วารสารกุมารเวชศาสตร · sanofi pasteur ltd., 87/2 crc tower...

THAI JOURNAL OF PEDIATRICS

วารสารกมารเวชศาสตร

ปท 57 ฉบบท 2 เมษายน-มถนายน 2561 Vol. 57 No.2 April-June 2018

ISSN 0858 - 0944

บทบรรณาธการ กมารแพทย ความเชอและความร ยงภวรวรรณบทฟนฟวชาการ Henoch-Schonlein purpura

ยวลกษณธรรมเกษรนพนธตนฉบบ ผลกระทบตอทารกทคลอดจากมารดาทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในขณะตงครรภ อนงรตนเตยวไล,สภโชคตรงกมลชย,เกรยงศกดคำอม,อษาทสยากร การรกษาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดมยอลอยด ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา นวพรพพฒนตกานนท,องคณาวนยชาตศกด ภาวะเจบปวยและความพการแตกำเนดของทารกแรกเกดโรงพยาบาลมหาสารคาม นลนยมศรเคน ความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษาในโรงพยาบาล ดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยา นพรตนดอกบว,พชรพรรณสรพลชย,พชราภาทวกล, วลลสตยาศย,ผกาทพยศลปมงคลกล ความแตกตางของผลการรกษาระยะยาวระหวางผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลก 109 กลมกรดอนทรยคง ทไดรบนมพเศษ และ วตามน กบทไมไดรบ จฬาลกษณคปตานนท,สทธพงษปงคานนท ความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและวยรนของกมารแพทย นภทรสทธาโนมย,ศรลกษณวถธนะวนช,จรยาทะรกษา, สดารตนศรศกดพาณชย,วฐารณบญสทธ โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคสในเดก: อบตการณ ลกษณะทางคลนกผลการรกษาและการประมาณนำหนกทแทจรง ธรวฒนบดดาวงศ ลกษณะทางคลนกของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด ณ โรงพยาบาลบางบอ อญชลจนทรสวางภวนะ

SANOFI PASTEUR LTD.,

87/2 CRC Tower 23rd Floor, All Seasons Place, Wireless Road, Lumpini, Pathumwan, Bangkok 10330 Thailand

Tel: +66 (0)2.264 9999 Fax: +66 (0)2.264 8800

HEXAXIM C: Diphtheria toxoid not <20 IU; tetanus toxoid not <40 IU; Bordetella pertussis antigens: Pertussis toxoid 25 mcg, filamentous haemagglutinin 25 mcg; inactivated poliovirus: Type 1 (Mahoney) 40 D antigen units, type 2 (MEF-1) 8 D antigen units, type 3 (Saukett) 32 D antigen units; hepatitis B surface antigen 10 mcg; H. influenzae type b polysaccharide (polyribosylribitol phosphate) 12 mcg, conjugated to tetanus protein 22-36 mcg I: Primary & booster vaccination against diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B, poliomyelitis & invasive diseases caused by H. influenzae type b for infants & toddlers from 6 wk to 24 mth. D: IM Primary vaccination 3 doses of 0.5 mL at an interval of 4 wk. Booster vaccination At least 6 mth after last priming dose. CI: Hypersensitivity. Encephalopathy of unknown aetiology w/in 7 days following prior vaccination w/ pertussis-containing vaccine. Uncontrolled neurological disorder or epilepsy. SP: Do not administer by intravascular, intradermal or SC inj. Postpone immunization in patients w/ severe acute febrile illness or infection. Temp ≥40°C, collapse or shock-like state, persistent, inconsolable crying lasting ≥3 hr w/in 48 hr of vaccination; convulsions w/ or w/o fever occurring w/in 3 days of vaccination. Postvaccination in individuals w/ history of febrile convulsions. Guillain-Barre syndrome or brachial neuritis. Immunosuppressive treatment or immunodeficiency. Thrombocytopenia or bleeding disorder. Very premature infants (≤28 wk of gestation). Pregnancy & lactation. AR: Anorexia; crying, somnolence; vomiting; inj site pain, erythema, swelling, irritability. Abnormal crying, diarrhoea, inj-site induration. INT: Varicella vaccine. P/P: Vaccine (inj) (pre-filled syringe) 0.5 mL x 1's.

TH.HEX.16.09

1481/2559

วารสารกมารเวชศาสตร

ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขาบรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากรกองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร ศ.นพ.ปกต วชยานนท ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป รศ.นพ.สรเดช หงษอง นพ.ไพศาล เลศฤดพร รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด

สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ โทรศพท0-2256-4909โทรสาร0-2256-4929 E-mail :[email protected] :[email protected]

พมพท บรษทภาพพมพจำากด โทร.0-2879-9154-6 www.parbpim.com

วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรมพนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ 2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง 3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย 4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน 5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ 6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม

ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ 7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย 8. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ 9. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พทธศกราช ๒๕๕๖–๒๕๕๙

นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร

ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดาแพทยหญงเพทาย แมนสวรรณศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนตแพทยหญงสจตรา นมมานนตยนายแพทยชมพล วงศประทปศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณยศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถรองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา ประธาน/นายกศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)แพทยหญงวนด นงสานนท เลขาธการและฝายทะเบยนนายแพทยไพบลย เอกแสงศร รองเลขาธการ/ฝายปฏคมรองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย เหรญญก

รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต และกรรมการกลางสกท.ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ บรรณาธการวารสารกมารรองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย ฝายประชาสมพนธรองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ ฝายวชาการรองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล อฝส.สาขากมารเวชศาสตรศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง และกรรมการกลางสกท.ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท ฝายวเทศสมพนธรองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ ฝายวจยรองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหตรองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต รองประธานฝายกมารเวชปฏบตผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช ฝายWebsite/ฝายจลสาร

สารบญ

หนาบทบรรณาธการ กมารแพทยความเชอและความร 73

ยงภวรวรรณ

บทฟนฟวชาการ Henoch-Schonleinpurpura 77 ยวลกษณธรรมเกษร*

นพนธตนฉบบ ผลกระทบตอทารกทคลอดจากมารดาทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในขณะตงครรภ 83 อนงรตนเตยวไล,สภโชคตรงกมลชย,เกรยงศกดค�าอม,อษาทสยากร การรกษาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดมยอลอยด 88 ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา นวพรพพฒนตกานนท,องคณาวนยชาตศกด ภาวะเจบปวยและความพการแตกำาเนดของทารกแรกเกดโรงพยาบาลมหาสารคาม 94 นลนยมศรเคน ความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษาในโรงพยาบาล 100

ดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยา นพรตนดอกบว,พชรพรรณสรพลชย,พชราภาทวกล, วลลสตยาศย,ผกาทพยศลปมงคลกล ความแตกตางของผลการรกษาระยะยาวระหวางผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลก 109

กลมกรดอนทรยคงทไดรบนมพเศษและวตามนกบทไมไดรบ จฬาลกษณคปตานนท,สทธพงษปงคานนท ความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและวยรนของกมารแพทย 115 นภทรสทธาโนมย,ศรลกษณวถธนะวนช,จรยาทะรกษา, สดารตนศรศกดพาณชย,วฐารณบญสทธ โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคสในเดก: 123

อบตการณลกษณะทางคลนกผลการรกษาและการประมาณนำาหนกทแทจรง ธรวฒนบดดาวงศ ลกษณะทางคลนกของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด 134

ณโรงพยาบาลบางบอ อญชลจนทรสวางภวนะ

วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

Table of contents

Page

Editorial article

* Pediatricians, Believe and Knowledge 73

Yong Poovorawan

Review Article

* Henoch-Schonlein purpura 77

Yuvaluck Thammagasorn

Original article

* Effect on infants who were born to mothers with 83

dengue diseases during pregnancy

AnongratTiawilai, SupachokeTrongkamolchai,

KriangsakKhamim,UsaThisyakorn

* Treatment outcome of Acute Myeloid Leukemia in children 88

at Maharat Nakhonratchasima Hospital

Navaporn Phiphattanatikanunt, Angkana Winaichatsak

* Neonatal morbidities and birth defects at Mahasarakham hospital 94

NalineeYomsriken

* Prevalence of anemia in preschool-aged children admitted in pediatric wards 100

with non-hematologic diseases

Nopparat Dokbua, Panarapan Surapolchai, Patcharapa Thaweekul,

Wallee Satayasai, Phakatip Sinlapamongkolkul

* The difference of long term outcome among organic acidemia patient 109

withandwithoutspecifictreatment. Chulaluck Kuptanon, Suthipong Pangkanon

* Pediatricians’ConfidenceintheManagementofPsychiatricProblems 115

in Children and Adolescents

Napat Sittanomai, Siriluck Witeetanavanich, Jariya Tarugsa,

Sudarat Sirisakpanit, Vitharon Boon-yasidhi

* Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis in Children: Incidence, Clinical 123

features,Treatment Result and Dry WeightEstimation

Theerawat Buddawong

* Clinical characteristics of preschool children with acute wheezing 134

at Bangbo hospital

Anchalee chanswangpuvana

กมารแพทยความเชอและความร 73

กมารแพทยความเชอและความรยง ภวรวรรณ

บทบรรณาธการ

ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

การดแลเดกตงแตในอดตจนถงปจจบนของไทยเรานนพบวามการเลยงดเดกดวยความร (Knowledge)ควบค กบความเชอ (Believe) ดงเช นเหนได จากขนบธรรมเนยมประเพณทสบทอดตอกนมาตงแตอดตอนไดแกประเพณทเกยวของกบการเกดและประเพณทเกยวของกบการดแลเดกประเพณเหลานลวนกระทำาเพอหวงทำาใหเกดความสข ความสบายใจ แกผทเปนบดามารดาแทบทงสนโดยทการกระทำาตางๆเหลานน

กไมถอวาเปนภยตอการเลยงดเดกแตอยางใดดงทหนงสอเรองประเพณการเกด ซงแตงโดย

พระยาอนมานราชธน(เสฐยรโกเศศ,2431-2512)เรากยงพบวาแนวทางการปฏบตบางอยางทมอยในหนงสอนนกยงมการปฏบตสบตอกนมาจนถงทกวนน ทานพระยาอนมานราชธน ไดเขยนไวในสวนของคำานำาวา ความร

ความเชอของคนสมยใด กเหมาะสมกบคนสมยนน

ยคนน ไมควรเอาไปเปรยบเทยบซงกนและกน จากบทความททานเขยนกไดบอกไวชดเจนแลววาเมอมองคความรใหมเกดขน เราคงจะไมไปวากลาวความร หรอความเชอของคนยคกอน

เมอไดอานหนงสอของทานแลวจะทำาใหเราเขาใจถงขนบธรรมเนยมประเพณของคนไทยในเรองการดแลเดกไดดยงขน ดงจะขอยกตวอยางบางตอนในหนงสอททานเขยนไววา เมอมเดกแรกเกดในบาน เพอปองกน ผกระสอคนในบานกจะเอาหนามพทรามาแขวนไวหนา บาน ประเพณการฝงรก กจะมการฝงตามวนเกดวาควรฝงรกเดกทใด ไวในทศทางใดของบาน และมกจะนำาตนไมไปปลกไวตรงจดทฝงรกนน ตามวนเกด เชน ตนมะพราว แตในปจจบน เดกสวนใหญคลอดท

โรงพยาบาลบานกมพนทจำากด กคงไมมใครจะนำารก

กลบไปทบาน เพอนำาไปฝงหรอถาเปนความตองการ

ของครอบครวเดกเองผมกเชอวาทางโรงพยาบาลกพรอมทจะใหรกของเดกคนนนถาพอแมรองขอ

เดกๆ เมอเลกมความนารกโบราณกมกวาผนนชอบ เมอจะออกจากบานกจะตองเปลยนแปลงรปรางหนาตาของเดกโดยทำาใหเดกหนาตานาเกลยดเสยกอนเชนเอาดนหมอทมสดำามาทาทหนาผากใหดเลอะเทอะเพอผจะไดไมมาเอาตวเดกไปปจจบนกยงเหนปยาตายายทำาแบบน กบหลานๆอยบางซงถอวาไมเปนภยกบเดกแตอยางใดนอกจากนคนโบราณมกไมชมเดกวานารกแตมกใชคำาวานาชงมากกวาทพดแบบนกเพอเปนการหลอกผนนเอง

เรองของฟน กเชนเดยวกน เวลาฟนเดกขนจะไมเรยกวา“ฟน”จะใชคำาวา“ดอกไม”ทงนเพราะคำาวาฟนเปนกรยาจะหมายความวาฟาดฟน ซงมความหมายไมดกบเดกการใชคำาวา ดอกไมขนหรอยง จะเปนทเขาใจกนวาฟนขนหรอยงเปนการใชคำาทมความไพเราะและเปนมงคลกบเดกมากกวาทจะใชคำาทแปลความหมายไปในทางลบ

คนเรานนบนศรษะทมผมปกคลมอย จะมสงทเรยกวา“ขวญ”อยบนผมหรอศรษะดวยบางคนมเพยงขวญเดยวบางคนมสองขวญทเปนรอนมวนและเมอเวลาเดกหกลมหรอเกดอบตเหตกกลววาขวญของเดกนนจะกระเจงหายไปจงมพธเรยกขวญรองกลาววา“ขวญเอย

ขวญมามาอยทตวหนนะ”หรอมการทำาพธขาวซดโดยปนขาวเปนกอนๆหากอยากใหกอนขาวมสเหลองกเอาขาวมาผสมกบขมนหากอยากใหกอนขาวมสชมพแดงกเอาขาวมาผสมกบปนกนกบหมากจากนนนำาเอาขาวปนนนไปเรยกขวญ โดยเอาขาวใสพานไปโยนในตำาแหนงทคดวาขวญหายหรอตรงจดทเดกเกดอบตเหตนนเอง

74 ยงภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

จากนนกทำาพธเรยกขวญนำาขวญใสพานกลบมาคนสตวเดก เนองจากบนศรษะซงมผมอนเปนทอยของขวญนนเองนคอเหตผลทในการโกนผมไฟ ผโกนจะไมโกนผมออกทงหมดแตจะเหลอผมไวเลกนอยปอยหนงเพอใหขวญมทอย

สำาหรบการไวจกไวแกละไวโกะไวเปยจะมการไวเฉพาะในเดกเลกโดยเฉพาะเดกทเลยงยาก เจบปวย

บอย ๆ เดกเหลานสวนมาก กจะมพธ การยกใหเปนลกหลวงพอทนบถอหรอยกใหเปนลกของพอแมทเลยงลกงายการยกใหเปนลกหลวงพอจะมการไวจกไวแกละไวเปยหรอ ไวโกะตามความเชอสวนจะไวอะไรแบบไหนกขนอยกบตวเดกวา จะชอบแบบไหนอยางไรโดย

ผทำาพธปยาตายายจะจดธปอธษฐานกลางแจงจากนนปนตกตาดนเปนรปแกละจกโกะเปยใหเดกเลอกหากเดกเลอกอะไรกจะไวแบบนนใหปจจบนเรากยงเหนเดกทเจบปวยเรอรงมการไวจกไวแกละไวโกะไวเปยกนอยเมอตองการโกนจกหรอโกนเปยกตองมการทำาพธโกนจก ซงจะทำาไดกตอเมอเดกมอายเปนเลขค 7ขวบหรอ9ขวบซงความเชอและการกระทำาดงกลาว เราสามารถยอมรบไดเพราะไมไดมผลเสยอะไรตอเดกรวมทงทกฝายกไดรบความสบายใจแมปจจบนจะพบความเชอนนอยลงไปเรอยๆเนองจากการเปลยนแปลงของสงคม

ในสงคมสมยกอนเมอเกอบรอยปทผานมาเราจะไดยนชอโรคตางๆมากมายเมอนำามาวเคราะหใหดเรากจะทราบดวา โรคทพดๆ กนอยในอดตนนคอโรคอะไรบางผมขอยกตวอยางเชนในสมยกอนทารกแรกเกดเมอเกดมากจะใหอยในหองทเงยบปดประตปดหนาตางใหหมด เพอไมใหทารกโดนลม เพราะถาทารกโดนลมแลวจะทำาใหเกดโรคสะพนในหนงสอประเพณการเกดไดตงขอสนนษฐานเอาไววาคำาวา“สะพน”นนนาจะผนมาจากคำาวาสะทานหรอสะทานลมนนเองคอเมอเดกโดนลมแลวกจะชกกระตกในปจจบนถาสนนษฐานโรคดงกลาวนาจะเกดจากการตดสายสะดอไมสะอาดใชไมรวกตดสายสะดอแลวเดกเปนบาดทะยกนนเองเมอเดกไดรบการกระตนโดนลมกจะทำาใหมอาการชกกระตกและเสยชวต

จากเชอบาดทะยกไดดงนนจงจำาเปนตองใหเดกอยโดย

ไมใหมการโดนลมนนเองในสมยโบราณ การขนผนของเดกจะเรยกวา

เปนซาง โรคเดกในสมยกอนตามตำาราหมอสน จงมศพทคำาวา“ซาง”“ตาน”และ“หละ”คำาวา“ซาง”หมายถง เปนเมด คำานเราไดยนบอย ๆ คอ เปนไขซาง คอ ไขออกผนหรอเปนไขซางชก คอ มไขสงออกผนแลวชกในปจจบนโรคนนาจะเปนโรค“ไขผนกหลาบ”หรอRoseolaInfantumนนเองสวน“ตาน”ตามพจนานกรมของอ.เปลองณนคร“ตานขโมยน.ชอโรคชนดหนงทเดกๆเปนมอาการผอมแหงพงปอง”ถาพจารณาดใหด

กคอโรคขาดสารอาหารmalnutritionนนเองตามความเหนสวนตวทไดพจารณาอานจากหนงสอหลายเลมโดยเฉพาะ

แพทยแผนโบราณ “ตาน” ยงหมายถง เปนกอน เชนตานขโมยหมายถงมกอนในทองขาดสารอาหารมตบ มามโตหรอ มความเปนไปได อกโรคหนงนาจะเปน “โรคธาลสซเมย”บางกวาเปน“ปาง”นาจะเปนมามสวนคำาวา“หละ”มความหมายวาเปน“ปน”เชนลนเปนหละ กคอลนเปนปนขาว โรคนนาจะเปนMoniliasisหรอ เชอราทลนนนเอง

การออกตรวจเดกในแตละวน เรายงคงเหน

ความเชอตางๆ อกมากมาย เชนการซกผาออมเดกจะ

ไมใหบดผาออมแตใหยกขนตากเลยเพราะถาทำาไปแลวจะทำาใหเดกบดตว

การทเดกในขวบปแรกทองเสย กมกจะโทษวาเปนเพราะการยดตวเปลยนทาเปลยนอรยาบถเชนจากนอนเปนควำา จากคลานเปนนงไดหรอยนได ในหนงสอประเพณการเกด ของพระยาอนมานราชธน (เสฐยรโกเศศ)ไดกลาวไววาเวลาเดกจะเปลยนทาเปลยนอรยาบถเชนควำาคลานนงยนเดนกจะมอนเปนไปทกครงคำาวาอนเปนไปนนอาจกลาวไดวาไมสบายหรอเปนไขหรอทองเสย โบราณวาหามพดหามทกถาทกจะถาย เทากบจำานวนททก ในปจจบนความเชอดงกลาวลดนอยลงเพราะเรามความรมากขน เรารแลววาทองเสยเกดจาก

เชอโรคและเชอโรคในปจจบนกมมากมายทงแบคทเรย

กมารแพทยความเชอและความร 75

ทงไวรสททำาใหเดกเกดอาการทองเสยได การปองกน

ดวยวคซนการดแลความสะอาดใหกบทารกทำาใหอาการทองเสยในเดกลดลงไปอยางมากเมอประมาณ40ปกอนผมไดทำาการศกษาเกยวกบเรองโรคทองเสยในทารกพบวาเดกในขวบปแรกแทบจะไมมใครเลย ไมเคยทองเสยโดยพบวาเดกทองเสยเฉลย 1.1 ครง/คน/ป ในปแรกเนองจากสขอนามยแตกอนเมอเปรยบเทยบกบปจจบนแตกตางกนมาก อบตการณการเกดโรคทองเสยจงลดลงไปอยางมากดวยความเชอเรองโรคทองเสยเกยวกบการยดตวเปลยนทาเปลยนอรยาบถในสมยกอนพบวาความเชอน ไมเกยวของกบระดบการศกษาของมารดา และ

ผเลยงดหมายความวาผทมการศกษาสงกยงมความเชอเรองดงกลาวแตถาถามถงความรตางๆ เชนทองเสยเกดจากเชอโรคความรดงกลาวเกยวของกบระดบการศกษามารดาทมระดบการศกษาสงกจะทราบวาสาเหตของทองเสยเกดจากเชอโรคจงเปนเรองปกตถาเรองไหนเปนความเชอแลว จะไมเกยวของกบระดบความรของผปกครองมารดาของทารกแตความรจะเกยวของกบระดบการศกษาถาใครมการศกษามามากกจะมความรมาก ซงกตรงไป

ตรงมาในปจจบนนดวยขอมลขาวสารมเปนจำานวนมาก

จำาเปนอยางยงทตองเอาขอมลตางๆ เหลานนมาเปลยนเปนความรมากกวาทจะเปลยนมาเปนความเชอการอานการดขอมลตางๆซงมอยเปนจำานวนมากจงไมควรเปนเพยงแตแค“อานหนงสอได”หรอดงขอมลมาไดแตควรจะตอง“อานหนงสอเปน”ควรวเคราะหเปนวาสงใดถกสงใดผดแลวดงมาเปนความรถาสงใดไมถกตองแลวเราเชอเผยแพรสงตอไปใหผอนเชอตามเราสงนนแทนทจะเปนความรกจะกลายเปนความเชอทผดๆไปเสย

เทคโนโลยทมความกาวหนาจงเปนอนตรายอยางมากเมอนำาไปใชในการเผยแพรขอมลเพราะถาเปนขอมลทไมถกตองแลวมการสงตอ ๆ กนไปขอมลดงกลาวกอาจจะกลายเปนความเชอได ในระบบขอมลขาวสาร

โดยเฉพาะสอสงคม เราจะเหนผปกครองทมความเชอ ทรบมาจากสอสงคมเพมขนเปนจำานวนมากทงทขอมลดงกลาวบางครงกไมไดมการพสจนยนยนวาถกตองแต

ถกสงตอๆ กนไป เมอเหนขอมลดงกลาวมากขน เหนหลายครงขน กจะเกดความเชอขนมาโดยอตโนมต ขอยกตวอยางทพบไดบอยอยางเชนการหามไมใหมารดาขณะตงครรภหรอ ใหนมบตรกนอาหาร6อยางหรอ8อยางทมความเสยงตอการเกดอาการภมแพ โดยกลาวอางวาหากเลยงอาหารชนดนนๆ แลวจะทำาใหลดอาการภมแพในทารกได ในความเปนจรงแลว สมาคมภมแพอเมรกน กไดเขยนเอาไวชดเจนแลววา ขอมลดงกลาวไมมความเกยวของกนเลยและขอมลนกมการสงตอกนไปเรอยๆจนกลายเปนความเชอขนมาเหมอนกบการทกลาววามารดาขณะตงครรภและใหนมบตรหามมใหกนนมวว เพราะจะทำาใหลกทเกดมาแพนมวว ในความเปนจรงกไมมหลกฐานเปนทยนยนอยแลวถอวาเปนขอมลทไมถกตองเมอผรบขาวสารไดอานขอมลนซำาแลวซำาเลาความคดของผรบขาวสารกจะพฒนากลายเปนความเชอขนมาอาจสงผลใหผทเชอขอมลดงกลาวซงกคอมารดาของเดกนนขาดสารอาหาร ทจะมาสรางเสรมนำานมใหมคณภาพกบทารกได ในเมอปจจบนนกระบวนการทางวทยาศาสตร มความกาวหนาเปนอยางมาก เราจงอยากเหนขอมลทกอยางทเผยแพรไปนน ไดมการพสจนทางวทยาศาสตรอยางชดเจน ถกตอง และ มกระบวนการดำาเนนการวจยทถกหลกการตอเมอไดรบคำาตอบทถกตองแลวจงคอยนำาไปเผยแพรออกสสงคมจะเปนการดมากกวา

ขอมลทถกตองเกยวกบภมแพในเดกทเผยแพรในวารสารNewEngland JournalMedicine มผลงานการศกษาทางวทยาศาสตรเกยวกบโรคภมแพ ในทารกถาหลกเลยงกจะเกดอบตการณของการเกดภมแพมากกวา(LEAPstudy,EATstudy)

ถาสถานการณยงคงเปนเชนในปจจบนอยตอไป เรากคงจะมสงคมทเตมไปดวยระบบความเชอ เชน กราบไหวตนกลวยทออกปลกลางตน ทง ๆ ททางวทยาศาสตร สามารถทำาใหตนกลวยออกปลกลางตนได เชนกนหรอเชนเดยวกบการใชรากไม เราไมร วา เปนรากไมชนดไหน ใบไมอะไร แตนำามาใชในการรกษาโรคมะเรง แลวมคนเชอมากมายวาสามารถรกษา

76 ยงภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

โรคมะเรงได ทง ๆ ทยงไมไดมการพสจนใด ๆ ทางวทยาศาสตรเลย

ดงนนเมอเปรยบเทยบความเชอในปจจบนทเกดขนจากสอทมเทคโนโลยททนสมย แถมมการกระจายบอกตอๆ กนไปอยางรวดเรวความเชอในปจจบนนนนาจะเปนอนตรายมากกวาความเชอทเชอสบตอกนมาในอดต เพราะความเชอในอดตสวนใหญแลวเปนความเชอททำาใหเกดความสบายใจ และไมไดเปนพษเปนภยอะไรมากมาย ดงนนทางแกทดทสดในสงคมไทยคอ ตองเปลยนสงคมในปจจบนนใหเปน “สงคมอดมปญญา”มากกวาทจะทำาเพยงแคสงตอขอมลทไดรบตอๆ กนไปโดยทไมไดมการคดพจารณาไตรตรองวาเปนขอมลจรงหรอไมขอมลทยงขาดหลกฐานเมอมคนอาน

หลายๆ ครงซำาไปซำามารวมทงมการแพรกระจายขอมลกนไปมากๆ ในวงกวาง กอาจจะกอใหเกดเปนความเชอโดยทไมไดมเหตผลประกอบความเชอเหลานนเลยซงนบไดวาเปนอนตรายตอสงคมอยางยง

กตตกรรมประกาศขอขอบคณ ทนวจยแกนนำา สำานกงานพฒนา

วทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาต ดร.ภทรธดา สงวนหมทชวยทบทวนบทความฉบบนศนยเชยวชาญเ ฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ทไดใหการสนบสนนงานวจยน

Henoch-Schönleinpurpura 77

Henoch-Schonlein purpura

ยวลกษณ ธรรมเกษร*

*ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

บทฟนฟวชาการ

บทคดยอ Henoch-Schönlein purpura เปนโรคทมการอกเสบของหลอดเลอดขนาดเลกทพบไดบอยทสด

ในเดกสาเหตของโรคยงไมทราบแนชด แตพบมความสมพนธกบการตดเชอทางเดนหายใจสวนบน โดยเฉพาะการตดเชอ groupAβ-hemolytic streptococcusนอกจากนยงสมพนธกบการตดเชอไวรส ยาและวคซน

มอาการแสดงหลายระบบ อาการทางผวหนงเปนอาการทพบบอยทสดและมกเปนอาการนำา สวนอาการในระบบอนๆทพบ ไดแก อาการทางขอ ระบบทางเดนอาหารและไตการรกษาสวนใหญเปนการรกษาแบบประคบประคอง โดยแนะนำาใหผปวยนอนพกงดการออกกำาลงกาย ในรายทมอาการปวดขอหรอขออกเสบอาจพจารณาใหยา nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ในรายทมอาการรนแรงควรพจารณาใหsystemiccorticosteroidsหากไมดขนอาจใหยาอนๆ เชนcyclophosphamide,azathioprine,dapsone,colchicineหรอantimalarialdrugsคำาสำาคญ: Henoch-Schönleinpurpura

บทนำา Henoch-Schönleinpurpura(HSP)เปนโรคทมก ารอกเสบของหลอดเลอดขนาดเลกทพบไดบอยทสดในเดก โดยเฉพาะชวงอาย 2-11ป มอาการแสดงหลายระบบไดแกอาการทางผวหนงขอระบบทางเดนอาหารและไตสาเหตและปจจยกระตนยงไมเปนททราบแนชด ผปวยสวนใหญหายไดเอง แตมผปวยสวนหนงพบม

ภาวะแทรกซอนทางไตในระยะยาว1 มการรายงานครงแรกโดยWilliamHeberden

ในปค.ศ.1801โดยพบผปวยเดกชายอาย5ปทมอาการ

ปวดทองอาเจยนถายเปนเลอดปวดขอpurpuricrash และhematuriaตอมาในปค.ศ.1837JohannSchönlein แพทยชาวเยอรมน ไดรายงานผปวยทมผน purpura รวมกบอาการปวดขอเรยกวา“peliosisrheumatica”และ

ในป ค.ศ. 1874EdouardHenoch ไดรายงานเพมเตม

เ กยวกบความสมพนธกบอาการปวดทองถายเปนเลอด และhemorrhagicnephritisปจจบนHenoch-Schönlein purpura ไดถกจดอยในกลมของโรคทมการอกเสบของหลอดเลอดขนาดเลก1-4

ระบาดวทยา อบตการณของการเกดโรค เทากบ 13-20คน

ตอประชากร100,000คน5,6ชวงอายทพบมากทสดคอ2-11ปอตราสวนเพศชายตอเพศหญงเทากบ1.1-2ตอ1โดยพบในคนผวขาวและคนเอเชยมากกวาคนผวดำา1,5,6จากการศกษาในประเทศไทยพบผปวยในชวงอาย2-15ปมากทสด มอตราสวนเพศชายตอเพศหญงประมาณ0.7-1.1ตอ17-10

78 ยวลกษณธรรมเกษร วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

พยาธกำาเนด สาเหตของโรคยงไมทราบแนชด แตพบมความ

สมพนธกบการตดเชอทางเดนหายใจสวนบนโดยเฉพาะ

การตดเชอ groupAβ-hemolytic streptococcus ซงพบประมาณรอยละ 30-50 ของผปวย นอกจากนยงสมพนธกบการไดรบยา วคซน และการตดเชอไวรส

เ ชน adenovirus, influenza, parainfluenza, herpessimplexvirus,enterovirusเปนตนโดยทำาใหเกดปฏกรยากบ immunoglobulinA (IgA) ซงสวนใหญเปน IgA1ทมความผดปกตของ glycosylation เกดเปน immunec omplex เกาะทผนงของหลอดเลอดขนาดเลกตาม

อวยวะตางๆ ไดแก ผวหนงทางเดนอาหาร เยอหมขอและไตกระตนใหเกดการอกเสบของหลอดเลอด1,5,6,11-14

1 ใน3ของผปวยพบมระดบของ serum IgAสงขน4นอกจากนยงมรายงานความสมพนธของโรคกบการกลายพนธของยนMEFVโดยเฉพาะผปวยทมอาการทางระบบทางเดนอาหารขอและการบวม15

การตรวจชนเนอทางพยาธวทยาจากรอยโรค

ทผวหนงจะพบ leukocytoclastic vasculitis และม fibrinoid degenerationของผนงหลอดเลอดการตรวจdirectimmunofluorescenceจะพบIgA,C3และfibrinท ผนงของหลอดเลอดการตรวจชนเนอไตจะพบลกษณะคลาย IgAnephropathy คอmesangial proliferationรวมกบhypercellularity, focal necrosis, segmental capillarycollapseและepithelialcrescentformationโดยมความรนแรงตางๆกน เมอยอม immunofluorescenceจะพบ

IgA depositionสวนการตรวจชนเนอของลำาไสจะพบหลอดเลอดอกเสบไดในชน submucosa และพบ IgAdepositionจากการยอมimmunofluorescence3,12,16

อาการและอาการแสดง มอาการแสดงหลายระบบดงตารางท1อาการทางผวหนงเปนอาการทพบบอยทสดและมกเปนอาการนำาโดยรอยละ73ของผปวยมอาการทางผวหนงนำามากอนสวนอาการทางขอพบเปนอาการนำารอยละ 15อาการทางระบบทางเดนอาหารพบเปนอาการนำารอยละ 11

และอกรอยละ1 มอาการทางระบบทางเดนอาหารและอาการทางขอเปนอาการนำารวมกน โดยสวนใหญผปวยจะไดรบการวนจฉยวาเปนHenoch-Schönlein purpuraภายใน1สปดาหหลงจากเรมมอาการ14 อาการทางผวหนง ผนมลกษณะเปนpetechiaeหรอpalpablepurpuraขนาด2-7มม.ในระยะแรกอาจเปนmaculeสแดงหรอflat-toppedpapuleบางรายอาจพบhemorrhagicvesicle,erosionหรอulcer(ดงรปท1และ2)มกไมพบรอยโรคบรเวณเยอบผนมกกระจายตวสมำาเสมอบรเวณขาสวนลางและกนทง2ขางบางรายอาจพบกระจายไปทบรเวณลำาตวใบหนาและแขนไดอาจพบการบวมของมอ เทาหนงศรษะและใบหนารวมดวยไดโดยเฉพาะในเดกเลก ในเดกผชายอาจพบถงอณฑะบวมและปวดได อาการทางไตอาจมอาการไมรนแรงเชนtransientmicroscopichematuria,proteinuriaเปนตนจนถงอาการรนแรงเชนrapidprogressiveglomerulonephritisเปนตนโดยสวนใหญจะปรากฏอาการภายใน1 เดอนแตอาจเกดตามมาในภายหลงได ดงนนจงควรตรวจตดตามผปวยและตรวจปสสาวะอยางนอยในระยะ6 เดอนแรกในรายทตรวจพบความผดปกต จำาเปนตองไดรบการเฝาตดตามการทำางานของไตเปนระยะจนกวาจะกลบมาเปนปกตโดยปจจยทพบวามความสมพนธกบการเกดอาการทางไต ไดแก อายมากกวา 4ป, ม persistent purpura,ปวดทองรนแรงและม coagulation factorXIIIตำากวา รอยละ8017 อาการทางระบบทางเดนอาหาร เกดจากการบวมและ/หรอมเลอดออกของผนงลำาไสจากการทหลอดเลอดอกเสบทำาใหมอาการปวดทองทพบบอยคออาการปวดทองแบบcolickyมกเปนบรเวณperiumbilicusหรอepigastriumอาจมอาเจยนรวมดวยรอยละ18-52ของผปวยพบมเลอดออกในทางเดนอาหารได โดยสวนมากเปนเลอดออกเลกนอย แตผปวยสวนหนงมเลอดออกมากโดยพบการถายเปนเลอดมากกวาอาเจยนเปนเลอดการสองกลองตรวจจะพบเยอบลำาไสบวมแดงหรอมpetechiae, submucosal hemorrhage, purpura, erosion


