3

แผนการสอน ท 1เรอง กระบวนการชราทมผลตอการหกลม ภาวะสมองเสอม และ

การปองกน

วตถประสงค เพอใหผเรยน1. มความรความเขาใจในเรอง การเปลยนแปลงทางดานรางกาย

จตใจ สงคม และเศรษฐกจของผสงอาย2. มความรความเขาใจในเรอง กระบวนการชราทมผลตอการหกลม

ภาวะสมองเสอม และการปองกน 3. มทศนคตทดตอการทำากจกรรมปองกนการหกลม ภาวะสมอง

เสอม และทำากจกรรมอยางตอเนองเนอหาวชา

1. การเปลยนแปลงทางดานรางกาย จตใจ สงคม และเศรษฐกจ ของผสงอาย 2. กระบวนการชราทมผลตอการหกลมและภาวะสมองเสอม - กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของกระดก กลามเนอ และสมอง3. ความสำาคญของการปองกนการหกลมในผสงอาย - ผลกระทบตอสขภาพ เศรษฐกจ และสงคม4. การวนจฉยการหกลมในทางเวชปฏบต 4.1 พยาธสภาพทางคลนกทนำาไปสการหกลม 4.2 ขอพจารณาในทางเวชปฏบตในดานปจจยเสยง และปจจย

กระตนตอการหกลม5. การทดสอบสมรรถภาพทางกายทสมพนธกบโอกาสเสยงตอการหกลมในผสงอาย6. การปองกนการหกลมในผสงอาย 6.1 การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention) 6.2 การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention) 6.3 การปองกนระดบตตยภม (Tertiary prevention) 6.4 เกรดกนหกลม

4

6.5 การใชปฏทนบนทกการออกกำาลงกาย การหกลม และสาเหตของการหกลม

7. ความสำาคญของการปองกนและการชะลอภาวะสมองเสอมในผสงอาย8. การวนจฉยภาวะสมองเสอมในทางเวชปฏบต 8.1 ผปวยรายใดทควรสงสยวามภาวะสมองเสอม 8.2 เกณฑในการวนจฉยภาวะสมองเสอม 8.3 แบบประเมนภาวะสมองเสอม (การทดสอบสภาพสมอง

เบองตน : MMSE-Thai 2002)9. การปองกนและการชะลอภาวะสมองเสอมในผสงอาย 9.1 การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention) 9.2 การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention) 9.3 การปองกนระดบตตยภม (Tertiary prevention)

ระยะเวลา 2.30 ชวโมงรปแบบ / วธการสอน

1. การบรรยาย2. การสาธต3. การอภปรายกลม

ขนตอนการดำาเนนกจกรรม1. วทยากรบรรยายเรองการหกลมตามเนอหาวชาในขอ 1-4, 6, 6.1, 6.2 และ 6.3 2. วทยากรสาธตกจกรรมหรอทาทดสอบสมรรถภาพทางกายทสมพนธกบโอกาสเสยงตอการหกลมใน ผสงอาย จำานวน 6 ทา แลวใหผเรยนปฏบตตาม วทยากรเนนใหเหนความสำาคญของการฝกปฏบต ตามทาทดสอบสมรรถภาพทางกาย 6 ทา ทผสงอายตองทำาอยางสมำาเสมอเพอใหผลการทดสอบ สมรรถภาพทางกายยในเกณฑปกต 3. วทยากรสาธตทาลกจากการลมอยางปลอดภย พรอมกบใหผเรยนปฏบตตาม อธบายลกษณะ

5

รองเทาทเหมาะสมสำาหรบผสงอาย และอธบายอปกรณชวยเดนแบบตางๆ 4. วทยากรอธบายการใชปฏทนบนทกการออกกำาลงกาย การหกลม และสาเหตของการหกลม 5. วทยากรนำาเขาเรองภาวะสมองเสอมโดยใช Clip VDO ความทรงจำาใหมของยายพา ใหผเรยน แสดงความคดเหนเกยวกบปญหาทเกดขนกบยายพาและญาต และปญหาดงกลาวไดรบการแกไข อยางไร 6. วทยากรบรรยายเรองภาวะสมองเสอมตามเนอหาวชาในขอ 7, 8, 8.1 และ 8.2 7. วทยากรถามคำาถามในแบบทดสอบสภาพสมองเบองตน : MMSE-Thai 2002 ทละขอ แลวให ผเรยนตอบคำาถามพรอมกน ผเรยนทไมผานการทดสอบในบางขอ ใหฝกปฎบตดวยตนเองทกวน วทยากรเนนใหเหนความสำาคญของการฝกสมองทง 11 เรอง ดวยตนเอง ทกวน อยางสมำาเสมอ เพอปองกนหรอชะลอภาวะสมองเสอม 8. วทยากรบรรยายเรองภาวะสมองเสอมตามเนอหาวชาในขอ 9 9. แบงกลมผเรยนเพอแลกเปลยนประสบการณการหกลมและภาวะสมองเสอม (ทางตรง และทางออม) สะทอนความรสกทไดรบ และแนวทางการปองกน

การหกลมและภาวะสมองเสอม ของตน10. วทยากรสรปพรอมใหขอเสนอแนะ

สอการสอน1. PowerPoint การเปลยนแปลงทางดานรางกาย จตใจ สงคม

และเศรษฐกจ ของผสงอาย 2. PowerPoint กระบวนการชราทมผลตอการหกลม ภาวะสมอง

เสอม และการปองกน

6

3. Clip VDO ความทรงจำาใหมของยายพา4. Clip VDO ผสงอาย

การประเมนผล1. ผเรยนปฏบตตามทาสาธต มสวนรวมในการตอบคำาถาม และถาม

ขอสงสย 2. ผเรยนรวมกนแลกเปลยนประสบการณ ความรสก และแนวทาง

การปองกนการหกลมและภาวะ สมองเสอมของตน

ใบความรท 1.1เรอง การเปลยนแปลงทางดานรางกาย จตใจ สงคม และ

เศรษฐกจ ของผสงอาย

ความชราหรอกระบวนการสงอาย (Ageing Process) หมายถง การเสอมสภาพของโครงสรางและหนาทของรางกาย เกดการเปลยนแปลงอยางชาๆ และตอเนอง เร มตงแตอยในครรภ เปนทารก และผใหญ ในชวงนเซลลจะเปลยนแปลงในการเสรมสรางใหเจรญเตบโต แตเมอพนวยผใหญไปแลว จะมการสลายของเซลลมากกวาสราง ท ำาใหการทำางานของอวยวะตางๆลดลง ซงการเปลยนแปลงดงกลาว จะเกดขนทงทางดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ โดยมความแตกตางกนไปในแตละบคคล มรายละเอยดดงน

1. การเปลยนแปลงทางดานรางกายของผสงอายร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท เ ซ ล ล ส ม อ ง แ ล ะ เ ซ ล ล ป ร ะ ส า ท ล ด ล ง

ประสทธภาพการทำางานของสมองและประสาทอตโนมตลดลง ทำาใหไมไวตอความรสกและตอบสนองชาลง เคลอนไหวชา คดชา ความจำาใหมๆ ไมด การคำานวณ คด และวเคราะหลดลง การเคลอนไหวซกขวาและซายของรางกายไมสำาพนธกน

การมองเหน ขนาดของลกตาเลกลง หนงตาตก ลานสายตาแคบลง รมานตาเลกลง ปฏกรยาตอบสนองชาลง ความไวในการมองภาพ

7

ลดลง มสายตายาว การปรบตวหรอการมองเหนในทมดไมด สามารถแยกสแดง สม และเหลองไดด แตแยกสนำาเงน มวง และเขยวไมด เยอบตาแหง

การไดยน หชนในและเสนประสาทหคท 8 เสอม เนอเยอแกวหและอวยวะในหชนกลางแขงตวมากขน ทำาใหการไดยนจะลดลง สามารถไดยนเสยงตำาไดดกวาเสยงสง ขหจะลดลง ชองหจะแคบลง จงจงทำาใหผสงอายเกดหอดตนไดบอย (รอยละ 57)

การรบกลน เยอบโพรงจมกเสอม จงท ำาใหความสามารถจำาแนกกลนไดลดลง ทำาใหไมไดกลนอาหาร มลพษ และกลนททำาใหเกดอนตรายตางๆเชน ไฟไหม แกสรว เปนตน

การรบรส ตอมรบรสทลนลดลง ฝอลบลง ตอมจะสญเสยความสามารถในการรบลดหวาน เปรยว ขม และเคม ตามลำาดบ ทำาใหผสงอายรบประทานอาหารรสจดขน มความรสกวาอาหารรสชาตไมอรอย จงทำาใหเบอเบออาหาร

ผวหนง นำาและไขมนใตผวหนงลดลง ทำาใหผวหนงบางเหยวยนแหงแตกงาย เปนแผลงาย จำานวนเซลลรบการกระตนทผวหนงลดลง การไหลเวยนของเลอดลดลง ทำาใหการทนตออณหภมรอนและเยนลดลง ตอมเหงอลดลง ฝอลง ทำาใหผสงอายขบเหงอไดไมด จงมความสามารถในการระบายความรอนออกจากรางกายไดไมด ทำาใหเปนลมแดดไดงาย มผมและขนลดลง เปลยนเปนสขาว

ระบบไหลเวยนโลหต กลามเนอหวใจทำางานลดลง เตนชาลง กลามเนอหวใจไวตอสงเรานอยลง ทำาใหปรมาณเลอดไหลออกจากหวใจนอยลง จงทำาใหผสงอายเกดหวใจวายไดงาย มแคลเซยมเกาะกลามเนอหวใจเพมมากขน ทำาใหหวใจเตนผดจงหวะ มหนงหลอดเลอดฝอยหนาขน มความยดหยนของหนงหลอดเลอดลดลงทำาใหหลอดเลอดแตกงาย เกดรอยพกชำางาย มเลอดไหลไปเลยงอวยวะตางๆในรางกายลดลง ทำาใหเชลลเกดความเสอมและตาย อวยวะดงกลาวไดแก สมอง หวใจ ตบ ไต เปนตน

ระบบกระดกและกลามเนอ มการสลายของแคลเซยมจากกระดก จงทำาใหกระดกบางเปราะหกงาย กระดกสนหลงสนลง กระดกออนบรเวณขอตอบางลงเสอมลง นำาไขขอลดลง ทำาใหเกดขอตดแขง มอาการปวด อกเสบ ตดเชองาย จำานวนมวลและเสนใยของกลามเนอลดลง ทำาให

8

การหดตวของกลามเนอแตละคร งใชเวลานานขน มผลใหการเคลอนไหวรางกายไดชาลง

ระบบทางเดนหายใจ ความยดหยนของกลามเนอปอดลดลง ความแขงแรงของกลามเนอทชวยในการหายใจลดลง ผสงอายจะมทรวงอกผดรป ผนงทรวงอกแขงขนจากแคลเซยมเกาะ ถงลมปอดม จำานวนลดลงและแตกงาย การแลกเปลยนกาซลดลง รเฟลกและการไอลดลง ทำาใหผสงอายกำาจดสงแปลกปลอมไดไมด ตดเชองาย กลองเสยงทำางานไมดทำาใหสำาลกงาย

ระบบยอยอาหาร ฟนสกกรอนบางเปราะงาย ผหลดลวงงาย ปากลนแหงตดเชองาย ทำาใหผสงอายมปญหาการรบประทานอาหารและขาดสารอาหาร กลามเนอหลอดอาหารและคอหอยออนกำาลงลง ทำาใหขนาดของหลอดอาหารใหญขน มผลใหเคลอนไหวชาลง หรดกระเพาะอาหารหยอนตวปดไมสนททำาใหมอาหารไหลยอนขนมาได เกดอาการแสบยอดอก อาจทำาใหเกดการสำาลกเขาหลอดลมได กลามเนอกระเพาะอาหารทำางานลดลงทำาใหอาหารอยในกระเพาะนานขน มผลใหความหวลดลง การดดซมแคลเซยมและเหลกลดลง ทำาใหกระดกพรนและโลหตจาง

ระบบขบถาย กระเพาะปสสาวะมความจหรอปรมาณลดลง มความตงตวลดลง ประกอบกบมกลามเนอองเชงกรานและกระเพาะปสสาวะออนกำาลงลง ทำาใหผสงอายมปสสาวะคางหลงขบถาย จงปสสาวะบอย ในเพศชายจะมต อมลกหมากโตท ำาใหป สสาวะล ำาบาก ผสงอายม ล ำาไส เคลอนไหวลดลง การยอยดดซมลดลง ทองผกงาย กลามเนอหรดทวารหนกหยอนตว ทำาใหกลนอจจาระลำาบาก

