บทท 2 เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การวจยครงนเปนการศกษาถงภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอด โรงพยาบาลสมเดจพระนางเจาสรกต กรมแพทยทหารเรอ ซงไดกาหนดขอบเขตของการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของโดยมหวขอดงตอไปน 1. การเปลยนแปลงของมารดาหลงคลอด 1.1 การเปลยนแปลงดานฮอรโมน 1.2 การเปลยนแปลงดานจตสงคม 2. ภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอด 3. ปจจยทมความสมพนธกบภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอด 4. การพยาบาลมารดาหลงคลอดทมภาวะซมเศรา

การเปลยนแปลงของมารดาหลงคลอด การเปลยนแปลงดานฮอรโมน ระยะหลงคลอดหมายถง ชวงเวลาทรางกายของสตรหลงคลอดบตรมการเปลยนแปลงกลบคนสสภาพปกตเหมอนกอนตงครรภ ซงระยะเวลาดงกลาวนบตงแตรกคลอดครบจนถงระยะ 6 -8 สปดาหหลงคลอด ซงเปนชวงเวลาทมการปรบตวทงทางดานกายวภาคและสรระของอวยวะตาง ๆ โดยเฉพาะการเปลยนแปลงดานฮอรโมน ซงในขณะตงครรภฮอรโมน Estrogen และฮอรโมน Progesterone จากรกซงมระดบสงมากจะไปกดสวนหนาของตอมใตสมอง (Anterior Pituitary Gland) ยบยงไมใหมการหลงฮอรโมน Prolactin ออกมามากกวาระดบปกต แตภายหลงคลอดหรอหลงแทงบตร (อายครรภมากกวา 2 สปดาห) ฮอรโมน Estrogen และฮอรโมนProgesterone จากรกจะลดระดบลงอยางรวดเรว (วไลพรรณ สวสดพาณชย, 2546) และสมอง สวนHypothalamus ซงเปนศนยกลางควบคมฮอรโมนตาง ๆ โดยเฉพาะในสวนของ Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis (HPA Axis) มการตอบสนองตอความเครยดโดยมการหลงของสาร Adreno Corticotropic Hormone (ACTH) เมอ ACTH ถกหลงออกมาจะกระตนการสงเคราะหและปลดปลอยสาร Glucocorticoids ใหหลงสาร Cortisol ออกมา ซงจะมผลลดการสรางและหลงฮอรโมน Progesterone ซงภาวะหลงคลอดจะพบวาอตราสวนของฮอรโมน Progesterone และ Estrogen ลดตาลงทนททการคลอดสนสดลง (จาลอง ดษยวณช และพรมเพรา ดษยวณช, 2546)

10

ซงระดบฮอรโมน Estrogenในหญงทไมไดตงครรภโดยปกตมคาในชวง 80-200 Picogram/ Liter ในกระแสเลอด ชวงตงครรภจะเพมสงขนเรอย ๆ จนถง 5,000 Picogram/ Liter ระยะหลงคลอดภายใน 3 ชวโมง ระดบฮอรโมน Estrogen จะลดลงประมาณ 10% และหลงจากสปดาห แรกของการคลอด จะไมสามารถตรวจพบ Progesteroneใน Serum ได การลดระดบลงอยางรวดเรวของฮอรโมนทงสองชวงหลงคลอด จะมผลตอสารสอประสาทคอ Serotonin นนคอ เมอฮอรโมน Estrogen สงขน Serotonin กจะเพมสงขน ทาใหเกดอารมณตนเตนมความรสกสาราญใจ ซงถา สงมากขน อาจถงขนประสาทหลอน กาวราว รนแรง หรอมอาการของ Schizophrenia ได (ลออ หตางกร, 2534) ดงนนเมอระดบของฮอรโมน Estrogen ตาลงกจะสงผลใหระดบของ Serotonin ตาลงดวย จะทาใหเกดอาการเบอหนาย นอนไมหลบ และเปนสาเหตการเกดภาวะซมเศราได นอกจากนนภายหลงคลอดจะมการลดลงของฮอรโมน Norepinephrine และฮอรโมน Thyroxine ในสวนของตอมใตสมอง และจะหลงฮอรโมน Prolactin ทนท ทาให Prolactin มปรมาณสงในวนท 2-3 หลงคลอด (คนปกตระดบ Prolactin ประมาณ 10-20 หนวย mg/ml และจะเพมมากสงสด 200-400 หนวยเมอตงครรภครบกาหนดหลงคลอดเพมขน 500-600 หนวย) หากมารดาใหทารกดดนมเรอยๆ กจะเปนการกระตนใหมการสรางนานมอยตลอดเวลา โดยการดดนมของทารกแตละครงจะทาใหฮอรโมน Prolactin เพมขนประมาณ 10-20 เทา (มาน ปยะอนนต, ชาญชย วนทนาศร และประเสรฐ ศนสนยวทยากล, 2548) จากทกลาวมาจะเหนไดวาการเปลยนแปลงของระดบของฮอรโมน Estrogen และ Progesterone ในมารดาหลงคลอดจะมผลตอสารสอประสาทคอ Serotonin ซงเมอฮอรโมนestrogen สงขน สารสอประสาท Serotonin กจะเพมสงขนและเมอระดบของฮอรโมน Estrogen ลดตาลงกจะสงผลใหระดบของ Serotonin ลดตาลงดวย ดงนนระยะหลงคลอดเมอฮอรโมน Estrogen และฮอรโมน Progesterone ลดตาลงทนทจะสงผลใหมารดารสกเบอหนาย มอาการนอนไมหลบและเปนสาเหตการเกดภาวะซมเศราได ซงจากการศกษาทผานมาพบความสมพนธของการลดระดบของฮอรโมนเหลานกบการเกดภาวะซมเศราหลงคลอด โดยพบวาการลดระดบของฮอรโมน Estrogen, Progesterone และ Thyroxine มความสมพนธกบภาวะซมเศราหลงคลอด และนอกจากนฮอรโมน Estrogen ยงสามารถใชรกษาภาวะซมเศราหลงคลอดอยางไดผลในมารดาหลงคลอดทมภาวะซมเศราอยางรนแรงได (Hendrick, Altshuler & Suri, 1998; Sichel, Cohin, Robertson, Ruttenberg & Rosenbaum, 1995) การเปลยนแปลงดานจตสงคม ระยะหลงคลอดมารดาจะตองมการปรบตวในดานการฟนฟสภาพรางกายจากการคลอด และการปรบตวตอความเปนจรงในบทบาทการเปนมารดาและบทบาทการเปนแมบาน ซงผลลพธของกระบวนการนจะมผลตอสขภาพจตของมารดาและครอบครว (วไลพรรณ สวสดพาณชย, 2546)

