به نام خداوند هستی بخش

فهرس.....................................................................................................ت

صفحه............................................

1

کنترل سطح هوشیاری دربیماران ترومایی

مقدمه..................................................................................................................................................................4

تغییرات در سطحهوشیاری.............................................................................................

.....................................5 دالیل عمده تغییر در

LOC...................................................................................................................................5

کوما....................................................................................................................................................................5

بررسی سطح هوشیاری )LOC..................................................................................................)

.........................6ارزیابی بیداری………………………………………......

..………………………………………………………………6پاسخ حرکتی به محرک دردناک………………………………………......

……………………………………………7ارزیابی آگاهی…………………………………………........……………………………………………………………7

تعریف سطح هوشیاری……………………………………….......………………………………………………………8

.…………………………………………………………………………………Full consciousness (Alert).....8

Confusion......................................................................................................................................................8

Delirium.........................................................................................................................................................9

2

Obtundation................................................................................................................................................9

Stupor............................................................................................................................................................9

Coma...............................................................................................................................................................9

Glasgow coma scale............................................................................................................................

...10 تقس88888یم بن88888دی بیم88888اران ب88888ا ض88888ربه مغ88888زی ب88888ر اس88888اس نم88888ره

GCS........................................................................................11

گای88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888دالینGCS..............................................................................................................................

.....................12

ح888888888888888الت ه8888888888888888ای خ888888888888888اص تغی8888888888888888یر س8888888888888888طحهوشیاری.............................................................................................

..................14 ارزیابی

شناخت..................................................................................................................................................15

در بزگساالن ، کودکان ، شیرخواران و بیمانGCSجدول نمره دهی 16اینتوبه.........................................................

مستندسازی.................................................................................................

......................................................17

3

منابع.................................................................................................................................................................18

مقدمه:

�امل��وده و ش��ط ب��ود و محی��ومی از خ��اهی عم��التی از آگ� هوشیاری ح . توانایی آگاه بودن نسبت به زمان ، مکان و شخص می باشد

هوشیاری از یک سیستم عصبی سازمان یافته منتش88ر واق88ع ش88ده در س88اقه مغ88ز ، می باشد :دو قسمتدیانسفال و نیمکره های مغز ناشی می شود و شامل

: فرد بیدار است ، فعالیت سیستم فعالگوش به زنگ بودن یا بیدار بودن– 1کننده رتیکوالر را منعکس می کند .

: محتوای شناختی عملکرد عصبی است و فع88الیت قش88رآگاهی و شناخت – 2مغز را منعکس می سازد .

واژه هوشیاری و و مفاهیم مربوطه تا حدودی گیج کنن88ده می باش88د . ب88رای مث88ال ، سطح بیداری به وسیله واژه هایی مثل ابر گرفتگی شعور ، گیجی ، ابتاند ، استوپور

4

و کوما توصیف می شود و به وسیله ارزیابی محتوای هوشیاری مورد بررسی ق88رار می گیرد . به دلی88ل اینک88ه هوش88یاری مس88تقیماً قاب88ل ان88دازه گ8یری نمی باش88د ، ب88ه

-5وسیله مشاهده نشانه های رفتاری در پاسخ به تحریک88ات تخمین زده می ش88ود ) ( . هوشیاری حساس ترین نش88انگر تغی88یرات نورولوژی88ک می باش88د . تغی88یر در155

سطح هوشیاری معم88والً اولین نش88انه در نش88انه ه88ای نورولوژی88ک موق88ع درگ88یری و ( .مثالً حالت کوم88اتوز هنگ88امی اتف88اق می افت88د ک88ه700-1آسیب مغزی می باشد )

شاخه متراکم فیبرهای رتیکوالر که از طریق ساقه مغز عبور می کنند ، تحت فشار RAS(Reticular activatingقرار می گیرد یا هنگامی که آسیب های قشری دو طرفه

system )( 469-2 را تحت تاثیر قرار دهد. )

: تغییرات در سطح هوشیاری نش88انLOCتغییر در سطح هوشیاری از شدت خفیف ت88ا ش88دیدمی باش88د . تغی88یر در

دهنده اختالل عملکرد مغز یا آسیب مغزی می باشد . هر چه ط88ول م88دت و ش88دتاختالل عملکرد بیشتر باشد ، بهبودی کامل دارای پیش آگهی ضعیف تری است .