ระบบสบพนธ เพศหญงรงไขจะฝอเลกลง มดลกเลกลง เยอบมดลกบางลงมพงผดมากขน ชองคลอดแคบลงยดหยนนอยลง ไมมเมอกหลออลน ทำาใหเจบขณะมเพศสมพนธ ชองคลอดมภาวะเปนดางมากขน ทำาใหเกดการอกเสบและตดเช องาย ไขมนใตผวหนงของอวยวะเพศภายนอกลดลง ทำาใหมผวหนงเหยวยน

ระบบไรทอ ตอมไรทอผลตฮอรโมนนอยลง เชน ตอมไทรอยด ตบออนทผลตอนซลน ตอมไรทอทหยดผลตฮอรโมน เชน รงไข ทำาให กลามเนอมดลก ชองคลอด และทรวงอก หยอนตวหรอลดความตงตว ม

9

ผลใหเพศหญงมความไวตอความรสกทางเพศลดลง ในเพศชายฮอรโมนแอนโดรเจนลดลง ทำาใหอวยวะเพศเหยวลงความรสกทางเพศลดลง

2. การเปลยนแปลงทางดานจตใจ สงคม และเศรษฐกจ ของผสงอาย

ดานจตใจ การเปลยนแปลงดานรางกายของผสงอายมผลตอการเปลยนแปลงดานจตใจ ถาผสงอายไมสามารถปรบตวใหยอมรบตอการเปลยนแปลงได จะทำาใหเกดปญหาทางจตใจได การเปลยนแปลง เชน ไมสามารถพงตนเองได ไมสามาถทำากจวตรประจำาวนได สญเสยบคคลทรก เปลยนบทบาทในครอบครวและหนาทการงาน สญเสยภาพลกษณ เปนตน ผสงอายมเวลาวางมากขน คดมาก รสกคณคาในตงเองลดลง รสกโดดเดยว ซมเศรา ความสมพนธในครอบครวนอยลง ความเจบปวยและความเสอมของรางกายทำาใหมปญหาดานจตใจเพมขน อารมณแปรปรวนงาย หงดหงด ใจรอน และโกรธงาย

ดานสงคม การเปลยนแปลงดานรางกายจตใจมผลตอความสามารถในการเขาสงคม และทำากจกรรมทางสงคมอยางมาก การพบปะกนระหวางญาต เพอน คนสนทนอยลง สภาพสงคมในปจจบนมชองวางระหวางผสงอายและผออนวย ทำาใหผสงอายรสกโดดเดยว ถกทอดทง ถกทารณกรรม มากขน

เศรษฐกจ ผสงอายขาดรายไดประจำา มคาใชจายในการดแลรกษาโรคเพมขน ในเพศหญงพงพงคาครองชพมากกวาเพศชาย ผสงอายยงมอายมากขนกมภาวะพงพงมากขน

ใบความรท 1.2เรอง กระบวนการชราทมผลตอการหกลมและภาวะสมอง

เสอม - กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของกระดก กลามเนอ และสมอง

กระดก

10

กระดกเป นโครงสรางของรางกาย ชวยปองกนอวยวะบอบบางตางๆ ทอยภายในทเกาะเกยว อยภายในกระดกแตละสวนของรางกาย องคประกอบสำาคญอกอยางหนงภายในกระดก คอ ไขกระดก ขณะเดยวกนกระดกยงเปนแหลงเกบสะสมเกลอแรชนดตางๆ โดยเฉพาะอยางยงแคลเซยมและฟอสฟอรส บรเวณรอบกระดกจะมเนอเยอหนาหอห มอยเรยกวา เย อห มกระดก (Periosteum) ซ งเย อห มกระดกน ประกอบดวยเซลลกระดกและหลอดเลอด ซงจะนำาเลอดมาเลยงในสวนของกระดกชนนอก กระดกชนนอกหรอเรยกวา กระดกทบ (Compact bone) ประกอบดวยเกลอแรสะสมอยเปนวงกลมลอมรอบทอขนาดเลกๆ ซงเรยกวา ทอฮาเวอรเชยน (Haversian canal) เซลลกระดกรอบๆทอฮาเวอรเชยน จะไดรบอาหารและออกซเจนจากหลอดเลอดทผานทอฮาเวอรเชยนทผานทอเหลาน และถาหากวา กระดกเกดแตกหก เสนประสาทในทอเลกๆ นกจะสงกระแสประสาทไปยงสมองเราจงรสกถงความเจบปวด สวนกระดกชนในนนมองดคลายรวงผง เพราะมลกษณะเปนรางแหทมชองวางระหวางกระดก เรยกวา กระดกพรน (Spongy bone) แตกมความแขงแรงไมแพสวนกระดกทบเชนกน ซงถากระดกของคนเราเปนกระดกทบทกทอนรางกายคงหนกมาก ไขกระดกจะมปรมาณราวๆ 227 กรม สามารถผลตเซลลเมดเลอดแดงไดประมาณ 5,000 เมด/วน สำาหรบทารกในครรภโครงกระดกทกชนจะมไขกระดกแดงบรรจอย แตเมอเจรญเตบโตถงวยผใหญแลวจะพบไขกระดกนเฉพาะในสวนของกะโหลกศรษะ กระดกหนาอก กระดกสนหลง กระดกสะโพกและบรเวณตอนปลายของกระดกชนยาวๆ เทานน

กลามเนอกลามเน อ (Muscle) เป นเน อเย อท หดตวได ในรางกาย

เปลยนแปลงมาจากเมโซเดรม (mesoderm) ของชนเนอเยอในตวออน และเปนระบบหนงของรางกายทส ำาคญตอการเคลอนไหวทงหมดของรางกาย แบงออกเปน 3 สวน ไดแก กลามเนอโครงราง (skeletal muscle) กลามเนอเรยบ (smooth muscle) และกลามเนอหวใจ (cardiac muscle)

11

กลามเนอทำาหนาทหดตวเพอใหเกดแรงและท ำาใหเกดการเคลอนท (motion) รวมถงการ

เคลอนทและการหดตวของอวยวะภายใน กลามเนอจำานวนมากหดตวไดนอกอำานาจจตใจ และจำาเปนตอการดำารงชวต เชน การบบตวของหวใจ หรอการบบรด (peristalsis) ทำาใหเกดการผลกดนอาหารเขาไปภายในทางเดนอาหาร การหดตวของกลามเนอทอยใตอำานาจจตใจมประโยชนในการเคลอนทของรางกาย และสามารถควบคมการหดตวได เชน การกลอกตา หรอการหดตวของกลามเนอควอดรเซบ (quadriceps muscle) ท ตนขา

หนาทสำาคญของกลามเนอ มดงน 1. คงร ปรางท าทางของรางกาย (Maintain Body

Posture) 2. ยดขอตอไวดวยกน (Stabilize Joints) 3. ทำาใหรางกายเคลอนไหว (Provide Movement) โดย

การเปลยนพลงงานทไดจากสารอาหารมาเปนพลงงานกล (Mechanical Energy) หรอพลงงานทเกยวของกบการเคลอนไหว

4. รกษาระดบอณหภมของรางกาย (Maintain Body Temperature) โดยผลตความรอน

ออกมาตามทรางกายตองการการทำางานของกลามเนอ เมอสมองสงใหรางกายเคลอนไหว

กลามเนอจะเกดการหดตวและคลายตว ทำางานประสานเปนคๆ พรอมกน แตตรงขามกน ในขณะทกลามเนอมดหนงหดตว กลามเนออกมดหนงจะคลายตว การทำางานของกลามเนอในลกษณะน เรยกวา Antagonistic muscle เมอกลามเนอไบเซพหรอ Flexors คลายตว กลามเนอไตรเสพหรอ Extensors จะหดตว ทำาใหแขนเหยยดออก สวนเมอกลามเนอไบเซพหรอ Flexors หดตว กลามเนอไตรเสพหรอ Extensors จะคลายตว ทำาใหแขนงอเขา

การรกษาใหระบบกลามเนอแขงแรง โดยการออกกำาลงกาย (Exercise) การออกกำาลงกาย

12

แบบแอโรบค (Aerobics Exercise) จะชวยทำาใหหวใจและปอดแขงแรงขน สวนการออกกำาลงกายททำาใหกลามเนอแขงแรงและมขนาดใหญขนนนเรยกวาการออกกำาลงกายแบบแอนแอโรบค (Anaerobics Exercise)นอกจากนโภชนาการทเหมาะสม (Proper Nutrition) เชน การรบประทานผก ธญพช และผลไม รวมถงการดมนำามากๆ การลดความเครยด จะชวยเสรมสรางกลามเนอได

สมองสมอง (Brain) คออวยวะส ำาค ญในสตวหลายชน ดตาม

ลกษณะทางกายวภาค หรอทเรยกวา encephalon จดวาเปนสวนกลางของระบบประสาท สมองมหนาท ควบคมและส งการการเคลอนไหว พฤตกรรม และรกษาสมดลภายในรางกาย เชน การเตนของหวใจ ความดนโลหต สมดลของเหลงในรางกาย และอณหภม เปนตน หนาทของสมองยงเกยวของกบการร ความจำา การเรยนร การเคลอนไหว และความสามารถอนๆ ทเกยวกบการเรยนร

สวนประกอบของสมองของมนษย สามารถแบงไดเปน 3 สวนดงน

1. สมองสวนหนา (Forebrain) มขนาดใหญทสด มรอยหยกเปนจำานวนมาก สามารถ

แบงออกไดอก ดงน ออลเฟกทอรบลบ (olfactory bulb) – อยด านหนาสด ทำาหนาทดมกลน (ปลา กบ และสตวเลอยคลาน สมองสวนนจะมขนาดใหญ) ในสตวเลยงลกดวยนมออลแฟกทอรบลบจะไมเจรญ แตจะดมกลนไดดโดยอาศยเยอบในโพรงจมก สมองสวนหนาประกอบดวย

1.1 ซรบรม (Cerebrum) – มขนาดใหญสด มรอยหยกเปนจำานวนมาก ทำาหนาท

เกยวกบการเรยนร ความสามารถตางๆ เปนศนยการทำางานของกลามเนอ การพด การมองเหน การดมกลน การชมรส แบงเปนสองซก แตละซกเรยกวา Cerebral hemisphere และแตละซกจะแบงไดเปน 4 พ ดงน

– Frontal lobe ทำาหนาทควบคมการเคลอนไหว การออกเสยง ความคด ความจำา

13

สตปญญา บคลก - ความรสก พนอารมณ– Temporal lobe ทำาหนาทควบคมการไดยน การดมกลน– Occipital lobe ทำาหนาทควบคมการมองเหน– Parietal lobe ทำาหนาทควบคมความรสกดานการสมผส การพด และการรบรส

1.2 ทาลามส (Thalamus) – อยเหนอไฮโปทาลามส ทำาหนาทเปนสถานถายทอด

กระแสประสาทเพอสงไปจดตางๆในสมอง รบรและตอบสนองความรสกเจบปวด ทำาใหมการสงการแสดงออกพฤตกรรมดานความเจบปวด

1.3 ไฮโปทาลามส (Hypothalamus) – ทำาหนาทเปนศนยกลางของระบบประสาท

อตโนมต และสรางฮอรโมนเพอควบคมการผลตฮอรโมนจากตอมใตสมองและยงเกยวกบการควบคมอณหภมรางกาย อารมณ ความรสก วงจรการตนและการหลบ การหว และการอม

2. สมองสวนกลาง (Midbrain) เปนสมองทตอจากสมองสวนหนา เปนสถานรบสง

ประสาท ระหวางสมองสวนหนากบสวนทายและสวนหนากบนยนตาท ำาหนาทเกยวกบการเคลอนไหวของลกตาและมานตา จะเจรญดในสตวพวกปลา กบ ฯลฯ ในมน ษยสมองสวน obtic lobe น จะ เจรญไปเป น Corpora quadrigermia ทำาหนาทเกยวกบการไดยน

3. สมองสวนทาย (Hindbrain) ประกอบดวย 3.1 พอนส (Pons) – อยดานหนาของซรเบลลม ตดกบสมองสวนกลาง ทำาหนาท

ควบคมการทำางานบางอยางของรางกาย เชน การเคยวอาหาร การหลงนำาลาย การเคลอนไหวของกลามเนอบรเวณใบหนา การหายใจ และการฟง

