การใช กัญชาทางการแพทย...ให การด แล ต...

คาแนะนา

การใชกญชาทางการแพทยGuidance on

กรมการแพทย กระทร

ฉบบปรบปรงครงท

การใชกญชาทางการแพทยon Cannabis for Medical

มการแพทย กระทรวงสาธารณ

บปรบปรงครง ท 2/2562 Download

การใชกญชาทางการแพทย Medical Use

วงสาธารณสข

Download เอกสารในรปแบบ PDF file

คาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย ก

คาแนะนา การใชกญชาทางการแพทย

Guidance on Cannabis for Medical Use

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ฉบบปรบปรงครงท 2 (กรกฎาคม 2562)

คาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย ก

คานา

ปจจบนการใชกญชาทางการแพทยมความกาวหนาและเปนพลวตอยางยง ซงอาจกอใหเกดความสบสนในหมบคลากรสาธารณสขพอสมควร กรมการแพทย ในฐานะกรมวชาการทมงสงเสรมมาตรฐานการรกษาโดยใชหลกการแพทยเชงประจกษ (evidence-based medicine) จงทาการทบทวนองคความรตางๆ ทเกยวของและดาเนนการจดการอบรมหลกสตรการใชกญชาทางการแพทย โดยมคาแนะนาเลมนเปนเอกสารประกอบการอบรม อนง จากการทการใชกญชาทางการแพทยมความเปนพลวตอยางยง ดงนน กรมการแพทย ยนดนอมรบคาแนะนาขอเสนอจากทกภาคสวนในการพฒนาปรบปรงหลกสตรและเอกสารคาแนะนาใน version ถดไป และคาแนะนานเปนฉบบปรบปรงครงท 2 ซงไดปรบปรงและเพมเนอหาทเกยวของและครอบคลมกลมตางๆ มากขน ทงน กรมการแพทยไดยดหลกการในการทางาน 3 ประการ คอ 1) ตองปลอดภยตอผปวย (do no harm) 2) ตองเปนประโยชนตอผปวย (patient benefit) และ 3) ตองไมมผลประโยชนแอบแฝง (no hidden agenda)

ขอขอบคณผนพนธทกทานทกรณาสละเวลาในการคนควา รวบรวมประสบการณตางๆ จนสามารถเรยบเรยงเอกสารคาแนะนานไดสาเรจลลวงดวยด

(นายสมศกด อรรฆศลป)

อธบดกรมการแพทย

คาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย ข

หลกการของคาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย

คาแนะนาฉบบนเปนเครองมอในการใหการดแล รกษา ควบคมอาการของผปวย

ทไดรบการรกษาดวยวธมาตรฐานแลวไมไดผล โดยคานงถงความปลอดภย ประสทธผล

การเขาถงการรกษา เปนสาคญ โดยหวงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดขน คาแนะนาน

มใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตตามดลพนจภายใตความสามารถ

ขอจากดตามภาวะวสย และพฤตการณทมอย

คาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย ค

สารบญ หนา

คานา ก

หลกการของคาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย ข

สารบญ ค

บทนา 1 ขอบเขต 1

วตถประสงค 1 กลมเปาหมาย 1 ขอตกลงเบองตน 2 คาจากดความ 2

โรคและภาวะทใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย 3 ผลตภณฑกญชาทางการแพทยไดประโยชน 3 ผลตภณฑกญชาทางการแพทยนาจะไดประโยชน (ในการควบคมอาการ) 4 ผลตภณฑกญชาทางการแพทยอาจไดประโยชน (ในอนาคต) 5

ขอแนะนากอนตดสนใจใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย 5

การวางแผนการรกษาดวยผลตภณฑกญชา 6

การเรมใชผลตภณฑกญชาในทางการแพทย 7 การซกประวต 7 ขนาดยา และการบรหารยา 7

ขอหามใชผลตภณฑทม THC เปนสวนประกอบ 8

ขอควรระวงอนๆ 9

ปฏกรยาระหวางยาของสารสาคญในกญชา 9

การรกษาพษจากการใชสารสกดกญชา (Cannabis Intoxication Management) 10

เอกสารอางอง 15

ภาคผนวก แนวทางการใชยาสกดจากกญชา (CBD-Enriched) ในผปวยโรคลมชกทรกษายากและดอยา

กนชกในเดก

17 -21

ทปรกษาคณะผจดทา คณะผจดทา ผเชยวชาญทบทวน 22

คาแนะนาการใชกญชาทางการแพทย 1

บทนา

หลายประเทศทวโลกไดมการนาสารสกดจากกญชามาใชเพอเปนยารกษาโรคเนองจากมการศกษาวจยสนบสนนถงประโยชน และโทษของกญชามากชน พระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ (ฉบบท ๗) พ.ศ. ๒๕๖๒ จดกญชาเปนยาเสพตดใหโทษประเภทท ๕ แตอนญาตใหใชกญชาเฉพาะในทางการแพทยเพอการดแลรกษาผปวย และการศกษาวจยได เนองจากสารประกอบ cannabinoids ทอยในกญชาสามารถใชในการรกษาโรคได โดยสารทออกฤทธหลกทนามาใชในทางการแพทย คอ delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) ทออกฤทธตอจตประสาท และ cannabidiol (CBD) ทไมมฤทธเสพตด สารประกอบ cannabinoids ออกฤทธผาน cannabinoid receptor หลก 2 ชนด คอ CB1 receptor ซงพบมากในสมองและรางกาย มความสมพนธกบการตดสนใจ ความจา ความเขาใจ อารมณ การรบรความปวดและการเคลอนไหว สวน CB2 receptor พบทระบบภมคมกน และระบบประสาทสวนปลาย มาม ทอนซล ตอมไทมส กระดก ผวหนง และเลอด monocyte, macrophages, B-cells และ T-cells(1) ในรางกายสามารถสราง endocannabinoid ซงเปน cannabinoids โดยธรรมชาต (ทมการศกษาสวนใหญ คอ anandamide และ arachidonoyl-glycerol (2-AG)) endocannabinoid ถกสรางขนเพอกากบการทางานตางๆ ของรางกายโดยจะไปจบกบ CB1 และ CB2 receptor นอกจากน การศกษาตางๆ พบวา endocannabinoids สงผลเกยวของกบการทางานของรางกาย อาท ความจา อารมณ ความอยากอาหาร การนอนหลบ ความปวด การตดยา และการอกเสบ รวมถงอาจมบทบาทในการปองกนทเกยวของกบการทางานของสมอง ระบบ metabolism ของรางกาย อาท lipolysis, glucose metabolism และ energy balance(1, 2) การจดทาคาแนะนาการใชสารสกดจากกญชาทางการแพทย ผานกระบวนการสบคนโดยใชคาสาคญโดยรวมเพอใหสบคนไดกวางและไดขอมลมากทสด เฉพาะขอมลทเปนภาษาไทยและองกฤษเทานน กาหนดระยะเวลายอนหลง 10 ป โดยสบคนจากฐานขอมล Medline ผาน PubMed รวมถงฐานขอมล Cochrane Library และขอมลจากผเชยวชาญ ขอบเขต คาแนะนาการใชผลตภณฑกญชาทางการแพทยฉบบน จดทาขนเพอใชกบผปวยทไดรบการรกษาดวยวธมาตรฐานแลวไมสามารถรกษา/ ควบคมอาการของโรคได วตถประสงค

แพทย และทนตแพทยสามารถสงใช และเภสชกรสามารถจายผลตภณฑกญชาทางการแพทยไดอยางเหมาะสม ทาใหผปวยไดรบการรกษา/ ควบคมอาการของโรค และภาวะของโรคไดสงผลใหผปวยมคณภาพชวต ทดขน

กลมเปาหมาย

แพทย ทนตแพทย และเภสชกรทปฏบตงานในสถานบรการสขภาพทงภาครฐและเอกชน ทผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาทางการแพทยทกระทรวงสาธารณสขรบรอง


ขอตกลงเบองตน

แนวทางนไมแนะนาใหใชผลตภณฑกญชาในการรกษา และ/ หรอควบคมอาการของผปวยเปนการรกษาลาดบแรก (first-line therapy) ในทกกรณ โดยเฉพาะผลตภณฑกญชาทางการแพทยทยงไมผานการรบรองตารบ (unapproved products)(1) ยกเวนในกรณทไดรบขอมลทางการแพทย และเปนความประสงคของผปวยและครอบครวตามสทธขนพนฐาน

unapproved products ตองปลอดภยจากสารปนเปอนตางๆ อาท สารโลหะหนก ยาฆาแมลง ยาฆาเชอรา และสารอนตรายอนๆ ในกรณทไมทราบอตราสวนของ THC และ CBD ในแตละผลตภณฑ การใชอาจทาไดโดยใชปรมาณทนอยทสด และเพมขนาดทละนอยโดยสงเกตการตอบสนองและผลขางเคยงทไมพงประสงคทอาจเกดขน

