.5.2.3 Extra coronaire

Il est dcrit comme extrieur la couronne, puis recouvert de la prothse amovible. Il

dporte les forces distalement par rapport la dent support. Par consquent, la selle en contact

avec la fibro-muqueuse est rduite en longueur, mais la cration dun bras de leviers

important ncessite la solidarisation de plusieurs lments dentaires. Il est souvent compar

un lment fixe en extension type cantilever, et doit toujours tre coupl avec des appuis

occlusaux importants, type fraisage coronaire.

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Avantages : (7)

- Esthtique, intgr dans la prothse amovible

- Pas dinterfrence occlusale: rglage occlusal classique

- Diminue la pression sur le support osto-muqueux car la selle est moins longue

- Rversible et non invasif

- Bonne rtention et stabilisation

- Hygine facilite

- Nombreuses indications

Inconvnients :

- Effet scoliodontique sur la dent support obligeant de solidariser plusieurs dents (au

moins 3 pour un dentement terminal) avec ncessit de fraisages coronaires associs

- Ncessite une hauteur prothtique importante

- Lhygine du patient doit tre irrprochable

Attachement extra coronaire bredent (69)

II.1.5.2.4 Barre dancrage

La barre de conjonction est soude entre deux coiffes limitant un secteur dent. La

prothse amovible possde une gouttire de mme profil avec des cavaliers pour assurer la

rtention. Elle est surtout indique au niveau de la mandibule, ou la rtention importante vite

le phnomne de bascule. Cependant, son utilisation en classe II est rare puisquelle ncessiteun ancrage distal.

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II.2 Dualit dappui et concept cinmatique de la

prothse amovible.

II.2.1 Dualit dappui.

Les classes II de Kennedy applegate posent le problme spcifique dun appui la fois sur

les dents restantes et les zones osto-muqueuses.(16) Il est facilement comprhensible que la

muqueuse soit plus dpressible que la dent reprsente par le desmodonte et los.

Lvaluation parodontale, la mesure du rapport racine/couronne et la mobilit dentaire

sont indispensables pour une reconstitution prothtique. Lenfoncement physiologique dune

dent saine est de lordrede 0.1 0.2 mm. Lindication ou non dune prparation tissulaireest

apprcie par la qualit du revtement muqueux. Dans tous les cas la dpression de la

muqueuse buccale est au minimum de 0.8 de mm et peut aisment aller 2 mm. Il est donc

intressant d'enregistrer la morphologie de la muqueuse dans la position qu'elle occupe

lorsqu'elle subit les contraintes de la selle. La muqueuse a un comportement visco lastique,

c'est--dire que la dpression nest pas instantane. La dformation est proportionnelle

l'intensit de la pression applique et la dur dapplication de la force. De plus la muqueuse

reprend sa forme initiale seulement aprs quelques heures de repos.

La proprioceptiondsigne l'ensemble des rcepteurs, des voies et centres nerveux impliqus

dans la sensibilit profonde, cest--dire de la perseption de soi mme, la position des

diffrents membres et la situation du corps. Un dentement implique non seulement une perte

de calage occlusal mais aussi la perte de proprioception de cette dent. La neuro musculature

est perturbe et la protection occlusale peut diffrents niveaux tre altre.

II.2.2 Concept cinmatique de la prothse amovible

Ce concept est dtermin par les moyens de rtentions, la forme du chssis et les

lments complmentaires. Le choix de la cinmatique fait partie intgrante de la russite du

traitement par prothse amovible.

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II.2.2.1 Prothse dsolidarise (ou amortie)

Ce type de liaison est formellement contre indiqu de nos jours. Elle consistait au

respect de la dualit de soutien. Ainsi la selle peut se mobiliser et se dformer sans transmettre

les forces aux dents supports. Le principe tait dallonger la jonction entre potence et selle etdutiliser des moyens de jonctions comme les rupteurs de forces et disjoncteurs pour les

attachements.

Inconvnients :

- Translation de Tabet fortement augmente : mouvement vertical et rotation

combines en plus des axes propres aux classes ddentement.

- Enfoncement important entrainant une surcharge des dents restantes (au mme titre

quun dentement non compens) et peu de sollicitation de la proprioception

rciproque.

- Occlusion instable : perte des protections antrieures et latrales.

- Augmentation des rsorptions des crtes.

- Tracs du chssis complexe, risque de diapneusie.