EDH(Epiduralدر hematoma) تغییرات LOCسریع است ، اما ب8ا ی8ک هم8اتوم س88اب ( . 156-6دورال مزمن تغییرات به آهستگی طی هفته ها بروز می کند )

:LOCدالیل عمده تغییر در آسیب مستقیم س88اختارهای آن88اتومیکی هوش88یاری ب88ه وس88یله فراین88د بیم88اری

)ساختاری() تاثیر سمی مواد آندوژن و اگزوژن روی ساختارها )متابولیکیتغی88یرات در نی88از ان88رژی ب88رای عملک88رد س88اختارهای آن88اتومیکی درگ88یر در

هوشیاری ) مثل تشنج و ادم مغزی ( به عنوان دالیل عمده تغییرات س88طح هوش88یاری”A-E-I-O-U”,”TIPSS “از استفاده

محسوب می شوند .A-E-I-O-U: Alcohol-Epilepsy-Insulin-Opium-Uremia .

5

TIPSS: Tumor-Injury-Psychiatric-Stroke-Sepsis

(. 157-6دالیل سایکولوژیک زمانی مطرح اند که سایر علل ممکن ردشده باشد )

کوما :کوما در نتیجه

اختالل عملکرد دو طرفه و منتشر نیمکره های مغز می باشد (RASدرگیری ساقه مغز)مغز میانی و پونز که شامل

هر دو یک ضایعه موضعی نیمکره مغز ) مثل تومور کوچک ( باعث کوما نمی شود ، فق88ط ضایعات منتشر نیمکره های مغزی است که باعث کوما می ش88ود . کوم88ا خ88ود ی88ک

) مش88کالتCNSبیماری نمی باشد بلکه منعکس کننده فرایند بیم88اری در گ88یر کنن88ده اولیه ( یا شرایط سیستمیک و متابولیک می باشد . دالیل عمده متابولیکی تغی88یرات

LOCدر بیماران بستری شامل : هیپوکس88ی ، هیپوگلیس88می و اوردوز داروی س88داتیو ( .157-6می باشد )

: (LOCبررسی سطح هوشیاری ) بررسی سطح هوشیاری مهم ترین جنبه معاینه نورولوژیکی می باشد . در بس88یاری از موارد ، سطح هوشیاری بیمار قبل از تغییر نورول88وژیکی دیگ88ر ک8اهش می یاب88د .

ب88رLOC بسیار ظریف اند و باید به دقت مانیتور ش88وند . بررس88ی LOCاین تغییرات دو جنبه فوکوس می نماید : ارزی88ابی س88طح بی88داری و ارزی88ابی محت88وای هوش88یاری

آگاهی .

:ارزیابی بیداری و ارتب88اط آن ب88ا ت88االموس وRASبررس88ی ج88زء بی88داری هوش88یاری ش88امل ارزی88ابی

کورتکس مغز می باشد . بیداری پائین ترین سطح هوشیاری می باشد و با مشاهده توانایی بیمار در پاسخ به محرکات صوتی و دردناک ب88ا رفتاره88ای متناس88ب بررس88ی

( . 700-1می شود )

6

برای تحریک بیمار پرستار باید با حداقل تحریکات )تحریک ص88وتی ب88ا ت88ون نرم88ال ( شروع نماید . اگر بیمار پاسخ نداد ، پرستار بای88د مح88رک را ب88ا بلن88د ک88ردن ص88دا ب88ر بیمار افزایش دهد ، اگ88ر ب88از بیم88ار پاس88خی نداش88ت بای88د بیم88ار را آرام تک88ان داد ، سپس ایجاد درد محیطی با فشار بستر ناخن و در نهایت ایجاد درد مرک88زی ب88ه ک88ار گرفته می شود . درد مرکزی با مالش استرنال ، ایج88اد فش88ار در قس88مت فوق88انی ناحیه اطراف چشم یا فشردن ماهیچه ذوذنقه ای ایجاد می گردد . آس88یب مش88خص یا مشکوک در هر یک از نواحی به عنوان کنترااندیکاسیونهای ک88اربرد فش88ار در آنه88ا می باشد . بررسی کنن88ده بای8د پاس88خ بیم8ار ب88ه محرک8ات را ) دور ک8ردن از ،ی88ا ب88ه سمت محرک ، خم کردن ، باز ک88ردن ی88ا ع88دم پاس88خ ( ثبت نمای88د و از لغ88اتی مث88ل لتارژیک ،نیمه کوما و ابتاند به دلیل مبهم بودن نباید در مستند سازی سطح بی88داریبیمار استفاده نماید . اگر بیمار بیدار باشد ،آگاهی وی نیز قابل ارزیابی می باش88د )