การใช unapproved products ตองคานงถงความปลอดภยและประสทธผลกอนนามาใช(3) รวมถงใหการดแล ตดตามผปวยอยางใกลชด

การใชผลตภณฑกญชาทางการแพทยควรจากดเฉพาะกรณทการรกษาดวยวธมาตรฐานตางๆ ไมไดผล/ หรออาจเกดผลขางเคยงทผปวยไมสามารถทนได(1)

การใชผลตภณฑกญชาควรใชเพอเปนสวนเสรมหรอควบรวมกบการรกษาตามมาตรฐาน ผสงใชผลตภณกญชาทางการแพทยควรเปนแพทยผเชยวชาญดานอายรกรรม และ/ หรอเฉพาะโรค,

ทนตแพทยผเชยวชาญทใหการรกษานนๆ หากไมใชผเชยวชาญเฉพาะทาง ผสงใชควรอยภายใตการกากบ ดแล หรอไดรบคาแนะนาในการรกษาผปวยจากบคคลดงกลาวขางตน

ผสงใช/ ผจายผลตภณฑกญชาตองผานการอบรมหลกสตรการใชกญชาทางการแพทยทกระทรวงสาธารณสขรบรอง และไดรบอนญาตการเปนผสงใช/ ผจายผลตภณฑกญชา

คาจากดความ

กญชาทางการแพทย หมายถง สงทไดจากการสกดพชกญชา เพอนาสารสกดทไดมาใชทางการแพทยและการวจย ไมไดหมายรวมถงกญชาทยงคงมสภาพเปนพช หรอสวนประกอบใดๆ ของพชกญชา อาท ยอดดอก ใบ ลาตน ราก เปนตน

ผลตภณฑกญชา หมายถง รปแบบ หรอลกษณะของสารสกดจากกญชาทผานการเตรยมเพอนามาใชทางการแพทยกบผปวย อาท เมด สเปรสพนในชองปาก นามนหยดใตลน แทงเหนบทวารหนก และอนๆ

Unapproved products หมายถง ผลตภณฑกญชาทางการแพทยทยงไมผานการรบรองตารบจากสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา


โรคและภาวะทใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย ผลตภณฑกญชาทางการแพทยไดประโยชน

เนองจากมหลกฐานทางวชาการทมคณภาพสนบสนนชดเจน(4) ไดแก

1. ภาวะคลนไสอาเจยนจากเคมบาบด (chemotherapy induced nausea and vomiting)(5, 6) แพทยสามารถใชผลตภณฑกญชาเพอรกษาภาวะคลนไสอาเจยนจากเคมบาบดภายใตขอพจารณา

ตอไปน ไมแนะนาใชผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเรมตน แนะนาใหปรกษากบผปวยถงประโยชนและความเสยงของผลตภณฑกญชากอนใช ใชผลตภณฑกญชาเพอรกษาอาการคลนไสจากเคมบาบดทรกษาดวยวธตางๆ แลวไมไดผล ไมแนะนาใหใชในกรณของภาวะคลนไสอาเจยนทวไป(7) ไมแนะนาใหใชในกรณของภาวะคลนไสอาเจยนในหญงตงครรภ หรอมอาการแพทองรนแรง(7) แนะนาใหใชผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเสรมหรอควบรวมกบการรกษาตามมาตรฐาน(8)

2. โรคลมชกทรกษายาก และโรคลมชกทดอตอยารกษา (intractable epilepsy)(9, 10) ผสงใชควรเปนแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาท และไดรบการอบรมการใชสารสกดจากกญชา

เพอการรกษาผปวย(3) ใชในโรคลมชกทรกษายากในเดก ไดแก Dravet และ Lennox-Gastaut Syndrome(9) โรคลมชกทดอตอยารกษาตงแต 2 ชนดขนไป(3, 10) หากคาดวาจะเกด drugs interaction อาจ

พจารณาใชผลตภณฑกญชาทม cannabidiol (CBD) สง แพทยผดแลผปวยโรคลมชกทเขาเกณฑโรคลมชกทรกษายาก ควรสงตอผปวยไปยงสถานบรการ

สขภาพระดบตตยภมเพอพบแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางระบบประสาท เพอประเมนและใหการรกษาตอไป ในกรณ(3)

- ลมชกทยงควบคมดวยยาไมได - ผปวยเดกทมอายตากวา 2 ป - ผปวยลมชกทมความเสยงหรอไมสามารถทนตอผลขางเคยงของการรกษาลมชกได - มความผดปรกตทางจต หรอมโรคจตรวมดวย - มขอสงสยในการวนจฉยลกษณะลมชก หรอกลมอาการลมชก

3. ภาวะกลามเนอหดเกรง (spasticity) ในผปวยโรคปลอกประสาทเสอมแขง (multiple sclerosis)(11) แพทยสามารถใชผลตภณฑกญชาในกรณทรกษาภาวะกลามเนอหดเกรงทดอตอรกษาภายใต

ขอพจารณาตอไปน(7) ไมแนะนาใหใชเปนผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเรมตน แนะนาใหปรกษากบผปวยถงประโยชนและความเสยงของผลตภณฑกญชากอนใช แนะนาใหใชในกรณทรกษาดวยวธมาตรฐานอยางเหมาะสม (รวมถงวธทไมใชยา) แลวไมไดผล


4. ภาวะปวดประสาท (neuropathic pain)(8, 12) แพทยสามารถใชผลตภณฑกญชาในกรณทรกษาภาวะปวดประสาททดอตอการรกษาภายใต

ขอพจารณาตอไปน(7) ไมแนะนาใหใชเปนผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเรมตน แนะนาใหปรกษากบผปวยถงประโยชนและความเสยงของผลตภณฑกญชาทใช แนะนาใหใชในกรณททดลองใชยาบรรเทาอาการปวดอยางสมเหตผลแลว แตผปวยยงคงม

อาการปวด แนะนาใหใชผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเสรมหรอควบรวมกบวธมาตรฐาน

ผลตภณฑกญชาทางการแพทยนาจะไดประโยชน (ในการควบคมอาการ)

ผลตภณฑกญชาประเภทนมหลกฐานทางวชาการทมคณภาพสนบสนนมจานวนจากด(4) ซงตองการขอมลการศกษาวจยเพอสนบสนนตอไป

อยางไรกตาม ในกรณทผปวยไดรบการรกษาดวยวธมาตรฐานแลวไมสามารถควบคมอาการของโรคได หากจะนาผลตภณฑกญชามาใชกบผปวยเฉพาะราย(7) ปฏญญาเฮลซงกของแพทยสมาคมโลก (ค.ศ.2013) ขอ 37(13) ระบวามความเปนไปไดหากไมมวธการรกษาอนๆ หรอมวธการรกษาแตไมเกดประสทธผล ภายหลงจากไดปรกษาหารอผเชยวชาญและไดรบความยนยอมจากผปวยหรอญาตโดยชอบธรรมแลว แพทยอาจเลอกวธการทยงไมไดพสจน หากมดลยพนจวาวธการนนๆ อาจชวยชวตผปวย ฟนฟสขภาพ หรอลดความทกขทรมานของผปวยได วธการดงกลาวควรนาไปเปนวตถประสงคของการวจยโดยออกแบบใหประเมนความปลอดภยและประสทธผลควบคกนไป รวมถงตองบนทกขอมลผปวยทกราย และหากเหมาะสมควรเผยแพรใหสาธารณะไดทราบ

การใชผลตภณฑกญชาเพอรกษาผปวยเฉพาะรายและดาเนนการเกบขอมลวจยควบคกนไป ซงอาจมรปแบบการวจยในลกษณะการวจยเชงสงเกต (observational study) และ/ หรอ การวจยจากสถานการณทใชรกษาผปวยจรง (actual used research)

โรคและภาวะของโรคในกลมน อาท 1. ผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง (palliative care) 2. ผปวยมะเรงระยะสดทาย (end-state cancer) 3. โรคพารกนสน 4. โรคอลไซเมอร 5. โรควตกกงวลไปทว (generalized anxiety disorders) 6. โรคปลอกประสาทอกเสบ (demyelinating diseases) อนๆ อาท neuromyelitis optica และ

autoimmune encephalitis

การใชผลตภณฑกญชาเพอจดการความปวดในผปวยไดรบการดแลแบบประคบประคอง หรอผปวยในวาระสดทายของชวต (end of life) ซงเปนการตดสนใจของผรกษา มขอแนะนาดงน(8)

ไมแนะนาใหใชเปนผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเรมตน ผปวยทไดรบยาแกปวดอยางสมเหตผลแลวยงมอาการปวดมาก ทงทยาแกปวดทไดรบอยในปรมาณท

เหมาะสมแลว แนะนาใหใชผลตภณฑกญชาเปนการรกษาเสรมหรอควบรวมกบวธการรกษาตามมาตรฐาน


ผลตภณฑกญชาทางการแพทยอาจไดประโยชน (ในอนาคต)

การใชกญชารกษาโรคมะเรง มความจาเปนตองศกษาวจยถงประสทธผลของกญชาในหลอดทดลอง ความปลอดภยและประสทธผลในสตวทดลอง กอนการศกษาวจยในคนเปนลาดบตอไป เนองจากในปจจบนขอมลหลกฐานทางวชาการทสนบสนนวากญชามประโยชนในการรกษาโรคมะเรงชนดตางๆ ยงมไมเพยงพอ แตสมควรไดรบการศกษาวเคราะหอยางละเอยด ดงนน ผปวยโรคมะเรงจงควรไดรบการรกษาตามวธมาตรฐานทางการแพทยในปจจบน หากเลอกใชเฉพาะผลตภณฑกญชาในการรกษาโรคมะเรงแลว อาจทาใหผปวยเสยโอกาสในการรกษามะเรงทมประสทธผลดวยวธมาตรฐานได

ขอแนะนากอนตดสนใจใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย(14)

1. ความสมพนธระหวางแพทยกบผปวย (physician-patient relationship) เปนพนฐานในการใหการ

ยอมรบการรกษาพยาบาล แพทยควรมนใจวามความสมพนธกบผปวยดเพยงพอกอนการใชผลตภณฑกญชา ผปวยควรไดรบการตรวจทางการแพทยและบนทกในเวชระเบยนผปวย รวมถงการประเมนผปวยวามความเหมะสมทจะใชผลตภณฑกญชาหรอไม

2. การประเมนผปวย (patient evaluation) ควรบนทกขอมลการตรวจทางการแพทย และรวบรวมขอมลประวตทเกยวของกบอาการทางคลนกของผปวย

3. การแจงใหทราบและตดสนใจรวมกน (informed and shared decision making) โดยใหขอมลรายละเอยดของการรกษาทไดรบอยในปจจบนดานประสทธผล ผลขางเคยงและคณภาพชวต การใชผลตภณฑกญชากบผปวยควรเปนการตดสนใจรวมกนระหวางแพทยผรกษาและผปวย แพทยควรอธบายใหผปวยเขาใจถง ความเสยงและประโยชนของผลตภณฑกญชา ความหลากหลายและมาตรฐานการเตรยมผลตภณฑกญชา อาจทาใหผลทเกดกบผปวยมความแตกตางกน กรณทผปวยไมสามารถตดสนใจไดดวยตนเอง แพทยควรแจงใหญาตหรอผดแลทราบถงความเสยงและผลทคาดวาจะไดรบจากการใชผลตภณฑกญชาซงสงผลตอการวางแผนการรกษาและการยนยอมรกษา

4. ขอตกลงการรกษารวมกน (treatment agreement) วตถประสงคและแผนการรกษาควรแจงใหผปวยทราบตงแตแรกและทบทวนอยางสมาเสมอ รวมถงความเหมาะสมในการเลอกวธรกษาของแตละบคคล

5. เงอนไขทเหมาะสม (qualifying condition) ปจจบนยงไมมหลกฐานทางวชาการดานประสทธผลของการใชผลตภณฑกญชาในทางการแพทยเพยงพอ การตดสนใจสงใชขนอยกบความเชยวชาญและประสบการณของแพทยในประเดนขอบงใช ความเหมาะสม และความปลอดภยของผปวยแตละคน

6. การตดตามอยางตอเนองและปรบแผนการรกษา (ongoing monitoring and adapting the treatment plan) แพทยควรประเมนการตอบสนองของการใชผลตภณฑกญชากบผปวยอยางสมาเสมอ ทงสขภาพในภาพรวมและผลลพธเฉพาะดาน รวมถงผลขางเคยงทอาจเกดขน

7. การใหคาปรกษาและการสงตอ (consultation and referral) ผปวยทมประวตการใชสารเสพตดและปญหาโรคทางจต จาเปนตองไดรบการประเมนและใหการรกษาเปนกรณพเศษ แพทยผรกษาควรขอคาปรกษาหรอสงตอผปวยไปพบผเชยวชาญเฉพาะดาน

8. การบนทกเวชระเบยน (medical records) การบนทกขอมลผปวยอยางเหมาะสมจะชวยสนบสนนการตดสนใจในการแนะนาการใชกญชาเพอวตถประสงคทางการแพทย การบนทกในเวชระเบยนควรครบถวนสมบรณ ซงอาจมผลทางกฎหมาย ควรลงวนทและลายเซนกากบไวในการบนทกแตละครง


ขอมลทควรปรากฎในเวชระเบยน ประวตผปวย การทบทวนปจจยเสยงตางๆ ผลการรกษาทไดรบมากอน การประเมนผปวย การวนจฉย และการใหการรกษา รวมถงผลตรวจทาง

หองปฏบตการ การใหคาแนะนาผปวย รวมถงการทาความเขาใจกบความเสยง ประโยชนทไดรบ ผลขางเคยง และ

ผลการรกษาทอาจพบไดหลากหลาย ผลการประเมนผปวยอยางตอเนอง และการกากบตดตามผลทเกดกบผปวย สาเนาการลงนามในขอตกลงรกษา รวมถงคาแนะนาในการดแลความปลอดภย และไมนาผลตภณฑ

กญชาไปใหผอน 9. การมผลประโยขนทบซอนของแพทย (physician conflicts of interest) แพทยผสงใชผลตภณฑ

กญชาตองไมมผลประโยชนทบซอนทงทางตรง และทางออม

การวางแผนการรกษาดวยผลตภณฑกญชา(1)

แนะนาใหใชผลตภณฑกญชาในการทดลองรกษาระยะสน เพอประเมนประสทธผลในการรกษาผปวย

แผนการรกษาควรมความชดเจน ในประเดน ตอไปน 1. วางเปาหมายการรกษา การเรมและการหยดใช และหารอรวมกบผปวยใหชดเจน ในประเดนท

เกยวของกบอาการของผปวยทรบการรกษาดวยกญชา อาท หยดเมออาการคลนไส/ อาเจยนลดลง อาการปวดดขนในกรณทสาเหตสามารถกาจดได เปนตน

2. การบรหารจดการโดยแพทยเวชปฏบตทวไป (general practitioner; GP) ควรมเอกสารจากแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางรบรองการใชผลตภณฑกญชารกษาอาการของผปวยเฉพาะราย อาท การรกษาแบบประคบประคอง เปนตน

3. มกระบวนการจดการความเสยง เชน การบรหารยาและความถของการจายยา โดยการจายยาเปนรายสปดาหหากมขอสงสยวาผปวยอาจเพมขนาดยาดวยตนเอง

4. กากบตดตาม โดยการทบทวนทกสปดาห/ 2 สปดาห/ ทกเดอน รวมถงการตรวจทางหองปฏบตการ การทบทวนโดยผเชยวชาญ การตรวจอนๆ ตามความจาเปนโดยเฉพาะดานการรกษา

5. ใหผปวยลงนามยนยอม โดยไดรบทราบขอมลเกยวกบผลตภณฑกญชาทใชในการรกษา ผลขางเคยงทอาจเกดขน และเปาหมายของการรกษา รวมถงการหยดเมอการรกษาไมไดประโยชน

6. ใหคาแนะนาผปวยวา ไมควรขบขยานพาหนะ และทางานกบเครองจกรกลเมอใชผลตภณฑกญชาทางการแพทย


การเรมใชผลตภณฑกญชาในทางการแพทย(1)

เมอพจารณาแลววาจาเปนตองใชผลตภณฑกญชากบผปวย ผสงใชควรซกประวตอยางละเอยดกอนเรมการสงใช ดงน

การซกประวต 1. อาการสาคญปจจบนทจะใชผลตภณฑกญชามาใชในรกษา/ บรรเทาอาการ 2. ประวตเจบปวยในปจจบน โดยเฉพาะ

โรคหลอดเลอดหวใจ โรคตบ และโรคไต การรกษาทไดรบมากอนแลวไมไดผล (รวมถงระยะเวลาทรกษา และเหตผลทหยด)

3. ประวตเจบปวยในอดต 4. ประวตเจบปวยทางจต และโรคทางจตเวช โดยเฉพาะโรคจตเภท (schizophrenia) และอาการทาง

