algosd

4-й выпуск

АЛГОРИТМЫ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Издание четвертое

Министерство здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерации

Российская ассоциация эндокринологовФГУ Эндокринологический научный центр

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный эндокринолог Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации

Президент Российской ассоциации эндокринологовАкадемик РАН и РАМН

_____________________ И. И. Дедов

Москва2009 г.

Дополнительный тираж напечатанпри содействии компании Ново Нордиск

�

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И. И. акад.РАНиРАМН,директорФГУЭНЦ,главныйэндокринологМинистерстваздравоохраненияисоциальногоразвитияРФ

Шестакова М. В. проф.,директорИнститутадиабетаФГУЭНЦ

Александров А. А. проф.,зав.отделениемкардиологииФГУЭНЦ

Галстян Г. Р. проф.,зав.отделениемдиабетическойстопыФГУЭНЦ

Григорян О. Р. д.м.н.,ведущийнаучныйсотрудникотделениярепродукцииФГУЭНЦ

Кураева Т. Л. проф.,зав.отделениемдиабетологииИнститутадетскойэндокринологииФГУЭНЦ

Липатов Д. В. д.м.н.,зав.отделениемдиабетическойретинопатиииофтальмохирургииФГУЭНЦ

Майоров А. Ю. к.м.н.,ведущийнаучныйсотрудникотделенияобученияипсихосоциальнойреабилитациибольныхсахарнымдиабетомФГУЭНЦ

Петеркова В. А. проф.,директорИнститутадетскойэндокринологииФГУЭНЦ

Смирнова О. М. проф.,главныйнаучныйсотрудникотделенияобученияипсихосоциальнойреабилитациибольныхсахарнымдиабетомФГУЭНЦ

Старостина Е. Г. д.м.н.,проф.кафедрыэндокринологииФУВМОНИКИим.М.Ф.Владимирского

Суркова Е. В. д.м.н.,зав.отделениемобученияипсихосоциальнойреабилитациибольныхсахарнымдиабетомФГУЭНЦ

Сухарева О. Ю. к.м.н.,старшийнаучныйсотрудникотделениядиабетическойнефропатииФГУЭНЦ

Токмакова А. Ю. д.м.н.,главныйнаучныйсотрудникотделениядиабетическойстопыФГУЭНЦ

Чугунова Л. А. к.м.н.,ведущийнаучныйсотрудникотделениядиабетическойнефропатииФГУЭНЦ

Шамхалова М. Ш. д.м.н.,главныйнаучныйсотрудникотделениядиабетическойнефропатииФГУЭНЦ

Комитет экспертов:

Аметов А. С. профессор,зав.кафедройэндокринологииидиабетологиискурсомэндокриннойхирургииРоссийскоймедицинскойакадемиипостдипломногообразования

Анциферов М. Б. профессор,главныйэндокринологДепартаментаздравоохраненияг.Москвы,главныйврачЭндокринологическогодиспансераг.Москвы

Петунина Н. А. профессор,зав.КафедройэндокринологииидиабетологииФППОвММАим.И.М.Сеченова

Издано при спонсорской поддержке компании Novartis Pharma

�

СОДЕРЖАНИЕ

1. Определение сахарного диабета и его классификация................................................ 62. Диагностика сахарного диабета......................................................................................... 73. Терапевтические цели при сахарном диабете 1-го и 2-го типа................................... 84. Определение тяжести сахарного диабета........................................................................ 95. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете................................. 106. Сахарный диабет 1-го типа и его лечение...................................................................... 10 6.1.ИнсулинотерапияСД1-готипа................................................................................... 11 6.2.Рекомендациипопитанию.......................................................................................... 12 6.3.Рекомендациипофизическойактивности............................................................... 12 6.4.МониторингбольныхСД1-готипабезосложнений.............................................. 137. Сахарный диабет 2-го типа и его лечение...................................................................... 13 7.1.Рекомендацииподиетотерапии................................................................................. 14 7.2.Рекомендациипофизическойактивности............................................................... 15 7.3.Медикаментознаятерапия.......................................................................................... 16 7.4.ИнсулинотерапияСД2-готипа................................................................................... 19 7.5.МониторингбольныхСД2-готипабезосложнений.............................................. 218. Обучение больных сахарным диабетом......................................................................... 229. Острые осложнения сахарного диабета......................................................................... 23 9.1.Диабетическийкетоацидоз(ДКА,диабетическаякетоацидотическаякома).... 23 9.2.Гиперосмолярноегипергликемическоесостояние................................................. 27 9.3.Молочнокислыйацидоз(лактат-ацидоз)................................................................... 29 9.4.Гипогликемияигипогликемическаякома................................................................ 3110. Диабетические микроангиопатии.................................................................................. 32 10.1.Диабетическаяретинопатия...................................................................................... 32 10.2.Диабетическаянефропатия....................................................................................... 3511. Диабетические макроангиопатии.................................................................................. 40 11.1.Ишемическаяболезньсердца................................................................................... 41 11.2.Сердечнаянедостаточность....................................................................................... 50 11.3.Цереброваскулярныезаболевания.......................................................................... 52 11.4.Хроническиеоблитерирующиезаболеванияпериферическихартерий......... 5412. Диабетическая нейропатия............................................................................................. 5613. Синдром диабетической стопы...................................................................................... 5914. Сахарный диабет и артериальная гипертензия.......................................................... 6315. Беременность и сахарный диабет.................................................................................. 7016. Гестационный сахарный диабет.................................................................................... 7217. Контрацепция при сахарном диабете........................................................................... 7318. Сахарный диабет у детей и подростков........................................................................ 75 18.1Сахарныйдиабет1-готипа......................................................................................... 75 18.2.Неиммунныеформысахарногодиабета................................................................. 76 18.3.Медико-генетическоеконсультированиесемейбольныхсахарнымдиабетом7919. Сахарный диабет 2-го типа в пожилом возрасте........................................................ 7920. Хирургические вмешательства при сахарном диабете............................................ 8121. Группы риска развития сахарного диабета 2-го типа............................................... 86Приложения............................................................................................................................. 88Литература.............................................................................................................................. 101Список сокращений.............................................................................................................. 102

�

ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ

Сахарныйдиабет (СД)–единственноехроническоенеинфекционноезаболеваниесовременности,пандемическиетемпыростакоторогопобудилиОрганизациюОбъединен-ныхНаций(ООН)вдекабре2006г.принятьрезолюцию,призывающую«создаватьнацио-нальныепрограммыпопредупреждению,лечениюипрофилактикеСДиегоосложненийивключатьихвсоставгосударственныхпрограммпоздравоохранению».

ВРоссииФедеральнаяцелеваяпрограмма(ФЦП)«Сахарныйдиабет»утвержденапра-вительствомвноябре1996г.(с2002г.онасталаподпрограммойФЦП«Предупреждениеиборьбассоциальнозначимымизаболеваниями»).Созданиедиабетологическойслужбыврамкахэтойпрограммыпозволилоосуществитьреальныйпрорыввдиагностике,лечении,профилактикеСДиегоосложненийнатерриторииРФнаосновевнедрениясовремен-ныхдиагностическихсистем,эффективныхибезопасныхлекарственныхпрепаратовисредствсамоконтроля.

ВтожевремясохраняютсявысокиетемпыростазаболеваемостиСД.Запоследние10летчисленностьбольныхСДпообращаемостивырослав2разаидостигла2.83млнчеловек(поданнымГосударственногорегистрабольныхСДнаянварь2008г.).Междутемданныеконтрольно-эпидемиологическихисследований,проведенныхЭндокринологическимнаучнымцентромвпериодс2002по2009г.,показали,чтореальнаяраспространенностьСДвышезарегистрированнойв2–3раза.Самымиопаснымипоследствиямиглобальнойэпидемиисахарногодиабетаявляютсяегосистемныесосудистыеосложнения–нефро-патия,ретинопатия,поражениемагистральныхсосудовсердца, головногомозга,пери-ферическихсосудовнижнихконечностей.ИменноэтиосложненияявляютсяосновнойпричинойинвалидизацииисмертностибольныхСД.

Данное руководство – «Алгоритмы специализированной медицинской помощи боль-ным сахарным диабетом» – является четвертым обновленным и дополненным изданием. Руководствобазируетсянамеждународномиотечественномопытелечениясахарногодиабета,включаярекомендацииМеждународнойдиабетическойФедерации(IDF2005),Американскойдиабетическойассоциации(АDA2009),Канадскойдиабетическойассоциа-ции(2008),результатызавершенныхмеждународныхиотечественныхрандомизированныхклиническихиспытанийубольныхСД,вкоторыхучаствовалимногиероссийскиеклиники.Целямиданногоруководстваявляютсястандартизацияиоптимизацияоказаниямедицин-скойпомощибольнымСДвовсехрегионахРоссиинаосноведоказательноймедицины.

Для обеспечения этапности оказания медицинской помощибольным сахарным диабетом (муниципальный,региональныйифедеральныйуровни)вкаждомразделерассматриваютсяобязательныеидополнительные методы обследования.Обязательныеметодывыполняютсянавсехуровнях,включаяамбулаторнуюпомощь,дополнительные–нарегиональноми/илифедеральномуровне.

Проектданногоруководстванеоднократнообсуждалсянаобщероссийскихконгрессахифорумахиполучилодобрениеабсолютногобольшинстваспециалистов.

Рекомендациипредназначеныдляэндокринологовидиабетологов,терапевтов,карди-ологов,атакжевсехспециалистов,принимающихучастиевлечениибольныхсахарнымдиабетом.

�

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет(СД)–этогруппаметаболических(обменных)заболеваний,ха-рактеризующихсяхроническойгипергликемией,котораяявляетсярезультатомнару-шениясекрецииинсулина,действияинсулинаилиобоихэтихфакторов.Хроническаягипергликемияприсахарномдиабетесопровождаетсяповреждением,дисфункциейинедостаточностьюразличныхорганов,особенноглаз,почек,нервов,сердцаикрове-носныхсосудов.

ВОЗ, 1999

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999)

СД 1-го типаАутоиммунныйИдиопатический

Деструкцияβ-клетокподжелудочнойжелезы,обычнопри-водящаякабсолютнойинсулиновойнедостаточности

СД 2-го типа • спреимущественнойинсулинорезистентностьюиотно-сительнойинсулиновойнедостаточностьюили

• спреимущественнымдефектомсекрецииинсулинасинсулинорезистентностьюилибезнеё

Другие специфические типы СД*

Генетическиедефектыфункцииβ-клетокГенетическиедефектыдействияинсулинаБолезниэкзокриннойчастиподжелудочнойжелезыЭндокринопатииДиабет,индуцированныйлекарственнымипрепаратами

илихимическимивеществамиИнфекцииНеобычныеформыиммунологическиопосредованного

диабетаДругиегенетическиесиндромы,сочетающиесясСД

Гестационный СД* Возникаетвовремябеременности

*ВключаетнарушениетолерантностикглюкозеиСД

*Другие специфические типы СД:• Генетические дефекты функции β-клеток– MODY-1– MODY-2– MODY-3

– MODY-4– МитохондриальнаямутацияДНК– Другие

• Генетические дефекты в действии инсулина– ИнсулинорезистентностьтипаА– Лепречаунизм

– СиндромРабсона–Менденхолла– Липоатрофическийдиабет– Другие

• Болезни экзокринной части поджелудочной железы– Панкреатит– Травма/панкреатэктомия– Опухоли– Муковисцидоз

– Гемохроматоз– Фиброкалькулезнаяпанкреатопатия– Другие

�

• Эндокринопатии– Акромегалия– СиндромКушинга– Глюкагонома– Феохромоцитома

– Гипертиреоз– Соматостатинома– Альдостерома– Другие

• Диабет, индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами– Никотиноваякислота– Глюкокортикоиды– Тиреоидныегормоны– α-адреномиметики– β-адреномиметики– Тиазиды

– Дилантин– Пентамидин– Вакор– α-интерферон– Другие

• Инфекции:– Врожденнаякраснуха– Цитомегаловирус– Другие• Необычные формы иммунологически опосредованного диабета– Антителакинсулину– Антителакрецептораминсулина

– «Stiff-man»–синдром(синдром«ригидногочеловека»)– Другие

• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом– СиндромДауна– АтаксияФридрейха– ХореяГентингтона– СиндромКлайнфельтера– СиндромЛоренса-Муна-Бидля– Миотоническаядистрофия

– Порфирия– СиндромПрадера-Вилли– СиндромТернера– СиндромВольфрама– Другие

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Время определенияКонцентрация глюкозы*, ммоль/л (мг/дл) Цельная кровь Плазма

Венозная Капиллярная Венозная КапиллярнаяН О Р М А

Натощакичерез2часапослеПГТТ

<5,6(<100) <5,6(<100) <6,1(<110) <6,1(<110)<6,7(<120) <7,8(<140) <7,8(<140) <8,9(<160)Сахарный диабет

Натощакиличерез2часапослеПГТТилислучайноеопределение

≥6,1(≥110) ≥6,1(≥110) ≥7,0(≥126) ≥7,0(≥126)≥10,0(≥180) ≥11,1(≥200) ≥11,1(≥200) ≥12,2(≥220)≥10,0(≥180) ≥11,1(≥200) ≥11,1(≥200) ≥12,2(≥220)

Нарушенная толерантность к глюкозеНатощак(еслиопределяется)ичерез2часапослеПГТТ

<6,1(<110) <6,1(<110) <7,0(<126) <7,0(<126)≥6,7(≥120)и<10,0(<180)

≥7,8(≥140)и<11,1(<200)

≥7,8(≥140)и<11,1(<200)

≥8,9(≥160)и<12,2(<220)

Нарушенная гликемия натощакНатощакичерез2часа(еслиопределяется)

≥5,6(≥100)и<6,1(<110)

≥5,6(≥100)и<6,1(<110)

≥6,1(≥110)и<7,0(<126)

≥6,1(≥110)и<7,0(<126)

≤6,7(120) <7,8(<140) <7,8(<140) <8,9(<160)

*Диагностикапроводитсянаоснованиилабораторныхопределенийуровняглюкозы.**ПГТТ–пероральныйглюкозо-толерантныйтест.

�

Натощак–означаетуровеньглюкозыутромпослепредварительногоголоданиявтечениенеменее8часовинеболее14часов.

Случайное–означаетуровень глюкозывлюбоевремясутоквнезависимостиотвремениприемапищи

ПГТТ – пероральныйглюкозотолерантныйтест.Проводитсявслучаесомнительныхзначенийгликемиидляуточнениядиагноза,приэтомгликемияопределяетсядоичерез2часапослепероральнойнагрузкиглюкозой.Нагрузкаглюкозойсоответствует:o длявзрослых:75гбезводнойглюкозы,раствореннойв300млводы,выпитьвтечение

3–5минут.o длядетей:1,75гбезводнойглюкозынакгмассытела(нонеболее75г),выпитьвтечение

3–5минут

Дляпредотвращенияошибочныхрезультатовопределениеконцентрацииглюкозыследуетпроводитьсразупослевзятиякрови,илицентрифугироватькровьсразупослевзятия,илихранитьеепритемпературе0–4°С,илибратькровьвпробиркусконсер-вантом(фториднатрия).

Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в другие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами

ПГТТ не проводится:

– нафонеострогозаболевания– нафонекратковременногоприемапрепаратов,повышающихуровень гликемии

(глюкокортикоиды,тиреоидныегормоны,тиазиды,бета-адреноблокаторыидр.)

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1-ГО И 2-ГО ТИПА

Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)*

Показатели Компенсация Субкомпенсация ДекомпенсацияНbА1с,%** <7.0 7.0–7.5 >7.5Глюкозаплаз-мы,ммоль/л(мг/дл)

Натощак/передедой

<6.5(<117) 6.5–7.5(117–135) >7.5(>135)

Через2часапослееды

<8.0(<144) 8.0–10.0(144–180) >10(>180)

*Данныецелевыезначениянеотносятсякдетямиподросткам,беременнымженщинам,по-жилымлюдямсожидаемойпродолжительностьюжизнименее5лет.Целевыезначенияглике-миидляэтихкатегорийбольныхрассмотренывсоответствующихразделах.**НормальныйуровеньвсоответствиисостандартамиDCCT:4-6%.

• ВажнейшаяцельтерапииСД–безопасноеснижениевсехпараметровгликемиидопоказателейкакможноболееприближенныхкнормальнымзначениям.Указанныевышецелиотражаютобщиерекомендациидляначалаипоследующегоуправлениягликемией.

• Целилеченияпогликемиидолжныбытьиндивидуализированывзависимостиотвоз-раста,ожидаемойпродолжительностижизни,возможногонарушенияраспознаваниягипогликемийит.д.).

�

• ПриСДлегкогоисреднетяжелоготеченияивысокойожидаемойпродолжительностьюжизницелевыезначениягликемиимогутбытьболеежесткими:–НвА1с<6.5%–Глюкозаплазмынатощак≤6.0ммоль/л(108мг/дл)–Глюкозаплазмычерез2часапослееды≤7.5ммоль/л(135мг/дл).

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме

HbA1c,%

Глюкоза,ммоль/л

HbA1c,%


HbA1c,%


HbA1c,%


4 3,8 8 10,2 12 16,5 16 22,94,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,75 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,55,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,36 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,16,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,97 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,77,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5

Показатели контроля липидного обмена

Показатели, ммоль/л (мг/дл) Целевые значения

Мужчины ЖенщиныОбщийхолестерин <4,5(<175)

ХолестеринЛНП <2,6(<100)*

ХолестеринЛВП >1,0(>35) >1,2(>46)

Триглицериды <1,7(<150)

*<1,8(<70)–длялицссердечно-сосудистымизаболеваниями.

Показатели контроля артериального давления

Показатель, мм рт. ст Целевые значения

СистолическоеАД ≤130ДиастолическоеАД ≤80

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

СД легкого течения СД2-готипа,компенсированныйнадиетотерапии,безмикро-имакрососудистыхосложнений

СД среднетяжелого течения

СД1-гои2-готипанасахароснижающейтерапии,безослож-ненийилиприналичииначальныхстадийосложнений:–диабетическаяретинопатия,непролиферативнаястадия–диабетическаянефропатия,стадиямикроальбуминурии–диабетическаянейропатия

СД тяжелоготечения

ЛабильноетечениеСД(частыегипогликемиии/иликетоаци-дотическиесостояния)

10

СД1-гои2-готипастяжелымисосудистымиосложнениями:–диабетическаяретинопатия,препролиферативная,

пролиферативная,терминальнаястадии,стадиярегрессапослелазеркоагуляциисетчатки

–диабетическаянефропатия,стадияпротеинурииилихро-ническойпочечнойнедостаточности

–синдромдиабетическойстопы–автономнаянейропатия–постинфарктныйкардиосклероз–сердечнаянедостаточность–состояниепослеинсультаилипреходящегонарушения

мозговогокровообращения–окклюзионноепоражениеартерийнижнихконечностей

5. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Сахарный диабет 1-го типа (2-го типа), легкого (среднетяжелого, тяжелого) течения, фаза компенсации (субкомпенсации, декомпенсации)

ИлиСахарный диабет вследствие (указатьпричину)

• Диабетические микроангиопатии:– ретинопатия(указатьстадиюналевомглазу,направомглазу); состояниепослелазеркоагуляциисетчаткиилиоперативноголечения (еслипроводились)от…года– нефропатия(указатьстадию)

• Диабетическая нейропатия (указатьформу)• Синдром диабетической стопы (указатьформу)• Диабетические макроангиопатии:

– ИБС (указатьформу)– Сердечная недостаточность (указатьфункциональныйкласспоNYHA)– Цереброваскулярные заболевания (указатькакие)– Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указатьстадию)

• Артериальная гипертензия (указатьстепень)• Дислипидемия• Сопутствующие заболевания

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-ГО ТИПА

СД 1-го типа–деструкцияβ-клетокподжелудочнойжелезы,обычноприводящаякабсолютнойинсулиновойнедостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ СД 1-ГО ТИПА

• Инсулинотерапия• Обучениеисамоконтроль

• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1-го типа

• Питаниеифизическиенагрузкилишьучитываютсядлякоррекциидозыинсулина.

11

6.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1-ГО ТИПА

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Вбольшинствеслучаеврекомендуетсяинтенсифицированная(синоним–базис-бо-люсная)инсулинотерапиясразделениеминсулинана:• Фоновый,илибазальный (используютсяпрепаратысреднейпродолжительностии

длительногодействия)и• Пищевой,илипрандиальный(используютсяпрепаратыкороткогоиультракороткого

действия).Коррекциядозыинсулинадолжнаосуществлятьсяежедневносучетомданныхсамо-

контролягликемиивтечениесутокиколичествауглеводоввпище(ХЕ).

Характеристика препаратов инсулина,применяемых при СД 1-го типа – см. приложение № 1

Для детей, подростков, беременных, пациентов с высокимриском сосудистыхосложненийпрепаратамивыбораявляютсяаналогигенноинженерногоинсулиначело-векаультракороткогоидлительногодействия

Устройства для введения инсулина

Инсулиновыешприцы* • 40ед/мл• 100ед/мл

Инсулиновыешприц-ручки

• Сшагомдозы1или0,5ед• Готовыекупотреблениюилисосменнымкартриджем

Инсулиновыепомпы(дозаторыинсулина)

Устройствадляпостояннойподкожнойинфузииинсулина

*Концентрациянафлаконеинсулинадолжнасовпадатьсконцентрациейнашприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больныес ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей вследствие

диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Техника инъекций инсулина

• Инсулинкороткогодействия(ИКД)приблизкомкнормальномууровнегликемиивводитсяза20–30минутдоприемапищи

• Инсулин (аналог)ультракороткогодействияприблизкомкнормальномуровнегликемиивводитсянепосредственнопередприемомпищи

• Привыраженномповышениигликемиипередприемомпищирекомендуетсяуве-личиватьинтервалвремениотинъекцииинсулинакороткогоилиультракороткогодействиядоприемапищи

• ИнъекцииИКДианалогаультракороткогодействиярекомендуетсяделатьвпод-кожнуюклетчаткуживота,инсулинасреднейпродолжительностиидлительногодействия–бедерилиягодиц

• Областиинъекций,выбранныедлявведенияинсулинакороткогоипродленногодействия,должныбытьстандартизованыповременисутокдляпредотвращенияколебанийгликемии

• Рекомендуетсяежедневноменятьместавведенияинсулинавпределаходнойобластидляпредупреждениялиподистрофий

12

• Инъекцииинсулинарекомендуетсяделатьвподкожнуюклетчаткучерезшироковзятуюскладкукожиподуглом45°или,еслитолщинаподкожно-жировогослояпревышаетдлинуиглы,–подуглом90°

• Флаконысинсулиномилишприц-ручки,которыеиспользуютсядляежедневныхинъекций,могутхранитьсяприкомнатнойтемпературевтечение1месяца;передвведениеминсулиндолжениметькомнатнуютемпературу

• Инсулинысреднейпродолжительностидействия(НПХ-инсулины)иготовыесмесиинсулинапередвведениемследуеттщательноперемешать.