2-470. )

�یم��کل تقس��دین ش��اک ب��رک دردن��ه مح��تی ب� پاسخ حرکبندی می شود :

: اندام را از مح88رک دردن88اک دور می س88ازد و از خ88ط مرک88زی عب88ور میهدفمند نماید ، ممکن است دست ارزی88اب کن88ده را ه88ل ده88د )در کوم88ای خفی88ف دی88ده می

شود( . : ناحیه تحریک شده بدون هیچ تالشی برای دور ساختن از منب88ع درد ،بدون هدف

مختصری ح88رکت می نمای88د . مح88رک دردن88اک در عض88له پکت88ورالیس ی88ا تراپزی88وس ممکن است باعث انقباض در یک عضله یا چندین عضله مث88ل چه8ار س88ر ی88ا دو س88ر

شود اما بازو از خط وسط عبور کند . : بیمار پاسخی را به محرک دردناک نشان نمی دهد )در کومای عمیقبدون پاسخ

(. 158-6دیده می شود ()

:ارزیابی آگاهی محتوای هوش8یاری ی8ک عملک88رد س8طح ب8االتر اس8ت و ارزی8ابی آن ش8امل بررس8ی آگاهی بیمار به شخص ، مکان و زمان اس8ت . بررس8ی محت8وای هوش8یاری نیازمن8د پاسخ های متناسب بیمار به سواالت مختلف می باشد . تغی8یر در پاس88خ ه8ای بیم8ار

7

می باش88د ، ممکن اس88تdisorientationکه نشان دهنده افزایش درجه ک8انفیوژن و ( . 700-1اولین عالمت تخریب عصبی باشد )

: تعریف سطح هوشیاری و تواف88ق در تظ88اهرا ت قطعیLOCتقسیم بندی قابل قبول بین المللی در سطوح

مراحل مختلف هوشیاری و واژه دقیقی ب88رای تب88دیل اطالع88ات در م88ورد بیم88ار بین پزشکان وجود ندارد و این امر م88وجب گیجی در ص88حت بررس88ی بیم88ار می ش88ود ،

Glasgowبدین منظور coma scaleبه طور جهانی برای کاهش سردرگمی مرب88وط در شرایط حاداستفاده می شود . LOCبه ارزیابی

هوشیاری یک امتداد پیوسته از هوشیاری کامل تا کمای عمیق می باش88د . ب88ا وج88ود مشکالت مربوطه به واژه شناسی دقیق ، چن88دین لغ88ات رایج ب88رای توص88یف درج88ه

بندی هوشیاری وجود دارد :

Fullconsciousness/confusion/delirium/lethargy/obtundation/stupor/coma light coma

Coma

Deep coma

Full consciousness (Alert) :بیمار بیدار و آگاه است و به زمان و مک88ان و ش88خص orientمی باشد. ب88ه ح88داقل تحری88ک خ88ارجی س88ریعاً پاس88خ داده و ب88ه ط88ور ج88امع

8

صحبت کرده یا می نویسد و قادر به بیان عقاید به ص88ورت کالمی ی88ا نوش88تاری میباشد .

Confusion بیمار به زمان و مکان :orient نمی باش8د ام8ا معم8والً ب8ه ش8خص orient به زمان ، سپس به مکان و در آخر به شخص از بین میorientationاست. در ابتدا

رود . گستره توجه بیم88ار ک88اهش یافت88ه و ق88درت قض88اوت و تص88میم گ88یری وی ن88یز مشکل دار می شود . به راحتی سر در گم شده و در اجرای دستورات مشکل دارد

و تغییراتی را در درک محرکات نشان می دهد . Delirium بیم88ار نس88بت ب88ه زم88ان و مک88ان و ش88خص :orientمی باش88د ، ص88حبت