จตจากการไดรบยารกษาพารกนสน ยารกษาสมองเสอม (cholinesterase inhibitor) 5. พฤตกรรมเสยงทสมพนธกบการตดสารเสพตด ผทเคยใชหรอใชกญชาในปจจบนอาจไมเปนขอหาม

แตควรระมดระวงและจดการความเสยงของการเสพตด การตดนโคตนในบหร การตดแอลกอฮอร การใชยาทผดกฎหมายมากอน

6. ประวตดานสขภาพของครอบครว รวมสขภาพจต โดยเฉพาะโรคจตเภท (schizophrenia) 7. ประวตทางสงคม (การสนบสนนจากสงคมและครอบครวในการใชกญชาในการรกษาโรคของผปวย) 8. ตรวจรางกายตามความเหมาะสม 9. ตรวจเพมเตมอนๆ ตามความจาเปน 10.ทบทวนการใชยา

ยาบางชนดทผปวยใชอาจมปฏกรยากบผลตภณฑกญชา ความเสยงของผลขางเคยงตางๆ จากการใชผลตภณฑกญชา

หมายเหต ขอ 4, 5 และ 6 อาจพจารณาใช non-psychoactive cannabis preparation ขนาดยา และการบรหารยา(1) 1. ไมมขนาดยาเรมตนทแนนอนในผลตภณฑกญชาแตละชนด ขนาดยาทเหมาะสมขนกบลกษณะของ

ผปวยแตละคนและปรบตามแตละผลตภณฑ โดยเรมตนขนาดตาและปรบเพมขนาดชาๆ จนไดขนาดยาเหมาะสม ทใหผลการรกษาสงสดและเกดผลขางเคยงตาสด ขนาดยาในระดบตามโอกาสเกดผลขางเคยงนอย

2. ผทเรมตนรกษา และไดรบผลตภณฑกญชาเปนครงแรกควรเรมตนทขนาดตามากๆ หากเกดผลขางเคยง และควรปฏบตดงน

2.1 ปรบลดขนาดยา เมอพบอาการ มนเวยนศรษะ (dizziness) เสยความสมดล (loss of co-ordination)


หวใจเตนชา (bradycardia) ความดนโลหตผดปรกต (abnormal pressure)

2.2 หยดใชทนท เมอพบอาการ สบสน (disorientation) กระวนกระวาย (agitation) วตกกงวล (anxiety) ประสาทหลอน (hallucination) โรคจต (psychosis)

3. การใหสารสกดจากกญชาในครงแรกควรใหเวลากอนนอนและมผดแลใกลชด เนองจากอาจเกดผลขางเคยงได

4. เนองจากยงไมมขอมลการใชสารสกดกญชาในรปนามน หากเทยบเคยงกบการใช 4.1 สารสกดกญชาทม cannabidiol (CBD) สง ขอมลของการวจยคลนกของ epidiolex® (CBD ใน

ลกษณะนามน) แนะใหใช CBD ขนาด 5-20 mg ตอ kg ซงเปนขนาดยาสาหรบเดก กอนเรมรกษาควรตรวจการทางานของตบ (liver function test) เปนขอมลเบองตน ภายหลงเรมตนใหการรกษา 2 สปดาห และทก 2 สปดาหภายหลงเพมปรมาณทใชในแตละครง(3) เนองจาก CBD จะเพมระดบของยาหลายชนดรวมถงยากนชกเมอใชรวมกบ CBD ซงพบอบตการณของตบอกเสบสงขน ดงนน เมอเรมคมอาการชกของผปวยไดแลว ควรลดขนาดยาอนๆ ทใชลง

4.2 สารสกดกญชาทขนทะเบยน Sativex® (nabiximol) ในรปสเปรย ซงมสดสวนโดยประมาณของTHC:CBD = 1:1 แนะนาใหใช 1 สเปรย (THC 2.7 mg และ CBD 2.5 mg) ตอวน และเพมปรมาณการใชไดสงสด 12 สเปรยตอวน (THC 32.4 mg และ CBD 30 mg)

5. ผสงใชตองเฝาระวงและตดตามความปลอดภยของการใชสารสกดกญชา และเกบรวบรวมขอมลของขนาดยาทใชโดยเฉพาะเมอใชในผสงอาย และผทมอายนอย

ขอหามใชผลตภณฑทม THC เปนสวนประกอบ(1)

1. ผทมประวตแพผลตภณฑทไดจากการสกดกญชา ซงอาจเกดจากสวนประกอบอนๆ และ/ หรอสารทเปนตวทาละลาย (solvent) ทใชในการสกด

2. ผทมอาการรนแรงของ unstable cardio-pulmonary disease (angina, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease และ arrhythmia) หรอ มปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจ

3. ผทเปนโรคจตมากอน หรอ มอาการของโรคอารมณแปรปรวน (concurrent active mood disorder) หรอ โรควตกกงวล (anxiety disorder)

4. หลกเลยงการใชในสตรมครรภ สตรทใหนมบตร รวมถงสตรวยเจรญพนธทไมไดคมกาเนด หรอสตรทวางแผนจะตงครรภเนองจากมรายงานการศกษาพบวามทารกคลอดกอนกาหนด ทารกนาหนกตวนอย รวมถงพบ cannabinoids ในนานมแมได


ขอควรระวงอนๆ(1)

1. การสงใชผลตภณฑกญชาทม THC เปนสวนประกอบในผปวยทมอายตากวา 25 ป เนองจากผลขางเคยงทเกดขนสงผลตอสมองทกาลงพฒนาได ดงนน ผสงใชควรวเคราะหความเสยงทอาจเกดขนกอนการสงใชผลตภณฑจากกญชา

2. ผทเปนโรคตบ 3. ผปวยทตดสารเสพตด รวมถงนโคตน หรอเปนผดมสราอยางหนก 4. ผใชยาอนๆ โดยเฉพาะยากลม opioids และยากลอมประสาท อาท benzodiazepines 5. ผปวยเดกและผปวยสงอาย เนองจากยงไมมขอมลทางวชาการมากเพยงพอในสองกลมน กระบวนการ

metabolism ของผสงอายจะชากวา จงดเหมอนวามการตอบสนองตอกญชาไดสงกวา ดงนนการใชจงควรเรมตนในปรมาณทนอยและปรบเพมขนชาๆ หมายเหต ขอ 3 และ 4 อาจพจารณาใช non-psychoactive cannabis preparation

ปฏกรยาระหวางยาของสารสาคญในกญชา

1. ยาอนทสงผลใหระดบยาในเลอดของ THC และ CBD เปลยนแปลง

เนองจากสาร THC และ CBD ถก metabolized โดย cytochrome P450 (cyp) หลายชนดดงน

- THC ถก metabolized โดย CYP2C9, CYP2C19 และ CYP3A4 - CBD ถก metabolized โดย CYP2C19 และ CYP3A4 เปนสวนใหญ และถก metabolized

สวนนอยโดย CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9 และ CYP2D6

ดงนน การใช THC และ CBD รวมกบยาอนทมผลยบยง CYPP450 โดยเฉพาะ CYP2C19 และ CYP3A4 เชน fluoxitine อาจมผลทาใหระดบ THC และ CBD ในเลอดสงขนจนเกดอาการขางเคยงได

ในทางตรงกนขาม ถาใช THC และ CBD รวมกบยาทมฤทธเปน enzyme induces เชน rifampicin, carbamazepine จะทาใหระดบ THC และ CBD ในเลอดลดลง

2. THC และ CBD มฤทธเปลยนแปลงระดบยาอน เนองจาก THC และ CBD มผลเปนทง enzyme inducer และ enzyme inhibitor ดงน

- THC มผลเหนยวนา CYP1A2 - THC มผลยบยง CYP2C9, CYP2D6 และ CYP3A4 ซงอาจสงผลใหยาอนทถก metabolized

ดวย CYP เหลาน จะมระดบยาสงขน เชน warfarin (ถก metabolized ดวย CYP2C9) มผลให INR สงขนได

- CBD ม ผ ล ย บ ย ง CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, CYP2B6, CYP2C19, CYP3A4 แ ล ะ CYP2C9 อยางแรง ดงนน การใช CBD รวมกบยาอนทถก metabolized ดวย CYP เหลาน ตวอยางเชน warfarin, clobazam (ถก metabolized ดวย CYP3A4 และ CYP2C19), ยา กลม fluoroquinolones (ถก metabolized ดวย CYP1A2), ยากลม dihydropyridines (ถก metabolized ดวย CYP3A4) จะมระดบยาสงขน ซงอาจเกดอาการขางเคยงได

ดงนน การใชกญชาทางการแพทย ตองระวงปฏกรยาระหวางยากบยาอนทผปวยใชอยกอนดวย เพอความปลอดภยของผปวย