3.2 เมดลลา (Medulla) – เปนสมองสวนทายสด เปนศนยกลางการควบคมการ

14

ทำางานเหนออำานาจจตใจ เชน ไอ จาม สะอก หายใจ การเตนของหวใจ เปนตน

3.3 ซรเบลลม (Cerebellum) – อยใตเซรบรม ควบคมระบบกลามเนอใหสมพนธกน

และควบคมการทรงตวของรางกาย

รปท 1 สมองมนษยเมอมองจากดานขาง

รปท 2 สมองมนษยเมอมองจากกงกลาง

15

ใบความรท 1.3เรอง ภาวะหกลมในผสงอายและการปองกน

บทนำาผลจากความกาวหนาทางการแพทยและสาธารณสขทำาใหผสงอายม

ชวตยนยาวขน ทำาใหปจจบนพบโรคทเกยวกบความเสยงเนองมาจากความชราเพมขน เชน ปญหาการทรงตวจนนำาไปสภาวะหกลม จงเปนหนงในกลมอาการของผสงอาย (geriatric syndrome) ทแพทยผมหนาทดแลผสงอายตองใหความสนใจในการปองกน เพราะนอกจากอบตการณภาวะหกลมจะเพมขนตามอายของผปวยทเพมขนแลว ผลกระทบภาวะหกลมยงนำาไปสความเจบปวย ภาวะกระดกหก (fracture) การเสยชวต ความพการทางดานรางกาย การสญเสยความสามารถในการดำาเนนชวตประจำาวน ตลอดจนผลเสยทางดานจตใจของผปวยเอง รวมทงเปนภาระตอญาต ผดแล และสงคมโดยสวนรวม แมภาวะหกลมสวนใหญจะนำาไปสอาการบาดเจบเลกนอย แตเปนการแสดงพยาธสภาพตางๆ ทงทเกดจากความชราเอง และโรครายตางๆ ทซอนอยได ซ งถอเปนปจจยเส ยง (predisposing factor) เม อผ ป วยประสบเหตท เป นป จจยกระต น (precipitating factor) เชน การลน หรอสะดด กเกดภาวะหกลมไดในทสด ภาวะหกลมในผสงอายเกอบทงหมด มกเกดจากปจจยเสยง และปจจยกระตนซงมผลตอกน เชน ผสงอายทมภาวะตอกระจกตองตนขนมาเพอไปปสสาวะบอยๆ เนองจากตอมลกหมากโต ขณะยนปสสาวะอาจเกดภ า ว ะ ค ว า ม ด น เ ล อ ด ต ำา จ า ก ก า ร เ ป ล ย น ท า ท า ง (postural hypotension) เนองจากยารกษาอาการจากจากตอมลกหมากโตทรบประทานอย ทำาใหไมสามารถทรงตวบนพนหองนำาทเปยกลนได และนำาไปสภาวะหกลมในทสด เปนตน ดงนนการวนจฉย การดแลรกษาตลอดจนการการปองกนภาวะหกลม เปนเร องทแพทยผดแลตองใชความละเอยดรอบคอบ บทนจะกลาวถงความสำาคญของการปองกนการหกลมในผสงอาย แนวทางการวนจฉยเพอหาสาเหตทงปจจยเสยงและปจจยกระตน

16

ตลอดจนการปองกนภาวะหกลมทงในระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม เพอนำาไปสภาวะหกลมซำาซอนไดในทสด

ความสำาคญของการปองกนภาวะหกลมในผสงอาย จากผลการศกษาปญหาภาวะหกลมในชมชนตางๆ พบวา อตราการ

หกลมแตกตางกนขนอยกบลกษณะของชมชนทไปศกษา โดยทอตราการหกลมจะตำาสดในผทอาย 65 ปขนไปทมสขภาพดในชมชนราว 0.3-1.6 คร งตอป อตรานจะเพมเปน 2 เทาในคนทมอายมากกวา 75 ปขนไป จำานวนครงของภาวะหกลมในผสงอายไทยในเขตเมอง เมอถามยอนหลงไปเปนเวลาหกเดอน พบวาเทากบรอยละ 24.1 ในหญงและรอยละ 12.1 ในชาย ขณะเดยวกนอบตการณของภาวะหกลมในผสงอายไทยในเขตเมอง เมอตดตามไปเปนเวลา 1 ป พบวาเทากบรอยละ 10.1 โดยเฉลยแลวผสงอายไทยประมาณรอยละ 20 เมอถามยอนหลงไปหกเดอน สวนผสงอายทอยในบานพกคนชราจะมอบตการณ ภาวะหกลมเพมขนถงรอยละ 50 เนองจากผสงอายกลมนมกมสขภาพโดยรวมดอยกวาผสงอายทสามารถอยในชมชนไดอยางอสระ และยงมลกษณะการบาดเจบจากภาวะหกลมรนแรงมากกวาผสงอายในชมชนอกดวย ถาเปนการศกษาแบบยอนหลง (retrospective) โดยถามจำานวนครงทหกลมในอดตจะพบอบตการณ ภาวะหกลมตำากวาการศกษาแบบไปขางหนา (prospective) เนองจากการศกษาแบบยอนหลงตองอาศยความจ ำาของผสงอาย ผท มความสามารถทางสมองลดลงมกหกลมไดบอยกวาคนทวไป ขอมลอบตการณ ของภาวะหกลมทได จากผป วย ทผ ป วยทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลนอยกวาความเปนจรง เนองจากผทหกลมจำานวนนอยกวาคร งหนงมาพบแพทย การศกษาแบบตดตามไปขางหนาในชมชน จงเปนการศกษาทมประโยชนในทางเวชกรรมมากทสด โดยสรปแลวอบตการณของภาวะหกลม จะพบราวหนงในสามเมอตดตามผปวยไปเปนเวลา 1 ป

เมอพจารณาถงสงแวดลอมขณะทผสงอายหกลม สวนใหญมกเกดในเวลากลางวน เกดภายนอกบรเวณบานพกรอยละ 58 รองลงมาเปนภายในบานรอยละ 27 มกหกลมขณะเดนลงบนไดมากกวาเดนขนบนได

17

สวนภาวะหกลมในบานพกคนชรามกเกดในสปดาหแรกทผปวยเขามาอย ระหวางทมการเดนมากทสดแมมผดแลใกลชด

ผลกระทบตอสขภาพในดานผลแทรกซอนหลงหกลม พบวา ผสงอายทอยในชมชนท

หกลมประมาณรอยละรอยละ 5-10 จะมการบาดเจบรนแรง เชน ภาวะกระดกหก การบาดเจบของสมอง หรอผวหนงอยางรนแรง โดยทรอยละ 3.5-6 ของภาวะหกลมทำาใหมภาวะกระดกหก ในดานผลระยะยาวสำาหรบผหกลม และมขอสะโพกหก จะมอตราการเสยชวตถงรอยละ 20-30 เมอตดตามกลมนเปนระยะเวลา 1 ป และมถงรอยละ 25-75 ทสญเสยความสามารถในการดำาเนนกจวตรประจำาวนดวย สวนผลกระทบทางดานจต ผสงอายทเคยหกลมมกจะเกดความกงวล (anxiety) ภาวะซมเศรา ตลอดจนสญเสยความมนใจในการเดน ผปวยรอยละ 60-73 จะมอาการกลวหกลมอก จนทำาใหสญเสยความสามารถในการชวยเหลอตวเอง ดงนน ผสงอายทมประวตหกลมภายใน 6 เดอน จงมคณภาพชวตทไมด นอกจากนน ภาวะหกลมยงเปนปจจยเสยงอยางมนยสำาคญตอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวย

µ¦®¤ ¦³ εÁº°� � � � � �

µ¦ ³ ¤¤ª�¦³ ¼Äª¥®»n¤ µª� � � � �

¹¦³ ¼ »� � � � � �

¡¥µ· £µ¡¦³ °ºÉÇÉ� � � � �εĮo¤ µ¦ µ¥ ¦³ ¼� � � � �

¤µ ªnµ ·� � � � �

¦³ ¼® Éo°¤¼¦³ ¼o° ³Ã¡� � � � � � � � � � �¦³ ¼ ´®´� � � � � ¨´¬ ³ µ¦ εÁ· ª· É� � � � � � � � �

Ťn¼o°� � � �

£µª³ ɤ µ¦ µ¥� �¦³ ¼¤µ · ·� � � � � � � � �

£µª³® o¤�

ªµ¤ ¦µ� �

£µ¡ É� 1 ¡¥µ·ÎµÁ· ° æ ¦³ ¼¡¦»Â³ ªµ¤ ¤¡´ r´£µª³® o¤ n° µ¦Á· ¦³ ¼®Ä ¼o ¼°µ¥»� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

¤ª ¦³ ¼Îɵ� � � �· ·� � � � �

รปท 3 พยาธกำาเนดของโรคกระดกพรนและความสมพนธกบภาวะหกลม

18

ผลกระทบตอเศรษฐกจและสงคมภาวะหกลมและภาวะกระดกหก นอกจากนำามาซงความทกข

ทรมานของผปวยแลว ยงทำาใหเกดความสญเสยทางเศรษฐกจของผสงอายเอง และตอสงคมโดยรวม ไดแก คารกษาพยาบาลขณะอยในโรงพยาบาล การสญเสยเวลาการทำางานของญาต การดแลในระยะยาวเมอเกดความพการ เปนตน มการคาดประมาณผลกระทบทางเศรษฐกจของภาวะหกลมในผสงอายในฮองกง พบวา มการสญเสยถง 71 ลานเหรยญสหรฐตอป ขณะทในสหรฐอเมรกามการศกษาผลกระทบภาวะหกลมในผสงอายในป ค.ศ. 2000 มอบตการณภาวะหกลมทำาใหเสยชวต 10,300 ราย เมอคดเฉพาะคารกษาพยาบาลจะเทากบ 200 ลานเหรยญ สวนอบตการณภาวะหกลมทไมท ำาใหเสยชวตเทากบ 2.6 ลานราย คดเปนคารกษาพยาบาลเทากบ 19,000 ลานเหรยญ โดยเกดจากผสงอายหญงทหกลมมากเปน 2-3 เทาของผสงอายชาย สอดคลองกบขอมลทพบวาผสงอายหญงเกดภาวะหกลมมากกวาชาย ประมาณ 2 เทา ผลกระทบของภาวะหกลมตอสงคมมมาก ถงกบทำาใหมการเสนอใหรฐบาลอเมรกนออกกฎหมายชอ “Keeping Senior Safe form Act of 2007” เพอบงคบใหกระทรวงสาธารณสขใหความสนใจในงานวจย และกจกรรมเพอปองกนภาวะหกลมในผสงอาย

การวนจฉยในทางเวชปฏบต เพอใหเกดความเขาใจแนวทางการวนจฉย เพอหาปจจยเสยง และ

ปจจยกระตน ภาวะหกลมในผสงอาย แพทยควรมความรพ นฐานการทรงตว ดงน

ปกตมนษยเปนสงทมชวตทยนตวตรงตงฉากกบพนผวโลก จงมลกษณะกายภาพทไมมนคง พรอมทหกลมงายตลอดเวลา ผสงอายทแมไมมโรคทางสมองใดๆ จะมความสามารถในการทรงตวดอยกวาผสงอายนอยกวา ดงนนความรนแรงของการสญเสยการทรงตวจะเพมขนตามอายทเพมขน ปกตรางกายตองอาศยกลไกหลายระบบการทำางานประสานเปนอยางด เพอการทรงตว ไดแก

1. ประสาทการรบร (sensory input)

19

1.1 การมองเหน ขอมลภาพทเหนขณะทมการเคลอนไหว ทงในแนวดงและแนว

ทแยงมมทตดกบเสนขอบฟาของโลก (horizon) จะถกสงตอไปยงสมองเพอการปรบการทรงตว เมอลองปดตาผสงอายจะมอาการเซมากกวาคนหนมสาว ผสงอายทหกลมบอยมกมอบตการณของความผดปกตในการมองเหนภาพทงในแนวดงและแนวราบมากกวาผสงอายทวไป สาเหตทพบบอย เชน ตอกระจก สายตายาวจากความชรา และ macular degeneration พยาธสภาพเหลาน ทำาใหความคมชดของการมองเหน (visual acuity) ลดลง

1.2 ความรสกทรบรความเคลอนไหวหรอตำาแหนง (proprioceptive sense)