6.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

• Суммарное потребление углеводов при СД 1-го типа не должно отличаться от тако-вого у здорового человека

• Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой

Таблицахлебныхединициориентировочнаяпотребность–см.приложения№2и3.

6.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

• Физическаяактивность(ФА)повышаеткачествожизни,нонеявляетсяметодомсаха-роснижающейтерапииприСД1-готипа

• ФАповышаетрискгипогликемиивовремяипосленагрузки,поэтомуосновнаязадача–профилактикагипогликемии,связаннойсФА

• Рискгипогликемийиндивидуаленизависитотисходнойгликемии,дозыинсулина,вида,продолжительностииинтенсивностиФА,атакжестепенитренированностипа-циента.Правилапрофилактикигипогликемииявляютсяориентировочнымиидолжныадаптироватьсякаждымпациентомэмпирически.

• ПрофилактикагипогликемииприкратковременнойФА(неболее2часов)–дополни-тельныйприемуглеводов:o ИзмеритьгликемиюпередипослеФАирешить,нужнолидополнительнопринять

1-2ХЕ(медленноусвояемыхуглеводов)доипослеФН.o Приисходнойгликемии>13ммоль/лили,еслиФАимеетместовпределах2часов

послееды,дополнительныйприемХЕпередФАнетребуется.o Вотсутствиесамоконтролянеобходимопринять1-2ХЕдои1-2ХЕпослеФА.

• ПрофилактикагипогликемиипридлительнойФА(более2часов)–снижениедозыинсулина,поэтомудлительные нагрузки должны быть запланированными:o Уменьшитьдозупрепаратовинсулинакороткогоипродленногодействия,которые

будутдействоватьвовремяипослеФА,на20–50%o Приоченьдлительныхи/илиинтенсивныхФА:уменьшитьдозуинсулина,который

будетдействоватьвночьпослеФА,иногда–наследующееутро.o ВовремяипоследлительныхФА:дополнительныйсамоконтрольгликемиикаждые2-3

часа,принеобходимости–прием1-2ХЕмедленноусвояемыхуглеводов(приглике-мии<7ммоль/л)илибыстроусвояемыхуглеводов(пригликемииниже<ммоль/л).

o ВовремяФАнужноиметьприсебеуглеводывбольшемколичестве,чемобычно:неменее4ХЕприкратковременнойидо10ХЕпридлительнойФА.

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профи-лактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом,

с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

1�

• Временные противопоказания к ФА:o Уровеньглюкозыплазмывыше13ммоль/лвсочетаниисацетонуриейиливыше16

ммоль/л,дажебезацетонурии(вусловияхинсулиновойнедостаточностиФАбудетусиливатьгипергликемию)

o Гемофтальм,отслойкасетчатки,первыеполгодапослелазеркоагуляциисетчатки;неконтролируемаяартериальнаягипертензия.

• Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:– занятияхвидамиспорта,прикоторыхтруднокупироватьгипогликемию(подводное

плавание,дельтапланеризм,серфингит.д.)– ухудшениисубъективногораспознаваниягипогликемии– дистальнойнейропатииспотерейчувствительностиивегетативнойнейропатии

(ортостатическаягипотония,артериальнаягипертония)– нефропатии(возможностьповышенияАД)– непролиферативной (возможностьповышенияАД),препролиферативной (про-

тивопоказанаФАсрезкимповышениемАД,бокс,ФАвысокойинтенсивностиипродолжительности)ипролиферативнойДР(тожеплюсбег,поднятиетяжестей,аэробика;ФАсвероятностьютравмыглазаилиголовымячом,шайбойит.д.)

6.4. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1-ГО ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель Частота обследованияСамоконтрольгликемии До3–4развсуткиежедневно!ГликированныйгемоглобинHbA1c 1разв3–4мес.Общийанализкрови 1развгодОбщийанализмочи 1развгодМикроальбуминурия 1развгодБиохимическийанализкрови(белок,холестерин,Х-ЛПВП,Х-ЛПНП,триг-лицериды,билирубин,АСТ,АЛТ,мочевина,креатинин,калий,натрий)

1развгод(приотсутствииизменений)

КонтрольАД ПрикаждомпосещенииврачаЭКГ 1развгодОсмотрног Нереже1разав3мес.

Приналичиифакторовриска–чащеОсмотрместинъекцийинсулина ПрикаждомпосещенииврачаОсмотрофтальмолога(офтальмоскопиясширокимзрачком)

1развгод,попоказаниямчаще

Консультацияневролога ПопоказаниямРентгенографияоргановгруднойклетки 1развгод

ПрипоявлениипризнаковхроническихосложненийСД,присоединениисопутству-ющихзаболеваний,появлениидополнительныхфакторовриска,вопросочастотеобсле-дованийрешаетсяиндивидуально.

7. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА

Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезис-тентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

1�

ЛЕЧЕНИЕ СД 2-ГО ТИПА

• Диетотерапия• Физическаяактивность• Сахароснижающиепрепараты

7.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ

Диетотерапия–необходимаясоставнаячастьюлеченияСД2-готипаприлюбомвариантемедикаментознойсахароснижающейтерапии

1. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин1.1.Основнойпринцип–умеренно гипокалорийноепитание с дефицитомкалорий

500–1000ккалвсутки,нонеменее1500ккалвсутки(мужчины)и1200ккалвсутки(женщины).

1.2.Болеевыраженноеограничениекалорийностиприменяетсялишьнакороткоевремяитолькоподнаблюдениемврача.Голоданиекатегорическипротивопоказано.

1.3.Снижениекалорийностидостигаетсязасчетограниченияпродуктовсвысокимсодер-жаниемжиров,простыхуглеводов,атакжеограничениясложныхуглеводовпримерновдвоеотпривычногодляпациентапотребления

1.4.Приблизительноесоотношение(в%отсуточнойэнергетическойценности):o Жиры–неболее30%(предпочтительнырастительные,т.е.ненасыщенные)o Углеводы–50-55%(предпочтительнысложные;потреблениепростыхуглеводовдо

10%отсуточнойкалорийностиневлияетнапоказателиуглеводногоилипидногообмена)

o Белки–15-20%(животногоирастительногопроисхождения).1.5.ПодсчитыватьуглеводыпосистемеХЕнетнеобходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, полу-чающих инсулин

o Принципыгипокалорийногопитания(см.вышепп.1.1–1.4)o НеобходимподсчетуглеводовпосистемеХЕ(какприСД1-готипа)(приложения

№2и3).

3. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не по-лучающих инсулин

o Расчетсуточнойкалорийностинепроводится,таккакснижатьмассутелапутемгипокалорийногопитанияненужно.

o Подсчитыватьилирегламентироватьпотреблениемакронутриентовнетребуется,заисключениемограниченияпростыхуглеводовпривысокойпостпрандиальнойгликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получа-ющих инсулин

o НеобходимподсчетуглеводовпосистемеХЕ(какприСД1-готипа)(приложения№2и3).

o Расчетсуточнойкалорийностинепроводится,таккакснижатьмассутелапутемгипокалорийногопитанияненужно.

1�

Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимостиот массы тела и вида сахароснижающей терапии

• Включениеврационпродуктов,богатыхрастительнымиволокнами(клетчаткой)(ово-щиизелень,крупы,изделияизмукигрубогопомола),полиненасыщеннымижирнымикислотами(растительныежирывнебольшомколичестве,рыбаиморепродукты)

• Умеренноепотреблениебескалорийныхсахарозаменителей

• Потреблениехолестеринаспищейнедолжнопревышать200мгвсутки

• Употреблениеалкогольныхнапитковвозможновколичественеболее1усл.единицывсуткидляженщини2усл.единицдлямужчин*,приотсутствиипанкреатита,выра-женнойнейропатии,гипертриглицеридемии,алкогольнойзависимости

• Не рекомендуется:– рутинноеупотреблениевитаминоввотсутствиеклиническихпризнаков авитаминоза– рутинноеприменениеантиоксидантовиз-занедостаточнойизученности ихотдаленнойэффективностиибезопасности

*Однаусловнаяединицасоответствует15гчистогоэтанола,илипримерно40гкрепкихнапит-ков,или140гсухоговина,или300гпива.

7.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

• РегулярнаяФАприСД2-готипаулучшаеткомпенсациюуглеводногообмена,помогаетснизитьиподдержатьмассутела,уменьшитьинсулинорезистентностьистепеньабдо-минальногоожирения,способствуетснижениюгипертриглицеридемии,повышениюсердечно-сосудистойтренированности.

• ФАдолжнапереноситьсяпациентом,подбиратьсяиндивидуальносучетомвозрастабольного,осложненийСДисопутствующихзаболеваний.

• Рекомендуютсяаэробныефизическиеупражнениянеменее30минут(внекоторыхслучаяхдо60минут),предпочтительноежедневно,нонеменее3–5днейвнеделю,ссуммарнойпродолжительностьюнеменее150минутвнеделю.

• Противопоказанияимерыпредосторожности–вцеломтакиеже,какдляФАприСД1-готипа(см.раздел6.16)иопределяютсяналичиемосложненийСДисопутствующихзаболеваний.

• Дополнительныефакторы,ограничивающиеФАприСД2:ИБС,болезниоргановды-хания,суставовидр.

• РискИБСтребуетобязательногопроведенияЭКГ(попоказаниям–нагрузочныхпробит.д.)передначаломпрограммыФА.

• УбольныхСД2,получающихинсулинилипероральныесахароснижающиепрепараты,стимулирующиесекрециюинсулина (икрайнередко–другиесахароснижающиесредства),ФАможетвызватьгипогликемию.Правилапрофилактикигипогликемииикоррекциидозыинсулина–см.раздел6.1.6.Коррекциядозыпероральныхсахаросни-жающихпрепаратов,стимулирующихсекрециюинсулина,приФАпроводитсяпотемжеправилам,чтоикоррекциядозыинсулина.

1�

7.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Механизм действия сахароснижающих препаратов

Группы препаратов Механизм действияПрепаратысульфонилмочевины(ПСМ)

• Стимуляциясекрецииинсулина

Глиниды(меглитиниды) • Стимуляциясекрецииинсулина

Бигуаниды • Снижениепродукцииглюкозыпеченью• Снижениеинсулинорезистентностимышечнойи

жировойтканиТиазолидиндионы(глитазоны)

• Снижениеинсулинорезистентностимышечнойижировойткани

• СнижениепродукцииглюкозыпеченьюИнгибиторыα-глюкозидазы • ЗамедлениевсасыванияуглеводоввкишечникеАгонистыглюкагоноподобногопептида–1

• Глюкозозависимаястимуляциясекрецииинсулинаивосстановлениепервойфазысекрецииинсулина

• Глюкозозависимоеснижениесекрецииглюкагонаиуменьшениепродукцииглюкозыпеченью

• Замедлениеопорожненияжелудка• Уменьшениепотребленияпищи

Ингибиторыдипептидилпептидазы-4(глиптины)

• Глюкозозависимаястимуляциясекрецииинсулина• Подавлениесекрецииглюкагона• Снижениепродукцииглюкозыпеченью

Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов –см.приложение№4.

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2-го типа

• Выборцелевойгликемииипрепаратовдляеедостижениядолженбытьиндивидуаль-ным,сучетоможидаемогосниженияHbA1c,отдаленныхпреимуществконкретногопрепарата, егопереносимости,безопасности, удобстваприменения, стоимостиикомплаентностибольного.

• ОсновойлечениявсехбольныхСД2-готипаявляетсяизменениеобразажизни–ра-циональноепитаниеиповышениефизическойактивности(см.разделы7.1.1и7.1.2).Первый этап терапии СД 2-го типа:

• изменениеобразажизнисодновременнымназначениемметформина;• вслучаепротивопоказанийкметформинуилиегонепереносимостинапервомэтапе

терапииназначаютПСМ,еслинадиетотерапиинедостигаютсяцелевыепоказателиконтроля;

• привыраженнойдекомпенсации(глюкозаплазмынатощак>13.9ммоль/лиливслу-чайнойточке>16.7ммоль/л,илиHbA1c>10%)следуетсразуназначатьинсулин(последостижениякомпенсациивозможенпереводнапероральнуюсахароснижающуютерапию).Второй этап терапии СД 2-го типа:

• принеэффективностимонотерапиивмаксимальнопереносимойдозепереходятккомбинированноймедикаментознойтерапии;

• критериемдляназначениякомбинированнойтерапииявляетсяHbA1свышецелевогоуровня,установленногодляконкретногопациента,через3месяцалечения.

1�

• комбинированнаятерапияпроводитсясиспользованиемпрепаратовсразличныммеханизмом/точкойприложениясахароснижающегодействия:o Недопустимые комбинации:КомбинацияразличныхпрепаратовсульфонилмочевиныПСМ+глиниды

• Вкачествекомбинированнойтерапиинавторомэтапевозможноназначениебазальногоинсулина.Третий этап терапии СД 2-го типа:

• Добавлениеилиинтенсификацияинсулинотерапии.ИнсулинотерапияназначаетсяприотсутствиидостиженияцелевогоуровняНbА1снамаксимальнопереносимыхдозахкомбинациипероральныхсахароснижающихсредствчерез3месяцалечения(началоиинтенсификацияинсулинотерапииприСД2-готипа–см.раздел.7.1.4.)

Сравнительная эффективность, достоинства и недостатки различных видовсахароснижающей терапии при СД 2-го типа

Группапрепаратов

Снижение HbA1c на монотера-

пии

Преимущества Недостатки Примечания

Диетаифизическаяактивностьдляснижениямас-сытела(«образжизни)

1.0–2.0% Широкийспектрдействия(см.соответству-ющиеразделы)

Недостаточнаяэффективностьубольшинствапациентовужевпервыйгод

Низкаяприверженностьктерапии;дляповыше-нияэффектанеобходи-мыпрограммыкоррек-цииобразажизниичастыеконсультациисмедицинскимперсо-налом.Ограниченнаявозможностьфизичес-койактивностииз-засопутствующихзаболе-ваний

Метформин 1.0–2.0% Невлияетнамассутела,рискгипогликемииминимален.Улучшаеткли-ническиеисхо-дыупациентовсСД2иожире-нием

Побочныеэф-фектысосторо-ныЖКТ

Противопоказанприпочечнойипеченочнойнедостаточности,забо-леваниях,сопровож-дающихсягипоксией(сердечная,дыхатель-наянедостаточность,анемии),алкоголизме,ацидозелюбогогенеза,выраженнойдекомпен-сацииСД,беременностиилактации

Препаратысульфонилмо-чевины(глибенкламид,гликлазидМВ,гликвидон,глимепирид,глипизид)

1.0–2.0% Быстроеначалоэффекта;унеко-торыхпрепара-тов(глибенкла-мид,гликлазидМВ)возможноблагоприятноевлияниенакли-ническиеисходы

Прибавкамассытела,гипоглике-мия

Противопоказаныприпочечной(кромеглик-видона,гликлазидаМВиглимепирида)ипеченоч-нойнедостаточности,ке-тоацидозе,беременностиилактации,лейкопении.Многочисленныелекарс-твенныевзаимодействия*

1�



пии


Инсулин(короткогоипродленногодействия;ана-логиультра-короткогоидлительногодействия;ком-бинированныепрепараты)

1.5–3.5% Отсутствиепределадозы,быстроенача-лоэффекта,улучшениелипидногоспек-тра;возможноеблагоприятноевлияниенаклиническиеисходы

Ежедневныеинъ-екцииисамокон-трольгликемии;прибавкамассытела,гипоглике-мия;высокаясто-имостьаналогов

Сахароснижающийэффектвзначительноймерезависитоттехникиинъекций.Наибольшаяэффективностьдости-гается,еслипациентвладеетнавыкамисамо-стоятельнойкоррекциидозы.Абсолютныхпротивопо-казанийнет

Тиазолидин-дионы(пиогли-тазон,росигли-тазон)

0.5–1.4% Улучшениели-пидногоспект-ра,низкийрискгипогликемииПиоглитазон,возможно,поло-жительновлияетнанекоторыесердечно-сосу-дистыеисходы

Медленноеначалодействия.Возможназа-держкажидкос-ти,сердечнаянедостаточность,прибавкамассытела;переломыкостей,.Высокаястоимость

Противопоказаныпризаболеванияхпечени,отекахлюбогогенеза,ХСНлюбогофункци-ональногокласса,ИБСвсочетаниисприемомнитратов,вкомбинациисинсулином;прирезкойдекомпенсацииСД;прибеременностиилакта-ции.

Агонистыглю-кагоноподоб-ногопептида-1(эксенатид,лираглутид**)

0.5–1.0% Снижениемас-сытела,низкийрискгипоглике-мии

Ежедневныеинъ-екции,частыепо-бочныеэффектысостороныЖКТ,высокаястои-мость;отдален-наябезопасностьнеизучена

ПротивопоказаныпритяжелыхзаболеванияхЖКТсгастропарезом;тяжелойпочечнойипеченочнойнедоста-точности;СД1-готипа,диабетическомкетоа-цидозе,беременностиилактации

Ингибиторыдипептидил-пептидазы-4–вилдаглип-тин–ситаглиптин–саксаглип-тин**

0.9–1.1%

0.5–0.8%

Невлияетнамассутела,ми-нимальныйрискгипогликемии

Отдаленнаябезопасностьнеизучена,высокаястоимость

Противопоказаныпритяжелойпочечнойнедо-статочности,повышен-нойчувствительностиккакому-либоизкомпо-нентовпрепарата;бере-менности,лактации;СД1-готипа;диабетическомкетоацидозе.

Глиниды(репаглинид,натеглинид)

0.5–1.5% Быстроеначалоэффекта

Прибавкамассытела,применениекратноколи-чествуприемовпищи,гипогли-кемия,высокаястоимость

Противопоказаныприпочечнойипеченочнойнедостаточности;выра-женнойдекомпенсацииСД,беременностиилактации.Многочис-ленныелекарственныевзаимодействия*

1�



пии


Ингибитораль-фа-глюкозида-зы(акарбоза)

0.5–0.8% Невлияетнамассутела,низкийрискгипогликемии

Частыепобоч-ныеэффектысостороныЖКТ,приемтриразавсутки,высокаястоимость.Гипог-ликемия(приприемевкомби-нациисдругимисахароснижаю-щимисредства-ми)купируетсятолькочистойглюкозойперо-ральноилив/в

ПротивопоказанпризаболеванияхЖКТ;почечнойипеченочнойнедостаточности;выра-женнойдекомпенсацииСД,беременностиилактации

*См.инструкциикприменениюпрепаратов.**ВпроцессерегистрациивРФ.

НОВЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕВ РФ В 2008 – 2009 гг.

• ВИЛДАГЛИПТИН(Галвус)• КомбинацияВИЛДАГЛИПТИНАиМЕТФОРМИНА(Галвус Мет)

Основные характеристики, механизм действия и клинические эффекты:

• Вилдаглипитинявляетсясубстратомферментадипептидилпептидазы-4иповышаетуровниглюкагоноподобногопептида-1игастроинтестинальногопептида

• Повышаетчувствительностьбета-клетокподжелудочнойжелезыкдействиюглюкозыиусиливаетглюкозо-зависимую(связаннуюсприемомпищи)секрециюинсулина

• Способствуетглюкозозависимомуснижениюсекрецииглюкагонаальфа-клеткамиподжелудочнойжелезыиэндогеннуюпродукциюглюкозыпеченью

• Замедляетопорожнениежелудкаиусиливаетчувствонасыщения• Снижаетуровеньглюкозыплазмыитриглицеридовпослеприемапищи• Препятствуетприбавкемассытела• Можноприменятьвкомбинациисовсемипероральнымисахароснижающимипре-

паратамииинсулином

ФормывыпускапрепаратовГалвус (вилдаглиптин)иГалвусМет (вилдаглиптин+метформин)ирежимдозированиясм.вприложении№4.

7.4. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2-ГО ТИПА

Показания:

• Неэффективностьдиетыимаксимальнойдозыдругихсахароснижающихпрепаратовиихкомбинаций:НbА1с>7.0–7,5%

• Противопоказаниякназначениюилинепереносимостьдругихсахароснижающихпрепаратов

20

• Кетоацидоз• Оперативноевмешательство,острыеинтеркуррентныеиобостренияхронических

заболеваний,сопровождающиесядекомпенсациейуглеводногообмена(возможенвременныйпереводнаинсулинотерапию)

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2-го типа –см.приложение№1.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

• Обучитьпациентаметодамсамоконтроля• Предупредитьовозможностигипогликемии,информироватьоеесимптомахиме-

тодахустраненияипрофилактики• Пересмотретьпринципыдиетотерапии

Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2-го типа (I этап)(при продолжении терапии пероральными сахароснижающими средствами)

Схемы ВариантыТолькобазальныйинсулин

–1инъекцияинсулинасреднейпродолжительностидействиявечером(редко–утром),или–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительностидействияутромивечером,или–1инъекцияаналогаинсулинадлительногодействиявечером(редко–утром),или–2инъекциианалогаинсулинадлительногодействияутромивечером

Смешанныйинсулин –1инъекцияготовойсмесиультракороткиханалоговинсули-наипротаминированныханалоговинсулинаилисмесиинсу-линовкороткогодействияиНПХ-инсулинов(передзавтракомилипередужином)

Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа (II этап)(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)Базальныйинсулин+инсулинкороткогодействия(раздельноиливвидеготовыхсмесей)

–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительностидействия+инсулинкороткогодействияпередзавтракомиужином(«классическая»традиционнаятерапия)–2инъекцииготовойсмесиультракороткиханалоговинсули-наипротаминированныханалоговинсулинаилисмесиинсули-новкороткогодействияиНПХ-инсулинов(передзавтракомипередужином)–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительностидействия(или1инъекцияаналогадлительногодействия)+инсулинкороткогодействияпередодним(главным)приемомпищи

Возможные схемы интенсифицированной инсулинотерапии при СД 2-го типа (III этап)(при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами)Режиммногократныхинъекций(интен-сифицированная)инсулинотерапия)

–2инъекцииинсулинасреднейпродолжительности(или1или2инъекциианалогадлительногодействия)+инсулинко-роткогодействияпередзавтраком,обедомиужином

21

Режиммногократныхинъекцийготовыхсмесейинсулина

–3инъекцииготовойсмесиультракороткиханалоговинсули-наипротаминированныханалоговинсулинаилисмесиинсу-линовкороткогодействияиНПХ-инсулинов(передзавтраком,обедомиужином)

Режиммногократныхинъекцийпередедой

–инсулинкороткогодействияпередзавтраком,обедомиужи-ном,безпродленногоинсулина

• Выборсхемыинсулинотерапии(отболеепростойкболеесложной)зависитот:– Степениисходнойгипергликемии– Необходимойскоростиснижениягликемии– Индивидуальногоцелевогоуровнягликемии– Образажизнибольного– Предпочтенийивозможностейбольного.