การรกษาพษจากการใชสารสกดกญชา (Cannabis Intoxication Management)

การใชสารสกดกญชาทมขนาดสงทาใหเกดผลเสยตอรางกาย โดยเฉพาะ THC มฤทธตานอาการปวดและลดอาการคลนไสอาเจยนผทใชสารสกดกญชาทม THC ในขนาดสงตอเนองกนเปนเวลานานอาจทาใหเกด tolerance และตองเพมปรมาณการใชมากขน ซงเปนสาเหตของการเสพตดไดในทสด

CBD ไมมฤทธเสพตดและตานฤทธเมาเคลมของ THC อยางไรกตาม CBD สามารถกระตนใหเกดอาการคลนไสอาเจยนได ดงนน ผปวยทใชสาร THC เพอลดอาการคลนไสอาเจยน หากไดรบสารสกดกญชาชนดทม CBD สงจะทาใหมอาการคลนไสอาเจยนเพมขนได พษทเกดจากการใชกญชามดงน

1) พษเฉยบพลนจากการใชกญชา (Acute Toxicity)

อาการไมพงประสงคจากการใชสารสกดกญชา ขนอยกบปจจยตางๆ อาท ปรมาณทไดรบตอครง (unit dose) ความทน (tolerance) ของผใช วธการนาเขาสรางกาย (การใชกญชาทไมถกวธอาจทาใหเกด overdose)

วธการใชกญชาเขาสรางกาย17 เชน ชนดสด (inhalation) ระยะเวลาออกฤทธเรว ถงระดบสงสดภายในเวลา 15-30 นาท มระยะเวลาคง

อยประมาณ 3-4 ชวโมง ชนดรบประทาน เรมออกฤทธประมาณ 30 นาท เนองจากม first pass metabolismทตบ ชนดหยดใตลน (sublingual drop) สารสกดกญชาออกฤทธเรวประมาณ 15 นาท (ไมผาน first pass

metabolism)

เมอรางกายไดรบ THC ในปรมาณมาก THC จะไปจบกบ CB1 receptor ท basal ganglion ทาให dopamine ท synapse ลดลงและ GABA เพมขน สงผลตอตอการเปลยนแปลงทาทาง และเสยการควบคมการทางานของกลามเนอ (impair movement) ในขณะเดยวกน brain reward system ท mesolimbic จะมปรมาณของ dopamine เพมขนและ GABA ลดลง สงผลทาใหเกดอาการเคลม (euphoria). ประสาทหลอน (hallucination) และตดยา (addiction)18-20

THC ม dose response และความเสยงในการเกดอาการทางสมอง ไดแก การเปลยนแปลงของสต (alteration of conscious), ความสนใจ (attention), สมาธ (concentration), ความจาระยะสน (short-term memory), การทางานของสมอง (executive functioning)

2) พษของกญชาตอระบบประสาทสวนกลาง (Central Nervous System)

ผปวยจะมอาการตางๆ21-22 ไดแก เคลม (euphoria) ตระหนก (panic) กระสบกระสาย (agitation) อารมณแปรปรวน (mood alterations) การรบรผดปรกต (alterations of perception) ขาดการยงยงทางสงคม (loss of social inhibition) ความสามารถของสมองและการตดสนใจเสยไป (impairment of cognition and judgment) กดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression)ทาใหเกดโคมาในเดก


กดการหายใจ (respiratory depression) ในเดก กลามเนอทางานไมประสานกน (muscle incoordination) การเคลอนไหวแบบกระตก (myoclonic jerking) เดนเซ (ataxia) พดไมชด (slurred speech) มความเสยงในการเกดบาดเจบ ทารายตนเอง และอบตเหต23-25

- อบตเหตจราจร (traffic accident) - กระโดดตก (jump from height) - ฆาตวตายดวยการแขวนคอ (suicidal hanging)

ผเสพหรอใชสารสกดกญชาบางคนอาจมภาวะทางจตซอนอย THC ทาใหเกดภาวะขาดการยบยง (disinhibition) สงผลใหเกด psychotic break และเปนโรคจต (psychosis) หรอ โรคจตเภท (schizophrenia) ได ซงในคนทวไปอาจเกดเพยงภาวะเคลม (euphoria) เทานน

การจดการกบพษของกญชาตอระบบประสาท

1. สงเกตอาการผปวยในททสงบและปลอดภย 2. ระวงพลดตกหกลม เนองจากผปวยม impair movement ได 3. ปองกนผปวยทาอนตรายตอตนเอง อาท ผกคอตาย กระโดดตก เปนตน 4. ตรวจระดบนาตาลในเลอด เนองจากผปวยทมอาการคลนไสอาเจยน และใชสารสกดกญชาเพอลด

อาการคลนไส หากหกลมและไมสามารถลกขนไดเปนเวลานานๆ อาจทาใหระดบนาตาลในเลอดตาได 5. วดความดนโลหต 6. ตรวจคลนไฟฟาหวใจ 7. ใหการรกษาตามอาการ

7.1 ผปวยทมลกษณะหลบลกหายใจไมได อาจตองใสทอชวยหายใจกรณผปวยโคมาหรอหยดหายใจ โดยเฉพาะผปวยเดกทไดสารสกดกญชาเกนขนาด (overdose) จะมโอกาสเกด respiratory failure จากการกดการหายใจ หรอกลามเนอหายใจทางานไมประสานกนได

7.2 อาการหวใจเตนเรวผดปรกต (tachycardia) แนะนาใหวดความดนโลหต ใหสารนาทางหลอดเลอดดา (IV fluid) และตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG) แลวแกไขตามผล EKG ทได

8. ให benzodiazepine ในผปวยทมอาการกระสบกระสาย วนวาย หรอมภาวะวตกกงวล 9. คดกรองภาวะแทรกซอน

3) พษของกญชาตอระบบหวใจและหลอดเลอด

3.1 ผลเฉยบพลนตอหวใจและหลอดเลอด (Acute Cardiovascular Effect)26-27 ไดแก Vasodilation THC และ CBD จะไปกระตนท TRPA-1 (transient receptor potential ankyrin type-1) และ

TRPV-1 (transient receptor potential vanilloid type-1) ซงปน calciumchannel receptors ทาใหเกด vasodilation


Tachycardia กญชาชนดสบ (smoke cannabis) ทาใหอตราการเตนของหวใจเพมขนไดรอยละ 20-100 เปนเวลา

2-3 ชวโมง ม sympathetic outflow เพมขนเนองจาก sympathetictone เพมและ parasympathetictone ลดลง เกดภาวะ reflex tachycardia หากม tachycardia มากอาจทาใหเกดเสนเลอดหวใจตบได

อาการหนามด / หมดสตเมอลกยน (orthostatic syncope)

3.2 ผลเรอรงตอหวใจและหลอดเลอด (Chronic Cardiovascular Effect)26,28-29 Vasospasm การใชกญชาเปนเวลานานจะทาใหเกด tolerance ของ vasodilation เปนเวลานาน vessel tone

จะเปลยนเปนvasospasm ตามมาเนองจากblood vessel มการลดลงของ receptor (downregulation) TRPA-1 และ TRPV-1 ทาใหเสยงทจะเกด vascular insufficiency สงผลใหเสนเลอดปลายมอ-เทาไมด เสนเลอดหวใจตบได

หวใจเตนชาลง (slower heart rate) มรายงานการเกด heart blockในกรณทใชกญชาขนาดสงและเกด tolerance เปนเวลานานๆทาให

หวใจเตนชาลงได รวมถงการทางานของ sympathetic จะลดลง และ parasympathetic ทางานเพมขน

3.3 กลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial Ischemia)26, 30-31 ซงรายงานพบความเสยงในการเกดกลามเนอหวใจตาย (MI) 4.8 เทาภายใน 60 นาทภายหลงการเสพกญชา32

การไดรบพษจากกญชาเฉยบพลน (acute exposure) อตราการเตนของหวใจ และการทางานของ sympathetic เพมขนสงผลตอการเพม cardiac workload และ O2 demand

การไดรบพษจากกญชาเรอรง (chronic exposure) สงผลใหเกด vasospasm ของ coronary artery เนองจาก downregulation ของ TRPA-1 และ TRPV-1

กระตนการทางานของเกรดเลอด (activate platelet) ทาใหเกด clot ได

3.4 ผลอนๆ ตอหวใจและหลอดเลอด หวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia)พบatrial fibrillation (AF), ventricular

tachycardia (VF) ได ภาวะหวใจลมเหลว (congestive heart failure) เนองจาก cardiac workload เพมขนทาให

เกด high output heart failure โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (peripheral artery disease)

