鼻咽癌的放射治疗

周光华

解放军 163 医院肿瘤科主任 广州军区放射治疗中心主任 湖南省放疗学会副主任委员

主任医师、硕士生导师

　　鼻咽癌（ nasopharyngeal carcinoma ）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（ radiotherapy ）是目前最有效的治疗手段。放疗后5 年生存率为 34%~53% ，早期病变可达 60%~80% 。

• 有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。

• 有性别差异。男多于女。 2.4~2.8:1

• 发病年龄自 3 岁至 86 岁，以 30-60 岁多见

一、鼻咽癌的流行病学

中国鼻咽癌的分布

二、鼻咽癌病因研究

　　鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：１、血缘因素

2 、ＥＢ病毒感染

3 、化学因素

三、解剖和淋巴引流

鼻咽腔：位于头颅正中约２╳ ３╳ ４ cm 的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方， 1 、 2 颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳→ 外耳及咽旁间隙、颞下窝。

（一）解剖结构

咽旁间隙 ( 咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙 )

• 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。

• 境界：• 上达颅底；• 下至舌骨平面；• 前界为翼下颌韧带；• 后界为椎前筋膜的外侧

份；• 舌骨舌肌将它与下颌下

腺及其鞘分开。

咽旁间隙

图 1-1 　咽旁间隙横断面 图 1-2 　咽旁间隙矢状面

（二）淋巴引流

1 、上颈深淋巴结

2 、颈中下组

3 、锁骨上、下及切迹上　 　 淋巴结

4 、逆流可到耳前、颊部、 　 颌下、颏下淋巴结

　　鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（ Woedeyes ）的一部分，顺流而下引流到：见图 2 。

图２　鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图

四、大体类型及病理类型

　　 2003 年国际病理分型：

1 、非角化型癌

　　 2 、角化型鳞状细胞癌

　　 3 、基底细胞样鳞状细胞癌

结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；

1979 年国内病理类型：

高分化鳞癌（占不到 10% ）

低分化鳞癌（占 85~90% ）

未分化癌（约占 5% ）

其他类型的癌（占 5% 左右）

五、临床表现

（一）原发癌引起的临床表现

1 、涕血或鼻出血 占初发症状的 23.2% ，确诊　 时 73.7% 有此症状。2 、耳鸣 占首发症状的 19.8% ，确诊时 62.6% 有　 此症状。3 、听力减退 初诊时占 14.1% ，确诊时占 49.9% 。4 、鼻塞 占初发症状的 15.9% ，确诊时占 48% 。5 、头疼 初发时 26.9% 有头疼，确诊时占 48% 。

（二）脑神经损害的临床表现

　　在确诊时有 33.9% 的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：　　 1.岩蝶综合征 ( +Ⅵ Ⅲ、Ⅴ 1 、 2 、Ⅳ、Ⅱ )

　　 2.垂体蝶骨综合征 ( +Ⅱ Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ 1)

　　 3.眶上裂综合征 (Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ 1)

　　 4.眶尖综合征 (Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ 1+Ⅱ)

　　 5. 颈静脉孔综合征 (Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ ) 6. 舌下神经孔综合征 (Ⅻ)

颅神经受侵的症状和体征

Ⅻ 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5

颅神经 受侵的症状和体征 发生频数％Ⅰ 嗅觉下降或消失 0 Ⅱ 单侧失明 2.8

Ⅲ 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0Ⅳ 眼球向外下运动障碍 6.0

Ⅵ 复视、外展运动障碍 16.8Ⅴ 感觉过敏 → 麻木 27.4

Ⅶ 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1Ⅷ 神经性耳聋、眩晕 0.3

Ⅸ 舌后 1/3 麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9 Ⅹ 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.3 外耳道及耳屏感觉异常

Ⅺ 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.7

（三）淋巴结转移的临床表现

　　鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占 40% ，初诊时上颈部有肿块者达 60%~80% 。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。

（四）远地转移的临床表现

　　鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到１％，偶见骨髓转移。

六、诊断

1 、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查2 、活组织病理检查3 、血清免疫学检查4 、影像学检查