• Дозыинсулинаиндивидуальны,увеличениепроводитсяпостепеннододостиженияиндивидуальныхцелевыхзначенийгликемииилиHbA1c.

7.5. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель Частота обследованияСамоконтрольгликемии Вдебютезаболеванияипридекомпенсации

–ежедневнонесколькоразвсутки!Вдальнейшемвзависимостиотвидасаха-роснижающейтерапии:–наинтенсифицированнойинсулинотера-пии:ежедневнодо3–4раз–напероральнойсахароснижающейтера-пиии/илибазальноминсулине:неменее1разавсуткивразноевремя+1гликемичес-кийпрофильвнеделю–надиетотерапии:1развнеделювразноевремясуток

НbА1с 1разв3–4мес.Общийанализкрови 1развгодОбщийанализмочи 1развгодМикроальбуминурия 2разавгодБиохимическийанализкрови(белок,холестерин,Х-ЛПВП,Х-ЛПНП,триглицериды,билирубин,АСТ,АЛТ,мочевина,креатинин,калий,натрий)

1развгод

КонтрольАД ПрикаждомпосещенииврачаЭКГ 1развгодЭКГ(снагрузочнымитестамиприна-личии>2факторовриска)

1развгод

Консультациякардиолога 1развгодОсмотрног Нереже1разав3мес.

Приналичиифакторовриска–чащеОсмотрместинъекцийинсулина ПрикаждомпосещенииврачаОсмотрофтальмолога(офтальмоскопиясширокимзрачком)

1развгод,попоказаниям–чаще

Консультацияневролога 1развгодРентгенографиягруднойклетки 1развгод

22

ПрипоявлениипризнаковхроническихосложненийСД,присоединениисопутству-ющихзаболеваний,появлениидополнительныхфакторовриска,вопросочастотеобсле-дованийрешаетсяиндивидуально.

8. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

1.ОбучениебольныхСДявляетсяинтегрирующимкомпонентомлечебногопроцесса.Онодолжнообеспечиватьбольныхзнаниямиинавыками,способствующимидостижениюконкретныхтерапевтическихцелей.

2.ОбучающиемероприятияследуетпроводитьсовсемибольнымиСДотмоментавыявлениязаболеванияинавсемегопротяжении.Целиизадачиобучениядолжныбытьконкретизированывсоответствиисактуальнымсостояниемпациента.

3.Вшколудиабетанаправляютсябольные,непроходившиеобучения (первичныйцикл),илибольные,ужепрошедшиеобучение(наповторныециклы),дляподдержанияуровнязнанийимотиваций.

4.Обучениеможетпроводитьсякаквиндивидуальномпорядке,такивгруппахбольных.

5.Длягрупповогообученияиспользуютсяспециальноразрабатываемыеструктуриро-ванныепрограммы,адресованныеконкретномуконтингентубольных(см.ниже).Опти-мальноеколичествобольныхвгруппе–5–7.Групповоеобучениетребуетотдельногопомещения,вкоторомможетбытьобеспеченатишинаидостаточноеосвещение.

6.Индивидуальноеобучениеможетпроводитьсяслюбымпациентом.Крометого,онопоказанонекоторымособымкатегориям(см.ниже),атакжежелательноудетейибеременныхженщинсСД.Врядеслучаевкпроцессуобученияжелательнопривлекатьродственниковбольныхилиихдоверенныхлиц.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХГРУППОВОЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЕ

Поспециализированнымструктуриро-ваннымпрограммамдляконкретногоконтингентабольных:– СД1-готипа– СД2-готипа,неполучающих

инсулин– СД2-готипанаинсулинотерапии– СД2-готипассопутствующей

артериальнойгипертонией– детейсСДиихродителей

Дляотдельныхкатегорийбольных:– свпервыевыявленнымСД1-готипа– свыраженнымистадиямиосложненийСД– стяжелымисопутствующимизаболеваниями– ссущественнымиограничениямивфизичес-

койиумственнойдеятельности– беременныхсСД,сГестационнымСД– женщин,планирующихбеременность

7.Содержаниеобучающихпрограммдолжносоответствоватьпринятымстандартамдиа-гностикиилеченияСД,аихструктура–учитыватьосновныепринципыпедагогики.Програм-мыподразумеваютстрогопрактическуюнаправленностьидоступностьдлявосприятия.

8.Школыбольныхдиабетомсоздаютсянабазеполиклиник,стационаровиконсуль-тативно-диагностическихцентровпотерриториальномупринципуизрасчета1школана1.5–2тысячибольныхСД.

2�

9.Техническоеоснащение• Доскашкольнаяилимаркерная.• Глюкометрыитест-полоски.• Образцыпрепаратовисредствавведенияинсулина.• Доступныенаглядныепособия(плакаты,карточкисизображениемпродуктов).• Весыдлявзвешиванияпродуктов.

10.Обучениебольныхпроводитсяспециальноподготовленнымимедицинскимиработ-никами:эндокринологом(диабетологом),медицинскойсестрой.Приналичиивозможностижелательноучастиеклиническогопсихологаи/илипсихотерапевта.

9. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

9.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ(ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)

ДКА –требующая экстренной госпитализации острая декомпенсацияСД, сгипергликемией(>13.9ммоль/л),гиперкетонемией(>5ммоль/лили≥+),ацетонурией(≥++),метаболическимацидозом(рН<7.3)иразличнойстепеньюнарушениясозна-нияилибезнее.

Причина: абсолютнаяиливыраженнаяотносительнаяинсулиноваянедостаточность.

Провоцирующие факторы:– интеркуррентныезаболевания(инфекционно-воспалительныепроцессы,инфаркт

миокарда,инсульт,остраяхирургическаяпатологияидр.);операцииитравмы– пропускилисамовольнаяотменаинсулинабольными,ошибкивдозировании инсулинаитехникеинъекций,неисправностьсредствдлявведенияинсулина– недостаточныйсамоконтрольгликемии,невыполнениебольнымиправил самостоятельногоповышениядозыинсулина– беременность– манифестацияСД,особенно1-готипа– врачебныеошибки:несвоевременноеназначениеинсулина,неадекватнаякоррекция

дозыинсулина– хроническаятерапиястероидами,атипичныминейролептикамиидр.

Клиническая картина:

Полиурия(впоследствиивозможныолигурияианурия),жажда,признакидегидратации(снижениетургораисухостькожиислизистыхоболочек)игиповолемии(снижениеАД),слабость,головнаяболь,отсутствиеаппетита,тошнота,рвота,запахацетонаввыдыхае-момвоздухе,сонливость,заторможенность,одышка,втерминальномсостояниидыханиеКуссмауля,нарушениясознанияотоглушенностидокомы.

В40–75%случаевДКА–ложный«острыйживот»,диабетическийпсевдоперитонит–боливживоте,рвота,напряжениеиболезненностьбрюшнойстенки,парезперистальтикиилидиарея,лейкоцитоз,повышениеактивностиамилазы.

2�

Лабораторные изменения, важные для диагностикии дифференциальной диагностики

Общийклиничес-кийанализкрови

Лейкоцитоз:<15000–стрессовый,>15000–инфекция

Общийанализмочи

Глюкозурия,кетонурия,протеинурия(непостоянно)

Биохимическийанализкрови

Гипергликемия,гиперкетонемияПовышениемочевиныикреатинина(непостоянно;чащеуказываетнатранзиторнуюпочечнуюнедостаточность,вызваннуюгиповоле-миейигипоперфузиейпочек)ТранзиторноеповышениетрансаминазиКФК(следствиепротеолиза)УровеньNa+чащенормальный,режесниженилиповышенУровеньК+чащенормальный,режеснижен,убольныхсХПНмо-жетбытьповышенУмеренноеповышениеамилазы(неявляетсяпризнакомпанкреатита)

КЩС Декомпенсированныйметаболическийацидоз

Классификация ДКА по степени тяжести

ПоказателиСтепень тяжести

легкая умеренная тяжелаяГлюкозаплазмы(ммоль/л) >13 >13 >13рНартериальнойкрови 7.25–7.30 7.0–7.24 <7.0Бикарбонатсыворотки(мэкв/л) 15–18 10–15 <10Кетоновыетела:вмоче + ++ +++ всыворотке ↑ ↑↑ ↑↑↑Осмолярностьплазмы(мосмоль/л)* Варьирует Варьирует ВарьируетАнионнаяразница** >10 >12 >14Нарушениесознания Отсутствует Отсутствуетили

сонливостьСопор/кома

*Расчетсм.раздел9.2.**Анионнаяразница=(Na+)–(Cl–+HCO

3-)(мэкв/л)

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:• устранениеинсулиновойнедостаточности• борьбасдегидратациейигиповолемией• восстановлениеэлектролитногобалансаиКЩС• выявлениеилечениесопутствующихзаболеванийисостояний(спровоциро-

вавшихДКАилиразвившихсякакегоосложнение)

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:1.Экспресс-анализгликемииилюбойпорциимочинакетоновыетела2.Инсулинкороткогодействия(ИКД)20едв/м3.0.9%растворхлориданатрияв/вкапельнососкоростью1л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:(лечениеДКАлегкойст.,безотягощающейпатологиипроводитсявэндокринологи-

ческомилитерапевтическомотделении).

2�

Лабораторный мониторинг:• Экспресс-анализгликемии–ежечаснодосниженияглюкозыплазмыдо13ммоль/л,

затем1разв3часа.• Анализмочинакетоновыетела–2разавсуткивпервые2суток,затем1развсутки.• Общийанализкровиимочи:исходно,затем1разв2суток.• Na+,К+сыворотки:минимум2разавсутки,принеобходимостикаждые2часадо

разрешенияДКА,затемкаждые4–6часовдополноговыздоровления.• Биохимиясыворотки:мочевина,креатинин,хлориды,бикарбонат,желательнолактат–

исходно,затем1разв3суток,принеобходимости–чаще.• Расчетэффективнойосмолярности(см.раздел9.2).• ГазоанализирН(можновенозный):1-2разавсуткидонормализацииКЩС.

Инструментальные исследования:– почасовойконтрольдиуреза;контрольцентральноговенозногодавления(ЦВД),АД,

пульсаиТотелакаждые2часа;ЭКГнереже1разавсуткиилиЭКГ-мониторинг;пуль-соксиметрия

– принеобходимости–рентгенографиялегких;посевкрови,мочиилидругихбиологи-ческихматериалов.

Терапевтические мероприятия

Инсулинотерапия в режиме малых доз обеспечивает лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:1.НачальнаядозаИКД:0.15ед/кгв/вболюсно.Необходимуюдозунабираютвинсу-

линовыйшприц,добирают0.9%NaClдо1мливводяточеньмедленно(2-3мин).2.Впоследующиечасы:ИКДпо0.1ед/кгвчас.Вариантыметодикивведениязависят

отналичияилиотсутствияинфузомата:• Вариант1 (инфузомат):непрерывнаяинфузияпо0.1ед/кг/час.Приготовлениеин-

фузионнойсмеси:50едИКД+2мл20%альбуминаили1млкровипациента,объемдоводятдо50мл0.9%NaCl.Белокдобавляютдляпредотвращениясорбцииинсулинавсистеме,котораясоставляет10–50%дозы.

• Вариант2 (вотсутствиеинфузомата):растворсконцентрациейИКД1ед/млили1ед/10мл0.9%NaClв/вкапельно(сдобавлением4мл20%альбумина/100млрастворадляпредотвращениясорбцииинсулина).Недостатки:коррекциямалыхдозИКДпочислукапельилимлсмеситребуетпостоянногоприсутствияперсоналаитщательногоподсчета;труднотитроватьмалыедозы.Болееудобенвариант3(см.далее).

• Вариант3(вотсутствиеинфузомата):введениеИКДв/вболюсно(медленно)1раз/часшприцемв«резинку»инфузионнойсистемы.Длительностьфармакологическогоэф-фектаИКДприэтом–до60минут.Преимущества:нетпроблемысорбцииинсулина(добавлятьальбуминиликровьврастворненужно),точныйучетикоррекциявведеннойдозы,меньшаязанятостьперсонала,чемвварианте2.Внутримышечная(в/м)инсулинотерапия(проводитсяприневозможостив/вдоступа,

атакжеприлегкойформеДКА,вотсутствиенарушенийгемодинамики):НагрузочнаядозаИКД–0.4ед/кг(половина–в/в,половинав/м),затемв/мпо5–10

ед/час.Недостатки:принарушениимикроциркуляции(коллапс,прекома,кома)в/мвве-денныйИКДхужевсасывается;малаядлинаиглыинсулиновогошприцазатрудняетв/минъекцию;24в/минъекциивсуткидискомфортныдлябольного.Есличерез2часапосленачалав/мтерапиигликемиянеснижается,переходятнав/ввведение.

2�

Скорость снижения гликемии при лечении ДКА – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством

и отека мозга); в первые сутки не следует снижать до уровня < 13 ммоль/л

Динамика гликемии Коррекция дозы инсулинаОтсутствиеснижениявпервые2-3часа

УдвоитьследующуюдозуИКД(до0.2ед/кг),проверитьадекватностьгидратации

Снижениеоколо4ммоль/лвчасилиснижениедо15ммоль/л

УменьшитьследующуюдозуИКДвдвое(0.05ед/кг)

Снижение>4ммоль/лвчас ПропуститьследующуюдозуИКД,продолжатьежечасноопределятьгликемию

Переводнап/кинсулинотерапию:приулучшениисостояния,стабильнойгемодина-мике,глюкозеплазмы≤11-12ммоль/лирН>7.3переходятнап/квведениеИКДкаждые4–6часоввсочетаниисинсулиномпродленногодействия1-2разавсутки.

РегидратацияРастворы, используемые для регидратации:

• 0.9%NaCl (приуровнескорректированногоNa+плазмы<145мэкв/л;приболеевысокомNa+–см.раздел9.2)

• Приуровнеглюкозыплазмы≤13ммоль/л–5-10%глюкоза(+3-4едИКДнакаждые20гглюкозы)

• Коллоидныеплазмозаменители(пригиповолемии–систолическоеАДниже80ммрт.ст.илиЦВДниже4ммводн.ст.)

Преимуществакристаллоидныхрастворов(Рингера,Рингера-Локкаидр.),всравнениис0.9%NaCl,приДКАнедоказаны.

Скоростьрегидратации:1лв1-йчас(сучетомжидкости,введеннойнадогоспиталь-номэтапе),по0.5л–во2-йи3-йчас,по0.25–0.5лвпоследующиечасы.Схемаболеемедленнойрегидратации:2лвпервые4часа,2лвследующие8часов,вдальнейшем–по1лзакаждые8часов.Общийобъеминфузиивпервые12часовтерапии–неболее10%массытела.ЕслирегидратацияприДКАначинаетсяс0.45%NaCl(редкиеслучаиистиннойгипернатриемии),скоростьинфузииуменьшаютдо4–14мл/кгвчас.

Скоростьрегидратацииудетей:10–20мл/кг,пригиповолемическомшоке–30мл/кг,нонеболее50мл/кгвпервые4часатерапии.

СкоростьрегидратациикорректируютвзависимостиотЦВДилипоправилу:объемвво-димойзачасжидкостинедолженпревышатьчасовогодиурезаболее,чемна0.5–1л.

Восстановление электролитных нарушений:В/винфузиюкалияначинаютодновременносвведениеминсулинаизрасчета:

К+ плазмы(мэкв/л)

Скорость введения КСl (граммов в час) при рН < 7.1 при рН > 7.1 без учета рН, округленно

<3 3 1.8 33–3.9 1.8 1.2 24–4.9 1.2 1.0 1.55–5.9 1.0 0.5 1.0>6 Препаратыкалияневводить

ЕслиуровеньК+неизвестен,в/винфузиюкалияначинаютнепозднее,чемчерез2часапосленачалаинсулинотерапии,подконтролемЭКГидиуреза.

2�

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при ДКАявляется инсулинотерапия

Показанияквведениюбикарбонатанатрия:рНкрови<7.0илиуровеньстандартногобикарбоната<5ммоль/л.ПрирН6.9–7.0вводят4гбикарбонатанатрия(200мл2%рас-творав/вмедленноза1час),приболеенизкомрН–8гбикарбоната(400мл2%раствораза2часа).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Критерии разрешения ДКА:глюкозаплазмы<11ммоль/ликакминимумдваизтрехпоказателейКЩС:бикарбонат≥18мэкв/л,венозныйрН≥7.3ианионнаяразница≤12мэкв/л.Небольшаяацетонурияможетнекотороевремясохраняться.

ПитаниеПослевосстановлениясознания,способностиглотать,вотсутствиетошнотыирвоты–

дробноещадящеепитаниесдостаточнымколичествомуглеводов,умереннымколичес-твомбелка,сдополнительнымп/квведениемИКДпо4–8еднаприемпищи.Переходнаобычноепитание–через1-2сутокпосленачалаприемапищи,вотсутствиеостройпатологииЖКТ.

Наиболее частая сопутствующая терапия• Антибиотикиширокогоспектрадействия(высокаявероятностьинфекцийкакпричины

ДКА).

9.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние(ГГС)–остраядекомпенсацияСДсрезковыраженнойгипергликемией(какправило,>35ммоль/л),высокойосмолярнос-тьюплазмыирезковыраженнойдегидратацией,приотсутствиикетозаиацидоза.

Причина: выраженнаяотносительнаяинсулиноваянедостаточность+резкаядегид-ратация.

Провоцирующие факторы:рвота,диарея,лихорадка(особенноприинфекционныхзаболеваниях,остромпан-

креатите,кишечнойнепроходимости),другиеострыезаболевания(инфарктмиокарда,тромбоэмболиялегочнойартерии,инсульт,массивныекровотечения,обширныеожоги,почечнаянедостаточность,диализ,операции,травмы,тепловойисолнечныйудар,сопутс-твующийнесахарныйдиабет;неправильныемедицинскиерекомендации(запрещениедостаточногопотребленияжидкостиприжажде);пожилойвозраст;хроническийприемстероидныхгормонов,аналоговсоматостатина,большихдоздиуретиков;эндокринопатии(акромегалия,тиреотоксикоз,болезньКушинга)

Клиническая картина: выраженнаяполиурия (впоследствиивозможныолигурияианурия),выраженнаяжажда (упожилыхпациентовможетотсутствовать), слабость,головныеболи;выраженныесимптомыдегидратацииигиповолемии:сниженныйтур-горкожи,мягкостьглазныхяблокприпальпации,тахикардия,позднее–артериальнаягипотония, затемнарастаниенедостаточностикровообращения,вплотьдоколлапсаи

2�

гиповолемическогошока;сонливость.ЗапахацетонаввыдыхаемомвоздухеидыханиеКуссмауляотсутствуют.

ОсобенностьклиническойкартиныГГС–полиморфная неврологическая симпто-матика(судороги,дизартрия,двустороннийспонтанныйнистагм,гипер-илигипотонусмышц,парезыипараличи;гемианопсия,вестибулярныенарушенияидр.),котораянеукладываетсявкакой-либочеткийсиндром,изменчиваиисчезаетпринормализацииосмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежаниеОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО регидратации!


Общийклиническийанализкрови

Лейкоцитоз:<15000–стрессовый,>15000–инфекция

Общийанализмочи Массивнаяглюкозурия,протеинурия(непостоянно);ацетону-риинет


Крайневысокаягипергликемия,кетонемиинетВысокаяосмолярностьплазмы:>320мосмоль/лПовышениемочевиныикреатинина(непостоянно;чащевсегоуказываетнатранзиторнуюпочечнуюнедостаточность,вызван-нуюгиповолемиейигипоперфузиейпочек)УровеньNa+повышен*УровеньК+чащенормальный,режеснижен,убольныхспочеч-нойнедостаточностьюможетбытьповышен

КЩС Ацидозанет:рН>7.3,бикарбонат>15,анионнаяразница<12

*НеобходимрасчетскорректированногоNa+.

Формуларасчетаосмолярностиплазмы(норма285–295мосмоль/л):2 (Na+ мэкв/л + K+ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина* (ммоль/л)*величинумочевиныможнонеучитывать.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:• борьбасдегидратациейигиповолемией• устранениеинсулиновойнедостаточности• восстановлениеэлектролитногобаланса• выявлениеилечениезаболеваний,спровоцировавшихГГС,иегоосложнений

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:1.Экспресс-анализгликемииилюбойпорциимочинакетоновыетела.2.0.9%NaClв/вкапельнососкоростью1л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:Лабораторный мониторинг:КакприДКА,соследующимиособенностями:1.РасчетскорректированногоNa+(с-Na+)длявыбораинфузионногораствора:с-Na+=измеренныйNa++1.6(глюкоза–5.5)/5.5.

2�

2.Желательно–уровеньлактата(частоеналичиелактат-ацидоза).3.Основныепоказателисвертывания(протромбиновоевремяиактивированноечас-

тичноетромбопластиновоевремя).

Инструментальные исследованияКакприДКА.Еслипослеявногоснижениягиперосмолярностиневрологическиесим-

птомынеуменьшаются,показанакомпьютернаятомографияголовногомозга.


Регидратация:КакприДКА,соследующимиособенностями:

• Впервыйчас–1л0.9%NaCl,затем–взависимостиотуровняNa+:o Прис-Na+>165мэкв/л:солевыерастворыпротивопоказаны,вводят2%глюкозуo Прис-Na+145-165мэкв/л:регидратациюпроводят0.45%(гипотоническим)NaClo Приснижениис-Na+до<145мэкв/лпереходятна0.9%NaCl

• Пригиповолемическомшоке(АД<80/50ммрт.ст.)вначалев/воченьбыстровводят1л0.9%NaClиликоллоидныерастворы.Скоростьрегидратации:1-йчас–1–1.5лжидкости,2-йи3-йчас–по0.5–1л,в

последующиечасы–по0.25-0.5л(подконтролемЦВД,поправилу:объемвводимойзачасжидкостинедолженпревышатьчасовойдиурезболее,чемна0.5–1л).