11

โดยมผกลาวถงบทบาทหนาทของมารดาในระยะหลงคลอดไวหลายทานซงมรายละเอยดดงน 1. แนวคดของรบน (Rubin, 1975) ไดอธบายถงบทบาทหนาทของมารดา ในระยะหลงคลอดวา มารดาจะมพฤตกรรมตามการเปลยนดานอารมณ ความรสก ความตองการทางจตใจของมารดาซงจะมการพฒนาไปสบทบาทการเปนมารดา แบงเปน 3 ระยะดงน ระยะท 1 ระยะสนใจแตความตองการตนเอง (Taking-in Phase) เกดขนในชวง 2-3 วนแรก หลงคลอด โดยมารดาจะมพฤตกรรมพงพา (Dependence Behavior) ผอนมากทสด และไมตองการทาสงตาง ๆ ดวยตนเอง ในระยะนมารดาจะสนใจแตความตองการของตนเองในเรองการนอนหลบพกผอน การรบประทานอาหาร เพอชดเชยพลงงานทเสยไปในการคลอดมากกวาจะคดถงความตองการของทารก ทงนเพราะมารดามความไมสขสบายทเปนผลมาจากการคลอดบตร เชน ปวดแผลฝเยบ ปวดมดลก คดตงเตานม ปวดเมอยกลามเนอบรเวณสะโพก รวมทงความ ตงเครยดทางจตใจ เนองจากการเปลยนแปลงบทบาทใหมเขาสบทบาทการเปนมารดาหลงคลอด นอกจากนนมารดาสวนใหญตองการพดคยเกยวกบเรองประสบการณของตนเองในระยะคลอด และตองการคนหารายละเอยด เพอเปรยบเทยบระหวางสงทเคยคาดหวงกบประสบการณจรงและเปรยบเทยบกบประสบการณของมารดาคนอน ๆ เพอประเมนถงความ สามารถของตนเองใน การเผชญกบเหตการณตาง ๆ ทประสบในระยะเวลาดงกลาว โดยสามและญาตควรรบฟงและ ใหความสนใจในสงทมารดาเลาจะชวยใหสมพนธภาพระหวางมารดาและทารกเปนไปดวยดและสามารถผานเขาสระยะทสองของการเปลยนแปลงไดอยางสมบรณ ระยะท 2 ระยะทสามารถจดการทงเกยวกบตนเองและกจกรรมอนได (Taking-hold Phase) ระยะนเกดขนชวง 3-10 วน ระยะทเขาสพฤตกรรมพงพากงอสระ นนคอ มารดาจะม ความกระตอรอรนกบการจดการตนเอง สามารถปฏบตกจกรรมตาง ๆ อนเปนภาระหนาทของมารดาไดในระยะนมารดาจะสนใจอยางมากในการเลยงดบตร เรมซกถามถงวธการเลยงดบตรสนใจเกยวกบการใหนมบตร โดยพยาบาลควรเปดโอกาสใหมารดาไดฟงการสอนเกยวกบการเลยงดบตรรวมทงการสาธตการเลยงดบตรดวยนมมารดา การอม การอาบนาสระผม ทารกดวยตนเอง นอกจากนพยาบาลควรใหกาลงใจและใหคาชมเชย เมอมารดาสามารถปฏบตกจกรรมการเลยงดบตรไดอยางถกตองกอนทมารดาจะกลบบาน ซงถามารดาไดรบการชวยเหลอในการไดรบคาแนะนาทเหมาะสม รวมทงไดรบกาลงใจจากบคคลทใกลชดและบคลากรทเกยวของ จะทาใหมารดามความมนใจและสามารถเผชญบทบาทการเปนมารดาไดเรวขน อยางไรกตามระยะนมารดายงมความตองการอาหารบารงรางกาย ตองการการขบถายทเปนปกต ตองการพกผอนอยางเพยงพอ และตองการบคคลทคอยปลอบโยนใหกาลงใจ ถาความตองการเหลานไดรบการตอบสนองจะ ทาใหมารดารสกวาภารกจของการเปนมารดามความหมายตอตนเองมาก แตถาหากความตองการ

12

เหลานไมไดรบการตอบสนองหรอขาดการประคบประคองทดพอ จะทาใหมารดาขาดความมนใจรสกวาตนเองลมเหลวและคดวาตนเองไมมคณคาพอทจะเปนมารดา ระยะท 3 ระยะยอมใหทารกสรางแนวทางในการดาเนนชวตใหม (Letting-go Phase)ระยะนตอเนองกบระยะทสองโดยเรมตนเมอภายหลงคลอดไปแลวประมาณ 2 สปดาห เปนระยะทมารดาจะเกดความรสกเศราโศกจากการสญเสยสงทเคยเปนสวนหนงของรางกายคอทารก มารดาเรมยอมรบวาทารกเปนบคคลหนงทแยกจากตวเองและมบคลกลกษณะแนวทางการดาเนนชวต ของตนเองทมนสยการกน การนอน การรองไหเฉพาะตว ในระยะนมารดาตองปรบตวในหลาย ๆดาน เชน การปรบตวในการยอมรบบตรในฐานะทเปนบคคลทมลกษณะของตนเอง โดยจะเรมหาแนวทางในการเลยงดบตรและแนวทางในการดาเนนชวตของครอบครวทมสมาชกใหมเพมขน หากมารดาปรบตวไมไดมารดาจะขาดการใหความสนใจทารก เศราโศกผดหวงในเพศของทารก ไมมองดทารกหรอมองดแตไมแสดงความรสกใด ๆ ปฏเสธการอมไมสมผสลบคลา ไมซกถามเกยวกบทารก และไมเลยงบตรดวยนมตนเอง รวมทงตองมการพงพาซงกนและกนกบบคคลภายในครอบครว โดยมการปรบตวในการสรางสมพนธภาพทดกบสามใหกลบมลกษณะเหมอนกอนทจะคลอดบตร และรวมกนปรกษาหารอกบสามและบคคลภายในครอบครวในการเลยงดบตรและกระทากจกรรมรวมกนไดอยางเหมาะสม จากทกลาวมาแลวขางตนจะเหนวารบน (Rubin, 1975) ไดกลาวถงบทบาทหนาทมารดาในระยะหลงคลอดวา มารดาจะตองมการปรบตวเพอฟนฟสภาพรางกายจากการคลอดทงในดาน การพกผอน การรบประทานอาหารทมประโยชน เพอชดเชยพลงงานทสญเสยไปจากการคลอด ตอจากนนจงมความสนใจตอทารก โดยมการปรบตวในการดแลบตรทงในดานการเรยนรทกษะและการปฏบตในการดแลบตรไดแก การอม การทาความสะอาดรางกายบตร การเลยงบตรดวยนมมารดา นอกจากนนมารดายงตองมการปรบตวในการสรางสมพนธภาพกบสามเพอรวมกนปรกษาหารอ และกระทากจกรรมรวมกนทงในดานการดแลบตร การทางานบานเปนตน 2. แนวคดของเจนเซนและโบบค (Jensen & Bobak, 1985) กลาววาในระยะหลงคลอดมารดาตองมพฒนกจเกยวกบความรบผดชอบตอบทบาทตาง ๆ โดยมารดาจะมการเปลยนแปลงพฤตกรรมทมอยเดม และอาจมการเพมพฤตกรรมใหม เพอใหบทบาทการเปนมารดาสมบรณยงขน โดยมารดาจะตองปรบพฤตกรรมใหเหมาะสมในชวงเวลาดงน

ระยะแหงการเรมตน (Early Period) ระยะนจะเกดขนระยะแรกของการคลอดโดยมารดาจะปรบตวในการยอมรบบตรของตนเอง โดยการปรบแนวคดเกยวกบบตรตามความนกฝนของตนเองเขาสความจรง ถาบตรทเกดมามความแตกตางจากบตรทเคยนกฝนไวอยางมาก มารดาอาจจะยอมรบบตรของตนลาชาหรอบางรายอาจไมยอมรบบตรเลย นอกจากนมารดาตองปรบตวในการ

13

ดแลบตร ไดแก การใหอาหาร การดแลความสะอาด การขบถาย การอมชกอดรดใหความอบอน แกบตร การปกปองคมครองบตร และสงเสรมพฒนาการแกบตรอยางตอเนอง ตลอดจนมารดา ตองเรยนรการแสดงออกของบตร และสามารถตอบสนองความตองการของบตรไดอยางเหมาะสม ซงเปนสงทแสดงถงคณภาพในการเลยงดบตรของตน ระยะแหงความมนคง (Consolidation Period) ระยะนมารดาจะแสดงถงความสามารถของตนในการปฏบตกจกรรมในการดแลบตร และมความรสกไวตอพฤตกรรมของบตร นอกจากนมารดายงตองรวบรวมและสรางหนวยของครอบครว รวมทงความผกพนของสมาชกในครอบครว ซงเกยวของกบการเขารปเขารอยของภาระตาง ๆ ในครอบครว ทงในการเปนผดแลบานเรอน การมปฏสมพนธหรอใหการชวยเหลอสมาชกภายในครอบครวในงานตาง ๆ ตลอดจนการสรางสมพนธภาพทดกบสาม เพอทจะดารงไวซงความเปนครอบครว ระยะแหงการแหงการเจรญเตบโต (Growth Period) เปนระยะทตอเนองตอไปใน ระยะยาว โดยมารดาและบตรจะมความกาวหนาในบทบาทของตนตอไปเรอย ๆ จนกระทงบตรโต สรางครอบครวใหมและตายจากกน สงสาคญมากทสดในระยะนคอ กระบวนการปฏสมพนธระหวางมารดาและบตรทมการเปลยนแปลงและพฒนาเจรญงอกงามอยางสมาเสมอ จากทกลาวมาจะเหนวาแนวคดของเจนเซนและโบบค (Jensen & Bobak, 1985) ได กลาววา ในระยะแรกของการคลอดมารดาตองปรบตวในการดแลบตรทงในการสรางสมพนธภาพกบบตร การยอมรบบตร การปฏบตกจกรรมการดแลบตร ตอจากนนมารดาจะเรมสรางหนวยของครอบครว รวมทงความผกพนของสมาชกในครอบครวทงในดานการเปนผดแลบานเรอน การใหความชวยเหลอสมาชกภายในครอบครวในงานตาง ๆ หลงจากนนมารดาและบตรจะเขาสความกาวหนา ในบทบาทหนาทของตนตอไปเรอย ๆ จนกระทงบตรโต

ภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอด ความหมายของภาวะซมเศรา ภาวะซมเศรา หมายถง ปฏกรยาตอบสนองของบคคลในภาวะปกต ซงเปนการแสดงออก ของการเสยสมดลทางอารมณ อาการจะประกอบดวย อารมณซมเศรา อารมณหงดหงด รสกหมดความสนใจในสงตาง ๆ มอาการเบออาหาร นอนไมหลบ ออนเพลย ไมมแรง ความคดและการเคลอนไหวชาลง หรอพลงพลานกระวนกระวาย รสกไรคา ตาหนตนเองมากผดปกต สมาธเสยหรอ มความคดอยากตาย ซงถามอาการดงกลาวตลอดเวลานาน 2 สปดาหขนไปจนมผลกระทบตออาชพการทางาน หรอการเรยน ถอวาเปนความผดปกตทางอารมณ (ดวงใจ กสานตกล, 2542)

14

ภาวะซมเศรา หมายถง ความเศราโศกเสยใจหรอความรสกหดห และรวมถงโรคทาง จตเวช ซงมอารมณซมเศราเปนสาคญ อาการทมกพบรวมกบอารมณซมเศราคอ ความรสกหมดหวง สญเสยความรสกมคณคาของตวเอง การตาหนตนเอง ความรสกวาไมสามารถชวยเหลอตวเองได สนหวง รสกวาถกทอดทง การมองโลกในแงราย และเบอหนายในสงตาง ๆ (สมภพ เรองตระกล, 2549) เบค (Beck, 1967) ไดอธบายความหมายภาวะซมเศราวาเปนการแสดงถงความเบยงเบนทางดานอารมณ รวมกบมความเบยงเบนทางดานความคด การรบร รางกาย และพฤตกรรม ซงภาวะซมเศราเกดขนไดในชวตประจาวนของเราหลายระดบ โดยเรมตงแตระดบปกตซงมอาการรสกเศรา เสยใจ ทอแทเลกนอย แตยงดารงอยในสภาพปกตไปไดจนถงระดบรนแรงโดยมอาการ เบออาหาร นอนไมหลบ หมดหวงในชวต ไรความสามารถ มความคดในทางลบจนถงมความคดฆาตวตายได สรปไดวา ภาวะซมเศราหมายถง ภาวะเบยงเบนทางอารมณ ความคด การรบร ของบคคลนนๆทมผลทาใหพฤตกรรมเปลยนแปลงไปจากเดม ทงทางดานรายกาย จตใจ และอารมณ โดยมลกษณะอาการซมเศรา หดห เซองซม อารมณเปลยนแปลงงาย รสกหมดหวงในชวต ไรคา มองโลกในแงราย มอาการเบออาหาร นอนไมหลบ ขาดความสนใจตนเองและสงแวดลอม จนถงมความคดฆาตวตายได แนวคดทฤษฎทเกยวของกบการเกดภาวะซมเศรา 1. ทฤษฏการเรยนรความสนหวง (Learned Hopelessness Theory) ผทพฒนาแนวคด คอ เซลกแมน (Seligman, 1984) กลาววา ภาวะซมเศราเปนพฤตกรรมทเกดจากการรสกวาหมดหนทาง หรอเปนพฤตกรรมของการทอดอาลย และจากการเคยเรยนรหลาย ๆ ครงวาการดนรนไมเกดประโยชน จะทาใหเกดบคลกลกษณะบางอยางเกดขน การจายอม ไมขนเคอง ไมเปนปรปกษ แตจะตาหนตนเองอยเสมอ และจากการทตองเผชญกบเหตการณบางอยางทไมสามารถควบคมได เชน ประสบกบเหตการณตาง ๆ ในชวตในดานลบมากอน หรออาจเกดจากการถกลงโทษ การพายแพลมเหลวหรอการสญเสย กอใหเกดการเรยนร หรอยดตดในความคดวาไมสามารถควบคมเหตการณตาง ๆ ได ไมวาจะแกปญหาในชวตอยางไรกจะไมเปนผลสาเรจทงสนจะพฒนาใหเกดการเรยนรความสนหวงเกดขนซงนาไปสภาวะซมเศรา (ณรงค สภทรพนธ และชนดา กาญจนลาภ, 2543; Frisch & Frisch, 2002; Garber, 2000; Varcarolis, 2002) 2. ทฤษฏการลดการเสรมแรงทางบวก (Reduced Positive Reinforcement) แนวคดของ เลวนซน (Lewinsohn, 1992 cited in Dobson & Jackman, 1996) เชอวา ภาวะซมเศราเกดจากผลของการลดการเสรมแรงทางบวกใหตนเองอยางไมตงใจ ทงจากการคด เชน การรบรคณคาในตนเองตา (Low self-esteem) ความรสกผด (Guilt) และการมองโลกในแงราย (Pessimism) การไมสามารถ

15

ควบคมสงแวดลอมรอบ ๆ ตวได และเหตการณตาง ๆ ทประสบในชวต ยงทาใหบคคลลดการ เสรมแรงตนเองในทางบวก ผลทเกดขนทาใหบคคลลดการตระหนกรในตนเอง (Self-awareness) และมงเนนทตนเอง (Focus on the Self) เพมการจบผดตนเองมากขน (Self-criticism) และคาดหวงอนาคตในทางลบ (Negative Expectation) นามาสความกงวลใจ (Dysphoria) และบกพรองทางพฤตกรรม ความคด และสมพนธภาพกบผอน (Garber, 2000) 3. ทฤษฎปญญานยม (Cognitive Theory) เบค, รช, ชอร และเอมเมอรร (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) อธบายวาอารมณและพฤตกรรมตาง ๆ ของมนษยเกดจากการเรยนร โดย การทางานของกระบวนการทางปญญา คอเมอบคคลรบสงเราเขาไปกระบวนการทางปญญาจะรบรและแปลความสงเราทเขามา ทาใหบคคลแสดงอารมณและพฤตกรรมตอสงเรานน ๆ ดงนนประสบการณทเจบปวดในชวตทผานมา จะทาใหบคคลนนประมวลเรองราวหรอสรางโครงสรางความคดเกยวกบตนเอง โลก และอนาคต ซงการประมวลเรองราวเหลานนจะมอทธพลตอการรบร และการแสดงพฤตกรรมตาง ๆ ซงในระยะนหากบคคลไดรบการสนบสนนชวยเหลอกจะทาใหบคคลนนมการประมวลเหตการณทเปนไปในทางบวก แตหากบคคลนนไมไดรบการสนบสนนชวยเหลอกจะสงผลใหมบคคลนนมการประมวลเรองราวทผดพลาดหรอบดเบอนจากความเปนจรง และสะสมมาเรอย ๆ เกดความเสยสมดลของการพฒนาโครงสรางทางความคด ดงนนเมอบคคลประสบภาวะวกฤตในชวต จะทาใหการประมวลเรองราวทผดพลาดในอดตของบคคลนน กระตนใหเกดการแปลความและเกดความคดอตโนมตดานลบสงผลใหเกดภาวะซมเศราตามมาได (Beck, 1967; Beck et al., 1979) 4. ทฤษฏเกยวกบความเครยดและเหตการณในชวต (Life events and Stress Theory) การเกดเหตการณสาคญในชวตเปนสาเหตสาคญททาใหเกดอารมณซมเศรา ทงนขนอยกบมมมองและสงแวดลอมของผปวยในขณะนน อยางไรกตามจตแพทยโดยสวนใหญมความเหนสอดคลองกนวา การอบรมเลยงดบตรและการใหความรก ความอบอนอยางสมาเสมอแกบตร จะเปนเกราะปองกนบตรไมใหเกดอารมณเศราในอนาคต เหตการณในชวตทเปนการแยกจากเชน การพลดพราก หรอการสญเสยบดา มารดาคนใดคนหนงกอนอาย 11 ป จะเปนปจจยสาคญทชวนใหเดกคนนน เกดอารมณซมเศราในอนาคตไดงาย สวนเหตการณในชวตทมกจะกระตนใหเกดอารมณซมเศราทนทไดบอยทสด คอ การเสยชวตของคสมรส ซงนบไดวาเปนเหตการณทเมอเกดขนกบบคคลนนๆ จะทาใหมการเปลยนแปลงแบบแผนการดาเนนชวตมากทสด (สชาต พหลภาคย, 2542; Holmes & Rahe, 1967) โดยสรปขอมลทไดจากการวจยสนบสนนความคดทวาเหตการณสาคญในชวตมความสมพนธกบภาวะซมเศรา จากการศกษาของเบค (Beck, 2001) พบวา เหตการณความเครยดในชวตทผานมา เปนปจจยทรวมทานายการเกดภาวะซมเศราหลงคลอด และบคคลทม