- cration de parafonction (bruxisme)

II.2.2.2 Prothse semi rigideCre par J-N nally en 1977 , le but est de concilier rigidit et lasticit pour obtenir

un enfoncement limit et viter les contraintes trop importantes sur les dents supports. Pour

cela lappui occlusal doit tre distance de ldentement (60)

Avantages :

Enfoncement moindre

Proprioception augmente

Occlusion stable

Crte soulage de la pression

Moins de contraintes sur les dents supports

Evite de solidariser et de couronner les dents supports

Inconvnients :

Occlusion moins prcise que la liaison rigide

Enfoncement malgr tout prsent

Trac de la prothse assez complexe

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Indication :

Cette liaison peut tre admise lors ddentements terminaux avec un facteur dento-

osto-muqueux plutt favorable respectant ainsi lconomie tissulaire.

II.2.2.3 Prothse rigide

Cette liaison sinspire dun bridge en extension. Le but est de retrouver un

comportement identique aux dents naturelles en sapprochant le plus possible de

lenfoncement de 2/10 de mm. Cest la rfrence de nos jours.(64)

Avantages :

Enfoncement quasi physiologique

Stabilit occlusale et proprioception optimale

Pression sur les crtes dents limite, conservant le capital osseux

Actuellement ce concept a le rapport bnfices/risques le plus avantageux pour un

dentement encastr si le facteur dento-osto-muqueux est favorable, cest lindication de

choix.

Cependant lors dundentement terminal, leffet scoliodontique sur les dents supports est trsimportant, ceci ncessite le jumelage dau minimum des 3 dents bordant ldentement ou

lutilisationde la liaison semi rigide.

Remarque :

Certains auteurs dcrivent une quatrime liaison : prothse composite rigide/semi

rigide. La rigidit est augmente grce des contournements fraiss mais garde la mme

distance entre appuis occlusaux et selles. Lavantage est de se rapprocher encore plus delocclusion naturelle pour un dentement terminal mais elle ncessite la prparation des dents

supports et la solidarisation des dents naturelles. Par consquent cette liaison est prfre

lorsque le facteur dento-osto-muqueux est dfavorable. De plus cette technique est complexe

raliser.

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II.3 Matrise et rglage de locclusion en PPAC

Trop souvent ngligepar les oprateurs, locclusion dune prothse estcomplexe de part

la multiplicit des dentements existants. Cest elle qui dfinira lintgration de la prothse

donc la russite ou lchec de la restauration prothtique. Locclusion intervient au stade pr-

prothtique. Sa conception est tire des concepts de prothse complte et ceux de la prothse

fixe. Cependant, ces deux lments sont parfois opposs dans leurs buts et la reconstitution

des arcades, do la difficult de matriser locclusion.

II.3.1 Matrise de locclusion(45)

La russite du traitement dpend de la prennit d'un double quilibre tissulaire

dents/muqueuses. Pour cela, cinq conditions interdpendantes et indissociables doivent tre

runies :

- Valeur des tissus de soutient

- Qualit des empreintes et occlusion

- Existence d'une prothse provisoire

- Dtermination de l 'occlusion

- Conception prothtique adapte

II.3.1.1 Valeur des tissus de soutien

La bonne sant des tissus supportant les lments prothtiques est indispensable:

Au niveau parodontal, une dent saine peut supporter plus de deux fois sa charge

normale ainsi que des forces obliques sans risque majeur. Cependant, une pathologie

parodontale, mme peu volutive, sera systmatiquement aggrave.

La prise dempreinte ncessite une grande prcision des tissus mous, pour une matrise

complte de locclusion et une adaptation parfaite des selles prothtiques.

Au niveau dentaire,la position de la dent sur l'arcade est essentielle, mais insuffisante.

L'analyse dentaire doit comprendre la vitalit pulpaire, lanatomie radiculaire, la

mobilit et la perte dattache.(57)

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Le taquet occlusal bordant ldentementest situ msialement pour que les contacts

qui se produisent sur les dents prothtiques des selles soient transmis aux dents restantes dans

un axe plus favorable. A noter que labsence de taquets docclusion ou debute verticale pour

un attachement de prcision implique une recherche de la stimulation proprioceptive

desmodontale. Avec une stimulation extroception seule (osto-muqueux), la mastication se

transfrera sur les dents naturelles et deviendra uni latrale sur le ct oppos ou antrieur. En

plus de lchec de lutilisation prothtique, une surcharge des dents naturelles impliquera une

rsorption des crtes et dventuels syndromes algo-dysfonctionnel de l'appareil

manducateur (S.A.D.A.M.) du fait de la mastication unilatrale.