Инсулинотерапия:КакприДКА,новследствиевысокойчувствительностикинсулинуприГГС–сосле-

дующимиособенностями:• Вначалеинфузионнойтерапииинсулинневводятиливводятвоченьмалыхдозах–0.5–

2ед/час,максимум3-4ед/часв/в.Техникав/ввведенияинсулина–см.раздел9.1.• Есличерез4-5часовотначалаинфузии,послечастичнойрегидратациииснижения

уровняNa+сохраняетсявыраженнаягипергликемия,переходятнарежимдозированияинсулина,рекомендованныйдлялеченияДКА.

• Если одновременно с началом регидратации 0.45 % NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6-8 ед/час), возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности с развитием необратимого отека легких и отека мозга.

Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час,а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3 – 5 мосмоль/л/час.

Восстановление дефицита калия:КакприДКА.Обычнодефициткалияболеевыражен,чемприДКА.

Наиболее частая сопутствующая терапия:КакприДКА,плюсчасто–прямыеантикоагулянты (нефракционированныйили

низкомолекулярныегепарины)из-завысокойвероятностиразвитиятромбозовитром-боэмболий.

9.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТ-АЦИДОЗ)

Лактат-ацидоз(ЛА)–метаболическийацидозсбольшойанионнойразницей(≥10)иуровнемлактатавкрови>4ммоль/л(понекоторымопределениям>2ммоль/л)

Основная причина – смешанная:усилениеобразованияиснижениеутилизациилак-татаигипоксия.

�0

Провоцирующие факторы при СД:• Приембигуанидов, выраженнаядекомпенсацияСД,ДКА,ацидоздругогогенеза• Почечнаяилипеченочнаянедостаточность• Злоупотреблениеалкоголем• Внутривенноевведениерентгеноконтрастныхсредств• Тканевая гипоксия (ХСН,ИБС,облитерирующиезаболеванияпериферических

артерий,тяжелыезаболеванияоргановдыхания,анемии)• Острыйстресс,выраженныепоздниеосложненияСД,старческийвозраст,тяжелое

общеесостояние,запущенныестадиизлокачественныхновообразований.• Беременность.

Клиническая картина: стойкиеболивмышцах,некупирующиесяанальгетиками,боливсердце,некупирующиесяантиангинальнымипрепаратами,боливживоте, головныеболи,тошнота,рвота,слабость,адинамия,артериальнаягипотония,тахикардия,одышка,впоследствиидыханиеКуссмауля,сонливость,переходящаявсостояниеоглушенности,ступораикомы.



Лактат > 4.0 ммоль/л, реже 2.2 – 4 ммоль/лГликемия:любая,ноболеетипичнагипергликемияЧасто–повышениемочевиныикреатинина,гиперкалиемия

КЩС Декомпенсированныйметаболическийацидоз:рН<7.3,уровеньбикарбонатавсыворотке≤18мэкв/л,анионнаяразница≥10-15мэкв/л(скоррекциейнагипоальбуминемию)

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:• Уменьшениеобразованиялактата• Выведениеизорганизмалактатаиметформина• Борьбасшоком,гипоксией,ацидозом,электролитныминарушениями• Устранениепровоцирующихфакторов.

На догоспитальном этапе: в/винфузия0.9%NaCl

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный и инструментальный мониторинг:ПроводитсякакприДКА,сболеечастыммониторированиемуровнялактата.


Уменьшение продукции лактата:• ВведениеИКДпо2–5ед.вчасв/в(техникав/ввведения–см.раздел9.1)и5%глю-

козыпо100–125млвчас.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):• Единственноеэффективноемероприятие–гемодиализсбезлактатнымбуфером.• Приостройпередозировкеметформина–активированныйугольилидругойсорбент

пероральноиличереззонд.

�1

Восстановление КЩС:• ИВЛврежимегипервентиляциидляустраненияизбыткаСО

2(цель:рСО

225-30ммрт.ст.)

• Введениебикарбонатанатрия–крайнеосторожно(опасностьпарадоксальногоуси-лениявнутриклеточногоацидозаипродукциилактата),толькоприрН<7.0,неболее100мл4%раствораоднократно,в/вмедленно,споследующимувеличениемвентиляциилегкихдлявыведенияизбыткаСО2,образующегосяпривведениибикарбоната.

Борьба с шоком и гиповолемией:Проводитсяпообщимпринципаминтенсивнойтерапии.

9.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемия–снижениеглюкозыплазмыдо<2.8ммоль/л,сопровождающеесяопределеннойклиническойсимптоматикой(см.далее),илидо<2.2ммоль/л,независимоотналичиясимптоматики*.

*Единогоопределениягипогликемиинесуществует.

Основная причина: избытокинсулинаворганизмепоотношениюкпоступлениюуг-леводовизвне(спищей)илиизэндогенныхисточников(продукцияглюкозыпеченью),атакжеприускореннойутилизацииуглеводов(мышечнаяработа).

Провоцирующие факторы:1. Непосредственносвязанныесмедикаментознойсахароснижающейтерапией

• Передозировкаинсулина,ПСМилиглинидов:ошибкабольного,неисправностьинсулиновойшприц-ручкиилиглюкометра,намереннаяпередозировка;ошибкаврача(слишкомнизкийцелевойуровеньгликемии,слишкомвысокиедозы).

• Изменениефармакокинетикиинсулинаилипероральныхпрепаратов:сменапре-парата,почечнаяипеченочнаянедостаточность,высокийтитрантителкинсулину,неправильнаятехникаинъекций,лекарственныевзаимодействияПСМ

• Повышениечувствительностикинсулину:длительнаяфизическаянагрузка,раннийпослеродовойпериод,надпочечниковаяилигипофизарнаянедостаточность.

2. Связанныеспитанием:пропускприемапищиилинедостаточноеколичествоуглево-дов,приемалкоголя,ограничениепитаниядляснижениямассытела(безсоответству-ющегоуменьшениядозысахароснижающихпрепаратов);замедлениеопорожненияжелудка(приавтономнойнейропатии),рвота,синдроммальабсорбции

3.Беременность(первыйтриместр)икормлениегрудью.

Клиническая картина:• Вегетативные симптомы: сердцебиение,дрожь,бледностькожи,потливость,мидриаз,

тошнота,сильныйголод,беспокойство,тревога,агрессивность.• Нейрогликопенические симптомы: слабость,нарушениеконцентрации,головнаяболь,

головокружение,сонливость,парестезии,нарушениязрения,растерянность,дезори-ентация,дизартрия,нарушениекоординациидвижений,спутанностьсознания,кома;возможностисудорогиидругиеневрологическиесимптомы.

�2

ЛЕЧЕНИЕ

МероприятияпокупированиюгипогликемииубольныхСДследуетначинатьприуровнеглюкозыплазмы3.3 – 3.9 ммоль/л.

Легкая гипогликемия – не требующая помощи другого лица:Приембыстроусвояемыхуглеводоввколичестве1-2ХЕ:сахар(4-5кусков,лучшерас-

творитьвводеиливчае),илимедиливаренье(1–1.5столовыхложки),или200млсладкогофруктовогосока,или100мллимонада,или4-5большихтаблетокглюкозы(по3г).

Еслигипогликемиявызванаинсулиномпродленногодействия,особенновночноевре-мя,тодополнительносъесть1-2ХЕмедленноусвояемыхуглеводов(хлеб,кашаит.д.).

Тяжелая гипогликемия – потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее:• Пациентауложитьнабок,освободитьполостьртаотостатковпищи.Припотере

сознаниянельзявливатьвполостьртасладкиерастворы(опасностьасфиксии!)• В/вструйноввести20–100мл40%глюкозы,дополноговосстановлениясознания• Альтернатива–1млр-раглюкагонап/килив/м(вводитсяродственникомбольного,

персоналомит.д.)• Еслисознаниеневосстанавливаетсяпослев/ввведения100мл40%глюкозы–начать

в/вкапельноевведение5–10%глюкозыигоспитализировать• Еслипричинойявляетсяпередозировкапероральныхсахароснижающихпрепаратов

сбольшойпродолжительностьюдействия,в/вкапельноевведение5–10%глюкозыпродолжатьдонормализациигликемиииполноговыведенияпрепаратаизорганизма.

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся:• Диабетическаяретинопатия• Диабетическаянефропатия

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Немодифицируемые МодифицируемыеДлительностьСДГенетическиефакторы

Гипергликемия(HbA1c)АртериальнаягипертензияДислипидемия

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

10.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) –микрососудистыенарушенияиизменениясет-чатки,втерминальнойстадииприводящиекполнойпотерезрения.

��

Классификация и формулировка диагноза

Стадии ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки

Непролиферативная Микроаневризмы,мелкиеинтраретинальныекровоизлия-ния,отексетчатки,твердыеимягкиеэкссудативныеочаги.Макулопатия*(экссудативная,ишемическая,отечная)

Препролиферативная Присоединениевенозныханомалий(четкообразность,извитость,колебаниякалибра),множествомягкихитвердыхэкссудатов,интраретинальныемикрососудистыеаномалии(ИРМА),болеекрупныеретинальныегеморрагии.

Пролиферативная Неоваскуляризациядисказрительногонерваи/илидругихотделовсетчатки,ретинальные,преретинальныеиинтравит-реальныекровоизлияния/гемофтальм,образованиефиб-рознойтканивобластикровоизлиянийипоходунеоваску-ляризации

Терминальная Образованиевитреоретинальныхшвартстракцией,приво-дящеекотслойкесетчатки.Неоваскуляризацияуглапереднейкамерыглаза,ведущаяквозникновениювторичнойрубеознойглаукоме.

Регресспослелазер-коагуляциипоповодупролиферативнойДР

Остановкаростановообразованныхсосудов,процессзапус-теванияифиброзирования(безотслойкисетчатки)послелазернойкоагуляциисетчатки.

* МакулопатияможетбытьналюбойстадииДР.

ДИАГНОСТИКА

Обязательные методы Дополнительные методы1. Определениеостротызре-

ния(визометрия)2. Измерениевнутриглазного

давления(тонометрия)3. Биомикроскопияхруста-

ликаистекловидноготела4. Офтальмоскопияприрас-

ширенномзрачке

1. Фотографированиеглазногодна2. Флюоресцентнаяангиография(ФАГ)сетчатки3. УЗИприналичиизначительныхпомутненийвстекло-

видномтелеихрусталике4. Электрофизиологическиеметодыисследованияфунк-

циональногосостояниязрительногонерваинейроновсетчатки

5. Осмотруглапереднейкамерыглаза(гониоскопия)6. Измерениеполейзрения(периметрия)7. Оптическаякогерентнаятомография(ОКТ)сетчатки

Этапность диагностики и лечения ДР

Мероприятия Кто выполняет

Выявлениегрупприска Эндокринолог,диабетолог

Обязательныеофтальмологическиеметодыобследования

Офтальмолог

Определениестадийретинопатии Офтальмолог

Выборспецифическогометодалечения Офтальмолог

��

Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР

Стадия ДР Частота осмотраДРнет Неменее1разавгодНепролиферативнаяДР Неменее2развгодНепролиферативнаяДРсмакулопатией Попоказаниям,нонеменее3развгодПрепролиферативнаяДР 3-4разавгодПролиферативнаяДР Попоказаниям,нонеменее3-4разавгодТерминальнаяДР ПопоказаниямРегресспослеЛКС Попоказаниям,нонеменее3-4развгод

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лазернаякоагуляциясетчатки(ЛКС)2. Витрэктомиясэндолазеркоагуляцией3. Медикаментознаятерапия:интравитреальноевведениеранибизумаба(Луцентис)*(при

невозможностивыполненияЛКС)

* – в настоящее время препарат Луцентис зарегистрирован для лечения неоваскулярной(влажной)формывозрастноймакулярнойдегенерацииувзрослых.Регистрацияпрепаратапопоказанию«диабетическиймакулярныйотек»ожидаетсяв2010году.

Показания к лазеркоагуляции сетчатки

Абсолютные • ПролиферативнаяДР(высокогориска)• Клиническизначимыймакулярныйотек

Возможные • ПролиферативнаяДР,неотносящаясякгруппевысокогориска• НекоторыеслучаипрепролиферативнойДР

• ПриисходнокрайневыраженнойдекомпенсацииуглеводногообменавсочетаниисужеимеющейсяДРбыстроеулучшениекомпенсацииможетсопровождатьсявыраженнымухудшениемДРиснижениемостротызрения.

• ПоэтойпричинеприHbA1c>10%иналичиипрепролиферативнойипролиферативнойДРлазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДОсущественного улучшения компенсации углеводного обмена.

• СнижениегликемииутакихбольныхследуетосуществлятьоченьмедленноитолькопослевыполненияЛКСвполномобъеме.

Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог)

• Интенсивное,длительнонерассасывающеесякровоизлияниевстекловидноетело(более4–6месяцев)

• Тракционнаяотслойкасетчатки• Старыефиброзныеизменениястекловидноготела.

Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить развитие и прогрессирование ДР

Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.

��

10.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическоепоражениепочекприСД,со-провождающеесяформированиемузелковогоилидиффузного гломерулосклероза,терминальнаястадиякоторогохарактеризуютсяразвитиемхроническойпочечнойнедостаточности(ХПН).

КЛАССИФИКАЦИЯ ДН*

• Стадиямикроальбуминурии• Стадияпротеинурии,ссохраннойазотовыделительнойфункциейпочек• Стадияхроническойпочечнойнедостаточности(ХПН)

*ЭтаклассификацияДНсохраняетсядопринятияклассификацииХБПвРФ.

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У БОЛЬНЫХ СД*

Скоростьклубочковой

фильтрации (СКФ)(мл/мин/1.73 м2)

Больные СДС признаками поражения почек(изменения мочи и/или данные

визуализирующих методов исследования)

Без признаковпоражения почек

≥90 1 Норма89–60 2 Норма59–30 3 329–15 4 4

<15илидиализ 5 5*ПринятиеклассификацииХБПвРФпланируетсяв2009–2010гг.

Диагноз ДН после принятия в Российской Федерации классификации ХБП

ПривыявленииубольногоСДмироальбуминурииилипротеинуриибудетставитьсядиагнозсуточнениемстадииХБП(взависимостиотСКФ):• ДН,стадиямикроальбуминурии,ХБП1(2,3или4)• ДН,стадияпротеинурии,ХБП2(3или4)

ПривыявленииубольногоСДсниженияСКФ<60мл/мин/1.73м2,вотсутствиедругихпризнаковпораженияпочек(мироальбуминурии,протеинурии)будетставитьсядиагноз:• ХБП3,4• ХБП5(лечениезаместительнойпочечнойтерапией)


Обязательные методы исследования Дополнительные методы исследования• Микроальбуминурия (МАУ),предпочти-

тельновутреннейпорциимочи• Протеинурия(вобщемклиническомана-

лиземочиивмоче,собраннойзасутки)• Осадокмочи• Креатининмочевина,калийсыворотки• РасчеткровиСКФ

• Дуплексноеультразвуковоеисследова-ниепочекипочечныхсосудов

• Ангиографияпочечныхсосудовдлядиа-гностикистенозирующегопроцесса,эмболиисосудовидр.

��

Диагностические показатели альбуминурии

АльбуминурияКонцентрация

альбуминав моче (мг/л)

Соотношениеальбумин / креатинин

мочи (мг/ммоль)

Утренняя порции

(мкг/мин)

За сутки(мг)

Нормоальбуминурия <20 <30 <20 <2,5(мужчины)<3,5(женщины)

Микроальбуминурия* 20-199 30-299 20-199 2,5-25,0(мужчины)3,5–25,0(женщины)

Протеинурия* ≥200 ≥300 ≥200 >25*Микроальбуминурияипротеинуриясчитаютсядоказаннымиприналичиидвухположитель-ныхрезультатоввтечение1месяца

Методы расчета СКФ• ФормулаКокрофта-Голта*:

СКФ(мл/мин)=[(140-возраст(годы))×массатела(кг)]×**

×креатининсыворотки(мкмоль/л)×0,85(дляженщин)• ФормулаMDRD:

СКФ(мл/мин/1,73м2)=186х(креатининсыворотки)–1,154×(возраст))-0,203××0,742(дляженщин)×1.210(дляпредставителейнегроиднойрасы)

• ФормулаШвартца(длядетей)*:СКФ(мл/мин)=4,3×рост(м)/креатининсыворотки

• ФормулаКоунахана(длядетей):СКФ(мл/мин/1,73м2)=3,8×рост(м)/креатининсыворотки

* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приво-дить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м2 (см.номограммувприложении№6)

ГРУППЫ РИСКА(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)

Категории больных Начало скринингаБольныеСД1-готипа,заболевшиевраннемдетскомипостпубертатномвозрасте

Через5летотдебютаСД,далее–ежегодно

БольныеСД1-готипа,заболевшиевпубертатномвозрасте

Сразуприпостановкедиа-гноза,далее–ежегодно

БольныеСД2-готипа Сразуприпостановкедиа-гноза,далее–ежегодно

БеременныенафонеСДилибольныегестационнымСД 1развтриместр

Этапность диагностики и лечения ДН

МЕРОПРИЯТИЯ КТО ВЫПОЛНЯЕТВыявлениегрупприска Эндокринолог,диабетологОбязательныеметодыисследования Эндокринолог,диабетологилинефрологОпределениеклиническойстадиинефропатии

Эндокринолог,диабетологилинефролог

Выборспецифическогометодалечения:• стадиямикроальбуминурии• стадияпротеинурии• стадияХПН:

– консервативная– терминальная

– Эндокринолог,диабетолог– Эндокринолог,диабетолог

– Эндокринолог,диабетолог+нефролог– Нефролог+эндокринолог,диабетолог

** Опечаткавпредыдущемиздании–исправлено.

��

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДНСтадия ДН Параметры контроля Частота определений

Микроальбу-минурии

• HbA1c 1разв3мес.• Альбуминурия 1разв6мес.• АД Ежедневно(домашниймони-

торинг• Креатининимочевинасыворотки 1развгод• СКФ 1развгод• Липидысыворотки 1развгодпринормальных

значениях;1разв3мес.прилечениистатинами

• Гемоглобин 1разв6мес.

Привыявлениианемии• Железосыворотки• Ферритинсыворотки• Насыщениетрансферринажелезом• ЭКГ+нагрузочныетесты,Эхо-КГ Рекомендациикардиолога• Глазноедно Рекомендацииокулиста• Осмотрстоп Прикаждомпосещенииврача

Последовательность скрининга ДН

*ЗначенияСКФприводятсякстан-дартнойповерхноститела(1.73м2)**ТестнаМАУиПУсчитаетсяпод-твержденнымпри 2-хположитель-ныханализахиз3-х,проведенныхвтечение1мес.

. 37

* (1.73 2)** 2-

3- , 1 .

( ) ,( ),

*

**

, ,,

1 – 2

3 – 4

> 60 < 60 > 60 < 60

,,

3 – 4

< 15 5

**

> 60 < 60

,,

1 – 2

,,

3 – 4

< 15 5

��

Стадия ДН Параметры контроля Частота определенийПротеинурии • HbA1c 1разв3мес.

• Протеинурия 1разв6мес.• АД Ежедневно(утро–вечер)• Креатининимочевинасыворотки 1разв6мес.

• СКФ 1разв6мес• Альбуминсыворотки 1разв6мес.• Липидысыворотки 1разв6мес.принормальных

значениях,1разв3мес.прилечениистатинами

• Гемоглобин 1разв6мес.

• Железосыворотки

• Ферритинсыворотки

• Насыщениетрансферринажелезом

Привыявлениианемии1разв6мес.(чаще–вначалелече-ниясредствами,стимулирую-щимиэритропоэз,ипрепара-тамижелеза)

• ЭКГ+нагрузочныетесты,Эхо-КГ Рекомендациикардиолога• Глазноедно Рекомендацииокулиста• Исследованиеавтономнойисенсор-

нойнейропатииРекомендацииневролога

• Осмотрстоп ПрикаждомпосещенииврачаХПН • HbA1c 1разв3мес.

• Протеинурия 1развмес.• АД Ежедневно(утро,вечер)• Креатинин,мочевинаикалий сыворотки

1разв1мес.(чаще–вначалелеченияИАПФилиБРА)

• СКФ 1развмесяц• Альбуминсыворотки 1развмесяц• Кальцийплазмы (общий иионизиро-

ванный),фосфор1разв3мес.

• Липидысыворотки 1разв3мес.• Гемоглобин 1разв3мес.

• Железосыворотки

• Ферритинсыворотки

• Насыщениетрансферрина железом

Привыявлениианемии1разв3мес(1развмес.приначалелечениясредствами,стиму-лирующимиэритропоэз,ипрепаратамижелеза)

• Паратгормон 1разв3месяца• Денситометрия 1развгод• ЭКГ+нагрузочныетесты,Эхо-КГ Рекомендациикардиолога• Глазноедно Рекомендацииокулиста• Осмотрстоп Прикаждомпосещенииврача• Консультацияневролога 1разв6мес.• Маркерывирусныхгепатитов 1разв6мес.