4) กลมอาการหลอดเลอดสมองหดชวคราว (Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome; RCVS)33-34

RCVS เกดขนโดยไมทราบสาเหต (idiopathic) รอยละ 40 จากกญชาเปนตวกระตนใหเกดรอยละ 32 จากสารททาใหหลอดเลอดตบอนๆ (cocaine, ergots, nicotine) การวนจฉยยนยนดวยการตรวจ CTA หรอ MRI

การใชกญชาทม THC เปนเวลานานๆ มโอกาสเกด transient cerebral vasospasm ของเสนเลอดสมองสงผลใหเกด cerebral ischemia ผปวยจะมาดวยอาการปวดศรษะรนแรงมาก (thunderclap headache) ในลกษณะเปนๆ หายๆ มรายงานพบ seizure, TIA, stroke, neurodeficit, คลนไสอาเจยนได

ภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแก subarachnoid hemorrhage (SAH), intracranial hemorrhage และเสยชวต

ผปวยจะมอาการจะดขนภายใน 1-3 เดอน


การรกษา Reversible Cerebral Vasoconstrictive Syndrome (RCVS)

หยดใช THC และตวกระตนใหเกดอาการ ไดแก เลกบหร หยดใชยา ergots เปนตน ใหยาแกปวดทเหมาะสม หากมอาการปวดศรษะเปนๆ หายๆ ใหยา calcium channel blocker ชนดกน (nimodipine, nifedipine, verapamil) เพอให

vessel tone ม dilate ซงจะชวยบรรเทาอาการปวดศรษะได กรณผปวยทมอาการรนแรง อาจตองพจารณาทา intra-arterial vasodilators และ balloon

angioplasty ซงผลสาเรจของการรกษาไมแนนอน ใหคาแนะนา หากมอาการของ TIA (transient ischemic attack) , subarachnoid hemorrhage,

หรอ stroke ใหนาสงเขาโรงพยาบาลทนท

อาการอาเจยนรนแรงจากกญชา (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome; CHS)35-36

CHS เปนอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง ในผใช THC มาเปนเวลานาน (รอยละ 68 ของรายงานผปวยใชมากกวา 2 ป) และใชถมากกวา 20 ครงตอเดอน อาการนไมคอยตอบสนองตอยาแกคลนไสอาเจยน จะทเลาลงเมอไดอาบนาอน เมอเปนแลวหายชา ใชเวลา 2-3 สปดาห

กลไกการเกดยงไมทราบแนชด คาดวานาจะเกดจาก downregulation ของ CB1 receptor ทาใหเกดคลนไสอาเจยน (ปรกต THC จะกระตน CB1 receptor ทาใหหายคลนไส) หรอเกดจากการเปลยนแปลง CB1 receptor downstream effect หาก THC ไดรบมากเกนไปจะไปกระตน CB1 receptorท GI tract ทาใหเกด bowel movement และ dilate splanchnic vasculature สงผลใหเกด epigastric pain, colicky pain หรออาจเกดจาก upregulation ของ TRPV-1 หรอ สารอนๆ สงผลทาใหเกดอาการคลนไสอาเจยน

THC ทรบเขาไปในรางกายจานวนมากจะไปจบกบ CB1 receptor ทระบบทางเดนอาหาร (GI tract) ดงนน เมอผปวยอาบนาอนจะทาใหเสนเลอดบรเวณผวหนงขยายตว THC จะเคลอนไปอยบรเวณผวหนง ทาใหอาการปวดทอง คลนไสอาเจยนลดลง

ภาวะแทรกซอนจาก Cannabinoid Hyperemesis Syndrome

Dehydration Electrolyte imbalance Esophageal rupture Cardiac arrhythmia Precipitate diabetic ketoacidosis


การรกษา Cannabinoid Hyperemesis Syndrome (CHS)

1. หยดใช THC ผปวยจะมอาการดขนในอก 2-3 สปดาห 2. แกภาวะขาดนา (dehydration)และเกลอแรทไมสมดล (electrolyte imbalance) 3. ใหอาบนาอนตามความรอนทผปวยสามารถทนได แตตองใหสารนาทางเลอดดา (IV fluid)กอนเพอ

ปองกน syncope หรอภาวะ dehydrate 4. ให benzodiazepine ทางหลอดเลอดดา เพอทาใหผปวยหลบและลดคลนไส 5. ใหยาตานอาการทางจตทางหลอดเลอดดา เชน haloperidol เพมเตมจากการให benzodiazepine

ในกรณทผปวยม EKG ปรกต 6. ใช capsaicin cream (0.025-0.1%) ทาใหเสนเลอดทบรเวณผวหนงขยายตว (vasodilate) ทาให

THC มาอยทบรเวณผวหนง (ใชในประเทศทมภมอากาศหนาว)

………………………………………………


เอกสารอางอง

1. Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medicinal cannabis products in Queensland 2018 [cited 12 March 2019]. Available from: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0023/634163/med-cannabis-clinical-guide.pdf.

2. Deapartment of Health. Clinical guidance on cannabis for medical use [cited 19 March 2019]. Available from: https://health.gov.ie/wp-content/uploads/2018/07/Clinical-guidance-on-cannabis-for-medical-use.pdf.

3. British Paediatric Neurology Association. Guidance on the use of cannabis‐based products for medicinal use in children and young people with epilepsy 2018 [cited 31 March 2019]. Available from: https://www.bpna.org.uk/userfiles/BPNA_CBPM_Guidance_Oct2018.pdf.

4. MacCallum CA, Rosso EB. Practical considrations in medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern Med 2018;49:12-9.

5. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313(24):2456-73.

6. Smith LA, Azariah F, Lavender VT, Stoner NS, Bettiol S. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. The Cochrane database of systematic reviews 2015;12(11):CD009464.

7. Allan GM, Ramji J, Perry D, Ton J, Beahm NP, Crisp N, et al. Simplified guideline for prescribing medical cannabinoids in primary care. Can Fam Physician 2018;64(2):111-20.

8. Toward Optimized Practice. PEER simplified guideline: medical cannabis clinical practice guideline 2018 [cited 15 March 2019]. Available from: http://www.topalbertadoctors.org/download/2238/Medical%20Cannabinoid%20CPG.pdf?_20180320184543.

9. Devinsky O, Cross JH, Laux L, Marsh E, Miller I, Nabbout R, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet Syndrome. New Engl J Med 2017;376(21):2011-20.

10. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, Thiele E, Laux L, Sullivan J, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol 2016;15(3):270-8.

11. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;362(9395):1517-26.

12. Nugent SM, Morasco BJ, O'Neil ME, Freeman M, Low A, Kondo K, et al. The effects of cannabis among adults with chronic pain and an overview of general harms: a systematic review. Ann Intern Med 2017;167(5):319-31.

13. World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310(20):2191-4.

14. Department of Consumer Affair. Guideline for the recommendation of cannabis for medical purposes 2018 [cited 13 April 2019]. Available from: https://www.mbc.ca.gov/Publications/guidelines_cannabis_recommendation.pdf.

15. Lucas CJ, GaleHis P, Schneider J. The pharmacokinetics and the pharmacodynamics of cannabinoids. Br. J Clin Pharmacol 2018;84:2477-82.

16. Alsherbiny MA, Li CG. Medicinal Cannabis-Potential drug interactions. Medicines 2019;6:3;doi: 10.3390/medicines6010003.

17. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60.


18. Sidló Z, Reggio PH, Rice ME. Inhibition of striatal dopamine release by CB1 receptor activation requires nonsynaptic communication involving GABA, H2O2, and KATP channels. Neurochem Int. 2008 Jan; 52(1-2): 80–88.

19. Sperlágh B, Windisch K, Andó RD, Sylvester Vizi E. Neurochemical evidence that stimulation of CB1 cannabinoid receptors on GABAergic nerve terminals activates the dopaminergic reward system by increasing dopamine release in the rat nucleus accumbens. Neurochem Int. 2009 Jun;54(7):452-7.

20. García C, Palomo-Garo C, Gómez-Gálvez Y, Fernández-Ruiz J. Cannabinoid-dopamine interactions in the physiology and physiopathology of the basal ganglia. Br J Pharmacol. 2016 Jul;173(13):2069-79.

21. Cao D, Srisuma S, Bronstein AC, Hoyte CO. Characterization of edible marijuana product exposures reported to United States poison centers. Clin Toxicol (Phila). 2016 Nov;54(9):840-6.

22. Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. Br J Psychiatry. 2001 Feb;178:101-6. 23. Ramaekers JG, Berghaus G, van Laar M, Drummer OH. Dose related risk of motor vehicle crashes after

cannabis use. Drug Alcohol Depend. 2004 Feb 7;73(2):109-19. 24. Hancock-Allen JB, Barker L, VanDyke M, Holmes DB. Notes from the Field: Death Following Ingestion of

an Edible Marijuana Product--Colorado, March 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jul 24;64(28):771-2.