16

ภาวะซมเศรามกจะเกดเหตการณสะเทอนใจตาง ๆ ในชวต เชน การสญเสยชนดตาง ๆ การ พลดพรากจากกน ความลมเหลวในชวต ความไมสมหวง การเสยชวตของผใกลชดและความกดดนจากสงแวดลอมภายนอก สอดคลองกบวไลพรรณ สวสดพาณชย (2546) ทกลาววา มารดาทมประสบการณการสญเสยในชวงเวลา 1-2 ปกอนคลอด เชน การตายของบคคลทมความสมพนธใกลชดและมความสาคญในชวต หรอประสบความลมเหลวในการดาเนนชวต และการเปลยนแปลง ของชวตในระยะ 1-2 ปหลง เกยวกบการสญเสย เชน การยายบาน การสญเสยหนาทการทางาน หรอการเลอนตาแหนงการทางาน ทาใหมารดามโอกาสเกดภาวะซมเศราหลงคลอดได ภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอด อบตการณภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอดจะกระจายอยระหวางรอยละ 10.8-24 และอาจเกดขนทนทภายหลงคลอด หรอเกดขนในชวงใดชวงหนงในระยะ 1 ปแรกหลงคลอด ซงแสดงใหเหนวา มารดาเกดความทกขทไมสามารถขจดปญหาใหหมดไปได ภายในขวบปแรกของการมบตร ซงภาวะซมเศราหลงคลอดเปนภาวะทไมสามารถจะบอกไดวา มารดารายใดจะเกดอาการ หรอมารดารายใดจะไมเกดอาการ ทงนจากการศกษาพบวามารดาทเพงคลอดบตร มารดาทยกบตรใหผอนเลยงด หรอมารดาทไดรบการเตรยมตวเกยวกบการคลอดมาเปนอยางด กสามารถมอาการซมเศราหลงคลอดไดเชนกน ซงภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอดแบงเปน 3 ชนด ดงน 1. ภาวะอารมณเศราหลงคลอด (Postpartum Blues) เปนภาวะทพบไดบอยทสดคอประมาณรอยละ 30-75 ของมารดาหลงคลอด แตภาวะนอาการไมรนแรงหายเองได ซงการเกดอาการนไมไดแสดงวามารดามปมขดแยงในใจ โดยมารดาจะมอารมณเปลยนแปลงงาย หงดหงดงาย รองไห มความวตกกงวลไปหมดทกเรอง เบออาหารนอนไมหลบหรอมความอยากอาหารเพมขน นอนมากผดปกต อาการมกเรมเกดในชวงหลงคลอดไมกวน มอาการมากทสดประมาณวนท 4-5 และหายภายวนท 10 ของชวงหลงคลอด สวนในรายทมอาการอยนานเกน 2 สปดาหในชวงหลงคลอดควรไดรบการตรวจรกษา เพราะอาจเปนโรคซมเศราทมอาการรนแรงและตองการการรกษา ทจาเพาะเจาะจง 2. ภาวะซมเศราหลงคลอด (Postpartum Depression) เปนโรคทพบไดคอนขางบอยคอประมาณรอยละ 10-15 มารดาสวนใหญจะมอาการในชวงเดอนแรกหลงคลอด แตบางรายอาจเรมมอาการตงแตชวงกอนคลอด อาการตางๆเหมอนโรคซมเศราทวไปคอ มอารมณซมเศรา (Depressed Mood) เบอหนายไปหมด (Anhedonia) หมดเรยวแรง (Low Energy) รสกวาตนเองทาอะไรผดหรอทาบาปกรรมไว (Guilty Rumination) วตกกงวลและมอาการยาคดยาทา ซงหลาย ๆ รายมความคดอยากฆาตวตาย สรปไดวาลกษณะสาคญทตางจากภาวะอารมณเศราหลงคลอดคอ อาการรนแรงจนรบกวนความเปนอยและการเลยงดทารก มอาการเปนอยนานเกน 2 สปดาห และ/หรอ

17

มความคดอยากฆาตวตาย 3. โรคจตหลงคลอด (Postpartum Psychosis) เปนโรคทพบไดไมบอยคอ ประมาณ รอยละ 0.1-0.2 แตมอาการรนแรงมากกวา โดยมกเรมมอาการในชวง 2-3 วนแรกหลงคลอดม สวนนอยทเรมแสดงอาการหลง 2 สปดาหในชวงหลงคลอด อาการแสดงเรมแรกคอ การผดลกผดนง หงดหงดนอนไมหลบ หลงจากนนอาการตางๆจะเกดขนตามมาอยางรวดเรว เชน อารมณซมเศราหรออารมณดผดปกต อารมณเปลยนแปลงเรว มพฤตกรรมวนวาย มความคดหลงผดหรอมความเชอผด ๆ รวมทงมประสาทหลอนและบางรายอาจมอาการสบสนรวมดวย (กมลรตน วชราภรณและคณะ, 2546; สเปญ อนอนงค, 2547) สาเหตของภาวะซมเศราหลงคลอดยงไมเปนททราบแนชด แตเชอวาการคลอดบตรไมไดเปนสาเหตสาคญอยางเดยว แตมสวนเกยวของกบหลายสงหลายอยางดวยกน คอบคลกภาพของมารดา ภาวะจตสงคม ความตงเครยดทงดานรางกายและจตใจ และปจจยสงเสรมหลายประการ ซงพอจะจาแนกไดดงน 1. ความตงเครยดทางรางกาย (Biological Stress) ซงสามารถแบงไดดงน 1.1 การเปลยนแปลงทางสรรวทยา เชน การเสยเลอด เสยนา เสยอเลคโตรลยทและเนอเยอถกทาลาย รางกายเหนอยลา เนองจากการมการคลอดลาบาก ใชเวลานาน มความเจบปวดมากหรอมการตดเชอ เปนตน 1.2 การเปลยนแปลงของตอมไรทอ มการเปลยนแปลงในระดบฮอรโมน ไดแก การลดลงของฮอรโมน Estrogen และฮอรโมน Progesteroneในระยะหลงคลอดทนท มผลทาใหเกดภาวะซมเศราหลงคลอดได การเปลยนแปลงของฮอรโมน Prolactin ทเพมสงขน ในระยะหลงคลอด นอกจากนยงมการลดลงของฮอรโมน Norepinephrine และฮอรโมน Thyroxine ซงเปนสาเหตทสาคญทาใหเกดอาการของภาวะซมเศราหลงคลอดได โดยเฉพาะในรายทแนวโนมทจะเกดอาการอยแลว 1.3 การคลอดยาก หรอการบาดเจบจากการคลอด การไดรบยานอนหลบ ยากลอมประสาท หรอยาระงบความเจบปวดเพอใชสตศาสตรหตถการหรอการอดนอนนาน ๆ ในระยะคลอด อาจมผลทาใหเกดความผดปกตของจตใจได 2. ความตงเครยดทางจตใจ (Psychological Stress) มองคประกอบทางจตใจหลายอยางทเปนสาเหตของการเกดภาวะซมเศราหลงคลอด เชน 2.1 มปญหาความยงยาก เกยวกบชวตสมรส หมาย หรอแยกกนอย ไมไดรบความ เหนใจ เขาใจ ความเอาใจใสจากสาม ถกทอดทงละเลย มความรสกในแงลบตอสาม