��

ЛЕЧЕНИЕ

Стадия ДН Принципы леченияМикро-альбуми-нурия

• Оптимальнаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7,0%)• Умеренноеограничениеживотногобелка(1,0г/кгмассытелавсутки)• ИАПФилиБРАпостоянно;противопоказаныприбеременности

илактации• Комбинированнаятерапия:ИАПФилиБРА+диуретики,блокаторы

кальциевыхканалов,бета-блокаторы• Гликозаминогликаны(сулодексид)приотсутствиипротивопоказаний• Коррекциядислипидемии(статины)• Коррекцияанемии• Избегатьприменениянефротоксическихсредств (аминогликозиды,

нестероидныепротивовоспалительныепрепараты)• Осторожностьприпроведениирентгеноконтрастныхисследований

Протеину-рия

• Оптимальнаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7,0%)• Ограничениеживотногобелка(0,8г/кгмассытелавсутки)• ИАПФилиБРАпостоянно;противопоказанывпериодбеременности

илактации• Комбинированнаяантигипертензивнаятерапия:ИАПФилиБРА+

диуретики,блокаторыкальциевыхканалов,бета-блокаторы• НаиболееэффективныфиксированныекомбинацииИАПФ+

Индапамид-ретард(Нолипрел)иИАПФ+БКК-НДГП(Тарка)• Гликозаминогликаны(сулодексид)приотсутствиипротивопоказаний• Коррекциядислипидемии(статины)• Коррекцияанемии(средства,стимулирующиеэритропоэз,препараты

железа)• Избегатьприменениянефротоксическихсредств (аминогликозиды,

нестероидныепротивовоспалительныепрепараты)• Осторожностьприпроведениирентгеноконтрастныхпроцедур• Контрольстатусапитания• Принефротическомсиндромеиуровнеальбуминасывороткикрови

менее2.3г/л–в/вкапельноевведениер-раальбумина

ХПН-консерва-тивная

• Оптимальнаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7,0%)• Ограничениеживотногобелка(0,7–0,8г/кгмассытелавсутки)• СД1типа:ИАПФ(принепереносимости–БРА)постоянно;уменьшение

дозыприСКФ<30мл/мин/1,73м2

• СД2типа:БРА(принепереносимости–ИАПФ)постоянно;уменьшениедозыприСКФ<30мл/мин/1,73м2

• Комбинированнаяантигипертензивнаятерапия:ИАПФилиБРА+диуретики,блокаторыкальциевыхканалов,бета-блокаторы

• НаиболееэффективныфиксированныекомбинацииИАПФ+Индапамид-ретард(Нолипрел)иИАПФ+БКК-НДГП(Тарка)

• Коррекциягиперкалиемии• Коррекциядислипидемии(статины)• Коррекциянарушенийфосфорно-кальциевогообмена• Коррекцияанемии(средства,стимулирующиеэритропоэз,препараты

железа)• Избегатьприменениянефротоксическихсредств (аминогликозиды,

нестероидныепротивовоспалительныепрепараты)

�0

Стадия ДН Принципы лечения• Осторожностьприпроведениирентгеноконтрастныхпроцедур• Контрольстатусапитания• Принефротическомсиндромеиуровнеальбуминасывороткикрови

менее2.3г/л–в/вкапельноевведениер-раальбуминаХПН-терми-нальная

• Гемодиализ• Перитонеальныйдиализ• Трансплантацияпочки

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению при ДН на стадии протеинурии в зависимости от СКФ

СКФ > 30 мл/мин СКФ < 30 мл/мин•Гликвидон•ГликлазидМВ•Репаглинид•Глимепирид•Эксенатид•Инсулин

•Инсулин

Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и ХПН

• СКФ<15мл/мин/1,73м2

• Калийсыворотки>6.5мэкв/л• Тяжелаягипергидратациясрискомразвитияотекалегких• Нарастаниебелково-энергетическойнедостаточности

Контроль гликемии у больных СД на диализе

Целевой уровень HbA1c:• <7,5%умолодыхбольныхбезвыраженныхсердечно-сосудистыхосложнений;• 7,5–8,0%убольныхстяжелойформойИБСилиДР

Контроль АД у больных СД на диализе

• ЦелевойуровеньАДубольныхСДдодиализаимеждусеансамидиализанеотлича-етсяотрекомендованногодлявсейпопуляциидиализныхбольныхвцелом(120/80–140/90ммрт.ст.)

• Препаратамипервогоряда(какивдодиализныйпериод)остаютсяингибиторыАПФилиБРА

Почечная анемия у больных СД на диализе

• Целевойуровеньгемоглобинакрови:≥11,0г/дл,но≤12,0г/дл• Лечениесредствами,стимулирующимиэритропоэз (эпоэтин-альфа,эпоэтин-бета,

эпоэтин-омега,дарбэпоэтин-альфа,метоксиполиэтиленгликольэпоэтин-бета)ипре-паратамижелеза(пероральнымиипарентеральными)

11. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

Ишемическаяболезньсердца(ИБС)Цереброваскулярнаяболезнь(ЦВБ)Хроническиеоблитерирующиезаболеванияпериферическихартерий

�1

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов

ФАКТОРЫ РИСКА

Общие для популяции Специфические для СДКурениеАртериальнаягипертонияОжирениеДислипидемияГиперкоагуляцияЗлоупотреблениеалкоголемГипертрофиялевогожелудочкаМенопаузаМалоподвижныйобразжизниНаследственнаяпредрасположенностьВозрастМерцательнаяаритмия*

ГипергликемияГиперинсулинемияИнсулинорезистентностьДиабетическаянефропатияДлительностьСД

*ФакторрискаЦВБ.

11.1. ИшЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС – поражение миокарда вследствие тканевой ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, с дополнениями ВНОК 2007 г.)

1. Внезапнаякоронарнаясмерть(первичнаяостановкасердца)• Внезапнаякоронарнаясмертьсуспешнойреанимацией• Внезапнаякоронарнаясмерть(летальныйисход)

2. Стенокардия• Стенокардиянапряжения

– Впервыевозникшаястенокардиянапряжения–Стабильнаястенокардиянапряжения(суказаниемфункциональногокласса)

• Нестабильнаястенокардия• Вазоспастическаястенокардия

3. Инфарктмиокарда• ИнфарктмиокардасподъемомсегментаST(ИМПST)• ИнфарктмиокардабезподъемасегментаST(ИМБПST)• Инфарктмиокарда,диагностированныйпоизменениямферментов,другим

биомаркерамВзависимостиотЭКГ-картины,активностиферментови/илиданныхметодов,регистрирующихдвижениестенкисердца,ИМможетбытькрупноочаговым,мелкоочаговым,Q-ИМ(ИМсзубцомQнаЭКГ),неQ-ИМит.д

4. Постинфарктныйкардиосклероз

5. Нарушениясердечногоритма

6. Сердечнаянедостаточность

�2

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

1. ОдинаковаячастотаразвитияИБСумужчиниуженщин2. Высокаячастотабезболевых(«немых»)формИБСиинфарктамиокарда3. Высокийриск«внезапнойсмерти»4. Высокаячастотаразвитияпостинфарктныхосложнений:

• кардиогенногошока• застойнойсердечнойнедостаточности• нарушенийсердечногоритма


Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы должны проводиться всем больным СД

Определение степени риска ИБС требует оценки:

• Сердечно-сосудистогоанамнеза• Образажизни(курение,гиподинамия,неправильноепитание)• ДлительностиСД• ИМТиокружноститалии(ожирение,особенноабдоминальное)• АД• Состоянияпериферическихартерий(пульсациинаартерияхстоп,шумовнакрупных

артериях)• Эректильнойдисфункции• УровняHbA1c• Липидногопрофиля• Глазногодна(ретинопатия)• СКФисоотношенияальбумина/креатининавмоче(нефропатия)• РегистрацииЭКГ.

Наиболее высокий риск имеется у мужчин в возрасте ≥ 45 лет, женщин ≥50 лет, а также мужчин < 45 лет и женщин < 50 лет при наличии одного и более из следующих факторов риска:• Диабетическиемикроангиопатии(нефропатияиретинопатия)• Сочетаниенесколькихфактороврискаилиоченьвысокийуровеньотдельныхфак-

торовриска(Х-ЛПНП>5,0ммоль/л;систолическоеАД>180ммрт.ст.)• Наличиеближайшихродственниковсраннимикоронарнымиилицереброваскуляр-

нымиосложнениями• ДлительностьСД>15летпривозрасте>30лет.

Диагностика ИБС

Обязательные методы об-следования

Дополнительные методы обследования (вусловияхкар-диологическогоилиоснащенногонеобходимымоборудо-ваниемстационара)

1.Электрокардиография(ЭКГ)впокоеивходена-грузочныхтестов(тредмил-тест,велоэргометрия)2.Рентгенографиягруднойклетки(размерысердца)

1.Эхо-кардиография,стресс-эхокардиография.2.Рентгеноангиографическиеметодыисследования:• коронарнаяангиография.• левожелудочковаяангиография(вентрикулография).3.Радионуклидныеметодыисследования:• сцинтиграфиямиокарда• радионуклиднаявентрикулография

��

СД не является противопоказанием для проведения ЭКГ-проб

с дозированной физической нагрузкой!

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия Кто выполняетВыявлениегрупприска Эндокринолог,диабетологОбязательныеметодыисследования Эндокринолог,диабетолог,кардиологДополнительныеметодыисследования КардиологОпределениеклиническойформыИБС КардиологКоррекцияфакторовриска:– артериальнойгипертензии– гиперлипидемии– ожирения

Эндокринолог,диабетолог,кардиологЭндокринолог,диабетолог,кардиологЭндокринолог,диабетолог

СпецифическоелечениеИБС Кардиолог

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СДДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИБС

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Всем больным СД регистрация ЭКГ должна проводиться не реже 1 раза в год

��

Показания к фармакологическому стресс-тесту с эхокардиографической или изо-топной визуализацией:

• наличиеисходныхизмененийЭКГпокоя,которыемешаютинтерпретироватьданныеЭКГ-пробысфизическойнагрузкой(например,блокадалевойножкипучкаГиса,отклоненияинтервалаST-T.)

• невозможностьвыполненияфизическойнагрузки.

ПРОФИЛАКТИКА

• Профилактикусердечно-сосудистыхосложненийубольныхСДосуществляютЭН-ДОКРИНОЛОГ,ДИАБЕТОЛОГиКАРДИОЛОГ

• Профилактиказаключаетсявкоррекциифактороврискаразвитияипрогрессиро-ванияИБС

ЛЕЧЕНИЕ1. Коррекция гипергликемии

• Метформин–приотсутствиипротивопоказаний• ПрепаратывыборасредиПСМ–глимепиридигликлазидМВ• БольнымСДсИБС,получающимнитраты,противопоказанрозиглитазон.• Инсулин–приналичиипротивопоказанийкПССПилиотсутствиикомпенсациина

ПССП

2. Коррекция дислипидемии

• КоррекциюдислипидемииприСД2-готипаиосложненномСД1-готипаследуетначинатьвнезависимостиотдостижениякомпенсацииуглеводногообмена

• Достижениекомпенсацииуглеводногообменаспособствуетуменьшениювыражен-ностидислипидемииубольныхСД1-готипа,развившейсявследствиедекомпенсации(восновном,гипертриглицеридемии)

��

Методы коррекции дислипидемии

• Немедикаментознаякоррекция:модификацияобразажизнисповышениемфизи-ческойактивности,снижениеммассытела(попоказаниям)икоррекциейпитаниясоснижениемпотреблениянасыщенныхжиров,трансформжировихолестерина

• Медикаментознаякоррекция.

Статины – препараты первой линии для снижения уровня Х-ЛПНП

Показания к назначению статинов(всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни:

1. ПриуровнеХ-ЛПНП,превышающемцелевыезначения(см.раздел3.2.)2. НезависимоотисходногоуровняХЛНПубольныхСДсдиагностированнойИБС

Цели гиполипидемической терапии –см.раздел3.2.Еслиуказанныецелинедостигаются,несмотрянаиспользованиемаксимальнопере-

носимыхдозстатинов,тоудовлетворительнымрезультатомтерапиисчитаетсяснижениеконцентрацииХ-ЛПНПна30–40%отисходной.

Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидовне достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением

фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот

3. Антитромбоцитарная терапия• Первичнаяпрофилактикаацетилсалициловойкислотой(АСК)(75-150мг/сутки)пока-

занабольнымСДстарше40летсповышеннымсердечно-сосудистыйриском• ВторичнаяпрофилактикаАСК(75-150мг/сутки)показанабольнымСДсИБС.• БольнымсдоказаннойаллергиейкАСКможновместонееназначатьклопидогрель

(75мг/сутки).• ТерапияАСКнерекомендуетсябольнымСДмоложе30летиз-занедостаткаданныхв

этойкатегориибольных.

4. Антиишемическая терапияГруппы препаратов Эффекты• Бета-блокаторы

(ББ)• Снижаютчастотуивыраженностьсердечно-сосудистыхосложне-

ний(повторныеИМ)исмертностьубольныхСД,перенесшихИМ• Предпочтительныселективныебета-1-блокаторы• Сочетанныеальфа-1,бета-1,бета-2ББ(карведилол)оказывают

дополнительныеблагоприятныеэффектыулицспериферичес-коймакроангиопатией,инсулино-резистентностьюи,возможно,счастымигипогликемиями

• Нитраты • НеувеличиваютпродолжительностижизнибольныхСДсИБС• Блокаторыкаль-

циевыхканалов(БКК)

• ДлительнодействующиеБККинитратымогутбытьдобавленыкББилииспользоватьсякакпрепаратывыборадлясимптоматическоголечениястенокардииубольныхспротивопоказаниямикББ

• ИнгибиторыАПФилиБРА

• Уменьшаютрискразвитиясердечно-сосудистыхосложненийубольныхСДсИБС

• Миокардиаль-ныецитопро-текторы

• Могутиспользоватьсякаквспомогательныепрепараты,вдопол-нениекперечисленнымвыше

• Действиенаклиническиеисходы(сердечно-сосудистыеослож-нения,смертность)недоказано

��

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром (ОКС) –любая группаклиническихпризнаковилисимптомов,позволяющаяподозреватьострыйинфарктмиокарда (ОИМ)илинеста-бильнуюстенокардию(НС)

Термин«ОКС»появилсявсвязиснеобходимостьюраннеговыбораметодалечения(вчастности, тромболитическойтерапии)доокончательногодиагнозаперечисленныхсостояний.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОКС• ОстрыйИМ• ИМсподъемомсегментаST(ИМПST)• ИМбезподъемасегментаST(ИМБПST)• ИМ,диагностированныйпоизменениямферментов,побиомаркерам,попозднимЭКГ

признакам• Нестабильнаястенокардия(НС).

ДлябыстрогоразграничениявнутриОКСмеждуИМБПSTиНСтребуетсяопределениеуровнейсердечныхтропонинов

Есливозможностьопределениясердечныхтропониновотсутствует,терминыИМБПSTиНСмогутупотреблятьсякаквзаимозаменяемые.

Классификация нестабильной стенокардии(Хамм, Браунвальд, 2000 г., ВНОК* 2007)

А – Развивается в присутствии экс-тракардиальных факторов, усили-вающих ишемию

миокарда

В – Развивается без экстракарди-альных факторов

С – Возникает в пределах 2 недель

после ИМ

Вторичная НС Первичная НС Постинфарктная НСI.Первоепоявлениетяжелойстенокардии,прогрессирующаясте-нокардия;безстено-кардиипокоя

IA IB IC

II.Стенокардияпокоявпредшествующийме-сяц,ноневближайшие48час(стенокардияпокоя,подострая)

IIA IIB IIC

III.Стенокардияпокоявпредшествующие48часов;(стенокардияпокоя,острая)

IIIA

IIIBIIIB–Тропонин–IIIB–Тропонин+

IIIC

*ВНОК–Всероссийскоенаучноеобществокардиологов.

��

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА

ЭКГ покоя является решающей для диагностики ОКС, оценки прогнозаи выбора методов лечения

• УбольныхсдепрессиейсегментаSTрискпоследующихосложненийвыше,чемубольных,укоторыхединственнымизменениемявляетсяинверсиязубцаТ.Последниеимеютбольшийрискосложнений,чембольныеснормальнойЭКГ.

• ПолностьюнормальнаяЭКГубольныхсклиническимисимптомамиОКСнеисклю-чаетналичияОКС.

• СтойкийподъемсегментаSTуказываетнатрансмуральнуюишемиюмиокардавследс-твиеокклюзиикоронарнойартерииихарактерендляразвивающегосяинфарктамиокарда.

• ПреходящийподъемсегментаSTможетотмечатьсяпристенокардииПринцметала (вазоспастическаястенокардия).

Схема выбора методов лечения при ОКС

Обследование больного СД с ОКС должно включать раннее определение группы риска, от которой зависит тактика лечения

Риск ИМ/смерти в ближайшее время* при ОКС

Высокий Низкий• Повторныеэпизодыишемиимиокарда(боль,

подъемы/депрессиисегментаST)• Повышениеуровнейтропониновили МВ-КФКвкрови• Гемодинамическаянестабильность(гипотен-

зия,признакисердечнойнедостаточности)• Серьезныенарушенияритма(желудочковая

тахикардия,фибрилляцияжелудочков)• Ранняяпостинфарктнаястенокардия• АКШванамнезе• НаличиеСД

• Отсутствиеповторныхболейвгруд-нойклеткезапериоднаблюдения

• Уровнитропониновидругихбио-химических маркеров некрозамиокарданеповышены

• Отсутствие депрессииилиподъ-емовсегментаSTнаЭКГ,нонали-чиеинверсиизубцаТ,сглаженногозубцаТилинормальнойЭКГ

*Первые8–12часов.

��

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОКС проводится в условиях непрерывного кардиомониторинга (АД, ЭКГ)

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОКС ПРИ СД

Контроль гликемии• Гипергликемия–одинизосновныхпредикторовнеблагоприятныхисходовубольных

ОКС• Гипогликемияможетусиливатьишемиюмиокардаиотрицательновлиятьнатечение

ОКСубольныхСД• БыстроедостижениекомпенсацииуглеводногообменаулучшаетисходыИМубольных

СД.Целевые уровни гликемии

• ОбщепринятыйцелевойдиапазонгликемииубольныхсОКСокончательнонеопре-делен

• Порезультатамклиническихисследований,длябольшинствабольныхобоснованнымиявляютсяследующиепоказатели:

o 5.0 – 7.8 ммоль/лo приналичиимедицинских,организационныхитехническихфакторов,препят-

ствующихдостижениюстрогогоконтролягликемии,допустимоеепериодическоеповышениедо10ммоль/л

o необходимоизбегатьгликемииниже4–5ммоль/л.

Методы достижения целевых уровней гликемии

Выборсахароснижающейтерапиидлядостиженияцелевогоуровнягликемиизависитотклиническойситуации

Показания к инсулинотерапии у больных СД с ОКС:• СД1-готипа• Гипергликемияприпоступлениистойковыше10ммоль/л• ДКА,ГГС• Терапиявысокимидозамистероидов• Парентеральноепитание• Общеетяжелое/критическоесостояние• Кардиогенныйшок,выраженнаязастойнаясердечнаянедостаточность,тяжелаяпос-

тинфарктнаястенокардия,артериальнаягипотония,тяжелыенарушениясердечногоритма

• Любаястепеньнарушениясознания• Периоперационныйпериод,втомчислепредстоящаявближайшиечасыхирургическая

реваскуляризациякоронарныхартерий.

��

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

• Наиболееоптимальнымметодомбыстрогоиуправляемогодостижениякомпенсацииуглеводногообменаявляетсянепрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина(НВИИ)короткогодействия,принеобходимости–синфузиейглюкозы(5%,10%,20%–взависимостиотуровнягликемиииобъемавводимойжидкости)

• ДляобеспечениябезопасногоиэффективногоуправлениягликемиейметодикаНВИИиглюкозыпроводитсячерезраздельныеинфузионныесистемы,постандартномупротоколу,обученнымперсоналом(см.разделы9и21)

• НВИИ(иглюкозы)проводитсянафонеежечасногоопределениягликемии(послестабилизациисостояния–каждые2часа)

• Методикуприготовленияраствораинсулина,введенияидозированиявзависимостиотгликемии–см.вразделах9и21.

• БольныеСДсОКС,безнарушениясознанияидругихперечисленныхвышеослож-нений,способныесамостоятельноприниматьпищу,могутнаходитьсянап/кинтен-сифицированнойинсулинотерапии,приусловии,еслионапозволяетподдерживатьцелевойдиапазонгликемиииизбегатьгипогликемии

Пероральная сахароснижающая терапия при ОКС

• БольныеСДсОКСснизкимрискомсмерти/ИМ,укоторыхклиническиеиинструмен-тально-лабораторныепризнакиОКСликвидируютсянаэтапепоступлениявклинику,могутнаходитьсянатерапииПСМилиглинидами,приусловии,еслионапозволяетподдерживатьцелевойдиапазонгликемиииизбегатьгипогликемии

• МетформинпротивопоказанлюбымбольнымСДсОКСиз-заневозможностиопера-тивногоуправлениягликемией,рискаразвитиялактат-ацидозаприразвитииткане-войгипоксииинеизученноговлияниянаранниеиотдаленныеклиническиеисходыОКС

• Применение тиазолидиндионов при ОКС строго противопоказано.

Общие принципы лечения больных с ОКС

Компоненты лечения Группы препаратовВосстановление кровоснабжения миокарда

А. Медикаментозное• Тромболизис • Стрептокиназа,урокиназа,тканевойактиватор

плазминогенаидр.• Антитромботическаятерапия • Гепарины(низкомолекулярныеинефракциони-

рованный)• Антитромбоцитарная • Ацетилсалициловаякислота(АСК)

• Производныетиенопиридина(клопидогрель)Б. Хирургическое лечение*• Коронарнаяреваскуляризация • Чрескожноевмешательство(ЧКВ)(стентирова-

ние)• Аорто-коронарноешунтирование(АКШ)

Профилактическая терапия в остром периоде• Антиишемическая • ББ

• ИнгибиторыАПФилиБРА• Нитраты

*Проводитсяпослекоронароангиографии.

�0

Лечение боЛьных с высоким риском смерти/им в бЛижайшее время

Тромболизис, антитромботическая и антитромбоцитарная терапия

• ТромболитическаятерапиябольнымСДпроводитсяпотемжепринципам,чтоилицамбезСД

• НаличиеДРнеявляетсяпротивопоказаниемдляфибринолизаприИМПSTидляна-значенияАСК

• ВотсутствиестойкогоподъемасегментаSTтромболитическаятерапиянерекомендуется

Хирургическая реваскуляризация

• ХирургическаяреваскуляризацияспредварительнойкоронароангиографиейприСДдолжныпроводитьсятакже,какбезСД,втомчисле,экстренно

• ПриСДможетпроводитьсякакпервичноеЧКВприостромИМ,такиотсроченноевмешательствопосленеэффективностимедикаментознойтерапии

• ПриСДАКШпредпочтительнеечрескожноговмешательства(ЧКВ)

11.2. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)–клиническийсиндром,харак-теризующийсясистолической,диастолическойиликомбинированнойдисфункциеймиокарда

• СДвызываетразвитиесердечнойнедостаточностинезависимоотналичияилиот-сутствияИБСзасчетразвитиядиабетическойкардиомиопатии

• РаспространенностьсердечнойнедостаточностиприСДв2–4разавыше,чемулицбезСД.

Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН)(Нью-Йоркская ассоциация сердца [NYHA])

Функциональный класс

Определение Терминология

I

II

III

IV

Больныесзаболеваниемсердца,нобезограниченийфизическойактивности.Больныесзаболеваниемсердца,вы-зывающимнебольшоеограничениефизическойактивности.Больныесзаболеваниемсердца,вы-зывающимзначительноеограничениефизическойактивности.Больныесзаболеваниемсердца,укоторыхвыполнениедажеминималь-нойфизическойнагрузкивызываетдискомфорт

Бессимптомнаядисфунк-циялевогожелудочка.Лёгкаясердечнаянедо-статочность

Сердечнаянедостаточ-ностьсреднейтяжести

Тяжелаясердечнаянедо-статочность

ФАКТОРЫ РИСКА ХСН ПРИ СД

ИБС ПорокисердцаГипертоническаяболезнь МиокардитыДиабетическаякардиомиопатия Другиезаболеваниясердца

�1


Клиническая кар-тина

Одышка,ортопноэ,приступыудушьявночноевремя,отеки,влажныехрипывлегких,набухшиешейныевены,тахикардия

Эхокардиография ОценкаразмеровполостейсердцаифункциилевогожелудочкаРентгенография Признакивенознойгипертензии,отекалегких,кардиомегалииЭКГ Признакипатологиимиокарда,способствующиеустановлению

причиныСН

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения определяется кардиологомОсновные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД

Медикаментозная терапия

• ИнгибиторыАПФ–препаратыпервогорядаубольныхСДснарушениемфункциилевогожелудочка;приотсутствиипротивопоказанийилиплохойпереносимостионидолжныназначатьсявсембольнымСДсХСН

• Блокаторырецепторовангиотензина II (БРА)могутиспользоватьсяприХСНкакальтернативаингибиторамАПФ

• Бета-блокаторы (карведилол,бисопрололиметопрололасукцинат)–препаратыпервогорядаприлеченииХСНубольныхСД

• Диуретики,особеннопетлевые,–важныйкомпонентлечениябольныхСДсзадерж-койжидкости,вызваннойХСН

• ПритяжелойХСНктерапииИАПФ/БРА,ББидиуретикамимогутдобавлятьсяанта-гонистыальдостерона

*ПрименяетсяпреимущественноприХСНвсочетаниисмерцательнойаритмией

Схема лечения сердечной недостаточности < 40%

+ -

,,

*

,,

,

:

+

�2

Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН

• ХСНлюбогофункциональногоклассапоNYHAявляетсяпротивопоказаниемкприменениютиазолидиндионов

• МетформинпротивопоказанбольнымсХСНIII-IVфункциональныхклассовилисХСН,требующейгоспитализации.ОнможетиспользоватьсяубольныхСДсХСНI-IIфункциональныхклассовисохраннойфункциейпочек.

11.3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в мозге

Нарушениямозговогокровообращениямогутбытьострымиихроническими.Острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, – наиболеетяжелаяфор-

масосудистойпатологиимозга,развивающаясяостроилиподостроисопровождающаясяочаговойи/илиобщемозговойневрологическойсимптоматикойспродолжительностьюболее24часов.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения (МКБ-10)

• Субарахноидальноекровоизлияние• Внутримозговоекровоизлияние• Инфарктмозга• Инсульт,неуточненныйкаккровоизлияниеилиинфаркт• Преходящиенарушениямозговогокровообращения,илитранзиторныеишемические

атаки

Характеристика острых нарушений мозгового кровообращения

Субарахноидальноекро-воизлияние

Разрывсосудамозгаикровоизлияниевсубарахноидальноепространство(вследствиеразрываврожденнойилиприоб-ретеннойаневризмымозговыхсосудов)

Внутримозговоекрово-излияние

Кровоизлияниеввеществомозга,возникающеевследствиеразрывавнутримозговогососудаилиповышеннойпрони-цаемостисосудистойстенки

Инфарктмозга Развиваетсявсвязисрасстройствомкровообращениявсосудахмозгаихарактеризуетсягибельюучасткамозга.

Преходящиенарушениямозговогокровообраще-ния,илитранзиторныеишемическиеатаки

Сосудистыемозговыерасстройства,характеризующие-сяпароксизмальностьюклиническихпроявленийввидеобщемозговойи/илиочаговойневрологическойсимптома-тикиразличнойстепенивыраженности,нодлительностьюнеболее24часов.

Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения(МКБ-10)

• Ишемиямозга(хроническая)• Гипертензивнаяэнцефалопатия• Прогрессирующаясосудистаялейкоэнцефалопатия(болезньБинсвангера)• Сосудистаядеменция

��

Хроническиенарушениямозговогокровообращения(вотечественнойлитературеобозначаютсясобирательнымтермином«дисциркуляторнаяэнцефалопатия»)

• Обусловленыдиффузнымиилиочаговымиорганическимиизменениямиголовногомозгасосудистогогенеза

• Проявляютсяневрологическимисимптомамииразличнойстепеньюкогнитивныхнарушений,вплотьдоразвитиядеменции

• Дляуточненияконкретнойформыистепенитяжестихроническихнарушениймоз-говогокровообращениянеобходимоуглубленноеобследованиеневрологоми/илипсихиатром

• Первымэтапомдиагностическогопоискаприподозрениинакогнитивныенару-шения/деменциюявляетсяобъективизациякогнитивныхрасстройствспомощьюнейропсихологическихметодовисследования.Егообъемивыборконкретныхтестовопределяютсяневрологом/психиатром.

• НаиболееобщеупотребительнойявляетсяшкалаMMSE(Краткаяшкалаоценкипси-хическогостатуса,см.приложение№8).


Клиническая(характернаяневрологическаясимптоматика)КомпьютернаятомографияилимагниторезонанснаятомографияголовыУльтразвуковоеисследованиесосудовголовыишеиИсследованиереологическихсвойствкровиНейропсихологическоеобследование


Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ

Профилактика заключается в устранении факторов риска:• Компенсацияуглеводногообмена(цель:HbA1с<7%)• Здоровыйобразажизни(отказоткурения,регулярнаяфизическаяактивность)• Снижениемассытела• КоррекцияАД(целевойуровень<130/80ммрт.ст.)• Коррекциядислипидемии(статины)• Профилактикагиперкоагуляцииитромбоза:

– ацетилсалициловаякислота(100мг/сутки)– варфаринпримерцательнойаритмии(подконтролемМНО)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУшЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Проводитсявспециализированномневрологическомстационаре

��

11.4. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – хроническоеоблитери-рующеезаболеваниеартерийнижнихконечностей,возникшеевследствиеСД.Мор-фологическаякартинапораженияартерийидентичнатаковойприоблитерирующематеросклерозеулицснормальнымуглеводнымобменом.

Клинические стадии хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (классификация Фонтейна-Покровского)

Стадия Клиническая характеристика I.Бессимптомная БолиотсутствуютII.Болипринагрузке Перемежающаясяхромота(выраженностьопределя-

етсядистанциейбезболевойходьбывметрах)III.Боливпокое БольпостояннаяIV.Трофическиенарушения Некрозымягкихтканей

Гангрена

Классификация облитерирующего заболевания артерий нижнихконечностей Фонтейна-Покровского не всегда применима при СД,так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии,

препятствующей развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты:

• Присочетаниидиабетическоймакроангиопатиинижнихконечностейсдиабетичес-койполинейропатиейболевойсиндром/перемежающаясяхромотамогутотсутство-вать

• Трофическиенарушенияинекрозымягкихтканеймогутвозникатьналюбойстадиидиабетическоймакроангиопатии

• Всвязисэтимдляопределениястепениишемиинеобходимаинструментальнаяоценкапериферическогокровотока (см.далее).

Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2007 г.)

Степень Симптомы и признаки 1-ястепень Симптомовнет,пальпаторно:пульсациясохранена

ЛПИ*0,9-1,0,илиПальце-плечевойиндекс<0,6,илиТсрО

2>60ммрт.ст.

2-ястепень Естьсимптомы,перемежающаясяхромотаЛПИ<0.6,илиСистолическоедавлениевпальцевойартерии>30ммрт.ст.,илиТсрО

2>30ммрт.ст.

3-ястепень Внезависимостиотклиническихпроявлений:Систолическоедавлениевартерияхголени<50ммрт.ст.,или впальцевойартерии<30ммрт.ст.,илиТсрО

2<30ммрт.ст.

*Лодыжечно-плечевойиндекс.

��


МетодХарактеристика и показания

к применениюПальпацияпериферическихартерий Отсутствиепульсациипристенозе>90%

просветаартерииАускультацияпериферических артерий

Систолическийшумвпроекцииартериипристенозе>75%

Ультразвуковаядопплерография идопплерометриясподсчетомЛПИ (соотношениесистолическогоАД вартериистопыисистолическогоАД вплечевойартерии)

ЛПИ<0.8

РентгенконтрастнаяиКТ-ангиографияартерийнижнихконечностей

Выполняетсявусловияхстационарадляопределениятактикилечения

Дуплексноеитриплексноеультразву-ковоесканированиеартерийнижнихконечностей

Проводится:• всембольнымСДизгрупприскамакро-

ангиопатиинижнихконечностей• приЛПИ>1,3• придлительнонезаживающихраневых

дефектах

Транскутаннаяоксиметрия(ТсрО2)

Проводится:• приЛПИ>1,3• для диагностикикритическойишемии

конечности• дляоценкиэффективностипроведенного

ангиохирургическоговмешательства

Реовазография у больных СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие

присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии

Критическая ишемия (крайневысокийрискразвитиянекрозамягкихтканейиганг-рены)–этоснижение показателей:• ЛПИ<0.5*и/или• систолическогодавлениявартерияхголени<90ммрт.ст.*и/или• давлениявартерии1пальца<50ммрт.ст.*и/или• показателятранскутаннойоксиметрии<35ммрт.ст.

*Приотсутствиипризнаковмедиокальцинозаартерий.


Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляетЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!ДостижениедлительнойистойкойкомпенсацииСД(HbA1cА1с≤7%)КоррекцияАД(целевоезначение:<130/80ммрт.ст.)Коррекциядислипидемии(целевыезначения:общийхолестерин<4,5ммоль/л,

холестерин-ЛНП<1.8ммоль/л,триглицериды<1,7ммоль/л)Снижениемассытелана≥5%отисходной

��

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ

• Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов

• ПрепаратыпростагландинаЕ1(алпростадил)

• Антикоагулянты*(низкомолекулярныегепарины:дальтепа-рин,эноксапарин,надропарин,фонпаринукс;сулодексид**)иантиагреганты(ацетилсалициловаякислота,клопидогрель,тиклопидин)подконтролемкоагулограммыисостоянияглаз-ногодна(рисккровоизлияний)

• Постояннаягиполипидемическаятерапия(статины,фибраты)подконтролемлипидовсыворотки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

• Баллоннаяангиопластика• Стентирование• Дистальноешунтирование• Эндартерэктомия

*Применениенефракционированногогепаринанежелательно.**Препаратизгруппыгликозаминогликанов.

При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновойкислоты, реополиглюкина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия–комплексклиническихисубклиническихсиндромов,каждыйизкоторыххарактеризуетсядиффузнымилиочаговымпоражениемперифери-ческихи/илиавтономныхнервныхволоконврезультатеСД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия• Дистальнаясенсорнаяисенсомотор-

наянейропатия• Диабетическаянейропатиядлинных

нервныхволокон*• Хроническаявоспалительнаядеми-

елинизирующаяполирадикулоней-ропатия*

• Мононейропатия• Множественнаямононейропатия• Радикулопатия• Поясничнаяплексопатияилирадикулоплек-

сопатия• Хроническаядемиелинизирующаяполира-

дикулонейропатия

*Редковстречающиесяформыдиабетическойнейропатии,диагнозкоторыхтребуетразвер-нутогоневрологическогообследования(выполняетсяневрологом)ииспользованиясложныхинструментальныхметодовисследования(электронейромиографии)(см.далее).

СТАДИИI.ДоклиническаяII.КлиническихпроявленийIII.Осложнений

��

ГРУППЫ РИСКА• БольныеСД1-готипасдекомпенсациейуглеводногообменаспустя3годаотдебюта

заболевания• БольныеСД2-готипасмоментадиагностикидиабета.

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия Кто выполняетВыявлениегрупприска Эндокринолог,диабетологОбязательныеметодыисследования Эндокринолог,диабетологилиневрологОпределениеклиническойформыней-ропатии

Эндокринолог,диабетологилиневролог

Выборспецифическогометодалечения:–периферическойнейропатии–автономнойнейропатии

– Неврологилиэндокринолог/диабетолог– Эндокринологиврачидругихспециаль-

ностей(кардиолог,гастроэнтеролог,уро-лог,психиатридр.)


Форманейропатии

Клиническиепроявления

МетодыОбязательные Дополнительные

Сенсорная Нарушениячувствительности:• вибрационной Градуированныйкамертон

(128Гц)намедиальнойповерхности1-йплюсневойкости

Биотезиометр

• температурной Касаниетеплым/холод-нымпредметомсразницейв1оС(Тип-Терм)

• болевой Покалываниеневрологи-ческойиглой

• тактильной Касаниемонофиламентом(массой10г)подошвен-нойповерхностистопывпроекцииголовокплюсне-выхкостейидистальнойфаланги1пальца

• проприоцептивной Пассивноесгибаниевсуставахпальцевстопывположениибольноголежасзакрытымиглазами

Моторная • Мышечнаяслабость• Мышечнаяатрофия

Определениесухожильныхрефлексов(ахиллова,ко-ленного)спомощьюневро-логическогомолоточка

Электронейромио-графия*

Автономная(вегетатив-ная)

• Кардиоваскулярнаяформа

• Ортостатическаяпроба(снижениеАД>30ммрт.ст.припеременеположе-ниятелас горизонталь-ногонавертикальное)

• Суточноемони-торированиеАД(отсутствиеноч-ногоснижения)

��

Форманейропатии

Клиническиепроявления

МетодыОбязательные Дополнительные

• Отсутствие ускоренияЧССнавдохеиегоуре-женияна выдохеболеечемна10уд/мин.

• Проба Вальсальвы (от-сутствие увеличенияЧССпринатуживании)болеечемна10уд/мин.

• Холтеровскоемониторирова-ниеЭКГ(разни-цамеждумакс.имин.ЧССвте-чениесуток<14уд/мин)

• ЭКГвпробеВальсальвы(от-ношениемакс.RRкмин.RR<1.2)

• Гастроинтестиналь-наяформа

• Опрос и осмотр (дис-фагия, боли вживоте,чередование диареи изапоров;ночнаядиарея;ощущениепереполненияжелудка;болиитяжестьв правом подреберье,тошнота)

• Рентгенографияжелудочно-ки-шечноготракта

• Эзофагогастро-дуоденоскопия

• Сцинтиграфияжелудка

• Электрогастро-графия

• Урогенитальнаяформа

• Опросиосмотр(отсутс-твиепозывовкмочеис-пусканию, проявленияэректильной дисфунк-ции;ретрограднаяэяку-ляция)

• Урофлоуметрия• УЗИмочевого

пузыря(объемостаточноймочи)

• УЗДГидуплек-сное сканиро-вание сосудовполовогочлена

• Нераспознаваемаягипогликемия

• Опросианализдневникасамоконтроля гликемии(больной не чувствуетпроявлений гипоглике-мии)

*Электронейромиографияабсолютнопоказанапринеэффективностистандартнойтерапиидиабетическойнейропатиивтечение6месяцевдлявыявленияредковстречающихсяформпораженияпериферическихнервовприСДилисопутствующейневрологическойпатологии.

Длядиагностикидиабетическойнейропатииможноиспользоватьдиагностическиешкалы,например:• Баллсимптомовнейропатии(NeuropathySymptomScore,NSS)(см.приложение№5)• Визуально-аналоговуюшкалу(дляоценкиболевогосиндрома)

��

ЛЕЧЕНИЕ

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижениедлительной стойкой компенсации СД

Медикаментозная терапия

Класс препаратов Механизм действияПрепараты

(средняя терапевтическая доза) Антидепрессанты:• селективныеинги-

биторыобратногозахватасеротони-наинорадренали-на(СИОЗН)

Высокоспецифичноеингибированиеобрат-ногозахватасеротони-наинорадреналина

Дулоксетин(60мг/сутки)

• трициклическиеантидепрессанты(ТЦА)

Ингибированиеобрат-ногозахватасеротони-наинорадреналина

Амитриптилин(25–150мг/сутки)

Противосудорожныесредства

Модулированиеэлект-рическогопотенциалакальциевыхканалов

• Прегабалин(150–600мг/сутки)• Габапентин(300–3600мг/сутки)• Карбамазепин (200–800мг/сут-

ки)Опиаты Блокадаμ-опиоидных

рецепторов• Трамадол(100–400мг/сутки)

Антиоксиданты Блокированиесвобод-ныхрадикалов

• Тиоктоваякислота(600мг/сутки)

Препаратыместногодействия

Местно-раздражающееМестно-обезболиваю-щее

• Капсаицин• Лидокаин


ПоддержаниедлительнойстойкойкомпенсацииСД.

13. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС)объединяетпатологическиеизмененияпе-риферическойнервнойсистемы,артериальногоимикроциркуляторногорусла,кос-тно-суставногоаппаратастопы,представляющиенепосредственнуюугрозуразвитияязвенно-некротическихпроцессовигангреныстопы.

ГРУППЫ РИСКА СДС

1. Пациентысдистальнойполинейропатиейнастадииклиническихпроявлений2. Лицасзаболеваниямипериферическихсосудовлюбогогенеза3. Больныесдеформациямистоплюбогогенеза4. Слепыеислабовидящие5. БольныесдиабетическойнефропатиейиХПН6. Одинокиеипожилыепациенты7. Злоупотребляющиеалкоголем8. Курильщики

�0

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)1. НейропатическаяформаСДС

• трофическаяязвастопы• диабетическаяостеоартропатия(стопаШарко)

2. ИшемическаяформаСДС3. НейроишемическаяформаСДС

Классификация раневых дефектовпри синдроме диабетической стопы (по Вагнеру)

Степень Проявления0 Раневойдефектотсутствует,ноестьсухостькожи,клювовиднаядеформа-

цияпальцев,выступаниеголовокметатарзальныхкостей,другиекостныеисуставныеаномалии

1 Поверхностныйязвенныйдефектбезпризнаковинфицирования2 Глубокаяязва,обычноинфицированная,нобезвовлечениякостнойткани3 Глубокаяязвасвовлечениемвпроцесскостнойткани,наличиемостеомиелита4 Ограниченнаягангрена(пальцаилистопы)5 Гангренавсейстопы


• Сборанамнеза• Осмотрнижнихконечностей• Оценканеврологическогостатуса• Оценкасостоянияартериальногокровотоканижнихконечностей• Рентгенографиястопиголеностопныхсуставоввпрямойибоковойпроекциях• Бактериологическоеисследованиетканейраны

• Анамнез

Нейропатическая форма Ишемическая формаДлительноетечениеСДи/или Гипертонияи/илидислипидемияи/илиНаличиеванамнезетрофическихязвстоп,ампутацийпальцевилиотделовстопы,де-формацийстоп,ногтевыхпластинок

Наличиеванамнезеишемическойболез-нисердца,цереброваскулярнойболезни

Злоупотреблениеалкоголем Курение

• Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая форма Ишемическая формаСухаякожа,участкигиперкератозавобластяхизбыточногонагрузочногодавлениянастопах

Кожабледнаяилицианотичная,атро-фична,частотрещины

СпецифичнаядляСДдеформациястоп,паль-цев,голеностопныхсуставов

Деформацияпальцев,стопыноситнеспецифичныйхарактер

Пульсациянаартерияхстопсохраненасобеихсторон

Пульсациянаартерияхстопсниженаилиотсутствует

Язвенныедефектывзонахизбыточногонагру-зочногодавления,безболезненные

Акральныенекрозы,резкоболезнен-ные

Субъективнаясимптоматикаотсутствует Перемежающаясяхромота*

*Убольныхсдиабетическойнейропатиейперемежающаясяхромотаможетотсутствовать.

�1

• Оценка неврологического статусаСм.обязательныеметодыисследованиядиабетическойнейропатии.

• Оценка состояния артериального кровотока

Методы Признаки поражения

Обязательные методыисследования

ИзмерениеЛПИ* ЛПИ<0,9*

Дополнительныеметодыисследования

• Ультразвуковоедуплексноесканированиеартерий

Отсутствиеокрашиванияприисследо-ванииврежимецветногодуплексногокартирования

• РентгенконтрастнаяиКТ-ангиография Дефектконтуров,дефектнаполнения

• Транскутаннаяоксиметрия ТсрО

2<35ммрт.ст.

*Лодыжечно-плечевойиндексимеетдиагностическоезначениетольковотсутствиемедио-кальцинозаартерий.

Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД

Снижениепоказателей:• ЛПИ<0.5*и/или• систолическогодавлениявартерияхголени<90ммрт.ст.*и/или• давлениявартерии1пальца<50ммрт.ст.*и/или• показателятранскутаннойоксиметрии<35ммрт.ст.

*Приотсутствиипризнаковмедиокальцинозаартерий.

При отсутствии факторов риска развития СДС показаноскрининговое обследование 1 раз в год

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечение нейропатической формы СДСа. С язвой стопы:

• Компенсацияуглеводногообмена(НвА1с<7%)• Разгрузкапораженнойконечности (лечебно-разгрузочнаяобувь,индивидуальная

разгрузочнаяповязка,кресло-каталка)• Первичнаяобработкараневогодефектасполнымудалениемнекротизированныхи

нежизнеспособныхтканейхирургическим,ферментнымилимеханическимпутем• Системнаяантибиотикотерапия(цефалоспориныIIгенерации,фторхинолоны,мет-

ронидазол,клиндамицин,даптомицин)приналичиипризнаковактивногоинфекци-онногопроцессаираневыхдефектах2ст.иглубже

• Привыявленииостеомиелита–удалениепораженнойкостиспоследующейанти-бактериальнойтерапией

• Использованиесовременныхатравматичныхперевязочныхсредств,соответствую-щих стадии раневого процесса

�2

Повязки

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации

Альгинаты,нейтральныеатравматичныеповязки,атравматичныеповязкисантисептиками(пови-дон-йод,ионизирован-ноесеребро)

Нейтральныеатравматичные,атравматичныеповязкисантисеп-тиками(повидон-йод,ионизирован-ноесеребро),губчатые/гидропо-лимерныеповязки,гидроколлоид-ныеповязки,повязкинаосновеколлагена

Нейтральныеатрав-матичныеповязки,полупроницаемыепленки

б. Состеоартропатией (стопы Шарко)

• Компенсацияуглеводногообмена(НвА1с<7%)• Разгрузкапораженнойконечности(индивидуальнаяразгрузочнаяповязка)наострой

иподостройстадиях.Длительностьиспользованияповязки–6месяцев,частотазамены–каждые3-4недели.