• 检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。

• 发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT 、 EB 病毒血清学检查。

七、鉴别诊断1 、腺样增殖体2 、鼻咽结核3 、纤维血管瘤4 、肉芽性病变5 、脊索癌6 、颅咽管癌7 、垂体腺瘤8 、淋巴结炎9 、恶性淋巴瘤

八、鼻咽癌 2008分期方案及临床分期

T 分期 T1 局限于鼻咽 T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌 T4 侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等） N 分期 N0 影像学及体检无淋巴结转移证据 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a区淋巴结转移且直径≤3 cm N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a区淋巴结转移，或直径＞3 cm，或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移 M 分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）

临床分期

Ⅰ期 T1N0M0       Ⅱ期 T1N1a～ 1bM0 ， T2N0～ 1bM0       Ⅲ期 T1～ 2N2M0 ， T3N0～ 2M0      aⅣ 期 T1～ 3N3M0 ， T4N0～ 3M0       bⅣ 期 任何 T 、 N 和 M1 

分期修订要点 • 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙均归

为 T2 期；• 颅神经侵犯为 T4 期；• T 分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等因素；

• 用咀嚼肌间隙替代颞下窝；• 咽后淋巴结转移归为 N1a 期；• N 分期基于 MRI影像和 RTOG （ 2006 年版）的

颈部淋巴结分区标准，取代原 N 分期的分区法，删除淋巴结活动度因素，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新的分期因素。

九、放 射 治 疗

　　鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。

（一）放射治疗禁忌证

　 1 、一般情况太差　 2 、有难以控制的并发症　 3 、多发性远处转移所致的全血细胞　　　 下降、恶病质　 4 、同一部位多程放疗后癌未控制、　　　 复发或再转移，预期所放疗的部 　　　 位组织已有明显的放疗后遗症等

有根治性放疗和姑息性放疗 2 种目的。

（二）放疗目的

　　 1 、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活 5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径 6cm 以下，无远处转移，可争取根治性放疗。　　 2 、姑息性放疗　　（ 1 ）高姑息放疗：首程放疗的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。　　（ 2 ）低姑息放疗：首程放疗的Ⅳ期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。

（三）放射治疗原则

　　 1 、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。　　 2 、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。　　 3 、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。　　 4 、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。 5 、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。

( 四 ) 放射线的选择

　　 1 、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能 X线或 60钴 γ 线，腔内或组织间近距离放疗多采用 192铱放射源。

　　 2 、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴 γ 线、高能电子线或常规 X线，单独或混合使用。

(五 ) 体外放疗设野原则与方法

　　 1 、设野原则：（ 1 ）被照射肿瘤内剂量要求准确；（ 2 ）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（ 3 ）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（ 4 ）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。

　　 2 、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。

（六）布野有关的体表标志

– 颅底线： (眼耳线、基准线 ) 外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下 缘与基准线平行的线为前颅窝。

– 鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下 1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。

– 枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成 45度夹角的斜线。

体表标记与基本照射野

颅底线体表标记 鼻咽腔体表标记 耳前野

面颈联合大野 耳后野

α1 角 α2 角

一侧耳前野＋耳后野照射 钴 60剂量比 1:1 双眶下野 眶前野

眶上野 下颈锁骨上区常规切线野 全颈后切线野

切迹上3～ 4cm

下颈锁骨上区特殊切线野

切迹3～ 4cm

面 前 野

常规全颈前切线野 特殊全颈前切线野 颈侧垂直野 颈侧缩小野

(七 ) 放疗时间、剂量及分割次数

　　鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在 70Gy/7周左右，颈预防剂量在 50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在 30~50Gy 。采用每周照射 5次，每次 2Gy 的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。

（八）腔内近距离放疗

　　鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有 20%~30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为：

　　 1 、局限于鼻咽腔的 T1 病变。　　 2 、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。　　 3 、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。

鼻咽癌的腔内放疗剂量

– 体外 60~70Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下 0.5cm为参考点，剂量 20Gy；