II.3.1.2. Empreintes et occlusion.

Une prise d'empreinte correcte contribue, entre autre, l'enregistrement de l'occlusion.

Une classe II sollicite lextroception du cot dent et la proprioception desmodontale sur les

dents naturelles ou les racines prsentes ce qui implique un dsquilibre de la prothse. Les

empreintes anatomo-fonctionnelles prendront en compte ces diffrents phnomnes et

assureront des maquettes docclusion trs proche de la ralit clinique pour une prcision

optimale (60). Pour cela, les matriaux empreinte employs doivent avoir un comportement

proche de celui de la fibro-muqueuse, c'est--dire viscolastique. L'exprience cliniquemontre que ce sont les lastomres polysulfurs qui donnent des rsultats les plus

probants.(61) Malgr un temps de prise relativement long, ces matriaux lastiques sont

indiqus en prothse adjointe partielle, lors dun enregistrement muco-dynamique des

surfaces muqueuses.

II.3.1.3 Prothse provisoire.

Elle semble indispensable pour un patient dent de longue date ou le port dune prothse

dsute, pour une mise en condition tissulaire, neuro- musculaire et articulaire. Les tissus de

soutien sont prpars pour supporter les contraintes de la prochaine selle prothtique et des

maquettes. De plu, on note une baisse significative de douleurs lors des phases dessayage de

la maquette ainsi que des spasmes musculaires durant les manipulations, garant dun meilleur

enregistrement rapports inter-maxillaires. Les prothses provisoires rduquent le systme

stomatognathique sur trois plans : la dimension verticale, le plan d'occlusion et la relation

centre (28). La prothse amovible partielle transitoire permet de tester lvaluation de la

dimension verticale lorsqu'elle est fortement diminue. Pour cela, il est possible de crer une

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nouvelle prothse remplaant les dents absentes et recouvrant les dents restantes, ou de

construire une gouttire qui recouvre la fois les dents prothtiques et les dents restantes. Il

est aussi possible de modifier une prothse existante avec une adjonction de rsine, en accord

avec le patient.

D'autre part, si le plan de traitement prvoit comme rfrence la relation centre pour la

reconstruction, la diffrence entre cette dernire et locclusion de convenance du patient pose

problme. Des contacts occlusaux au cours des dplacements entre les deux positions

mandibulaires doivent tre maintenus car les dents restantes peuvent tre guids vers

l'ancienne position. La prothse transitoire sert galement de test pour confirmer le choix du

schma occlusal

II.3.2 Dtermination et rglages de locclusion

Locclusion doit tre dfinie au moment du plan de traitement et comporte six points de

rflexions :

- Rfrence de la reconstruction : Occlusion en Relation Centre ou Occlusion

dIntercuspidie Maximale- Dimension Verticale Occlusale

- Guidage antrieur

- Guidage en diduction

- Courbes fonctionnelles

- Schma occlusal

Lorsque les lments restants le permettent, la description de Slavicek (65) de protectionrciproque est recherche car elle protge lintgrit tissulaire et les dents restantes. Dans tous

les cas, la recherche dun agencement occlusal vite la mobilit de la prothse, qui est le

facteur le plus nocif pour les dents supports. Il est noter que les prothses terminales

subiront de fortes contraintes car elles se trouvent proche des insertions musculaires.

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II.3.2.1 Valeur du bloc incisivo-canin

Pour une classe II, la prsence des deux couples canins dans un contexte parodontal et

coronaire sain indique le plus souvent un schma latral en protection canine. De la mme

manire, la prsence dau moins deux couples dincisives permettent, par exprience,dassurer le guide antrieur.Dans tous les cas, il faut respecter la rgle de priorit prothtique :

cest la prothse la moins stable qui dfinira locclusion.

Ordre de priorit : (65)

- Classe V

- Edentement complet

- Classe IV

- Classe II

- Classe I

- Classe III

II.3.2.2 Rfrence occlusale de la reconstruction.

Il existe deux principales rfrences occlusales :

LOcclusion dIntercuspidie Maximale(OIM) : relation dento-dentaire o lamandibule sengrne pour que le nombre de contacts occlusaux soit maximum, ceci est

indpendant de la position des condyles dans la cavit glnode.

