Sebagaimana diuraikan dalam peta tanggal

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)

ABDUL MALIK, SH

DAERAH KERJA KABUPATEN BANYUWANGI

SK. Mendagri Dan Otoda Selaku Kepala Badan Pertanahan Nasional

Nomor 31- XI - 2000

Tanggal 06 Oktober 2000

Jalan Kolonel Sugiono Nomor 50 Banyuwangi

AKTA HIBAH

Nomor : 20/2014Lembar PertamaPada hari ini, Kamis tanggal 16 ( Enam Belas ) Bulan Oktober tahun 2014 (dua ribu empat belas ). ---------------------------------------------------------------Hadir dihadapan saya, IMRON ROSADI, Sarjana Pendidikan, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia tanggal 08 juli 2014 Nomor 156/KEP-17.3/VII/2014 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Seluruh Kabupaten Banyuwangi dan berkantor di Jalan Wijaya Kusuma Nomor 04 Banyuwangi dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini: -----------------------------------------------------

I. 1. Tuan MOHAMAD TAROM, Lahir di Banyuwangi, tanggal 26 Juni 1953, Warga Negara Indonesia, Perdagangan, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510132606530001 yang berlaku hingga tanggal 26 Juni 2017. ----------------------------------------------------------------------------- 2. Tuan ALI MUKHDOR, Lahir di Banyuwangi, tanggal 04 September 1956, Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Dusun Jabonrowo, Rukun Tetangga 19, Rukun Warga 10, Desa Mojoruntut, Kecamatan Krembung, Kabupaten Sidoarjo. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 12.14.03.040956.0001 yang dikeluarkan oleh Camat Krembung yang berlaku hingga tanggal 04 September 2014. Pada saat ini berada di Banyuwangi. --------------------------------------------------------------------------- 3. Tuan MUHLASIN, Lahir di Banyuwangi, tanggal 24 Agustus 1961, Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Lingkungan Ketapang, Kelurahan Lelateng, Kecamatan Negara, Kabupaten Jembrana. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3101012408610003 yang berlaku hingga tanggal 24 Agustus 2014. Pada saat ini berada di Banyuwangi. -------------4. Tuan MUHSININ, Lahir di Banyuwangi, tanggal 07 Oktober 1967, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510130710670004 yang berlaku hingga tanggal 07 Oktober 2017.-------

5. Nyonya NUR HOLISAH, Lahir di Banyuwangi, tanggal 10 Agustus 1970, Warga Negara Indonesia, Mengurus rumah tangga, bertempat tinggal di Dusun Kebalen Kidul, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Desa Lemahbangdewo, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510135008700002 yang berlaku hingga tanggal 10 Agustus 2017. -----------------------------------------------------------6. Tuan MAKSUDI, Lahir di Banyuwangi, tanggal 20 April 1971, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510132004710002 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi yang berlaku hingga tanggal 20 April 2014. -----------------------------------------------------------------------------7. Tuan ALI MAHTUM, Lahir di Banyuwangi, tanggal 25 Desember 1974, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510132512740002 yang berlaku hingga tanggal 25 Desember 2017. ------------------------------------------------------------------------------------- Menurut keterangannya orang tersebut diatas adalah ahli waris dari almarhum SALAM, berdasarkan Surat Pernyataan / Pembagian Waris tertanggal 17 Oktober 2013, bermaterai cukup yang aslinya dilekatkan pada lembar Pertama akta ini. ----------------------------------------------------- Selaku Pemberi Hibah untuk selanjutnya disebut : -----------------------

------------------------------- PIHAK PERTAMA ------------------------------------

II. Tuan BURHANUDDIN, lahir di Banyuwangi, tanggal 19 Mei 1978, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Dusun Krajan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Desa Kaotan, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. Pemilik Kartu Tanda Penduduk Nomor 3510131905780003 yang berlaku hingga tanggal 19 Mei 2017. ------------- Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya disebut : -----------------------

------------------------------------- PIHAK KEDUA -------------------------------Para penghadap dikenal oleh saya Pejabat Pembuat Akta Tanah. -----------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari Pihak Pertama yaitu : -----------------------------------------------------------------------------

Hak Milik atas sebidang tanah: -------------------------------------------------- Persil Nomor 4 Blok D.I Kohir Nomor 482 seluas 205 m ( Duaratus lima meter persegi), dengan batas-batas : --------------------------------------------Utara

