治疗性研究证据的评价与应用

治疗性研究证据的评价与应用

俞琼吉林大学公共卫生学院

主要内容• 治疗性研究证据评价的重要性

• 治疗性研究的目的

• 治疗性研究证据的分级

• 治疗性研究证据的评价和应用

治疗性研究证据评价的重要性• 医学研究的最终目的是：使患者得到最好的防治效果。

• 防治性研究的复杂性– 种属间存在差异

– 个体内存在差异

– 个体间存在差异

– 疾病本身的复杂性

– 干预措施的多重作用

治疗性研究证据的分级推荐级别证据分级• A 1 同质多个随机对照试验的系统评价单个随机对照试验（可信区间窄） • B 2 同质队列研究的系统评价单个队列研究，包括低质量的 RCT 结局研究 3 同质病例－对照研究的系统评价单个病例－对照研究• C 4 系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究• D 5 基于生理、病理生理和基础研究基于经验未经严格论证的专家意见

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence （ May 2001)

怎样解决临床问题？How to solve a clinical problem?

病例• 一个 75 岁的男子， 2 星期前出院。

• 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄

• 用药包括 metoprolol ( 美多心安 ) 50 mg/Bid(HB),

aspirin 81 mg/ 天 .

• 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，他想知道他应不应该用。

• 他的 TC 是 5mmol/L, HDL-cholesterol 是

2.0mmol/L, LDL-cholesterol 是 2mmol/L.

• 其他检测等…… .

怎样解决临床问题？• 循证临床实践步骤

– 提出问题 (ask a question)

– 检索证据 (acquire evidence)

– 评价证据 (appraise evidence)

– 应用证据 (apply evidence)

– 后效评价 (after assessment)

第一步提出问题(Ask Clinical Questions)

what type of question?Question of

• Patients:with history of TIA, carotid endarterectomy, hypertension, and normal lipid profile,

• Intervention: statin• Compare:placebo• Outcome:decrease risk of stroke?

第二步查询证据(Acquire Evidence)

• Key word: carotid endarterectomy,

hypertension, statin, prevent stroke

• Database:

– Clinical evidence ：– Cochrane Library ：– Medline ：

查询证据的步骤

• • 选择数据库（ optimal source) ：– 最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性

• • 制定检索策略 (search strategy) ：– PICO 和问题的类型

• • 检索结果 (results):

– 如 reference manager 管理

• • 筛选问题相关的文献 (screening)

查询结果

• Search results:

– Clinical evidence ： NO

– Cochrane Library ： NO

– Medline ： MRC/BHF. Heart Protection Study.

Lancet ， 2002;360:7-22

第三步评价证据Appraise Evidence

• • 证据的真实性

• • 证据的重要性

• • 证据的实用性

证据的真实性

1. 研究对象是否进行随机化分组？

2. 分配方案是否进行了隐藏？

3. 试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？

4. 研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？

5. 统计分析是否按照最初的分组进行？

意向治疗分析（ ITT ）和符合方案分析（ PP ）

6. 对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？

7. 除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？

1. 研究对象是否进行随机化分组？• 病人和医生知道治疗方式：

– 如：病情轻重、病程长短等因素。

– 夸大 : 无效误认为有效，导致假阳性结论；

– 削弱 : 有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论。

• 随机分配优点– 组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡，

– 未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡。

1. 研究对象是否进行随机化分组？• In the MRC trial:

– the title states that it is a randomized trial,

– Method: a quick scan of the methods (in another article for

complete details.)

– Randomisation by telephone call to Oxford coordinating centre:

• 0800-585323 (Freefone) or 01865-240972

2. 分配方案是否进行了隐藏？• Concealed: 分配病人入组者 ( 医生、研究者 ) 事先不知道

随机表的内容 : 不知道下一位入选的病人将接受何种治疗。

• Schulz 等研究：未隐藏分配方案或隐藏不完全的研究可高估治疗效果 30-40% 。

随机表隐匿• 充分隐藏的方法：

– 中心随机– 药房随机– 事先统一编号的同样容器– 现场随机（计算机随机）– 连续编号，密封的，不透明的信封– 或其他远离病人入组地点的一些随机方法来判断

( 保证产生随机方案者不管理随机方案 )• 不充分隐藏– 交替、病历号、住院号、生日、日期– 任何分配前是可知的：如打开的随机号

3. 试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？

• 影响结果的因素组间是否一致

• 不一致：基线的调整• In the study ：

– no significant differences


• 理想：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析– 每个病人都影响研究最终结论。

– 例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。

• 实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究– 许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况

– 通常：失访 <20% 。


• 观察期足够长，避免假阴性结果– 例如：评价 statin 预防卒中，仅随访 1周 or 1月，则不可能观

察到预期的结果。

– 过长或过短都是不适宜的

– 确定应根据研究目的、疾病性质等相应的医学理论知识来决定。• In the study:

– follow-up was 99%– at a mean of 5 years.