ک88ردن ،فراین88د ه88ای ذه88نی و فع88الیت ه88ای حرک88تی وی کن88د و آرام می ش88ود. ب88ه محرکات دردناک به طور متناسب پاسخ می دهد ، بیمار در این مرحل88ه ب88رای بی88دار

ماندن نیازمند تحریکات بیشتری می باشد . Obtundationبا تحریکات بیدار می شود. پاسخ های کالمی با ی88ک ی88ا دو کلم88ه می :

باشد . دستورات ساده را پیروی می کند ) زبانت را دربی88اور ( ، بس88یار خ8واب آل88وداست ، به محرکات دردناک به طور متناسب پاسخ می دهد .

Stuporبیمار فقط به محرکات دردناک و مداوم پاسخ می دهد. پاسخ حرکتی اغلب : به محرک8ات دردن8اک می باش8د . اص8وات غ88یرlocalizing یا withdrawalبه صورت

قابل فهم دارد . Coma:ظاهر بیمار حالت خواب آلود با چشم های بسته دارد. به محرکات ب88دنی ی88ا

محیطی به طور ماناسب پاسخ نمی دهد . هیچ پاس88خ کالمی ن88دارد ، تفکی88ک س88طحکوما بر اساس پاسخ حرکتی بیمار به محرک دردناک می باشد .

Light coma (semi coma):بیدار نمی شود ، حرکت خودبخودی ندارد ، محرک دردناک را به شکل هدفمند دور می کند. معم88والً رفلکس ه8ای س88اقه مغ8زی

مثل گگ ، قرنیه و مردمک دست نخورده باقی می مانند . Coma:.بیدار نمی شود ، محرک دردناک را به شکل غ88یر هدفمن88د دور می کن88د

رفلکس ه88ای س88اقه مغ88ز ممکن اس88ت دس88ت نخ88ورده باش88ند ی88ا نباش88ند .دکورتیکه یا دسربره ممکن است وجود داشته باشد .

Deep coma:بیدار نمی باشد ، به محرک دردناک پاسخ نمی دهد. رفلکس های و158-6ساقه مغز از بین رفته اند . دسربره ی88ا فلس88ید معم88والً وج88ود دارد )

159 ، 1-702. )9

Glasgow coma scale

GCS رایج ترین ابزار ارزیابی LOCو ب88رای تع88یین ش88دت می باشد Traumatic brain injury (TBI) .مورد استفاده قرار می گیرد GCSقابل قب88ول ت88رین و گس88ترده

ترین ابزار برای پیش گویی نتایج می باشد. با وجود این ، محدودیت ه88ای زی88ادی در راTBI لزوم88اً وس88عت ص88دمه مرب88وط ب88ه GCSاس88تفاده از این اب88زار وج88ود دارد و

منعکس نمی کند . پاسخ مردمکی را بررسی نمی کند و تغییرات ظری88ف در ق88درتو حرکت اندام را نمی سنجد .

بیمارانی که اینتوبه هستند یا داروهای تغییر دهنده سطح هوشیاری دریافت می کنند ممکن است نمره دهی صحیحی نداشته باشند . بیماران ترومایی اغلب آسیب ه88ای

را تحت تاثیر قرار دهندGCSنخاعی یا ارتوپدیک همراه دارند که ممکن است صحت �ایرLOC برای تعیین GCSاگر چه . ��ا س��ه ب��ت ک��از اس� مفید است ، اما نی

( .529-5 )روش های ارزیابی نورولوژیکی همراه باشد

بررسی و تقسیم بندی بیمار ب88ا آس88یب ب88ه س88ر بای88د ب88ه ط88ور اولی88ه توس88ط نس88خه GCS انج88ام ش88ود . نس88خه اطف88ال GCS سال ی88ا بزرگ88تر ( و اطف88ال 16بزرگسال )

شامل ادا و شکلک به جای نم88ره کالمی اس88ت ک88ه بررس88ی ک88ودکی ک88ه نمی توان88د توس88ط1974 در س88ال GCSص88حبت کن88د ی88ا بیم88ار اینتوب88ه را تس88هیل می س88ازد .