18

2.2 การตงครรภในครงนไมพงปรารถนาหรอเปนการตงครรภทไมไดมการวางแผนไวลวงหนา 2.3 ไมไดรบความชวยเหลอหรอขาดสาม และญาตมาใหความเอาใจใสดแลอยางใกลชดในยามทชวยเหลอตนเองไมได 2.4 มความวตกกงวล กลววาบตรจะพการ กลวสามจะนอกใจ หรอกงวลใจวารปรางของตนเองจะไมกลบสสภาพปกตหลงคลอด 2.5 มความวตกกงวลตอภาระหนาทในการเลยงดบตร มความยงยากใจ และสบสนกบบทบาทการเปนมารดา มความรสกสองฝกสองฝายในการทจะเลยนแบบบทบาทการเปนมารดาจากมารดาของตนเอง หรอขาดรปแบบของการเปนมารดาทด ทาใหตองพงพาผอน เกดความรสกสบสนและมการปรบตวตอการเปนมารดาไดยาก ความคบของใจและความลมเหลวในการปรบตวตอบทบาทการเปนมารดา อาจทาใหเกดความรสกผดละอายและสญเสยความเชอมนในตนเอง จงเปนสาเหตของความผดปกตทางจตใจภายหลงคลอดได 2.6 ความเจบปวยทางจตใจ ไดแก ประวตความผดปกตทางจตของบคคลภายในครอบครว หรอความผดปกตทางจตใจของตวมารดา เชน มารดาทเคยมประวตซมเศราภายหลงจากการคลอดบตรคนแรก มแนวโนมทจะเกดอาการซาไดในการคลอดครงหลงหรอมารดาทมภาวะซมเศราในขณะตงครรภ อาจนาไปสการเกดภาวะซมเศราภายหลงคลอดได 3. ความตงเครยดทางสงคมและสงแวดลอม (Social Stress) ไดแก ฐานะทางเศษฐกจตา ยากจน หรอสามตกงาน อาจทาใหมารดาเกดความวตกกงวลในการหาซอของใชสาหรบทารกมารดาทไมไดรบการเตรยมตวกอนคลอด อาจเกดความไมแนใจวาตนเองจะสามารถเลยงดบตรไดหรอไม หรอมารดาทมประสบการณการสญเสยและมการเปลยนแปลงของชวตในชวงเวลา 1-2 ปกอนคลอด เชน การตายของบคคลทมความสมพนธใกลชด และมความสาคญในชวต การยายบาน การสญเสยหนาทการทางาน การเลอนตาแหนงการทางาน และการประสบความลมเหลวในการดาเนนชวต เปนตน (วไลพรรณ สวสดพาณชย, 2546) ผลกระทบของภาวะซมเศราหลงคลอด ภาวะซมเศราหลงคลอดมผลกระทบตอมารดาและครอบครว ซงเปนสงทพยาบาลควรตระหนกถง เพอสามารถใหความชวยเหลอแกครอบครวของมารดาทมภาวะซมเศราหลงคลอดไดอยางเหมาะสม ผลของภาวะซมเศราหลงคลอดมดงน 1. มารดาจะสญเสยความสนใจในชวตสมรส โดยเฉพาะเรองเพศสมพนธกบสาม ทาใหชวตสมรสไมราบรน และอาจเปนสาเหตของการหยารางและชวตสมรสแตกแยกได

19

2. มารดาจะสญเสยสมรรถภาพทางรางกาย จากความเหนอยออนเซองซมและสญเสยพลงงานรวมทงมสขภาพจตทไมสมบรณ 3. มารดาจะมพฤตกรรมการทารายตวเองไดแก การดมสรา การเสพยาเสพตด หรอการฆาตวตายเปนตน 4. มารดาทมความผดปกตทางจตใจ มกไมสามารถแสดงบทบาทการเปนมารดาทดได มกโยนความผดใหกบบตร มการทบตทารณบตร ละทงบตร ดงนนบตรทเจรญเตบโตมาจากการเลยงดของมารดาเหลาน รอยละ 10-16 จะพฒนาความผดปกตทางจตเปนแบบจตเภท เมอเตบโตเปนผใหญ สวนอกรอยละ 10-30 พบวามความผดปกตทางจตใจอน ๆ เชน มปญหาในการเขาสงคมกบเพอนและความสมพนธกบครไมด อารมณแปรปรวนและขาดความเชอมนในตนเอง (วไลพรรณ สวสดพาณชย, 2546) การประเมนภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอด 1. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) สรางโดยคอกและคณะ (Cox et al., 1987) เปนเครองมอทไดรบความนยมมากทสด และไดรบการรบรองจากประเทศองกฤษวาเปน First-stage Screening Test เพราะมคณภาพสงในการคดกรอง PPD โดยเปรยบเทยบกบ Research Diagnosis Criteria (RDC) ของ Spitzer พบวาจดตด (Cut off Point) อยท 12/13 โดยถอวาผทไดคะแนนมากกวาหรอเทากบ 13 มความทกขทรมานจากอารมณซมเศรา และมความจาเพาะ (Specificity) รอยละ 92 ความไว (Sensitivity) รอยละ 88 ซงมขอคาถามทงหมด 10 ขอ 2. Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) เปนเครองมอทไดรบการปรบปรงขนมาใหมจาก EPDS ในป ค.ศ. 2001 โดยเบคและการเบล (Beck & Gable, 2001) ลกษณะของแบบ สอบถามเปน Self Report Scale มทงหมด 35 ขอ โดยจะประเมนดานการนอนหลบ การรบประทานอาหาร ความวตกกงวล ความรสกไมปลอดภย การเปลยนแปลงทางอารมณ ความรสกผด ความคดอยากตาย ความรสกสญเสยคณคาในตนเอง ชวงคะแนนทงหมดอยท 35 คะแนน และCut off Point ท 80 คะแนน ถอวามภาวะ Major Depression ขณะท 60 คะแนนเปน Minor Depression 3. Antepartum Questionnaire (APQ) ไดรบการปรบปรงโดย พอสเนอร, อนเทอรแมน, วลเลยม และวลเลยม (Posner, Unterman, Williams & Williams 1997) มความไว (Sensitivity) รอยละ 80-82 และมความจาเพาะ (Specificity) รอยละ 78-82 ประเมน Cutoff Point ทมากกวาหรอเทากบ 40 จากนนสงตอใหจตแพทยเปนผประเมนตอ ถาไมมแบบสอบถามสามารถทาการประเมน โดยถามอาการตามเกณฑของ DSM-IV ซงมการทดลองเปรยบเทยบกบผลการประเมนภาวะ PPD กบเครองมอ EPDS โดยเรยกแบบทดสอบนวา “Structural Clinical Interview for DSM IV Disorders (SCID) พบวา ผลทไดออกมาใกลเคยงกน

20

4. Contextual Assessment of Maternity Experience (CAME) เปนเครองมอทไดรบการพฒนาขนเพอประเมนการปรบตวเตรยมความพรอมทจะเปนมารดา โดยประเมน 3 ดาน คอ เหตการณความเครยดในชวตทผานมา (Recent Life Ddversity or Stressor) การไดรบการสนบสนนทางสงคมและสมพนธภาพกบสาม และความรสกของการเปนมารดาตอการตงครรภ (วรรณพกตร ววฒนวงศา, 2550) สาหรบการวจยครงน เครองมอทใชในการประเมนภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอดคอ แบบประเมน Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) เนองจากเปนแบบประเมนทไดรบการแปลเปนภาษาตางๆในหลายประเทศ และไดนามาทดลองใชทงประเทศในแถบตะวนตก และประเทศในแถบเอเชย ซงไดรบการยอมรบวาพบความชกของภาวะซมเศราท 4-6 สปดาหหลงคลอดในประเทศแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใตมากทสด ไดแก ประเทศมาเลเซยพบ รอยละ 20.7 ประเทศเวยดนามพบรอยละ 33 และประเทศฮองกงพบมากถงรอยละ 37.1 ดงนนแบบประเมนนจงมความเหมาะสม ในการนามาใชกบกลมมารดาหลงคลอดในประเทศไทยเปนอยางมาก เนองจากเปนกลมประชากรทมความใกลเคยงกนทงดานเชอชาต วฒนธรรมและการดาเนนชวต รวมทงเปนแบบประเมนทมความไวและความแมนยา ในการประเมนภาวะซมเศราหลงคลอดไดเปนอยางด (กมลรตน วชราภรณและคณะ, 2546; วรรณพกตร ววฒนวงศา, 2550; เอกชย เพชรพรประภาส และมาโนช หลอตระกล, 2552)