: Jalan

Selatan : SusiantoTimur

: B. Sumilah Barat : MalehatunSebagaimana diuraikan dalam Peta Bidang tanggal 26 Nopember 2013 Nomor 13278/2013 yang dilampirkan pada akta ini, dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB): 00532 dan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPTPBB) Nomor Objek Pajak (NOP): 35.10.130.011.016-0018.0. ----------------------------------------------- Berdasarkan alat-alat bukti berupa: ------------------------------------------------

- Kutipan Leter C Petok Nomor 482 Persil 4 Klas D.I Luas 420 M. ---------- Berdasarkan Surat Pernyataan Waris Tertanggal 17 Oktober 2013. --------terletak di:------------------------------------------------------------------------------

- Provinsi

: Jawa timur

-Kabupaten

: Banyuwangi

-Kecamatan

: Rogojampi

-Desa

: Kaotan

-Jalan

: -

Hibah ini meliputi pula: ---------------------------------------------------------------

Bangunan rumah tempat tinggal beserta turutan-turutannya yang berdiri serta tertanam diatas tanah tersebut. ----------------------------------------------

Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut Objek Hibah. -----------------------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : ------------------------------------

-------------------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------------

Mulai hari ini objek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas objek hibah tersebut diatas menjadi hak dan beban Pihak Kedua. ---------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- Pasal 2 ----------------------------------------

Objek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. ---------------------------------------------------------------------- Pasal 3 ----------------------------------------

Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal17 Oktober 2013. ------------------------------ --------------------------------------------- Pasal 4 ---------------------------------------

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek hibah dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh Instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil pengukuran Instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. ----------------------------------------------

--------------------------------------------- Pasal 5 ---------------------------------------

Pihak Pertama berjanji dan mengikat diri terhadap Pihak Kedua membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan atau gugatan hukum baik Perdata maupun Pidana didepan Badan-Badan Peradilan yang berwenang yang dilakukan oleh Pihak Ketiga dan atau Pihak Pertama sendiri atas obyek hibah dalam akta ini. -------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 6---------------------------------------

Pihak Pertama menjamin bahwa nama yang tersebut dalam Sertipikat, benar adalah namanya dan obyek Hibah benar-benar hak miliknya dan bertanggung jawab sepenuhnya atas nama dan obyek Hibah dalam akta ini. --------------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------------

Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada kantor Pengadilan Negeri Banyuwangi di Banyuwangi. ---------------------------------------------------

--------------------------------------------- Pasal 8 ----------------------------------------

Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh Pihak Kedua. --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 9 ----------------------------------------

Para penghadap menjamin akan kebenaran identitas dan data-data lainnya yang diberikan kepada saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah, dan bertanggung jawab sepenuhnya apabila data tersebut tidak benar dan timbul tuntutan hukum, maka semuanya menjadi tanggung jawab para penghadap sepenuhnya dan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah dibebaskan dari segala tuntutan hukum. ------------------------------------------------------------------------Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi - saksi yang sama dan disebutkan pada akhir akta ini: --------------------------------------------- Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: ---------------------------

1. ACHMAD WAHYUDI, Umur 29 tahun, Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Desa Rogojampi, Kecamatan Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi. --------------------------------------------------------------2. ALFIYAH, Umur 25 tahun, Warga Negara Indonesia, Karyawan Pejabat Pembua Akta Tanah, bertempat tinggal di Kelurahan Kalipuro, Kecamatan Kalipuro, Kabupaten Banyuwangi. --------------------------------------------------Sebagai saksi-saksi dan setelah saya bacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut diatas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya, dan 1 (satu) rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Banyuwangi. ---------------------------------------------------

Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.

Pihak Pertama

ttd

ttd

ttd

ttd

MOHAMAD TAROM ALI MUKHDOR MUHLASIN ttd

ttd

ttd

ttdMUHSININ NUR HOLISAH MAKSUDI ALI MAHTUMPihak KeduattdBURHANUDDIN

Saksi

SaksiKaryawan Pejabat Pembuat

Karyawan Pejabat Pembuat

Akta Tanah

Akta Tanah

ttd

ttd ACHMAD WAHYUDI

ALFIYAH

Pejabat Pembuat Akta Tanah

Semua Kecamatan Di Kabupaten Banyuwangi

ttd

ABDUL MALIK, SH

Salinan sesuai dengan aslinya

Banyuwangi 27 Desember 2013

Pejabat Pembuat Akta Tanah

ABDUL MALIK, SH

PAGE Halaman 1 dari 6 halaman

Akta Hibah

ABDUL MALIK, SH

Daerah Kerja Sekabupaten Banyuwangi, Jawa timur