พญ. นงเยาว์ เอื้อตรงจิตต์ พบ....
TRANSCRIPT
พญ. นงเยาว ์เอ้ือตรงจิตต ์
พบ. วว.สติูนรเีวช
ถงุน า้คร า่แตกกอ่นการเจ็บครรภก์อ่นครบก าหนด หมายถึง การ
แตกรัว่ของถงุน า้คร า่กอ่นที่จะมกีารเจ็บครรภค์ลอด กอ่นอายคุรรภ ์
37สปัดาห ์ preterm PROM (PPROM)
ภาวะแทรกซอ้น PPROM คือ การกระตุน้ใหม้กีารเจ็บครรภ์
คลอด และการอกัเสบตดิเชือ้
ปัญหาที่พบบ่อยที่สดุ คือ เพ่ิมอตัราการคลอดกอ่นก าหนด
นอกจากนีย้งัเพ่ิมอตัราการตดิเชือ้ตามเวลาของการแตก เพ่ิมความ
เสี่ยงของการกดสายสะดอืโดยเฉพาะรายที่ไมอ่ยู่ในท่าศีรษะ ทารก
เสียชวิีตในครรภไ์ดป้ระมาณรอ้ยละ 1-2
PPROM เป็นภาวะที่พบไดป้ระมาณรอ้ยละ 3 ของการตัง้ครรภ ์
นบัเป็น 1 ใน 3 ของการคลอดกอ่นก าหนด
• PPROM ในครรภก์อ่น จะมคีวามเสี่ยงตอ่การเป็นซ า้ในครรภต์อ่มาเพิ่มขึน้ 20
เทา่ (โอกาสคลอดกอ่นก าหนดในครรภ์
ตอ่ไปก็เพิ่มขึน้ 4 เทา่)
• การอกัเสบตดิเชือ้ในถงุน า้คร า่ท่ีมอียู่
กอ่นแลว้ อาจเป็นเชือ้แบคทีเรีย หรือ
ไวรสั ซ่ึงรวมทัง้การตดิเชือ้ซ่อนเรน้
(occult) ในน า้คร า่ดว้ย
• มกีารอกัเสบตดิเชือ้ที่ปากมดลกูหรือชอ่ง
คลอด เชน่ Group B streptococcus, Bacteroides spp; Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis เป็นตน้
• การเจ็บครรภค์ลอดกอ่นก าหนด
• การมเีลอืดออกทางชอ่งคลอด
• การสบูบหุร่ี
• มกีารขาด tensile strength ของถงุน า้คร า่อนัเนือ่งมาจากพนัธกุรรม
• การร่วมเพศอาจเป็นสาเหตเุพราะใน
semen มี prostaglandins อยู ่
• Cervical incompetence มีการฉีกขาดหรือบาดเจ็บที่ปากมดลกู
• การตัง้ครรภแ์ฝดมากอ่น
• ครรภแ์ฝดน า้
• ภาวะรกลอกตวัก่อนก าหนดและรกเกาะ
ต า่
Amniotic fluid : slightly alkaline(pH7.1-7.3)
False positive nitrazine paper test : • Blood
• Semen
• Antiseptics
• Bacterial vaginosis
AmniSure test เป็นการทดสอบชนดิ
immunochromatographic ที่มคีวามไวและความจ าเพาะสงูมาก alpha microglobulin-1 (สรา้งจากรก) ตรวจหาไดแ้มป้ริมาณเพียง
เล็กนอ้ย เป็นการทดสอบที่ไดร้บัการยอมรบัจาก FDA • Is ~99% accurate*
• Detects the PAMG-1 protein marker
AmnioSense test เป็นการทดสอบโดยใชแ้ผน่ซบั absorbent
pad (ขนาด 12x4 ซม.) ซ่ึงแผน่นีจ้ะมีการเปลี่ยนสีเมือ่ pH >5.2 เป็นการทดสอบท่ีชว่ยใหม้คีวามมัน่ใจสงูในกรณีใหผ้ลลบ
AmniSure test
Prolongation of pregnancy Decreased GBS Sepsis
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines, 2010.
Hospitalization Preterm labor
• 75% : already in labor
• 5% : dilivered for other complication
• 10% : dilivery within 48 hr.
• 7% : delivery delayed ≥48 hr.