Teasdale و Jennetبه کار گرفته شد و ی8ک اب8زار اس88تاندارد و عی8نی ب8رای بررس8ی چ88یزی ک88ه ش88ما می بینی88د راGCSنورولوژیکی بوده و به راحتی قابل تفسیر است.

ثبت می کند و سطح بیداری ، هوشیاری و فعالیت را به وسیله باز کردن چشم ها ، برای کودک88انGCS(.88 649-4پاسخ کالمی و توانایی حرکتی اندازه گیری می نماید )

بزرگتر استفاده می شود و برای استفاده در شیرخواران و کودکان کوچک88تر تع88دیل(.207-1شده است )

�د ،3 مهم است که ثبت نمره هر GCSهنگام ثبت ��ه باش��مت جداگان� قس,E2,V3,M4مثالً : GCS=9مهم است که در تحریک کالمی از صدای نرمال ش88روع .

10

شود و سپس صدا بلندتر شود و اگر بیم88ار ناش88نوا اس88ت ی88ا وس88یله کم88ک ش88نوایی اس8تفاده می کن8د و زب8ان بیم8ار مش8خص ش8ود . در مح8رک دردن8اک اول از فش8ار

ممکن اس8ت در بیمارانیک88ه آس88یبGCSضعیف شروع شده و سپس شدیدتر شود . باالی نخاع گردنی یا ضایعه ساقه مغز دارند و در افراد هیپوکسیک ، افراد ب88ا ش88وک همودینامیک یا در پست ایکتال ، به غلط محاسبه شود. این بیماران قادر به ح88رکت

اندام ها یا اصالً نشان دادن پاسخ نمی باشند . در بیماران با ضایعه نخاعی مهم است که حرکات صورت مورد بررسی قرار گیرد .ً بیمارانیکه پاسخی ندارند باید بع88د از اص88الح ه88ر ن88وع هیپوکس88ی ی88ا ش88وک ، مج88ددا

باید بررسی اندازه مردمک و پاسخ به نور آن ، ح88رکتGCSارزیابی شوند . بررسی ( .64-4اندام ها و مشاهده عالئم حیاتی همزمان باشند )

�اس ��ر اس��زی ب��روه3 در این GCSبیمارن با ضربه مغ� گتقسیم می شوند :

GCS: ضربه مغزی کوچک . در بعضی بیماران افت یک نمره در 15 تا 13نمره ممکن است به دلیل الکل یا دارو باشد .

:12 تا 9نمره ضربه مغزی متوسط یا یک آسیب جدی بیش88تر را مط88رح می کند ، نیاز به مانیتورینگ دقیق بیمار می باشد .

ض88ربه مغ88زی ش88دید و کوم88ا . این بیم88اران ش88دیداً مس88تعد یا کمتر : 8نمره و عالئم حی88اتی اش88ان بای88د در فواص88لGCSآسیب های مغزی ثانویه هستند و

( .476-2 و 67-4مشخص مانیتور شود ) می توان8د ب88ه ش88کل نم8ودار رس8مGCSاطالعات جمع آوری شده حاص8ل از کن88ترل

شود تا یک ثبت دیداری را از تخریب ، بهبودی یا تثبیت سطح هوشیاری را به ما دهد قسمت باید با هم جم88ع ش88وند و ی88ک نم88ره کلی داده3 ، نمره هر GCS. در تفسیر

کام88ل ف88رد وorientation است که نش88ان دهن88ده بی88داری و 15شود.بیشترین نمره ( .159-6 ، نشان دهنده کمای عمیق است )3کمترین نمره

GCSگایدالین

11

GCSضربه مغزی را نه ضربه به طناب نخاعی را مورد بررسی قرار می دهد: از بیمار با آسیب طناب نخاعی بخواهی88د ک88ه اج88زای ب88دنش را ک88ه ب88االی س88طح

صدمه دیده است راتکان دهد )مثال زبانت را بیاور،چشمانت را ببند(. راGCS کردن، تزریق داروه88ای فلج کنن88ده ی88ا اینتوباس88یون بیم88ار، sedateقبل از

کنترل و ثبت نمایید . اگر بیم88ار حرک88ات خ88ود بخ88ودی ن88دارد ، قب88ل از اس88تفاده از مح88رک دردن88اک از دستورات کالمی جهت تعیین پاسخ استفاده نمایید .وقتی به بیمار دستور می