25. San Nicolas AC, Lemos NP. Toxicology findings in cases of hanging in the City and County of San Francisco over the 3-year period from 2011 to 2013. Forensic Sci Int. 2015 Oct;255:146-55.

26. Goyal H, Awad HH, Ghali JK. Role of cannabis in cardiovascular disorders. J Thorac Dis. 2017 Jul;9(7):2079-92.

27. Benowitz NL, Rosenberg J, Rogers W, Bachman J, Jones RT. Cardiovascular effects of intravenous delta-9-tetrahydrocannabinol: autonomic nervous mechanisms. Clin PharmacolTher. 1979 Apr;25(4):440-6.

28. Jones RT. Cardiovascular system effects of marijuana. J Clin Pharmacol. 2002 Nov;42(S1):58S-63S. 29. Mithawala P, Shah P, Koomson E. Complete Heart Block From Chronic Marijuana Use. Am J Med Sci.

2019 Mar;357(3):255-7. 30. Deusch E, Kress HG, Kraft B, Kozek-Langenecker SA. The procoagulatory effects of delta-9-

tetrahydrocannabinol in human platelets. AnesthAnalg. 2004 Oct;99(4):1127-30. 31. Singh A, Saluja S, Kumar A, Agrawal S, Thind M, Nanda S, Shirani J. Cardiovascular Complications of

Marijuana and Related Substances: A Review. CardiolTher. 2018 Jun;7(1):45-59. 32. Mittleman MA, Lewis RA, Maclure M, Sherwood JB, Muller JE. Triggering myocardial infarction by

marijuana. Circulation. 2001 Jun 12;103(23):2805-9. 33. Ducros A, Boukobza M, Porcher R, Sarov M, Valade D, Bousser MG. The clinical and radiological

spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome. A prospective series of 67 patients. Brain. 2007 Dec;130(Pt 12):3091-101.

34. Uhegwu N, Bashir A, Hussain M, Dababneh H, Misthal S, Cohen-Gadol A. Marijuana induced Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. J VascInterv Neurol. 2015 Feb;8(1):36-8.

35. Sorensen CJ, DeSanto K, Borgelt L, Phillips KT, Monte AA. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment-a Systematic Review. J Med Toxicol. 2017 Mar;13(1):71-87.

36. Richards JR. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Pathophysiology and Treatment in the Emergency Department. J Emerg Med. 2018 Mar;54(3):354-63.


ภาคผนวก

แนวทางการใชยาสกดจากกญชา (CBD-Enriched) ในผปวยโรคลมชกทรกษายากและดอยากนชกในเดก

สมาคมกมารประสาทวทยา (ประเทศไทย) รวมกบ

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

หลกการและเหตผล

โรคลมชกรกษายากและดอตอยากนชก พบประมาณรอยละ 30 ของผปวยโรคลมชก ซงมกจะใชยากนชกหลายชนดแลวไมไดผล และจะมอาการชกทรนแรงและบอยทาใหมผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยและครอบครว ปจจบนมการผลตยากนชกชนดใหมซงมราคาแพง ตองนาเขาจากตางประเทศ เพอควบคมอาการชกทรกษายากเหลาน แตกยงไมไดผลดนก การใชยาสกดกญชาในการรกษาโรคลมชกมมานานแลวหลายพนป ในบางประเทศอนญาตใหใชเปนยาได และในหลายประเทศยงจดเปนสงผดกฎหมาย อยางไรกตาม การศกษาทผานมามกเปนแบบเปด ไมมการควบคมขนาดของยาทชดเจน แตพบวา ไดผลบางในผปวยโรคลมชก ยานมผลขางเคยงทสาคญคอ ภาวะจตประสาท ถายาสกดนนประกอบดวยสดสวน Tetrahydrocannabinol (THC): cannabidiol (CBD) ปรมาณมาก1 จากรายงานการศกษาชนด Randomized controlled trial ของยาสกดกญชา ซงเปนสารสกดชนด CBD ในปค.ศ. 2017 ในกลมเดกโรคลมชกรกษายาก (Dravet syndrome และ Lennox Gastaut syndrome2,3,4) พบวาสามารถรกษาอาการชกทรนแรงไดอยางมนยสาคญทางสถต และไดรบการยอมรบมากขนในตางประเทศ นอกจากน ไดมการขยายขอบงชเพอการศกษาผลการรกษาโรคลมชกรกษายากชนดอนๆ เพมขน แตเนองจากกญชายงถอเปนยาเสพตดผดกฎหมายในประเทศไทย ยาดงกลาวจงยงไมไดนามาใชในการรกษาโรคลมชกในประเทศไทย

ในปพ.ศ. 2562 สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข ไดกาหนดใหการพจารณาสงจายยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 เฉพาะกญชาทยงไมไดการรบรองตารบจากสานกงานคณะกรรมการอาหารและยาในการรกษาโรคกรณจาเปนสาหรบผปวยเฉพาะราย ตองจดใหมกระบวนการคดกรอง วนจฉย ประเมนทางคลนกของผปวย และสงจายโดยผเชยวชาญ เฉพาะทางในโรคหรอภาวะตามขอบงใชทประสงคจะใชกบผปวย5

เนองจากมหลกฐานทางการแพทยทชดเจนในการรกษาโรคลมชกรกษายาก ดวยยาสกดกญชาทม CBD เปนหลก สมาคมกมารประสาทวทยา (ประเทศไทย) จงเหนควรกาหนดใหยาสกดกญชาทนามาใชรกษาโรคลมชกรกษายากทผลตในประเทศไทย ควรมขนาดของ CBD สง อยางนอย CBD:THC 20:1 ขนไป ตามหลกฐานทางวชาการทมอย6-9 และใหมแนวทางการใชในผปวยทมขอบงชของการรกษาโรคลมชกรกษายากในเดก รวมทงตดตามผลการรกษาและผลไมพงประสงคจากยาในผปวยทไดรบยาอยางใกลชด อยางนอย 12 เดอน โดยกมารแพทยประสาทวทยา


ขอบงช 1. ผปวยโรคลมชกรกษายากและดอตอยากนชก (ไดรบยากนชกรกษาแลวอยางนอย 2 ชนดไมไดผลและ

ไมสามารถหยดชกได) 2. อาย 1-30 ป 3. มอาการชกอยางนอย 1 ครงตอสปดาห หรอ 4 ครงตอเดอน 4. สามารถตดตามประเมนผลการรกษาไดสมาเสมอทกเดอน 5. กมารแพทยประสาทวทยาเปนผพจารณาสงยา และ ตดตามประเมนผล

ขอควรระวง 1. หามใชยาในหญงตงครรภ 2. ไดรบกญชามากอนภายใน 2 เดอน 3. ไดรบยา SSRI, TCA, Atypical neuroleptic drug มากอนภายใน 1 เดอน 4. มประวตโรคจตเภท psychosis, schizophrenia 5. มประวตใชยาเสพตดอนๆ (นอกจากกญชา) มากอน 6. เคยมประวตแพกญชามากอน 7. มโรคตบ (ควรงดใชยา เมอระดบ liver enzyme สงกวา 3 เทาของคาปกต) โรคไต โรคหวใจ ประเมน

โดยแพทย ขอกาหนด

1. ผปวยหรอผปกครองของผปวยตองไดรบขอมลและแสดงความยนยอมกอนการรกษาดวยยาสกดกญชา

2. แพทยทสงการรกษาตองผานการรบรองการใชยาสกดกญชาตามกฎหมาย 3. ยาทมฤทธของ cannabidiol (CBD) สง โดย CBD:THC อยางนอย 20:1 ขนไป

วธการ 1. ขออนมตการใชยาสกดกญชาเพอรกษาโรคลมชกรกษายากตามกฎหมายโดยแพทยผรกษา 2. แพทยพจารณาใหยาสกดกญชาชนด CBD สง คอยๆ เพมขนาดยาตามแนวทาง (ดงภาพท 1) และ

ปรบตามอาการของผปวย โดยขนาดยาสดทาย ตองม THC ไมมากกวา 0.5 mg/k/d 3. แพทยตดตามประเมนผลการรกษาและผลขางเคยงของผปวย ในคลนกอยางนอย 12 เดอน และ

รายงานผลใหกบศนยตดตามการใชยาสกดกญชาตามกฎหมาย 4. เมอแพทยพจารณาหยดยาสกดกญชา ควรจะคอยๆลดยาลง ดงแนวทางการหยดยา (ตารางท 1)