Lors dun dentement de longue date, le patient sadapte la perte de lorgane dentai re,

lOIM est fortement modifie. On parle alors docclusion de convenance.(23) (8) Parfois la

frontire entre OIM et locclusion de convenance est mince. Si le praticien a un doute, il devra

sorienter vers la relation centre.

La Relation Centre (RC) : relation inter osseuse (os temporal et condyle) o le

condyle occupe la position la plus haute, symtrique, centre, recule non force dans la

cavit glnode : coaptation bilatrale condylo-disco-temporale. Cette position est stable,

reproductible et doit tre dfinie sans spasme musculaire.(24)

Cette dfinition actuelle a connue beaucoup de variation au cour des dernires dcennies.(23)

Aujourdhui elle intgre la notion de myologie pour dfinir un quilibre articulaire et

musculaire. On lappelle alors Relation Myo Centre (RMC). Tous ces changement signifient

que la RMC est complexe dfinir et enregistrer.

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En labsence de pathologie articulaire ou musculaire et si lOIM est dfinie, elle est

conserver. Pour cela, il est ncessaire davoir au moins trois couples de dents pluri-cuspides

dans le but dobtenir un trpied, afin dtre certain de pouvoir conserver la dimension antro-

postrieure et la dimension verticale. Si cette condition nest pas respecte, si une partie des

couples doivent tre couronns, ou si il y a une diffrence trop importante entre RMC et OIM :

la RMC sera la rfrence choisie (60)

Arbre dcisionnel pour le choix de la rfrence occlusale(23)(62)

Malgr une pratique acquise de ces rgles, quelques auteurs commencent contester

ces rgles probablement trop binaire pour une cavit buccale :

Pour Schittly et Cariou : il existe une infinit de positions de la mandibule par rapport au

maxillaire. Il faut en choisir une qui ne soit pas affecte par les diffrents actes cliniques ou

de laboratoire et qui soit prcise et reproductible (14).

DVO non affecte

Prdominance la proprioception

Dcalage OIM/RC infrieur 0.5 mm

Guidage antrieur efficace

Plan docclusion conserv

DVO modifie

Prdominance de lextroception

Guidage antrieur par la PPAC

Arcade antagoniste est une prothse complte

Occlusion dIntercuspidie

Maximale

Occlusion en Relation

Centre

Pathologie articulaire

Occlusion en Relation

Centre Thrapeutique

Occlusion dIntercuspidie

Maximale Thrapeutique

Critres identiques

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Pour Kohaut : ce choix s' effectue dans le sens antro-postrieur et dans le sens vertical.

Cependant, quel que soit la position de rfrence choisie, la bonne position de la mandibule

par rapport au maxillaire est celle qui est bien tolre par le patient; les prothses

transitoires jouent alors un rle important pour tester l' adaptation du patient cette

position (42).

II.3.2.3 Sens antropostrieur, guidage antrieur.

Le guide antrieur a plusieurs rles : (48)

un rle esthtiqueet relationnel, par le soutien de la lvre, l'expression du sourire.

un rle fonctionnel, par l'incision, le maintien de la langue un rle de protection de l'articul dentaire pour viter les interfrences antrieures et

postrieures propulsives et diductives.

mais aussi une protection de lArticulation Temporo Mandibulaire

Il est commun de qualifier le guide antrieur de rel sil se ralise entre dents

comportant des racines naturelles (proprioception) ou de virtuel si au moins une des deux

arcades comprend un dentement antrieur. D'aprs Henderson (31), ceci est un critrefondamental pour le choix du concept occlusal. Par consquent, un guidage rel sera conserv

et modifi si ncessaire par rduction (meulage) ou par addition (obturation par addition ou

prothse fixe). Ceci dans le but de rtablir une protection de larticul par dsocclusion des

secteurs postrieurs, se rapprochant ainsi dun concept occlusal de protection canine.

A linverse, en prsence dun guidage virtuel, les courbes occlusales seront plus

marques pour faire intervenir les secteurs postrieurs, dans le but dobtenir le maximum destabilit de la prothse. Le choix du schma occlusal sera alors plus proche de locclusion

totalement quilibre, vers la prothse complte.

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Arbre dcisionnel pour le guidage antrieur

II.3.2.4 Sens vertical

Les mmes conditions seront respecter pour maintenir une Dimension Verticale

dOcclusion (DVO) correcte.Cependant, la dfinition de la DVO peut poser un problme en

raison de dgradations ou dabrasions importantes des dents restantes (29).