ปจจยทมความสมพนธกบภาวะซมเศราหลงคลอด จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของพบวา มปจจยหลายอยางทสมพนธกบการเกดภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอดปกต ไดแก อาย (วรพรรณ ผดงโยธ, 2545; Beck, 1996) ระดบการศกษา (ปนแกว โชตอานวย, 2544) การเบกคารกษาพยาบาล (สายลม เกดประเสรฐ, 2541) รายไดเฉลยของครอบครว (วรพรรณ ผดงโยธ, 2545; Garber, 2000) ความตงใจในการมบตร (วรพรรณ ผดงโยธ, 2545; Mercer, 1986) ประวตสขภาพจตในอดต (วรพรรณ ผดงโยธ, 2545; Frisch & Frisch, 2002) สมพนธภาพระหวางคสมรส (พรทพย วงศวเศษสรกล, 2540) ความพงพอใจในชวตสมรส (พรศร ดสรเตตวฒน, 2542) ความรสกมคณคาในตวเอง (พรทพย วงศวเศษสรกล และคณะ, 2543) การสนบสนนทางสงคม (อจฉรย ทองสวรรค, 2543; Lu Hong, 2000) จานวนบตร (O’Hara & Swain, 1996) จานวนสมาชกในครอบครว (Pillitteri, 2003) การปรบตวดานบทบาทการเปนมารดา (Rubin, 1975) เหตการณความเครยดในชวต (Beck, 2001; Yoshida, Marks, Kibe, Kumar, Nakano & Tashiro, 1997) และความเครยดจากการเลยงลกดวย นมแม (สภาภรณ ทศนพงศ, 2550) พบวาปจจยตาง ๆ เหลาน มความสมพนธกบการเกดภาวะ

21

ซมเศรา ในการศกษาครงนปจจยทเลอกมาศกษา ไดแก ปจจยสวนบคคล อาย ระดบการศกษา ความเพยงพอของรายได จานวนบตร สถานภาพสมรส และปจจยดานจตสงคมไดแก เหตการณความเครยดในชวตในชวงหนงปทผานมา การสนบสนนทางสงคม สมพนธภาพภายในครอบครว ซงมรายละเอยดดงน อาย โดยทวไปภาวะซมเศราพบไดในทกชวงอาย สาหรบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอดพบมากในชวงอายนอยกวา 20 ป และมากกวา 30 ป (Mercer, 1981) จากการศกษาของเมอรเซอร(Mercer, 1981) พบวา หญงทมอาย 20 ปขนไปจะเรมมวฒภาวะทางดานจตใจพรอมในการเลยงดบตรมากทสด สวนในผหญงทมอายมากกวา 30 ปจะเปนกลมทมอตราเสยงตอการเกดอนตรายจากการตงครรภและการคลอด จงมโอกาสในการเกดไรชพและการตายของทารกสง และสงผลใหเกดภาวะซมเศราหลงคลอดได จากการศกษาของวรพรรณ ผดงโยธ (2545) ศกษาความสมพนธระหวางสงรบกวนในชวตประจาวน ปจจยสวนบคคล และอาการซมเศราภายหลงคลอดของมารดา พบวา มารดาทมอายเกน30 ปขนไป จะมความพรอมทางดานวฒภาวะ และมความสาเรจในบทบาทอน มากอน จงมการปรบตวตอบทบาทมารดาไดด และอายสามารถทานายภาวะซมเศราหลงคลอดไดอยางมนยสาคญทางสถต แตจากการศกษาของอจฉรย ทองสวรรค (2543) ศกษาความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล แรงสนบสนนในระยะหลงคลอด ลกษณะพนฐานทางอารมณของบตรกบอาการวตกกงวลและอาการซมเศราในระยะหลงคลอด ผลการศกษาพบวา อายไมมความสมพนธกบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอด ระดบการศกษา ความรและทกษะเปนสงทกาหนดความสามารถในการเผชญปญหา และเปนสงทชวยใหบคคลมการพฒนาทางสตปญญา และมความสามารถในการเรยนรโดยนาการเรยนรในอดตและพฤตกรรมทเคยใชประสบความสาเรจมาแลว มาเผชญปญหาทเกดในปจจบน (Jalowice & Power, 1981) บคคลทมการศกษาสงจะสามารถประยกตความรทมอยมาใช สามารถทาความเขาใจในสง ทเรยนรไดมากขน สามารถแสวงหาขอมลตลอดจนรจกใชแหลงประโยชนตาง ๆ ไดดกวาบคคลทมการศกษาตา ซงมขอจากดในการนาขอมลทไดรบมาแกไขปญหาในชวต อาจเกดความยงยาก ความรสกกดดน และเกดความเครยดได (มธรน คาวงศปน, 2543) เบค (Beck, 1967) กลาววาระดบการศกษาเปนตวบงชสถานะทางสงคม จากการศกษาพบวา ระดบการศกษามความสมพนธทางลบกบคาคะแนนความซมเศราอยางมนยสาคญทางสถต โดยทผมการศกษาตามคะแนนภาวะซมเศรามากกวาผทมระดบการศกษาสง สอดคลองกบการศกษาของปนแกว โชตอานวย (2544) ศกษาปจจยสวนบคคลทสามารถทานายอาการวตกกงวล และอาการซมเศราของหญงตงครรภและ

22

หลงคลอด ซงมารบบรการหนวยวางแผนครอบครว จานวน 100 ราย พบวา ระดบการศกษาสามารถรวมทานายอาการซมเศราไดอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05 ความเพยงพอของรายได มารดาทมรายไดไมเพยงพอและมปญหาทางเศรษฐกจ เมอคลอดบตรทาใหมารดามความเครยดเพมมากขน ตอคาใชจายของตนเองและบตร จงเปนขอจากดในการจดหาสงของหรอเครองอานวยความสะดวกตางๆ นอกจากนอาจสงผลใหการเกดของบตรเปนสงทเปนทกขและอาจทาใหมารดาไมปรารถนาทจะดแลบตรของตนเอง (Jensen & Bobak, 1985) และจากการศกษาของ วรพรรณ ผดงโยธ (2545) ศกษาความสมพนธระหวางสงรบกวนในชวตประจาวน ปจจยสวนบคคล และอาการซมเศราหลงคลอดของมารดา ผลการศกษาพบวา กลมตวอยางมอาการซมเศราหลงคลอดรอยละ 25 และรายไดครอบครวสามารถรวมทานายอาการซมเศราหลงคลอดไดอยางมนยสาคญทางสถต และสายลม เกดประเสรฐ (2541) ศกษาความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล แรงสนบสนนจากคสมรส การปรบเปลยนบทบาท การเปนมารดาและอาการซมเศราหลงคลอด ผลการศกษาพบวา รายไดของครอบครว การเบกคารกษาพยาบาล มความสมพนธกบอาการซมเศราหลงคลอดอยางมนยสาคญทางสถต แตจากการศกษาของอจฉรย ทองสวรรค (2543) ศกษาความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล แรงสนบสนนในระยะหลงคลอด ลกษณะพนฐานทางอารมณของบตร กบอาการวตกกงวลและอาการซมเศราในระยะหลงคลอด ผลการศกษาพบวาความเพยงพอของรายไดไมมความสมพนธกบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอด จานวนบตร มารดาทมบตรคนแรกจะขาดประสบการณจรงในการปฏบตตวหลงคลอดและการดแลบตร ถงแมจะไดรบขอมลคาแนะนาเกยวกบการดแลบตรแตกอาจเกดความยากลาบากได หากมารดาทเคยมบตรมากอนประสบการณทผานมา จะชวยใหการปรบบทบาทมารดาเปนไปไดด (พนดา วาราชนนท, 2541; วรพรรณ ผดงโยธ, 2545) แตในมารดาทมบตรคนแรกไมตองรบภาระในการดแลบตรคนกอน ทาใหมเวลาในการดแลบตรทเกดใหมและภาระงานในบานมากกวามารดาทมบตรหลายคน ทงนเพราะมารดาทมบตรหลายคนตองมบทบาทในการดแลบตรคนกอน ๆ ดวยและภาระงานบานกมากขนเชนกน (Turner & Helms, 1983) รวมทงมารดาครรภหลงยงมความกงวลวาจะทาอยางไรกบบตรคนกอน ๆ จงจะสามารถยอมรบทารกทเกดใหมได และบางรายมปญหาวาสามไมมปฏกรยายนดยนรายตอทารกทเกดมาเหมอนกบการตงครรภครงกอน จากการ ศกษาของพรทพย วงศวเศษสรกล และคณะ(2543) ศกษาความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล แรงสนบสนนจากคสมรส การเปลยนบทบาทเปนมารดา และอาการซมเศราภายหลงคลอด กลมตวอยางจานวน 160 ราย ผลการศกษาพบวา จานวนบตรมความสมพนธกบอาการซมเศรา