อวยวะทเกยวของ จำานวน (รอยละ) อาการแสดง

ผวหนง 100 ในระยะแรกอาจเปนmacule, papuleสแดงหรอ urticaria ตอมาพบเปนpalpable purpura กระจายอยทขาทง2ขางกนและแขนอาจพบตมนำารวมดวยไดผนมกหายในเวลาหลายสปดาห

ขอ upto82 สวนใหญเปนoligoarthritisพบบอยท ขอเทาและหวเขาหายไดเอง

ทางเดนอาหาร 50-75 มอาการปวดทองหรออาเจยนรวมดวย อาจพบ hemorrhage, pancreatitis,hydrops of the gallbladder, protein- losingenteropathyและintussusception

แตคอนขางนอย

ไต 20-60 พบhematuria และ/หรอ proteinuriaอาจพบhypertension,acutenephritis,nephroticsyndrome,acuterenalfailureไดมกพบผปวยมภาวะแทรกซอนทางไตในระยะเวลา6สปดาห(รอยละ91)จนถง6เดอน(รอยละ97)

ทางเดนปสสาวะ upto27 เฉพาะในเดกผชายสวนใหญพบเปนorchitis

ระบบประสาท 2 พบอาการปวดศรษะเปนสวนใหญบางรายพบอาการชก, intracranialhemorrhage และ cerebral vasculitisแตคอนขางนอย

ทางเดนหายใจ <1 พบนอยในเดก

และ ulceration ได โดยมกพบบรเวณกระเพาะอาหาร

และลำาไสเลก12

ภาวะแทรกซอนทอาจพบ ไดแก perforation,pancreatitis, cholecystitis, colitis, protein-losing enteropathyเปนตนนอกจากนอาจพบintussusception

ไดรอยละ0.7-13.612 อาการทางขอ ไดแก ปวดขอ ขอบวม มกพบบรเวณขอเทาและหวเขา ระบบอนๆ ไดแกระบบประสาทและระบบทางเดนหายใจเปนตนพบมอาการไดนอย

ตารางท 1 อาการแสดงทางคลนกทพบในHenoch-Schönlein purpura*

รปท 1 Henoch-Schönleinpurpuraผนมลกษณะเปนpalpable purpura,erosionและสะเกดทขาทงสองขาง

รปท 2 Henoch-Schönleinpurpuraผนมลกษณะเปนpalpable purpuraและhemorrhagicvesicleทขา

*ดดแปลงจากเอกสารอางองท16

การวนจฉยโรค อาศยลกษณะทางคลนกเปนหลก โดยมเกณฑ

การวนจฉยจากEuropeanLeagueagainstRheumatism/Paediatric Rheumatology International TrialsOrganization/Paediatric Rheumatology EuropeanSociety (EULAR/PRINTO/PRES) criteria จาก 2008 AnkaraConsensusConference คอ ตองมผนผวหนงแบบ purpura หรอ petechiae ทบรเวณขาสวนลาง

ซงไมไดเกดจากเกลดเลอดตำา รวมกบอาการอยางใด

อยางหนงดงตอไปน


1.ปวดทอง2.ผลทางพยาธวทยาพบleukocytoclasticvasculitisทม IgAdepositหรอproliferativeglomerulonephritisทมIgAdeposit3.ปวดขอหรอขออกเสบ4.อาการทางไตไดแก Proteinuria >0.3 กรม/24 ชวโมงหรอ urine albumin/creatinine ratio ของ spotmorning sample>30มลลโมล/มลลกรม Hematuriaหรอ red blood cell cast คอพบ

เมดเลอดแดงในปสสาวะมากกวา 5 เซลล/high power field หรอพบ red blood cell cast หรอคาdipstickมากกวาหรอเทากบ2+โดยเกณฑการวนจฉยนมคา sensitivityและ specificityอยทรอยละ100และ87ตามลำาดบ18

การวนจฉยแยกโรค ภาวะหลอดเลอดอกเสบ(vasculitis)จากสาเหตตางๆ เชนยาการตดเชอมะเรง autoimmunediseaseเปนตน ภาวะทมการแขงตวของเลอดผดปกต เชนidiopathicthrombocytopenicpurpuraและdisseminatedintravascularcoagulationเปนตน การตดเชอเชนsepsis,meningococcemiaเปนตน อนๆเชนแพยาerythemamultiforme,papularurticaria,childabuseเปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการ ไมมการตรวจทางหองปฏบตการทจำาเพาะอยางไรกดมการตรวจทางหองปฏบตการทชวยสนบสนนการวนจฉยไดแก1. Complete blood count อาจพบซด, leukocytosis, เกลดเลอดอยในเกณฑปกต2.Coagulogramอยในเกณฑปกต3. การตรวจปสสาวะ (urinalysis) ควรทำาทกราย เพอ

ตรวจหาความผดปกตของการทำางานของไต อาจพบ

เมดเลอดแดงและ/หรอโปรตนในปสสาวะ

4.การตรวจอนๆ เชนการตรวจอจจาระ, stool occultblood,BUN,creatinine,ANA,C3,C4, liver functiontest, ASO titer, anti-DNaseB เปนตนควรพจารณา ตามอาการแสดงของผปวยแตละราย5.การตดชนเนอตรวจทางพยาธวทยาควรพจารณาทำา ในรายทมปญหาในการวนจฉย

การรกษา สวนใหญเปนการรกษาแบบประคบประคองโดยแนะนำาใหผปวยนอนพก งดการออกกำาลงกาย ในรายทมอาการปวดขอหรอขออกเสบอาจพจารณาใหยาnonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) แตควรใหดวยความระมดระวงโดยเฉพาะในรายทมอาการทางไตรวมดวย เนองจากสามารถทำาใหเกดภาวะไตวายเฉยบพลนได ในรายทมอาการรนแรง เชนปวดทองมาก, มภาวะแทรกซอนทางไต, ถงอณฑะบวม, hemorrhagicbullaeเปนตนควรพจารณาใหsystemiccorticosteroidsโดยใหยากน prednisolone ขนาด 1-2 มลลกรม/กโลกรม/วนหากไมดขนอาจพจารณาใหยาอนๆ เชนcyclophosphamide, azathioprine, dapsone, colchicineหรอantimalarialdrugs8,14,16,19-21 มรายงานการศกษาการใหยาคอรตโคสเตยรอยด

ในระยะแรกเปรยบเทยบกบการให placeboพบวาไมม

ประโยชนในการปองกนการเกดอาการทางไตดงนนจงไมควรใหยาคอรตโคสเตยรอยดเพอปองกนการเกดอาการทางไตในรายทยงไมพบความผดปกต22,23

นอกจากนผปวยควรไดรบการตรวจตดตามอยางนอย6เดอนถง1ปเพอตรวจปสสาวะและวดความดนโลหต เนองจากอาจมภาวะแทรกซอนทางไตตามมาในภายหลงได

การพยากรณโรค การพยากรณโรคดมาก โดยเฉพาะในเดกเลกสวนใหญหายไดเองภายใน4-6 สปดาห โดยไมมภาวะแทรกซอนพบมการกลบเปนซำาไดรอยละ3-3320,24โดยการมภาวะแทรกซอนทางไต เปนตวบอกการพยากรณ


โรคทสำาคญ ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตทรนแรง

มกมการพยากรณโรคทไมด4

เอกสารอางอง1. LanzkowskyS,LanzkowskyL,Lanzkowsky

P.Henoch-Schoenleinpurpura.PediatrRev1992;13:130-7.

2. Trapani S,MicheliA, Grisolia F, et al. Henoch-Schönlein purpura in childhood:

epidemiological and clinical analysis of

150casesovera5-yearperiodand review of literature. SeminArthritisRheum2005; 35:143-53.

3. Fervenza FC.Henoch-Schönlein purpura nephritis.IntJDermatol2003;42:170-7.

4. YalcindagA,SundelR.Vasculitisinchildhood. CurrOpinRheumatol2001;13:422-7.

5. YangYH, Hung CF, Hsu CR, et al.A nationwide survey on epidemiological

characteristics of childhood Henoch-

SchönleinpurpurainTaiwan.Rheumatology

2005;44:618-22.6. Gardner-MedwinJM,DolezalovaP,Cummins

C, SouthwoodTR. Incidence ofHenoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and

rare vasculitides in children of different ethnic

origins.Lancet2002;360:1197-202.7. Wananukul S,Watana D, Pongprasit P.

Henoch-Schönlein purpura in Thailand:

review of 41 children. JMedAssocThai1997;80:686-92.

8. PengpisP,IntrakaoS,KhositsethS.Henoch-Schönlein purpura in Thai children: a report

from single center. J MedAssoc Thai2011;94:38-46.

9. PabunruangW,Treepongkaruna S,Tang-

nararatchakitK,ChunharasA,PhuapraditP.Henoch-Schönlein purpura: clinical mani-

festations and long-term outcomes in Thai

children.JMedAssocThai2002;85:1213-8.10.LimpongsanurakW,KietkajornkulC,Sin-

galavanija S. Predictive factor of severerenal involvement in children with Henoch-

Schoenlein purpura. JMedAssoc Thai2011;94:204-8.

11.MasudaM,NakanishiK,YoshizawaN,Iijima K,YoshikawaN.GroupA streptococcalantigen in the glomeruli of children with

Henoch-Schönlein nephritis.Am JKidneyDis2003;41:366-70.

12. Ebert EC.GastrointestinalmanifestationsofHenoch-Schönleinpurpura.DigDisSci2008;53:2011-9.

13.YangYH,ChuangYH,WangLC,HuangHY,GershwinME,ChiangBL.Theimmunobiology ofHenoch-Schönlein purpura.AutoimmunRev2008;7:179-84.

14.JauholaO,RonkainenJ,KoskimiesO,etal. Clinical course of extrarenal symptoms in

Henoch-Schönlein purpura: a 6-month prospectivestudy.ArchDisChild2010;95: 871-6.

15.AltugU,EnsariC,SayinDB,EnsariA.MEFVgenemutationsinHenoch-Schönleinpurpura.IntJRheumDis2013;16:347-51.

16.McCarthyHJ,TizardEJ.Clinicalpractice: Diagnosis and management of Henoch-

Schönleinpurpura.EurJPediatr2010;169: 643-50.

17.SanoH,IzumidaM,ShimizuH,OgawaY.Risk factors of renal involvement and sig-

nificant proteinuria in Henoch-Schönlein

purpura.EurJPediatr2002;161:196-201.18. Ozen S, PistorioA, Iusan SM, et al.

EULAR/PRINTO/PRES cr i ter ia for Henoch-Schönlein purpura, childhood

polyarteritis nodosa, childhood Wegener

granulomatosis and childhood Takayasu

arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria.Ann Rheum Dis2010;69:798-806.

19.Weiss PF, KlinkAJ, Localio R, et al. Corticosteroids may improve clinical

outcomes during hospitalization for

Henoch-Schönlein purpura. Pediatrics2010;126:674-81.


20.WeissPF,Feinstein JA,LuanX,BurnhamJM, FeudtnerC. Effects of corticosteroidon Henoch-Schönlein purpura: a systematic

review.Pediatrics2007;120:1079-87.21.SinghS,Devidayal,KumarL,JoshiK,Minz

RW,Datta U. SevereHenoch-Schönleinnephritis: resolution with azathioprine and

steroids.RheumatolInt2002;22:133-7.22.JauholaO,RonkainenJ,KoskimiesO,etal.

Outcome of Henoch-Schönlein purpura

8 years after treatment with a placebo

or prednisone at disease onset. Pediatr Nephrol2012;27:933-9.

23.ChartapisakW,Opastiraku S,WillisNS, Craig JC, Hodson EM. Prevention and treatment of renal disease in Henoch-

Schönlein purpura: a systematic review. ArchDisChild2009;94:132-7.

24.PraisD,AmirJ,NussinovitchM.Recurrent Henoch-Schönlein purpura in children. JClinRheumatol2007;13:25-8.

Henoch-Schonlein purpura Yuvaluck Thammagasorn

DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,ThammasatUniversity

Abstract

Henoch-Schönleinpurpuraisasystemicsmallvesselvasculitis.Itcommonlyoccursinchildren.Theetiologyandpathogenesisarenotclearlyunderstood.PrecedingupperrespiratorytractinfectionsarecommonparticularlywithgroupAβ-hemolyticstreptococcus.Furthermore,ithasalsobeenassociatedwithahistoryofviralinfections,medicationsandvaccinations.

Skinmanifestation is themajorpresentationandfirst sign.Systemic involvementmostcommonlyoccursinthejoints,gastrointestinaltractandkidneys.Treatmentismostlysupportiveandincludesbedrest.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)areusefulforsignificantjointpain.Systemiccorticosteroidshavebeenadvocatedforpatientswithseveresystemicinvolvement.Variousregimensincludingcyclophosphamide,azathioprine,dapsone,colchicineandantimalarialsarealternatives.Keyword: Henoch-Schönlein purpura

ผลกระทบตอทารกทคลอดจากมารดา 83

ทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในขณะตงครรภ

ผลกระทบตอทารกทคลอดจากมารดาทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในขณะตงครรภ

อนงรตน เตยวไล*, สภโชค ตรงกมลชย**, เกรยงศกด คำาอม*, อษา ทสยากร***

นพนธตนฉบบ

บทคดยอ การศกษาในครงนเปนการศกษาขอมลของหญงวยเจรญพนธทปวยดวยโรคตดเชอไวรสเดงกระหวาง

ตงครรภทงสน18รายทเขารบการรกษาแบบผปวยในของโรงพยาบาลบานโปงและโรงพยาบาลโพธารามจงหวดราชบรประเทศไทยระหวางปพ.ศ.2550-2560การวนจฉยโรคตดเชอไวรสเดงกในการศกษาน ใชหลกเกณฑการวนจฉยทกำาหนดโดยองคการอนามยโลก (WorldHealth organization,WHO) ป พ.ศ.2540 (1997WHOdengue case classification)พบวา โรคตดเชอไวรสเดงกสามารถเกดขนไดใน

ทกระยะของการตงครรภและมความรนแรงของโรคตดเชอไวรสเดงกทแตกตางกนออกไปไดแกไขเดงก(Denguefever,DF),ไขเลอดออก(Denguehemorrhagicfever,DHF)และไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอค(Dengueshocksyndrome,DSS)ผปวยทง18รายในการศกษานไดรบการรกษาจนหายดทกรายจากการตดตามมารดาและทารกทง18รายพบวามารดาดงกลาวคลอดปกต15รายแทง3รายสำาหรบทารกทคลอดปกตทง15รายนนทกรายยงคงมสขภาพแขงแรงดจนถงปจจบนคำาสำาคญเดงก,การตงครรภ,ทารกในครรภ

*โรงพยาบาลโพธารามจงหวดราชบร**โรงพยาบาลบานโปงจงหวดราชบร***ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ

บทนำาในปจจบนโรคตดเชอไวรสเดงกมการแพรกระจาย

อยางรวดเรวไปทวโลกโดยมยงลายเปนพาหะอาการท

เกดขนจากการตดเชอไวรสเดงกสวนใหญเปนการตดเชอทไมแสดงอาการ นอกจากนนอาจมไขทเรยกวาUndifferentiated febrile illnessไขเดงก (DF) ไขเลอดออก (DHF)และไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอค (DSS)ไขเดงก(DF)จะมอาการไขผนแดงปวดกลามเนอหรอปวดตามขอปวดศรษะและปวดรอบกระบอกตา โดยมกไมมอาการทรนแรงอนๆสวนโรคไขเลอดออก(DHF)มลกษณะเฉพาะคอมการรวของพลาสมาออกจากผนงหลอดเลอด และอาจนำาไปสโรคไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอค(DSS)1

สำาหรบระบาดวทยาของโรคตดเชอไวรสเดงกในทวปเอเชยพบวามการเปลยนแปลงเกดขนในสองสามทศวรรษทผานมาซงพบผปวยโรคตดเชอเดงกในวยรนและผใหญมากขน2,3 ทำาใหเกดโรคตดเชอไวรสเดงกในหญงวยเจรญพนธและหญงตงครรภเพมขนไปดวย ในพนททมความชกของโรคตดเชอไวรสเดงกมรายงานของหญงวยเจรญพนธจำานวนมากทเปนโรคตดเชอไวรส

เดงก ผปวยทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกระหวางตงครรภมความเสยงสงทจะมอาการรนแรงกวากลมหญงวย

เจรญพนธทไมไดตงครรภการตดเชอไวรสเดงกระหวางตงครรภ มความเสยงทอาจเกดการแทงบตรการคลอดกอนกำาหนดของทารกในครรภมดลกบบตวกอนกำาหนดตกเลอดทงกอนและหลงคลอด ซงอาจทำาใหมารดาเสยชวต เกดความผดปกตของทารกในครรภทารกนำาหนก

84 อนงรตนเตยวไลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

ตารางท 1 ขอมลของหญงตงครรภเมอแรกรบดวยโรคตดเชอไวรสเดงก18ราย

ตำากวาเกณฑหรอมการเสยชวตของทารกในครรภไดทงนขนอยกบความรนแรงของโรคตดเชอไวรสเดงกและอายครรภขณะเกดโรคตดเชอไวรสเดงก4 สตนรแพทยจงตองใหการดแลหญงตงครรภทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกอยางใกลชดอนงโรคตดเชอไวรสเดงกยงทำาใหเกดความผดปกตของกลไกการหามเลอดซงอาจนำาไปสการตกเลอดทยากจะควบคมและอาจสงผลตอการทำาหตถการใดๆในหญงตงครรภทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกการถายทอดไวรสเดงกจากมารดาไปสทารกสามารถเกดขนไดและอาจทำาใหทารกแรกเกดทคลอดจากมารดาทตดเชอไวรสเดงกระหวางตงครรภปวยเปนโรคตดเชอไวรสเดงกเมอแรกคลอดได4,5

การศกษานมจดประสงคเพอศกษาผลกระทบทเ กดขนกบมารดาทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกระหวางตงครรภตลอดจนทารกในครรภมารดาดงกลาว

วสดและวธการศกษาศกษาโดยการวเคราะหขอมลยอนหลงในผปวย

ห ญงท เปนโรคตดเชอไวรสเดงกขณะตงครรภและ

เ ขามารกษาแบบผปวยในทโรงพยาบาลบานโปง และ

โรงพยาบาลโพธารามจงหวดราชบรระหวางพ.ศ.2550-2560การวนจฉยโรคตดเชอไวรสเดงกใชคำานยามของ

โ รคตดเชอไวรสเดงกทกำาหนดโดยองคการอนามยโลก(1997WHOdengue case classification)6การศกษาน ยงไดศกษาผลกระทบทเกดขนกบมารดาและทารกทง

ระหวางการตงครรภขณะคลอดและตลอดจนระยะการนดตรวจตดตามผลกระทบดงกลาวหลงคลอด

ผลการศกษาการศกษานพบผปวยหญงทเปนโรคตดเชอไวรส

เดงกระหวางตงครรภทงสน18 รายทเขามารกษาแบบ

ผปวยในทโรงพยาบาลบานโปงและโรงพยาบาลโพธารามจงหวดราชบรระหวางพ.ศ. 2550-2560 โดยผปวยหญง

ทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกระหวางตงครรภดงกลาวเปนโ รคตดเชอไวรสเดงกแบบรนแรง 6 รายประกอบดวย

DHF5 รายและDSS1 รายมผปวย 1 รายเปนDHFในไตรมาสแรกของการตงครรภ และเกดการแทงบตร

โดยธรรมชาตขนในขณะทอก4รายเปนโรคตดเชอไวรสเดงกขณะตงครรภในไตรมาสท2คลอดปกตและอก1ราย

เปนโรคตดเชอไวรสเดงกในไตรมาสท3และคลอดปกตเชนกนการศกษานพบผปวยทเปนDF12รายโดย5ราย

เกดขนในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ1ใน5รายมการแทงบตรแบบคกคามเกดขนมการคลอดปกต3รายและแทงบตร 2ราย (CompleteAbortion 1 ราย และIncompleteAbortion1ราย)ม3ใน12รายทเปนโรค

ตดเชอไวรสเดงกในชวงไตรมาสท2ของการตงครรภเกดการแทงบตรตามธรรมชาต1รายอก2รายคลอดปกตสวนอก4รายทเหลอเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในไตรมาสท3ของการตงครรภและคลอดปกตทกราย(ตาราง1)

ผปวยรายท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

อาย(ป)ความรนแรงของโรคตดเชอไวรสเดงกอายครรภ(สปดาห)ไข(วน)คลนไส/อาเจยนปวดกลามเนอPetechiaeเลอดกำาเดาไหลWhitebloodcell(/mm3)Plateletcount(/mm3)

15DHF

125++--

2,10074,100

33

DF

143

-+--

4,90084,400

33

DF

33

3

++-+

3,11095,800

16DF

383

+++-

6,70073,200

37DF

263

-+++

4,98026,100

27DF

53

+++-

1,68083,200

19DF

105++--

3,50039,000

22DF

146++++

3,15059,900

20DF

156++--

5,100109,000

27DF

125+---

6,50098,000

26DHF

364----

8,70030,000

31DF

87-+--

3,70077,000

20DHF

144++--

3,30042,100

19DSS

163

++--

3,50011,400

22DHF

164++--

4,50024,800

27DF

366+++-

4,89084,200

27DHF

205+---

4,23034,000

35DF

86+---

2,40041,000

DF,denguefever;DHF,denguehemorrhagicfever;DSS,dengueshocksyndrome.

ผลกระทบตอทารกทคลอดจากมารดา 85ทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในขณะตงครรภ

ตารางท 2 ขอมลของทารกทคลอดจากมารดาทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกทง18รายทารกรายท 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

อายครรภ(สปดาห)ทารกแรกคลอดนำาหนกแรกคลอดเพศระยะเวลาทตดตาม/ป

21แทงNANANA

17แทงNANANA

40ปกต3,560Male7

38ปกต2,750Female

5


4


4

40ปกต2,950Male

3


6

20ปกต2,880Male

3



2



9


38LBW2,340Male4


1


5

9แทงNANANA

LBW,lowbirthweight;NA,notapplicable

สำาหรบผปวยทง 15รายทเปนโรคตดเชอไวรส

เดงกและคลอดปกตนนทารกทคลอดทกรายพบวาเปนปกตจนถงปจจบนทมการรายงาน(ตาราง2)

บทวจารณการศกษานแสดงใหเหนวาโรคตดเชอไวรส

เดงกเกดขนไดในทกไตรมาสของการตงครรภในพนททมความชกของไวรสเดงกสงจะตองวเคราะหแยกโรคตดเชอไวรสเดงกในหญงตงครรภทมไขเสมออาการแสดงจะเหมอนกนกบโรคตดเชอไวรสเดงกโดยทวไปคอมไขปวดเมอยกลามเนอคลนไส และอาเจยนนอกจากนยงพบภาวะเมดเลอดขาวและเกรดเลอดตำาอกดวย ในการศกษานพบวาผปวยDHF มภาวะ hemoconcentrationโดยตรวจพบคา hematocrit เพมสงขนดวยแมวาภาวะ hemoconcentrationดงกลาวอาจถกบดบงโดยphysiologichemodilutionofpregnancyไดสงทควรคำานงคอในสรระวทยาปกตของการตงครรภ จะมภาวะการเจอจางของเลอดเกดขนซงอาจสงผลทำาใหเหนความเขมขนของเลอดในหญงตงครรภทเปนโรคไขเลอดออก(DHF)ไมชดเจนทำาใหการวนจฉยโรคDHFจากการประเมนความเขมขนของเลอดไมแนชดนอกจากนนในหญงตงครรภยงอาจมภาวะHELLP(Hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplatelets)Syndromeซงเปนรปแบบหนงของภาวะครรภเปนพษ (preeclampsia)ทประกอบไปดวยHemolysisการเพมขนของเอนไซมตบและเกรดเลอดตำาซงดเผนๆอาจคลายกบโรคไขเลอดออกจงตองวเคราะหแยกโรค

ดงกลาวออกไปดวยเนองจากในการรกษาภาวะHELLPนนตองยตการตงครรภอาจจำาเปนตองผาตดคลอดบตร

และอาจเปนเหตใหเกดภาวะเลอดออกอยางรนแรงถา ผปวยนนเปนโรคตดเชอไวรสเดงกเนองจากผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกมความผดปกตของกลไกการหามเลอดซงอาจนำาไปสภาวะเลอดออกทยากจะควบคมจากการทำาหตถการใดๆในหญงตงครรภทเปนโรคตดเชอไวรสเดงก7

ผปวยทกรายในการศกษานหายดจากโรคตดเชอไวรสเดงกทกรายทงนขนอยกบการวนจฉยโรคตลอดจนการดแลรกษาไดแตเนนๆจากการตระหนกดวาในปจจบนขอมลทางระบาดวทยาของโรคตดเชอไวรสเดงก

ในประเทศไทยนนพบผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกใน

วยร นและผ ใหญมากขนตลอดจนประเทศไทยเปนประเทศหนงในทวปเอเซยซงเปนพนททมความชกของโรคตดเชอไวรสเดงกสงสงผลใหพบผปวยโรคตดเชอ

เดงกในหญงวยเจรญพนธไดมากขนไปโดยปรยาย2-4ในปพ.ศ.2552องคการอนามยโลกไดจดทำานยาม

ของโรคตดเชอไวรสเดงก (2009WHO dengue caseclassification)เพอใหเกดประโยชนสงสดในการวนจฉยตลอดจนการดแลรกษาผปวยโรคตดเชอไวรสเดงก

ตลอดจนเปนประโยชนตอการวจยโรคตดเชอไวรสเดงก

ขอแตกตางทสำาคญของ2009WHO dengue caseclassificationจาก1997WHOdenguecaseclassificationคอการเพมลกษณะทางคลนกทพบในผปวยโรคตดเชอ

ไวรสเดงกอยางครอบคลมมากขนกวา 1997WHOdenguecaseclassificationมการใช2009WHOdenguecase classificationในหลายประเทศแลวและจากการทบ

ทวนขอมลการตดตามผลการใช2009WHOdenguecaseclassificationพบวาเปนประโยชนอยางชดเจนสำาหรบ

การนำามาใชทางคลนก7,8

86 อนงรตนเตยวไลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

การตดเชอไวรสเดงกระหวางตงครรภ เพมความ

เสยงในการแทงบตรการคลอดกอนกำาหนดมดลกบบตว กอนกำาหนดตกเลอดทงกอนและหลงคลอดมารดาเสยชวต เกดภาวะเครยดของทารกในครรภทารกมนำาหนกตวตำากวาเกณฑหรอการเสยชวตของทารกในครรภทงนจะมความเสยงทแตกตางกนออกไปตามความรนแรงของโรคและอายครรภขณะเกดโรค4จากการศกษานพบวาผปวยแทงบตร3ราย1ในนนแทงบตรในไตรมาสแรกของการตงครรภสวนอก2รายแทงในชวงตนของไตรมาสท2และม1รายทคลอดทารกนำาหนกตำากวาเกณฑจากทงหมด15คนทคลอดทารกปกต

โดยสรป การศกษานชใหเหนวา ระบาดวทยาทเปลยนแปลงไปในผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกซงพบ

ผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกในวยรนและผใหญเพมขนนน สงผลใหมผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกในหญงวยเจรญพนธและหญงตงครรภสงขนสงผลตอมารดาและทารกในครรภมารดาดงกลาว การวเคราะหแยกโรคตดเชอ

ไ วรสเดงกในหญงตงครรภทมไขจะนำาไปสการวนจฉยตลอดจนการดแลรกษาไดแตเนนๆ

เอกสารอางอง1. ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร, จลทสยากร.

โรคตดเชอไวรสเดงก: วกฤตโลก. ใน: ณฐชยศรสวสด, ธระพงษตณฑวเชยร, อษา ทสยากร,บรรณาธการ.เดงก.กรงเทพฯ:บรษทเทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำากด;2561.หนา3-14.

2. ThisyakornU,Thisyakorn C. Childhooddengue diseases: a twenty years prospective

study. SoutheastAsian JTropMedPublicHealth2017;48:106-11.

3. BhatiaR,DashAP, SunyotoT,ChangingepidemiologyofdengueinSouth-EastAsia.WHOSouthEastAsiaJPubHealth2013;2:23-7.

4. สรสทธชยทองวงศวฒนา.โรคตดเชอไวรสเดงกในผหญงตงครรภ.ใน:ณฐชยศรสวสด,ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร,บรรณาธการ.เดงก.กรงเทพฯ:บรษทเทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำากด;2561.หนา227-232.

5. ThaithumyanonP,ThisyakornU,Deerojnawong J,InnisBL.Dengueinfectioncomplicatedbysevere hemorrhage and vertical transmission

inparturientwoman.ClinInfectDis.1994;18:248-9.

6. WorldHealthOrganization(WHO).Denguehaemorrhagic fever: diagnosis, treatment and

control.2nded.WHO,Geneva.1997.7. โอฬารพรหมาลขต,อษาทสยากร,จลทสยากร.การ

ดแลรกษาผปวยโรคตดเชอไวรสเดงกโดยทวไป.ใน:ณฐชยศรสวสด,ธระพงษตณฑวเชยร,อษาทสยากร,บรรณาธการ. เดงก. กรงเทพฯ:บรษท เทกซแอนดเจอรนลพบลเคชนจำากด;2561.หนา179-200.

8. HorstickO,Runge-RanzingerR.WHO2009guidelinesandcaseclassification:anupdateandshortreport.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2017;48:68-74.

ผลกระทบตอทารกทคลอดจากมารดา 87

ทเปนโรคตดเชอไวรสเดงกในขณะตงครรภ

Effect on infants who were born to mothers with dengue diseases during pregnancy

AnongratTiawilai*, SupachokeTrongkamolchai**,

KriangsakKhamim*,UsaThisyakorn***

PhotharamHospital,Ratchaburi,Thailand**BanpongHospital,Ratchaburi,Thailand

***DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,ChulalongkornUniversity,Bangkok,Thailand

Abstract

This study was done in 18 pregnant women with Dengue diseases who were admitted at

BanpongHospital andPhotharamHospital during2007-2017.Thediagnosis of denguediseasesbasedondenguecaseclassificationestablishedbytheWorldHealthOrganization(WHO) in1997 (1997WHOdenguecaseclassification).This study found thatdenguediseases can occur at all stages of pregnancy with all dengue diseases severity namelydengue

fever(DF),denguehemorrhagicfever(DHF)anddengueshocksyndrome(DSS).All18patientsinthisstudywerecured.Fifteenofthe18mothershadnormaldeliverywhile3hadmiscarriages.All15infantswerefoundtoremainnormaluptothisreport.

88 นวพรพพฒนตกานนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

การรกษาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดมยอลอยด

ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมานวพร พพฒนตกานนท, องคณา วนยชาตศกด

กลมงานกมารเวชกรรม,โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา


บทคดยอโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดมยอลอยด (AML)พบมากเปนอนดบสองของโรคมะเรงในเดก

การรกษาหลกคอการใชยาเคมบำาบดตามnational protocolของThaiPOGโดยไมเคยมการประเมนผล

การรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาการศกษานมวตถประสงคเพอศกษาอตราการรอดชพ

โดยรวมอตราการปลอดโรคของผปวยAMLอตราการเกดภาวะโรคสงบอตราการกลบเปนซำาของโรคอตราการเกด febrile neutropenia รวมไปถงสาเหตของการเสยชวตของผปวย AML เดกทรกษา ดวยยาเคมบำาบดThaiPOGprotocol โดยทำาการศกษาวจยยอนหลงเชงพรรณนา รวบรวมผปวยAMLทงหมดทอายนอยกวา 16ป และไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดThaiPOGprotocol ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาตงแต เดอนมกราคม2549 ถง เดอนธนวาคม2556ตดตามอาการจนถง เดอนพฤษภาคม2559ผลการศกษาพบอตราการรอดชพโดยรวมท5ปอยทรอยละ40(95%CI=0.29-0.51)อตราการปลอดโรคท5ปอยทรอยละ32(95%CI=0.21-0.43)อตราการรอดชพโดยรวมเมอแบงตามเพศอาย จำานวนเมดเลอดขาวเรมตนหรอสตรยาเคมบำาบดทใชพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญเมอแบงกลมผปวยตามสตรยาเคมบำาบดทใชพบวาprotocolAML01-06มอตราการรอดชพ5ปสงทสด(รอยละ50)และมอตราการเกดภาวะโรคสงบสงทสด(รอยละ86)และพบวาผปวยAMLทไดรบยาเคมบำาบดมากกวารอยละ90 มภาวะ febrile neutropeniaตามมาและสาเหตสำาคญของการเสยชวตคอการ

ตดเชอ จากการศกษาครงนสรปไดวาผปวยAML ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมามผลการรกษา ใกลเคยงกบในตางประเทศในชวงทรกษาดวยยาเคมบำาบดเปนหลกเพยงอยางเดยว โดยสตรยาเคมบำาบดทใหผลการรกษาทดทสดคอAML01-06คำาสำาคญ: ผลการรกษามะเรงเมดเลอดขาว

ผลการรกษาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดมยอลอยด 89

ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

บทนำา จากการศกษาของชมรมโรคมะเรงในเดกแหงประเทศไทย(ThaiPediatricOncologyGroup,ThaiPOG)พบวามผปวยเดกทเปนมะเรงรายใหมในประเทศไทยทงหมดประมาณปละ1,000คน คดเปนอบตการณ 77ตอประชากรเดกหนงลานคนโดยพบมะเรงเมดเลอดขาวมากทสดรอยละ50รองลงมาคอมะเรงตอมนำาเหลองและมะเรงของระบบประสาทรอยละ10และ9ตามลำาดบ1

สำาหรบมะเรงเมดเลอดขาวมอบตการณการเกดโรคประมาณรอยละ40มแนวโนมเพมขนเรอยๆรอยละ 1 0 ตอป2 โดยพบมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดลมโฟบลาสตก (acute lymphoblastic leukemia,ALL)มากทสดรอยละ 72 รองลงมาคอมะเรงเมดเลอดขาวเฉ ยบพลนชนดมยอลอยด (acutemyeloid leukemia,AML)พบรอยละ231 การรกษาทเปนมาตรฐานไดแกก า ร ใหยาเคมบำาบด และการรกษาโดยการเปลยนถายเซลลตนกำาเนด(hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT)3ซงการทำาHSCTนนยงมขอจำากดไมสามารถทำา ไดทกโรงพยาบาลดงนนการรกษาดวยยาเคมบำาบดจงยงเปนการรกษาหลกสำาหรบมะเรงเมดเลอดขาวAML ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา กา ร ศกษานทำาขนเพอศกษาอตราการรอดชพ

ของ ผ ป วยมะเรงเมดเลอดขาว AML ท รกษาโดย

ยาเ ค มบำาบด ของ ThaiPOGซงเปนสตรยามาตรฐาน

ในประเทศไทย

ผปวยและวธการวธการศกษา ศกษาแบบยอนหลงเชงพรรณนาจากเวชระเบยนผปวยอายนอยกวา16ปทไดรบการวนจฉยวาเปนAMLและไดรบการรกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาดวยยาเคมบำาบดตามThaiPOGprotocolตงแตวนท 1มกราคม2549ถง31ธนวาคม2556โดยตดตามการรกษาจนถงวนท31พฤษภาคม2559

ขนตอนการรกษา 1. ผปวยทกรายไดรบการวนจฉยวาเปนAMLโดยการตรวจไขกระดก 2. ผปวยบางรายไดสงตรวจflow cytometryและcytogeneticsรวมดวย 3. ผปวยไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดตามThaiPOGprotocolดงน - AML01-06สำาหรบผปวยทไดรบการวนจฉย

ตงแตวนท1มกราคม2006จนถง30เมษายน2009

- AML01-08และAML02-08สำาหรบผปวยท ไดรบการวนจฉยตงแตวนท1พฤษภาคม2009จนถง31ธนวาคม2013โดยการเลอกสตรยาขนกบแพทยผรกษาในขณะนน

- APL01-06สำาหรบผปวยAMLM3หรอ

acutepromyelocyticleukemia

สถตทใชในการศกษา การวเคราะหขอมลทวไปใชจำานวนรอยละคาเฉลยหรอคามธยฐานและคาเบยงเบนมาตรฐานการวเ ค ราะหอตราการรอดชพและอตราการปลอดโรคใชsurvivalanalysisโดยKaplanMeiermethodใชโปรแกรมStata/SEversion14.0คาp-valueคำานวณโดยใชlog-ranktestโดยp-value<0.05ถอวามนยสำาคญทางสถต ผลการศกษาขอมลทวไป ผ ป วยทได รบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงเมดเลอดขาวAMLและไดรบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาดวยยาเคมบำาบดตามThaiPOGprotocolตงแตวนท1มกราคม2549ถง31ธนวาคม2556มจำานวนทงสน78รายมจำานวน4รายไมสามารถคนเวชระเบยนไดจงถกคดออกจากการศกษาเปนเพศชาย44รายหญง30รายอายตงแต25วนถง15ป1เดอนเฉลย7.7ป(ตารางท1)อาการทนำาผปวยมาโรงพยาบาลมากทสดคอ ไข รองมาคอภาวะซดและเลอดออกงายตามลำาดบ


(ตารางท2)มภาวะhyperleukocytosis8ราย(ตารางท3)ผปวยไดรบการรกษาดวยสตรAML-01-08มากทสดจำานวน30รายรองมาคอAML-01-06จำานวน22ราย(ตารางท4)

ทงหมด(รอยละ)N=74

AML01-06(รอยละ)N=22



APL(รอยละ)N=2

เพศ เพศชายเพศหญง

44(60)30(40)

15(68)7(32)

15(50)15(50)

13(65)7(35)

1(50)1(50)

อาย อาย(เฉลย)อาย<1ปอาย1-10ปอาย>10ป

7.77(9)36(49)31(42)

6.32(9)15(68)5(23)

7.55(17)13(43)12(40)

9.70(0)8(40)12(60)

13.70(0)0(0)2(100)

โรคประจำาตว

มไมม

12(16)62(84)

3(14)19(86)

6(20)24(80)

3(15)17(85)

0(0)2(100)

อาการแสดง ทงหมด(รอยละ)N=74





ซด 30(41) 11(50) 13(43) 6(30) 0(0)

ตบมามโตหรอกอนตามรางกาย

12(16) 5(23) 7(23) 0(0) 0(0)

ไข 46(62) 12(55) 19(63) 12(60) 0(0)

ภาวะเลอดออกงาย

23(31) 4(18) 10(33) 5(25) 2(100)

ผลเลอดผดปกต(ไมมอาการ)

3(4) 0(0) 3(10) 0(0) 0(0)

ภาวะตว/ตาเหลอง

1(1) 0(0) 0(0) 1(5) 0(0)

ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผปวยมะเรงเมดเลอดขาวชนด AML

ตารางท 2 อาการทนำาผปวยมาโรงพยาบาล

ตารางท 3ผลตรวจทางปฏบตการแรกรบของผปวยAML

ตารางท 4 จำานวนผปวยทไดรบยาเคมบำาบดในแตละสตร

อตราการรอดชพ(overallsurvival;OS)5ปของผปวยทงหมดเทากบรอยละ40(95%CI=0.29-0.51)และมอตราการปลอดโรค(eventfreesurvival;EFS)5ปของผปวยทงหมดเทากบรอยละ32(95%CI=0.21-0.43)(รปท1)เมอจำาแนกตามสตรยาเคมบำาบดทใชพบวาในกลมทไดรบยาเคมบำาบดสตรAML01-06และAPL01-06มอตราการรอดชพ5ปดทสด เทากบรอยละ50รองลงมาคอกลมทไดรบยาสตรAML01-08และAML02-08

ทมอตราการรอดชพ5ป เทากบรอยละ36และรอยละ33ตามลำาดบแตไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต (p-value= 0.49) (รปท 2) อตราการรอดชพเมอจำาแนกตามอายเพศและจำานวนเมดเลอดขาวเรมตน พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ

ผลตรวจทางหองปฏบตการ

ทงหมด(รอยละ)N=74





เมดเลอดขาว

(×1000/มคล.)

1-910-99

>100MeanMedian(SD)Range

31(42)35(47)

8(11)42.314.4(69.8)1.8-362.

11(50)9(41)

2(9)30.012.0(39.5)

2.0-136.5

10(33)17(57)

3(10)43.529.3(56.9)

2.5-245.8

8(40)9(45)

3(15)57.513.3

(107.2)1.8-362.5

2(100)0(0)

0(0)4.74.7(2.8)2.7-6.6

ฮโมโกลบน

(ก./ดล.)MeanMedian(SD)Range

7.97.7(2.6)

2.4-20.5

8.08.0(2.0)

3.6-11.4

7.97.6(3.4)

2.4-20.5

8.08.0(2.0)

4.3-13.1

5.85.8(0.2)5.6-5.9

ฮมาโตครท(เปอรเซนต)

MeanMedian(SD)Range

23.623.4(8.1)

7.0-63.1

24.024.0(5.9)

10.4-34.1

23.522.9(10.6)7.0-63.1

24.023.8(6.0)

12.0-39.5

16.816.8(1.0)

16.0-17.5

เกลดเลอด(×1000/มคล.)

MeanMedian(SD)Range

84.638.5

(172.6)3-1,457

73.258.0(64.4)3-225

59.437.5(54.3)6-213

141.149.5

(316.9)5-1,457

24.524.5(6.4)20-29

Protocol จำานวน(N=74) รอยละ

AML01-06AML01-08AML02-08APL

2230202

3040273

ผลการรกษาดานอนๆพบวา ในจำานวนผปวย

ทงหมด 74 ราย มผปวยทเขาสภาวะโรคสงบภายหลง

induction ทงหมด52ราย (รอยละ70) มการกลบเปนซำาของโรค25 ราย (รอยละ34) และมการเกด febrileneutropeniaภายหลงInduction69ราย(รอยละ92) เมอแบงผปวยตามสตรยาเคมบำาบดทไดรบพบวาผปวยทไดรบยาเคมบำาบดสตรAML01-06มremission

ผลการรกษาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดมยอลอยด 91ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

rateดทสดคอรอยละ86รองลงมาคอสตรAML02-08,AML01-08และAPL01-06โดยมremissionrateเทากบรอยละ70,60และ50ตามลำาดบสวนrelapserateพบวา ผปวยทไดสตรยาAML01-06ม relapserateมากทสดคดเปนรอยละ46(ตารางท5) มผปวยเสยชวตทงหมด 44 ราย (รอยละ 60)สาเหตของการเสยชวตสวนใหญคอการตดเชอในกระแสเลอดพบผปวย4ราย(รอยละ5)ทเสยชวตภายใน15วนหลงจากเรมตนการรกษา

All(รอยละ)N=74


AML01-08

(รอยละ)N=30


APL01-06

(รอยละ)N=2

RemissionrateRelapserateFebrileneutropeniarate

52(70)25(34)69(92)

19(86)10(46)21(96)

18(60)11(37)29(97)

14(70)4(20)18(90)

1(50)0(0)1(50)

ตารางท 5 ผลการรกษาAMLดานอนๆ

รปท 1 อตราการรอดชพ(overallsurvival;OS)และอตราการ

ปลอดโรค(eventfreesurvival;EFS)ของผปวยAML ทงหมด

รปท 2 อตราการรอดชพโดยรวมของผปวยAMLจำาแนก

ตามสตรยาเคมบำาบดทใช

สรปและวจารณ ผปวยเดกมะเรงเมดเลอดขาวAMLทไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดnationalprotocolในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาในระยะเวลา8ปมทงหมด74รายโดยเฉลยจะมผปวยใหมประมาณ9รายตอปคดเปนรอยละ9-10ของประชากรผปวยมะเรงเมดเลอดขาวAMLในประเทศไทยทพบใหมประมาณ100รายตอป1 ผลการศกษาพบวาอตราการรอดชพของผปวยเดกมะเรงเมดเลอดขาวชนดAML คดเปนรอยละ 40อตราการปลอดโรคของผปวยเดกมะเรงเมดเลอดขาวชนดAMLคดเปนรอยละ32เมอเทยบกบการศกษาในประเทศไทยเชนในจงหวดขอนแกนและในตางประเทศทงในสหรฐอเมรกาและยโรปกอนปค.ศ.2000พบวามอตราการรอดชพทใกลเคยงกนแตเมอเทยบกบการศกษาในตางประเทศหลงปค.ศ.2000พบวาอตราการรอดชพของผปวยเดกมะเรงเมดเลอดขาวชนดAML ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาตำากวามากอาจเนองมาจากในตางประเทศหลงปค.ศ.2000มการแบงกลมผปวยเดกมะเรงเมดเลอดขาวชนดAMLเขาสกระบวนการปลกถายเซลลตนกำาเนดหรอมการพฒนาการใชยาในกลมtargetedtherapyรวมทงsupportivecareทดขนตางจากประเทศไทยทยงมความจำากดในการรกษาดวยการ

ปลกถายเซลลตนกำาเนดและการรกษาชนดใหมๆสรป

รายละเอยดการเปรยบเทยบผลการรกษาดงตารางท6 เมอเทยบปจจยดานอายเพศจำานวนเมดเลอดขาวเรมตนและสตรยาเคมบำาบดทใชพบวาอตราการรอดชพของผปวยไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต


ตารางท 6 ผลการรกษาผปวยAMLทงในและตางประเทศ

แตพบวากลมทไดรบการรกษาดวยสตรAML01-06มอตราการเกดโรคสงบสงสดรอยละ86แมจะมอตราการเปนซำาของโรคถงรอยละ46ซงถอวาสงกวากลมทไดยาเคมบำาบดสตรอน แตโดยรวมเปนสตรยาทใหผลการรกษาทดเนองจากมอตราการรอดชพสงสดถงรอยละ50และไมมการเสยชวตในชวง15วนแรกเลยเทยบกบกลมทไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดสตรAML01-08และAML02-08มอตราการรอดชพเพยงรอยละ37และ34ตามลำาดบเนองจากยาเคมบำาบดสตรAML01-06มขนาดยาทไมสงมากและใชระยะเวลาในการรกษาทนานจงเปนเหตผลททำาใหผปวยมอตราการรอดชพทสงแตขนาดยาทตำากวาสตรอนอาจเปนสาเหตทำาใหผปวยมอตราการกลบเปนซำาของโรคทสง

Study 5yearsOS(%)

5yearsEFS(%)

Earlydeath(%)

CRrate(%)

CCG15

POG16

BFM18

MRC20,21

PINDA19

KhonKaen22ThaiPOG1

34-4525-4142-5258-6632-373736

29-3419-3139-4849-5630-36

3-94

9-1244-8

2

7777

42

MNRH 40 32 5 70

สวนสตรยาAML02-08มอตราการเกดโรคสงบสงถงรอยละ70มอตราการเปนซำาของโรคนอยทสดเพยงรอยละ20แตมอตราการรอดชพตำาเพยงรอยละ34รวมถงมอตราการเสยชวตในชวง15วนแรกถงรอยละ10เมอเทยบกบกลมทไดรบยาเคมบำาบดสตรAML01-08และAML01-06ทมการเสยชวตชวงแรกเพยงรอยละ3และ0ตามลำาดบอาจเปนเพราะสตรAML02-08เปนยาขนาดสงใหในระยะเวลาทสนทำาใหมการกลบเปนซำาของโรคทนอยแตยาทใหมความแรงจนอาจทำาใหผปวยอาจถงขนเสยชวตกอนทจะเกดการเปนซำาของโรค

อยางไรกตามการใหยาเคมบำาบดทกสตรมภาวะแทรกซอนทสำาคญคอfebrileneutropeniaโดยมอตราการเกดมากกวารอยละ90และเปนสาเหตสำาคญของการเสยชวตของผปวยดงนนจงเปนภาวะทควรเฝาระวงและรบรกษาในผปวยAMLทไดรบยาเคมบำาบดทกราย

เอกสารอางอง1. WiangnonS,VeerakulG,NuchprayoonI,et

al.Childhoodcancerincidenceandsurvival 2003-2005,Thailand:Study from theThaiPediatric Oncology Group.Asian Pac J CancerPrev2011;12:2215-20

2. LinaberyAM,RossJA.Trendsinchildhoodcancer incidence in theU.S. (1992-2004).Cancer2008;112:416-32

3. RednerA.Leukemias.LanzkowskyP,editors.Manualofpediatrichemotologyandoncology. 5thed.NewYork:Academic Press, 2011:518-66

4. SmithFO,AlonzoTA,GerbingRB,WoodsWG,ArceciRJ.Long-termresultsofchildrenwith acute myeloid leukemia: A report of three

consecutive phase III trials by the Children’s

CancerGroup:CCG251,CCG213andCCG2891.Leukemia2005;19:2054-62

5. RavindranathY,ChangM,SteuberCP,etal. PediatricOncologyGroup (POG) studies ofacutemyeloidleukemia(AML):Areview of four consecutive childhood AML trials

conductedbetween1981and2000.Leukemia2005;19:2101-16

6. Creutzig U, ZimmermannM, Ritter J, et al.Treatment strategies and long-term results in paediatric patients treated in four

consecutiveAML-BFM trials. Leukemia 2005;19:2030-42

7. BurnettAK, Hills RK,Milligan DW, etal.Attempts to optimize induction and consolidation treatment in acute myeloid

leukemia: Results of the MRC AML12

trial.JClinOncol2010;28:586-95

ผลการรกษาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดมยอลอยด 93

ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

8. GibsonBE,WheatleyK,Hann IM, et al. Treatment strategy and long-term results in

pediatricpatientstreatedinconsecutiveUK AMLtrials.Leukemia2005;19:2130-38

9. QuintanaJ,AdvisP,BeckerA,etal.Acute myelogenous leukemia in Chile PINDA

protocols 87 and 92 results. Leukemia2005;19:2143-46

10.WiangnonS, JetsrisuparbA,KomvilaisakP, SuwanrungruangK.Childhood cancer incidenceandsurvival1985-2009,KhonKaen, Thailand. Asian Pac J Cancer Prev2014;15:7989-93

Abstract

Background: Acutemyeloidleukemia(AML)isthesecondmostcommonpediatriccancer.ThemajortreatmentischemotherapywithThaiPediatricOncologyGroup(ThaiPOG)protocol.However,treatmentoutcomeshaveneverbeenevaluated.Objective:

Primary outcome: Toevaluateoverallsurvival(OS)andeventfreesurvival(EFS)inpediatricAMLtreatedwithThaiPOGprotocol.

Secondary outcome: To evaluate remission rate, relapse rate, febrile neutropenia

rate,earlydeath,andcauseofdeath.Methods: DescriptiveretrospectivestudyincludedAMLpatientsageunder16yearsold,treated with chemotherapy TPOG protocol at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital, since

January2006toDecember2013andfollowedupuntilMay2016.Results:

The5yearsoverallsurvival is40%(95%CI=0.29-0.51)and5yearseventfreesurvivalis32%(95%CI=0.21-0.43).The5yearsoverallsurvivalcomparedinagegroup,gender,initialWBC,Protocolusedshowsnostatisticsignificant.

ChemotherapyAML01-06isthebestprotocolinthisstudythathasthehighestoverallsurvivalrate(50%)andremissionrate(86%).

Morethan90%ofpediatricAMLpatientsdevelopfebrileneutropeniaafterinduction.Mostcommoncauseofdeathissepsis.Conclusion: Treatment outcome of pediatric AML treated with chemotherapy at Maharat

NakhonRatchasimaHospitalisnotdifferentfromotherstudies.ThemosteffectiveprotocolisThaiPOGprotocolAML01-06.

Treatment outcome of Acute Myeloid Leukemia in children

at Maharat Nakhonratchasima HospitalNavaporn Phiphattanatikanunt, Angkana Winaichatsak

MaharatNakhonratchasimaHospital

94 นลนยมศรเคน วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

ภาวะเจบปวยและความพการแตก�าเนดของทารกแรกเกดโรงพยาบาลมหาสารคาม

นลน ยมศรเคน


กมารแพทยโรงพยาบาลมหาสารคาม

บทคดยอโรงพยาบาลมหาสารคามไดเขารวมการลงขอมลทารกแรกเกด กบโครงการเครอขายทารกแรกเกดและขอมลระดบชาตรวมกบWHO-SEAROเพอวเคราะหขอมลปญหาความเจบปวยและความพการแตกำาเนดของทารกแรกเกด เพอศกษาปญหาเจบปวยและความพการแตกำาเนดของทารกแรกเกดในโรงพยาบาลมหาสารคามในระยะเวลา1ปการศกษาพรรณนาเชงวเคราะหรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนใบบนทกการคลอดของทารกแรกเกดมชพทคลอดตงแต1กรกฎาคม2559ถง30มถนายน2560ทารกแรกเกดมชพจำานวน3,617รายมทารกคลอดกอนกำาหนดรอยละ10.4ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยกวา2,500กรมรอยละ10.1มทารกปวยจำานวน687ราย(รอยละ19.0)การเจบปวยทพบมากทสดคอตวเหลองพบรอยละ9.7รองลงมาคอการตดเชอในทารกแรกเกดพบรอยละ9.0ปจจยทมผลตอการตดเชอไดแกการฝากครรภไมครบคณภาพมารดาเปนเบาหวานขณะตงครรภมารดาคลอดทางชองคลอดครรภแฝดทารกนำาหนกตวนอยกวา2,500กรมทารกทมนำาตาลในเลอดตำาหรอตวเยนแรกเกดทารกทมRDS,pneumonia,TTNB,HIEและตวเหลองแรกเกดพบทารกทมความพการแตกำาเนด19ราย(5.26ใน1,000)พบปากแหวงเพดานโหวมากทสดคอ 8 ราย (2.21รายใน1,000) รองลงมาคอ แขนขาพการหลอดประสาทไมปดโครโมโซมผดปกตจากทารกแรกเกดมชพทงหมดมอตราเสยชวตใน28วนแรก15รายneonatalmortalityrateคดเปน4.15ตอทารกแรกเกดมชพ1,000รายสาเหตการตายทพบคอasphyxiaการตดเชอความพการแตกำาเนดและทารกคลอดกอนกำาหนด(รอยละ46.7,20.0,13.3และ13.3ตามลำาดบ)ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยและทารกทมความพการแตกำาเนดมmorbiditymortalityสงจงควรมการปองกนเฝาระวงใหการรกษาอยางเหมาะสมทนทวงทเพอเพมอตราการรอดชวตคำาสำาคญ : ภาวะเจบปวยทารกแรกเกด,ความพการแตกำาเนด

ภาวะเจบปวยและความพการแตก�าเนดของทารกแรกเกด 95โรงพยาบาลมหาสารคามในระยะเวลา1ป

บทนำาขอมลทารกแรกเกดเปนสงสำาคญจากการททารก

มการเสยชวตทวโลกปละ 3 ลานคน และเปนทารก 1ลานคนทอยในประเทศเขต South EastAsia1และสาเหตการตายสวนใหญเปนสาเหตทปองกนไดWorldHealth Organization South-East Asia Regional Office (WHO-SEARO) ไดใหประเทศไทยเขารวมทำาฐานขอมลทารกแรกเกด ซงโรงพยาบาลมหาสารคามไดเขารวมในกจกรรมนเปนระยะเวลา1ป โรงพยาบาลมหาสารคามมอตราการคลอดทารกแรกเกดประมาณ3,400-3,600 รายตอป การเจบปวยของทารกแรกเกด

เปนปญหาสำาคญของโรงพยาบาลทารกกลมนเสยงตอการเสยชวตมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนตางๆได

ภาวะเจบปวย(NeonatalMorbidity)หมายถงปจจยเสยงทมผลตอการเสยชวตในชวง28วนแรกหลงคลอด

สาเหตไดแก neonatal sepsis, respiratory distresssyndrome (RDS), hypoxic ischemic encephalopathy(HIE), convulsions of newborn, persistent fetalcirculation/neonatal hypertension, grade III or IVintraventricular hemorrhage (IVH)/ periventricularleukomalacia(PVL)andcongenitalmalformations2

ความพการแตกำาเนด (birth defect) หมายถง

ความผดปกตดานโครงสรางหรอความผดปกตในหนาทการทำางานและความผดปกตดงกลาวเกดขนกอนคลอดประมาณรอยละ2-3ของเดกแรกคลอดมความผดปกต

ชนดรนแรง (major anomaly) เปนสาเหตการตาย

ปรกำาเนดรอยละ15-203

นอกจากน ในสวนของความพการแตกำาเนด

ซงเปนสาเหตสำาคญของการเสยชวตของทารกแรกเกด4

จากทขอมลของโรงพยาบาลมหาสารคามยงไมมรวบรวมแตในประเทศไทยมการศกษาอยบางเนองจากระยะเวลาททำาการศกษา ภมถนฐานสถานททแตกตางกน กอาจทำาใหแตละพนทมขอมลทแตกตางกนได โรงพยาบาลมหาสารคามไมเคยมการศกษามากอนจงไดทำาการศกษานขนเพอจะไดนำาขอมลไปใชเปนแนวทางแกไขปญหา ทถกตองเหมาะสมตอไป

วตถประสงค- เพอทราบปญหาเจบปวยทสำาคญของทารก

แรกเกดในโรงพยาบาลมหาสารคาม- เพอทราบปญหาความพการแตกำาเนดของทารก

แรกเกดในโรงพยาบาลมหาสารคาม

รปแบบการวจย

การศกษาเชงวเคราะหแบบตดขวาง(analyticalcross sectionalstudy)

วธการศกษาเกบและ รวบรวมขอมลจากเวชระเบยน ในใบ

บนทกการคลอดของทารกแรกเกดมชพทเขารกษาในโรงพยาบาลมหาสารคามตงแต1กรกฎาคม2559ถง30มถนายน2560(ระยะเวลา1ป)โดยบนทกขอมลสำาคญกอนคลอดระหวางคลอดหลงคลอดและอาการแสดงของทารกแรกเกด ไดแกขอมลพนฐานการฝากครรภของมารดาอายครรภ วธการคลอดประวตการไดรบยาของมารดากอนคลอดนำาหนกแรกเกดของทารกอาการผดปกตแรกเกดความผดปกตแตกำาเนดของทารกอาการแสดงทางคลนกทเขาไดกบการตดเชอในกระแสเลอดผลตรวจทางหองปฏบตการการเพาะเชอในกระแสเลอดผลการรกษากลบบานหรอเสยชวต

ระยะเวลาทใชในการวจย1กรกฎาคมพ.ศ.2559ถง30มถนายนพ.ศ.2560

การวเคราะหขอมลและสถตทใชในการวจย- ใชChi-squareหรอFisher exact testสำาหรบ

categorydataทง2กลมในการcategoricalvariables-ใชComparemeanสำาหรบcontinuousdata

ผลการศกษามทารกแรกเ กดมชพท เ กดในโรงพยาบาล

มหาสารคามตงแต 1กรกฎาคม2559 ถง 30 มถนายน2560จำานวน3,617รายขอมลดงแสดงในตารางท1ขอมลมารดาพบมารดาอายนอยกวา20ปรอยละ13.6ทารก


คลอดทางชองคลอดมากกวาคลอดโดยการผาตดคลอด(รอยละ54.0และ46.0ตามลำาดบ)ภาวะแทรกซอนของมารดาพบเบาหวานขณะตงครรภมากทสดรอยละ2.8รองลงมาคอeclampsiaพบรอยละ2ไมพบการตกเลอดกอนคลอดหรอcordprolapseมมารดาทฝากครรภไมครบคณภาพหรอนอยกวา4ครงรอยละ1.2

ขอมลทารกเปนทารกคลอดกอนกำาหนดรอยละ10.4เปนทารกเพศชายมากกวาเพศหญง(รอยละ53.6และ46.4ตามลำาดบ)มทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยกวา2,500กรมจำานวน365ราย(รอยละ10.1)ในจำานวนนม extremelylowbirthweight(นำาหนกนอยกวา1,000กรม)จำานวน8รายมvery lowbirthweight (นำาหนก1,000-1,499)จำานวน25ราย

มทารกเขารบการรกษาในตกทารกปวยและทารกวกฤต จำานวน 687 ราย ภาวะเจบปวยทพบมากทสดคอตวเหลองพบรอยละ9.7 รองลงมาคอการตดเชอในทารกแรกเกดพบรอยละ 9.0 ในสวนระบบหายใจพบrespiratorydistresssyndrome(RDS)มากทสดรองลงมา คอ congenital pneumonia และ transient tachypneaof newborn (TTNB) พบรอยละ 5.2, 3.4, และ 3.3 ตามลำาดบ การรกษาทารกไดรบการชวยหายใจโดย

ขอมล จำานวน(ราย) รอยละ

ทารกแรกเกดมชพทงหมดมารดาอายนอยกวา20ปมารดาอายมากกวา35ปทารกนำาหนกแรกเกดนอยกวา2,500กรมทารกนำาหนกแรกเกดมากกวา4,000กรมทารกเพศชายอายครรภนอยกวา37สปดาหทารกคลอดโดยการผาตดครรภแฝดMultipleparaMaternalanemiaANCไมครบคณภาพหรอนอยกวา4ครงMaternalGDMMaternalantepartumhemorrhageMaternaleclampsiaMaternalcordprolapseมารดาไดรบoxytocinCompleteantenatalsteroid(ครบcourse)Incompleantenatalsteroid(ไมครบ)

3,61749349036591

1,9373761,66392

1,8514441020600553031

10013.613.510.12.553.610.446.02.551.20.11.22.802.001.50.80.9

ภาวะเจบปวย จำานวน(ราย) รอยละ

HyperbilirubinemiaNeonatalsepsisHypoglycemiaHypothermiaBirthdefectMeconiumaspirationsyndrome(MAS)RDSCongenitalpneumoniaTTNBHIE

Seizure

Stage1Stage2Stage3

350326107101912

187122119141212

9.79.03.00.30.530.3

5.23.43.30.40.030.10.3

จำานวน(ราย)

จำานวนทารกทเกดการตดเชอ(ราย)

รอยละ Odds ratio

95% confidence

interval

P-value

ทารกเพศชายANCนอยกวา4ครงMaternalGDMทารกคลอดทางชองคลอดการคลอดครรภแฝดมารดาไดรบoxytocinAntenatalsteroidHypoglycemiaHypothermia

1,937441021,95492556110710

1971016199192735395

10.222.715.710.220.749.157.436.450

1.360.331.921.372.7310.5215.106.4410.24

(1.08-1.72)(0.16-0.67)(1.11-3.32)(1.09-1.73)(1.63-4.58)(6.12-18.09)(8.97-25.44)(4.27-9.72)(2.95-35.55)

0.0090.0010.0170.0080.0000.0000.0000.0000.000

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานการคลอดของมารดาและทารก

ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)และใชเครองชวยหายใจ(invasivemechanicalventilation)191และ31รายตามลำาดบมทารกไดรบsurfactantทงหมด6รายมทารกทมความพการแตกำาเนดจำานวน19รายพบในกลมของปากแหวงเพดานโหวมากทสดคอ8รายรองลงมาคอแขนขาพการ4รายหลอดประสาทไมปด3รายกลมอาการดาวน 2 รายความผดปกตทใบหนา 1 ราย ความผดปกตของโครโมโซมท18จำานวน1ราย

สาเหตการตายพบbirthasphyxiaมากทสด(รอยละ 46.7)รองลงมาคอการตดเชอ(รอยละ20)อนดบท3พบเทากนคอprematurityและbirthdefect(รอยละ13.3)

ตารางท 2 แสดงภาวะความเจบปวยของทารกneonatalmorbidities

ตารางท 3 แสดงผลการวเคราะหปจจยทมผลทำาใหเกดการ

ตดเชอในทารก

เนองจากปญหาการตดเชอในทารกแรกเกดพบมากถงรอยละ 9.0จงวเคราะหขอมลเพอหาสาเหต

ภาวะเจบปวยและความพการแตก�าเนดของทารกแรกเกด 97

โรงพยาบาลมหาสารคามในระยะเวลา1ป

ภาวะเจบปวย จำานวน(ราย)

จำานวนทารกทเกดการตดเชอ(ราย)

รอยละ Odds ratio

95% confidence

interval

P-value

RDSPneumoniaTTNBHIESeizureHyperbilirubinemiaBW<2,500gMaternalage>35yrMaternalage<20yr

1871221191712350365490358

12658659101021106133

67.447.554.652.983.329.130.112.49.2

33.3610.9114.9311.6552.045.596.021.761.16

(23.81-46.75)(7.49-15.90)(10.19-21.88)(4.46-30.41)(11.35-238.56)(4.28-7.30)(4.62-7.85)(1.31-2.38)(0.79-1.70)

0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.439

Birth defect category Birth defect type จำานวน(ราย)

รวม(ราย)

รอยละ Prevalenceper1,000 live

births

• Cleftlipandpalate

• Congenital malformationsand deformationsofthe musculoskeletalsystem

• Congenital malformationsofthe nervoussystem

• Chromosomal abnormalities

• Congenital malformationsof eye,ear

- Cleftpalate- Cleftlip,unilateral- Clefthardpalate withbilateralcleftlip- Clefthardpalate withcleftlip,unilateral- Talipesequinovarus- Accessorythumb(s) preaxial- Congenitalabsence offinger(s)- Lumbarspinabifida withhydrocephalus- Lumbarspinabifida withouthydrocephalus- Edward'ssyndrome- DownsyndromeTotal- Microtia

3

11

3

21

1

1

2

12

1

8

4

3

3

1

42.1

21.0

15.8

15.85.3

2.21

1.11

0.83

0.28

0.55

0.28

รวม 19 100 5.26

ตารางท 4 แสดงผลการวเคราะห ภาวะเจบปวยทมผลตอการ

ตดเชอในทารก

ตารางท 5 แสดงจำานวนผปวยทมความพการแตกำาเนด (Birth defectdata)

ตารางท 6แสดงขอมลพนฐานของทารกทมความพการแต

กำาเนด(Birthdefectcharacteristic)

ตารางท 7แสดงขอมลทารกทเสยชวตใน28วนหลงคลอด

ขอมล จำานวน (ราย) Min – max (mean)

ทารกมความพการแตกำาเนดทงหมดเพศชายอายครรภนอยกวา37สปดาหHeadcircumference(cm)Headcircumference<p3ormicrocephalyนำาหนกแรกเกด(กรม)นำาหนกแรกเกดนอยกวา2,500กรมอายบดา(ป)อายมารดา(ป)อายมารดานอยกวา20ปอายมารดามากวา35ปเสยชวต

19103

2

2

263

28-35(32.5)

1,590–3,670(2,887.1)

20–48(29.4)17–42(28.9)

ขอมล จำานวน (ราย) รอยละ

ทารกทเสยชวตทงหมดเพศชายอายครรภนอยกวา37สปดาหนำาหนกแรกเกด

สาเหตการตาย(Causeofdeath)

<1,0001,000-1,4991,500-2,499BirthdefectPrematurityAsphyxiaInfectionOther

157104092273

1

46.766.726.70

60.013.313.346.720.06.7

อภปรายผลจากผลการศกษาในสวนของภาวะเจบปวย

พบการตดเชอในทารกแรกเกดจำานวน326รายซงเปนปญหาสำาคญพบมากถงรอยละ9.0ในจำานวนน พบsepticemia14รายทเหลอเปนclinical sepsisจากการวเคราะหพบปจจยเสยงทมความสมพนธในมารดาไดแกการฝากครรภไมครบคณภาพมารดาเปนเบาหวานขณะตงครรภทารกคลอดทางชองคลอด การคลอดครรภแฝดปจจยจากทารกพบวามการ

ตดเชอมากในทารกเพศชายมากกวาหญง(รอยละ

10.2 และ 7.7, P= 0.009) ทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยกวา 2,500กรม มการตดเชอสงถงรอยละ30.1(P<0.05)ทารกแรกเกดทมhypoglycemiaและhypothermia พบการตดเชอ รอยละ 36.4 และ50.0 (P<0.05) ในทารกทมภาวะเจบปวย RDS,pneumonia,TTNB,HIEและhyperbilirubinemia มการตดเชอเพม(P<0.05)

อบตการณการคลอดทารกนำาหนกตวนอย คอรอยละ10.1พบวาสงกวาโรงพยาบาลเถนจงหวดลำาปางคอรอยละ 7.15 และสงกวาในการศกษาของนงลกษณทองโต(2552)6ซงพบเพยงรอยละ6.99สาเหตทสมพนธกบทารกแรกเกดนำาหนกนอย คออายมารดา 15-19ป จากการศกษาของนงลกษณ พบมารดาวยรนรอยละ8.65 ซงนอยกวาการศกษานทพบมารดาวยรนสงถง รอยละ 13.6นาจะเปนสาเหตใหพบทารกแรกเกดนำาหนกนอยสง


ทารกทคลอดทางชองคลอดพบอบตการณตดเชอ

มากกวาโดยวธผาตดคลอด (รอยละ10.2และ7.6ตามลำาดบ P=0.008) อบตการณเกด TTNB ของทารกทคลอดทางชองคลอดเปรยบเทยบกบทารกทคลอดโดยการผาตดพบวาไมแตกตางกน(รอยละ3.4และ3.5ตามลำาดบ P=0.647)ซงแตกตางจากการศกษาของ สวรรณ ชยสมฤทธผล (2552)7 และWankaewN (2013)8ทพบทารกคลอดโดยการผาตด(elective)มปญหาทางระบบหายใจและการตดเชอมากกวาทารกคลอดทางชองคลอด อาจเนองมาจากทารกทคลอดทางชองคลอดในโรงพยาบาลมหาสารคามบางรายม second stage of laborสนจงทำาใหพบTTNBไดอกทงการคลอดทางชองคลอดทารกมโอกาสสมผสเชอโรคในชองคลอดมารดามากกวาจงทำาใหทารกอาจเกดการตดเชอ

ในสวนของความพการแตกำาเนดพบ19รายคดเปน 5.26รายตอทารกแรกเกดมชพ1,000รายความผดปกตทพบมากทสดคอปากแหวง เพดานโหวพบ2.21ราย ตอทารกแรกเกดมชพ1,000รายซงใกลเคยงกบรายงานของ20hospitaldatabase9คอ2.68อนดบ2ทพบมากคอlimbdefectพบ1.11รายตอทารกแรกเกดมชพ1,000รายซงนอยกวารายงานของ20hospitaldatabaseคอ4.45เชนเดยวกบกลมอาการดาวนพบ0.55รายตอทารกแรกเกด

มชพ 1,000 รายพบนอยกวา รายงานของ 20 hospitaldatabaseคอ1.90

สาเหตการตายทพบในการศกษาน เป นจาก

asphyxiaมากทสด (รอยละ46.7)สวนสาเหตการตายจากความผดปกตแตกำาเนดนนพบเพยงรอยละ13.3อาจเนองจากมทารกทมความพการแตกำาเนดจำาเปนตองสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพมากกวาในการดแลรกษาตอ ซงแตกตางจากสาเหตการตายทารกแรกเกดภาพรวมประเทศไทย(2555)10พบprematurityมากทสด(รอยละ37.5)ความผดปกตแตกำาเนดนนพบรอยละ23.9

จากการวเคราะห ปญหาทารกแรกเกดสำาคญในโรงพยาบาลมหาสารคาม ไดแก ทารกนำาหนกตวนอยซงสงผลตอการเพมการตดเชอในกระแสเลอด ซงเปน หนงในสาเหตสำาคญของการเสยชวต จงควรมการ

เฝาระวงการตดเชออยางใกลชด และใหการรกษาตามมาตรฐานสวนทารกทความพการแตกำาเนดนนควรไดรบการวนจฉยประเมนความผดปกตรวม ใหการรกษาสงเสรมการไดรบนมแมและสงตออยางเหมาะสม เพอลดอตราตายและเพมคณภาพชวตตอไป

ขอเสนอแนะควรมการศกษา รวบรวมขอมล อบตการณความเจบปวย และสาเหตความพการแตกำาเนดอยางตอเนองเพอเปนประโยชนในการดแลรกษาปองกนและพฒนาการดแลใหมประสทธภาพ

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณศาสตราจารยคลนกแพทยหญง

อไรวรรณ โชตเกยรต ชวยใหคำาแนะนำา นายแพทย สนทรยนตตระกลผอำานวยการโรงพยาบาลมหาสารคามทให การสนบสนนงานว จย และนายแพทย ธนน ธตพรรณกลชวยวเคราะหขอมล

เอกสารอางอง 1. WorldHealthOrganization 2015Regional

OfficeforSouth-EastAsia.Neonatal–perinatal database and birth defects surveillance Report

of the regional review meeting; 2014 Aug

19–21;NewDelhi,India.2. OldsSB,LondonML,WielandPA,Davidson

MR.Maternal-NewbornNursingandWomen's HealthCare.7thed.UpperSaddleRiver,NJ:PearsonEducationInc.2004

3. สทธพงษ ปงคานนท,บรรณาธการตำาราประกอบภาพโรคทางพนธกรรมและความพการแตกำาเนดทพบบอย.กรงเทพฯ:สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข.2557.