Lorsquunpatient prsente un dentement unilatral terminal ancien, il est frquent d'observer

une dimension verticale d'occlusion et des courbes fonctionnelles perturbes. Il peut exister

une perte de dimension verticale, des gressions pour compenser la perte de calage ou bien

des altrations partielles de la DVO comme les versions des dents restantes, la modification

des courbes docclusions et linstabilit du secteur antrieur due une pathologie parodontale.

Par consquent, il est frquent de trouver des prmaturits en RMC qui provoquent

une variation de dimension verticale entre la RMC et lOIMdu patient.

Lespace prothtique, souvent rduit cause des hyperplasies de la crte et dgressions doit

tre analys dans le but de conserver un espace suffisant pour les supports denregistrement et

la prothse ainsi que des courbes docclusions standards. Dans tous ces cas, la DVO sera

recherche grce aux techniques de la prothse complte. (11)

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II.3.2.5 Guidage latral, diduction

Pendant la diduction, les contacts non travaillants sont directement lis la situation et

la qualit des contacts du ct travaillant.

Contacts du ct travaillant.

Si la valeur des couples canins est bonne, une fonction canine est recherche. Si les

canines sont trop faibles elles seules pour assurer une dsocclusion du ct non travaillant,

on choisira une fonction de groupe en privilgiant les dents naturelles jouxtant la canine. Dans

de rare cas de classe II, on pourra laisser une protection canine du ct dent et choisir une

fonction de groupe sur le ct affaibli par ldentement. Dans les deux cas, aucun contact non

travaillant ne sera tabli, car il sera dstabilisant pour la prothse. Cela implique un

recouvrement important de la cuspide canine et des courbes occlusales relativement planes

pour viter que le secteur postrieur rentre en jeu.(23)(24)(31)

Contacts du ct non travaillant.

Peu utilis pour les dentements unilatraux terminaux, les contacts non travaillants sont

recherchs en fonction de l'tat parodonta1 des lments restants rentrant en compte dans les

latralits et des amnagements occlusaux ncessaires pour obtenir ces derniers. Ils sont

recherchs lorsque les contacts travaillants se produisent sur les dents prothtiques. Pour cela

on choisira un faible recouvrement canin et des courbes occlusales frontales plus

accentues.(13)(65)

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Arbre dcisionnel pour le guidage latral

II.3.2.6 Courbes fonctionnelles docclusions

Il est important danalyser et de modifier si ncessaire les courbes fonctionnelles. Elles

appliquent et prennisent le choix du concept occlusal. On distingue trois courbes principales :

la courbe incisivo-caninedans le plan frontal (ligne du sourire)

la courbe de Wilson: orientation des faces occlusales des dents cuspides

Courbe de wilson (17)

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la courbe de Speedans le plan sagittal, l'orientation des grands axes des dents par

rapport cette courbe conduit une moindre sollicitation parodontale (dents naturelles)

ou ostomuqueuse (dents prothtiques). La courbe de Spee stablit vers 12 ans et a

une tendance naturelle se creuser avec le vieillissement. (27)

Courbe de SPEE (46)

On rajoute la notion de continuit des arcades : la continuit des faces proximales et

agencement des sillons intercuspidiens msio-distaux pour les dents adjacentes. Ainsi que le

respect de la forme des arcades dentaires naturelles du patient.

Dans tous les cas, ces courbes doivent tre incurves pour assurer un calage de locclusion.

Sinon, les forces ne seront plus appliques correctement aux dents et linstabilit de

locclusion pourra causer de graves problmes articulaires. Ainsi, toutes les dents qui ne

s'inscrivent pas dans ces courbes seront retouches pour restituer l'harmonie.

Les corrections occlusales se feront par simples retouches amlaires pour des excs infrieurs

1mm, sinon les retouches plus importantes se feront graduellement :

- Reconstitution sur dent vivante

- Dpulpation puis reconstitution

- Dpulpation puis reconstitution par coiffe pour un allongement coronaire

- Extraction dans les cas extrmes

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II.3.3 Choix du schma occlusal : concept cinmatique

Le but de tout schma occlusal est de faire la reconstruction dans une position

mandibulaire correspondant une occlusion dentaire prcise et stable. Ceci dans le confort, laprennit, lesthtique du sourire et surtout de dvelopper les fonctions masticatoires avec

protection rciproque des deux arcades, et le soutien mutuel des structures.