ตวรบความรสก ประเภทนมชอวา mechanoreptor ซงอยภายในเอนของกลามเนอ

(muscle spindle) และขอตางๆ โดยเฉพาะทบรเวณเทาและกระดกสนหลงสวนคอ ทำาหนาทถายทอดขอมลตำาแหนงของขา และลำาคอไปยงสมอง เมอทำาการทดลองโดยฉดยาชา เขาทบรเวณขอ ตอ apophyseal สวนคอ พบวา ผถกฉดจะเกดความรสกไมมนคงขณะยนหรอเดนได ซงขอมลทถกถายทอดจาก mechanoreptor ไปยงสมองจะดอยประสทธภาพลงเมออายมากขน จำานวนตวรบ (receptor) ลดลงตามอายทเพมขน

1.3 ประสาทการรบร vestibular functionvestibular apparatus เป นต วรบร และถ ายทอดการ

เคลอนไหวของศรษะ ทงในแนวดงและแนวทแยงมม ซงเปนอวยวะทสำาคญทสดในการรกษาการทรงตวในแนวดงขณะรางกายเคลอนไหว

2. การประมวลขอมลการทรงตวโดยสมอง สมองจะทำาหนาทประมวลขอมลจากการรบรทง

20

สามทสงเขามายงสมอง แลวเลอกลกษณะการตอบสนอง โดยอาศยสภาพแวดลอมขณะนน ทศทางการลม ประสบการณทผานมาและอนๆ กอนจะสงคำาสงไปยงกลามเนอตอไป ผสงอายทหกลมบอยบางคน อาจมผลการตรวจความสามารถในการทรงตวปรกตได แสดงวาในชวตจรงขณะทมการเปลยนแปลงของสภาพแวดลอมกะทนหน จะไมสามารถเลอกการตอบสนองทเหมาะสมไดทนทวงท จงหกลมได

3. กลามเนอสวนตางๆ ทำางานประสานกนเพอทรงตวใหมนคง โดยมกลไกสนบสนนคอ การ

ทำางานของระบบไหลเวยนเลอด เพอชวยใหกลไกการทำางานไดอยางตอเนอง

จากกลไกการรกษาสมดลทงหมดทกลาวมา ลวนมการเปลยนแปลงทเสอมจากความชรา อยางไรกตาม แตละกลไกกสามารถทำางานชดเชยซงกนและกน ทำาใหผสงอายยงพอรกษาสมดลของการทรงตวอยได จนในทสด ถงจดทมความเสอมมากพอเมออายมากขน ทำาใหเกดเปนปจจยเสยงตอภาวะหกลม และเมอมปจจยกระตนทเกดขนใหมเขามากระทบ ทำาใหเกดภาวะหกล ม ได ท เ ร ยกกล มอาการฟางเส นส ดท าย (final straw syndrome) จากการศกษาแบบ meta-analysis พบวา แมสาเหตสวนใหญของภาวะหกลม เกดจากปจจยกระตนทเปนอบตเหตถงรอยละ 25-45 แตทแทจรงผปวยมกมหลายปจจยเสยงรวมดวยเสมอ ทงทความชราและพยาธสภาพตางๆ ททำาใหผปวยมแนวโนมทหกลมไดงายอยแลว แมแตพยาธสภาพทไมเคยไดรบความสนใจวาจะทำาใหเพมความเสยงตอภาวะหกลมในผสงอาย เชน ความบกพรองในหนาทของไต ผลการศกษาพบวาการทำางานของไตบกพรอง โดยมคา creatinine clearance นอยกวา 65 มล. ตอนาท เปนปจจยเสยงอสระตอการเกดภาวะหกลม และภาวะกระดกหก เนองจากภาวะหกลมทงในผสงอายชายและหญงทมโรค

21

กระดกพรน โดยไมขนกบกำาลงของกลามเนอ การทำางานของกลามเนอ และความสามารถในการทรงตวเลย

พยาธสภาพทางคลนกทนำาไปสภาวะหกลม ปจจยกระตนททำาใหผสงอายหกลมมมากมาย และเกยวของกบทกระบบของรางกาย มการ

รวบรวมวาปจจยทอาจกระตนใหหกลมมไดถง 130 ปจจย แตเมอสรปเปนกลมของปจจยเสยง พบวากลมปจจยเสยงทมนยส ำาคญตอภาวะหกลมในผสงอายไทย 6 กลม ไดแก ระบบประสาทการรบรทงการมองเหนและการไดยนทลดลง ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ ำาวนลดลง ภาวะทพโภชนาการ ภาวะหลงคอม โรคความดนเลอดสง และความสามารถในทางสตปญญาทลดลง

ปจจยกระตนทอาจทำาใหผสงอายเกดภาวะหกลมได 1. อาการขาออนแรง

ผสงอายทมสขภาพดจะมกำาลงของกลามเนอขานอยกวาคนทเปนวยหนมสาวถงรอยละ

20-40 สาเหตทพบไดบอย เชน การสญเสยสภาวะจากการทรางกายไมไดเคลอนไหวเปนเวลานาน (deconditioning state) หรอรางกาย เชน ขอเขาอกเสบจากโรคขอเขาเสอม ซงเปนโรคเรอรงทพบบอยทสดในผสงอายไทยในชมชน อาการปวดขอยงเปนปจจยเสยงตอการมคณภาพชวตทไมด โรคทางเดนระบบประสาทตางๆ ททำาใหขาออนแรง มทาเดนทผดปกต หรอสญเสยความสามารถในการทรงตว เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคพารกนสน โรคลมชก เปนตน

2. ภ า ว ะ ค ว า ม ด น เ ล อ ด ต ำา จ า ก ก า ร เ ป ล ย น ท า ท า ง (postural hypotension)

หมายถ งภาวะท ม ความด นเล อดซสโตล กลดลง 20 มม.ปรอทหรอมากกวา และ/หรอความ

22

ดนโลหตไดแอสตกลดลง 10 มม.ปรอท หรอมากกวา และ/หรอความดนเฉลยในหลอดเล อดแดง (mean arterial pressure) ลดลง 20 มม.ปรอทหรอมากกวา โดยวดหลงจากทผปวยเปลยนทาจากทานอนเปนทายน เปนเวลา 1-3 นาท อบตการณ ของภาวะนในผสงอายไทยในชมชน พบภาวะนรอยละ 11.3 และพบมากถง 14.8 ในผสงอายทมโรคความดนโลหตสง ขณะเดยวกนพบอาการวงเวยนศรษะขณะลกขนยนไดถงรอยละ 55.2 ในผทไมมโรคความดนโลหตสง

3. ความผดปกตของการมองเหน การมองเหนเปนหนงในกลไกการทรงตวทสำาคญมาก ผปวย

ทมความผดปกตของ vestibular apparatus เพยงขางเดยว สามารถใชการมองเหนเพอชดเชยไมใหหกลมได จงอาจใชเปนการฝกเพอควบคมการทรงตวในผปวยได สา เหตของการหกล มบอยๆ เช น ต อกระจก โรค macular degeneration สายตายาวจากความชรา (presbyopia) การใชแวนสายตาทเสอมสภาพ หรอใชเลนสไมเหมาะสม หรอการเดนในทมด จากการสำารวจผสงอายไทยในชมชน จาก 3 อำาเภอภาคเหนอ ภาคอสาน และภาคใต พบวา รอยละ 50-66 ไมสามารถมองใกลไดชดเจน และรอยละ 22-36 ไมสามารถมองไกลไดชดเจน

4. โรคระบบไหลเวยนเลอด ระบบไหลเวยนเลอดมสวนสำาคญทชวยใหกลไกการทรงตว

ไดอยางตอเนอง มโรคทพบบอยในผสงอายหลายโรคทเปนทงปจจยเสยงและปจจยกระตนทนำาไปสภาวะหกลม อาการนำากอนหรอขณะหกลมทบงบอกถงระบบน ไดแก ใจสน เจบหนาอก หอบเหนอย หรอหมดสตไปชววบ การซกประวตปจจยกระตนทผปวยปฏบตกอนหนาหกลม เชน การหนศรษะไปมา อาการวบหมดสตเนองจากประสาทบงคบหลอดเลอด (vasomoter syncope) ขณะเบง

23

ถายอจจาระในคนทองผก การเบงถายปสสาวะในคนทตอมลกหมากโต การไอรนแรงโดยเฉพาะผทมโรคหลอดลมอดกน การตรวจรางกายทนทขณะทหกลม เพอตรวจหาภาวะเตนหวใจผดจงหวะ (arrhythmia) เชน atrial fibrillation ในกรณท สงสยและมขอบงช ควรสงตรวจ 24 hour Holter monitering เพอตรวจหาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ อาการบงช ไดแก ประวตหมดสตชวครบอยๆ โดยมใจสนนำามากอน โดยททาเดนและการรกษาสมดลเปนปกต หรอแมในรายทใหประวตไมชดเจน แตตรวจพบภาวะหวใจเตนชาผดจงหวะ bradyarrhythmia หรอภาวะหวใจเตนเรวผดจงหวะชนด supraventricular tachycardia อยางไรกตาม ผ ป วยเพยงสวนนอยทได รบการใส pacemaker แลวจะมอาการดข นชดเจน มกเปนผทไดรบการตรวจ Holter monitoring มาแลวหลายคร ง เนองจากผสงอายมกมภาวะหวใจเตนผดจงหวะแบบไมกอใหเกดอาการไดบอย

5. ผลไมพงประสงคจากการใชยา ผสงอายเปนกลมทพบอบตการณของผลไมพงประสงค

จากการใชยามากทสด โดยมกเกดจากใชยามากชนดเกนไป การเปลยนแปลงทางสรระวทยา จากความชราตอเภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสต รและความผดพลาดจากตวผปวยหรอแพทยเอง จากการศกษาแบบ meta-analysis พบวา ยาทมกเปนปจจยเสยงตอภาวะหกลม ไดแก ยาทออกฤทธตอจตประสาท ยารกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนด class 1a ยา digoxin ยาขบปสสาวะ ยงพบวาการใชย า ก ล ม benzodiazepine, phenothiazine, แ ล ะ ย า ต า น เ ศ ร า สามารถทำานายหรอเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะหกลม ยาทเพมความเสยงตอภาวะกระดกขอสะโพกหกจากภาวะหกลม มกเกดจากยาในกลม hypnotics หรอ anxiolytics ทมคร งชวต (half life) ยาวเชน ยา flurazepam,diazepam, alprazolam, ดงนน ถาหากจำาเปนตองใช

24

ยาเหลานในผสงอาย แพทยจงควรเลอกชนดทมระยะครงชวตสน เชน ยา midazoram, lormetazepam, และควรใชยาขนาดตำาก อนเสมอ แมแตการใชยาลดระดบนำาตาลในเลอดสำาหรบผปวยโรคเบาหวาน กพบวาเพมความเสยงตอการเกดภาวะหกลมในผปวยสงอายได เนองจากยาอาจทำาใหเกดภาวะน ำาตาลตำาในเลอด หรอเกดภาวะขาดวตามนบสบสอง เนองจากการใชยา metformin อยางไรกตาม ยาทกชนดทผปวยซงมประวตหกลมบอยๆ กำาลงรบประทานอย อาจเปนสาเหตของภาวะหกลมไดเสมอ และควรคดถงเปนสงแรกในการหาสาเหต เพราะแกไขไดงายและประหยดคาใชจาย นอกจากนน การดมสรากเปนสาเหตของภาวะหกลมทอาจถกมองขามไดงายในผสงอาย

6. อาการเจบปวยเฉยบพลน ผสงอายทมปจจยเสยงตอภาวะหกลมหลายปจจย ทเรยก

อาการฟางเสนสดทาย (final straw syndrome) เมอมปจจยกระตนเพยงเลกนอย โดยเฉพาะการเจบปวยเฉยบพลนชนดใดๆ อาจทำาใหผปวยหกลมได เชน โรคปอดอกเสบ ภาวะหวใจวาย การตดเชอในทางเดนปสสาวะ ขอเขาอกเสบ ภาวะนำาตาลในเลอดตำา ความผดปกตของดลกรดดางและเกลอแร เปนตน ผสงอายทมปอดอกเสบรอยละ 22 อาจมาพบแพทยดวยภาวะหกลม หรอมความผดปกตทเทา เชน ตาปลา เลบขบ ความพการของนวหวแมเทาแบบ hallux valgus อาจเปนสาเหตได อาจกลาวไดวา อาการหกลมเปนอาการทไมจำาเพาะเจาะจงของโรครนแรงทซอนอยในตวผสงอาย ทตองหาสาเหตในทกระบบเสมอ