4. HamiltonBE,HoyertDL,MartinJA,StrobinoDM,GuyerB.Annual Summary ofVital Statistics:2010–2011.Pediatrics2013;131: 548–58.

5. สรชยพงศหลอพศษฏ.ปจจยเสยงของมารดาตอการคลอดทารกแรกเกดนำาหนกตวนอยในโรงพยาบาลเถนจงหวดลำาปาง.ลำาปางเวชสาร2552;30:146-53.

ภาวะเจบปวยและความพการแตก�าเนดของทารกแรกเกด 99

โรงพยาบาลมหาสารคามในระยะเวลา1ป

6. นงลกษณ ทองโต. ปจจยเสยงตอการใหกำาเนดทารกแรกเกดนำาหนกนอยในประเทศไทย.วารสารประชากร2552;3:53-69.

7. สวรรณ ชยสมฤทธผล. ภาวะหายใจเรวชวคราวของทารกแรกเกดในโรงพยาบาลเมตตาประชารกษ

(วดไรขง).วารสารกมารเวชศาสตร2552;48:165-9.8. WankaewN,JirapraditthaJ,KiatchoosakunP.

Neonatal morbidity and mortality for repeated

cesareansectionvs.normalvaginaldelivery to uncomplicated term pregnancies at

SrinagarindHospital. JMedAssocThai2013;96:654-660.

9. PangkanonS,SawasdivornS,KuptanonC,ChotigeatU,VandepitteW.EstablishingofNationalBirthDefectsRegistryinThailand.JMedAssocThai2014;97:S182-8.

10.สทธพงษ ปงคานนท . ThailandNational BirthDefect Registry. นนทบร : สถาบนวจยระบบสาธารณสข;2557.

Neonatal morbidities and birth defects at Mahasarakham hospital

NalineeYomsriken

MahasarakhamHospital

Abstract

TheneonatalmortalityrateisquitehighinSouthEastAsia.Neonatalregistryprogram(newbornandbirthdefectdatabase)wasestablishedbyWHO-SEARO.Mahasarakhamhospitalhasjoinedinthenetwork.To study neonatal morbidity and birth defect in Mahasarakham hospital

Study design: Descriptive analytical study The data were obtained from neonatal data who

bornatMahasarakhamhospitalfromJuly1,2016toJune30,2017Therewas3,617livebirths.Thepretermbirthrateandlowbirthweightratewas10.4%and10.1%respectively.Wefound687sicknewborns(19%).Theleadingneonatalproblemsarehyperbilirubinemiaandneonatalsepsis(9.7%and9%).MaternalriskfactorsofneonatalsepsisareincompleteANC,maternalGDM,vaginaldeliveryandtwinpregnancy.Neonatalriskfactorsforsepsisare low birth weight, hypoglycemia, hypothermia, RDS, pneumonia, TTNB, HIE

andhyperbilirubinemia.Birth defectswere found in nineteen cases(5.26per 1,000 livebirths).Cleftlip/cleftpalateisthemostcommon(2.21per1,000livebirths).Othersarelimbdefect,neuraltubedefectandchromosomeabnormalities(1.11,0.83and0.83per1,000livebirthsrespectively).Neonatalmortalityratewas4.15per1,000livesbirth.Theleadingcausesofdeathareasphyxia,infection,birthdefectandprematurity(46.7%,20.0%,13.3%and13.3%respectively)Lowbirthweightandbirthdefecthashighmorbidityandmortality.Surveillancepreventionandpropermanagementshouldbeconsideredinourhospital.Keyword: neonatal morbidity, birth defect

100 นพรตนดอกบวและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

ความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษาในโรงพยาบาล

ดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยานพรตน ดอกบว1,2, พชรพรรณ สรพลชย1, พชราภา ทวกล1,

วลล สตยาศย1, ผกาทพย ศลปมงคลกล1

1ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตรจงหวดปทมธาน2โรงพยาบาลบานบงจงหวดชลบร


บทคดยอภาวะโลหตจางเปนปญหาสขภาพทสำาคญทวโลกโดยเฉพาะอยางยงโลหตจางจากการขาดธาตเหลก

ซงอาจสงผลกระทบตอทงกระบวนการเรยนร และการพฒนาสตปญญา งานวจยนมวตถประสงค

เพอศกษาถงความชกของภาวะโลหตจางและปจจยทเกยวของในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษาในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยาจากการเกบขอมล

ผปวยทงหมด135คนพบวามผปวยทมภาวะโลหตจางถง24คน คดเปนความชกรอยละ17.8ปจจย

ดานประชากร เศรษฐกจสงคม รวมทงภาวะโภชนาการและการบรโภคอาหาร ไมมความแตกตางกน

อยางมนยสำาคญทางสถตระหวางกลมทมและไมมภาวะโลหตจางโดยทงสองกลมมคาเฉลยของนำาหนกเทยบกบเกณฑอาย(mean%weightforage)ทใกลเคยงกนแตเมอประเมนภาวะโภชนาการตามเกณฑของGomez’sclassificationพบวากลมทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจางมสดสวนการกระจายตามGomez’s classificationแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ผปวยกลมทมภาวะโลหตจางมแนวโนมทปรมาณการบรโภคเนอสตวตอวนและเครองในทบรโภคเฉลยตอสปดาหนอยกวากลมทไมมภาวะโลหตจาง อกทงยงมคาสมประสทธสหสมพนธ ทมความสอดคลองกนระหวางปรมาณการบรโภค

เนอสตวตอวนและระดบฮโมโกลบนของผปวยอยางมนยสำาคญทางสถตโดยสรปภาวะโลหตจางยงเปนปญหาทสำาคญและพบไดบอยในเดกกอนวยเรยนทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดงนนการใหการวนจฉยและวางแผนรกษาไดอยางถกตอง มความสำาคญมากสำาหรบเดกกอนวยเรยน เพอปองกนผลกระทบในระยะยาวทอาจเกดขนในอนาคตคำาสำาคญ : ภาวะโลหตจางการรบประทานอาหารทมธาตเหลกนอย เดกกอนวยเรยนโรงพยาบาลเปน

ฐานขอมลความชก

ความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษา 101ในโรงพยาบาลดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยา

บทนำา ภาวะโลหตจาง เปนปญหาดานสาธารณสขทสำาคญทเกดขนทวโลก ความชกของภาวะโลหตจางทเคยมการทำาการศกษาไวในป ค.ศ. 1993-2005 นน ทวโลกพบภาวะโลหตจางเฉลยทกกลมอายรอยละ24.8โดยชวงอายทมความชกมากทสด คอ กลมเดกกอน

วยเรยน(preschool-aged)(อาย0–4.99ป)คดเปนรอยละ47.4(1)ลาสดมการสำารวจความชกของภาวะโลหตจางอกครงในป ค.ศ.2011พบความชกของการเกดภาวะโลหตจางในเดกกอนวยเรยนเทากบรอยละ42.6ซงยงสงทสดเมอเทยบกบประชากรกลมอน2

สาเหตของภาวะโลหตจางทพบบอยทสดคอการขาดธาตเหลก ซงพบมากในเดกเลกหญงวยเจรญพนธ และหญงตงครรภ3 มการศกษาเกยวกบภาวะขาดธาตเหลกพบวา ในกลมประเทศกำาลงพฒนามอบตการณการขาดธาตเหลกในเดกชวงอายนอยกวา5ปประมาณรอยละ 40-50 โดยสาเหตทพบอบตการณสงมากใน

ชวงนเกดจากปจจยหลายประการ เชนการเจรญเตบโตอยางรวดเรวการลดลงของธาตเหลกทสะสมในรางกายตงแตกอนคลอด รวมทงการบรโภคอาหารทมธาตเหลกไมเพยงพอ4นอกจากภาวะโลหตจางแลว การขาดธาตเหลกยงสงผลกระทบตอพฒนาการดานการเจรญเตบโต,สตปญญา5และผลสมฤทธทางการเรยน6,7จงอาจ

กลาวไดวา ภาวะโลหตจางเปนปญหาททกฝายควรใหความสำาคญ จากการสงเกตผปวยเดกทเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยาทผานมาพบวามผปวยจำานวนมากทมผลการตรวจเลอดเขาไดกบภาวะโลหตจาง แตบางรายไมไดมการตรวจวนจฉยและรกษาเกยวกบภาวะโลหตจางเพมเตม งานวจยนจงตองการศกษาความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยารวมทงศกษาสาเหตทเกยวของกบภาวะโลหตจางเชนภาวะโภชนาการ เพอจะไดเปนขอมลและสงเสรมใหบคลากรดานสาธารณสขไดเลงเหนความสำาคญของ

ปญหาโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนเพอใหเกด

ความตระหนกในการดแลการใหการวนจฉยและวางแผน

การรกษาอยางเหมาะสมตอไป

วธการศกษา เปนการศกษาแบบ descriptive and analyticcross-sectional studyทไดผานการพจารณารบรอง

จรยธรรมการวจยโดยคณะอนกรรมการจรยธรรมการวจย

ในคนมธ.ชดท1 (คณะแพทยศาสตร)มประชากรกลม

เปาหมาย คอผปวยเดกกอนวยเรยนทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตตงแตเดอนกรกฎาคม-กนยายนพ.ศ.2557มเกณฑในการคดเขาไดแกผปวยเดกกอนวยเรยนทมอายระหวาง 1-5.99ป ทเขา รบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญและพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยไมมโรคทางโลหตวทยา(hematologicdiseases)ไดแกโรคโลหตจางเรอรงเชนโรคธาลสซเมย(thalassemiadisease)โรคเยอหมเซลลเมดเลอดแดงผดปกต (red cellmembranedefect)ภาวะพรองเอนไซมG-6-PD(G-6-PDdeficiency)โรคมะเรงในเดกภาวะเลอดออกผดปกต (bleedingdisorders) มเกณฑในการคดออกไดแกผ ปวยเดกท ไมสามารถเกบเลอดหรอเกบขอมลไดครบถวนขอมลทใชในการวจยครงนไดแกขอมลทวไปของผเขารวมโครงการขอมลการตรวจนบเมดเลอดอยางสมบรณ (completeblood count)และลกษณะเมดเลอดแดงจากคาดชนเมดเลอดแดง (red cell indicies) และขอมลเกยวกบสาเหตของภาวะโลหตจางโดยเฉพาะภาวะขาดธาตเหลกจากอาหารโดยใชแบบเกบขอมลภาวะโภชนาการในเดกกอนวยเรยน1สปดาหกอนปวยการวนจฉยภาวะโลหตจางใชเกณฑมาตรฐานขององคการอนามยโลก(WorldHealthOrganizationหรอWHO)สำาหรบประชากรเดกอาย6-59เดอน(8)คอมระดบฮโมโกลบน (hemoglobinหรอHb)นอยกวา11กรมตอเดซลตร การวเคราะหขอมลใชสถตเชงพรรณนาโดยหาคาสถตพนฐาน ไดแกคารอยละคาเฉลย (mean)คา


มธยฐาน(median)และสวนเบยงเบนมาตรฐาน(standarddeviation) เพอหาความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกกอนวยเรยนทมารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยา ทดสอบสมมตฐานการวจยเกยวกบปจจยทเกยวของกบภาวะโลหตจางดวย chi-square,t-test forindependentsamples,one-wayANOVAและPearson’scorrelationจากโปรแกรมทางสถตSPSS forWindowsversion20และStata/SE12.0forWindows

ผลการศกษา จากการเกบขอมลผปวยเดกกอนวยเรยนทเขามารบการรกษาในแผนกกมารเวชกรรมสามญและพเศษ

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ดวยปญหาทไมใชโรคทางโลหตวทยารวม135คนจำาแนกเปนเพศชาย83คน(รอยละ61.5)เพศหญง52คน(รอยละ38.5)ใน

เพศชายพบวามภาวะโลหตจาง13คน(รอยละ15.6ของกลมเพศชาย) สวนเพศหญงมภาวะโลหตจาง 11 คน (รอยละ21.2ของกลมเพศหญง)จงสรปไดวามความชก

ของภาวะโลหตจางในผปวยทงหมดนตามเกณฑการ

วนจฉยภาวะโลหตจางขององคการอนามยโลกรวม24คน คดเปนรอยละ 17.8 โดยไมพบความแตกตางของขอมลดานประชากร เศรษฐกจ และสงคม ระหวางผปวยในกลมทมและไมมภาวะโลหตจางอยางมนยสำาคญทางสถต ในงานวจยนยงมการศกษาโดยการประเมนภาวะทางโภชนาการ โดยคดคาเฉลยนำาหนกเทยบกบเกณฑอาย (%weight for ageหรอ%W/A)และใชGomez’sclassification เขามาชวยประเมนภาวะทางโภชนาการ9พบวาทงผปวยกลมทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจางมคาเฉลยของนำาหนกเทยบกบเกณฑอายใกลเคยงกนคอรอยละ 98.76 และ105.96 ตามลำาดบ โดย

ไมแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตสวนเมอประเมนตามเกณฑของGomez’s classificationพบวากลมทม

ภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจางมสดสวนการ

กระจายตามGomez’sclassificationแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต(p=0.012)ดงแสดงในตารางท1

ขอมลพนฐาน ผปวยทงหมด(N=135)

ผปวยทมภาวะโลหตจาง(N=24)

ผปวยทไมมภาวะโลหตจาง

(N=111)

P-value

อาย (ป)คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐานคามธยฐาน(ชวง

2.69±1.18

2.58(1-5.92)

2.49±0.84

2.54(1.08-4.17)

2.74±1.24

2.67(1-5.92)

0.245

เพศ

ชายหญง

83(61.5%)52(38.5%)

13(54.2%)11(45.8%)

70(63.1%)41(36.9%)

0.490

คาเฉลย%นำาหนกตามเกณฑอาย (%W/A) 104.68(27.65) 98.76(19.56) 105.96(29.01) 0.12

%นำาหนกตามเกณฑอาย(%W/A)>90%75-90%60-74%<60%

94(69.6%)34(25.1%)7(5.1%)0(0.0%)

20(83.3%)1(4.1%)3(12.5%)0(0.0%)

74(66.6%)33(29.7%)4(3.6%)0(0.0%)

0.012*

สาเหตการนอนโรงพยาบาลมภาวะเจบปวยนดมารบการตรวจรกษา

123(91.1%)12(8.9%)

24(100%)0(0%)

99(89.2%)12(10.8%)

0.124

อายผเลยงดหลก (ป)20-3536-50>50

108(87.4%)10(7.4%)7(5.2%)

20(83.3%)3(12.5%)1(4.2%)

98(88.3%)7(6.3%)6(5.4%)

0.567

รายไดตอเดอน (บาท)<10,00010,000-30,00030,000-50,000>50,000

3(2.2%)51(37.8%)73(54.1%)8(5.9%)

1(4.2%)12(50.0%)10(41.7%)1(4.2%)

2(1.8%)39(35.1%)63(56.8%)7(6.3%)

0.452

สถานทเลยงดในชวงกลางวนบานโรงเรยน/สถานเลยงเดก

83(61.5%)52(38.5%)

16(66.7)8(33.3)

67(60.4%)44(39.6%)

0.648

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานเปรยบเทยบระหวางผปวยทม ภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจาง

หมายเหต: %W/A,%weightforage,classifiedbyGomez’sclassification *P-value<0.05แสดงถงการมนยสำาคญทางสถต

การวเคราะหขอมลเกยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยเปรยบเทยบระหวางผปวยทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจางพบวาในกลมทมโลหตจางจะมคาเฉลยฮโมโกลบนเทากบ 10.43กรมตอเดซลตรนอยกวากลมทไมมภาวะโลหตจางซงม

คาเฉลยฮโมโกลบนเทากบ 12.23กรมตอเดซลตรอยางมนยสำาคญทางสถต (p<0.001) คาเฉลยของปรมาตร


เมดเลอดแดง (mean corpuscular volumeหรอMCV)ในกลมทมภาวะโลหตจางเทากบ 71.80 เฟมโตลตร ซงนอยกวากลมทไมมภาวะโลหตจางซงไดเทากบ 75.68เฟมโตลตรอยางมนยสำาคญทางสถต (p=0.029) สวนปรมาณเฉลยของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงแตละตว(meancorpuscularhemoglobinหรอMCH)ความเขมขนเฉลยของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงแตละตว(meancorpuscular hemoglobin concentrationหรอMCHC)ในกลมทมภาวะโลหตจางจะมคาเฉลยสงกวาแตไมม

ขอมลผลเลอด ผปวยทงหมด(N=135)



(N=111)

P-value

คาฮโมโกลบน (Hb)คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน(กรมตอเดซลตร)

11.9±1.15 10.43±0.38 12.23±1.01 <0.001*

ปรมาตรเมดเลอดแดง (MCV)คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน(เฟมโตลตร)

74.99±6.86 71.80±7.74 75.68±6.48 0.029*

ปรมาณเฉลยของ ฮโมโกลบนใน เมดเลอดแดง แตละตว (MCH)คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน(พโคกรม)

24.40±3.23 23.27±2.79 24.65±3.28 0.058

ความเขมขนเฉลยของฮโมโกลบน ในเมดเลอดแดงแตละตว (MCHC)คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน(กรมตอเดซลตร)

32.75±1.40 32.39±0.83 32.83±1.49 0.165

คาการกระจายของ เมดเลอดแดงทม ขนาดตางกน (RDW) คาเฉลย±สวนเบยงเบนมาตรฐาน(%)

14.83±2.24 15.40±1.46 14.71±2.36 0.170

ปจจยดานโภชนาการ

ผปวยทงหมด(N=135)



(N=111)

P-value

นมไมดมนมดมนมแมดมนมชงดมนมกลองดมนมแมและนมชงดมนมแมและนมกลองดมนมชงและนมกลอง

2(1.5%)1(0.7%)67(49.6%)44(32.6%)3(2.2%)0(0.0%)18(13.3%)

1(4.2%)0(0.0%)10(41.7%)8(33.3%)2(8.3%)0(0.0%)3(12.5%)

1(0.9%)1(0.9%)57(51.4%)36(32.4%)1(0.9%)0(0.0%)15(13.5%)

0.225

ปรมาณนมทบรโภคตอวน<750มลลลตร≥750มลลลตร

111(82.2%)24(17.8%)

38(86.4%)6(13.6%)

73(80.2%)18(19.8%)

0.475

ปรมาณเนอสตวทบรโภคตอวน<3ชอนโตะ≥3ชอนโตะ

20(14.8%)115(85.2%)

4(16.7%)20(83.3%)

16(14.4%)95(85.6%)

0.756

ปรมาณไขทบรโภคตอวน<1ฟอง≥1ฟอง

119(88.1%)16(11.9%)

20(83.3%)4(16.7%)

99(89.2%)12(10.8%)

0.421

การบรโภคเครองในสตวกนไมกน

79(58.5%)56(41.5%)

18(75.0%)6(25.0%)

61(55.0%)50(45.0%)

0.108

ตารางท 2 แสดงขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการเปรยบเทยบ

ระหวางผปวยทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจาง

ตารางท 3 แสดงปจจยดานโภชนาการเปรยบเทยบระหวางผปวย

ทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจาง

หมายเหต: Hb,hemoglobin;MCV,meancorpuscularvolume;MCH,mean corpuscularhemoglobin;MCHC,meancorpuscularhemoglobin concentration;RDW,redcelldistributionwidth *P-value<0.05แสดงถงการมนยสำาคญทางสถต

นยสำาคญทางสถตสวนคาการกระจายตวของขนาด

เมดเลอดแดง (red cell distributionwidthหรอRDW) ในกลมทไมมภาวะโลหตจางจะมคาเฉลยสงกวาแตกไมมนยสำาคญทางสถตเชนกนดงแสดงในตารางท2 ตารางท3และ4แสดงถงปจจยดานโภชนาการโดยแสดงประเภทและปรมาณของนมปรมาณเนอสตวปรมาณไขทบรโภคตอวนและปรมาณเครองในสตวทบรโภคเปรยบเทยบระหวางกลมทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจางพบวาประเภทและปรมาณของนมทบรโภคปรมาณเนอสตวและไขทบรโภคตอวนรวมถงปรมาณเครองในสตวทบรโภคตอสปดาหทงกลมผปวยทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจางพบวามความแตกตางกนแบบไมมนยสำาคญทางสถตแตในผปวยกลมทมภาวะโลหตจางมแนวโนมทมคาเฉลยของปรมาณ

*P-value<0.05แสดงถงการมนยสำาคญทางสถต


ตารางท 4 แสดงถงคาเฉลยของปรมาณเนอสตว ไขและเครองใน

ทบรโภคตอวนเปรยบเทยบระหวางกลมทมภาวะ

โลหตจางและไมมภาวะโลหตจาง

ตารางท 5 แสดงถงความสมพนธระหวางปรมาณของนมปรมาณ

เนอสตวและไขทบรโภคตอวนกบระดบฮโมโกลบน (กรมตอเดซลตร)โดยการวเคราะหคาสหสมพนธ

เพยรสน(Pearsoncorrelation)



การบรโภคเนอสตวตอวนและเครองในทบรโภคเฉลยตอสปดาหนอยกวากลมทไมมภาวะโลหตจาง (คาเฉลยปรมาณเนอสตวตอวน3.79VS4.36และปรมาณเครองในตอสปดาห 0.81VS1.10 ในหนวยชอนโตะสำาหรบกลมทมและไมมภาวะโลหตจางตามลำาดบ)ในตารางท5 แสดงถงความสมพนธระหวางปรมาณของนมปรมาณ

เนอสตวและไขทบรโภคตอวน กบระดบฮโมโกลบน

ปรมาณอาหารทบรโภค

ผปวยทมภาวะโลหตจาง ผปวยทไมมภาวะโลหตจาง P-value

คาเฉลย

สวนเบยงเบนมาตรฐาน

ชวง

ความ

เชอมน

ระดบ

95%

คาเฉลย

สวนเบยงเบนมาตรฐาน

ชวง

ความ

เชอมน

ระดบ

95%

เนอสตว(ชอนโตะตอวน)

3.79 1.67 3.08-4.5 4.36 2.06 3.97-4.75 0.208

ไข(ฟองตอวน)

0.64 0.2 0.56-0.73 0.63 0.19 0.59-0.66 0.63

เครองในสตว(ชอนโตะตอสปดาห)

0.81 2.47 0.23-1.85 1.10 2.57 0.62-1.59 0.71

ปรมาณอาหารทบรโภค

Pearson correlation coefficient(r)

Coefficient of determination (r2)

P-value

ปรมาณนมทบรโภคตอวน(มลลลตร)

0.081 0.006 0.348

ปรมาณเนอสตวทบรโภคตอวน(ชอนโตะ)

0.182 0.033 0.034*

ปรมาณไขทงฟองทบรโภคตอวน(ฟอง)

-0.070 0.005 0.417

ซงพบวามเพยงปรมาณเนอสตวทบรโภคตอวนทม

ความสมพนธเชงบวก (positive correlation) กบระดบ

ฮโมโกลบนอยางมนยสำาคญทางสถต(สมประสทธ สหสมพนธแบบเพยรสนหรอคาr=0.182,p=0.034)

บทวจารณ การศกษาน เป นรายงานการศกษาแรกในประเทศไทยเทาทมการคนควาในระบบทเปนการศกษาเกยวกบความชกของภาวะโลหตจางในผปวยเดกทเขารบการรกษาดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยาโดยอาศยโรงพยาบาลเปนฐาน (hospital-based) โดยเมอเปรยบเทยบกบการศกษาชนดเดยวกนกอนหนานทเคยทำาการศกษาทประเทศเนปาลโดยAmarKumarSinhaและ BiswajitMajumdar10 ซงศกษาอบตการณของภาวะโลหตจางในผปวยเดกอาย 2-12ป ทโรงพยาบาลในประเทศเนปาล โดยใชหลกเกณฑการวนจฉยตามWHOพบวามเดกอาย 2-6ปทมภาวะโลหตจางรอยละ9.8ตำากวาในการศกษาของผวจยซงพบภาวะโลหตจางถงรอยละ17.8แสดงถงความชกของปญหาโลหตจางทมมากกวาในเดกไทยทไดเขารบการรกษาในโรงพยาบาลในประเทศไทยเคยมการศกษาเกยวกบภาวะโลหตจางในเดก จากการสำารวจภาวะอาหารและโภชนาการของประชากรไทยโดยกรมอนามย กระทรวงสาธารณสขพ.ศ. 2546 โดยการสมครวเรอนทมเดกอาย 0-5ป ตามภมภาคตางๆจำานวน4,083ครวเรอนพบภาวะโลหตจางในเดกอาย 1-5ปมากถงรอยละ25.911 ซงสงกวาในการศกษานผลการศกษาทตางกนอาจเปนจากขอมลจากการศกษาครงนเปนขอมลจากการศกษาเมอไมนานมาน(พ.ศ.2557)ทำาใหไดผลแตกตางจากการศกษากอนหนานซงทำาไวตงแตปพ.ศ.2546นอกจากนนยงเปนการเกบขอมลจากฐานขอมลทตางกนโดยในการศกษากอนหนานเปนการศกษาแบบสงคมเปนฐาน(community-based)แตในการศกษาครงนใชโรงพยาบาลเปนฐานผลทไดจากการศกษานจะเปนเครองเตอนใหวงการแพทยและ

หนวยงานของรฐตระหนกถงความสำาคญของปญหา


ภาวะโลหตจางในเดกก อนวยเ รยนททนสมยและเปนปจจบน เพอจะไดนำาขอมลทไดมาปรบใชในการพฒนาการตรวจวนจฉยถงสาเหตการแกไขปญหาตามสาเหตทตรวจพบรวมทงการดแลรกษาและเผยแพรใหความรกบประชาชนในการแกไขปองกนไดอยางถกตอง จากการเกบขอมลพนฐานของผปวยเปรยบเทยบ

ระหวางกลมทมภาวะโลหตจางและไมมภาวะโลหตจาง

ในดานอายเพศโรคประจำาตวสถานทเลยงดในเวลากลางวนสาเหตในการนอนโรงพยาบาลอายของผเลยงดการศกษาของผเลยงดและรายไดตอเดอนพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตซงเมอเปรยบเทยบกบการศกษาของ JaneM.Brotanekและคณะทศกษาปจจยเสยงในการเกดภาวะโลหตจาง จากการขาดธาตเหลกในเดกอาย1-3ปในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาเดก

ทไมไดอยสถานรบเลยงเดกในเวลากลางวน เปนปจจยเสยงในการเกดภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก12

ซงแตกตางจากการศกษานทไมพบวาสถานรบเลยงเดกในเวลากลางวนเปนปจจยเสยงแตมผลการศกษาตรงกนวาเพศไมมความสมพนธในการเกดภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก ซงตางจากกลมผใหญทเพศหญงเปนปจจยเสยงในการเกดภาวะโลหตจากการขาดธาตเหลก13

โดยสาเหตอาจเปนจากทเพศหญงมการสญเสยเลอด

จากประจำาเดอนทำาใหมโอกาสเกดภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกสงกวาเพศชายสวนปจจยในดานอายของ

ผปวยเดก มการศกษาของMariaA.A.Oliveira และคณะพบวาอายเปนปจจยทสำาคญทเกยวของในการเกดภาวะโลหตจางโดยเดกทมอาย<24เดอนมความเสยงในการเกดโลหตจางสงกวาเดกทอายมากกวา 24 เดอนถง3.61เทาในการศกษาครงนใชเปนอายเฉลยในการเปรยบเทยบซงพบวาไมแตกตางกนระหวางผปวยกลมทมและไมมภาวะโลหตจาง14สวนเมอแบงกลมตามอายทนอยกวา24เดอนและมากกวาเทากบ24เดอนพบวาเดกทมอาย<24 เดอนมความเสยงในการเกดโลหตจางสงกวาเดกทอายมากกวา 24 เดอนประมาณ1.32 เทาซงอาจเปนผล

จากในกลมเดกทอายนอยกวา 24 เดอน มการบรโภคนมคอนขางมากและบรโภคอาหารจำาพวกเนอสตวและ

เครองในสตวซงเปนแหลงอาหารทสำาคญของธาตเหลกนอยกวากลมผปวยทอาย24เดอนขนไป ในเรองการประเมนภาวะทางโภชนาการ โดยคำานวณนำาหนกเทยบกบเกณฑอายและประเมนภาวะทางโภชนาการตามเกณฑของGomez’s classificationพบความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตระหวางกลมทมและไมมภาวะโลหตจาง(p=0.012)โดยในกลมทมภาวะโลหตจางมจำานวนรอยละของผปวยทมภาวะโภชนาการปกตหรอนำาหนกเกน(%W/H>90%)ทมถงรอยละ83.3มากกวากลมทไมมภาวะโลหตจางทมเพยงรอยละ 66.6แสดงถงวาผปวยกลมทมนำาหนกเทยบกบเกณฑอายปกตหรอมากกวาอาจเปนกลมเสยงทจะพบภาวะโลหตจางเนองดวยการรบประทานอาหารทไมเหมาะสมและมปรมาณธาตเหลกไมเพยงพอในการศกษานไดศกษาปจจยดานโภชนาการเกยวกบอาหารทผปวยบรโภคดวยซง

ผวจยตองการศกษาความสมพนธของกลมอาหารทมธาตเหลกสงกบภาวะโลหตจางไดแกนม เนอสตว เครองในสตวและไขพบวาประเภทและปรมาณของนมทบรโภคปรมาณเนอสตวทบรโภคตอวนปรมาณไขทบรโภคตอวนและปรมาณการบรโภคเครองในสตวตอสปดาหไมมความสมพนธอยางมนยสำาคญกบภาวะโลหตจางแตเมอหาความสมพนธระหวางปรมาณเนอสตวทบรโภคตอวนและระดบฮโมโกลบนพบวามความสมพนธในเชงบวกอยางมนยสำาคญทางสถต (r=0.182, p=0.034)ซงขอมลเปนไปในแนวทางเดยวกบมาตรการปองกนภาวะโลหตจางกอนหนานทแนะนำาใหรบประทานเนอสตวและอาหารทมธาตเหลกสงตอวนในปรมาณทเพยงพอ โดยเฉพาะในเดกกอนวยเรยน15,16

ในสวนของขอมลเกยวกบผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยพบวาในกลมทมโลหตจางมคาเฉลย

ฮโมโกลบนตำากวากลมทไมมภาวะโลหตจาง โดยเฉพาะ

คาเฉลยฮโมโกลบนและคาเฉลยของปรมาตรเมดเลอดแดงแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ซงสอดคลองกบการศกษาของ Seward SJ และคณะ ซงพบวาคาเฉลยของปรมาตรเมดเลอดแดงคอนขางมความจำาเพาะตอภาวะทรางกายมระดบธาตเหลกและเฟอรตนตำา แต


ไมเพยงพอในการบอกสาเหตของภาวะโลหตจางแบบจำาเพาะโรคได17 โดยเฉพาะอยางยงในประเทศไทยซง

มอบตการณของโรคธาลสซเมยและพาหะธาลสซเมยสง18 ซงมการศกษากอนหนานทศกษาภาวะโลหตจางในเดกกอนวยเรยนในภาคเหนอ พบวามเพยงรอยละ 19 ทเกดจากการขาดธาตเหลก19 การใชเพยงคาดชนเมดเลอดแดงอาจไมสามารถแยกการวนจฉยโรคไดการสงตรวจเพมเตมเพอการวนจฉยยงคงมความจำาเปน แตเนองจากในการศกษานเปนการศกษาโดยใชระบบโรงพยาบาลเปนฐานจงทำาใหมขอจำากดในการสงตรวจเกยวกบระดบธาตเหลกในรางกายไดแกระดบธาตเหลกระดบ

เฟอรตนในเลอดเนองจากผปวยสวนมากมภาวะเจบปวย

รวมดวยอาจสงผลกระทบตอการแปลผลการตรวจไดดงนนการนดผปวยมาตรวจตดตามการรกษา รวมทงการสงตรวจเพมเตมเพอหาสาเหตของภาวะโลหตจางจงยงมความสำาคญอยางมากดงนนหลงจากวนจฉยไดวามภาวะโลหตจางควรมการหาสาเหตของโลหตจางเพมเตม

เบองตนดวยโดยพจารณาคาดชนเมดเลอดแดงรวมกบการอานสไลดเสมยรเลอดเพอดลกษณะเมดเลอดแดงจะชวยในการวนจฉยแยกโรคเบองตนโดยเฉพาะภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกและธาลสซเมย เพอการตรวจยนยนการวนจฉยและวางแผนการรกษาใหเหมาะสมตามสาเหตตอไป

บทสรปและขอเสนอแนะ ภาวะโลหตจางยงคงเปนปญหาทสำาคญ โดยเฉพาะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกในกลมเดกกอนวยเรยนซงอาจสงผลตอการเรยนรและสตปญญาในอนาคตในการศกษานพบความชกของภาวะโลหตจางในเดกกอนวยเรยนทเขารบการรกษาดวยปญหาอนทไมใชโรคทางโลหตวทยาโดยอาศยโรงพยาบาลเปนฐานถงรอยละ17.8ดงนนบคลากรและหนวยงานดานสาธารณสขควรตระหนกและใหความสำาคญกบปญหานมากขนอยางไรกตามการศกษานไมพบปจจยพนฐานปจจยทางดานสงคม

และปจจยทางดานโภชนาการทสมพนธกบภาวะโลหตจางทชดเจนอาจเกดจากขอมลทไดรบมความคลาดเคลอน

ประชากรทศกษามจำานวนนอยหรอผปวยมภาวะโลหตจางจากสาเหตอนๆทไมเกยวของกบปจจยดานโภชนาการจงทำาใหผลทออกมาไมมนยสำาคญทางสถตได แตการทพบวาปรมาณเนอสตวทบรโภคตอวนมความสมพนธกบระดบฮโมโกลบนของประชากรศกษาในเชงบวกอาจนำาขอมลสวนนไปใชประโยชนในการแนะนำาผปกครองใหมการบรโภคเนอสตวตอวนใหเพยงพอเพออาจลดการเกดภาวะโลหตจางโดยเฉพาะภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกไดผลของการศกษานจงอาจเปนขอมลพนฐาน

สำาหรบการขยายขอบเขตการศกษาในดานความชกของภาวะโลหตจางในประชากรเดกกอนวยเรยน รวมทงการสบคนหาสาเหตของภาวะโลหตจางเพมเตมตอไปในอนาคต

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณผชวยศาสตราจารยแพทยหญงพชรพรรณสรพลชยทกรณาใหคำาแนะนำาและคำาปรกษาตลอดการทำาวจยผชวยศาสตราจารยแพทยหญงพชราภา ทวกล ในการใหคำาปรกษาในดานโภชนาการและการวเคราะหขอมลและรองศาสตราจารยนายแพทยภาสกรศรทพยสโข ในการใหคำาแนะนำาเกยวกบการวเคราะหข อมลและสถตทใช ในงานวจย รวมทงผ ป วยและ

ผ ปกครองทกทานทใหความอนเคราหและใหความ

รวมมอทำาใหงานวจยครงนสำาเรจลลวงไปไดดวยด

เอกสารอางอง1. BenoistB,McLeanE,EgilI,CogswellM,

editors.Worldwide prevalence of anaemia1993-2005.Geneva:WHOpress;2008.