Lobjectif fonctionnel lors du rglage est la protection mutuelle des structures

anatomiques. En effet, les dents postrieures protgent les dents antrieures par leurs contacts

fermes en OIM. Les dents antrieures protgent les dents postrieures en prenant en charge le

guidage en propulsion. On peut rajouter que les dents naturelles protgent les dents

prothtiques.(72)

Les paramtres antro-postrieurs et latraux sont rgler :

Si le guidage antrieur et les protections canines sont possibles, elles seront ralises pour

renforcer la stabilit de la prothse. Sinon, on se rapprochera de lquilibre bilatral. En

dernier recours, une occlusion de groupe assurera la diduction et plusieurs molaires seront en

contact lors de la propulsion.(53)

Le praticien doit choisir la dynamique occlusale la plus approprie en latralit : (47)(60)

- Occlusion totalement quilibre

- Occlusion unilatralement quilibre

- Fonction de groupe postrieur

- Fonction de groupe antrieur

- Fonction canine

Et en propulsion :

- Fonction de groupe antrieur, dsocclusion postrieure

- Fonction postrieure quilibrante

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Ce choix est variable en fonction d'un certain nombre de facteurs :

II.3.3.1 Amplitude de l'dentement

Les mouvements masticateurs sont plus nocifs mesure que se dveloppe l'amplitude

de l'dentation dune classe II. L'amplitude de la composante verticale du mouvement peut

tre limite par (66) :

- La recherche d'une grande surface d' appui

- Une mise en condition tissulaire de la surface osto-muqueuse

- Une empreinte anatomo-fonctionnelle

II.3.3.2 Le maxillaire considr.

La recherche dune grande surface dappui est videment plus facile au maxillaire.

Cette augmentation aura en plus un effet stabilisant. Cependant, les forces masticatoires

appliques chacun des maxillaires, conjugue l'orientation de la rsorption des crtes (voir

partie implantaire) nous amne considrer que la position d'quilibre diffre en fonction de

larcade considre. La rsorption centrifuge la mandibule agrandit le polygone de

sustentation, tandis que la rsorption centripte au maxillaire le rduit.

Par exemple, les contacts antrieurs au maxillaire sont dstabilisants, puisquils

provoquent un mouvement de rotation autour des dents bordant l'dentement alors qu' la

mandibule le moment de la force tant invers, ces contacts sont stabilisants.

II.3.3.3 La nature de l'arcade antagoniste.

Les contraintes occlusales diffrent si une des arcades prsente une denture naturelle

(ou restaure par de la prothse fixe) ou une prothse amovible. En prsence d'undentement partiel ou un dentement total, il est souvent prfrable de traiter simultanment

les arcades par prothses amovibles (partielles ou totales). Malgr cela, en fonction de

ldentement antagoniste, il est possible que les deux prothses puissent exiger un quilibre

individuel contradictoire lors de lagencement buccal. Le choix du concept occlusal se fera

toujours en fonction de la prothse la plus instable.

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Par exemple si on considre une classe II avec conservation de la canine :

- Une classe V ou un dentement total en antagoniste forcera le choix dune occlus ion

totalement quilibre aussi bien en diduction quen propulsion.

- Une classe IV antagoniste ncessitera des contacts postrieurs en propulsion alors

quune fonction canine pourra tre conserve si la valeur canine le permet.

- Une classe II de mme latralit avec perte dun couple canin induira probablement

une occlusion quilibre bi-latrale avec une fonction de groupe antrieur si la valeur

incisive le permet.

- Dans la grande majorit des autres dentements, les protections occlusales naturelles

pourront tre conserves.

.

Mme si la majorit des auteurs restent septiques cette organisation, il est important

de noter que les classes II, sans subdivision, chappent toute notion de symtrie par leur

caractre unilatral. De ce fait, le praticien pourra avoir recours des concepts quilibrs du

ct de ldentation alors quil conservera une fonction dsocclusante de lautre ct.

II.4 Complications en Prothse partielle adjointe

La classe II de Kennedy fait redouter un mouvement de rotation linguo-vestibulaire et

une rotation passant par les derniers soutiens occlusaux, qui dstabilise fortement la prothse.

La stabilisation et la rtention de la prothse sont cres par le respect des rgles de

conceptions prcdemment cites.