دهید با زبان اولیه بیمار صحبت نمایید . اگ8ر بای8د از مح8رک دردن8اک اس8تفاده نمایی8د ، از مح8رک من8اطق مرک8زی مث8ل فشردن ناحیه باالی کالویکل بین انگشت شص88ت و اش88اره ی88ا فش88ردن ب88االی اربیتال با شصت ، استفاده کنید . نیپل را فشار ندهید . در اس88تفاده از فش88ار روی بستر ناخن ممکن است پاسخی از بیمار مشاهده شود ، اما این واکنش

ممکن است یک رفلکس نخاعی بوده و به وسیله مغز کنترل نشود . لوک88الیزه ک88ردن : بیم88ار تالش می کن88د ک88ه منب88ع درد را متوق88ف کن88د ی88ا از آن

جلوگیری نماید .( : بیمار اندام را از منبع درد دور می سازد .withdrawalدور ساختن )

دکورتیکه)خم کردن غیر طبیعی( : دست ها به سمت داخل خم ش88ده و ب88ازو ب88ه سمت خط نیپل باال خواهد رفت ام88ا دورت88ر از آن نمی رود . انگش88تان پ88ا ب88ه

سمت پائین حرکت می کند . ( و اندا مها سخت و محکم میextendدسربره : دست ها و پاها باز می شوند )

شوند . T را دری88افت می نماین88د و ح88رف 1بیم88اران اینتوب88ه ب88رای پاس88خ کالمی نم88ره

می باش88د ، اگ88ر بیم88ار ب88هintubationکن88ارش نوش88ته ش88ده ک88ه نش88اندهنده واسطه نوشتن ارتباط برقرار می کند ، نمره کالمی مناسب باید ب88ه وی داده

شود . داده می ش88ود و1اگر چشم های بیم88ار ورم ک88رده ب88رای پاس88خ چش88می نم88ره

حرفی که نشاندهنده تورم چشم ها می باشد . داده می1اگر به بیمار داروی فلج کننده داده شده است در پاسخ حرکتی نمره

شود و حرفی که نشاندهنده متاثر بودن نمره حرکتی به وسیله فلج کننده ه88امی باشد .

GCS< 8 ، بوده15 تا 3: ضربه مغزی متوسط ، کل نمره 13-9 نشاندهنده کوما وجود ندارد. 15 و باال ی3و نمره زیر

12

GCS.به وسیله هیپوولمی ، هیپوترمی و دارو و الک88ل تحت ت88اثیر ق88رار می گ88یرد وج8ود دارد ، ممکن اس88ت ض8ربه مغ8زیGCSاگ8ر من8ابعی از ایج8اد تغی88یر در

وجود داشته یا نداشته باشد . بهترین نمره را برای هر قسمت مشخص نمائید ، اگر هر قسمت بدن پاسخ های

( .107و106-3متفاوتی دارد ، بهترین پاسخ باید ثبت شود ) بیمار با ضربه مغزی که طی دوره پس از تروما ارزی88ابی می ش88ود ممکن اس88ت

ای داشته باشد . برای مث88ال ،flatطی فرایند بهبودی دوره هوشیاری ثابت و یک بیمار می تواند طی دوره ای در فاز کوماتوز بوده وسپس بیق88رار و آژیت88ه گردد . ممکن است این حالت تا قبل از رسیدن به هوش88یاری کام88ل ، چن88دین روز ادامه داشته باشد . الگوی بهبودی بر اساس نوع ، وسعت و محل ضایعه

و آسیب های ثانویه می باشد . شده باش88د ، دارو راsedateاگر بیمار با داروهای بسیار کوتاه اثر مثل پروپوفول

دقیقه قبل از ارزیابی بیمار قطع کنی88د ت88ا س88طح هوش88یاری را10برای مدت تحت تاثیر قرار ندهد .

بسیار مهم است که زمان دقیق مشاهده بیم88ار ، بع88د از عم88ل داخ88ل جمجم88ه ، 4 ساعت یا هر 1 هر GCSثبت شود . تفاوت بسیاری بین اینکه فواصل تعیین

ساعت بوده است ، وجوددارد . تحت تاثیر سن ، نوع صدمه و شرایط سالمتی همزمان قرارlocبهبودی تغییرات

سال ( نسبت به بیماران مس88ن ت88ر20دارد . بیماران جوان تر ) به ویژه زیر از نظر بهبودی پیش آگهی بهتری دارند .