23

ภายหลงคลอดอยางมนยสาคญทางสถต สอดคลองกบการศกษาของสายลม เกดประเสรฐ (2541) พบวา จานวนบตรมความสมพนธทางบวกกบภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอดอยางมนยสาคญทางสถต สถานภาพสมรส มารดาหลงคลอดทไดรบการสนบสนนชวยเหลอจากสาม ทงดานความรกความเขาใจ การชวยเลยงดบตร รวมทงการแสดงความชนชมในตวภรรยา จะทาใหภรรยามสขภาพจตทด ตรงกนขามกบหญงตงครรภทไมมสาม แยกทางกนหรอหยารางนน มกจะมอาการซมเศราภายหลงคลอดมากกวา (Braverman & Roux, 1978) ซงอธบายไดวา ในมารดาหลงคลอดทไมมสามจะตองเผชญทงในเรองการเลยงดบตรตามลาพง และขาดเงนทองทจะนามาใชเปนคาใชจายตางๆทเพมขน และพบวา บางรายตองออกจากงานทเคยทายงทาใหสญเสยรายไดยงขน ความเครยดทสะสมอาจเปนสาเหตใหเกดอาการซมเศราภายหลงคลอดได (Cutrona, 1982) การศกษาของพรทพย วงศวเศษสรกล และคณะ (2543) ศกษาความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล แรงสนบสนนจาก คสมรส การเปลยนบทบาทเปนมารดาและอาการซมเศราภายหลงคลอด กลมตวอยางจานวน160 ราย ผลการศกษาพบวา ความพงพอใจในคสมรสและแรงสนบสนนจากคสมรสมความสมพนธกบอาการซมเศราหลงคลอด และจากการศกษาของพรศร ดสรเตตวฒน (2542) ศกษาปจจยทมความสมพนธตออาการวตกกงวล ภาวะซมเศราของมารดาหลงคลอดในโรงพยาบาลรามาธบดพบวา ความพงพอใจในชวตสมรสมความสมพนธกบภาวะซมเศราหลงคลอด แตจากการศกษาของอจฉรย ทองสวรรค (2543) ศกษาความสมพนธระหวางปจจยสวนบคคล แรงสนบสนนในระยะหลงคลอด ลกษณะพนฐานทางอารมณของบตรกบอาการวตกกงวลและอาการซมเศราในระยะหลงคลอด ผลการศกษาพบวา ความพงพอใจในชวตสมรสไมมความสมพนธกบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอด เหตการณความเครยดในชวตชวงหนงปทผานมา มารดาทมประสบการณการสญเสย หรอมเหตการณการเปลยนแปลงของชวตในชวง เวลา 1-2 ปกอนคลอด เชน การตายของบคคลทมความสมพนธใกลชด และมความสาคญในชวต หรอมการเปลยนแปลงของชวต เชน การยายบาน การสญเสยหนาทการงาน มโอกาสเสยงตอการเกดภาวะซมเศราหลงคลอดได (วรรณพกตร ววฒนวงศา, 2550; วไลพรรณ สวสดพาณชย, 2546) ซงโฮลม และเรย (Holmes & Rahe, 1967) ไดสรางเกณฑมาตรฐานในการวดเหตการณความเครยดในชวต โดยมแนวคดวา เหตการณใด ๆ ทเกดขนกบบคคล แลวทาใหบคคลนน ๆ มการเปลยนแปลงแบบแผนการดาเนนชวตไมวาเปนเหตการณทางบวกหรอทางลบ ยอมทาใหบคคลนนเกดความเครยดได รวมถงเหตการณการตงครรภและการคลอดบตร ซงเปนเหตการณทควรนา

24

ความยนดมาสครอบครว แตกเปนสาเหตททาใหมารดาเกดความเครยดไดเชนกน ซงเกณฑการวดเหตการณความเครยดในชวต ใชการประมาณคาความเครยดจากเหตการณตาง ๆ เชน เหตการณการเสยชวตของคสมรส และการเสยชวตของบคคลในครอบครว เปนตน จากการศกษาของโยชดะ และคณะ (Yoshida et al., 1997) ศกษาถงภาวะซมเศราหลงคลอดของมารดาชาวญปน ทาการศกษาในวนท 5, 1 เดอนและ 3 เดอนหลงคลอด พบความชกของภาวะซมเศราทระยะเวลา 3 เดอน หลงคลอด รอยละ 12 และพบวา ปจจยเหตการณความเครยดในชวตมความสมพนธ กบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอดอยางมนยสาคญทางสถต สอดคลองกบผลการศกษาของเบค (Beck, 2001) ทาการศกษาแบบ Meta-analysis โดยรวบรวมงานวจยหลาย ๆ งานวจยทเกยวของกบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอดมาวเคราะห ผลการศกษาพบวา ภาวะซมเศรากอนคลอด การเหนคณคาในตนเอง ความเครยดจากการดแลบตร ภาวะวตกกงวลกอนคลอด การสนบสนนทางสงคมสมพนธภาพของคสมรส ประวตการปวยเปนโรคซมเศรา พนฐานทางอารมณของทารก อารมณเศราหลงคลอด สถานภาพสมรส สถานภาพทางเศรษฐกจ การตงครรภไมพงประสงค และเหตการณความเครยดในชวตทผานมา ปจจยตาง ๆ เหลานมผลทาใหเกดภาวะซมเศราหลงคลอดได การสนบสนนทางสงคม การทมารดาหลงคลอดไดรบการชวยเหลอประคบประคองจากบคคลใกลชด เมอเผชญกบภาวะเครยดเนองจากการปฏบตหนาทตามบทบาทของตน ทาใหมารดาเกดความรสกวามบคคลใกลชดใหความรก เอาใจใส ชวยเหลอประคบประคอง ตลอดจนใหการชวยเหลอดานวตถสงของ การเงนและแรงงาน รวมทงใหขอมล คาแนะนา เพอชวยในการแกปญหาทาใหมารดามความพรอมทจะเผชญตอปญหาและการปรบตว (พนดา วาราชนนท, 2541) การสนบสนนทดทางสงคมจะมสวนชวยสนบสนนใหมารดาปรบตวไดดขน ซงการสนบสนนทางสงคมนบวา เปนตวแปรทางจตสงคมทมผลตอภาวะสขภาพ หรอความเจบปวยของมนษยโดยจะทาใหคนมประสบการณทดมอารมณทมนคง และสงเสรมการตอสปญหาของแตละคนไดดยงขน (พรทพย วงศวเศษสรกล, 2540; Gjerdingen et al., 1991; Jordan, 1989) จากการศกษาของพรทพย วงศวเศษสรกล (2540) พบวา มารดาหลงคลอดทไดรบการสนบสนนทางสงคมไมเพยงพอ จะทาใหมารดาไมสามารถปรบเปลยนบทบาทเปนมารดาไดงาย เปนผลใหเกดการเปลยนแปลงทางสขภาพกายและจต เชน รสกเครยด วตกกงวลซมเศรา มความรสกวาตนไมสามารถเปนมารดาทดได สอดคลองกบการศกษาของ อจฉรย ทองสวรรค (2543) ศกษาในหญงหลงคลอด 4-6 สปดาหทมารบบรการทโรงพยาบาลรามาธบดจานวน 120 ราย พบวา แรงสนบสนนทางสงคมในระยะหลงคลอดเปนตวแปรเพยง ตวเดยวทสามารถทานายความวตกกงวลและภาวะซมเศราในระยะหลงคลอดได

25

สมพนธภาพภายในครอบครว ครอบครวเปนสถาบนทเลกทสดในสงคม และสมาชกภายในครอบครวมความผกพนกนอยางแนนแฟน เมอสมาชกในครอบครวคนใดคนหนงเกดเจบปวยสมาชกในครอบครวกจะเขามารบบทบาทแทน สามารถทางานแทนหรอชวยแบงเบาภาระงานของมารดาไดหรอเปนบคคลทชวยสนบสนนใหบคคลมความสามารถในการเผชญปญหา หรอความเครยดตาง ๆ ในชวตไดเปนอยางด (Kaplan & Sadock, 1998) จานวนสมาชกภายในครอบครวทสามารถตอบสนองตอความตองการของสมาชกไดทงทางดานรางกายและจตใจ มความเปนอนหนงอนเดยวกน ยอมสงผลใหมารดารสกมนคง อบอน มการปรบตวเหมาะสมนาไปสการมสขภาพจตทด ในทางกลบกนถาครอบครวมสมพนธภาพทไมเหมาะสมขดแยงกน ขาดการดแลขาดความหวงใย อาจทาใหสมาชกในครอบครวมความรสกไมเปนสวนหนงของกนและกน รสกไมมทพงพง มความเบยงเบนทางอารมณและความคด สงผลใหเกดปญหาทางจตได (อมาพร ตรงคสมบต, 2544) จากการศกษาของพวลเทอรร (Pillitteri, 2003) พบวา สมพนธภาพภายในครอบครวมความสมพนธกบภาวะซมเศราในมารดาหลงคลอด และมารดาทอาศยอยในครอบครวทมจานวนสมาชกหลายคนจะทาใหมารดาสามารถเผชญปญหาไดด แตลเดอรแมน (Lederman, 1981) กลาววา การทมารดาอาศยอยในครอบครวทมเพยงสามและภรรยา จะเกดความใกลชดผกพนซงกนและกน ดงนนการดาเนนชวตของครอบครวเกดจากการปรกษาหารอกนเอง เมอมปญหากพดคยกนโดยสามภรรยาจะรบผดชอบการกระทาของตนไดเตมทโดยไมตองเผชญปญหาความสมพนธของบคคลอนในครอบครว ทาใหมอสระสามารถตดสนใจดวยตนเองไดดกวาการมจานวนสมาชกในครอบครวหลายคน