• Системнаяантибиотикотерапия(клиндамицин,фторхинолоны,цефалоспорины,дап-томицин)приязвенныхдефектахспризнакамиинфекциииранах2ст.иглубже

• Приналичиираневыхдефектов–использованиесовременныхатравматическихперевязочныхсредств,соответствующихстадиираневогопроцесса

• Бисфосфонаты(алендронат,памидронат)

Повязки

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации

Альгинаты,нейтральныеат-равматичныеповязки,атрав-матичныеповязкисантисеп-тиками(повидон-йод,ионизи-рованноесеребро)

Нейтральныеатравматичные,атравматичныеповязкисантисептиками(повидон-йод,ионизированноесеребро)ПовязкинаосновеколлагенаГубчатые/гидрополимерные

Нейтральныеатравма-тичныеповязки

*Прииспользованиииндивидуальнойразгрузочнойповязкипротивопоказаныперевязочныесредства, увеличивающиеколичествораневого экссудатаипрепятствующиеего эвакуации(гидроколлоидныеипленочныеповязки).

2. Лечение ишемической формы СДС:

1. Консервативная терапия:• Компенсацияуглеводногообмена(НвА1с<7%),отменабигуанидов,своевремен-

ныйпереводнаинсулинотерапию• Отказоткурения!• Коррекцияартериальнойгипертензии(<130/80ммрт.ст.)• Лечениедислипидемии(см.раздел«макроангиопатия»)• Антикоагулянты(низкомолекулярныегепарины:дальтепарин,эноксапарин,надро-

парин,фондапаринукс;сулодексид*)иантиагреганты(ацетилсалициловаякислота,клопидогрель,тиклопидин)подконтролемкоагулограммыисостоянияглазногодна

• ПрепаратыпростагландинаЕ1(алпростадил)

2. Хирургическаяреваскуляризация(баллоннаяангиопластика,стентирование,эндар-терэктомия,дистальноешунтирование)

3. Антибактериальнаятерапия–приналичиираневыхдефектов,сиспользованиемпрепаратов,активныхвотношенииаэробнойианаэробноймикрофлоры

*Препаратизгруппыгликозаминогликанов.

��

При наличии признаков критической ишемииконсервативное лечение неэффективно!

Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хи-рургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после

ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга

Повязки

До устранения явлений ишемии После устранения явлений ишемииАтравматичныеповязкисповидон-йодомилиионизированнымсеребром

Могутиспользоватьсятежеперевязоч-ныесредства,чтоиприлечениинейропа-тическойформыСДС

При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!


• Длительнаястойкаякомпенсацияуглеводногообмена(HbA1c<7%)• Обучениебольныхиихродственниковправиламуходазаногамиивыбораобуви• Раннеевыявлениебольных,входящихвгруппурискаСДС• Адекватнаяортопедическаяпомощьбольнымсдеформациямистоп,перенесшим

ампутациивпределахстопы• Регулярноепосещениекабинетадиабетическойстопыдляосмотраиподиатрического

ухода*

*Частотапосещенияопределяетсяиндивидуально,взависимостиотсовокупностифактороврискаитяжестисостояния.

14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999)

Категории АД САД(мм рт. ст.)

ДАД(мм рт. ст.)

Оптимальное <120 и <80Нормальное 120–129 и/или 80–84Высокоенормальное 130–139 и/или 85–89АГ1-йстепени(мягкая) 140–159 и/или 90–99АГ2-йстепени(умеренная) 160–179 и/или 100–109АГ3-йстепени(тяжелая) ≥180 и/или ≥110ИзолированнаясистолическаяАГ ≥140 и <90

• ЕслиуровниСАДиДАДпациентапопадаютвразныекатегории,тодиагностируетсяболеевысокаястепеньАГ.

• ИзолированнаясистолическаяАГтакжеможетподразделятьсянастепенивсоответс-твиисуровнемповышенияСАД.

��

Распространенность основных видов АГ при СД

Этиологические варианты АГДоля в % от всех случаев АГ

При СД 1-го типа При СД 2-го типаЭссенциальнаягипертония 18 75

втомчисле,изолированнаясистолическаяАГ 8 40АГ,связаннаясдиабетическойнефропатией 80 15РеноваскулярнаяАГ 0–2 8–10ДругиевидыАГ 2 2


Обязательные:Клиническоеизме-рениеАДпометодуКороткова

• После≥5минутотдыхаинеранее,чемчерез1часпослеупо-треблениякофе,крепкогочаяи30минутпослекурения

• Вположениисидясопоройспины,манжетканауровнесердца(нижнийкрайна2смвышелоктевогосгиба)

• Нагнетаниевоздухавманжеткубыстродоуровня,превышаю-щегоисчезновениетоновКоротковапримернона20ммрт.ст.

• Скоростьснижениядавлениявманжетке–неболее2ммрт.ст.всекунду

• Измерениянеменее2разсинтерваломнеменее1миннакаждойруке.Оцениваютсреднеезначениевсехизмерений

• Приокружностиплеча>32смследуетпользоватьсяширокойманжетой

Дополнительные:Суточноемонито-рированиеАД(основноепоказа-ние–трудностивдостижениицеле-выхзначенийАД)

• Внорме–двухфазныйритмАД(ночноеснижение).×(дневноеАД–ночноеАД) 100%

Суточный индекс (СИ)=дневноеАД

ТипысуточныхкривыхвзависимостиотвеличиныСИ:«Диппер»10–20% благоприятныйпрогноз«Нон-диппер»<10% рисксердечно-сосудистых«Найт-пикер»<0% осложнений«Овер-диппер»>20% рискночнойгипоперфузии сердцаиголовногомозга

Целевое значение АД при СД

САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)

≤ 130 ≤ 80

При высоком исходном АД его следует снижать поэтапно, на 10 – 15 %от исходных показателей АД за 2 – 4 недели, с последующими перерывами

для адаптации к новым показателям и с последующим продолжением снижения

УровеньАД > 130/ 80ммрт.ст.всочетанииссахарным диабетомсопровождаетсяВЫСОКИМ РИСКОМмикро-имакрососудистыхосложненийСДитребуетобязательноймедикаментознойкоррекции

��

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные методы коррекции АД

Ограничениеупотребленияповареннойсолидо3г/сутки(пищу не солить!)Снижениемассытела(приИМТ>25кг/м2)Употреблениеалкоголянеболее30г/суткидлямужчини20г/суткидляженщин• Отказоткурения• Аэробныефизическиенагрузкипо30–40минут3–4разавнеделю

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

Современные группы антигипертензивных препаратовГруппа Препараты

Ингибиторыангиотензин-превра-щающегофермента(ИАПФ)

Каптоприл,эналаприл,лизиноприл,рамиприл,периндоприл,беназеприл,фозиноприл,моэк-сиприл,квинаприл,трандолаприл,зофеноприл,цилазаприл

Блокаторырецепторовангиотензи-наII(БРА)

Лозартан,валсартан,ирбесартан,кандесартан,телмисартан,эпросартан

Диуретики:• Тиазидныеитиазидоподобные

• Петлевые

• Калийсберегающие

Гидрохлортиазид,хлорталидон,индапамид,ксипамидБуметанид,фуросемид,этакриноваякислота,торасемидАльдактон,спиронолактон

Блокаторыкальциевыхканалов(БКК)• Дигидропиридиновые(БКК-ДГП)• Недигидропиридиновые

(БКК-НДГП)

Нифедипин,нифедипин-гитс,фелодипин,амло-дипин,исрадипин,лацидипинВерапамил,верапамил–ср,дилтиазем

β–блокаторы(ББ)• Неселективные(β

1,β

2)

• Кардиоселективные(β1)

• Сочетанные(β1,β

2иα

1)

Пропранолол,надолол,пиндолол,тимолол,соталолАтенолол,метопрололатартрат,метопрололасукцинат(XR),бисопролол,бетаксолол,небиво-лол,ацебуталол,целипролол,эсмолол,талинололКарведилол,лабеталол

α-блокаторы(АБ) Доксазозин,празозинПрепаратыцентральногодействия• Агонистыα2-рецепторов• Агонисты I

2-имидазолиновыхре-

цепторов

Клонидин,метилдопаМоксонидин,рилменидин

Прямыеингибиторыренина(ПИР) АлискиренКомбинированныепрепараты Оптимальныекомбинации:

ИАПФ+тиазид,ИАПФ+тиазидоподобныйдиуретик,ИАПФ+БКК,БРА+тиазид,БРА+БКК,БКК+тиазид,БКК-ДГП+ББ

��

Общие рекомендации по лечению больных СД с АГ

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

• ИАПФнеоказываютнегативноговоздействиянауглеводныйилипидныйобмен,снижаютинсулинорезистентностьпериферическихтканей.Доказанапрофилакти-ческаярольИАПФвотношенииразвитияСД2-готипа

• ИАПФ–препаратыпервогорядавлеченииДН,посколькуобладаютспецифическимнефропротективнымдействием,независящимотихантигипертензивногоэффекта.БольнымСД1-гои2-готиповсцельюнефропротекцииИАПФназначаютпривыяв-лениимикроальбуминурииипротеинуриидажепринормальномуровнеАД

• ИАПФ–препаратыпервогорядавлеченииХСНлюбойстепенитяжести,втомчислеубольныхСД.ТерапиюИАПФследуетпроводитьподконтролемуровняАД,креатининаикалиясыворотки(особенноприналичииХПН)

• НастадииХПНпригиперкалиемии>6ммоль/лилиповышениикреатининасыворотки>30%отисходныхзначенийчерез2неделипосленазначенияИАПФихследуетотменить

• ПрилеченииИАПФобязательнособлюдениенизкосолевойдиеты(<3гвсутки)• ИАПФпротивопоказаныпридвустороннемстенозепочечныхартерий,приберемен-

ностиилактации• ТребуетсяосторожностьвлеченииИАПФпожилыхбольныхсраспространенным

атеросклерозом(опасностьналичиядвустороннегостенозапочечныхартерий)

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

• БРАнеоказываютнегативноговоздействиянауглеводныйилипидныйобмен,сни-жаютпериферическуюинсулинорезистентность.ДоказанапрофилактическаярольБРАвотношенииразвитияСД2-готипа

• БРАобладаютмаксимальнойспособностьюуменьшатьгипертрофиюлевогожелу-дочкасердца,посравнениюсдругимиантигипертензивнымисредствами

• БРА–препаратыпервогоряда(нарядусИАПФ)влечениидиабетическойнефропа-тии,посколькуобладаютспецифическимнефропротективнымдействием,незави-сящимотихантигипертензивногоэффекта.ЭтипрепаратынеобходимоназначатьдажепринормальномуровнеАДналюбойстадиинефропатии:микроальбуминурии,протеинуриииХПН

• ТерапиюБРАследуетпроводитьподконтролемуровняАД,креатининаикалиясы-воротки(особенноприналичииХПН)

• НастадииХПНприразвитиигиперкалиемии>6ммоль/лилиповышениикреатининасывороткикрови>30%отисходныхзначенийчерез2неделипосленазначенияБРАихследуетотменить

• БРАпротивопоказаныпридвустороннемстенозепочечныхартерий,приберемен-ностиилактации

• БРАлучшепереносятся,чемдругиеантигипертензивныепрепаратыиИАПФ

Диуретики

• Диуретики–неотъемлемаясоставнаячастьлеченияАГприСД,учитываяобъем-зависимыйхарактерАГивысокуюсоль-чувствительностьбольныхСД

• МонотерапияАГприСДдиуретикамималоэффективна;болееэффективныкомби-нациималыхдозтиазидныхдиуретиковсингибиторамиАПФ,БРАилиББ

��

• Тиазидныедиуретикивмалыхдозах(<12.5мг/сутки)невызываютзначимыхмета-болическихнарушений(гипергликемии,дислипидемии,гипокалиемии),поэтомуихприменениебезопасноубольныхСД.УбольныхсрискомразвитияСДпредпочти-тельнаболеенизкаядозатиазида(<6.25мг/сутки).

• ТиазидныедиуретикиснижаютрискфатальногоинефатальногоинфарктамиокардаиинсультаубольныхсАГвцелом,втомчислеубольныхСД2-готипа.

• ТиазидныедиуретикипротивопоказаныбольнымсХПНисподагрой.• ПетлевыедиуретикипоказаныприсочетанииАГсотечнымсиндромом;эффективны

(вотличиеоттиазидов)прихроническойпочечнойнедостаточности.Данныеобихорганопротективныхсвойствахотсутствуют

• Тиазидоподобныедиуретики(индапамид)оказываютнефропротективноедействиенаразныхстадияхДН.

• КалийсберегающиеиосмотическиедиуретикинеприменяютсядлялеченияАГприСД

Бета-блокаторы (ББ)

• ББ–обязательныйкомпоненткомплекснойтерапиибольныхСДсИБС,сердечнойнедостаточностью,востромпостинфарктномпериоде,дляпрофилактикиповторногоинфарктамиокарда,посколькуонидостоверноснижаютрискобщейисердечно-со-судистойсмертности

• ББспособнымаскироватьразвитиегипогликемииизатруднятьвыходизгипоглике-мическогосостояния.ЭтипрепаратыследуетсосторожностьюназначатьбольнымСДснарушеннымраспознаваниемгипогликемии

• НеселективныеББ,неимеющиесосудорасширяющейактивности (пропранолол),повышаютрискразвитияСД2-готипавследствиеусиленияпериферическойинсу-линорезистентностиидислипидемии,поэтомуихследуетизбегатьвлечениибольныхСДигрупприскаразвитияСД2-готипа

• Селективныеβ1-блокаторывменьшейстепениоказываютнегативныеметаболические

эффекты,аББссосудорасширяющейактивностью(карведилол,небиволол)способныулучшатьпоказателиуглеводногоилипидногообменаиповышатьчувствительностьтканейкинсулину,всвязисчемониимеютрядпреимуществприлечениибольныхСДилигрупприскаразвитияСД2-готипа

• Селективныеβ1-блокаторыоказываютнефропротективныйэффект,замедляятемп

сниженияСКФиснижаяэкскрециюбелкасмочой;однакоонменеевыражен,чемупрепаратовгруппыИАПФ,БРАиБКК-НДГП

Альфа-блокаторы (АБ)

• АБобладаютблагоприятнымметаболическимпрофилемдействия:снижаютгипергли-кемию,индексинсулинорезистентности,улучшаютпоказателилипидногообмена

• АБследуетприменятьвсоставекомбинированнойтерапииАГубольныхСДссопутс-твующейдислипидемией,атакжедоброкачественнойгиперплазиейпредстательнойжелезы

• АБследуетсосторожностьюназначатьбольнымСДсвыраженнойавтономнойней-ропатией,проявляющейсяортостатическойгипотонией

• АБпротивопоказаныприсердечнойнедостаточности

��

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

• БККвсреднихтерапевтическихдозахметаболическинейтральны,т.е.невлияютнауглеводныйилипидныйобменинеповышаютрискаразвитияСД2-готипа.

• БКК-ДГПкороткогодействиявсреднихивысокихдозахповышаютсердечно-сосу-дистуюиобщуюсмертность,всвязисчемихнеследуетназначатьбольнымСДсИБС(особеннопринестабильнойстенокардии,востромпериодеинфарктамиокардаибольнымссердечнойнедостаточностью);

• БКК-ДГПдлительногодействиябезопасныубольныхсСДиИБС,ноуступаютИАПФвпрофилактикеинфарктамиокардаисердечнойнедостаточности;поэтомуэтипрепаратыследуетиспользоватьвкомбинированнойтерапии(сИАПФилиББ)длядостиженияцелевогоуровняАДиобеспечениякардиопротективногоэффекта

• БКК(ДГПиНДГП)–препаратывыборадляпрофилактикиинсультовупожилыхбольныхсизолированнойсистолическойАГ(особенноубольныхСД2-готипа)

• УбольныхСДсдиабетическойнефропатиейпредпочтениеотдаетсяБКК-НДГП,посколькуониобладаютвыраженнойнефропротективнойактивностью

• БКК-ДГПнеоказываютнефропротективногодействияидолжныприменятьсятольковкомбинациисблокаторамиРАС(ИАПФилиБРА).

Препараты центрального действия

• Препаратыцентральногодействияпервогопоколения(клонидин,метилдопаидр.)нерекомендуетсяприменятьприСДвсвязисвысокойчастотойразвитиянежела-тельныхявленийиотсутствиемданныхповлияниюнаосложненияисмертность

• ПрепаратыцентральногодействияизгруппыагонистовI1-имидазолиновыхрецепто-

ров(моксонидин,рилменидин)неоказываютпобочногодействия,характерногодляпрепаратовпервогопоколения,иобладаютблагоприятнымметаболическимпрофи-лем:снижаютинсулинорезистентность,гипергликемию,нейтральныпоотношениюклипидномуобмену

• Монотерапияагонистами I1-имидазолиновыхрецепторовэффективнау40–50%

больных,всвязисчемэтипрепаратырекомендуетсяприменятьвсоставекомбини-рованнойтерапиисдругимиантигипертензивнымисредствами

• Органопротективныесвойствапрепаратовнуждаютсявдополнительномизученииврандомизированныхклиническихисследованиях

Прямые ингибиторы ренина

• Новаягруппаантигипертензивныхпрепаратов (представленаединственнымпре-паратом–алискиреном).Механизмдействия–снижениеактивностиренинаипроренинаплазмы

• Применяетсякакввидемонотерапии,такивкомбинациисдругимиантигипертен-зивнымипрепаратами(преимущественносИАПФилиБРА)

• Органопротективнаяэффективностьтребуетизученияврандомизированныхкли-ническихисследованиях.

��

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

ИАПФ–ХСН–ДисфункцияЛЖ–ИБС–Диабетическаяилинедиабетическаянефропатия–ГЛЖ–Атеросклерозсонныхартерий–Протеинурия/МАУ–Мерцательнаяаритмия

БРА–ХСН–ПеренесенныйИМ–Диабетическаянефропатия–Протеинурия/МАУ–ГЛЖ–Мерцательнаяаритмия–Непереноси-мостьИАПФ

ББ–ИБС–ПеренесенныйИМ–ХСН–Тахиаритмии–Глаукома–Беременность

БКК-ДГП–ИСАГ(пожилые)–ИБС–ГЛЖ–Атеросклерозсонныхикоронар-ныхартерий–Беременность

БКК-НГДП–ИБС–Атеросклерозсонныхартерий–Суправентрикулярныетахиаритмии

Диуретикитиазидные–ИСАГ(пожилые)–ХСН

Диуретики(антагонистыальдостерона)–ХСН–ПеренесенныйИМ

Диуретикипетлевые–ТерминальнаястадияХПН

�0

15. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода:

Риск для матери с СД: Риск для плода/ребенка:• Прогрессирование сосудистых

осложнений(ретинопатии,нефро-патии,ИБС)

• Болеечастоеразвитиегипоглике-мии,кетоацидоза

• Болеечастыеосложненияберемен-ности(позднийгестоз,инфекция,многоводие)

• Высокаяперинатальнаясмертность• Врожденныепорокиразвития• Неонатальныеосложнения• РискразвитияСД1-готипавтечениежизни: около3%–приСД1-готипауматери около5%–приСД1-готипауотца более30%–приСД1-готипауобоих

родителей

Зачатие нежелательно при:

• УровнеHbA1c>7%

• Тяжелойнефропатиисуровнемкреатининасыворотки>120мкмоль/л,клиренсомкреатининаменее50мл/мин,суточнойпротеинурией≥ 3,0 г,неконтролируемойартериальнойгипертензией

• ПролиферативнойретинопатииимакулопатиидопроведенияЛКС• Наличииострыхиобострениихроническихинфекционно-воспалительныхзаболе-

ваний(туберкулез,пиелонефритит.д.)

При сахарном диабете беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее об-следование и подготовка к беременности:

• Обучениев«школедиабета»• ИнформированиепациенткисСДовозможномрискедляматерииплода• Достижениеидеальнойкомпенсацииза3-4месяцадозачатия:

o глюкозаплазмынатощак/передедой–до6,1ммоль/лo глюкозаплазмычерез2часапослееды–до7,8ммоль/лo HbA

1cменее6,0%

• ИзмерениеАД• ОпределениеуровняТТГисвободногоТ4упациентоксСД1-готипа(повышенный

рискзаболеванийщитовиднойжелезы)• Фолиеваякислота500мкгвсутки;йодидкалия150мкгвсутки–приотсутствиипро-

тивопоказаний.• Использованиепрепаратовинсулиначеловекакороткойисреднейпродолжительности

действия,аналоговинсулинаультракороткогодействия(лизпро,аспарт)1.• Лечениеретинопатии• КонтрольАД,приартериальнойгипертензии–антигипертензивнаятерапия(отмена

ингибиторовАПФсразупослепрекращенияпримененияконтрацепции)• Отказоткурения

1ЛизпроиаспартотносятсякпрепаратамкатегорииВприбеременности,глулизин,гларгинидетемир–кпрепаратамкатегорииС(см.приложение№7).

�1

Ведение беременности у больных СД

• Соблюдениеадекватнойдиеты:питаниесдостаточнымколичествомуглеводовдляпредупреждения«голодного»кетоза

• Использованиепрепаратовинсулиначеловекакороткойисреднейпродолжительностидействия,аналоговинсулинаультракороткогодействия(лизпро,аспарт)

• Суточнаяпотребностьвинсулиневовторойполовинебеременностиможетрезкоувели-чиваться,вплотьдо2–3раз,всравнениисисходнойпотребностьюдобеременности

• Ежедневныйсамоконтрольгликемии:неменее7развсутки(передипослеприемовпищи,передсном,принеобходимости–в3и6часов).

• Целилеченияпогликемии:o глюкозаплазмынатощак/передедой–до6,1ммоль/лo глюкозаплазмычерез2часапослееды–до7,8ммоль/лo HbA1c<6.0%

• Контрольацетонурии,особенноприраннемгестозеипосле28–30-йнеделибере-менности(повышениепотребностивинсулинеирискадиабетическогокетоацидоза)

• КонтрольHbA1cнереже1разавтриместр

• Фолиеваякислота500мкгвсуткидо12-йнедели;йодидкалия250мкгвсутки–приотсутствиипротивопоказаний

• Осмотрофтальмолога(глазноедносрасширениемзрачка)–1развтриместр,прираз-витиипролиферативнойДРиливыраженномухудшениипрепролиферативнойДР–безотлагательнаялазеркоагуляциясетчатки

• Наблюдениеакушера-гинеколога,эндокринологаилидиабетолога(измерениемассытела,АД,общийанализмочи):o до34недельбеременности–каждые2неделиo после34недель–еженедельно

• Антибиотикотерапияпривыявленииинфекциимочевыводящихпутей(пенициллинывIтриместре,пенициллиныилицефалоспорины–воIIилиIIIтриместрах)

• Антенатальнаяоценкасостоянияплода(УЗИ,КТГпоназначениюакушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:• любыетаблетированныесахароснижающиепрепараты• ингибиторыАПФиБРА• ганглиоблокаторы• антибиотики(аминогликозиды,тетрациклины,макролидыидр.)• статины.