2. WHO.The global prevalence of anaemiain 2011.Geneva:WorldHealthOrganiza-tion;2015

3. RamakrishnanU. Prevalence ofmicronu-

trientmalnutritionworldwide.Nutr Rev.2002;60:S46-52.

4. Lanzkowsky P. Iron deficiency anemia.In: LanzkowskyP, editor.Manual of pe-

diatric hematology and oncology. 5thed.


California:ElsevierAcademicpress;2011:35-38.

5. Bandhu R, Shankar N, TandonOP.Effectof ironongrowth in irondeficient anemic school going children. Indian J Physiol Pharmacol.2003;47:59-66.

6. HaltermanJS,KaczorowskiJM,AligneCA,AuingerP,SzilagyiPG.Irondeficiencyandcognitive achievement among school-aged

childrenandadolescentsintheUnitedStates.Pediatrics.2001;107:1381-1386.

7. LozoffB,WolfAW,JimenezE.Iron-deficien-

cy anemia and infant development: Effects

of extended oral iron therapy. Pediatrics.1996;129:382-389.

8. Haemoglobinconcentrationsforthediagno-

sis of anaemia and assessment of severity.VitaminandMineralNutritionInformationSystem.Geneva:WorldHealthOrganization;2011.(http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/index.html,accessed7May2015).

9. ประสงค เทยนบญ.2551.การประเมนภาวะทางโภชนาการ(AssessmentofNutritionalStatus). สบคนจากhttp://www.med.cmu.ac.th/dept/nu-

trition/DATA/COMMON/cmunut-deptped/ped301-prasong/ped301-assessment-of-nutritional-prasong.pdf.

10.SinhaAK,MalumdarB.Incidenceofanemiabased on haemoglobin levels in children

2-12 years of aged in Nobel Medical College

TeachingHospital,Biratnagar,Nepal.JNobelMedColl.2012;1:36-38.

11.มทนาประทปเสน, เรวด จงสวฒน, สจตต สาลพนธ, พนศร เลศลกขณวงศ. รายงานการสำารวจภาวะอาหารและโภชนาการของประเทศไทยครงท5พ.ศ.2546.นนทบร:กองโภชนาการกรมอนามยกระทรวงสาธารณสข;2549.

12.Brotanek JM,Gosz J,WeitzmanM,FloresG.IrondeficiencyinearlychildhoodintheUnitedStates:riskfactorsandracial/ethnicdisparities.Pediatrics.2007;120:568.

13.Alvarez-UriaG,NaikPK,MiddeM,YallaPS,PakamR.Prevalenceandseverityofanaemiastratifiedby age andgender in rural india.Hindawipublishingcorporation.2014:1-5.

14.OliveiraMAA,OsorioMM,RaposoMCF.Socioeconomic and dietary risk factors for

anemia in childrenaged6 to59months. JPediatr(RioJ).2007;83:39-46.

15.BakerRD,GreerFRandTheCommitteeonNutrition.Clinicalreport-diagnosisandpre-ventionofirondeficiencyandiron-deficiencyanemia in infants andyoung children (0-3years of age). Pediatrics. 2010;126:1040-1050.

16.LutterCK.Irondeficiencyinyoungchildrenin low-income countries and new approaches

foritsprevention.JNutr.2008;2523-2528.17.SewardSJ,SafranC,MartonKI,Robinson

SH.Doesthemeancorpuscularvolumehelpphysicians evaluate hospitalized patients with

anemia?JGenInternMed.1990;5:187-191.18.RatanasiriT.PreventionandControlofThalas-

semiainObstetricPractice.SrinagarindMedJ.2007;22:471-476.

19.Linpisarn S, Tienboon P, Promtet N,PutsyainuntP, SantawanpatS, FuchsG J.IronDeficiencyandAnaemiainChildrenwitha High Prevalence of Haemoglobinopathies:

ImplicationsforScreening.IntJEpidemiol.1996;25:1262-1266.


Prevalence of anemia in preschool-aged children admitted in pediatric wards

with non-hematologic diseases

Nopparat Dokbua1,2, Panarapan Surapolchai1, Patcharapa Thaweekul1,

Wallee Satayasai1, Phakatip Sinlapamongkolkul1.

1DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,ThammasatUniversity,Pathumthani2BanbungHospital,Chonburi

Abstract

Anemiacontinuestobeamajorhealthproblemworldwide,especiallyirondeficiencyanemiawhichmayimpactcognitivedevelopmentandintelligence.Thisstudyassessedtheprevalenceofanemiaandtheassociatedfactorsamongpreschool-agedchildren(1-5.99years)whowerehospitalizedatThammasatUniversityHospital,exclusioncriteriawerethose underlying hematological diseases.We found that seventeen percent of studiedpopulation(24of135patients)hadanemia.Demographics,socioeconomicfactors,nutritionalstatusanddietaryintakewerenotstatisticallysignificantdifferentbetweenanemicandnon-anemicgroups.Meanpercentageofweightforage(%W/A)wassimilarbetweentheanemicandnon-anemicgroups,yetaccording toGomez’sclassification for%W/A, therewerestatisticallysignificantdifferencesinproportionaldistributionamongthetwogroups.Theamount of daily meat and weekly liver intake was tentatively lower in the anemic group

thanthenon-anemicgroup.Moreover,therewasstatisticallysignificantcorrelationpositivelybetweentheamountofdailymeat intakeandhemoglobinconcentration.Inconclusion,anemia in preschool-aged children admitted tothe hospital was remarkably prevalent, even

inpatientswithnormalnutritionalstatus.Accuratediagnosisandearlymanagementofthisparticular condition is essential for this population, in order to prevent any long-term

consequencesforneurodevelopment.Keywords: anemia, preschool-aged children, hospital-based, prevalence, food frequency

questionnaire

ความแตกตางของผลการรกษาระยะยาวระหวาง 109ผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกกลมกรดอนทรยคงทไดรบนมพเศษและวตามนกบทไมไดรบ

ความแตกตางของผลการรกษาระยะยาวระหวางผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลก กลมกรดอนทรยคงทไดรบนมพเศษ

และวตามนกบทไมไดรบจฬาลกษณ คปตานนท1,2 , สทธพงษ ปงคานนท1,2

1สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน2วทยาลยแพทยศาสตรมหาวทยาลยรงสต


บทคดยอ โรคพนธกรรมเมตาบอลกกลมกรดอนทรยคง เปนโรคหายากทมความผดปกตในการยอยสลาย

กรดอะมโนหรอโปรตนขนาดเลกและทำาใหเกดกรดอนทรยคงในรางกายการรกษา คอการควบคมอาหารใหมปรมาณของโปรตนในระดบตำาแตมพลงงานสงทเพยงพอกบความตองการของรางกายโดยใชนมชนดพเศษและสารอาหารหรอวตามนซงเปรยบเสมอนยารกษาจำาเพาะโรคในกลมนวธการศกษา เปนการศกษายอนหลงทบทวนเวชระเบยนประวตผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค

ในกลมกรดอนทรยคงชนดIsovalericacademia(IVA),Multiplecarboxylasedeficiency(MCD),Maplesyrupurinedisease(MSUD),Methylmalonicacidemia(MMA)และpropionicacidemia(PA)ตงแตมกราคม2539 ถง มนาคม2561รวบรวมขอมลการวนจฉยโรคการรกษาและผลการรกษาระยะยาว ผปวยถกแบงเปน2กลมตามการรกษาคอกลมท1ผปวยไดรบนมชนดพเศษและยารกษาเฉพาะเจาะจงกบกลมท2ผปวยไมไดรบนมชนดพเศษและยารกษาเฉพาะเจาะจงผลการศกษา มผปวยโรคกลมกรดอนทรยคงจำานวน31รายเปนโรคIsovalericacidemia4ราย,Multiplecarboxylasedeficiency3ราย,Maplesyrupurinedisease13ราย,Methylmalonicacidemia5รายและPropionicacidemia6รายผลการรกษาระยะยาวผปวยเสยชวต18รายทงหมดอยในกลมท2ผปวยทปกตม5รายทงหมดอยในกลมท1ผปวยIVA4รายม3รายอยในกลมท2และมพฒนาการชาแตอก 1รายในกลมท1มพฒนาการปกตผปวยPA6รายม3รายอยในกลมท2และเสยชวตเทยบกบอก 3รายในกลมท1พบวาปกต1รายและมพฒนาการชานอย2รายผปวยMCD3รายในกลมท1พบวาปกตทง3รายสรป ผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกกลมกรดอนทรยคงทไดรบนมชนดพเศษและสารอาหารหรอวตามนมผลการรกษาระยะยาวดกวากลมทไมไดรบยาผปวยทไดยาและมพฒนาการปกตพบไดในโรคMultiplecarboxylasedeficiency,Isovalericacidemiaและpropionicacidemiaนมชนดพเศษและสารอาหารหรอวตามนจดวาเปนยาทสำาคญในการรกษาโรคกลมนคำาสำาคญ การรกษานมชนดพเศษผลการรกษาโรคกรดอนทรยคงโรคพนธกรรมเมตาบอลก

110 จฬาลกษณคปตานนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

ความเปนมาโรคพนธกรรมเมตาบอลกเปนโรคทเกดจากความ

ผดปกตของสารพนธกรรมทควบคมการยอยสลาย

สารอาหารในรางกายทำาใหเกดการคงของสารตงตนและ ขาดสารปลายทางทำาใหรางกายทำางานผดปกตในระบบ

ตางๆ เชนระบบประสาทระบบตบและทางเดนอาหารโรคในกลมนแบงเปนโรคยอยๆอกหลายโรค ในทนขอกลาวถงกลมกรดอนทรยคง (organic acidemia) เปนโรคทมความผดปกตในการยอยสลายกรดอะมโนหรอโปรตนขนาดเลก และ ทำาใหเกดกรดอนทรยคงในรางกาย โรคในกลมโรคนไดแก Isovaleric academia(IVA),Multiplecarboxylasedeficiency(MCD),Maplesyrupurinedisease(MSUD),Methylmalonicacidemia(MMA)และpropionicacidemia(PA)อบตการณการเกดโรคในตางประเทศในแตละชนดมตงแต1ใน20,0001 ถง 1 ใน250,0002 ขนกบความชกของโรค อบตการณการเกดโรคในประเทศไทยไมทราบแนชดเนองจากการตรวจวนจฉยหรอการตรวจคดกรองในทารกแรกเกดเรมทำาไดประมาณ10กวาปทผานมาและทำาไดในบางสถานท จงทำาใหมผปวยหลายรายไมไดรบการวนจฉยจากอบตการณของโรคในกลมนทมนอยจงถกจดใหเปนโรคหายาก

การรกษาเฉพาะเจาะจงของโรคในกลมนมหลกการคลายกน3 คอการควบคมอาหารใหมโปรตนตำาแตมพลงงานสงทเพยงพอกบความตองการของรางกายซงในเดกเลกทกนนม (นมปกตทวไปถอวาเปนอาหารทมโปรตนสง) เปนอาหารหลกจำาเปนตองใชนมพเศษ(ตารางท 1)ทผลตขนมาใหไมมกรดอะมโนเฉพาะโรคและมพลงงานสงใกลเคยงกบนมปกตนอกจากนมพเศษแลวสารอนๆทนำามาใชประกอบในการรกษา (ตารางท1)คอสารอาหารหรอวตามนเนองจากโรคในกลมนเกยวของกบการยอยสลายสารอาหารสารทเปนตวเรงนำายอยในการยอยสลายอาหารเชนวตามนขนาดสงกวาปกตและสารอาหารบางตวใชในการรกษาเชนcarnitineและ glycineนมพเศษดงนนสารอาหารหรอวตามน

จงเปรยบเสมอน ยารกษาจำาเพาะโรคในกลมนซงเปน

สงจำาเปนและมผลตอการรกษาโรคในระบบสาธารณสขทผานมาการรกษาโรคใน

กลมนยงไมไดจดอยในชดสทธประโยชนการรกษาโรคในกลมนคอนขางซบซอน เนองจากเปนโรคหายากนมพเศษไมมการผลตหรอจำาหนายในประเทศไทย ตอง

นำาเขาจากตางประเทศและเพงมการรบบรจาคนำาเขามา อยางตอเนองในชวงประมาณ8ปทผานมาสารอนๆทนำามาใชประกอบในการรกษา(ตารางท1)สวนใหญคอสารอาหารหรอวตามนเนองจากโรคในกลมนเกยวของกบการยอยสลายสารอาหาร แตกไมมในรปสารนำาทเหมาะสมสำาหรบเดกเลกทางสถาบนจดหายาตวแรกคอbiotinมาประมาณ15ปสวนสารอนๆ เพงเรมผลตใน

รปแบบทเหมาะสมในชวง8ปทผานมาจงทำาใหทผานมาในอดต มผปวยทไดรบการรกษาประคบประคองอยางเดยว ไมไดรบการรกษาเฉพาะเจาะจงนมพเศษหรอวตามนในขนาดทเหมาะสม

ทางผวจยทำาการศกษารวบรวมผลการรกษาของผปวยโรคกลมกรดอนทรยคงเปรยบเทยบระหวางกลมทไดรบนมและสารอาหารหรอวตามนกบกลมทไมไดรบ

วธการศกษาศกษายอนหลงทบทวนเวชระเบยนประวตผปวย

ทไดรบการวนจฉยโรคกลมกรดอนทรยคง Isovalericacademia,Multiplecarboxylasedeficiency,Maplesyrupurinedisease,MethylmalonicacidemiaและPropionicacademiaตงแตมกราคม2539 ถง มนาคม2561และรวบรวมขอมลการวนจฉยโรค การรกษา และผลการรกษาระยะยาว ผปวยถกแบงเปน2กลมตามการรกษา


คอกลมท1ผปวยทไดรบนมพเศษและยารกษากบกลมท2ผปวยทไมไดรบนมพเศษและยารกษาผลการรกษาระยะยาวแบงเปน5ระดบคอพฒนาการปกตพฒนาการชานอย พฒนาการชาปานกลาง พฒนาการชามาก (ดงตาราง2ดดแปลงจากDSM5ทกษะการใชชวตประจำาวนในเดกทอายมากกวา3ปและDevelopmentquotientในเดกทอายนอยกวา3ป)และเสยชวต

ผลการศกษามผปวยโรคกลมกรดอนทรยคง31รายเปนผปวย

โรค Isovaleric acidemia 4 ราย,Multiple carboxylasedeficiency 3ราย,Maple syrup urine disease 13ราย,Methylmalonicacidemia5รายและPropionicacidemia6รายผปวยแบงเปน2กลมคอกลมท1และ2(ตาราง3)

ผลการรกษาระยะยาวในแตละโรคแสดงในแผนภมรปท1ผปวยเสยชวต18รายทงหมดอยในกลมท2ผปวยทปกตม5รายทงหมดอยในกลมท1

ผปวย IVA4ราย ม 3 รายอยในกลมท 2และมพฒนาการชาแตอก1ราย (มประวตพเสยชวตจากโรคเดยวกน)อยในกลมท1มพฒนาการปกต

ผปวย PA 6 ราย ม 3 รายอยในกลมท 2 และ เสยชวตเทยบกบอก3รายในกลมท1พบวาปกต1ราย

(มประวตพเสยชวตจากโรคเดยวกน)และ มพฒนาการชานอย2ราย

วจารณการตรวจวนจฉยโรคในประเทศไทยยงมขดจำากด

จงทำาใหจำานวนผปวยในโรคกลมนมนอยกวาความเปนจรงและการศกษานเปนการศกษาโรคหายาก จงทำาใหจำานวนผปวยในการศกษานมนอยการเปรยบเทยบจงอาจไมชดเจนการศกษานไมมผปวยMMAในกลมท2จงไมสามารถเปรยบเทยบผลการรกษาในโรคMMAไดมผปวย3โรคIVA,MSUDและPAทมผปวยทง2กลมใหเปรยบเทยบผปวยทกรายใน3โรคนในกลมท1มผลการรกษาระยะยาวดกวากลมท2ในกลมท1ทมผลการรกษาดมผปวยIVA1รายและPA1รายทปกตนนทง2รายมประวตพเสยชวตดวยโรคน จงทำาใหไดรบการวนจฉยโรคและเรมการรกษาเรว เปนอกปจจยหนงทสำาคญททำาใหการพยากรณโรคและผลการรกษาดจงเปนสาเหตททำาใหในตางประเทศหลายประเทศ4-6ไดทำาการตรวจคดกรองโรคกลมกรดอนทรยคงในทารกแรกเกดเพอเรมการรกษาตงแตแรกกอนมอาการชนดของโรคเปนปจจยหนงทบอกความรนแรงของโรค

ผลการรกษาของโรคMSUDในกลมท1ดกวากลมท 2 ไมมาก เนองจาก โรคนมความรนแรงมากDeCastro-Hamoy(7)รายงานผปวยโรคMSUDทไดรบการวนจฉยโดยการตรวจคดกรองทารกแรกเกดในประเทศฟลปปนสและเรมรกษาเรว 24รายเสยชวต 8 รายการรกษาคมระดบกรดอะมโนleucineเปนสงสำาคญและยาก


เนองจาก ไมมยาชวย เหมอนโรคอนๆท ใชการควบคมอาหารเพยงอยางเดยว ในหลายสถาบนทางการแพทยจงใชการปลกถายตบ8-9(แหลงนำายอยเอนไซมของโรคนอยในตบ)หลงจากควบคมโรคไดระยะหนงและมอายทเหมาะสมในการผาตด

โรคMCD มผปวย 3 ราย ผลการรกษาปกต

ทกรายโรคนเปนโรคทรกษางายโดยการใหรบประทานยา biotin เพยงอยางเดยว ไมตองคมอาหารหรอใชนมพเศษ ไมตองตรวจเลอดตดตามโรคเหมอนโรคอนๆในกลมน ไมมการกำาเรบของโรคถาไมขาดยาพยากรณโรคดมากผปวยสามารถใชชวตในสงคมไดปกตผปวย1รายใน3 รายของการศกษาน มประวตพเสยชวตดวยโรคนจงเปนทนาเสยดายเนองจากเปนโรคทรกษางายถาไดรบยารกษาในหลายประเทศจงเลอกตรวจคดกรองโรคนในทารกแรกเกดเพยงโรคเดยวในกลมโรคน10-11 การตรวจคดกรองโรคในทารกแรกเกดจะคมคาหรอไมขนกบอบตการณของโรคการรกษาและผลการรกษาโรคในแตละประเทศจงมการตรวจคดกรองโรคพนธกรรมเมตาบอลกในทารกแรกเกดทแตกตางกน

ถงแมวาจำานวนผปวยในแตละโรคจะมจำานวนนอยแตกไมสามารถรวมทกโรคเปน1โรคในการเปรยบเทยบไดเนองจากชนดของโรคเปนปจจยหนงทบอกพยากรณของโรคจากทมรายงานในตางประเทศ11-14พบวาMCDเปนโรคทมผลการรกษาดทสดถาผปวยไดรบการรกษาทนเวลาอก4โรคทเหลอIVAเปนโรคทมความรนแรงของโรคนอยทสดเมอเทยบกบโรคMMA, PA และMSUDซงMSUDเปนโรคทมความรนแรงมากทสดการรกษาดวยนมชนดพฌศษและยาใหผลการรกษาทดขนแตจะมากหรอนอยขนอยกบชนดของโรคนนๆ

การรกษาดวยนมพเศษ และสารอาหารหรอวตามน เปน ยาทสำาคญและจำาเปนในการรกษาโรคพนธกรรมเมตาบอลก กลมกรดอนทรยคง โดยเฉพาะโรคMCDการเขาถงยาเหลานขนกบ2ปจจยคอมในประเทศไทยและคาใชจายของยานมพเศษซงยงคงตองพงกบการบรจาค เนองจากมราคาสง (ราคาประมาณ1,500บาทตอกระปอง)ใชประมาณ4กระปองตอเดอน

ไมมผผลตลงทนผลตในประเทศไทยและไมมบรษทนำาเขามาขาย เนองจากเปนโรคหายากจำานวนการใชนอยสารอาหารหรอวตามนอนๆ เชน carnitine, biotinตองรบประทานตอเนองมคาใชจายประมาณ500-1,000บาทตอเดอน ซงถาไดรบการบรรจเขาในชดสทธประโยชนจะเปนผลดตอการรกษาเพราะผปวยสวนใหญมปญหาคาใชจายทำาใหสงผลกระทบตอการรกษาโรค เนองจากขาดความตอเนองของการรกษา

สรปผปวยโรคพนธกรรมเมตาบอลกกลมกรดอนทรย

คงทไดรบนมพเศษและสารอาหารมผลการรกษาระยะยาวดกวากลมทไมไดรบยาผปวยทไดยาและมพฒนาการปกตพบไดในโรคMultiple carboxylase deficiency,Isovalericacidemiaและpropionicacidemia

เอกสารอางอง1. Al-ShamsiA,Hertecant JL,Al-HamadS,

SouidAK,Al-JasmiF.Mutation spectrumand birth prevalence of inborn errors of

metabolism among Emiratis: a study from

TawamHospitalMetabolicCenter,UnitedArabEmirates.SultanQaboosUnivMedJ.2014;14:e42–9.

2. SchulzeA, LindnerM, Kohlmüller D, Olgemöller K, Mayatepek E, Hoffmann

GF. Expanded newborn screening for inborn errors of metabolism by electrospray

ionization-tandem mass spectrometry:

results,outcome,andimplications.Pediatrics.2003;111:1399–406.

3. KnerrI,WeinholdN,VockleyJ,GibsonKM.Advances and challenges in the treatment of

branched-chain amino/keto acidmetabolic defects. J Inherit Metab Dis. 2012;35: 29-40.

4. CouceML,RamosF,BuenoMA,etal.Evolution of maple syrup urine disease in patients

diagnosed by newborn screening versus

late diagnosis. Eur J Paediatr Neurol.2015;19:652-9.


5. YangCJ,WeiN,LiM,etal.Diagnosisandtherapeutic monitoring of inborn errors of

metabolismin100,077newbornsfromJiningcityinChina.BMCPediatr.2018;18:110.

6. YunusZM,RahmanSA,ChoyYS,KengWT,NguLH.Pilotstudyofnewbornscreeningof inborn error of metabolism using tandem

mass spectrometry in Malaysia: outcome

andchallenges.JPediatrEndocrinolMetab.2016;29:1031-9.

7. DeCastro-HamoyLG,ChiongMA,EstradaSC,CorderoCP.Challengesinthemanagement of patients with maple syrup urine disease

diagnosed by newborn screening in a

developing country. JCommunityGenet.2017;8:9-15.

8. Feier F, Schwartz IV, BenkertAR, et al.Living related versus deceased donor liver

transplantationformaplesyrupurinedisease.MolGenetMetab.2016;117:336-43.

9. ChinHL,AwMM,Quak SH, et al.Two consecutive partial liver transplants in a

patient with ClassicMaple SyrupUrine Disease.MolGenetMetabRep. 2015;4: 49-52.

10.PortaF,PagliardiniV,CelestinoI,etal.Neonatal screeningforbiotinidasedeficiency:A30-year singlecenterexperience.MolGenetMetabRep.2017;13:80-82.

11. Strovel ET, CowanTM, ScottAI,WolfB. Laboratory diagnosis of biotinidase deficiency,2017update:atechnicalstandardand guideline of the American College of

MedicalGeneticsandGenomics.GenetMed.2017;19(10).

12.GrünertSC1,WendelU,LindnerM, et al. Clinical and neurocognitive outcome in

symptomaticisovalericacidemia.OrphanetJRareDis.2012;7:9.

13.NizonM,OttolenghiC,ValayannopoulosV,etal.Long-termneurologicaloutcomeofacohort of 80 patients with classical organic

acidurias.OrphanetJRareDis.2013;8:148.14.YangY1,YaoZ,SongJ,etal.Outcomeof

organicacidurias inChina.AnnAcadMedSingapore.2008;37:120-3.


The difference of long term outcome among organic acidemia patient

withandwithoutspecifictreatment.Chulaluck Kuptanon1,2, Suthipong Pangkanon1,2

1QueenSirikitNationalInstituteofChildHealth,2Collegeofmedicine,RangsitUniversity

Abstract

Inborn error of metabolism, organic acidemia diseases are the rare diseases which are

causedbydeficiency inenzyme tometabolizeaminoacid resulting inaccumulationoforganicacid in thebody.The treatment ishighcaloriesbut lowproteindietbyspecialformulaandvitaminornutrientswhichactsasspecialorspecificmedicationsintreatingthesediseases.Methods: Retrospective study was conducted by reviewing medical records of organic

acidemiapatientswhowerediagnosedwithIsovalericacidemia(IVA),Multiplecarboxylasedeficiency(MCD),Maplesyrupurinedisease(MSUD),Methylmalonicacidemia(MMA)andpropionicacidemia(PA)fromJanuary1996toMarch2018Dataincludingdiagnosis,treatmentandlongtermoutcomewerecollected.Patientsweredividedinto2groupsbytreatment.Group1referredtopatientswhoreceivedspecialformulaandnutrientorvitamin.Group2referredtopatientswhodidnotreceivespecialformulaandnutrientorvitamin.Results:Therewere31casesofpatientswithorganicacidemiainthestudy(Isovalericacidemia4cases,Multiplecarboxylasedeficiency3cases,Maplesyrupurinedisease13cases,Methylmalonicacidemia5casesandPropionicacidemia6cases).Longtermoutcomesrevealed18casesweredeadandallareingroup2.Normaloutcomewerefoundin5casesandallareingroup1.Therewere4caseswithIVA.Threecaseswereingroup2andhadintellectualdisabilitybuttheothercasewasingroup1andhadnormaloutcome.Therewere6patientswithPA.Threecasesingroup2deceasedandtheother3patientsingroup1werealive(1wasnormalandtheother2hadmildintellectualdisability.).All3MCDpatientswereingroup1andhadnormaloutcome.Summary: Organicacidemiapatientsreceivedspecialformulaandnutrients/vitaminsgrouphadbetteroutcomethantheothergroup.PatientswhoreceivedspecialformulaandnutrientswithnormaloutcomewerefoundinMultiplecarboxylasedeficiency,Isovalericacidemiaandpropionicacademia.Specialformulaandnutrientsorvitaminsareimportantasspecificmedicationfortreatmentinthesediseases.Keywords: Inborn error of metabolism, Organic acidemia, Outcome, Special formula,

Treatment

ความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชในเดก 115และวยรนของกมารแพทย

ความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและวยรนของกมารแพทย

นภทร สทธาโนมย*, ศรลกษณ วถธนะวนช*, จรยา ทะรกษา*, สดารตน ศรศกดพาณชย*, วฐารณ บญสทธ*


*ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

บทคดยอบทนำา: ปญหาจตเวชเปนปญหาทพบบอยและจำาเปนตองไดรบการจดการทเหมาะสมจากกมารแพทยความมนใจของกมารแพทยในการจดการกบปญหาเหลานจงมความสำาคญวตถประสงค: เพอสำารวจความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและวยรนของกมารแพทยท จบการฝกอบรมกมารเวชศาสตรในระยะเวลาไมเกน5ปวธดำาเนนการวจย: การวจยเชงพรรณนาณจดเวลาใดเวลาหนงเเบบตดขวาง โดยสงแบบสอบถามทางไปรษณยไปยงกมารแพทยทจบการฝกอบรมในประเทศไทยตงแตปพ.ศ.2554ถง2558จำานวน781คนสอบถามวธการจดการและความมนใจในการจดการปญหาจตเวชทกำาหนดโดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย ใหกมารแพทยรกษาเบองตนได และวเคราะหปจจยทเกยวของกบความมนใจโดยunivariateและmultivariateanalysisผลการวจย: มผตอบแบบสอบถามจำานวน146คน(รอยละ18.7)พบวากมารแพทยสวนใหญจดการกบปญหาจตเวชทพบบอยไดแกภาวะบกพรองทางสตปญญาโรคสมาธสนภาวะบกพรองในทกษะการเรยนและภาวะออทสตกดวยการรกษาเบองตนแลวสงตอแตมกมารแพทยจำานวนหนง(รอยละ16.9-43.8)ทจดการดวยการสงตอโดยไมรกษาและพบวากมารแพทยสวนใหญมความมนใจในระดบปานกลางในการจดการกบปญหาเหลาน ยกเวนปญหาการปฏเสธอาหารในเดกเลก ทกมารแพทยสวนใหญมความมนใจ

ในระดบมนใจมากและรกษาเองโดยไมสงตอ รอยละ70ของกมารแพทยมความเหนวาประสบการณในการดแลปญหาจตเวชทไดรบขณะฝกอบรมแพทยประจำาบานมนอยไปการวเคราะหปจจยทสมพนธกบความมนใจของกมารแพทยพบ2ปจจยทมความสมพนธอยางมนยสำาคญทางสถต ไดแกการปฏบตงานในสถาบนฝกอบรมหรอโรงพยาบาลศนย เทยบกบการปฏบตงานทอนและการจบจากสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบานเทยบกบการจบจากโรงพยาบาลทมการฝกอบรมแพทยใชทนสรป: กมารแพทยสวนใหญมความมนใจเพยงระดบปานกลางในการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและ

วยรนทพบบอยสวนใหญและมกมารแพทยถงประมาณ1ใน3ทจดการกบปญหาเหลานดวยการสงตอเลยโดยไมใหการรกษาเบองตนซงไมเปนไปตามขอกำาหนดของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยจงควรมการสงเสรมประสบการณการดแลผปวยเหลานเพมขนในการฝกอบรมกมารเวชศาสตรคำาสำาคญ: ปญหาจตเวชความมนใจกมารแพทยการฝกอบรมกมารเวชศาสตร