– 体外放疗 70Gy3 个月后，鼻咽残存病变进行性增大，可给 3~4次腔内治疗，每次间隔7~10天，总量 45~50Gy；

– 二程放疗者体外照射 45~65Gy后，辅以腔内治疗 1~3次，每次 15~30Gy；

– 原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗 5次，总量 50Gy；

（九）鼻咽癌 IMRT 的优势

• 鼻咽癌以放疗为主• 生存期长，对生活质量要求高• 靶区形状极不规则• 危及器官多，与靶区的解剖关系复杂• 不同靶区所需的根治剂量不同• 原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野• 体位固定简单可靠，器官无相对运动

1 、鼻咽癌调强放疗靶区的确定

靶 区

GTV 临床检查、 CT 和 MRI 所发现的肿瘤病灶

CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后 1/3 及上颈淋巴结）

CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）

2 、鼻咽癌 IMRT 剂量处方

• GTV ： 2.2Gy/F （ 2.1~2.3 ） 30F 5F/w 总剂量： 63~69Gy/7w

• CTV1 ： 2.0Gy/F （ 2.0~2.1 ） 30F 5F/w 总剂量： 60~63Gy/7w

• CTV2 ： 1.8Gy/F （ 1.8~2.0 ） 30F 5F/w

总剂量： 54~60Gy/7w

3 、鼻咽癌 IMRT 剂量规定

• 处方剂量 :

是指包绕至少 95% 的 PTV 的最低剂量

• PTV 接受 >110% 的处方剂量的体积应 <20%• PTV 接受 <93% 的处方剂量的体积应 <3%• PTV 外的任何地方不能出现 >110% 的处方剂量

4 、腮腺剂量学要求

• 至少一侧腮腺平均剂量 <26Gy

• 或至少一侧腮腺 50 ％腺体受量 <30Gy

• 至少 20mm3 的双侧腮腺体积接受 <20Gy的剂量

蝶窦底壁

CTV

前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵

圆孔外缘

鼻咽层面

CTV

前界：鼻中隔后 1/3

后界：枕骨 1/2

外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘

C1 C2 椎间盘层面

CTV

前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌

内缘

（十）根治性放疗后鼻咽残存癌的预后

• 提高局部剂量可提高局控率和生存率：– 鼻咽局部复发率由 58% 下降到 35% ；– 5 年生存率由 21% 提高到 54% ；

• 肉眼残存病变的消退情况：– 52% 可在 3 个月内消退；– 68％可在 6 个月内消退；

根治性放疗后鼻咽残存灶病理

– 有癌残存或 / 和间质放疗反应不明显，应给加量照射；

• 随机研究结果表明加量放疗后 2 年局部复发率由36％降至 6％；

– 无癌且间质反应明显则可予视察，因 2 年复发本仅为 4% ；

– 放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残存 75％局部复发，残存灶活检阳性 100% 复发；