• 随机分配后出现的任何情况都可能影响病人最终的结果– 如：没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人。

– 服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果，甚至当研究药物是安慰剂时。

例：比较冠状动脉旁路手术（ CABS ）与冠心病患者药物治疗对 2 年病死率的作用

A. 效力分析 (efficacy analysis)

方法：– 只考虑完成了指定治疗的病人进行比较，去除实际已改变了原先 RCT 分

组指定的治疗内容的患者

– 即：完成 B 治疗与完成 A 治疗

特点：– 是理想状态下（病人完全接受所给治疗），治疗措施本身效力。

缺点：– 因不依从者往往是预后较差者– 故结果中剔除了不依从者，可能夸大治疗措施的效果。

效力分析方法计算的 2 年病死率

B. 实际治疗分析 (treatment received analysis)

方法：– 根据病人实际接受的治疗措施进行分析– 无论其原来的分组是什麽 .

特点：– 回答的问题仍然是依从该治疗措施者效果– 着重治疗效果的机制解释

缺点：– 不能代表随机分配的结果 , 仅是简单的队列研究– 两组的可比性可能较差 .

B. 实际治疗分析 (treatment received analysis)

实际治疗分析方法计算的 2 年病死率

C. 意愿治疗分析 (intension-to-treat analysis, ITT)

方法：– 随机分配后的所有病人的所有事件 , 都应纳入最终的结果分析 , 无论病人是否接

受分配给他的治疗。

特点：– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施– 包括所有研究对象

优点：– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。– 是真正的随机：

缺点：– 如果未遵循给定的随机分组的病人较多 ,则两组之间的差异将缩小 , 导致假阴性

结果的可能性增加 .– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多

C. 意愿治疗分析 (intension-to-treat analysis, ITT)

意向性分析方法计算的 2 年病死率

用 3种分析方法计算的 2 年病死率


• In the study: used an intention-to-treat analysis


• 盲法可避免测量性偏倚• 避免沾染和干扰• 对于主观性测量指标盲法的应用特别重要• 指出盲的对象是谁----The MRC trial: it was a double blind

placebo-controlled trial.

7. 除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？

• 除了试验措施外，组间的基础治疗措施和其他治疗措施是否一致，是否避免了沾染和干扰。– 如除试验措施外，其他的辅助治疗有差异，则可能导致夸大

和削弱研究效果，影响结果的真实性。

• 本研究：• 两组无其他措施。• 安慰剂对照：避免沾染和干扰

证据的重要性

1. 如何评估治疗效果的大小？• EER ， CER ；

• RRR ， RRI ， RBI;

• ARR （绝对危险度降低率）， ABI （绝对获益增加率）

• ARI （绝对危险度增加率）

• NNT ， NNH ， LHH 。

2. 如何评估疗效的准确度？• 置信区间（ confidence interval, CI ）

1. 如何评估治疗效果的大小？


结果表明：– ARR 为 1.4%, 即 statin 用于预防卒中较安慰剂绝对降低卒

中率 1.4% ；

– RRR 为 25% ，即 statin 用于预防卒中较安慰剂相对降低卒中率 25% ；

– NNT 为 72 ，即需用 statin 预防卒中 72 例，可免于 1 例病人患卒中。


副作用：• ARI=|0.03% − 0.05%|=0.02%

• NNH=1/ARI=5000

• we’d need to treat 5000 patients with a statin for 5 years to cause one

additional patient to have rhabdomyolysis （横纹肌溶解） .

卫生经济学、生命质量等方面的结果• 本研究无此方面的结果

2. 如何评估疗效的准确度？

In MRC trial:

• 95%CI:

证据的适用性

1. 被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？

2. 在我们的医疗环境里对似采用的治疗证据是否可行？

3. 基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行估计• LHH

4. 患者对于治疗措施的价值取向与期望• 安全第一，不良反应最小化；• 多种选择时，应考虑经济成本；• 患者应该了解治疗措施，保证良好的依从性；• 认真观察与记录治疗反应。

第四步应用证据How can I apply the results to my patient?

• 你的患者是否确实不同于文献中的研究对象，因而无法使用文献结果– 基于纳入和排除标准

– 患者临床特点与证据中的研究对象是否相似？

• 你的患者使用该干预措施的有效性会多大？

• 确定你的患者的喜好和临床特点，确定是否使用干预措施。

结束语

• 以病人为中心

• 利弊权衡

• 安全、经济

治疗性研究证据的评价与应用

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