การประเมนผล ในผปวยทไดรบยาทกเดอน ใน 1 ปแรก

1. ความถของอาการชกตอเดอน แบงตามชนดของอาการชก 2. ความรสกของผดแลหรอผปวยตออาการชก (ตารางท 2) 3. ผลขางเคยงของยา ไดแก อาการทองเสย เบออาหาร อาเจยน งวงซม อาการทางจตประสาท liver

enzyme และอนๆ ผลขางเคยงททาใหหยดการใชยา ผลขางเคยงทรนแรง 4. พฒนาการเดก ระดบสตปญญา และ คณภาพชวต ทก 6 เดอน และ เมอหยดยา


ตารางท 1 แนวทางการหยดยาสกดกญชา (Withdrawal Criteria)

แพทยพจารณาหยดการใหยาสกดกญชาในผปวยเมอ • ผปวยมผลขางเคยงทรนแรง ไมสามารถทนได • ผปวยเกดภาวะชกตอเนองหลงจากไดยาสกดกญชา หรอ มอาการชกทมากขน • ผดแลไมสามารถใหยาผปวยไดตรงตามทแพทยสง • ผดแลไมสามารถพาผปวยมารบการตดตามผลการรกษาตามกาหนด • ญาตขอหยดยา

วธการหยดยา • การหยดยาสกดกญชาในผปวย ควรคอยๆลดยาลงใชเวลาอยางนอย 1 เดอน แตถาแพทย

พจารณาแลววาจาเปนตองหยดยาเรว สามารถลดยาไดเรวขน

ตารางท 2 ความรสกของผดแลหรอผปวยตออาการชก (คะแนน 1-7)

1

แยลงมาก

2

แยลง

3

แยลงเลกนอย

4

ไมเปลยนแปลง

5

ดขนเลกนอย

6

ดขน

7

ดขนมาก


Registration & Consent (เตรยมผปวย)• เซนตใบ consent ประเมนคณภาพชวต พฒนาการ ตรวจ lab : CBC, BUN/Cr, LFT, Electrolyte, Ca, Mg, P, etc สอนญาตถงวธเกบขอมล

การชกระหวางรอยาสกดกญชา * เตรยมการลงทะเบยนผปวยสง อย. (โดยไมมการปรบยากนชกใดๆระหวางรอยาสกดกญชา 1เดอน)

Treatment : initiation (นดรบยาครงแรก)• เรมใหยาสกดกญชา CBD dose 1-3 mg/k/day Q12 hr x 1 เดอน• อธบายวธการใชยากญชา * วธการตดตามผลการรกษา และผลขางเคยง*

Treatment : follow-up & evaluation ทก 1 เดอน x 12 เดอนปรบยาสกดกญชา CBD ครงละ 1-5 mg/k/day ทก 1-2 สปดาห จนสามารถคมขกได และไมมผลขางเคยง maximum 20-25 mg/k/day maximum adult dose 600 mg/day ไมควรปรบยากนชกตวอนๆในชวง 3 เดอนแรก นอกจากม drug interactiion• ถาผปวยมอาการขางเคยง ลดยาลงขนาดเทากบคากลางของ dose สดทายและกอนสดทาย• ตดตามผปวยทก 1 เดอน ตรวจ lab CBC, LFT, BUN/Cr, Electrolyte, AED level (ทตรวจได) ทก 1 เดอน ประเมนผลการรกษา ผลขางเคยง

และ ความรสกของญาตตออาการชก*• ประเมนพฒนาการ* คณภาพชวต*ทก 6 เดอน

Treatment : weaning • ในกรณอาการไมดขน มผลขางเคยงมาก ผปวยหรอญาตไมอยากรกษาตอหรอแพทยตองการหยดยา • ควรปรบยาCBD ลดลงครงละ 1-3 mg/k/day ตอสปดาห จนหมดใชเวลาอยางนอย 1 เดอน• แตถามความจาเปน สามารถลดยาลงอยางรวดเรวได ขนกบการพจารณาของแพทยผรกษา• ประเมนผลการรกษา ผลขางเคยง ความรสกของญาตตออาการชก และ คณภาพชวต เมอหยดยา

Flow Chart การดแลผปวยโรคลมชกทรบยาสกดกญชาในคลนกRecruitment (การคดกรอง) คดกรองผปวยทเขาเกณฑและการใหขอมลญาต

ภาพท 1 แนวทางการใชยาสกดกญชาในโรคลมชกรกษายากในเดกทางคลนก


เอกสารอางอง 1. Perrucca E. Cannabinoids in the Treatment of Epilepsy: Hard Evidence at Last? J Epilepsy Res

2017;7:61-76. 2. Devinsky O, Cross JH, Laux L, et al. Trial of cannabidiol for drug-resistant seizures in the Dravet

syndrome. N Engl J Med 2017;376:2011-20. 3. Mazurkiewicz-Beldzinska M, Thiele EA, Benbadis S, et al. Treatment with cannabidiol (CBD)

significantly reduces drop seizure frequency in Lennox-Gastaut syndrome (LGS): results of a multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (GWPCARE4). 32nd International Epilepsy Congress, 2017 Sep 2-Sep 6; Barcelona, Spain. Epilepsia; In press.

4. Zuberi S, Devinsky O, Patel A et al. Cannabidiol (CBD) significantly decreases drop and total seizure frequency in Lennox-Gastaut syndrome (LGS): Rresults of a dose-ranging, multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (GWPCARE3). 32nd International Epilepsy Congress, 2017 Sep 2 - Sep 6; Barcelona, Spain. Epilepsia; In press.

5. สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการขออนญาตจาหนายยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 เฉพาะกญชาเพอการรกษาผปวย 2562.

6. Tzadok M, Uliel-Siboni S, Linder I, et al. CBD-enriched medical cannabis for intractable pediatric epilepsy The current Israeli experience Seizure 2016;35: 41–44.

7. Hausman-Kedem M, Kramer U. Efficacy of medical cannabis for treatment of refractory epilepsy in children and adolescents with emphasis on the Israeli experience. Isr Med Assoc J 2017;19:76-8.

8. Devinsky O, Marsh E, Friedman D, et al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. Lancet Neurol. 2016;15(3):270-8.

9. Reithmeier D.,Tang-Wai R., Seifert B. et al. The protocol for the Cannabidiol in children with refractory epileptic encephalopathy (CARE-E) study: a phase 1 dosage escalation study. BMC Pediatrics 2018 18: 221:4-9.


ทปรกษาคณะผจดทา 1. นายแพทยโสภณ เมฆธน ทปรกษากระทรวงสาธารณสข 2. นายแพทยสมศกด อรรฆศลป อธบดกรมการแพทย

คณะผจดทา

1. ดร. นายแพทยอรรถสทธ ศรสบต ผอานวยการสถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย

2. รศ.ดร. จฑามณ สทธสสงข คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 3. ผศ.นายแพทยสหภม ศรสมะ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล 4. นายแพทยวรวฒน อครานนท ผอานวยการโรงพยาบาลธญญารกษแมฮองสอน 5. แพทยหญงอาภาศร ลสวสด นายแพทยทรงคณวฒ สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย 6. นายแพทยองกร ภทรากร นายแพทยทรงคณวฒ

สถาบนบาบดรกษาและฟนฟผตดยาเสพตดแหงชาตบรมราชชนน กรมการแพทย

7. นายแพทยลาซา ลกขณาภชนชช นายแพทยเชยวชาญ สถาบนบาบดรกษาและฟนฟผตดยาเสพตดแหงชาตบรมราชชนน กรมการแพทย

8. นายแพทยเมธา อภวฒนากล นายแพทยเชยวชาญ สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย 9. นายแพทยสมชาย ธนะสทธชย รองผอานวยการดานการแพทยสถาบนมะเรงแหงชาตกรมการแพทย 10. แพทยหญงฉนทนา หมอกเจรญพงศ นายแพทยชานาญการพเศษสถาบนมะเรงแหงชาตกรมการแพทย

ผเชยวชาญทบทวน

ศาสตราจารยนายแพทยธระวฒน เหมะจฑา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คาแนะนาฉบบนเปนเครองมอในการใหการดแล รกษา ควบคมอาการ

ของผ ปว ยทไดร บก ารร กษาดว ยว ธม าตร ฐ านแลว ไมไ ดผ ล โดยคานงถ ง

ความปลอดภย ประสทธผล การเขาถงการรกษา เปนสาคญ โดยหว งผล ใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

คาแนะนานมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตตามดลพนจ

ภายใตค วามสามารถ ขอจากดตามภาวะวสย และพฤตการณทมอย

การใช กัญชาทางการแพทย...ให การด แล ต...

Documents