116 นภทรสทธาโนมย วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

โรคจตเวชเปนปญหาทพบบอยและมผลตอ

การเรยนการทำางานการดำาเนนชวตประจำาวนรวมทงคณภาพชวตทงของผปวยเองและครอบครว ซงทำาให เกดผลกระทบทสำาคญทงทางดานสาธารณสข สงคมและเศรษฐกจของประเทศโดยรวมทงนพบวาสวนใหญของโรคจตเวชเรมตนตงแตในวยเดกหรอในวยรน1และพบวาประมาณรอยละ13.4ของเดกและวยรนมปญหาทางจตเวช2 จงมความจำาเปนทตองมการวนจฉยและรกษาภาวะจตเวชในเดกและวยรนใหไดผลดทสด เพอปองกนและแกไขผลกระทบดงกลาวขางตน3 แตมเพยง1ใน3ของเดกและวยรนเหลานเทานนทไดรบการรกษา4 ทงนอาจเปนเพราะการเขาถงบรการดานจตเวชเดกและวยรนมจำากดและมความขาดแคลนบคลากรทางจตเวชในประเทศไทยมจำานวนจตแพทยเดกและวยรนประมาณ200คนในขณะทมกมารแพทยประมาณ3700คน5ดงนน

กมารแพทยจงมบทบาทสำาคญมากในการชวยเหลอเดกและวยรนทมปญหาจตเวช โดยการปองกน การคนหาผปวยการวนจฉยการรกษาซงอาจเปนการรกษา ดวยตนเองหรอรกษาเบองตนแลวสงตอไปยงจตแพทย6-7

อยางไรกตามปญหาจตเวชเปนเรองทซบซอนและกมารแพทยทวไปอาจขาดความมนใจในการจดการมการศกษาในตางประเทศพบวาอปสรรคทสำาคญตอการจดการกบปญหาจตเวชในเดก และวยรน คอการขาดความมนใจ8และพบวาปจจยทสงผลตอความมนใจของกมารแพทยในการจดการปญหาจตเวชในเดกและวยรน ไดแกจำานวนปทปฏบตงานหลงจบการฝกอบรมกมารเวชศาสตร8 และประสบการณการฝกอบรมทางดานจตเวชและวยรน10-11การศกษาในประเทศอสราเอล

พบวาความพงพอใจตอความสามารถ ในการจดการปญหาทางจตเวชมความสมพนธกบความพงพอใจทไดรบระหวางการฝกอบรมและความพงพอใจในการฟนฟความรดานจตเวช12 การศกษาในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาประสบการณการฝกอบรมดานจตเวชของกมารแพทยมความสมพนธกบความสามารถในการจดการภาวะทางจตใจและพฤตกรรมในเดกอาย 4 - 8ป รวมถงความสามารถประยกตใชกลยทธทหลากหลายใน

การรบมอกบภาวะทางจตใจและพฤตกรรม13

ตามหลกสตรการฝกอบรมกมารเวชศาสตรของไทย ไดมการบรรจประสบการณการเรยนรดานจตเวช

เดกและวยรนและมการกำาหนดกลมโรคทางจตเวชทผทไดรบวฒบตรกมารเวชศาสตรสามารถรกษาไดดวยตนเองในปจจบนมสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบาน และ

โรงพยาบาลทมการฝกอบรมแพทยใชทนเพอสอบวฒบตรกมารเวชศาสตร 17 แหง ซงอาจมการจดประสบการณการเรยนรดานจตเวชเดก และวยรนท แตกตางกนความแตกตางเหลานอาจสงผลตอความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชในเดก และวยรน ของ

กมารแพทยทจบการฝกอบรมนอกจากนปจจยอนๆเชนปจจยสวนบคคลสถานทปฏบตงานจำานวนปทปฏบตงาน กอาจมผลตอความมนใจดงกลาวเชนกน ทงน ยงไมเคยมการศกษาเกยวกบความมนใจในการจดการ

กบปญหาทางจตเวชเดกและวยรนของกมารแพทยไทยการวจยนเปนการศกษาความมนใจตอการจดการ

กบปญหาทางจตเวชในเดกและวยรนของกมารแพทย

ทจบการฝกอบรมกมารเวชศาสตรในประเทศไทยทำาการสำารวจในกมารแพทยทจบการฝกอบรมกมารเวชศาสตรมาไมเกน5ปโดยสอบถามวธการจดการและความมนใจในการจดการปญหาจตเวช 12ภาวะทกำาหนดโดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยใหเปนโรคทกมารแพทยตองใหการรกษาเบองตนได14 และศกษาปจจยทมผลตอความมนใจดงกลาว

วธดำาเนนการวจย

วธการวจยและประชากรเปนการวจยเชงพรรณนาณจดเวลาใดเวลาหนง

เเบบตดขวาง(cross-sectionaldescriptivestudy)สำารวจขอมลและความคดเหนของกมารแพทยทจบการฝกอบรมกมารเวชศาสตรในประเทศไทยในระยะเวลาไมเกน 5ป(จบการฝกอบรมตงแตปพ.ศ.2554ถงพ.ศ.2558)จำานวน781คน โดยไมรวมผทไมไดทำาเวชปฎบตกมารเวชศาสตร โดยการสงแบบสอบถามทางไปรษณยไปยง


ปจจย

อาย:mean±SD(ป)เพศ-ชาย:n(%)สถานทปฏบตงาน:n(%) -โรงเรยนแพทย/โรงพยาบาลศนย -โรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลชมชน -โรงพยาบาล/คลนกเอกชนจำานวนปทจบการฝกอบรม:mean±SD(ป)สถาบนทจบการฝกอบรม:n(%) -สถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบาน -โรงพยาบาลทมการฝกอบรมแพทยใชทนเพอสอบ

วฒบตรไดผานการปฏบตงานจตเวชเดกในชวงทฝกอบรมกมาเวชศาสตร:n(%)ไดเขาประชมวชาการจตเวชเดกหลงจบการฝกอบรมกมาเวชศาสตร:n(%)

33.40±3.3736(24.7)

79(54.1)36(24.7)31(21.2)

128(87.7)18(12.3)

82(56.2)

15(10.3)

ผรวมวจย ตามทอยในทะเบยนของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย งานวจยนไดรบการรบรองโดยคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคนคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล(COANo.Si653/2016)

เครองมอทใชในการวจยการวจยนใชแบบสอบถามทผวจยพฒนาขนโดย

แบบสอบถามมทงหมด2สวนไดแกสวนท 1 สอบถามขอมลทวไป สถานททำางาน

สถาบนทจบการฝกอบรม และประสบการณการฝกอบรมดานจตเวชเดกของผเขารวมวจย

สวนท 2 สอบถามจำานวนผปวยทพบและการจดการทผรวมวจยปฏบตเมอพบผปวยเดกและวยรนทมปญหาจตเวช ในกลมโรคทราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยกำาหนดใหกมารแพทยรกษาเบองตนได 12ภาวะไดแกภาวะบกพรองทางสตปญญาภาวะออทสตกโรคสมาธสนภาวะบกพรองในทกษะการเรยนปสสาวะรดทนอนปญหาการปฏเสธอาหารในเดกเลกภาวะการปรบตวผดปกตภาวะดอตอตาน/ความประพฤตผดปกตภาวะวตกกงวลตอการพลดพราก โรคซมเศรา โรค tic และอาการทางกายทเกดจากปญหาทางจตใจ14 และสอบถามความมนใจในการจดการตอปญหาในแตละภาวะดงกลาวโดยกำาหนดคะแนนความมนใจดวยLikertscale 1-5 (5=มนใจมากทสด 4=มนใจมาก 3=มนใจ

ปานกลาง2=ไมคอยมนใจ1=ไมมนใจ)

การวเคราะหขอมล ใชสถตเชงพรรณนาในการบรรยายขอมลทวไปของ

ผรวมวจยไดแกจำานวนรอยละคาเฉลยและคาเบยงเบนมาตรฐานและใชสถตเชงวเคราะหแบบbivariateanalysisดวยChi-squaretestหรอFisher’sexacttestและแบบmultivariateanalysisดวยlogisticregressionวธforwardstepwise วเคราะหปจจยทสมพนธกบความมนใจของผรวมวจย การบนทกและวเคราะหขอมลใชโปรแกรมPASWstatistics18.0(SPSSInc.,Chicago,IL,USA)

ผลการวจยมผรวมวจยตอบแบบสอบถามกลบ146คน คด

เปนรอยละ 18.7 จากจำานวนแบบสอบถามทสงออกไป781ฉบบ กมารแพทยผเขารวมวจยมอายเฉลย 33.40±3.37ปเปนเพศชาย36คน(รอยละ24.7)จบการฝกอบรมกมารเวชศาสตรมาแลว3.84±1.87ปเปนกมารแพทยทจบจากสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบานหลกสตร3ป ทงหมด 11 สถาบน (เชน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน) รวม128คน (รอยละ87.7) และจบจากโรงพยาบาลทมการฝกอบรมแพทยใชทนหลกสตร 42 เดอน ทงหมด 8โรงพยาบาล (เชน โรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลขอนแกน)รวม18คน(รอยละ12.3)ไดผานการฝกปฏบตดานจตเวชเดกขณะฝกอบรมกมารเวชศาสตร 82 คน (รอยละ56.2)(ตารางท1)

ตารางท 1 ขอมลพนฐานของกมารแพทยทเขารวมวจย (N=146)

ปญหาทางจตเวชทพบและการจดการกบปญหา ปญหาทางจตเวชในเดกและวยรนทผ รวมวจย

พบบอยทสด 5 อนดบแรก ไดแก ภาวะบกพรองทางสตปญญา (intellectual disability, ID) โรคสมาธสน(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)ปญหาการปฏเสธอาหารในเดกเลก(foodrefusal)ภาวะบกพรอง


ในทกษะการเรยน(learningdisorder,LD)ภาวะออทสตก (autismspectrumdisorder,ASD)ดงแสดงในตารางท2วธการจดการกบปญหาทางจตเวชเดกของกมารแพทย

ตอปญหา5อนดบแรกดงกลาวแสดงในตารางท3พบวา โดยสวนใหญแลวกมารแพทยเลอกใหการรกษาเบองตนแลวสงตอมากทสด ยกเวนปญหา food refusalท กมารแพทยเลอกรกษาเองโดยไมสงตอมากทสด

ปญหา จำานวนรายตอป(mean)

ภาวะบกพรองทางสตปญญาโรคสมาธสนปญหาการปฏเสธอาหารในเดกเลกภาวะบกพรองในทกษะการเรยนภาวะออทสตกอาการทางกายทเกดจากปญหาทางจตใจปสสาวะรดทนอนภาวะการปรบตวผดปกตภาวะดอตอตาน/ความประพฤตผดปกตโรคticโรคซมเศราภาวะวตกกงวลตอการพลดพราก

12.5811.9710.808.397.524.493.262.502.442.392.392.33

ตารางท 2 ปญหาจตเวชในเดกและวยรนทกมารแพทย ทเขารวมวจยพบ

ตารางท 3 วธการและความมนใจของกมารแพทยในการจดการ

กบปญหาจตเวชทพบบอย5ลำาดบแรก

ภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคสมาธสน

ปญหาการปฏเสธอาหาร

ในเดกเลก

ภาวะบกพรองในทกษะ การเรยน

ภาวะออทสตก

วธการจดการn(%)-รกษาเองโดยไมสงตอ-รกษาเบองตนแลวสงตอ-สงตอโดยไมไดรกษา

คะแนนความมนใจ

20(14.1)

88(62.0)

34(23.9)

2.89/5

22(15.5)

96(67.6)

24(16.9)

3.29/5

105(76.6)

31(22.6)

1(0.7)

3.69/5

17(12.6)

71(52.6)

47(34.8)

2.94/5

9(6.3)

73(51.4)

60(42.3)

2.86/5

ภาวะบกพรองทางสตปญญา

n (%)

โรคสมาธสน

n (%)

ปญหาการปฏเสธอาหาร

ในเดกเลกn (%)

ภาวะบกพรองในทกษะการ

เรยนn (%)

ภาวะออทสตกn (%)

ปญหาของผปวยมความซบซอนไมเคยไดรบการสอนไมเคยเจอผปวยในขณะฝกอบรมอนๆ

61(71.7)

8(9.4)6(7.0)

10(11.7)

29(69.0)

2(4.7)3(7.1)

8(19.0)

11(73.3)

0(0)2(13.3)

2(13.3)

40(61.5)

3(4.6)12(18.4)

10(15.3)

52(68.4)

2(2.6)4(5.2)

18(23.6)

ความมนใจในการจดการกบปญหาทางจตเวช กมารแพทยมความมนใจในการจดการปญหาทาง

จตเวชในเดกและวยรนทพบบอยทสด 5 อนดบแรก ทคะแนนเฉลย2.86-3.69จากคะแนนเตม5คะแนนโดยมคะแนนความมนใจตอปญหาfoodrefusalสงสด(ตารางท3) เหตผลทไมมนใจทกมารแพทยตอบ (ในกรณทตอบวา“มนใจนอย”หรอ“ไมมนใจ”)แสดงในตารางท4เหตผลทพบบอยทสดคอปญหาของผปวยมความซบซอน

ตารางท 4 เหตผลทไมมนใจในการจดการปญหาจตเวช ทกมารแพทยตอบ

ปจจยทมความสมพนธกบความมนใจของกมารแพทย ปจจยทมความสมพนธกบความมนใจของกมาร-

แพทยในการจดการปญหาทางจตเวชในเดกและวยรนท พบบอยทสด5อนดบแรกเปรยบเทยบระหวางกลมทมนใจ (ตอบวามนใจมากทสด มนใจมากและมนใจปานกลาง) กบกลมทไมมนใจ (ตอบวาไมคอยมนใจและไมมนใจ) แสดงในตารางท5จากการวเคราะหmultivariateanalysis ดวยlogisticregressionวธforwardstepwiseโดยนำาปจจย

ตอไปนไดแกสถานทปฏบตงานระยะเวลาทจบการฝก

อบรมสถาบนทจบการฝกอบรมการไดผานปฏบตงาน

จตเวชเดกในชวงฝกอบรมและการไดเขาประชมวชาการ

จตเวชเดกหลงจากการฝกอบรมมาวเคราะหรวมกนพบวา ม2ปจจยทมความสมพนธอยางมนยสำาคญทางสถตกบ

ความมนใจของกมารแพทยในการจดการปญหาจตเวช ทง5ภาวะไดแกการปฏบตงานในสถาบนฝกอบรมหรอ

โรงพยาบาลศนย เทยบกบการปฏบตงานในทอน ๆ (adjustedOR2.10,95%CI:1.04-4.25สำาหรบID;adjustedOR3.54,95%CI:1.30-9.69สำาหรบADHD;adjustedOR 6.62, 95%CI: 1.50-29.38สำาหรบ food refusal; adjustedOR2.06,95%CI:1.02-4.21สำาหรบLD;และadjustedOR2.16,95%CI:1.07-4.38สำาหรบASD)และการจบจากสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบานเทยบกบ การจบจากโรงพยาบาลทมการฝกอบรมแพทยใชทนเพอสอบวฒบตร(adjustedOR2.54,95%CI:1.49-4.35สำาหรบ ID; adjustedOR 8.86, 95%CI: 4.12-19.10สำาหรบADHD;adjustedOR30.66,95%CI:7.39-127.25สำาหรบfoodrefusal;adjustedOR2.5,95%CI:1.45-4.34สำาหรบ LD;และadjustedOR2.39,95%CI:1.43-4.03สำาหรบASD)


ปจจย ภาวะบกพรองทางสตปญญา โรคสมาธสน ปญหาการปฏเสธอาหารในเดกเลก

ภาวะบกพรองในทกษะการเรยน

ภาวะออทสตก

Crude OR(95% CI)

Adjusted OR(95% CI)

Crude OR(95% CI)

Adjusted OR(95% CI)

Crude OR(95% CI)

Adjusted OR(95% CI)

Crude OR(95% CI)

Adjusted OR(95% CI)

Crude OR(95% CI)

Adjusted OR(95% CI)

ปฏบตงานในโรงเรยนแพทย/โรงพยาบาลศนย

1.67(0.76-3.68)

2.10*(1.04-4.25)

1.71(0.52-5.67)

3.54*(1.30-9.69)

1.24(0.18-9.09)

6.62*(1.50-29.38)

1.79(0.81-4.00)

2.06*(1.02-4.21)

1.80(0.82-3.97)

2.16*(1.07-4.38)

จบการฝกอบรมกมารเวชศาสตร≥2ป 0.47(0.06-3.94) - - 0.42

(0.05-3.51) -

จบจากสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบาน 1.85(0.64-5.39)

2.54**(1.49-4.35)

3.78*(1.03-13.89)

8.86**(4.12-19.10)

7.87*(1.04-60.04)

30.66**(7.39-127.25)

1.64(0.57-4.78)

2.50**(1.45-4.34)

1.91(0.65-5.63)

2.39**(1.43-4.03)

ไดผานการปฏบตงานจตเวชเดกในชวงทฝกอบรมกมาเวชศาสตร

1.09(0.51-2.39)

1.58(0.51-4.97)

1.28(0.18-9.34)

1.29(0.60-2.81)

0.72(0.33-1.59)

ไดเขาประชมวชาการจตเวชเดกหลงจบการฝกอบรมกมารเวชศาสตร

0.22(0.03-1.72) - -

5.19(0.66-41.05)

4.92(0.63-38.84)

ตารางท 5 ปจจยทมความสมพนธกบความมนใจของกมารแพทยตอการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและวยรน

*p-value<0.05**p-value<0.01

ความคดเหนตอการฝกอบรมกมารเวชศาสตร ในการสอบถามคดเหนตอประสบการณดาน

จตเวชเดกทไดรบจากการฝกอบรมกมารเวชศาสตร รอยละ 70 ของกมารแพทยตอบวาไดรบนอยไปและ

รอยละ 30 ตอบวาเหมาะสมดแลว และมกมารแพทย

สวนหนงใหขอเสนอแนะในการปรบปรงหลกสตร

ฝกอบรมกมารเวชศาสตรในบางดาน เชนควรมการจดชวงเวลาใหแพทยประจำาบานไดฝกปฏบตดานจตเวชเดกควรเพมระยะเวลาในการผานการปฏบตงานจตเวชเดกและควรใหแพทยประจำาบานมโอกาสใหคำาแนะนำาแก

ผปกครองภายใตการดแลของอาจารยเปนตน

อภปรายการสำารวจความมนใจตอการจดการกบปญหาทาง

จตเวชในเดกและวยรนของกมารแพทยจำานวน146คน ในงานวจยน พบวากมารแพทยสวนใหญจดการกบปญหาทางจตเวชทพบบอยไดแกID,ADHD,LDและASDดวยการรกษาเบองตนแลวสงตอแตมกมารแพทยจำานวนหนง(รอยละ16.9-43.8)ทจดการดวยการสงตอโดยไมรกษาซงไมเปนไปตามขอกำาหนดของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยทกำาหนดใหปญหาเหลานเปนภาวะทกมารแพทยสามารถใหการรกษาเบองตนไดและพบวากมารแพทยสวนใหญมความมนใจในระดบปานกลางในจดการกบปญหาเหลานยกเวนปญหาfood

refusal ทกมารแพทยสวนใหญมความมนใจในระดบมนใจมากและรกษาเองโดยไมสงตอการวเคราะหปจจยทสมพนธกบความมนใจของกมารแพทยพบ2ปจจยทมความสมพนธอยางมนยสำาคญทางสถตไดแกการปฏบตงานในสถาบนฝกอบรมหรอโรงพยาบาลศนยและการจบจากสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบาน

การวจยนไดเลอกกลมเปาหมายเปนกมารแพทย

ทจบการฝกอบรมไมเกน 5ป โดยคาดหวงวาเปนกลมทนาจะสะทอนประสบการณการฝกอบรมทเพงจบมาทมผลตอความมนใจในการจดการกบปญหาจตเวชไดดทสด แตอตราการตอบกลบแบบสอบถามอยในระดบตำาซงอาจเปนเพราะกมารแพทยบางสวนไมไดรบแบบสอบถามเนองจากทอยในการจดสงไมถกตองหรอไมมความสนใจทจะตอบความคดเหนเกยวกบปญหาจตเวชอยางไรกตามขอมลจากผทตอบแบบสอบถามแสดงใหเหนวา กมารแพทยมโอกาสเจอปญหาจตเวชทหลากหลายในเวชปฏบต และปญหาทพบกสอดคลองกบความชกของโรคจตเวชทพบบอย โดยพบวาอตรา ความชกในประเทศไทยของADHD เทากบรอยละ 515 ของ LD เทากบรอยละ 6.316 และของ ID เทากบ

รอยละ1-317เปนตนกมารแพทยทเขารวมวจยนมาจากสถาบนฝก

อบรมทหลากหลาย (รวม19สถาบน) ทงทเปนแพทยประจำาบานหลกสตร3ปและใชทนหลกสตร42เดอนขอมลทไดจงนาจะสะทอนประสบการณของกมารแพทย


ทเพงจบการฝกอบรมในสถานการณปจจบนได การท พบวากมารแพทยสวนใหญมความมนใจตอการจดการกบปญหาจตเวชทพบบอย(ยกเวนfoodrefusal)ในระดบปานกลาง(คะแนนประมาณ3จากคะแนนเตม5)และใหเหตผลทไมมนใจวาเปนเพราะปญหาของผปวยมความ

ซบซอนสะทอนถงประสบการณการเรยนรดานจตเวชเดกทไดรบขณะทฝกอบรมกมารเวชศาสตรยงอาจไมเพยงพอทงนพบวาเกอบครงของกมารแพทยทเขารวมวจย

ไมไดขนปฏบตงานดานจตเวชเดกในขณะทฝกอบรมและสวนใหญของกมารแพทยใหความเหนวาประสบการณดานจตเวชเดกทไดรบจากการฝกอบรมกมารเวชศาสตรมนอยเกนไป ซงสอดคลองกบการศกษาในตางประเทศทพบวาประสบการณการฝกอบรมมผลตอความมนใจของกมารแพทย10-12สวนการทพบวากมารแพทยมความมนใจมากตอการจดการกบปญหาfoodrefusalและรกษาเองโดยไมสงตออาจเปนเพราะสวนใหญไมไดเปนปญหาจตเวชทมความซบซอนเหมอนปญหาอนๆ

จากการทวเคราะหปจจยทมผลตอความมนใจของกมารแพทยในการจดการปญหาจตเวชทพบวาการจบจากสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบาน (หลกสตร3ป)มผลทำาใหมความมนใจมากกวาเมอเทยบจากการจบจากโรงพยาบาลทมการอบรมแพทยใชทนเพอสอบวฒบตร(หลกสตร 42 เดอน) นน อาจเปนเพราะสถาบนฝกอบรมแพทยประจำาบานมอาจารยทเปนจตแพทยเดกและ

วยรนรวมใหการฝกอบรมมากกวาโรงพยาบาลทฝกอบรมแพทยใชทน ทำาใหมประสบการณการฝกอบรมดานจตเวชเดกทดกวา และการทพบวากมารแพทยทปฏบตงานในสถาบนฝกอบรมหรอโรงพยาบาลศนยมความมนใจมากกวาทปฏบตงานในทอนๆ กอาจเปนเพราะวากมารแพทยในสถาบนฝกอบรมและโรงพยาบาลศนย มโอกาสไดรบการเรยนรตอเนองทดกวา เชนจากการ

เขารวมกจกรรมทางวชาการหรอการปรกษาในการดแลผปวย

การวจยนมขอจำากดบางประการ ประการแรกไดแก กมารแพทยตอบแบบสอบถามกลบเพยงรอยละ18.7ซงอาจไมใชตวแทนทดพอของกมารแพทยทงหมดและมความเปนไปไดทกมารแพทยทตอบแบบสอบถาม

เปนกมารแพทยทสนใจดานจตเวชเดกมากกวากลมท ไมไดตอบแบบสอบถามขอมลความมนใจทไดจงอาจ

สงกวาความเปนจรงประการทสอง จำานวนผเขารวมวจยทนอยอาจมผลตอการวเคราะหขอมล ซงอาจทำาใหผลการหาความสมพนธของปจจยตางๆคลาดเคลอนไปจากความเปนจรงประการทสามการประเมนความมนใจของกมารแพทยเปนการประเมนความรสกทไมมมาตรวดทเปนรปธรรมชดเจนคาคะแนนความมนใจทไดจงอาจไมมความนาเชอถอทสมบรณ และประการสดทายการตอบแบบสอบถามเกยวกบจำานวนผปวยและ

วธการจดการปญหาเปนการนกยอนหลง จงอาจมความคลาดเคลอนจากความเปนจรง(recallbias)

อยางไรกตาม ถงแมจะมขอจำากดดงกลาว การศกษานทำาใหไดขอมลทสะทอนใหเหนวากมารแพทยสวนใหญมความมนใจเพยงระดบปานกลางในการจดการกบปญหาจตเวชในเดกและวยรนทพบบอยสวนใหญและมกมารแพทยถงประมาณ1ใน3ทจดการกบปญหาเหลานดวยการสงตอเลยโดยไมใหการรกษาเบองตน ซง

ไมเปนไปตามขอกำาหนดของราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยแสดงวาประสบการณทไดรบระหวางการฝกอบรมอาจยงไมเพยงพอตอความมนใจของกมารแพทยจงควรมการสงเสรมประสบการณในเรองเหลานเพมขนในการฝกอบรมกมารเวชศาสตร

กตตกรรมประกาศผวจยขอขอบคณราชวทยาลยกมารแพทยแหง

ประเทศไทยสำาหรบขอมลรายชอและทอยของกมารแพทย ขอบคณกมารแพทยทกทานท เข าร วมวจยทำาใหงานวจยนสำาเรจลลวงดวยด และขอบคณคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลทสนบสนนทนในการทำาวจยครงน

References1. KesslerRC,BerglundP,DemlerO, et al.

Lifetime prevalence and age-of-onset

distributions ofDSM-IV disorders in theNationalComorbiditySurveyReplication. JAMAPsychiatry.2005;62:593–60


in office settings and ambulatory sentinelpracticenetwork.Pediatrics.2000;106:e44.

11.HeneghanA,GarnerAS, Storfer-IsserA,KortepeterK,SteinSE,HorwitzSM.Pedia-tricians’ role in providing mental health care

for children and adolescents: do pediatricians

andchildandadolescentpsychiatristsagree.JDevBehavPediatr.2008;29:262-9.

12.SeneckyY,InbarD,DiamondG,GrossmanZ,ApterA,KahanE.Pediatricians'satisfaction with their abilities to care for children with

developmental, behavioral and psychosocial

problems. Pediatrics international: official journal of the Japan Pediatric Society.2007;49:472-8.

13.LeafPJ,OwensPL,LeventhalJM,ForsythBW,Vaden-KiernanM,EpsteinLD, et al.Pediatricians' training and identificationandmanagementofpsychosocialproblems. Clinicalpediatrics.2004;43:355-65.

14.คณะอนกรรมการฝกอบรมและสอบความรความชำานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขากมารเวชศาสตรราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทยและแพทยสภา, หลกสตรวฒบตรแสดงความรความชำานาญในการประกอบวชาชพ สาขากมารเวชศาสตรฉบบพมพครงท4,[อนเทอรเนต],2557,[เขาถงเมอ8ส.ค.2559];[135-136],เขาถงไดจาก:http://www.thaipediatrics.org/attchfile/course05.pdf

15.WacharasindhuA,PanyayongB.Psychiatricdisorders in Thai school-aged children: I

Prevalence.JournaloftheMedicalAssocia-tionofThailand.2002;85:S125-36.

16.RoongpraiwanR. Prevalence and clinicalcharacteristics of dyslexia in primary school

students. JMedAssocThai.2002;85(Supp4):1097-103.

17.นพวรรณศรวงคพานช,ชนสา เวชวรฬห, วนทนผลสมบรณ,จนทรเพญธชสนพงษ,ธรพลเชอสข,อนญญาอนพรวฒนากจ และคณะ,บกพรองทางสตปญญา,[อนเทอรเนต],2558,[เขาถงเมอ8ส.ค.2559], เขาถงไดจาก: http://rajanukul.go.th/new/index.php?mode=academic&group=269&id=3228&date_start=&date_end=

2. PolanczykGV,SalumGA,SugayaLS,etal.Annual research review: a meta-analysis of

the worldwide prevalence of mental disorders

inchildrenandadolescents.JChildPsycholPsychiatry.2015;56:345–65.

3. KnappM,KingD,HealeyA,ThomasC.Economic outcomes in adulthood and their

associations with antisocial conduct, attention

deficitandanxietyproblemsinchildhood.JMentHealthPolicyEcon.2011;14:137–147.

4. MerikangasKR,HeJP,BursteinM,etal.Service utilizationforlifetimementaldisordersinUSadolescents: results of the National Comorbidity

Survey–Adolescent Supplement (NCS-A) JAmAcad ChildAdolesc Psychiatry. 2011;50:32–45.

5. สำานกงานเลขาธการแพทยสภา.ขอมลแพทยทไดรบหนงสออนมต-วฒบตรจากแพทยสภา (รายสาขา),[อนเทอรเนต],2558,[เขาถงเมอ8ส.ค.2559],เขาถงไดจาก:http://www.tmc.or.th/pdf/doc_approve 2558-3.pdf

6. Cassidy LJ, JellinekMS.Approaches to recognition and management of childhood

psychiatric disorders in pediatric primary

care.PediatrClinNorthAm.1998:45:1037-52.

7. Stein RE, Horwitz SM, Storfer-IsserA,HeneghanA,OlsonL,HoagwoodKE.Dopediatricians think they are responsible for

identification and management of child

mental health problems? Results of the AAP

periodicsurvey.AmbulPediatr.2008;8:11-7.8. HorwitzSM,Stofer-IsserA,KerkerBD,et.al.

Barrierstotheidentificationandmanagementof psychosocial problems: changes from 2004

to2013.AcadPediatr.2015;15:613-20.9. O'BrienD,HarveyK,HowseJ,ReardonT,

CreswellC.Barrierstomanagingchildand adolescent mental health problems: a systematic

reviewofprimarycarepractitioners'perceptions. BrJGenPract.2016;66:e693-707.