การพยาบาลมารดาหลงคลอดทมภาวะซมเศรา แนวคดของเบคและดรสคอลล (Beck & Driscoll, 2006 อางถงใน พกตรวไล ศรแสง, 2549) ไดเสนอแนวทางการพยาบาลมารดาทมอารมณเศราหรอภาวะซมเศราหลงคลอด โดยใชโปรแกรมทเรยกวา “NURSE” Program มรายละเอยดดงน N = Nourishment (Nutrition) and Needs ไดแก การดแลใหมารดาหลงคลอดไดรบอาหารและนาอยางเพยงพอ เพอใหรางกายกลบฟนตวไดเรวและชวยในการหายของแผล ภายหลงคลอด โดยเฉพาะมารดาทตองเลยงบตรดวยนมแมนน จะตองไดนาอยางนอย 8-10 แกว ตอวน มารดาทมภาวะซมเศรามกมอาการเบออาหารรวมดวย ดงนนควรแนะนาใหแบงมออาหารโดยใหรบประทานนอยแตบอยครง และแนะนามารดาวาสามารถรบประทานยาบารงทเคยใชในระยะตงครรภตอได

26

U = Understanding อธบายใหมารดาหลงคลอดเขาใจถงกระบวนการเปลยนแปลงของรางกายในการกลบสสภาพเดม โดยเฉพาะในมารดาทมอายนอย ซงมกมความกงวลเรองภาพลกษณและนาหนกตว นอกจากนพยาบาลและครอบครวควรเขาใจอารมณและความรสกของมารดา หลงคลอด และใหมารดามโอกาสไดระบายความรสก อาจแนะนาใหมารดาเขยนสมดบนทก เพอใหสามารถเขยนระบายความรสก ความกลวและความวตกกงวลตาง ๆ ไดตลอดเวลาและเสนอแนะแหลงความชวยเหลอ เชน เบอรโทรศพททควรตดตอ เมอมารดาหลงคลอดมคาถามหรอความวตกกงวล R = Rest and Relaxation การพกผอนนอนหลบทเพยงพอเปนสงสาคญ มารดา หลงคลอดทมอารมณเศราหรอซมเศราหลงคลอด มกมความวตกกระวนกระวายตลอดเวลา ทาใหนอนไมหลบและไมสามารถผอนคลายความวตกกงวลได พยาบาลควรสงเสรมใหครอบครวมสวนแบงเบาภาระของมารดาในการดแลทารกและงานบานทวไป ควรแนะนาการบบหรอปมนานม สาหรบใหสามหรอสมาชกในครอบครว ชวยปอนทารกในเวลากลางคน เพอใหมารดาไดพกผอนในเวลากลางคนเตมท S = Spirituality การมศรทธาความเชอจะชวยใหรสกมแหลงพงพาทางจตใจ ดงนน ควรมการสงเสรมใหมารดาหลงคลอดไดกระทากจวตร หรอกจกรรมทางศาสนาทเหมาะสม ตามความตองการ E = Exercise สารเอนโดรฟนทหลงจากการออกกาลงกาย มผลทาใหรางกายรสกสดชน กระปรกระเปรา ควรแนะนาการออกกาลงกายทเหมาะสมในระยะหลงคลอด เชน การเดนเลน อาจแนะนาใหมารดาพาทารกไปเดนเลน หรอแนะนาใหสมาชกในครอบครวรวมออกกาลงกายกบมารดาหลงคลอดดวย เพอเปนการสงเสรมสมพนธภาพทดภายในครอบครว สาหรบแนวทางในการรกษาภาวะซมเศราหลงคลอดนน ขนกบสาเหตและความรนแรงของอาการ มารดาหลงคลอดทมอาการและอาการแสดงในระยะเรมตน หรอมสาเหตหลกของภาวะซมเศรามาจากปจจยจตสงคมอาจไดรบการรกษาในรปแบบทไมใชยา (Non-pharmacologic Therapy) ไดแก การใหคาปรกษา (Counseling) การเขากลมบาบด (Support Groups) การบาบด ทางจต (Psychotherapy) เชน Interpersonal Psychotherapy หรอการใชกลวธในการผอนคลายความเครยด เชน Massage and Relaxation Therapy และรปแบบการชวยเหลอตามความตองการของมารดาหลงคลอด โดยการใหแรงสนบสนนทางสงคมทงในดานอารมณ ไดแก การประคบ ประคองจตใจใหมารดาหลงคลอดไดระบายความรสกโดยเขาใจและเหนใจมารดาหลงคลอด ดานขอมลขาวสาร (Information Support) ไดแก การใหขอมลขาวสาร คาแนะนาและคาปรกษา ดานเครองมอหรอสงของ (Instrumental Support) เปนการชวยเหลอดานวตถสงของ อปกรณ

27

เงน แรงงาน โดยการใหครอบครวมสวนรวมในการแบงเบาภาระหนาทของมารดาหลงคลอดทง การเลยงดบตร งานบาน และแหลงความชวยเหลอดานสงคมสงเคราะห และดานการประเมน (Appraisal Support) คอการใหขอมลยอนกลบและการยอมรบในสงทมารดาหลงคลอดแสดงออก ทงนการตดตามประเมนผลเปนสงจาเปน ดงนนมารดาทมภาวะซมเศราหลงคลอดควรไดรบการดแลอยางตอเนอง รวมไปถงการตดตามเยยมทบานเมอมารดาหลงคลอดกลบคนสชมชน (พกตรวไล ศรแสง, 2549) จากทกลาวมาขางตนจะเหนไดวา บทบาทของพยาบาลทสาคญคอ การเฝาระวงคนหาและคดกรองมารดาทเสยงตอการเกดภาวะซมเศราหลงคลอด เนองจากการวนจฉยชวยเหลอรกษาทรวดเรว จะชวยปองกนอาการซมเศราและผลกระทบทตามมาจากภาวะซมเศราหลงคลอดได รวมทงยงชวยลดการเผชญกบภาวะทเปนอนตรายตอมารดาและทารกได ทงนมารดาหลงคลอด ควรไดรบการดแลอยางครอบคลมทงทางดานรางกาย อารมณ จตสงคมและจตวญญาณ โดยในระยะตงครรภพยาบาลควรมการประเมนและคดกรองมารดาทมความเสยงสง ทางดานปจจยจตสงคม ปจจยสวนบคคล และปจจยอน ๆ เชน การรบรบทบาทของการเปนมารดาหลงคลอด สวนในระยะคลอดและหลงคลอด ซงเปนระยะทมารดาตองเหนดเหนอยออนเพลยจากการคลอดบตร และมความเจบปวดจากการคลอด พยาบาลควรดแลใหมารดาหลงคลอดไดพกผอน ผอนคลายจากความเจบปวด เปนกาลงใจ เปนทปรกษา และใหคาแนะนาในการทมารดาตองใหนมบตร และดแลดานโภชนาการ เมอมารดากลบมาตรวจหลงคลอดนน นอกเหนอไปจากการตรวจประเมนทางดานรางกายแลว พยาบาลควรประเมนสภาพจตใจ ความยากลาบากในการเลยงดบตร แหลงความชวยเหลอและใหคาปรกษาในดานสขภาพและการเลยงดบตร การชวยเหลอภาระงานบานในครอบครว มารดาหลงคลอดทไดรบการประเมนและชวยเหลอจากพยาบาลแลว หากพบวายงมอาการและอาการแสดงของภาวะซมเศรา พยาบาลควรสงตอไปยงจตแพทย เพอใหมารดา หลงคลอดไดรบการดแลรกษาอยางตอเนองตอไป