به عنوان یک قانون ، هر چه کوما طوالنی تر باشد ، نتایج بدتر خواهد بود . ع88دم وجود رفلکس های گگ ، قرنیه ، مردمک ، اکولوسفالیک و اکولووستیبوالر در مراحل ابتدایی یا طی بیماری نتایج ضعیف تری را خواهد داشت . دکورتیکه ،دسربره و فلسید در سیستم حرکتی بر پیش آگهی ضعیف ت88ری داللت دارد )

( .161و6-160

حالت های خاص تغییر سطح هوشیاری :

هفت88ه4 تا 2تقریباً همه بیماران کوماتوز بدون توجه به شدت صدمه مغزی ، ظرف بعد از صدمه ، از حالت کوماتوز شروع به بیدار شدن می کنند .حالت های ویژه ای

از تغییر سطح هوشیاری در بالین دیده می شود ، این شرایط شامل 13

persistentزن88دگی گی88اهی پای88دار ) vegetative و )locked-in syndrome. می باش88د زندگی گیاهی شرایط بالینی عدم آگاهی کام88ل ب88ه خ88ود و محی88ط ب88ا دوره ه88ایی از

بیداری با حفظ کامل ی88ا نس88بی عملک88رد آن88اتومیکی هیپوت88االموس و س88اقه–خواب مغز می باشد . پاس88خ رفت88اری ب88ه محرک88ات بین88ایی ، ش88نیداری و لمس ی88ا تحری88ک دردناک ندارند . شواهدی از درک زبان ندارند . دچار بی اختیاری روده و مثانه ان88د . رفلکس های نخاعی و جمجمه ای به طور متغییر حفظ می شود . اگر حالت زندگی گیاهی بیش از یک ماه بعد از صدمه مغزی تروماتیک یا غیر تروماتیک طول بکشد و اگر مالفورماسیون های پیشرفته یا اختالالت متابولیکی و دژنراتیو برای ح88داقل ی88ک ماه ادامه داشته باشد ، آنرا حالت گیاهی پایدار گویند . در این حالت بهب88ودی ب88رای

هم بزرگساالن و هم کودکان نادر می باشد. Locked-in syndromeحالتی است که هوش88یاری و ش88ناخت کام88ل دس88ت نخ88ورده :

باقی می ماند اما فلج شدید سیستم حرکتی ارادی ، ح88رکت و برق88راری ارتب88اط را غ88یر ممکن می س88ازد. عل88ل معم88ول این مش88کل قط88ع راهه88ای کورتیکوبولب88ار و کورتیکواس88پاینال ن88زولی ی88ا پ8ائین پ88ل مغ8زی می باش8د . تنفس ب8دون مش88کل می باشد . همچنین این مشکل میتواند همراه با بیماری ن88ورون حرک88تی محیطی ی88ا فلج ناشی از داروهای بلوک کننده عصب-عضله ایجاد شود . در این نوع بیمار می توان88د

Locked-inب88ه وس88یله پل88ک زدن و حرک88ات عم88ودی چش88م ارتب88اط برق88رار کن88د . syndromeممکن است در بیماری های خاص عروق مغ88زی ب88ا انف88ارکتوس قس88مت

شکمی پل و همچنین وضعیت هایی مثل میاس88تنی گ88راو و پولی88ومیلیت دی88ده ش88ود.( .161-6تشخیص بر اساس عالئم بالینی می باشد )

: ارزیابی شناخت قسمت بیداری هوشیاری مورد بحث قرار گرفت ، آگاهی و شناخت ، جنبه دیگ88ر از سطح هوشیاری است که به وسیله کورتکس مغ8زی کن88ترل می ش8ود . ب88ه عن8وان

مک88ان و ش88خص را– بیم88ار ب88ه زم88ان orientation ، پرس88تار locقسمتی از بررسی مورد بررسی قرار می دهد . به هر حال این ، اطالعات محدودی را درباره عملکرد شناخت کلی بیمار فراهم می سازد . بنابراین در بیم8اران بی8دار ، پرس88تار ش8ناخت بیمار یا وضعیت عصبی وی را مورد برسی قرار می دهد تا اثر بیماری نورول88وژیکی

رابر توانایی عملکرد زندگی روزمره بیمار مشخص نماید .