根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗

• 残存灶较大：– 体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割

放疗，每次 4Gy ，每周 2次，总量 16~20Gy ；

• 残存灶较小：– 腔内放疗，以粘膜下 0.5cm 为参考点， 8~1

0Gy/次，间隔 7~10天，补充 1~3次不等；

（十一）根治性放疗颈淋巴结残存的处理

• 颈淋巴结照射 60~70Gy 残存率为 36% ；– 颈淋巴结越大残存率越高：– 小于 3cm 的残存率为 25％；– 大于 8cm 的残存率为 88% ；

• 残存淋巴结的消退情况：– 2~3cm 淋巴结残存灶约有 42％可在 2~3 个月内消退；

根治性放疗颈淋巴结残存的处理– 2~3cm 的残存淋巴结在 2~3 个月不消退，可局

部切除手术；– 淋巴结多个，有粘连或大于 3cm ，需颈清扫术；– 切除后病理无癌或虽有残存癌，但有明显退变坏死、胞膜完整、切除干净，可予观察；

– 术后仍有残存癌，或周围有粘连，分离因难的，或颈清扫淋巴结阳性率高，术后应放疗，小野补充 30~40Gy ；

– 清扫后发现有多数淋巴结转移术后应全颈照射30~40Gy ；

（十二）鼻咽及颈部均有残存癌的处理

• 姑息缓解症状为目的，不必强求肿瘤完

全消退；

• 鼻咽不必给予高剂量追加照射；

• 颈淋巴结也不必手术；

（十三）鼻咽癌放疗后复发情况

• 放疗后鼻咽、颈部复发率为 40~60% ；

• 2—3 年内复发的占 70~85% ；

• 复发时间间隔越短生存率越低：– 6 个月内复发再放疗 5 年生存率为 0 ；

– 3 年后复发再放疗 5 年生存率在 30％左右；

鼻咽癌根治放疗后复发的处理

• 鼻咽局部复发或 / 和颅底复发只给鼻咽或/ 和颅底局部照射；

• 有颈淋巴结复发或转移才照射颈部；

• 要用小野、多野、多方位技术；

• 放疗剂量应给足量；

鼻咽癌再程放疗后情况

• 肿瘤消退率为 70~90% ；• 5 年生存率：

– 单纯鼻咽为 16~25％；– 单纯颈部为 25~34% ；

• 再程放疗后复发行三程放疗的 5 年生存率为 4~11% ；

十、化学治疗　　鼻咽癌的化疗目前仍有不同意见，从理论上讲，鼻咽癌多为低分化鳞癌，易远处转移，应用化疗可预防和治疗远处转移，应该是提高鼻咽癌疗效的重要手段。但从临床实践看，鼻咽癌的化疗仍存在一些问题，主要是药物显效缓慢且缓解期短，并可加重全身和局部反应，致使中途被迫停止放疗而延长了放疗时间，总的 5 年生存率未见明显提高，目前应用化疗主要作用有以下几个方面：

　　 1 、化疗作为放射增敏　　 2 、预防远处转移　　 3 、对已有远处转移的患者，化疗起治疗作用。

　　 1 、选用抗癌谱较广的、直接作用于 DNA者。　　 2 、烷化剂应用大剂量间歇给药方法。　　 3 、先使用周期非特异性药物，以全面消灭各期癌细胞，促使 G0 细胞进入增殖周期，然后再使用周期特异性药物，以阻止 DNA 的修复，作进一步杀灭。　　 4 、对于上行型、上下行型或放疗后局部复发者，可采用动脉插管化疗，对于下行型者应采用全身联合化疗，也可做半身化疗。

设计化疗方案的原则

十一、手术治疗　　由于鼻咽部位的特殊结构，使鼻咽癌不适合行单纯手术治疗，主要是配合放疗作为综合治疗的一种手段。在下列情况下可考虑用手术治疗：　　 1 、局限于鼻咽腔内的腺癌、粘液表皮样癌或恶性混和瘤（最好是局限于顶壁或顶后壁），可考虑放疗与手术综合治疗，根据病情可给术前或术后放疗或术前加术后放疗。　　 2 、根治性放疗后鼻咽病变已消退，而颈淋巴结仍有残存者。在观察 1～ 2 个月后仍未消退者，可行手术治疗。　　 3 、鼻咽癌根治性放疗后局部复发，无颅底受侵及远处转移但不宜再行放疗，可酌情考虑手术治疗，但疗效不肯定，且病人术后生存质量差。　　 4 、鼻咽及颈部病灶已被控制，出现单侧性肺转移或单发性肋骨转移不伴有其他远处转移者，可手术切除。

十二、分子靶向治疗• 分子靶向治疗鼻咽癌的药物很多，如泰欣生（尼妥珠单抗） 、

P53 等，但临床疗效有待观察，现临床试验提示泰欣生联合放疗治疗鼻咽癌取得了良好的疗效。

• 对晚期鼻咽癌患者的临床试验结果显示，泰欣生联合放疗治疗鼻咽癌的完全缓解率比单纯放疗的患者提高 30% 以上，并具有良好的安全性，在临床试验中未观察到严重的不良反应。

• 在古巴进行的针对无法切除的中晚期头颈癌Ⅱ期临床试验表明，泰欣生联合放疗，肿瘤完全缓解率（ CR ）为 68.75% ，中位存活期（ MST ）为 44.3 个月，而单纯放疗的中位存活期仅为 29.3 个月，泰欣生大大提高了头颈癌放疗疗效，具有良好的疗效和安全性。

• 在印度进行的针对头颈部鳞癌临床试验表明，泰欣生联合放化疗（顺铂）对照单纯放化疗，肿瘤完全缓解率（ CR ）为90% ，较对照组提高 20％。