7. ความผดปกตทางจตประสาท ภาวะซมเศราและภาวะสมองไมสามารถหาเหตผลได

(cognitive impairment ) จะเพม

25

ความเสยงตอภาวะหกลมไดราวสองเทา ภาวะทสมองไมสามารถคดและหาเหตผลได อาจเป นชน ดภาวะซมสบสนเฉ ยบพล น (delirium) เนองจากโรคทางกายหลายชนด โรคทางกายเหลานกทำาใหเกดภาวะหกลมไดอยแลว สวนผปวยทมภาวะสมองเสอม (dementia) จะหกลมไดงายจากการตดสนใจไมด การกะระยะผดพลาด การพยายามลกจากเกาอหรอเตยงโดยไมระมดระวง ทำาใหผปวยสญเสยการทรงตวไดงาย ภาวะซมเศราจะเพมความเสยงตอภาวะหกลม ทงจากตวโรคเองหรอจากยาทใชการรกษา ทำาใหผปวยมการตอบสนองตอสงแวดลอมชาลง มการตดสนใจผดพลาด นอกจากนนการทผปวยกลวการหกลมมากเกนไปจนไมยอมเดน กลบทำาใหเพมความเสยงตอภาวะหกลม

ขอพจารณาในเวชปฏบตในดานปจจยเสยงและปจจยกระตนตอภาวะหกลม

1. ผสงอายแตละคนมลกษณะพนฐานสขภาพทแตกตางกนอยางมาก การประเมนปจจย

เสยงและปจจยกระตน ตอภาวะหกลมในผสงอายจงตองพจารณาเฉพาะเปนรายบคคล ซงแพทยตองใชกระบวนการทางเวชกรรม เพอคนหาขอมลทงจากผปวยและญาตใกลชด ตงแตปจจยแวดลอม ปจจยสวนบคคล จากทกระบบของรางกายรวมทงประวตยาดวย

2. ประวตอบตเหตมกเปนปจจยกระตนททำาใหผสงอายหกลมไดบอย แตผปวยมกมปจจย

เสยงหลายประการซอนอย ทงทเปนจากความชราและพยาธสภาพตางๆ ททำาใหผปวยมแนวโนมทจะหกลมไดงาย

3. แมวาภาวะหกลมเพยงรอยละ 5-10 ทำาใหเกดการบาดเจบรนแรง แตปจจยเสยงและ

ปจจยกระตนตอภาวะหกลม ทงทเปนภาวะหกลมทวไป และภาวะหกลมทมการบาดเจบรนแรง ไมแตกตางกน ผสงอายทมกจกรรมดานกายภาพมาก

26

และผทมปจจยเสยงตอโรคกระดกพรน เชน เพศหญง การมมวลกระดกตำากวาปกต จะมการบาดเจบทรนแรงไดมากกวา

4. ผทมปจจยเสยงและปจจยกระตนมากยงมโอกาสทจะหกลมมากเปนทวคณ

อาการและอาการแสดงทางเวชกรรมผป วยสงอายทเก ดภาวะหกลมสวนนอยทมาโรงพยาบาล

ยกเวนในกรณทมอาการบาดเจบรนแรง ทำาใหสวนใหญจะมาพบแพทยทแผนกอบตเหต หรอทแผนกฉกเฉน ถามภาวะกระดกหกกจะถกสงตวไปแผนกศลยกรรมกระดก เพอรกษาภาวะกระดกหก ผปวยอาจไมไดรบการสบคนหาสาเหตของภาวะหกลมอยางละเอยด เมอผปวยสงอายเหลานถกสงตวกลบบานจะเกดภาวะหกลมซ ำาซอนไดอก เนองจากสาเหตทไมไดรบการคนหาและแกไข นอกจากนนในระยะแรกทผปวยมาถงโรงพยาบาลอาจใหประวตสบสน เชน ใหประวตหกลมท เคยเก ดข นในอดต มกเน องจากภาวะซมสบสนเฉ ยบพลน (delirium) ทพบรวมหลงจากหกลม ทำาใหจ ำาเหตการณขณะลมไมได แพทยจงควรซกประวตเจาะจงไปทการลมครงลาสด

การทดสอบสมรรถภาพทางกายทสมพนธกบโอกาสเสยงตอการหกลมในผสงอาย

การทดสอบหรอการตรวจสมรรถภาพทางกายในผ สงอาย ม วตถประสงคเพอพยากรณความสามารถในการทำากจวตรประจำาวนและความเสยงตอการมภาระพงพงผอน โดยมการประเมนสมรรถภาพทง 2 ประเภท คอ

1. สมรรถภาพทางกายทสมพนธกบสขภาพ (health-related fitness) ประกอบดวย

1.1 ความทนทานของหวใจและหายใจ (cardiopulmonary / cardiorespiratory

endurance) คอ การทดสอบความสามารถการสงออกซเจนใหแกกลามเนอ และเพอการไดรบออกซเจนอยางเพยงพอของรางกายทกสวนในการ

27

ทำากจกรรม ตาง ๆ โดยเฉพาะการออกกำาลงกายแบบแอโรบคทมความตอเนองตดตอกน

1.2 ค ว า ม แ ข ง แ ร ง แ ล ะ ค ว า ม ท น ท า น ข อ ง ก ล า ม เ น อ (muscular strength and endurance)

คอ ความแรงของกลามเนอในการหดตว และสามารถทำาซาๆ ได1.3 ความยดหยนของกลามเนอ (muscular flexibility)

คอ ความสามารถเคลอนไหวตลอดชวงการเคลอนไหว (range of motion) ซงจำาเปนตอการออกกำาลงกายอยางปลอดภย ไมเกดการบาดเจบตอกลามเนอ และขอตอ

1.4 ก า ร ว ด อ ง ค ป ร ะ ก อ บ ไ ข ม น ใ น ร า ง ก า ย (body composition) คอ การวดมวลหรอ

ปรมาณของไขมนของรางกาย (body fat) หรอการวดความอวน (obesity) ทงสวนกลางลำาตวและสวนแขนขา

2. สมรรถภาพทางกายทสมพนธกบความสามารถทางการกฬา (athletic ability) สมรรถภาพทเกยวของกบความสามารถในการทำาก จกรรมต างๆ (performance-related fitness) ท จ ะประกอบกจกรรมหรอเลนกฬา ประกอบดวย

2.1 ความเรว (speed)2.2 ความคลองแคลว (agility)2.3 การทรงตว (balance)2.4 การประสานสมพนธ (coordination)2.5 เวลาการตอบสนอง (reaction time)2.6 กำาลง (power)

ความสำาคญของการตรวจสมรรถภาพทางกายในผสงอาย1. เพอประเมนความเสยงกอนเขารวมกจกรรมทางกายหรอ

โปรแกรมการออกกำาลงกาย2. เพอวางแผนโปรแกรมการออกก ำาลงกายและตดตาม

ประเมนผล

28

3. เพอตงเปาหมายและกระตนผสงอายใหเขารวมการออกกำาลงกาย

การเตรยมกอนการตรวจสมรรถภาพทางกายในผสงอาย 1. ก า ร ค ด ก ร อ ง ผ ส ง อ า ย (screening of

participants) แมวาการทดสอบจะปลอดภยสำาหรบการทดสอบผสงอายในชมชนโดยไมตองผานการคดกรองโดยแพทย แตในบางกรณกมขอยกเวน ไมควรทดสอบผสงอายทมลกษณะดงตอไปน

• แพทยเคยแนะนำาไมใหออกกำาลงกายเนองจากมโรคหรอภาวะสขภาพ

• ม ภ า ว ะ ห ว ใ จ ล ม เ ห ล ว (congestive heart failure)

• อยในชวงเวลาทมอาการปวดขอตอ เจบหนาอก (chest pain) มนงงหรอหนามด

(dizziness) หรอมการแนนหนาอกจากหวใจขาดเลอด (angina) ระหวางการ

ออกกำาลงกาย• เป นความดนโลหตสง (ไมได รบประทานยา หรอ

ควบคมไมได กรณความดนโลหต สงกวา 160/100 มลลเมตรปรอท)

2. การ เตร ยมผ ส งอ าย ก อ นก าร ทด สอ บ (pretest instructions to participants) วธการท

ดคอควรทำากอนวนทดสอบเพอความปลอดภย และผสงอายสามารถทำาการทดสอบอยางถกตอง โดยสงทผสงอายตองเตรยมตวกอนทดสอบคอ

• หลกเลยงการทำากจกรรมทางกายหรอออกกำาลงกายอยางหนก 1-2 วนกอนการ

ทดสอบ

29

• หลกเลยงการดมแอลกอฮอล 24 ชวโมง กอนการทดสอบ

• รบประทานอาหารม อ เบา ๆ (light meal) 24 ชวโมงกอนการทดสอบ

• สวมใสเสอผาและรองเทาทเหมาะสมในการเขาทดสอบ • เตรยมนำาแวนตาเพอมาอานใบยนยอมเขารวมการ

ทดสอบ3. อ า ก า ร ท บ อ ก ถ ง ก า ร เ ห น อ ย ล า (sign of

overexertion) ทควรหยดทดสอบทนทมดงตอไปน

• อาการออนลาผ ดปกตหรอหายใจส นๆ หรอหอบเหนอย

• หนามดหรอปวดศรษะ• เจบหนาอก• หวใจเตนไมเปนจงหวะ• อาการเจบปวดทกประเภท• อาการชา• สญเสยการควบคมกลามเนอหรอการทรงตว• คลนไสหรออาเจยน• สบสน (confusion) หรอ ความจำาเกยวกบวน เวลา

หรอสถานทสบสน• เหนภาพซอนหรอมองเหนไมชด (blurred vision)

4. เ ต ร ย ม ก า ร เ ม อ ม เ ห ต ฉ ก เ ฉ น ห ร อ อ บ ต เ ห ต (emergency procedure) เชน เตรยมแบบ

รายงานอบตเหตเพอรายงานใหแพทยหรอโรงพยาบาล หมายเลขโทรศพททสามารถตดตอสถานพยาบาลทใกลทสด เปนตน

กระบวนการตรวจสมรรถภาพทางกายในผสงอายตามรปแบบของ Senior Fitness Testing; STFTM

30

กอนการทดสอบจะเรมตนผสง อายควรมการอบอนรางกายประมาณ 5- 8

นาท โดยการยดกลามเนอโดยเนนทกลาม เนอมดใหญและอยายดรนแรง เรมตนดวยการ ยำาเทาอยกบท แกวงแขน กาวขาไปดานขาง เพอ อบอนกลามเนอ ในระหวางการอบอนรางกายสามารถทำารวมกบการใชเพลงหรอดนตรเพอความสนกสนานและตนตว หลงจากนนทำาการยดกลามเนอเนนกลามเนอมดใหญและเกยวของกบการทดสอบสมรรถภาพ เชน กลามเนอขา กลามเนอแขน เปนตน (รปท 1)

แนวทางการยดกลามเนอ1. ใหทำาการอบอนรางกายกอนการยด (เพมการไหลเวยน

เลอดและอณหภมรางกาย)2. ใหทำาชาๆ สบายๆ และคางไว 5-10 วนาท3. ใหยดถงจดตงแตไมเจบ หามขยมหรอออกแรงมากเกนไป4. ใหยดซาอยางนอย 2 ครง

รปท 4.2 หนหนากมมองสะโพกดานตรงขามจนรสกตงยดคางไว 5 วนาทและหนไปมองอกดานหนง

31

รปท 4.1 การหนคอและศรษะ (Head turn)ใหหนศรษะชาๆ จนสดชวงการเคลอนไหวและคางไว5 วนาท และหนกลบไปอกดานหนง

รปท 4.3 ยดกลามเนอแขนและไหลโดยดงศอกใหผานหนาอกมาอกดาน

คางไว 5 วนาทและทำาซาอกดานหนง

รปท 4.5 ยดกลามเนอนอง (calf muscle) โดยการยอขาทกาวไปขางหนาและเหยยดขาทอยขางหลงใหสนเทาตดพนตลอด คางไว 10 วนาท และทำาซาสลบกบขาอกขางหนง

รปท 4.4 ยดกลามเนอหนาอก โดยมอประสานกนหนฝามอเขาในยดเหยยดแขนไปดาน

รปท 4.6 ยดกลามเนอตนขาดานหลง (hamstring) โดยการเหยยดขาและเขาของขาทอยดานหนา งอเขาและสะโพกขาขางหลงจนรสกตงกลามเนอดานหลงของขาขางหนา ยดคางไว 10 วนาท ใหหลงตรงเสมอหามงอหลง