10.GardnerW,KelleherKJ,WassermanR,etal. Primary care treatment of pediatric psychosocial

problems: a study from pediatric research


Pediatricians’ConfidenceintheManagementof Psychiatric Problems

in Children and Adolescents

Napat Sittanomai*, Siriluck Witeetanavanich*, Jariya Tarugsa,

* Sudarat Sirisakpanit*, Vitharon Boon-yasidhi*

*DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicineSirirajHospital,MahidolUniversity

Background: Psychiatric problems in children and adolescents are prevalent and require

propermanagementbypediatricians.Therefore,pediatricians’confidenceinthemanagementofsuchproblemsiscrucial.Objective:Toassesstheconfidenceinthemanagementofpsychiatricproblemsinchildrenandadolescentsamongpediatricianswhocompletedpediatrictrainingwithin5yearsandfactorsrelatedtotheconfidenceMethods: Across-sectionaldescriptivestudywasconducted.Questionnairesweresentto781pediatricianswhocompletedtheirtrainingfromtheyear2011to2015.Theparticipantswereaskedabouthowtheymanagedandtheirconfidenceinthemanagementofpsychiatricproblems categorized by the Royal College of Pediatricians of Thailand as conditions that

pediatricianscanprovideinitialtreatment.Factorsrelatedtopediatricians’confidencewereanalyzedusingunivariateandmultivariateanalysis.Results: Onehundredandfourty-six(18.7%)pediatriciansrespondedtothequestionnaires.Majority of pediatriciansmanaged themost commonly found psychiatric problems;intellectualdisability,attentiondeficithyperactivitydisorder,learningdisabilities,andautismspectrumdisorder,byprovidinginitialtreatmentbeforemakingreferrals.Theconfidenceinmanagingtheseproblemswasreportedasmoderatebymostofthepediatricians.Therewereanumberofpediatricians(16.9-43.8%)whoreferredthesecasesoutwithoutprovidinginitialtreatment.Foodrefusalwastheonlyconditionthatmajorityofpediatricianshadahighlevelofconfidenceinandtreatedbythemselveswithoutmakingreferrals.Seventypercent of pediatricians thought that psychiatry experience during their pediatric training

was insufficient.The two factors found to be related to pediatricians’ confidencewerepracticing in training institutes or tertiary care hospitals and graduating from residency

trainingprograms.Conclusion: Majorityofpediatricianshadonlyamoderatelevelofconfidenceinmanagingcommonpsychiatricproblemsinchildrenandadolescents.Aboutone-thirdofthemmanagedthese cases by making referrals without providing initial treatment, which did not meet the

requirement of theRoyalCollege of Pediatricians ofThailand.Therefore, enhancingpsychiatryexperienceduringpediatricresidencytrainingiswarranted.Keywords: psychiatricproblems,confidence,pediatricians,pediatrictraining

โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคสในเดก: 123อบตการณลกษณะทางคลนกผลการรกษาและการประมาณน�าหนกทแทจรง

โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคสในเดก:

อบตการณลกษณะทางคลนกผลการรกษาและการประมาณน�าหนกทแทจรง

ธรวฒน บดดาวงศ


กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลอ�านาจเจรญ

ความเปนมา : โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคส (APSGN) เปนสาเหตทพบบอยทสดของการเกดไตอกเสบในเดก การศกษาในไทยยงมจำากด การทราบนำาหนกทแทจรงของผปวยจะ

ทำาใหการประมาณปรมาณนำาทเกนและการคำานวณขนาดยาตามนำาหนกไดถกตองมากขนวตถประสงค : เพอศกษาอบตการณ,ลกษณะทางคลนก,ผลการรกษา,ภาวะแทรกซอนและการประมาณนำาหนกทแทจรงในเดกทปวยดวยโรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคสวธการศกษา : เปนการศกษาเชงพรรณนายอนหลงโดยเกบรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนของผปวยเดกอายนอยกวา15ปทไดรบการวนจฉยโรคAPSGNในโรงพยาบาลอำานาจเจรญระหวาง1มกราคม2554–30ธนวาคม2558ใชสถตเชงพรรณนาแสดงผลเปนความถสดสวนรอยละคาเฉลยพสยมธยฐานและใชIndependentt-testเปรยบรอยละการลดลงของนำาหนกหลงการรกษาระหวางกลมทมระดบความดนโลหตแรกรบทตางกนผลการศกษา : มผปวยทงหมด76รายอบตการณเกดโรคเทากบ21.7รายตอแสนประชากรเดกอายนอยกวา15ปตอปอตราสวนชาย:หญง=1.8:1ผปวยมอายระหวาง3.58ถง13.33ปอายเฉลย8.18ปรอยละ80.3 เกดโรคในฤดฝนอาการแสดงทพบมากทสดคอความดนโลหตสงรอยละ 100 รองลงมาคอบวม

รอยละ94.7และปสสาวะเปนเลอดเหนดวยตาเปลารอยละ22.4ผลการตรวจAnti-DNaseBและASOtiterใหผลบวกรอยละ93.8และ81.7ตามลำาดบหลงใหการรกษาผปวยสวนใหญหายดพบภาวะแทรกซอนทรนแรงไดแก heart failure 3 ราย(3.9%), rapidly progressive glomerulonephritis 2 ราย(2.6%)และhypertensive encephalopathy 2 ราย(2.6%) มผปวย 3 รายทตองสงไปรบการรกษาตอเพราะมภาวะแทรกซอนรนแรงผปวยทเหลอ73รายรบการรกษาจนหายดหลงการรกษานำาหนกของผปวยลดลงเฉลยรอยละ9.57โดยไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญระหวางผปวยทมความดนโลหตสงในระดบ1และ2จงอาจจะประมาณนำาหนกทแทจรงของผปวยโดยใชความสมพนธคอนำาหนกทแทจรง(dryweight)ของผปวยAPSGN=0.9043xนำาหนกแรกรบ(edematousweight)หรอประมาณ0.9xนำาหนกแรกรบสรป : อบตการณของโรคAPSGNในผปวยเดกในจงหวดอำานาจเจรญยงสงและอยในระดบเทาเทยมกบประเทศกำาลงพฒนาแมวาจะมผลการรกษาทดแตยงพบภาวะแทรกซอนทรนแรงไดในการศกษานพบวานำาหนกทแทจรงของผปวยจะมคาประมาณเทากบ0.9043xนำาหนกแรกรบหรอประมาณ0.9xนำาหนกแรกรบคำาสำาคญ : โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอจากการตดเชอสเตรปโตคอคคส,อบตการณ,นำาหนกทแทจรง

124 ธรวฒนบดดาวงศ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

บทนำาAcute poststreptococcalglomerulonephritis

(APSGN)หรอ โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากการตดเชอสเตรปโตคอคคสเปนโรคไตอกเสบเฉยบพลนทเปนผลมาจากกลไกทางอมมนซงเกดตามหลงการตดเชอGroupAβ-hemolyticstreptococcus(GABHS,Streptococcuspyogenes) ผปวยมกจะมการตดเชอทผวหนงหรอคออกเสบนำามากอน อาการแสดงของโรคมหลากหลายตงแตไมมอาการ, มเมดเลอดแดงปะปนอยในปสสาวะแบบทมองไมเหนดวยตาเปลา (microscopichematuria)ไปจนถงอาการแสดงของกลมอาการไตอกเสบเฉยบพลนทชดเจนซงจะมอาการคอปสสาวะมเลอดปนเหนดวยตาเปลา(grosshematuria)บวมความดนโลหตสงและมการเพมขนของระดบ creatinineในเลอดผปวยบางรายจะม

โปรตนรวในปสสาวะและอาจเปนมากถง nephroticrangeไดผปวยนอยกวารอยละ0.5มการดำาเนนโรคจนเกดrapidlyprogressiveglomerulonephritis(RPGN)1

APSGN เปนสาเหตทพบบอยทสดทำาใหเกดglomerulonephritisในเดก พบอบตการณของโรคประมาณ450,000รายตอปทวโลกเปนสาเหตการตายถง 5,000 รายตอปประมาณรอยละ 97ของโรคเกดขนในประเทศกำาลงพฒนาซงมอบตการณการตดเชอแบคทเรยทผวหนงเชนimpetigoสง2,3อบตการณของโรคAPSGNในประเทศกำาลงพฒนาประมาณ9.5ถง28.5ตอประชากร100,000 คนตอป4,5 ในปจจบนอบตการณในการเกดAPSGNลดลงอยางมนยสำาคญทงในประเทศทพฒนาและกำาลงพฒนาเนองจากการสาธารณะสขทดขนมการลดลงของการตดเชอGABHSทผวหนงการเขาถงการรกษาโดยยาปฏชวนะทเรวและครอบคลมมากขน ทำาใหการแพรกระจายของเชอลดลงนอกจากนการเตมฟลออไรด ในนำาซงมฤทธในการฆาเชอแบคทเรยกมผลทำาใหการกระจายของเชอGABHSลดลง6

อบตการณของAPSGN ในประเทศไทยยงไมทราบแนนอนเนองจากเดกสวนใหญทเปนโรคนมกเปนแบบไมแสดงอาการ(asymptomatic)หรอมอาการเพยงเลกนอย(subclinical) เชนmicroscopichematuriaโดย

อตราสวนของผปวยทไมมอาการตอผปวยทมอาการไตอกเสบอยระหวาง4-5:1ดงนนรายงานการศกษาตางๆตองอาศยขอมลของจากผปวยทมอาการของโรคทชดเจนเชนบวมหรอความดนโลหตสงและเขามารบการรกษาในโรงพยาบาล

การรกษาหลกของผปวยAPSGNประกอบดวยใหนอนพกการจำากดนำาและโซเดยม และการใหยาขบ

ปสสาวะผปวยจะมนำาหนกภายหลงการรกษาหรอนำาหนก

ทแทจรงหรอนำาหนกแหง(dryweight)ลดลงเมอเปรยบเทยบกบนำาหนกกอนการรกษา(edematousweight)หากแพทยผรกษามวธการประมาณคานำาหนกทแทจรงกจะชวยในการประมาณปรมาณนำาทเกนในตวผปวยและเปนแนวทางในการปรบการรกษาไดงายขนนอกจากนการใชdryweightในการคำานวณปรมาณยาหรอสารนำาและเกลอแรทจะใหกบผปวยจะมความถกตองมากกวาการใชedematousweightซงอาจทำาใหผปวยไดรบยาสงเกนความจำาเปนได ปจจบนมการศกษาจำานวนจำากดทศกษาเกยวกบการประมาณdryweightของผปวยacuteglomerulonephritisเชนการศกษาของAdedoyinOTและคณะ7แตมจำานวนผปวยททำาการศกษาเพยง4รายและไมไดเปนผปวยAPSGNโดยเฉพาะ

โรงพยาบาลอำานาจเจรญ เปนโรงพยาบาลระดบจงหวดขนาดกลาง รบดแลผปวยเดกทปวยดวยโรคAPSGN ทงจงหวดครอบคลม 7อำาเภอ เนองจากโรงพยาบาลชมชนทง6แหงไมมกมารแพทยและมขอจำากดในการสงตรวจทางหองปฏบตการ ผปวยAPSGNทกรายจงถกสงตวมารกษาทโรงพยาบาลอำานาจเจรญผทำาวจยเหนวาการศกษาอบตการณ,ลกษณะทางคลนก,ผลการรกษาและภาวะแทรกซอนของโรค,การเปลยนแปลงของนำาหนกผปวยหลงการรกษา จะเปนขอมลทเปนประโยชนในการดแลรกษาผปวยกลมนตอไป

วตถประสงค1. เพอศกษาอตราการเกดโรค, อาการแสดงทาง

คลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการของเดกทปวยดวยโรคAPSGNในจงหวดอำานาจเจรญ


รอยละของนำาหนกทเปลยนแปลง

นำาหนกบวม-นำาหนกแหงนำาหนกบวม

= x100

2.เพอศกษาผลการรกษาและภาวะแทรกซอนของผปวยเดกAPSGN

3. ศกษาการเปลยนแปลงนำาหนกของผปวยหารอยละการลดลงของนำาหนกภายหลงการรกษา เพอประมาณคานำาหนกทแทจรง (dryweight) และเปรยบเทยบรอยละการลดลงของนำาหนกของผปวยทมความดนโลหตสงตางระดบกน

ระเบยบวธการวจยการศกษา

เปนการศกษาเชงพรรณนา(Retrospectivedescriptive study)เกบขอมลจากเวชระเบยนผปวยในและเวชระเบยน

ผปวยนอกโดยศกษาขอมลทางระบาดวทยา, อาการแสดงทางคลนก,ผลการตรวจทางหองปฏบตการ,ภาวะแทรกซอน,ผลการรกษา,การเปลยนแปลงของนำาหนกหลงใหการรกษาและการตดตามการรกษา

การศกษานผานการพจารณาและรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของโรงพยาบาลอำานาจเจรญเมอ16พฤษภาคม2561

ประชากรศกษาขอมลผปวยอายนอยกวา 15ปทไดรบการ

วนจฉยโรคAPSGNและรบการรกษาเปนผปวยในโรงพยาบาลจงหวดอำานาจเจรญระหวาง 1มกราคม2554ถง30ธนวาคม2558

เกณฑการคดเลอกกลมตวอยาง(Inclusion criteria)

เกณฑการวนจฉยผปวยAPSGNตองมทงสาม

ขอดงน1. อาการแสดงและการตรวจปสสาวะทแสดงถง

ไตอกเสบเฉยบพลบไดแกบวมความดนโลหตสงและปสสาวะมเลอดแดงปน(hematuria)

2. มหลกฐานการตดเชอ streptococcus ไดแกantistreptolysinO (ASO titer) > 200 IU/mlและหรอanti-deoxyribonuclease(Anti-DNaseB)>200IU/ml

3.ตรวจพบวามการกระตนคอมพลเมนตคอตรวจเลอดพบระดบC3ตำา

ขอมลทนำามาวเคราะหไดแกขอมลทวไปของผปวย อาย เพศ เดอนและฤดกาลทวนจฉยอาการและอาการแสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการการรกษาทไดรบระยะเวลานอนโรงพยาบาลภาวะแทรกซอนการตดตามการรกษาขอมลระยะเวลาทผลการตรวจปสสาวะและระดบC3ในเลอดกลบมาปกต

การศกษาหารอยละของนำาหนกทเปลยนแปลงหลงรกษากำาหนดใหนำาหนกแรกรบของผปวยเปนนำาหนกกอนการรกษาหรอนำาหนกบวม(edematousweight)สวนนำาหนกทแทจรง (dryweight) คอนำาหนกผปวย

หลงการรกษาในวนทแพทยใหผปวยออกจากโรงพยาบาล

การวเคราะหขอมลศกษาอบตการณการเกดโรคในจงหวดอำานาจเจรญ

โดยคำานวณอตราการเกดโรคเฉลย 5ป ขอมลจากการศกษานำามาวเคราะหทางสถตโดยโปรแกรมSPSSversion23 ใชสถตเชงพรรณนาแสดงผลเปน ความถ สดสวนรอยละคาเฉลยพสยมธยฐานและใชIndependentt-testเปรยบรอยละของนำาหนกทลดลงหลงการรกษาระหวางกลมทมระดบความดนโลหตแรกรบทตางกนโดยกำาหนดคาp<0.05แตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต

ผลการศกษาในชวงเวลาททำาการศกษาพบมผปวยAPSGN

ตามเกณฑการวนจฉยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลอำานาจเจรญทงหมด76 ราย อบตการณของโรคเทากบ21.7 รายตอแสนประชากรเดกอายนอยกวา 15ปตอปคดเปนรอยละ0.73ของผปวยในเดก (จากผปวยในเดกทงหมด10,471ราย)เปนเพศชาย49ราย(รอยละ64.5)เปนเพศหญง 27 ราย(รอยละ 35.5) คดเปนอตราสวนชาย:หญง=1.8:1ผปวยมอายระหวาง3ป7เดอนถง13ป 4 เดอนอายเฉลยของผปวยเทากบ8.18ป (SD 2.60)


ขอมลพนฐาน จำานวน(ราย) รอยละผปวยทงหมด 76

อาย(ป)Mean=8.18SD=2.60Range3.58–13.33

เพศชายหญง

4927

64.535.5

ฤดฝนหนาวรอน

61150

80.319.70

ประวต อาการและอาการแสดง จำานวน (คน) รอยละประวตตดเชอนำากอนเกดโรคคออกเสบตดเชอทผวหนงระบบทางเดนหายใจไมมประวตการตดเชอ

1916536

2521.16.647.4

ความดนโลหตสง 76 100

บวม 72 94.7

Grosshematuria 17 22.4

หอบนอนราบไมได 4 5.3

ซมความรสกตวลดลงชก 1 1.3

ปวดหว 0 0

oliguria 0 0

anuria 0 0

แผนภมท 1 แสดงจำานวนผปวยแยกตามเพศและอาย

ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผปวย

ตารางท 2 แสดงลกษณะทางคลนกของผปวย

แผนภมท 2 แสดงจำานวนผปวยในแตละเดอน (เดอนมนาคม

และเมษายนไมมผปวย)

ผปวยสวนใหญอยในชวงอาย 6-10ป จำานวน49 ราย (รอยละ64.5)ดงแสดงในแผนภมท1

เดอนทพบผปวยมากทสดคอ เดอนมถนายนและกรกฎาคมมผปวย18รายเทากน(รอยละ23.7)รองลงมาคอเดอนสงหาคมและกนยายนมผปวย 12ราย (รอยละ 15.8) และ10 ราย (รอยละ 13.2) ตามลำาดบ ในเดอนเมษายนและพฤษภาคมไมมผปวย ผปวยสวนใหญปวยเปนโรคในฤดฝน61ราย(รอยละ80.3)แตไมมผปวยในฤดรอนแสดงในแผนภมท 2 และตารางท 1 (ฤดรอน : กลางเดอนกมภาพนธถงกลางเดอนพฤษภาคมฤดฝน :กลางเดอนพฤษภาคมถงกลางเดอนตลาคมฤดหนาว :กลางเดอนตลาคมถงกลางเดอนกมภาพนธ) ผปวย40ราย(รอยละ52.6)มประวตการตดเชอ

นำามากอนโดยพบคออกเสบมากทสด19ราย(รอยละ25)รองลงมาเปนการตดเชอทผวหนง16ราย(รอยละ21.1)และการตดเชอระบบทางเดนหายใจ5ราย(รอยละ6.6)ตามลำาดบผปวย36ราย(รอยละ47.4)ไมมประวตการ

ตดเชอนำามากอน ผปวยAPSGNจะมาพบแพทยดวยอาการของไตอกเสบเฉยบพลน(acuteglomerulonephritis)ซงมอาการหลกทสำาคญ3อยางคออาการบวมความดนโลหตสง และปสสาวะเปนสเลอดเหนดวยตา (grosshematuria) ในการศกษานพบวาผปวยมความดนโลหตสงทกรายแบงเปนStage1hypertension15ราย(รอยละ

19.7)และพบStage2hypertension61ราย(รอยละ80.3)ผปวยมอาการบวม72ราย (รอยละ94.7)และมอาการ


ระดบความดนโลหตสง8 จำานวน (คน) รอยละNormalBP*Prehypertension**Stage1hypertension***Stage2hypertension****

001561

00

19.780.3

แผนภมท 3 แสดงอาการหลกของผปวย

ผปวยทงหมดทมhypertension76(100%)

edema72(94.7%)

noedema4(5.3%)

grosshematuria14(18.4%)

grosshematuria3(3.9%)

microsopichematuria58(76.3%)

microsopichematuria1(1.3%)

ตารางท 3 แสดงระดบความดนโลหตของผปวย (hypertensionstage)

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ (จำานวนตวอยาง)

รอยละ (ผลบวก /ทงหมด)

คาเฉลย (sd)พสย

ผลการตรวจปสสาวะ(76)

microscopichematuriagrosshematuriapyuriaproteinuriaSubnephroticrangeproteinuriaNephroticrangeproteinuria*

77.6(59/76)22.4(17/76)86.8(66/76)84.2(64/76)59.2(45/76)25(19/76)

ผลการตรวจเลอด

Crmg/dL(70) 0.93(0.58)0.5–4.7

BUNmg/dL(70) 25.10(17.77)7.0–108.0

eGFRml/min/1.73m2(70) 87.89(27.39)14.9-155.0

LowC3(76) 100(76/76)

ASOtiter(71)(positive>200units/ml)

81.7(58/71)

AntiDNaseB(64)(positive>200units/ml)

93.8(60/64)

ตารางท 4 แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวย

grosshematuria17ราย(รอยละ22.4)และพบวาระยะเวลาเฉลยทผปวยมอาการบวมกอนจะมาพบแพทยเทากบ4วน(SD2.9)พสย1-14วนมผปวย14ราย(รอยละ18.4) ทมอาการหลกครบทง3อยางสวนอาการของโรคทเกดจากภาวะแทรกซอนทรนแรงพบวาผปวยมอาการหอบนอนราบไมได 4ราย (รอยละ5.3 )และมอาการชกซมความรสกตวลดลง 1 ราย (รอยละ 1.3) ดงตารางท 2 และแผนภมท3

*ความดนโลหตปกต :ภาวะทคาความดนโลหต systolicและdiastolicนอยกวา90thpercentileส�าหรบอายเพศและความสง**ภาวะความดนโลหตเรมสง:ภาวะทคาความดนโลหตsystolicและ/หรอdiastolicมากกวาหรอเทากบ90thpercentileแตนอยกวา 95thpercentileส�าหรบอายเพศและความสง***ความดนโลหตสงระดบ1:ภาวะทคาความดนโลหตsystolicและ/หรอdiastolicอยระหวาง95thpercentileแตไมเกน5mmHgเหนอ99thpercentileส�าหรบอายเพศและความสง****ความดนโลหตระดบ2 :ภาวะทคาความดนโลหตsystolicและ/หรอ diastolicสงเกน 99th percentileมากกวา 5mmHgส�าหรบอายเพศและความสง

ขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการแสดงในตารางท4ผลการตรวจปสสาวะในผปวย76รายพบวาทกราย

ม hematuria (100%)พบpyuria 66ราย (รอยละ86.8)ตรวจพบproteinuria 64ราย (รอยละ84.2)และอยใน

ระดบnephroticrange19ราย(รอยละ25)ผปวย70รายไดรบการตรวจเลอดเพอประเมนการทำางานของไตพบวาserumCrมคาเฉลย0.93mg/dL(SD0.58)serumBUNมคาเฉลย25.10mg/dL(SD17.77)ผปวยจำานวน30ราย(รอยละ42.9)มภาวะazotemia (คาCr>0.7mg/dLและBUN>18mg/dL)และestimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)คำานวณโดยใชJaffemethodมคาเฉลย87.89ml/min/1.73m2(SD27.39)โดย51ราย(รอยละ72.9)มคาeGFRลดลงนอยกวาคาปกตตามอายผปวยทกรายไดรบการสงเลอดตรวจระดบC3และพบวาทกรายมระดบC3ตำาผลการตรวจASOtiterใหผลบวกรอยละ81.7(ผลบวก58รายจาก71ราย)สวนการตรวจAnti-DNaseBใหผลเปนบวกรอยละ93.8(ผลบวก60รายจาก64ราย)

*nephroticrange proteinuriaหมายถง คา spot urine protein/creatinineratio>2mg/mgหรอurineprotein>50mg/kg/dayหรอurineprotein>40mg/m2/day

ผลการรกษาและภาวะแทรกซอนผปวยทกรายรบการรกษาเปนผปวยในมระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลย


ภาวะแทรกซอนทรนแรง จำานวน (คน) รอยละHeartfailure 3 3.9Hypertensiveencephalopathy 2 2.6RPGN 2 2.6

พสย (Kg) คาเฉลย (Kg) คา SDนำาหนกแรกรบ(Kg) 13.0-55.0 26.34 9.22นำาหนกทลดลงหลงการรกษา(Kg) (-0.3)-8 2.62 1.60รอยละของนำาหนกทลดลงหลงรกษา* (-1.7)-20 9.57 4.36

ระดบความดนโลหตสง8 จำานวน(ราย) คาเฉลยของรอยละนำาหนกทลดลงหลงการรกษา*(SD)

NormalBP 0 -Prehypertension 0 -Stage1hypertension 14 8.34(4.75)Stage2hypertension 59 9.86(4.26)Total(ราย) 73 9.57(4.36)

Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means

F Sig. t dfSig.

(2-tailed)Mean

DifferenceStd.ErrorDifference

95%ConfidenceIntervaloftheDifference

Lower Upper%BWchange

Equalvariancesassumed

.211 .647 1.169 71 .246 1.51308 1.29405 -1.06719 4.09334

Equalvariancesnotassumed

1.093 18.292 .289 1.51308 1.38462 -1.39257 4.41872

ตารางท 5 ภาวะแทรกซอนทรนแรง

ตารางท6 แสดงการขอมลนำาหนกผปวยAPSGN73ราย (ไมรวมผปวย3รายทสงตวไปรกษาตอ)

*คำานวณจากสตร

ตารางท 7 การเปลยนแปลงนำาหนกหลงการรกษาแยกตามระดบ

ความดนโลหต

ตารางท 8 ผลการเปรยบเทยบคาเฉลยของรอยละของนำาหนกท ลดลงระหวางผปวยกลมstage1กบstage2hypertension โดยใชIndependentSamplesTest

รอยละของนำาหนกทเปลยนแปลง

นำาหนกบวม-นำาหนกแหงนำาหนกบวม

= x100

4.5วน (SD1.8) พสย 2-11วน ผปวยไดรบการรกษาคอนอนพกจำากดนำา จำากดโซเดยมในอาหารและใหยาขบปสสาวะชนดฉดFurosemide ผปวยทกรายไดรบยาปฏชวนะเพอกำาจดเชอแบงเปนผปวย69ราย(รอยละ90.8)ไดยาPenicillinVชนดกนผปวย6ราย(รอยละ7.9)ไดยาamoxicillinและมผปวย1รายไดยาAmpicillinทางเสนเลอดผปวย61ราย(รอยละ80.3)ไดรบยาลดความดนโลหตชนดกนไดแก amlodipine19ราย, nifedipine 15รายและไดรบทงสองขางตนชนด27รายผปวย2ราย

ทมอาการชกจากhypertensive encephalopathy ไดรบการรกษาดวยยายาลดความดนโลหตชนดฉด(nicardipineและhydralazineอยางละ1ราย)มผปวย7รายทมภาวะ

แทรกซอนทรนแรงคอ Heart failure 3 ราย RPGN และHypertensiveencephalopathyอยางละ2รายและมผปวย 3 รายทตองสงตอไปรบการรกษาทรพ.ศนยสรรพสทธประสงคคอRPGN2รายและhypertensiveencephalopathy1รายดงตารางท5

หากแยกพจารณาเฉพาะผปวยทรบการรกษาทรพ.อำานาจเจรญจนการรกษาสนสดจำานวน73ราย(ผปวย 3 ราย สงตอไปรกษาตอท รพ.ศนยสรรพประสทธประสงค)เพอคำานวณรอยละของนำาหนกทเปลยนแปลงหลงการรกษาพบวาผปวยมนำาหนกลดลงเฉลยรอยละ9.57(SD4.36)โดยมนำาหลกลดลงมากสดรอยละ20และนอยสดคอรอยละ-1.7(มนำาหนกเพม)ดงตารางท6และเมอใชระดบของความดนโลหตกอนการรกษาแยกผปวยทง73คนนเปนสองกลมคอกลมstage1hypertensionและ stage 2 hypertensionจะพบวาผปวยกลม stage 2hypertension มคาเฉลยของรอยละของนำาหนกทลดลงมากกวากลมstage1hypertensionเทากบรอยละ1.51(SD1.29) แตไมมนยสำาคญทางสถต (95%ConfidenceInterval of theDifference -1.06 ถง 4.09 และ Sig.

(2-tailed)=0.246มากกวา0.05)ดงแสดงในตารางท8

ผปวย 69 จาก 73 รายหลงการรกษามาตดตามอาการตอเนองตามนดอยางนอย1ปทกรายหายเปนปกตมผปวย45รายไดรบการตรวจตดตามระดบC3และผล

กลบมาเปนปกตทง45รายระยะเวลาทC3กลบปกตเฉลย11.8สปดาห (SD8.2)พสย4-40สปดาหระยะเวลาท ไมพบmicroscopichematuriaเฉลย14.8สปดาห(SD6.4)พสย1-40สปดาหในกลมผปวยทมโปรตนในปสสาวะ64รายพบวาระยะเวลาทไมพบโปรตนในปสสาวะเฉลย5.8สปดาหโดยระยะเวลาทนานทสดคอ25สปดาห


วจารณในชวงเวลาททำาการศกษาพบอบตการณเฉลย

ของโรคAPSGNในเดกอายนอยกวา 15 ปในจงหวดอำานาจเจรญเทากบ21.7รายตอแสนประชากรตอปและพบโรคในเพศชายมากกวาเพศหญงในอตราสวน1.8:1ใกลเคยงกบอบตการณการเกดโรคในประเทศกำาลงพฒนาคอ9.5-28.5รายตอแสนประชากรตอปและอตราสวนชาย :หญงประมาณ2:15, 9 แตความเปนจรงแลวอบตการณทแทจรงนาจะมมากกวาน เพราะบางรายอาจไมไดมาพบแพทยเพราะมอาการเพยงเลกนอย เชน มเพยงmicroscopichematuriaขอมลอบตการณทสงนชใหเหนถงความสำาคญของโรคAPSGNในจงหวดอำานาจเจรญ

การศกษานพบวาผปวยมอายระหวาง3ป7เดอนถง 13ป 4 เดอนผปวยสวนใหญอยในชวงอาย6-10ป เชนเดยวกบหลายๆการศกษาทพบวาผปวยมกจะมอาย5-9ปและปกตจะพบโรคนบอยในเดกอาย2-15ป9,10

เดอนทพบมผปวยโรค APSGN มากทสดคอมถนายนและกรกฎาคมรองลงมาคอสงหาคมและกนยายนตามลำาดบพบโรคในฤดฝนมากทสดเชนเดยวกบการศกษาอนในประเทศไทย11,12ทงนเพราะประเทศทเปนเขตรอนชนมสภาพอากาศรอนและความชนสงโดยเฉพาะหนาฝนรวมกบการมบาดแผลทผวหนง,แมลงกดและปญหาสขอนามยทไมดสงผลใหโอกาสการตดเชอGABHSมากขน13

ประวตการตดเชอนำามากอนการเกดโรคAPSGNในการศกษานพบวาผปวยมประวตคออกเสบนำามากอนมากทสดรองลงมาคอการตดเชอทผวหนงและการตดเชอในระบบทางเดนหายใจตามลำาดบผปวยไมมประวตการตดเชอนำามากอนถงรอยละ47.4สาเหตทมจำานวนผปวยทไมมประวตการตดเชอนำามากอนมากกวาการศกษาอนๆ11,14,15อาจเปนเพราะการศกษานเปนแบบเกบขอมลยอนหลง และแพทยอาจไมไดใหความสำาคญในการบนทกประวตลงนในเวชระเบยน

อาการและอาการแสดงของผปวยในการศกษานพบวาผปวยทมอาการหลกของไตอกเสบเฉยบพลนครบทงสามอยาง(บวม,ความดนโลหตสงและปสสาวะ

เปนสเลอดเหนดวยตา)รอยละ18.4และพบวามผปวยทมความดนโลหตสงรอยละ100มากกวาการการศกษาอนๆ(ตารางท9)อาจเปนเพราะการศกษานผปวยทงหมดเปนผปวยในซงมการแสดงของไตอกเสบเฉยบพลนทชดเจน

การศกษานพบผปวยทมgross hematuria เพยง

รอยละ22.4นอยกวาการศกษาอนๆแตหากดทผลตรวจUAจะพบวามผปวยรอยละ38.2มRBC>20/HPF(ระดบทสามารถสงเกตเหนgrosshematuriaได)สวนอาการบวมพบรอยละ94.7ใกลเคยงกบการศกษาอนๆดงตารางท9

จากการศกษานพบวาผปวยม nephrotic range proteinuria รอยละ 25 เทากบการศกษาของBecquet และคณะ16และใกลเคยงกบการศกษาของGunasekaran

และคณะ14 ทพบรอยละ 32.3 ซงอาการ nephroticsyndromeนนอาจพบไดรอยละ 4 ถง 25 ในผปวยเดกทปวยดวยโรคAPSGNและรกษาในโรงพยาบาลและnephrotic syndromeมกจะหายภายใน 2-3 สปดาห ถาหากระยะเวลาทเปนนานมากกวานจะมความสมพนธกบพยากรณโรคทไมด17

เปนททราบกนดวาการตรวจซรมเพอหาหลกฐานการตดเชอGABHSมความไวมากกวาการซกประวตและการเพาะเชอ18การตรวจทใหผลเรวและใชกนแพรหลายคอASOtiterและAnti-DNaseB19โดยASOtiterนนจะใหผลบวกในกรณทตดเชอทคอมากกวาการตดเชอทผวหนงเนองจากcholesterolทมมากในผวหนงจะไปจบกบstreptolysinOทำาใหความสามารถในการกระตนการสรางantibodyลดลง20สวนAnti-DNaseBนนใหผลบวกทงการตดเชอทคอและผวหนงดงนนAnti-DNaseBนาจะเปนการตรวจทเหมะสมมากกวาสำาหรบผปวยAPSGNในเขตรอนซงพบการตดเชอทผวหนงเปนสาเหตของโรคมากกวา21 และผลจาการการศกษานพบวาผล

การตรวจASO titer และAnti-DNaseB ไดผลบวก

รอยละ81.7และ93.8ตามลำาดบสนบสนนวาการสงตรวจASO titer และAnti-DNaseB ทงสองอยางจะ

ชวยทำาใหการวนจฉยโรคไดครอบคลมมากขนโดยเฉพาะรายทมการตดเชอทผวหนงนำามากอน

ผลการตรวจทางหองปฏบตการอนๆผ ป วย


APSGN มกจะตรวจพบวามการทำางานของไตทลดลงการศกษานพบวาพบมผปวยทม azotemiaรอยละ42.9และพบวาคาเฉลยของeGFRเทากบ87.89ml/min/1.73m2

มากกวาคาทไดจากการศกษาของGunasekaran,Kและคณะ14 ซงทำาการศกษาในผปวยAPSGN จำานวน 65รายในประเทศอนเดยซงคาเฉลยeGFRเทากบ64.1ml/min/1.73m2

ภาวะแทรกซอนทรนแรงของAPSGNจากการศกษานพบcongestiveheartfailureมากทสดคอรอยละ3.9รองลงมาคอRPGNและhypertensiveencephalopathyพบรอยละ 2.6% เทากน สวนการศกษาของปยพร22

พบวาภาวะแทรกซอนรนแรงทพบมากทสดคอRPGN รอยละ3.13รองลงมาคอhypertensiveencephalopathyรอยละ1.56แตไมพบcongestiveheartfailureรอยละของภาวะแทรกซอนทเกดขนอาจแตกตางกนมากในแตละการศกษา เพราะหากทำาการศกษาในโรงพยาบาลขนาดใหญทมศกยภาพและรบการสงผปวยมาอกทกจะพบรอยละของภาวะแทรกซอนทรนแรงมากกวาดงตารางท9

การตดตามหลงการรกษา มผปวย 69 รายทมาตดตามการรกษาอยางนอย 1ป พบวาทกรายมระดบความดนโลหตปกตตงแตครงแรกทมาตดตามอาการ(ประมาณ1 สปดาหหลงการรกษา)และเมอตดตามไปถงระยะหนงพบวาผลการตรวจปสสาวะไมพบโปรตนและเมดเลอดแดงปนปสสาวะระยะเวลาทพบปสสาวะมเมดเลอดแดงปนนานทสดคอ40สปดาหและระยะเวลานานทสดทพบโปรตนในปสสาวะคอ25สปดาหซงขอบงชของการตรวจชนเนอไต(renalbiopsy)คอความดนโลหตสงนานกวา3สปดาหพบโปรตนในปสสาวะนานมากกวา 6 เดอนหรอปสสาวะมเมดเลอดแดงปนมาก

กวา18เดอน17จงไมมผปวยทไดรบการทำาrenalbiopsyในการศกษาน

การตดตามระดบC3หลงการรกษาในผปวย45ราย

มคากลบมาปกต100%โดยระยะเวลาทC3กลบมาปกตเฉลย11.8สปดาห(SD8.2)พสย4-40สปดาหทงนการตรวจตดตามระดบC3 ในการศกษานไมไดกำาหนดเวลาชดเจนการตรวจขนกบแพทยแตละทานทตรวจทำาใหคา

เฉลยของระยะเวลาทC3กลบมาปกตนนนานเกนกวาทควรอยางไรกตามการตดตามระดบC3นนมความสำาคญทจะชวยยนยนการวนจฉยและถาC3ยงตำากวาคาปกตนานกวา12สปดาหถอเปนขอบงชในการพจารณาตรวจชนเนอไต(renalbiopsy)17

พยากรณโรคในระยะสนของผปวยAPSGNนนดมากสาเหตการตายอาจเกดจาก hyperkalemiaหรอpulmonary edema แตกพบไดนอยมาก เชนเดยวกบการศกษานกไมมผปวยทเสยชวตเลย แตยงพบภาวะแทรกซอนทรนแรงเกดขนไดแสดงใหเหนวาการวนจฉยและการรกษาทรวดเรวนนมความสำาคญ สวนการพยากรณโรคระยะยาวนนมการศกษาของ Rodríguez-IturbeและMusser ในปค.ศ.20085ทตดตามผปวยเดกAPSGNจำานวน110รายหลงจากปวยเปนโรคไป15-18ป พบวาผปวยมproteinuria7.2%,microscopichematuria5.4%, hypertension 3.0%และ azotemia 0.9%แตใน

การศกษาไมสามารถทำาการศกษาไดเนองจากมขอจำากดในเรองของเวลาและการตดตามการรกษาของผปวย

หลงการรกษาผปวยทงหมดมนำาหนกลดลงเฉลยรอยละ 9.57 และไมพบความแตกตางอยางมนยสำาคญในผปวยกลม stage1และstage2hypertensionผวจยใชขอมลนเสนอการประมาณคา dryweightของผปวยโดยใชสตรdryweight=n - 0.0957n=0.9043n (n=edematousweight=นำาหนกแรกรบกอนรกษา)หรอdryweight=0.9nโดยประมาณซงผลการศกษานสอดคลองกบการศกษาของAdedoyinOTและคณะ7ทพบวา dryweightสำาหรบผปวยAGN=(n-0.13nหรอn-0.1n) ผวจยเหนวาความรในการประมาณคาdryweightจะชวยใหแพทยผรกษาสามารถคำานวณปรมาณยาและประเมนปรมาณนำาเกนของผAPSGNทมความดนโลหตสงไดงายและใกลเคยงมากยงขนทงนการใชdryweightจากการคำานวณเพอตดตามผลการรกษาควรใชควบคกบอาการทางคลนกของผปวยเชนความดนโลหตทสงกลบมาปกตและอาการบวมทหายไปหลงการรกษา

การศกษานมขอจำากดเพราะเปนการเกบขอมลยอนหลงจงไมสามารถเกบขอมลใหสมบรณได รวมทง


การศกษาน Becquet et al.16

Gunasekaran et al.14

Sarkissian et al.15

วภาพร คงศรยาตรา11

สถานททำาการศกษา อำานาจเจรญ,ประเทศไทย

FrenchPolynesia

Pondicherry,India

Armania ขอนแกน,ประเทศไทย

ปททำาการศกษา (พศ.) 2553-2558 2006-2007 2014 1992-1996 2546-2548

ลกษณะของการศกษา Retrospective Retrospective Prospective Prospective Retrospective

จำานวนคนไข 76 50 65 474 72

อายเฉลย (ป) 8.18(SD=2.6) 6.7 6.8 7.5 8.28

สดสวน ชาย:หญง 1.81:1 1.17:1 1.16:1 1.86:1 1.4:1

Hypertension (%) 100 64 92.3 72 83.3

Gross hematuria (%) 22.4 66 61.5 93 56.9

edema (%) 94.7 64 89.2 84 95.8

Encephalopathy (%) 1.3 4 4.6 3 12.5

Congestive heart failure (%)

3.9 14 12.3 10 6.94

Acute renal failure (%) 2.6 43.7 23.1 29 16.67

Proteinuria on follow up

1.5%ท6เดอน

ทกคนหายเปนปกตทเวลาเฉลย3.9เดอน

1.9%ท6เดอน

3%หลงจาก1ป

N/A

Nephrotic range proteinuria (%)

25% 25% 32.3 1 N/A

Pyoderma related (%) 21.1% 20 89.2 13 38.89

Pharyngitis related (%) 25% 30 6.2 51 29.17

Hypocomplemenemia (low C3) (%)

100 90 100 95 86.21

ตารางท 9 เปรยบเทยบลกษณะทางคลนกและผลการตรวจทาง

หองปฏบตการของผปวยAPSGNของการศกษานกบ

การศกษาอนๆ

การทมแพทยหลายทานเปนผตรวจและบนทกประวต ในเวชระเบยนอาจมความแตกตางกนในการประเมนอาการของผปวยการกำาหนดเกณฑการวนจฉยโรคทไมยดหยนเพอใหไดการวนจฉยทถกตองทำาใหตองคดผปวยจำานวนหนงออกไปการคำานวณอบตการณของโรคมความเปนไปไดสงทจะประเมนตำากวาความเปนจรงเนองจาก

ผปวยจำานวนหนงจะมอาการเพยงเลกนอยและไมมาตรวจรกษาการศกษานขาดขอมลการตดตามทสมบรณในผปวยบางรายและไมไดตดตามผปวยในระยะยาวทำาใหไมสามารถบอกภาวะแทรกซอนในระยะยาวได

สรปอบตการณของโรคAPSGN ในเดกอายนอยกวา

15 ป ในจงหวดอำานาจเจรญยงสงและใกลเคยงกบประเทศกำาลงพฒนาอาการทางคลนกทพบบอยทสดคอ

ความดนโลหตสงบวมและปสสาวะมสเลอดตามลำาดบการสงตรวจASOtiterและAnti-DNaseBทงสองอยางจะเพมการวนจฉยไดครอบคลมมากขนโดยเฉพาะรายทมประวตการตดเชอทผวหนงนำามากอนแมวาAPSGNในเดกจะมผลการรกษาทดแตยงพบภาวะแทรกซอนทรนแรงคอheartfailure,hypertensiveencephalopathyและRPGNการประมาณนำาหนกทแทจรงของผปวยเพอใชประกอบในการรกษาอาจคำานวณโดยใชสตรนำาหนก

ทแทจรง(dry weight)= 0.9043 x นำาหนกแรกรบ(edematousweight)หรอประมาณ0.9xนำาหนกแรกรบ

กตตกรรมประกาศขอขอบพระคณแพทยหญงโสภต โชตรสนรมต

หวหนาแผนกกมารเวชกรรมโรงพยาบาลอำานาจเจรญทสนบสนนงานวจย เจาหนาทหองบตร เจาหนาทเวชระเบยนพยาบาลและเจาหนาทในหอผปวยกมารเวชกรรมทสละเวลาในการหาขอมลผปวยและเพอนรวมงานทงหมดทมสวนในการดแลผปวยทงหมด

เอกสารอางอง1. Rodriguez-Iturbe B.Epidemicpoststrepto-

coccal glomerulonephritis.Kidney interna-tional.1984;25(1):129-36.