II.4.1 Complications prcoces

Ladaptation du patient la prothse est un problme souvent rencontr. En effet, lepourcentage de patients ne portant pas leur prothse est estim entre 5 % et 12 % (30). Le

patient doit souhaiter possder une prothse amovible sans prjug et doit tre motiv pour

accepter ce corps tranger dans la cavit buccale. Le patient doit tre inform et doit respecter

les consignes dadaptation qui peut durer plus dun mois: dans un premier, temps le patient

doit porter la prothse sans sollicitation mcanique pour habituer la phonation, la sollicitation

des muqueuses et la cavit buccale au nouveau volume. Le deuxime temps consiste

apporter une mastication daliments de plus en plus durs et la surveillance de blessures sur lesmuqueuses. Enfin le troisime temps est la phase dusage. Le patient consultera rgulirement

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pendant ces trois phases, le praticien devra imposer les bonnes habitudes ds le dbut pour

prvenir la majorit des complication au long teme.

Des ractions allergiques au Nickel-Chrome sont dcrites dans la littrature. La

symptomatologie est couramment dcrite avec des dermatites pruritiques ou des rythmes

intra-oraux. Il est donc prconis de concevoir la plaque de basse avec un alliage base de

cobalt.(32)

Une perte de rtention ou une bascule prcoce et rcidivante devra incriminer la

conception de la prothse et/ou de la prparation buccale en amont de la pose de la prothse

amovible.

II.4.2 Complications Tardives

Des tudes rtrospectives nont pas montres une augmentation de caries ou de

maladie parodontale sur les surfaces en contact avec la prothse. Il est noter que ces tudes

se sont droules dans des conditions idales dhygine et de suivi des patients. Le corps

tranger que reprsente la prothse favorise laccumulation de plaque. Des rsultats moins

favorables ont t observs dans une population ge moins apte prendre soin de la prothse

et de lhygine buccale. Par consquent, un bon contrle de la plaque par le patient, une

maintenance adquate, des contrles rguliers et des corrections prothtiques permettent demaintenir la bonne sant parodontale des supports au long terme (32) (36).

Il est admis que des changements buccaux et des dommages prothtiques surviennent

avec le temps (ajustage de la prothse, fracture de la rsine, rupture des dents piliers,

attachements,). Ces traitements prothtiques correcteurs doivent tre faits dans la logique

de la conception de la prothse. Si le concept initial ne peut plus tre respect, par exemple

lors de la perte dun pilier important, la prothse adjointe devra tre refaite.

Dans la littrature quelques cas dingestion de prothses partielles ont t rapports. Ilsemblerait que ces prothses ont t conues seulement sur un secteur buccal. Actuellement,

les prothses adjointes sont prvues pour une arcade complte, ce qui rend lingestion

impossible. Les ingestions demeurent donc anecdotiques.

Scurit: pour minimiser les complications, il ressort quil est prfrable de voir le

patient une deux fois par an.

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II.5 Cas clinique

II.5.1 Cas clinique 1

Mme T. se prsente en consultation avec une classe II subdivision 1.

Ltat des dents restantes, la demande esthtique ainsi que le gain de solidit nous impose un

jumelage des dents restantes avec respect de la mobilit de la fissure inter maxillaire. Par

consquent un attachement extra coronaire type Bredent est utilis.

Systme dattache extra coronaire. Bredent

Des contournements fraiss sont raliss pour apporter la sustentation

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Mise en bouche

Final

On observe ici que la reconstruction prothtique est parfaitement esthtique la

demande de Mme T. grce aux systmes dattachements.

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II.5.2 cas clinique 2

M. B consulte pour une rhabilitation prothtique complte. Le maxillaire prsente

une prothse adjointe coule avec de frquentes adjonctions, faisant office de prothse

complte maxillaire. La DVO est largement sous estime. A la mandibule on note une classeII non compense et un contexte parodontal dgrad.

Un traitement parodontal est effectu. Aprs stabilisation, le traitement prothtique a

consist couronner 37, 36 et 35 pour retrouver des courbes occlusales correctes. 44 et 43

sont aussi couronnes et jumeles pour les renforcer et modifier la morphologie de la canine.

La DVO est augmente pour retrouver un tage infrieur normal

Une PPAC classique est conue avec un crochet type Nally-Matinet sur 45 et un crochet type

Bonwill sur 37 et 36. Une barre cingulo coronaire est choisiepour renforcer lensemble dans

ce contexte parodontal

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Latralit droite latralit gauche

La diduction