32

รปท 4 การยดกลามเนอกอนทำาการทดสอบสมรรถภาพทางกาย

สถานท 1 ทดสอบการลกจากเกาอในเวลา 30 วนาท (30-second chair stand test) วตถประสงคการทดสอบ เพอวดความแขงแรงของกลามเนอขา วธการทดสอบและคำาสงทดสอบ ใหผสงอายนงตรงกลางเกาอ หลงตรง เทา 2 ขาง วางราบบนพนหอง แขนวางไขวกนทหนาอก วางมอทเนนอก เมอใหคำาสงวา “เรม” ใหผสงอายลกขนยดตรงและกลบมานงเกาอ (รปท 5) กระตนและใหกำาลงใจ ใหทำาการยนและนงจนสมบรณภายใน 30 วนาท ดงนนชวงการสาธตกอนการทดสอบใหทำาชาๆ เพอใหเหนการเคลอนไหวทสมบรณและทำาในจงหวะทเรวทสด (the best) เทาททำาไดและปลอดภย ใหผสงอายไดลองซอมกอนการทดสอบจรง 2-3 รอบของการนงไปยนและกลบมานง

รปท 5 ทดสอบการลกจากเกาอในเวลา 30 วนาท (30-second chair stand test) (ทมา: Rikli & Jones, 2001; National Council on the Aging, 2004, ศรวรรณปญต, 2551)

การแปลผลเพอความเสยงในกจวตรประจำาวน

33

ถาไดนอยกวา 8 ครงถอวากลามเนอขาไมแขงแรง พยากรณไดวามเสยงในการจำากดความสามารถในการเดนทางราบ การขน-ลงบนได การลกจากทนอน ทนง ขนรถลงรถ และมความเสยงในการหกลม (Rikli & Jones, 1999b)

สถานท 2 ทดสอบการงอขอศอก (arm curl test) วตถประสงคการทดสอบ เพอวดความแขงแรงของกลามเนอแขนและลำาตวสวนบน วธการทดสอบและคำาสงทดสอบ

ใหผสงอายนงบนเกาอทพนกพง หลงตรง เทาวางราบกบพนหอง และใหแขนขางทถนด (dominant side) อยขอบหรอรมทนง ใหถอนำาหนกปลอยขางลำาตว ทำาการงอศอก (curled up) โดยใหงอศอกในลกษณะหงายมอขน (supination) จนสดชวงการงอและเหยยดกลบสทาเรมตน (รปท 6) และใหสาธตใหผสงอายไดฝกใหไดทงความถกตองและจงหวะ โดยซอมการงอ-เหยยด 1-2 ครง กอนการทดสอบจรง ในชวงซอมไมตองใชนำาหนก โดยในผหญงใชนำาหนก 5 ปอนด (2.27 กโลกรม) และในผชายใชนำาหนก 8 ปอนด (3.63 กโลกรม) เมอใหสญญาณหรอ คำาสงวา “เร ม” ใหผสงอายงอศอกทถอตมนำาหนก โดยยกงอขนจนสดชวงการเคลอนไหว (full extension to full flexion) โดยใหทำาใหไดมากทสดเทาทจะทำาไดภายใน 30 วนาท โดยใหบรเวณแขนสวนบนอยนง (still) และใหศอกชดกบลำาตวเพอชวยใหแขนสวนบนอยนงได

34

รปท 6 การทดสอบการงอขอศอก (arm curl test) (ทมา: Rikli & Jones, 2001; National Council on the Aging, 2004, ศรวรรณปญต, 2551)

การแปลผลเพอความเสยงในกจวตรประจำาวน ถาไดนอยกวา 11 ครง ถอวากลามเนอแขนไมแขงแรง โดยวตถประสงคของการวดความแขงแรงของกลามเนอแขน เนองจากแขนจำาเปนตองใชในการทำางานบาน การยก การหวสงของ เชน ของใชสวนตว กระเปา รวมทงการอมหลาน (Rikli & Jones, 1999b)

สถานท 3 3.1 วดสวนสงและชงนำาหนก วตถประสงคการทดสอบ เพอคำานวณดชนมวลกาย 3.2 ทดสอบการยกขาสง 2 นาท (2-minute step test) วตถประสงคการทดสอบ เพอทดสอบความทนทานแบบแอโรบค (cardiopulmonary endurance) วธการทดสอบและคำาสงทดสอบ

เรมตนดวยการหาความสงในการยกเขา สำาหรบผสงอายแตละคนจะอยทจดกงกลางระหวางเขา (knee cap) และขอบบนของกระดกสะโพก (iliac crest) แ ล ะ ใ ช เ ท ป ต ด ท ผ น ง ไ ว เ พ อ เ ป น เ ค ร อ ง ห ม า ย ไ ว (ดงรปท 7)

รปท 7 ทดสอบการยกขาสง 2 นาท (2-minute step test) (ทมา: Rikli & Jones, 2001; Jones & Rikli, 2002)

35

เมอใหสญญาณหรอคำาสง เร ม“ ” ใหผสงอายเรมยกขาสงอยกบท (ไมใหว ง) ใหไดมากครงทสดเทาทจะทำาไดภายในเวลา 2 นาท ใช เครองมอกดนบเฉพาะครงทขาขางขวายกสงถงเปาหมาย ถาระดบการยกเขาไมถงเปาหมาย ใหผสงอายยกขาชาลง หรอหยดจนกวาจะทำาไดใหถงเปาหมาย แตตองทำาใหไดภายใน 2 นาท ททดสอบ (ไมตองหยดเวลาไว) การแปลผลเพอความเสยงในกจวตรประจำาวน วดความทนทานของหวใจและการหายใจ โดยการยำาเทาอยกบทและยกขาสงในเวลา 2 นาท (เปน ทางเลอกในการทดสอบจากเดนไกล ในกรณทไมมพนทในการเดนหรอผสงอายอาจหกลมงาย) ถาไดนอยกวา 65 ครง ถอวามความเสยง หรอความทนทานของระบบหวใจและหายใจตำา (Rikli & Jones, 1999b)

สถานท 4 ทดสอบความยดหยนของหลงและขา-นงเกาอและเออมแตะ (chair sit-and-reach test) วตถประสงคการทดสอบ เพอทดสอบความยดหยน (flexibility) ของกลามเนอหลง และกลามเนอ hamstringวธการทดสอบและคำาสงทดสอบ

ใหผสงอายนงทขอบเกาอ (รปท 8) ใหขอบบรเวณขาและกนอยดานหนาของขอบทนง ใหขาดานหนงงอ โดยเทาวางราบกบพนหอง อกขาหนงเหยยดไปขางหนามากทสดทจะทำาได ใหสนเทาวางทพนหอง ใหขอเทากระดกขน 90 องศา (dorsiflexion) ใหเออมมอไปแตะทปลายเทาโดยใชนวกลาง (middle finger) ยนไปแตะหรอ เลยปลายเทาได ใหเขาเหยยดตรงไวตลอดเวลา และใหคางการเออมมอแตะไว 2 วนาท ผสงอายควรฝกปฏบตทง 2 ขางเพอใหเลอกวาจะใชขาขางไหนตามความพอใจ หรอคาทดทสด และใชค าทด ทสดน ำามาเปรยบเทยบกบคาปกต (norms) เมอไดขาขางทพอใจแลวใหซอมอก 2 คร ง เพอเปนการอนรางกายหรอกลามเนอ

36

รปท 8 การทดสอบความยดหยนของหลงและขา-นงเกาอและเออมแตะ (chair sit-and-reach test) (ทมา: Rikli & Jones, 2001; National Council on the Aging, 2004, ศรวรรณปญต, 2551)

การแปลผลเพอความเสยงในกจวตรประจำาวน เปนการทดสอบสมรรถภาพทจำาเปนตอการทรงทาและการเดนทปกต รวมทงการเคลอนไหวอนๆ เชน การกาวขนรถ-ลงรถ เปนตน และถาเพศชายไดนอยกวา (-) 4 นวและเพศหญงถาไดนอยกวา (-) 2 นวถอวาความยดหยนตำา (Rikli & Jones, 1999b)

สถานท 5 ทดสอบการลกขนจากเกาอเดนไป 8 ฟตและเดนกลบมานง (8-foot-up-and-fo-test)วตถประสงคการทดสอบ

ทดสอบความคลองแคลวและการทรงตวเมอเคลอนไหว (agility and dynamic balance) วธการทดสอบและคำาสงทดสอบ วางเกาอพงผนงหอง วางกรวยทตำาแหนงททำาเครองหมายไว หางไปประมาณ 8 ฟต (รปท 9) ให ผสงอายนงทกงกลางของเกาอ ใหหลงตรง เทาวางราบกบพนหอง มอวางทตนขา ขาอกขางหนงวางไปขางหนา เพอเตรยมพรอมจะลกขน และกาวไปเมอไดยนคำาสง “เร ม” ใหผสงอายลกขนจากเกาอ เดนดวยความเรว

รปท รปท

37

ทสดเทาททำาได เพอไปเดนออมกรวย กลบมานงเกาอ (รปท 9) ใหจบเวลาตงแตลกขนจากเกาอ และจนถงมานงเกาอ

รปท 9 ทดสอบการลกขนจากเกาอเดนไป 8 ฟตและเดนกลบมานง (8-foot-up-and-fo-test) (ทมา: Rikli & Jones, 2001; National Council on the Aging, 2004)

การแปลผลเพอความเสยงในกจวตรประจำาวน การลกขนยนและกาวเดนไปกลบมานงในระยะทาง 8 ฟต จบเวลาทใชเปนวนาท เปนการวดความ คลองแคลวและการทรงตวเมอเคลอนไหว มความจำาเปนในการเคลอนไหวทใชความเรว เชน การขนลงรถประจ ำาทาง การทำางานในครว การเขาหองนำา หรอรบโทรศพท ถาผสงอายใชเวลามากกวา 9 วนาท ถอวาเปนผทมเสยงวาความคลองแคลวหรอทรงตวไมดและเสยงตอการลม (Rikli & Jones, 1999b)

รปท รปท รปท

รปท

รปท

38

สถานท 6 ทดสอบการเดน 6 นาท (6-minute walk test)เปนการทดสอบสถานสดทายเนองจากตองการผชวยหลายคนและใช

เวลานาน แตสามารถทดสอบผสงอายพรอมกนไดหลายคน อาจไดถง 6-12 คนวตถประสงคการทดสอบ เพอทดสอบความทนทานของหวใจและระบบหายใจ (cardiopulmonary endurance)วธการทดสอบและคำาสงทดสอบ

ร ะ ย ะ ท า ง ท เ ด น ท ง ห ม ด ค อ 50 ห ล า (45.7 เ ม ต ร ) ใ ห ท ำาเครองหมายแบงระยะทางเปน 5 หลา (4.57 เมตร) โดยทำาเครองหมายโดยกระดาษเทปกาว หรอชอลกเขยนทพน โดยทำาทางเดนเปนรปสเหลยมผนผา (รปท 10) ภายในบรเวณแตละมมใหวางกรวย รวมทงหมด 4 จด

รปท 10 ทดสอบการเดน 6 นาท (6-minute walk test) (Rikli & Jones, 2001)

หมายเหต ถาเลอกการทดสอบนเพอทดสอบความทนทานของหวใจและการหายใจ ใหทำาการทดสอบนหลง การทดสอบสถานอนๆการแปลผลเพอความเสยงในกจวตรประจำาวน

ความทนทานของหวใจและการหายใจในการเดน 6 นาท เปนการประเมนระยะทางทเดนไดหนวยเปนหลา หมายถง การทดสอบการเดนในระยะทางทไกลหรอออกนอกบาน การจบจายซอของในตลาด การไปเทยว

39

หรอทศนาจร ดงนนถาเดนไดระยะทางนอยกวา 320 เมตร (350 หลา) ถอวาหวใจและการหายใจมความทนทานนอยหรอตา (Rikli & Jones, 1999b)

สถานท 7 ทดสอบการยนขาเดยวในเวลา 30 วนาท (Time single leg stance) วตถประสงคการทดสอบ เพอทดสอบการทรงตวดวยขาขางเดยว วธการทดสอบและคำาสงทดสอบ

• งาย ประหยดเวลา ใชคดกรองผสงอายทเสยงลม• ถอดรองเทา ยนตรงบนพนเรยบ ตามองตรง มอทง 2 ขางไขแตะไหลดานตรงขาม ลมตา/ หลบตา • เรมจบเวลาเมอยกขาขางหนงขน โดยขอสะโพกเหยยดตรง ขอเขางอ 90o • หยดจบเวลาเมอเทาทยกแตะพน/แตะขาขางตรงขาม/มการขยบเลอนของขาซายทยนอย/มอหลด ออกจากการแตะไหล/แตะสงแวดลอมเพอพยงตว• ทดสอบ 3 ครง หาคาเฉลย ทดสอบขาอกขาง• ถายนไดนานนอยกวา 30 วนาท ถอวามความเสยงในการหกลม