Fetal : sepsis, Pulmonary hypoplasia
ปริมาณน า้คร า่ท่ีเหลือไมส่มัพนัธก์บัการตดิเชื้อในเวลาตอ่มา แตถ่า้น า้คร า่
เหลือนอ้ยจะมโีอกาสยืดอายคุรรภไ์ดส้ัน้กว่า
Digital cervical examination : • มกีารตดิเชือ้ในน า้คร า่รอ้ยละ 13-60 และตดิเชือ้หลงัคลอดรอ้ยละ 2-13 ของราย
PPROM
• การตดิเชือ้พบมากขึน้ถา้อายคุรรภน์อ้ย และจ านวนครัง้การตรวจภายในมาก
Cervical cerclage is controversial
Membrane Repair : • Tissue sealants
• Hemostatsis, Wound healing
การใหค้อรต์โิคสเตยีรอยดใ์นรายอายคุรรภน์อ้ยกว่า 24-32 สปัดาหช์ว่ยลดความเสี่ยง
ตอ่ RDS, intraventricular hemorrhage, necrotizing
enterocolitis และอตัราการตาย
• Rescue Dose Corticosteroid
การใหย้าปฏิชวีนะชว่ยยืดอายคุรรภ ์ ลดการตดิเชือ้ทัง้ในมารดาและทารก ลด
intraventricular hemorrhage
Tocolysis ชว่ยยืดอายคุรรภช์ว่งสัน้ ๆ เฉพาะกรณีมกีารเจ็บครรภค์ลอด อาจมี
ประโยชนใ์นรายหวงัผลจากการใหส้เตยีรอยด ์และยาปฏิชวีนะ แตไ่มยื่ดอายคุรรภโ์ดยรวม
Fever : T>38˚c
Maternal or Fetal Tachycardia
Uterine tenderness Malodorous vaginal discharge
ประวัตนิ า้เดนิ :
พิสจูนเ์ร่ืองน า้เดนิ (ประวัต ิตรวจร่างกาย ตรวจ sterile
speculum, cough test, fern test)
AmniSure test
อลัตราซาวดใ์นบางราย : ปริมาณน า้คร า่ น า้หนกั และสว่นน า
Counsel regarding risks and benefits of expectant management vs immediate delivery
If patient chooses expectant management and no
infection • Outpatient surveillance is an option Give information to return to hospital immediately if signs or
symptoms of bleeding, labor or infection (self-monitor temperature)
Advise return to hospital at time of viability
Corticosteroids and latency antibiotics : Data currently limited at <24 weeks
• Offering antibiotics as early as 20w0d is an option
• Consider offering a single course of corticosteroids as early as 23w0d of gestation due to risk of delivery within 7 days
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
Expectant management in a hospital setting is
recommended • If there are maternal and/or fetal contraindications to expectant
management, delivery is recommended
• Proceed to delivery at 34w0d
If a patient opts for expectant management beyond
34w0d, discuss risks benefits • Expectant management should not extend beyond 37w0d
Antenatal (single course) corticosteroids are
recommended
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
Latency antibiotics are recommended • Eunice Kennedy Shriver NICHD MFMU Network trial regimen
IV ampicillin [2 g every 6 hours] and erythromycin [250 mg every 6 hours] for 48 hours
followed by oral amoxicillin [250 mg every 8 hours] and erythromycin base [333 mg
every 8 hours] for an additional 5 days (7 days total)
• Amoxicillin–clavulanic acid
Not recommended due to increased risk for necrotizing enterocolitis
• Allergy to β-lactam antibiotics
Not well studied but erythromycin alone may be an alternative
• Unclear as to whether cerclage should be removed or retained but if retained,
antibiotic therapy should not be extended beyond 7 days
Patients with PROM before 32w0d and imminent delivery
are candidates for fetal neuroprotective treatment with
magnesium sulfate (MgS04)
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
HSV infection and Preterm PROM • Risk of vertical transmission is 30-50% with primary HSV and
3% with recurrent HSV
• Recurrent active HSV
Expectant management is recommended
Initiate HSV therapy
Cesarean section is indicated if active disease or prodromal
symptoms are present at time of delivery
• Primary HSV
Management less clear due to high risk of vertical transmission
HSV therapy is recommended
Cesarean delivery recommended if active lesions are present
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
HIV infection and Preterm PROM
• Optimal management is uncertain due to concern of vertical
transmission with PROM
• Management should include a physician with expertise in the
management of HIV in pregnancy and standard HIV guidelines should
be followed
• Most recent data suggest that vertical transmission risk my not be
increased if the patient is on highly active antiretroviral therapy with a
low viral load and has received antepartum and intrapartum
zidovudine
• Management should be individualized
If gestational age is early, but patient is on appropriate therapy with a low
viral load expectant management may be appropriate
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
Delivery is recommended • If no spontaneous labor, induce labor with oxytocin
Allow adequate time (12-18 hours) for latent phase to progress
before performing a cesarean section for failed induction of labor
• Induction with prostaglandins equally as effective as oxytocin but may
have higher rates of chorioamnionitis
• Insufficient data to recommend for or against cervical ripening with
mechanical methods such as a Foley balloon
• Insufficient evidence to recommend antibiotic prophylaxis beyond
GBS indications
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
If a patient declines delivery and requests expectant
management, counsel regarding risks and benefits
• If fetal and maternal status are reassuring, expectant
management ‘may be acceptable’
Late preterm (34w0d-36w6d)
• Management is similar to early term and term, except that if no
previous steroids were administered, a single course of
betamethasone may be considered between 34w0d-36w6d
American College of Obstetricians and Gynecologists 2018