14

چندین منطقه برای بررسی شناخت وجود دارد که شامل :

Orientationبه زمان ، مکان و شخص توج88ه و گ88وش ب88ه زن88گ ب88ودن ) توان88ایی حف88ظ توج88ه طی دوره ای از زم88ان (و

توانایی توجه و تمرکز روی کار . حافظه ) فوری ،کوتاه مدت و بلندمدت (

اطالعات کلی ) مثل نام رئیس جمهور و اطالعات گذشته ( شرح زبانی و صحبت با لغات بیان و نوشته شده ، توانایی اس88تفاده از زب88ان ب88ه

طور مناسبمحاسبه

تفکر انتزاعی ، دلیل آوری و حل مشکل ، بینش و قضاوت( .162و161-6توانایی ساختن )توانایی اجرا و انجام دستورات ( )

در بزرگس88االن ، کودک88ان ، ش88یرخواران و بیم88ارانGCSجدول نمره دهی (.7و65-4اینتوبه )

15

در ارزیابی پاسخ حرکتی و توانایی اجرای دستورات نباید از بیمار خواسته ش88ود ک88ه دست شما را فشار دهد ، زیرا رفلکس اولی88ه چن88گ زدن ک88ه بع88د از دوران ک88ودکی

-2اولیه از بین می رود ممکن است بعد از آسیب کورتکس در بزرگساالن برگردد )470. )

در کودکان شبیه به بزرگساالن است ، به استثنای دو مورد :ارزیابی رفلکس ها اگر چه رفلکس بابینسکی مثبت ، ی88ک پاس88خ غ88یر ط88بیعی در بزرگس88االن اس88ت در

16

سال طبیعی محسوب می شود . در ماه های اول زندگی ، چنگ زدن1کودکان زیر در شیرخواران رفلکسی می باشد .

، نیازمند ارزی8ابی ب8ر اس88اس س8ن آن8ان ،ش88رایط ب8الینی وپاسخ بیماران کودک�تر از تغییرات در پاسخ ها با گذش88ت زم88ان می باش88د . ��ه بزرگ��ال2اگر بچ� س

، توانایی اجرای دستورات را می توان با خواستن از کودک در ب88اال آوردن دواست انگشت دست یا تکان دادن انگشتان پا ارزیابی کرد ، این اعمال به شکل رفلکس88ی

ارزی88ابیGCSانجام نمی ش88وند . وقتیک88ه ک88ودک هوش88یار نیس88ت ، مهم ت88رین ج88زء ( .207-1عملکرد حرکتی است )

مستند سازی : س88اعت ارزی88ابی ش88ود و در ک88انکیوژن1، نبای88د کم88تر از GCSدر ضربه مغزی شدید

مردمک ها نیز باید چ88کGCS ساعت باید مانیتور گردد . همراه با 4خفیف تقریباً هر ش88وند و ان88دازه ، واکنش ب88ه ن88ور و تق88ارن آنه88ا بای88د ثبت گ88ردد . ب88ه دلی88ل اهمیت اکسیژناسیون ، درجه حرارت نرم88ال ، حجم مایع88ات نرم88ال ، مس88تند س88ازی عالئم

( .119-3 مهم وحیاتی است )GCSحیاتی ، مانند

منابع :

1. Critical care nursing, diagnostic and management, Linda Duren. Kathleen M, Stacy. Mary E.Lough.6th edition. Mosby. 2010.

2. Trauma nursing from resuscitation through rehabilitation .4th edition. Marry Beth Flynn Makic, Karen A.Mcquillan, and Eileen Whalen. SAUNDERS ELSEVIER.2009.

17

3. Nurse to Nurse Trauma Care Expert Interventions. Donna Nayduch. MCGRAWHILL. 2009.

4. Accident & Emergency Theory into Practice. 2th edition. Brian Dolan, Lynda Holt. BAILLIERE TINDAL. 2008.

5. AACN Critical care nursing. Karen K.Carlson. saunders.2009

6. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing. Joanne V.Hickey.6th edition. Liooincott.2009.

ترومای سر و ستون فقرات . دکتر هوشمند معین ..7

18