ตารางท 1 คาปกต (norm) ระยะเวลาในการยนขาเดยวของผสงอายทยนลมตาและหลบตา

Timed SLS (eye open) Timed SLS (eye close)Age (y) Time (sec) Age (y) Time (sec)60 – 69 27.0 20 – 49 24.2 – 28.870 – 79 17.2 50 – 59 21.080 – 99 8.5 60 – 69 10.2

70 – 79 4.3

40

ตารางท 2 คาปกต (norm) ในผสงอายเพศชาย อาย 60-94 ป แบงเปนกลมอายละ 5 ป (ทมา: Rikli & Jones, 2001 อางใน ศรวรรณ ปญต, 2551)

อาย60-64 65-69 70-74 75-

79 80-84 85-89 90-94

Chair stand test(# of stands)

14-19 12-18 12-17 11-

17 10-15 8-14 7-12

Arm curl test(# of reps)

16-22 15-21 14-21 13-

19 13-19 11-17 10-14

6-minute walk test** (# of yd)

610-735

560-700

545-680

470-640

445-605

380-570

305-500

2-minute step test(# of steps)

87-115

86-116

80-110

73-109

71-103

59-91 52-86

Chair sit-and-reach test+ (in. +/-)

-2.5- +4.0

-3.0- +3.0

-3.0- +3.0

-4.0- +2.0

-5.5- +1.5

-5.5- +0.5

-6.5- -0.5

8-foot up-and-go-test (sec)

5.6-3.8

5.9-4.3

6.2-4.4

7.2-4.6

7.6-5.2

8.9-5.5

10.0-6.2

ตารางท 3 คาปกต (norm) ในผสงอายเพศหญง อาย 60-94 ป แบงเปนกลมอายละ 5 ป (ทมา: Rikli & Jones, 2001 อางใน ศรวรรณ ปญต, 2551)

อาย60-64 65-69 70-74 75-

79 80-84 85-89 90-94

Chair stand test (# of stands)

12-17 11-16 10-15 10-

15 9-14 8-13 4-11

41

Arm curl test (# of reps)

13-19 12-18 12-17 11-

17 10-16 10-15 8-13

6-minute walk test** (# of yd)

545-660

500-635

480-615

435-585

385-540

340-510

275-440

2-minute step test(# of steps)

75-107

73-107

68-101

68-100 60-90 55-

85 44-72

Chair sit-and-reach test+ (in. +/-)

-5.0- +5.0

-0.5-+4.5

-1.0-+4.0

-1.5- +3.5

-2.0-+3.0

-2.5- +2.5

-4.5-+1.0

8-foot up-and-go-test (sec)

6.0-4.4

6.4-4.8

7.1-4.9

7.4-5.2

8.7-5.7

9.6-6.2

11.5-7.3

แบบบนทก ผลการทดสอบสมรรถภาพทางกายทสมพนธกบโอกาสเสยงตอการหกลมในผสงอาย

ชอ-สกล ................................................................................................................................... อาย ............. ป

ลำาดบท

กจกรรม คาปกตคาทได

แปรผลหมายเ

หต

1 ลกยนใน 30 วนาท ไมนอยกวา 8 ครง ปกตเสยงลม

2 นงงอขอศอก 30 วนาท

ไมนอยกวา 11 ครง ปกตเสยงลม

3 ยนยำาเทา 2 นาท ไมนอยกวา 65 ครง ปกตเสยงลม

4นงเออมมอไปแตะปลายเทา(หนวย:นว)

- เพศชายไมนอยกวา – 4 นว

- เพศหญงไมนอยกวา – 2 นว

ปกตเสยงลม

5 ลกเดน ไป-กลบ 8 นอยกวาหรอเทากบ ปกต เสยง

42

ฟต 9 วนาท ลม

6 ยนขาเดยวใน 30 วนาท

ไมนอยกวา 30 วนาท

ปกตเสยงลม

บทบาทและประสทธภาพของการปองกนการหกลมในผสงอายปจจบนมการศกษามากมายทมงปองกนภาวะหกลมในผสงอาย แต

เนองจากมความแตกตางกนมากในกลมลกษณะตวอยาง วธการศกษา วธการปองกนทใช ระยะเวลาทตดตาม และการวดผลการปองกน ทำาใหมความยากลำาบากทจะหาขอสรปวา วธใดมประสทธภาพทสดในการปองกนภาวะหกลมในกลมผสงอายชนดใด จงแบงลกษณะมาตรการการปองกนภาวะหกลมเปนสามระดบดงน

1. การป องก นภาวะหกล ม ในระด บปฐมภม (primary prevention) หมายถงการปองกนภาวะหกลมโดยการสงเสรมสขภาพและคงไวซ งการมสขภาพด รวมทงแนะนำาใหผสงอายมการปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอม เพอปองกนอบตเหตทอาจจะเกดขนได ตงแตยงไมเกดภาวะหกลม

2. การปองกนภาวะหกลมในระดบทต ยภม (secondary prevention) หมายถงการปองกนภาวะหกลมในผสงอายทมแนวโนมจะหกลมไดมาก โดยการตรวจสขภาพเพอตรวจหาและใหการดแลรกษา ทงปจจยกระตนตอภาวะหกลม ตงแตในระยะแรกใหหมดไป หรอสามารถควบคมใหไดมากทสดเทาทจะทำาได

3. ก า ร ป อ ง ก น ภ า วะ ห ก ล ม ใ น ร ะ ด บ ต ต ย ภ ม (tertiary prevention) หมายถงการปองกนภาวะแทรกซอนและความพการหลงภาวะหกลม เชน ภาวะกระดกหกหรอภาวะทกระทบตอความสามารถในการดำาเนนกจวตรประจำาวนรวมทงปองกนภาวะหกลมซำาซอน

การปองกนภาวะหกลมในระดบปฐมภม (primary prevention)

มาตรการในการปองกนภาวะหกลมในระดบปฐมภมครอบคลมประเดนตางๆ ไดแก

43

1. การสงเสรมสขภาพโดยรวมของผสงอาย ทงดานรางกายและจตใจใหมสขภาพทด เพอปองกนหรอชะลอความเสอม ทอาจนำาไปสการเกดปจจยเสยงและปจจยกระตนตอการเกดภาวะหกลม

2. การใหคำาแนะนำาเพอหลกเลยงตอภาวะหกลม ผสงอายวยตนทยงมสขภาพโดยรวม

แขงแรงด อาจมกจวตรประจำาวนทรนแรงและมความเสยงตอภาวะหกลม โดยไมไดคำานงถงสมรรถภาพรางกายทถดถอยตามอายอยางชาๆ แพทยจงควรเนนความสำาคญดานนขณะใหการดแลผปวย โดยเฉพาะผทมโรคกระดกพรน เพราะอาจมภาวะกระดกหกไดงายกวาปกต จาการศกษาชมชนพบวา การกระตนใหผสงอายเหนความสำาคญในการระมดระวงไมใหหกลมอยางตอเนอง อาจโดยไปรษณยบตร หรอการโทรศพทตดตามทกสองเดอน สามารถปองกนภาวะหกลมไดอยางมนยสำาคญ วธการนสามารถนำามาประยกตใชในเวชปฏบตประจำาวนโดยบคลากรทางสขภาพ ใหความสนใจถามถงประวตหกลมทกครงทผสงอายมารบบรการใดๆ ในโรงพยาบาล

3. การอกกกำาลงกายสมำาเสมอ เพอใหการทำางานของกลามเนอ ขอตอ และการทรงตวขณะ

เดนเปนปกตในสด าน ไดแก ก ำาลงของกลามเนอ (strength) ความคงทน (endurance) ความยดหยน(flexibity) และความสามารถในการทรงตว (balance)

3.1 ผสงอายในชมชน ปจจบนมการศกษาวจยรปแบบการออกกำาลงกายตางๆ ทชวนให

ผสงอายอยากปฏบตไดอยางสมำาเสมอ ซงพบวาสามารถปองกนภาวะหกลมไดเชนกน เชน การร ำามวยจนแบบไทเกก การเตนร ำา การฝกทำากจกรรมประกอบดนตร การฝกศลปะปองกนตว รวมทงมการใชอปกรณเสรมการออกกำาลงกาย เชน การใชถวงนำาหนกทขอเทาขณะออกกำาลงกายดวยการเดนปกต

3.2 ผสงอายในโรงพยาบาล การจดโครงการออกกำาลงกายใหกบผปวยสงอายใน

44

โรงพยาบาลทมโรคกระดกพรน และมประวตการหกลมเปนเวลา 5.5 สปดาห พบวา สามารถลดอบตการณ ของภาวะหกลมได เมอตดตามไปเปนเวลา 1 ป

3.3 ผสงอายในบานพกคนชรา แมวาผสงอายกลมนจะมอบตการณ ภาวะหกลมมากถง

รอยละ 50 เนองจากผสงอายกลมนมกมสขภาพโดยรวมดอยกวาผสงอายทสามารอยในชมชนได แตสามารถปองกนภาวะหกลมดวยการออกก ำาล งอยางสม ำา เสมอ ไมว า เป นการฝ ก เพ มก ำาล งของกล ามเน อ (strength) การยดเหยยด (stretching) การออกกำาล งกายแบบแอโรบค และการฝกกระโดดอยกบท

4. มาตรการความปลอดภยของสงแวดลอมภายในบาน 4.1 ควรมการตดตงหลอดไฟบรเวณมมมดท เด นผา

นบอยๆ โดยปมปดเปดไฟอยใกลมอเออม

4.2 มอปกรณเครองเรอนบรเวณทอยอาศยเทาทจำาเปน ไมกดขวางทางเดน และตอง

มนคงอยสงจากพนมองเหนไดงาย ไมยายทบอยๆ 4.3 เตยงนอน เกาอ และโถสวม มความสงพอเหมาะไมตำา

หรอสงเกนไป 4.4 ทางเดนและบนได ควรมราวจบตลอดขนบนได มลกตง

สงไมเกน 150 มลลเมตร ลกนอนเมอหกสวนทขนบนไดเหลอมกนออกแลว เหลอความกวางไมนอยกวา 280 มลลเมตร และมขนาดสมำาเสมอตลอดชวงบนได ผสงอายทมความเสยงตอภาวะหกลมสง ควรพกอาศยทชนลางของบาน

4.5 พนหองควรสมำาเสมอ ผวเรยบ และเปนวสดทไมลน โดยเฉพาะหองนำา บรเวณจด

เชอมตอระหวางหอง ควรอยในระดบเดยวกน หลกเลยงธรณประต ไมควรมสงของเกะกะ เชน พรมเชดเทา สายไฟของเครองใชไฟฟา

4.6 หลกเลยงการมสตวเลยง เชน สนข แมว ในบรเวณทอยอาศย โดยเฉพาะเวลา

45

กลางคน5. การใหวตามนดเสรมเพอปองกนภาวะหกลมในผสงอาย

จากงานวจยทตพมพเผยแพรในชวง 7 ปทผ านมา ไดขอมลสนบสนนเกยวกบการใชวตามนดเพอปองกนภาวะหกลมของผสงอายในชมชนมากขน

จากการศกษาแบบ meta-analysis สรปวา ยทธวธในการปองกนภาวะหกลมไดประสทธผลมากทสด

2 วธ ไดแก การแกไขปจจยเสยงตางๆ หลงจากทมการประเมนผสงอายในทกมต รอบตวผ สงอาย (multidimensional risk assessment) สามารถลดความเสยงตอภาวะหกลมไดรอยละ 18 และลดจำานวนภาวะหกลมไดรอยละ 43 และการออกกำาลงกายทสามารถลดความเสยงไดรอยละ 12 และลดจำานวนภาวะหกลมไดรอยละ 19 อก 2 วธ มความสำาคญไดแก การปรบปรงใหมความปลอดภยของสงแวดลอมในบาน และการใหสขศกษาแกผสงอาย

การปองกนภาวะหกลมในระดบทตยภม (secondary prevention)