2. VanDeVoordeRG.AcutePoststreptococcalGlomerulonephritis: The Most Common

AcuteGlomerulonephritis. Pediatrics in Review.2015;36(1):3-13.

3. SteerAC,DanchinMH,CarapetisJR.GroupAstreptococcalinfectionsinchildren.JournalofPaediatricsandChildHealth.2007;43(4): 203-13.

4. Carapetis JR, SteerAC,MulhollandEK,WeberM.The global burden of groupAstreptococcaldiseases.TheLancetInfectiousdiseases.2005;5(11):685-94.

5. Rodriguez-IturbeB,MusserJM.Thecurrents tateofpoststreptococcalglomerulonephritis. Journal of the American Society of Nephrology:JASN.2008;19(10):1855-64.


6. Thongboonkerd V, Luengpailin J, CaoJ, PierceWM, Cai J, Klein JB, et al. Fluoride exposure attenuates expressionof Streptococcus pyogenes virulence factors. The Journal of biological chemistry.2002;277(19):16599-605.

7. AdedoyinO,MarkF,AjetomobiA,FatoyeO.EstimationofDryWeightinChildrenwithOedematousNephropathy.TropicalJournalofNephrology.2017(1):31-5

8. Thefourthreportonthediagnosis,evaluation, and treatment of high blood pressure in

children and adolescents. Pediatrics.2004;114(2Suppl4thReport):555-76.

9. Rodriguez-IturbeB,HaasM.In:FerrettiJJ,StevensDL,FischettiVA, editors.Strepto-

coccus pyogenes : Basic Biology to Clinical

Manifestations.OklahomaCity (OK)2016. p.611-30.

10.WongW,LennonDR,CroneS,NeutzeJM,ReedPW.Prospectivepopulationbasedstudyon the burden of disease from poststreptococ-

cal glomerulonephritis of hospitalised children

inNewZealand:Epidemiology,clinicalfea-turesandcomplications.JournalofPaediatricsandChildHealth.2013;49(10):850-5.

11.วภาพรคงศรยาตรา. โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากเชอสเตรปโตคอคคสในเดกทโรงพยาบาลขอนแกน.ขอนแกนวารสาร.2549(2):169-75.

12.ยภาพร อมรชยเจรญสข. Acute Postinfectious Glomerulonephritis ใน: ประไพพมพ ธรคปต,กาญจนาตงนารชชกจ,อนรจ ภทรากาญจน, และคณะ,บรรณาธการ.ปญหาสารนำาอเลกโทรไลตและโรคไตในเดก.ฉบบเรยบเรยงครงท4.กรงเทพ:เนตกลการพมพ;2554:176–85.

13.SvartmanM,PotterEV,Poon-KingT,EarleDP.Streptococcalinfectionofscabeticlesionsrelated to acute glomerulonephritis in Trini-

dad.The Journal of laboratory and clinicalmedicine.1973;81(2):182-93.

14.GunasekaranK,KrishnamurthyS,Mahadevan S,HarishBN,KumarAP.ClinicalCharacteristics

and Outcome of Post-Infectious Glomeru-

lonephritisin Children in Southern India: A

ProspectiveStudy.Indianjournalofpediat-rics.2015;82(10):896-903.

15.SarkissianA,PapazianM,AzatianG,Arikiants N,BabloyanA,LeumannE.Anepidemicofacute postinfectious glomerulonephritis in

Armenia.Archivesofdisease inchildhood.1997;77(4):342-4.

16.BecquetO,PascheJ,GattiH,ChenelC,AbelyM,MorvilleP,etal.Acutepost-streptococcalglomerulonephritis in children of FrenchPolynesia:a3-yearretrospectivestudy.PediatrNephrol.2010;25(2):275-80.

17.TasicV.Postinfectiousglomerulonephritis.In:GearyDF,SchaeferF,editors.Comprehensivepediatric nephrology. 1st ed. Philadelphia:Mosby/Elsevier;2008.p.309-17.

18.AhnS-Y,IngulliE.Acutepoststreptococcal glomerulonephritis: an update. Current OpinioninPediatrics.2008;20(2):157-62.

19.ParksT,SmeestersPR,CurtisN,SteerAC.ASO titer or not? When to use streptococcal

serology: a guide for clinicians.Europeanjournalofclinicalmicrobiology&infectious diseases : official publication of the

EuropeanSocietyofClinicalMicrobiology.2015;34(5):845-9.

20.Wannamaker LW,Ayoub EM.Antibodytiters in acute rheumatic fever.Circulation.1960;21:598-614.

21.KaplanEL,AnthonyBF,ChapmanSS,AyoubEM,WannamakerLW.Theinfluenceofthesite of infection on the immune response

to groupA streptococci. J Clin Invest.1970;49(7):1405-14.

22.ปยพรพงศจรรยากล. โรคไตอกเสบเฉยบพลนจากเชอสเตรปโตคอคคสในเดกทโรงพยาบาลศรษะเกษ.วารสารการแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทรบรรมย.2548;20:37-51.


Acute Poststreptococcal GlomerulonephritisinChildren:Incidence,Clinicalfeatures,TreatmentResultand

Dry WeightEstimation

Theerawat Buddawong

Departmentofpediatrics,AmnatCharoenHospitalBackground :Acutepoststreptococcalglomerulonephritis(APSGN)is themostcommonglomerulonephritisfoundinchildren.InThailand,therearelimitednumberofstudiesaboutincidence,clinicalfeatureandtreatmentresult.Symptomaticandedematouspatientsalwayshaveincreasedbodyweight.Knowledgeofpatient’sdryweightwillprovidemoreobjectiveassessmentofthedegreeoffluidretentionandwillalsoguidefluidelectrolyteanddrugmanagement.Objective : To study the incidence, clinical feature, treatment result,acute complication and

dryweightestimationofpediatricpatientswithAPGSN.Methodology : Thisisaretrospectivedescriptivestudy.Themedicalrecordsofchildrenagedunder15yearsold,whodiagnosedwithAPSGNatAmnatcharoenhospitalduring1January2011–30December2015,wereretrospectivelyreiewed.Descriptivestatisticwasusedintermoffrequency,ratio,percentage,mean,range,andmedian.Independentt-testwas used to compare percentage of body weight change among each patientgroups with

differenthypertensionstage.Results : Duringthestudyperiod,therewere76childrendiagnosedwithAPSGN.AverageannualincidenceofAPSGNinAmnatChareonwas21.7casesper100,000childrenwithagebelow15.Maletofemaleratiowas1.8:1.Patientsagerangedfrom3.58to13.33years,meanageof8.18years.Mostpatients(80.3%)werediagnosedinrainyseason.Commonclinicalfeatureswerehypertension(100%)edema(94.7%)andgrosshematuria(22.4%).BloodtestforAnti-DNaseBandASOtiterwerepositiveof93.8%and81.7%respectively.Sevenpatientshadseverecomplicationsincluded3casesofheartfailure(3.9%),2casesofrapidlyprogressiveglomerulonephritis(2.6%)and2casesofhypertensiveencephalopathy(2.6%).Threepatientswerereferredduetoseverecomplication.Theremaining73patientshadreceived treatment until discharge form Amnat Charoen Hospital with mean length of stay

of4.5days.Aftertreatment,patients’averagebodyweightlosswas9.57%whichtherewerenosignificantdifferenceinpercentageofbodyweightlossamongpatientsinstage1and stage 2 hypertension.Based on themeanweight loss,a formula for estimationdry weight=0.9043nor0.9nwasproposedforchildrenwithAPSGNwherenisedematousweightoradmissionweight.Conclusion : The incidence of children with APSGN in Amnat Charoen was still high

similartootherdevelopingcountries.Althoughmosttreatmentresultweregood,seriouscomplications such as heart failure, hypertensive encephalopathy and RPGN were

still found. Physicianmay use this formula to estimate patient’s dryweight: dryw

eight=0.9043xedematousweightor=0.9xedematousweight.Keywords : acute poststreptococcal glomerulonephritis, incidence, dry weight

134 อญชลจนทรสวางภวนะ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2561

ลกษณะทางคลนกของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด

ณโรงพยาบาลบางบออญชล จนทรสวางภวนะ พบ.


บทคดยอ ความเปนมา : เดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด ยากทจะตดสนใจให

การวนจฉยโรคการดแลรกษาและการพยากรณโรค เพอศกษาการพยากรณโรคของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดเมอตดตามเปนเวลา12เดอนเปนการศกษาวจยเชงวเคราะหแบบLongitudinalstudyในเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดอายตงแต6เดอน -5ปทเปนครงแรกหรอเปนซำาและไดรบการรกษาเปนผปวยในของโรงพยาบาลบางบอตงแตพฤศจกายน2558ถงตลาคม2559โดยเกบขอมล1เดอนและทก4เดอนจนครบ12เดอนผปวยทไดรบการรกษาดวยภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดจำานวน50คนเปนเพศชายรอยละ66พบวาผปวยเดกทเปนครงแรกจำานวน18คนผปวยทเปนซำามจำานวน32คนจำานวนผปวยทมอาการเกดจากการตดเชอไวรสทางเดนหายใจมากทสดคอรอยละ95.56ในกลมผปวยทตดตามไดครบเวลา12เดอนมอบตการณทผปวยกลบมาหองฉกเฉนอกพบรอยละ65.6และอบตการณทตองนอนโรงพยาบาลอกรอยละ17.4ภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดของเดกกอนวยเรยนมอบตการณภาวะหอบเฉยบพลนทเปนซำาตองมาโรงพยาบาลในระยะเวลา1ปสงคำาสำาคญ : เดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวด,อบตการณ

บทนำาภาวะหอบและฟงปอดพบเสยงวด (Wheezing)

เปนปญหาทพบบอยในเดกกอนวยเรยน โดยพบบอยทสดในชวงขวบปแรกประมาณ1ใน31,2ของเดกจะมภาวะwheezingอยางนอย1ครงเมอครบอาย3ขวบและประมาณครงหนงของเดกจะมภาวะwheezing เมออาย6ป3,4เดกเลกอาจมอาการรนแรงไดในเดกนอยกวา5ป

จำาเปนตองอาศยประวตการรกษาและการตรวจรางกายเปนสำาคญการตรวจทางหองปฏบตการหรอการตรวจสมรรถภาพทางปอดมกมขอจำากดในเดกโดยเฉพาะ

เดกเลกสวนหนงจะมเพยง transientwheezing โดย

ไมพฒนาเปนโรคหดในวยเรยน ทำาใหแพทยผ รกษาตดสนใจลำาบากในการวนจฉยโรค การดแลรกษาและการพยากรณโรคของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบ

ลกษณะทางคลนกของเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลน 135และฟงปอดพบเสยงวดณโรงพยาบาลบางบอ

เฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดไดอยางถกตองแพทยจงใหการรกษาทแตกตางกนไปตามความเชอและประสบการณของตนดงนนการศกษาตดตามผปวยเดกทมภาวะ acutewheezing ในเดกเลกอายนอยกวา 5ปจงมความสำาคญเพอเปนองคความรเพอการดแลรกษาปองกนการเกดซำาและพยากรณโรคทเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลบางบอ

วตถประสงค เพอศกษาการพยากรณโรคของผปวยเดกกอน

วยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดเมอตดตามเปนระยะเวลา12เดอน

ระเบยบวธวจย เปนการศกษาวจยเชงวเคราะหแบบLongitudinalstudyโดยเกบขอมลจากผปวยทถกคดเลอกเขาในการ

ศกษาไดแกผปวยทมอายตงแตอาย6เดอนถง5ปทไดรบ

การรกษาดวยภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดไดยนเสยง

วดทงทเปนครงแรกหรอมอาการหอบซำาและไดรบการรกษา เปนผปวยในของโรงพยาบาลบางบอตงแตพฤศจกายน2558 ถง ตลาคม 2559 โดยจะตดตามหลงกลบบาน 1เดอนและทก4เดอนจนครบระยะ12เดอนเกณฑการคดเลอกผปวยเขารวมโครงการ (Inclusion criteria) ผปวยเดกไทยอาย6เดอนถง5ปทรบไวเปนผปวยในของโรงพยาบาลบางบอดวยภาวะหอบเฉยบพลนทงทเปนครงแรก(Firstwheezeepisode)หรอเกดเปนซำา(Recurrentwheezeepisodes)เกณฑการแยกผปวยออกจากโครงการ (Exclusion criteria) 1.Onsetwheezinginperinatalperiod2.มโรคเรอรง เชน โรคหวใจ โรคปอดเรอรงBroncho- pulmonary dysplasia โรคภาวะภมค มกนบกพรองแตกำาเนดภาวะพการแตแรกเกด (เชน cerebral palsy) ภาวะStructuralairwaymalformation3.มClinicalofsepsis,septicshock

4. ผปวยทจะยายทอยหรอคาดวาไมสามารถมารบการตดตามตลอดระยะเวลา6เดอนได 2.1 คำาจำากดความและนยามศพท 1.Acutewheezeหมายถง ภาวะทผปวยเดก

มอาการหอบเฉยบพลนมเสยงวด ไดไปทหองฉกเฉนหรอทหองตรวจซงมไดนดหมายตามปกตและแพทยฟงปอดพบเสยงวด 2.Recurrentwheezeหมายถงภาวะทผปวยเดกมอาการหอบเฉยบพลนมเสยงวดเปนๆหายๆมากกวา2ครงขนไปเกดขนในชวงเวลาทตดตามผปวย 2.2 การเกบรวบรวมขอมล 1. ข อมลเกยวกบเดกและครอบครวสภาพแวดลอมขอมลทางคลนก 2.ขอมลการรกษาดวยยาLongtermcontrollerregimenandduration(การใชยาControllerซงประกอบดวยInhalecorticosteroid(ICS),ICSandLABA(longactingbetaagonist),และMontelukastตาม“แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยสำาหรบผปวยเดก ป2555”10 3.ผลลพธการรกษาทางคลนก(clinicaloutcome) :Recurrentwheeze(ERorunscheduledvisit) :Recurrentwheeze:needhospitalization 2.3) การวเคราะหขอมลใชสถตเชงพรรณนาใชโปรแกรมEpidata โดยแสดงผลเปนจำานวนและรอยละสำาหรบขอมลแจงนบแสดงผลเปนคาเฉลยเลขคณตและSD,คามธยฐานและrange 2.4) ขอพจารณาดานจรยธรรมการวจยครงน ดำาเนนการตามหลกจรยธรรมตามคำาประกาศเฮลซงก การวจยครงนไดผานการพจารณาจากคณะกรรมการพจารณา

จรยธรรมการวจยในมนษยของจงหวดสมทรปราการแลว เมอวนท22ตลาคมพ.ศ.2558

ผลการวจยผปวยเดกมารบการรกษาดวยภาวะหอบเฉยบพลน

และฟงปอดไดยนเสยงวดทงทเปนครงแรกหรอมอาการ


หอบซำาและเปนผปวยในของโรงพยาบาลบางบอโดยจะตดตามจนครบระยะเวลา12เดอนมจำานวน50คนผปวยเดกทเรมมภาวะหอบเฉยบพลนพบมากสด คอชวงอายนอยกวา3ปมจำานวน42คน(รอยละ84)เรมมอาการหอบอายเฉลย1.8ปเปนเพศชายมากกวาเพศหญง1.94เทา โดยมเพศหญงจำานวน17คน(รอยละ34) เพศชายจำานวน33คน(รอยละ66)

ชวงอาย จำานวนผปวย(คน) จำานวนผปวย(รอยละ)

6เดอน–1ป1ป–3ป3ป–5ป

20228

404416

รวม 50 100

ขอมลทวไป จำานวนผปวย(คน) จำานวนผปวย(รอยละ)

เพศหญงชายรวม

1733

50

3466100

กนนมแมไมไดกนไดกนนอยกวา6เดอนไดกนมากกวาหรอเทากบ6เดอน

73112

146224

เคยอย nurseryเคยไมเคย

3515

7030

เปนโรคผนแพอกเสบเคยไมเคยไมทราบ

62414

13.6454.5531.82

แพอาหารเคยไมเคยไมทราบ

3

3215

66430

ในครอบครวเปนหอบหดเดกพอแมปและยาตาและยายพและนอง

94253

3

18841066

ขอมลทวไป จำานวนผปวย(คน) จำานวนผปวย(รอยละ)แมสบบหร ขณะตงครรภไมสบสบ

482

964

สมผสคนสบบหรในครอบครวม-สบในบาน-สบนอกบานไมม

62222

124444

สมผสสนขไมมม-ในบาน-นอกบาน

311514

623028

สมผสแมวไมมม-ในบาน-นอกบาน

33

116

662212

เกด wheezeครงแรก(first)เปนซำา(Recurrent)

1832

3664

ในชวง 2 สปดาหทผานมา มคนในบานเปนไขหวดมไมม

1139

2278

Trigger ของการเกดวดไมมมviralinfectionAcutesinusitis

1431

2.2295.562.22

อาการทนำามาโรงพยาบาลไขไอหายใจดงวดนำามกเหนอยอาเจยน

444613443030

95.56100.0028.2695.5665.2265.22

ตารางท 1 ตารางแสดงจำานวนผปวยตามชวงอาย

ตารางท 2 ตารางแสดงขอมลพนฐานของผปวย

ตารางท 3 แสดงขอมลขณะนอนโรงพยาบาล

จากตารางท 3 พบวาผปวยเดกทมภาวะหอบเฉยบพลนครงแรกมจำานวน18คน (รอยละ36) ผปวย

เดกทมภาวะหอบเฉยบพลนเปนซำาจำานวน 32 คน (รอยละ64)มจำานวนผปวยเดกกอนวยเรยนทมภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดจากการตดเชอทางเดนหายใจมากทสดคอ43คน(รอยละ95.56)อาการทนำามาโรงพยาบาลพบวามอาการไอรอยละ100 มไขรอยละ95.56มนำามกรอยละ95.56มเหนอยและอาเจยนรอยละ65.22หายใจดงวดรอยละ28.26


ตารางท4 อบตการณการเขาหองฉกเฉนและอบตการณการนอน

โรงพยาบาลดวยภาวะหอบเฉยบพลนและหายใจม

เสยงวดเมอตดตามผปวยเปนระยะเวลาตางๆใน1ป หลงจากเขารวมโครงการวจย

ระยะเวลาตดตามหลงเขาโครงการวจย

N อบตการณการเขาหองฉกเฉน

อบตการณการนอนโรงพยาบาล

Point estimate

95% Confidence interval

Point estimate

95% Confidence interval

ภายใน 4 เดอน 47 (n=12)25.5%

13.9%-40.3%

(n=4)8.5%

2.4%-20.4%

ภายใน 8 เดอน 46 (n=25)54.3%

39.0%-69.1%

(n=7)15.2%

6.3%-28.9%

ภายใน 12 เดอน 46 (n=26)65.6%

41.1%-71.1%

(n=8)17.4%

7.8%-38.5%

Controllersทไดรบ 4 เดอน 8 เดอน 12 เดอน

ยา จำานวน(รอยละ) จำานวน(รอยละ) จำานวน(รอยละ)

ICS+LABAICSMontelukastในนาน≥2เดอนMontelukastใหชวงเปนหวด

023.402.136.38

039.136.524.35

025.006.820

ตารางท 5 Controllersทไดรบเมอตดตามผปวยเปนระยะเวลา ตางๆใน1ปหลงจากเขารวมโครงการวจย

เมอไดตดตามการรกษาผปวยเดกกอนวยเรยนดวยภาวะหอบเฉยบพลนและหายใจมเสยงวดเปนระยะเวลา 12 เดอนพบวาขาดการตดตามตอเนองไป4 ราย(รอยละ8)มผปวยเดกตองนอนโรงพยาบาลจำานวน8ราย คดเปนอบตการณรอยละ 17.4 มผปวยทเขาไปในหองฉกเฉนจำานวน26 ราย คดเปนอบตการณรอยละ 65.6 ดงแสดงในตารางท4 ตารางแสดงท 5พบวาเมอไดตดตามการรกษาเปนระยะเวลา 12 เดอน มผ ปวยเดกทมภาวะหอบเฉยบพลนและหายใจมเสยงวดไดรบยาควบคมอาการ(Controllers) ทเปนยากลม Inhaled corticosteroid (ICS)รอยละ25ไดรบยาMontelukastในนาน≥2เดอนรอยละ6.82

อภปรายผลการวจยผปวยเดกมารบการรกษาทโรงพยาบาลบางบอดวย

ภาวะหอบเฉยบพลนฟงปอดไดยนเสยงวด โดยผปวยทมอายตงแต6เดอน-5ปทงทเปนครงแรกหรอมอาการหอบซำา โดยจะตดตามหลงกลบบาน 1 เดอนและทก 4เดอน จนครบระยะเวลา 12 เดอน ทเกบรวบรวมไดมจำานวน50คนผปวยเดกทมภาวะหอบเฉยบพลนพบมากทสดคอชวงอายนอยกวา3ปพบถงรอยละ84เรมมอาการหอบอายเฉลย1.8ปเปนเพศชายมากกวาเพศหญง1.94เทา ซงสอดคลองกบผลการศกษาอดตในตางประเทศ1,2

กพบวาจะพบในเดกชายมากกวาเดกหญงและพบเดกทมภาวะหอบบอยในเดกทมอายใน3ปแรกจากการวจยพบวาเดกเพยงรอยละ24ไดรบนมแมตงแต6 เดอนขนไปซงเคยมการวจยในอดตวาการเดกไปรบนมแมมากกวา6 เดอนขนไปจะชวยลดความเสยงในการเกด recurrentwheezing ได5ดงนนควรมการสงเสรมการใหความรแกมารดาตงแตตงครรภหรอผดแลเดกใหทราบถงประโยชนของการกนนมแมใหนานเกน 6 เดอนวานมแมชวยเพมภมคมกนชวยลดความเสยงการเกดการตดเชอทางเดนหายใจไดสงผลใหโอกาสการเกดภาวะหอบเฉยบพลนลดลงดวยการศกษานพบวาเดกทมภาวะหอบเฉยบพลนเปนเดกทเคยอยสถานเลยงเดกถงรอยละ70ซงสอดคลองกบการศกษาของThomasM.Ballและคณะ6ดงนนการใหความรเรองการปองกนการตดเชอไวรสในทางเดนหายใจในเดกไดโดยควรเลยงการตดเชอไดถาเลยงอยทบาน ไมควรเขาศนยเดกเลกกอน5ขวบไมไปแหลงชมชนแออดกจะชวยลดภาวะหอบเฉยบพลนไดเชนกนสวนประวตครอบครวเรองโรคหอบหดและโรคภมแพจากการศกษาครงนพบวาเปนสวนนอยทมประวตดงกลาวและพบประวตมเดกทเคยตรวจวาเปนโรคผนแพอกเสบ เคยแพอาหารเพยงเลกนอยและพบวาเดกทหอบเคยมประวตสบบหรตงแตตงครรภนอยแตมประวต สมผสคนสบบหรในครอบครวเกนครงหนงของจำานวนคนทศกษาทงหมด จากการศกษาพบวามผ ปวยทเกดภาวะหอบเปนซำามจำานวนมากถง รอยละ 64 มจำานวนผปวยทมอาการหายใจเสยงวดจากการกระตนมากทสด คอการ


ตดเชอไวรสทางเดนหายใจรอยละ95.56อาการทนำามาโรงพยาบาลคออาการไอทกรายรองลงมาจะมอาการไขนำามกเหนอยและอาเจยนหายใจดงวดตามลำาดบปจจยในเรองนมการศกษามากมายถงความสมพนธระหวางการตดเชอไวรส ของระบบทางเดนหายใจในชวงอายกอน 5 ปกบการเกดโรคหด ไวรสกอโรคระบบทางเดนหายใจในเดกทสำาคญมหลายชนดไดแกrespiratorysyncytialvirus(RSV),humanrhinovirus(HRV),humanmetapneumovirus(HMPV),humanparainfluenzavirus(HPIV), influenza viruses (InfV), และ adenoviruses(AdV)7 การศกษาของSigurs และคณะ8 พบวาผปวย

ทเปนBronchiolitis จากเชอRSVจะมอาการรนแรง

กอนอาย1ปเมอตดตามอาการจนถงอาย18ปแลวผปวยกลมนไดรบการวนจฉยเปนโรคหดหรอมอาการrecurrentwheezingมากถงรอยละ39และนอกจากเชอRSVแลวยงมการศกษาของJacksonและคณะ9พบวาการตดเชอRhinovirusในทางเดนหายใจสวนบนมความสมพนธกบการเกดwheezingครงแรกและเมอตดตามผปวยไป3ปพบวากลมผปวยมอาการเปนซำารอยละ65 ผปวยทตดตามไดครบเวลา 1ปพบวามผปวยตองนอนโรงพยาบาลดวยหายใจมเสยงวดคดเปนอบตการณรอยละ17.4 (ชวงแหงความเชอมนท 95% เปน7.8% - 38.5%) มผปวยเขาหองฉกเฉนหายใจมเสยงวดเปนอบตการณรอยละ65.6(ชวงแหงความเชอมนท95%เปน41.1%-71.1%)ซงแสดงใหเหนวามกลมผปวยทเกดการหอบซำามคอนขางมากซงสอดคลองกบการศกษาในตางประเทศของMartinezFDและคณะ2ทศกษาตดตามเดกตงแตแรกคลอดจนถง 6ขวบพบวามจำานวนเดกทมอาการหอบกอนอาย3ขวบและยงคงหอบตอเนองจนถง6ขวบรอยละ13.7และผปวยทตดตาม1ปมจำานวนทไดรบการรกษาดวย Inhaledcorticosteroid เพยงรอยละ25อาจเปนเหตผลหนงททำาใหเดกกอนวยเรยนเกดภาวะหอบเฉยบพลนและฟงเสยงปอดไดเสยงวดเกดซำาเพราะมการศกษาในตางประเทศ..ของCastro-RodriguezJA10

ทศกษาผลการให ICS ในเดกกอนวยเรยนพบวาในกลมทให ICS มโอกาสการเกด recurrentwheezeนอยกวา

กลมทไมไดยาICSและการศกษาของPapiA11ทศกษาเปรยบเทยบการใชยา regularBeclomethasone กบการใหยาSalbutamolเมอมอาการแบบตอเนองนาน3เดอนพบวากลมทได regularBeclomethasoneวาทำาใหลดการ

เกดการหอบซำาไดในเดกกอนวยเรยน ไดรอยละ 69.6 (SD20.89;P=0.034)

สรปผลการวจย ภาวะหอบเฉยบพลนและฟงปอดพบเสยงวดในเดกกอนวยเรยนมอบตการณภาวะหอบเฉยบพลนทเปนซำาทตองมาโรงพยาบาลภายในระยะเวลา 1ป คอนขางสงและพบวาการเกดการตดเชอไวรสทางเดนหายใจสวนลางเปนปจจยกระตนทสำาคญททำาใหเดกกอนวยเรยนมอบตการณในการภาวะหอบเฉยบพลนทเปนซำา ทตองเขามารกษาในโรงพยาบาล

เอกสารอางอง1. EidNS,MortonRL.Rationalapproachtothe

wheezyinfant.PaediatricRespiratoy Reviews2004;5:S77-9.2. MartinezFD,WrightAL,TaussigLM,Hol-

bergCJ,HalonenM,MorganWJ.Asthma andwheezinginthefirstsixyearsoflife.N

EnglJMed1995;332:133-8.3. WeissLN.Thediagnosisofwheezinginchil-

dren.AmFamPhysician2008;77:1109–14.4. MatricardiPM,IlliS,GrüberC,etal.Wheez-

ing in childhood: Incidence, longitudinal

patternsand factorspredictingpersistence.EurRespirJ;2008;32:585–92.

5. LeslieE,JohnH,KateN,etal.Prospectivestudy of breastfeeding in relation to wheeze,

atopy, and bronchial hyperresponsiveness in

the Avon Longitudinal Study of Parents and

Children(ALSPAC).JAllergyClinImmunol.2008;122:49–54.e3.

6. ThomasM.Ball,JoseA.etal.Siblings,Day-care attendance, and the risk of asthma and

wheezingduringchildhood.NEnglJMed2000;343:538-43.


Clinical characteristics of preschool children with acute wheezing at Bangbo hospital

Anchalee chanswangpuvana. MD*

PediatricanBangBoHospital,Samutprakan

Abstract

Background:Preschoolchildrenwithacutewheezingaredifficulttodecideddiagnosis,treatmentandprognosisofdisease.Objectives: This study is determine prognosis of preschool children with acute wheezing

andwerefollowed12months.Material and Method: Alongitudinalstudywascarriedout.Thechildrenaged6months-5yearsoldwhowerehospitalizedwithacutewheezing(firstwheezingorrecurrentwheezingepisode)atBangboHospitalbetweenNovember2015andOctober2016werecollectedforclinicaldataandwerefollowedat1,4,8,and12monthsafterdischarge.Results:Therewere50studiesofpediatricpatientswithacutewheezinginthisstudy.Boyswere66%andthemeanagewas1.8years.Therewere18patientsand32patientswiththefirstwheezeandrecurrentwheezeepisoderespectively.Themostcommontriggerofacutewheezingisviralrespiratorytractinfectionin95.56%.The12monthsincidenceofrecurrentwheezingandhospitalizationwere65.6%andwere17.4%respectively.Conclusion: Recurrent wheezing and hospitalization within 1 year of follow up were

commonamongpreschoolchildrenwithacutewheezing.Key words: preschool children with acute wheezing, incidence

7. FabbianiM,TerrosiC,MartorelliB,ValentiniM, Bernini L, Cellesi C, Cusi MG: Epidemio-

logical and clinical study of viral respiratory

tractinfectionsinchildrenfromItaly.Journalofmedicalvirology2009,81:750-756.

8. SigursN,Aljassim F,KjellmanB, et al.Asthma and allergy patterns over 18 years

aftersevereRSVbronchiolitisinthefirstyearoflife.Thorax2010;65:1045-52.

9. JacksonDJ,GangnonRE,EvansMD,etal.Wheezing rhinovirus illnesses in earlylife

predict asthma development in high-risk

children.AmJRespirCritCareMed2008; 178:667-72.

10.Castro-RodriguezJA,RodrigoGJ.Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and

preschoolers with recurrent wheezing and

asthma: a systematic review with meta-

analysis.Pediatrics2009;123:e519-25.11.PapiA,NicoliniG,BaraldiE,etal.Regularvs

prn nebulized treatment in wheeze preschool

children.Allergy2009;64:1463-71.

วารสารกุมารเวชศาสตร · sanofi pasteur ltd., 87/2 crc tower...

Documents