การประเมนความเสยงตอการเกดภาวะหกลม ซงแพทยทกคนควรปฏบตเปนมาตรฐาน เมอ

ตองใหการดแลผสงอายในระยะยาว อาจเปนสวนหนงของการตรวจสขภาพประจำาป โดยใชกระบวนการทงการซกประวต การตรวจรางกาย เพอมงคนหาปจจยเสยงทพบบอย เชน การตรวจการมองเหน สขภาพจต ความดนเลอดเมอมการเปลยนทา รวมทงประวตการใชยา เพมเตมดวยการทจำาเพาะตอภาวะหกลม ดงไดกลาวขางตน ไดแก การตรวจหาอาการแสดง Romberg, การพจารณาทาเดนของผปวย (get-up-and-go-test) เมอพบปจจยแลว ควรรบใหการดแลรกษาเพอกำาจด หรอควบคมใหเหลอปจจยเสยงนอยทสด จากการศกษาแบบ meta-analysis ของกลมการศกษาทปองกนภาวะหกลม พบวาการประเมนความเสยงสำาหรบผ

46

ทไมเคยหกลมเลย การตรวจทาเดนและการทรงตวของผสงอาย เปนการประเมนทไดผลทสดในการปองภาวะหกลม

มการศกษาในผสงอายไทยเพอหาปจจยเสยงทสามารถทำานายภาวะหกลม แลวนำาปจจย

เสยงนนมาพฒนาเปนเคร องมอทสามารถนำามาใชทำานายภาวะหกลมในชมชนทเรยก Thai fall risk assessment test (Thai-FRAT) โดยมคะแนนเตมเทากบ 11 คะแนนประกอบดวย 6 ปจจยไดแก ประวตเคยมภาวะหกลมตงแต 2 คร งข นไปในหกเดอนทผ านมา (5 คะแนน) การทรงตวบกพรองโดยยนตอเทาในแนวเสนตรงไดไมถ ง 10 วนาท (2 คะแนน) เพศหญง (1 คะแนน) การไดรบยาบางชนด เชน ยานอนหลบ ยาลดความดนเลอด หรอไดรบยาชนดใดกไดตงแต 4 ชนดขนไป (1 คะแนน) การมองเหนบกพรองโดยไมสามารถอานตวเลขทระยะ 6/12 ของ Snellen chart ไดเกนคร ง (1 คะแนน) และการอาศยอยในบานแบบไทยทยกพนบานสงตงแต 1.5 เมตรขนไป (1 คะแนน) พบวาทคะแนนเทากบ 4 คะแนน จะเปนจดตดทบอกถงความเสยงตอภาวะหกลมได

ก า ร ป อ ง ก น ภ า ว ะ ห ก ล ม ใ น ร ะ ด บ ต ต ย ภ ม (tertiary prevention)

การปองกนระดบตตยภมมงเนนไปในกลมทเคยหกลมแลว เพอเปนการปองกนหกลมซำาซอน

จงมกเปนผสงอายทมความเสยงสงทจะหกลมอก เชน ในผทก ำาลงรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจากภาวะกระดกหกเพราะหกลม ผปวยภาวะสมองเสอม หรอผทสขภาพโดยรวมไมด การปองกนระดบนจงตองประเมนปจจยทกมตและรอบตวผสงอาย คลายกบทปฏบตในการปองกนระดบทตยภม แตดวยระดบทลงรายละเอยดมากกวาและตองอาศยบคลากรอนๆ ชวยเชน นกกายภาพบำาบด นกกจกรรมบำาบด นกโภชนาการ รวมดวย ซงประกอบดวยประเดนตอไปน

- ประวตการหกลมทผานมา ทงทเปนปจจยเสยงและปจจยกระตน รวมทงเหตการณ

แวดลอม- ประวตยาทใชอยทงหมด

47

- ความสามารถในการดำาเนนกจวตรประจำาวน ทงทเปนแบบพนฐาน และแบบอปกรณ

- การตรวจพนฐานทางระบบประสาท ซงรวมการประเมนกำาลงกลามเนอ และการตรวจ

สขภาพจต- การประเมนทาทางเดน และการทรงตว- การตรวจระบบหวใจและหลอดเลอดโดยเฉพาะ postural

hypotension- การตรวจการมองเหน- การทำางานของขอทขาทงสองขาง- การตรวจ functional performance test เชน get-

up-and-go-test, Berg balance test- การประเมนความปลอดภยของสงแวดลอมในบางกรณทแมมมาตรการปองกนทงในระดบปฐมภมและ

ทตยภมแลวกตาม ผสงอายบางรายกอาจหกลมอยางหลกเลยงไมได แตการปองกนเพอไมใหเกดการบาดเจบอยางรนแรงหรอความพการกยงสามารถทำาได เชน การปองกนภาวะกระดกหกทขอสะโพก โดยใชอปกรณปองกนทขอสะโพกทเรยก hip protector ซงเปนแผนทท ำาดวยวสดนมสามารถรบแรงกระแทกจากภายนอกไมใหสงผานไปทขอสะโพกโดยตรง ซงมกเยบตดกบกางเกงใน เมอสวมกางเกงชนในชนดนแลว แผนททำาดวยวสดพเศษชนดนจะรองรบทขอสะโพกพอด ผลการศกษาพบวา ถาใชในบานพกคนชราสามารถปองกนกระดกขอสะโพกไดด แตการศกษาวจยททำาในชมชนไดผลไมดนก เนองจากไมใชอยางสมำาเสมอ หรออาจเนองจากการออกแบบการผลตทยงไมไดมาตรฐานทดพอในบางการศกษา นอกจากนน การฝกใหผสงอายลมไปในทศทางทถกตอง เชน ภาวะลมไปดานหนา สามารถปองกนกระดกหกได เมอตองอยในสถานการณทหลกเลยงภาวะลมไมได โดยพบวา ภาวะหกลมไปขางหลง ไปดานขาง และลมนงลงตรงๆ จะมความเสยงตอการเก ดภาวะกระดกหกมากเป น 10.2-10.8 เท า 12.8-15.2 เท า และ

48

9.86-13.6 เทาเมอเทยบภาวะหกลมไปดานหนา ดงนน ผสงอายควรไดรบการฝกฝนใหเกดทกษะดงกลาว

สำาหรบผทหกลมแลว เมอไดรบการเปลยนขอสะโพก การสนบสนนใหผปวยมกจวตร

ประจำาวน จะชวยใหกำาลงการเดนดขน ผสงอายบางรายอาจตองมอปกรณการเดนชวย เชน คอกชวยเดน ผปวยทชอบลมไปขางหลง ควรใชชนดทเรยก rollator โดยมลอเลกๆ ทโครงเสาสองขางดานหนา ขณะทผปวยเดนใหจดศนยถวงของรางกายโนมไปดานหนาเสมอ เพอหลกเลยงการยกคอกชวยเดน ทอาจทำาใหลำาตวเซไปดานหลงและหกลมได

กลาวโดยสรปมาตรการในการปองกนภาวะหกลมมหลายระดบ แนวทางในเวชปฏบตตองใชมาตรการสามดาน ไดแก การประเมนปจจยเสยงในทกมตรอบตวผสงอายและการแกไข การออกกำาลงกาย การปรบสงแวดลม แพทยควรปรบใชมาตรการตางๆ ใหเหมาะสมกบผสงอายแตละราย เชน ผทไมเคยหกลมมากอน การประเมนทาเดนและการทรงตวจะมประสทธภาพดทสดในการปองกนภาวะหกลม ขณะทผทเคยมประวตหกลมในปทผานมา จะมความเสยงสงทหกลมอก แพทยควรใชมาตรการการประเมนปจจยเสยงและปจจยกระตนทตรวจพบ ซงตองใชทรพยากรตางๆ ในการดำาเนนการมากกวา บางมาตรการอาจมผลดตอสขภาพ แตพงระวงวาอาจทำาใหเพมความเสยงตอภาวะหกลมได เชน การออกกำาลงกายจะชวยการทำางานของกลามเนอและการทรงตว แตการทผสงอายมกจกรรมมากในขณะออกกำาลงกาย กอาจเพมความเสยงตอภาวะหกลมเชนเดยวกน สวนผสงอายทมสขภาพโดยรวมไมด เชน ผทมภาวะสมองเสอม ตาบอด หรอโรคทางระบบประสารทและการทรงตว การปองกนภาวะหกลมทำาไดยาก แพทยตองประเมนและปรบใชมาตรการรายบคคลเสมอ

เกรดกนลม ลมแลวลกอยางไรใหปลอดภย สำาหรบผสงอายเมอหกลมจะ

ตนตระหนกทงผ ท ล มและญาต การลกทผ ดทาอาจท ำาใหเก ดผลเสยมากกวาการหกลมเสยอก กอนอนใหตงสตใหด ประเมนอาการบาดเจบทเกดขนวารนแรงมากนอยแคไหน หากประเมนแลววาบาดเจบมาก เชน ม

49

กระดกหก อยาพยายามลกขนเอง ใหขอความชวยเหลอจากคนใกลชด แตถารสกวาไดรบบาดเจบไมมาก และคดวาลกขนเองได ใหปฏบตตามขนตอน ตามภาพดานลาง ในกรณไมมเกาอ ใหพยายามหาทยดเหนยวทแขงแรงเปนตวชวยพยงใหลกขน

รปท 11 ลมแลวลกอยางไรใหปลอดภย

รองเทาแบบไหน เดนสบาย ไมเสยงลม ● รองเทาสนเตยและขอบมน พนรองเทาควรมดอกยาง

เพอใหพนรองเทาสามารถ เกาะตดกบพนไดดขนปองกนการลนหกลม

50

● รองเทาหมสน โดยสวนทหมสนและขอเทา ควรมความแขงพอสมควร เพอเปนการ

พยงขอเทา ทำาใหทรงตวไดดขน ● รองเทาหนากวาง เพอทำาใหนว เทาสามารถเคลอนไหวได

สะดวก ● พนรองเทาดานหนาควรเชดขน จากพนเลกนอย เพอให

เดนไดมนคง และปองกนการสะดดเทาตวเอง

● รองเทาควรปรบขนาดได เชน รองเทาผาใบ เนองจากขนาดของเทาของคนเราจะ

เปลยนแปลงไปในแตละชวงอาย

51

รปท 12 รองเทาทเหมาะสมสำาหรบผสงอาย

เดนอยางมนใจ ... ใชตวชวย เมอพดถงไมเทา หรออปกรณชวยเดนอยางไมค ำายน หรอ

วอรกเกอร ผสงอายหลายทานมกจะบอกวา ไมใชหรอก ไมทงไมเทา เดยวเขารวาแก หรอ ใชแลวมน“ ” “เดนไมถนด แตทราบหรอไมวาอปกรณชวยเดน หากใชอยางถกตอง และ”เหมาะสม สามารถชวยเพมความมนคงในการทรงตวและการเดน ลดอตราการลมได

อปกรณชวยเดน คออะไร อปกรณชวยเดน หมายถง อปกรณทนำามาชวยในการ

พยงรางกาย เพอใหสามารถเดนไดดขน ซงเปนอปกรณทชวยปองกนการหกลมในผสงอาย โดยเฉพาะผสงอายทมปญหาในการควบคมการทรงตว มอาการออนแรงของกลามเนอแขนและขา และมปญหาในการเดน

อปกรณชวยเดนมหลายประเภท เชน โครงเหลกชวยเดน (walker frame) ไมคำายน

(crutches) และไมเทา (cane) อปกรณทไดรบความนยมในผสงอายคอไมเทา แตพบวา ผสงอายจำานวนมากทใชไมเทาชวยเดนอยางไมเหมาะสม และผดวธ ซงอาจจะทำาใหเกดผลเสยตามมา เชน เพมโอกาสในการพลดตกหกลมมากขน

52

รปท 13 อปกรณชวยเดน ไดแก โครงเหลกชวยเดน ไมคำายน และไมเทา อปกรณชวยเดนแบบตางๆ

ไมเทา (cane) สามารถชวยรบนำาหนกตวบางสวนแทนแขนขาขางทออนแรง

หรอมอาการปวด ชวยเพมความมนคงในการเคลอนไหว โดยการเพมฐานรองรบนำาหนกรางกายกวางขน ทำาใหผปวยมความมนใจในการเคลอนไหวมากขน อยางไรกตาม ผใชควรวดความสงของไมเทาใหพอด จงจะมความปลอดภย และเกดประโยชนในการใชมากทสด โดยระดบความสงทเหมาะสม ดามจบควรจะสงอยในระดบเดยวกนกบขอมอ หรอกระดกสะโพกของผใช หรอประเมนความสงของไมเทาในทาผใชยนหลงตรง ขณะจบไมเทา

การใชปฏทนบนทกการออกกำาลงกาย การหกลม และสาเหตของการหกลม เอกสารในภาคผนวก

โครงเหลกชวยเดน

(walker ไมคำายน

(crutches)ไมเทา

(cane)

53