Антигипертензивная терапия во время беременности:• Препаратвыбора–метилдопа• Принедостаточнойэффективностиметилдопымогутназначаться:

o Блокаторыкальциевыхканаловo β

1-селективныеадреноблокаторы

• Диуретики–построгимпоказаниям(олигурия,отеклегких,сердечнаянедостаточ-ность).

Ведение родов при СД

• Плановаягоспитализация• Оптимальныйсрокродоразрешения–38–40недель• Оптимальныйметодродоразрешения–родычерезестественныеродовыепутис

тщательнымконтролемгликемиивовремя(ежечасно)ипослеродов

�2

• Показаниякоперациикесаревасечения:o общепринятыевакушерствеo наличиевыраженныхилипрогрессирующихосложненийдиабетаибеременностиo тазовоепредлежаниеплода.

Ведение послеродового периода при СД

• Адаптациядозинсулинасучетомбыстрогосниженияпотребностиужевпервыесуткипослеродов(на50%иболее,возвращениекисходнымдозамдобеременности)

• Грудноевскармливание(предупредитьовозможномразвитиигипогликемииуматери!)• Эффективнаяконтрацепцияминимумвтечение1года.

16. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет(ГСД)– СДлюбойэтиологииилинарушениетоле-рантностикглюкозе,впервыевозникшиеиливыявленныевовремябеременности.

Нарушеннаягликемиянатощак(НГН),впервыевозникшаявовремябеременности,невходитвкатегориюГСД.

Факторы риска развития ГСД:• ИМТ>30кг/м2

• НаличиеродственниковIстепениродствасСД• ГСДилидругиенарушенияуглеводногообменаванамнезе• Многоводие• Рождениеребенкавесомболее4500гилимертворождениеванамнезе• Быстраяприбавкамассытелавовремяданнойбеременности• Возрастженщиныстарше30лет.

Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Время определенияКонцентрация глюкозы плазмы, ммоль/л (мг/дл)

Цельная кровь ПлазмаВенозная Капиллярная Венозная Капиллярная

Натощакили ≥6,1(≥110) ≥6,1(≥110) ≥7,0(≥126) ≥7,0(≥126)Через2часавходеПГТТ

≥6,7(≥120) ≥7,8(≥140) ≥7,8(≥140) ≥8,9(≥160)

ЛЕЧЕНИЕ

См.ведениебеременностиприСД.Показания к инсулинотерапии:

• Невозможностьподдержанияцелевыхзначенийгликемиивтечение1-2недельспо-мощьютолькодиетотерапии

• ВыявлениеначальныхпризнаковмакросомииплодаприпроведенииУЗИ.

Тактика после родов у пациентки с ГСД:• Реклассификациясостоянияуглеводногообменаматеричерез6недельпослеродов,

принеобходимости–проведениеПГТТ.• Принормальныхпоказателяхгликемии–повторныеобследования1развгод.• Следующаябеременностьдолжнапланироваться.

��

17. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2004 г.)

1 Состояние/заболевание,прикоторомнетникакихпротивопоказанийкиспользо-ваниюданногометодаконтрацепции

2 Состояние/заболевание,прикотороможидаемаяпользаотприменяемогометодаконтрацепциивцеломпревосходиттеоретическиеидоказанныериски

3 Состояние/заболевание,прикоторомтеоретическиеидоказанныерискивцеломпревосходятожидаемуюпользуотпримененияданногометодаконтрацепции

4 Состояние/заболевание,прикоторомиспользованиеданногометодаконтрацеп-цииабсолютнопротивопоказано

Шкала категорий использования методов контрацепции

КатегорияКлиническое обследование проведено

в полном объеме

Клиническоеобследование в полном

объеме невозможно1 Использованиеметодадопускаетсяприлюбых

обстоятельствах. Да(методдопускаетсякиспользованию)2 Вбольшинствеслучаевпротивопоказанийк

использованиюметоданет.3 Использоватьметод,какправило,нереко-

мендуется,заисключениемтехслучаев,когдаболееподходящеесредствоконтрацепциинеприемлемодляпациентки.

Нет(использоватьметоднерекомендуется)

4 Использованиеметодаабсолютнопротивопо-казано

��

Допустимость применения методов контрацепции в зависимости от состояния пациентки

Состояние КОКИнъек-

цииКольцо

ПластырьПОК Импланты

Cu-ВМС

ЛНГ-ВМС

ГСДванамнезе 1 1 1 1 1 1 1Безангиопатий–СД2-готипа 2 2 2 2 2 1 2–СД1-готипа 2 2 2 2 2 1 2Нефро,/ретино-/нейропатия

3/4 3/4 3/4 2 2 1 2

ДругиеангиопатииилидлительностьСД>20лет

3/4 3/4 3/4 2 2 1 2

Сокращения:КОК–комбинированнаяоральнаяконтрацепция(прогестаген+эстрогены),Сu-ВМС–медь-содержащеевнутриматочноесредство,ЛНГ-ВМС–левоноргестрел-содержащеевнутриматочноесредство,ПОК–оральныеконтрацептивы,содержащиетолькопрогестаген.

Выбор метода контрацепции

Состояние здоровья больной СД

Метод контрацепции

Таблетированные Механические, местные,

хирургическиеБольныеСД1-готипавкомпенсацииисубком-пенсациибезвыражен-ныхсосудистыхослож-нений

ТрехфазныеОК(Триквилар,Тризистон,Три–Мерси)

• Вагинальные гормо-нальныеконтрацепти-вы(НоваРинг)

• Внутриматочная кон-трацепция (безусыемедьсодержащиеВМС;

ЛНГ–ВМС«Мирена»)БольныеСД2-готипавкомпенсацииисубком-пенсации

• Низко–имикродозирован-ные комбинированныеОК,содержащие15–30мкгэти-нилэстрадиола (Джес,Логест,Мерсилон,Марвелон,Нови-нет,Ярина,Жанин)

• Прогестагеныпоследнегопо-коления(Дезогестрел–«Чаро-зетта»,Норгестимат,Гестоден)

БольныеСД2-готипасгипертриглицеридемиейинарушениямифунк-циипечени

Непоказаны • Контрацептивныегор-мональныекольца, со-держащие стероиды(НоваРинг)

• Гестаген-содержащиеВМС(Мирена)

БольныеСД1-готипавдекомпенсациии/илисвыраженнымисосудис-тымиосложнениями

Непоказаны • Механические(безусыемедьсодержащиеВМС;ЛНГ–ВМСМирена)

• Химические (спринце-вания,пасты)

БольныеСД1-готипа,имеющие2иболеедетейи/илитяжелоетечениеосновногозабо-левания

Непоказаны • Гестаген-содержащиеВМС(Мирена)

• Добровольнаяхирурги-ческаястерилизация

��

Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции:• ЧистыепрогестагеныубольныхСД1-готипа(кромеЛНГВМСМирена)• Влагалищнаядиафрагма• Ритмическийметодконтрацепции.

18. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

18.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-ГО ТИПА

Индивидуальные целевые уровни показателей углеводного обмена у детей и подростков в зависимости от возраста (ADA, 2006) *

Возрастные группы

Глюкоза плазмы (ммоль/л) HbA1c ОбоснованиеПеред едой Перед сном/

ночьюДошкольники(0–6лет)

5.5–10.0 6.1–11.1 <8.5(но>7.5%)

Высокийрискисклон-ностькгипогликемиям

Школьники(6–12лет)

5.0–10.0 5.5–10.0 <8.0% Рискгипогликемий;от-носительнонизкийрискразвитияосложненийдопубертата

Подросткиимолодыевзрос-лые(13–19лет)

5.0–7.2 5.0–8.3 <7.5% • Рисктяжелыхгипогли-кемий

• Взрослениеипсихоло-гическиеаспекты

• Болеенизкиецелевыезначения(<7%)прием-лемы,еслидостигаютсябезбольшегорискаги-погликемий

*АОАClinicalPracticeRecommendations,DiabetesCare2009;32(1).

Рекомендации по питанию

СуточноеколичествоХЕзависитотвозрастаиполаребенка:• 4–6лет 12–13ХЕ• 7–10лет 15–16ХЕ• 11–14лет 18–20ХЕ(мальчики),16–17ХЕ(девочки)• 15–18лет 19–21ХЕ(мальчики),17–18ХЕ(девочки)

Потребность в инсулине в детском возрасте

Возрастной период Средняя суточная потребность, ед/кг массы телаПрепубертатный 0,6–1,0Пубертатный 1,0–2,0Постпубертатный Послепубертатного«скачкавросте»потребностьвинсули-

необычноснижаетсяисоответствуетпотребностивпериодпрепубертата.

��

Особенности осложнений СД 1-го типа у детей и подростков

ПрипоявленииМАУ–исключитьзаболевания/состояния,которыемогутбытьпри-чинойпоявлениябелкавмоче:• декомпенсацияСДскетозом• фебрильнаятемпература• инфекциямочевыводящихпутей• интенсивнаяфизическаянагрузка• высокобелковаядиета(>1.5г/кгмассытела)• повышеннаяподвижностьпочек• ортостатическаяпротеинурия(отмечаетсяуподростковвпериодинтенсивногороста;

исключаетсяпутемопределенияпротеинуриивмоче,собраннойотдельновдневныеиночныечасы,причемвночноевремя–строговположениилежа).

Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия

• ОПС–двусторонниебезболезненныеконтрактурысуставов,впервуюочередькис-тейрук,припрогрессировании–лучезапястных,локтевыхсуставов,шейногоотделапозвоночникаидр.

• ВосноверазвитияОПСлежитизбыточноегликированиеколлагена• РазвиваетсяпридлительностиСД>3–5лет,восновном,впрепубертатномипубер-

татномвозрасте• Наблюдаетсяудлительнодекомпенсированныхбольных,часто–всочетаниисдругими

осложнениямиСД,втомчислезадержкойфизическогоразвитияикатарактой.• Диагностика: визуальнаяпутемскладываниякистейрукладоннойповерхностью

внутрь.• Методытерапииотсутствуют.

18.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Неиммунныеформыдиабета(«СДне1-готипа»)составляютдо10%всехслучаевСДудетейиподростков:• СД2-готипа• МОDY(диабет«зрелоготипа»умолодых)• НеонатальныйСД• Диабет,ассоциированныйсгенетическимисиндромами(DIDMOAD,синдромАльстре-

ма,синдромПрадера-Виллиидр).

Мягкое,бессимптомноетечениезаболеванияубольшинствабольныхСД2-готипаиМОDYдиктуетнеобходимость:• тщательнойдифференциальнойдиагностикинеиммунныхформСДиСД1-готипа• активноговыявлениябольныхсмягкойманифестациейвгруппахвысокогориска.

Сахарный диабет 2-го типа

• Можетразвиватьсянетолькоумолодыхлиц,ноиупациентовпубертатногоипре-пубертатноговозраста

• В90%случаевразвиваетсянафонеожирения• Возможнобыстроеразвитиеипрогрессированиесосудистыхосложненийприраз-

витииСД2-готипавдетскомвозрасте.

��

Особенности манифестации СД 2-го типа у детей и подростков:– Убольшинствабольныхначалобессимптомноеилималосимптомное.–5–25%подростков,которыевпоследствииклассифицируютсякакСД2-готипа,вна-

чалезаболеванияимеютвыраженныйдефицитинсулинаиз-заглюко-илипотоксичности.–УчастибольныхСД2-готипамогутиметьсяаутоантитела,характерныедляСД

1-готипа.–У30–40%подростковСД2-готипаманифестируетскетозом,вотдельныхслучаях

–сгиперосмолярногогипергликемическогосостояния.Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния:

o Гликемия≥33ммоль/лo Осмолярностьсыворотки≥330мосм/лo Умеренныйацидоз–бикарбонаты≥15ммоль/лo Умереннаякетонурия≥15мг/дл

ВсеслучаиостройманифестацииСДудетейиподростковсожирениемтребуютис-ключенияСД2-готипа

СД 2-го типа вероятен при наличии следующих признаков:• Ожирение• Возрастребенкастарше10лет• СлучаиСД2-готипавсемейноманамнезе• Acantosisnigricans• Расоваяилиэтническаягруппавысокогориска• Отсутствиепанкреатическихаутоантител• НормальныйиливысокийуровеньС-пептида• Инсулинорезистентность

Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня гликемии натощак:

Параметр оценки Формула расчета НормаИндексHOMA (ИРИбаз.×гликемия)/22,5 <3,4ИндексCaro Гликемиябаз./ИРИбаз. >0,3ИндексMatsuda(порезультатамПГТТ):

10000/(ИРИбаз.×СКбаз.ХИРИср.×СКср.)–1/2 >3,4

Скрининг детей на СД 2-го типа

Группыриска,вкоторыхпроводитсяскрининг

– Избыточнаямассатела(ИМТ≥85перцентили)– НаличиеСД2-готипауродственников1-йи2-йстепениродства– Принадлежностькэтническойгруппесвысокойраспространен-

ностьюСД2-готипаЧастота Каждые2года,начинаяс10-летнеговозрастаМетод Определениегликемиинатощак,принеобходимости–перораль-

ныйтестнатолерантностькглюкозе.

Лечение СД 2-го типа у детей и подростков:

Цели Уровеньгликемии:натощак<7ммоль/лчерез2часапослееды<8ммоль/л

HbA1c≤7%Методы – Гипокалорийнаядиета,физическиенагрузки

– Метформин(неболее2000мгвсутки)– Препаратысульфонилмочевины– Инсулин

��

Диабет зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY)

Характеристики:• Дисфункцияβ-клеток• Началовмолодомвозрасте(до25лет)• Аутосомно-доминантноенаследование• Мягкоетечение,нетребующееинсулинотерапии?илиснебольшойпотребностьюв

инсулине• Наличиеболее6подтиповMODY,различающихсяклиническиигенетически.

MODY долженбытьзаподозрен:–Унестрадающихожирениемпациентов–ПриразвитииСДдо25лет–ПриналичииСДвродословнойданнойсемьивдвухилитрехпоколениях.

Неонатальный СД (НСД)

Диабет,диагностируемыйвпервые6мес.жизниихарактеризующийсявыраженнойклиническойигенетическойгетерогенностью.

ВариантыНСД:• Транзиторный:потребностьвинсулинеисчезаетспустянесколькомесяцевотмани-

фестациисобязательнымпоследующимвозвратомкинсулинотерапии• Перманентный:перерывавпотребностивинсулинотерапииненаблюдается.

НСДможетбытькомпонентомрядагенетическихсиндромов(IPEX-синдром,синдромУолкотт-Роллисина,НСДвсочетаниисаплазиейилигипоплазиейподжелудочнойжелезыидр.).

ПриНСДобнаруживаетсямножествомутацийгенов,наибольшеепрактическоезна-чениеизкоторыхимеетмутация в гене KCNI11 – Kir 6.2 и SUR1,посколькудо 90 % паци-ентов с этой мутацией могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо от длительности СД.

Алгоритм лечения СД 2-го типа у детей

/

( > 2 / )

+

��

Моногенный СД вероятен в следующих случаях:• СДуноворожденныхиливвозрастедо6мес.• СемейнаяформаСДспоражениемодногоизродителей• Умереннаягипергликемиянатощак(5,5–8,5ммоль/л),особенноприсемейнойформеСД• Низкаяпотребностьвинсулиневнеремиссии,возможностьобходитьсябезинсулина• Наличиеэкстрапанкреатическихзаболеваний(тугоухость,атрофиядисказрительного

нерва,пигментнаядегенерациясетчатки,заболеванияпечени,почекит.д.).

18.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ,БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

СДотноситсякзаболеваниямснаследственнойпредрасположенностью.ПонаследствупередаетсяпредрасположенностьктомужетипуСД,чтоиупробанда.Здоровыеродс-твенникидолжныбытьинформированыорискеразвитиязаболеванияуних.

Эмпирический риск развития СД 1-го типа для родственников больных СД 1-го типа

Родственная связь по отношению к пробанду с диабетом РискОдинсибсДвасибсаПотомкиотцовсдиабетомПотомкиматерейсдиабетомПотомкидвухбольныхдиабетомродителейМонозиготныеблизнецыДизиготныеблизнецы

5%10–12%6,1%2%

более30%30–50%

5%

Ступенчатыйкомплексныйанализгенетических,иммунологическихигормонально-метаболическихмаркеровСД1-готипапозволяетоценитьрискзаболеваниясвероятнос-тьюболее90%.

19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ


ДиагностическиекритерииСДвпожиломвозрастенеотличаютсяоттаковыхдлявсейпопуляциивцелом(ВОЗ,1999;см.раздел2«ДиагностикаСД»).

Средилицввозрасте>60летследуетактивнопроводитьскринингдлявыявленияСД:измерениегликемиинатощакигликемиичерез2часапослеедыилиПГТТ.

Особенности СД 2-го типа у лиц пожилого возраста1. Клинические:

• Бессимптомноетечение (отсутствиеспецифическихжалобнаполиурию,жажду,сухостьворту)

• Преобладаниенеспецифическихжалоб(слабость,нарушениепамятиидр.);• Клиническаякартинамикро-имакроангиопатийуженамоментвыявленияСД• Сочетаннаяполиорганнаяпатология

�0

2. Лабораторные:

• Отсутствиегипергликемиинатощакурядабольных• Частоепреобладаниеизолированнойпостпрандиальнойгипергликемии• Повышениепочечногопорогадляглюкозысвозрастом(глюкозурияпоявляетсяпри

гликемии>12-13ммоль/л).

3. Психосоциальные:

• Социальнаяизоляция• Низкиематериальныевозможности• Нарушениекогнитивныхфункций(снижениепамяти,обучаемостиидр.)

Цели лечения пожилых больных СД 2-го типа зависят от:• среднейожидаемойпродолжительностижизнибольного• сохранностикогнитивныхфункций• общегосоматическогостатуса• способностипроводитьрегулярныйсамоконтрольгликемии

Критерии оптимальной компенсации СД 2-го типа в пожилом возрасте• Неотличаютсяоткритериевдляобщейпопуляции• Принебольшойожидаемойпродолжительностижизни(<5лет),тяжелыхсопутству-

ющихзаболеванияхвозможныменеестрогиецелипогликемии:Показатель Средняя ожидаемая продолжительность жизни

Более 10 лет Менее 5 лет*НВА1c(%) <7.0 <8.0

*AmericanGeriatricSociety,2003.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета+физическаяактивностьПероральныесахароснижающиепрепаратыАгонистыГПП-1ИнсулинотерапияКомбинированнаятерапия

Особенности диетотерапии:

• Свозрастомсуточнаяпотребностьвэнергиипостепенноснижается• Следуетоцениватьиндивидуальноесоотношение:

– необходимостиснижениямассытелаиеговозможнуюпользудляповседневнойактивностиирискасердечно-сосудистыхосложненийвбудущем

– мотивациипациентанаснижениемассытела– потенциальнонеблагоприятноговлияниягипокалорийнойдиетынакостнуюткань,

поступлениевитаминовидругиеаспектыпитания• Диетическиеограничения,втомчиследляснижениямассытела,следуетиспользовать

состорожностьюилишьвтомслучае,еслиониприводяткклиническизначимомуулучшениюуглеводногоилилипидногообмена,уровняАДилидругихважныхпо-казателейсостоянияздоровья.Особуюосторожностьследуетсоблюдатьупожилыхлицссердечнойнедостаточностью

• НетнеобходимостирассчитыватьсуточнуюкалорийностьилирекомендоватьстрогоопределенноеколичествоХЕпожилымбольнымснормальноймассойтелаилине-большимееизбытком

�1

Особенности физической активности:

• Рекомендациипофизическимнагрузкамдолжныбытьстрогоиндивидуализированывсоответствиисобщимфизическимсостояниембольного,наличиемитяжестьюосложненийисопутствующихзаболеваний

• Рекомендуютсяпрогулкипо30–60минежедневноиличерездень.

Пероральная сахароснижающая терапия в пожилом возрасте

• Вцелом,алгоритмпероральнойсахароснижающейтерапиитакойже,какприСД2(см.раздел7.1).

• ТребованиякпероральнымсахароснижающимпрепаратамупожилыхбольныхСД2-готипа:– минимальныйрискгипогликемии– отсутствиенефро-,гепато-икардиотоксичности– отсутствиевзаимодействиясдругимипрепаратами– удобствоприменения

• Препаратысульфонилмочевины(ПСМ)пожилымбольнымследуетназначатьсосто-рожностьюиз-заувеличениярискагипогликемиипомерестарения:– приемПСМначинаютсдозвполовинуменьших,чемвболеемолодомвозрасте– повышениедозПСМосуществляетсямедленнее

Инсулинотерапия в пожилом возрасте

• Вцелом,неотличаетсяотсхем,предложенныхдлябольныхСД2-готипа(см.раздел7.1.4.)

• Комбинированныепрепараты(готовыесмесиинсулинов),вводимыеспомощьюшприц-ручек,могутиметьпреимуществавпланеуменьшенияошибокдозированияиудобствавведения

• Интенсифицированнаяинсулинотерапиявозможнатолькоприсохранениикогнитив-ныхфункцийпожилогопациента,послеобученияосновнымправиламинсулинотера-пииисамоконтроляуровнягликемии.

20. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕшАТЕЛЬСТВА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск,НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ

Впериоперационномпериодеповышенрискследующихосложнений:Осложнение Причины

МетаболическаядекомпенсациясразвитиемДКА

Усилениеинсулинорезистентностииинсулиновойнедостаточностивследствиепериоперационногоианестезиологическогострессасконтринсулярнойреакциейиповышениемсимпатическоготонуса

Раневыеисистемныеинфекции СнижениеиммунитетапригипергликемииИнфарктмиокарда ВысокаячастотаИБС,периоперационныйстресси

симпатикотонияЗастойнаясердечнаянедоста-точность

Диабетическаякардиомиопатия,перегрузкажид-костью

�2

Осложнение ПричиныТромбоэмболии Гипергликемия,иммобилизация,ожирение,стар-

шийвозраст,тяжелыеинфекцииАртериальнаягипотония ДиабетическаявегетативнаянейропатияПочечнаянедостаточность Дегидратация,гипоперфузия/гиповолемияАтонияжелудкаикишечника,аспирация,тошнотаирвота

Диабетическаявегетативнаянейропатия

Атониямочевогопузыря ДиабетическаявегетативнаянейропатияГемофтальм Длительныеоперациивположениилицомвниз/на

животе;послеоперационноеприменениеантикоа-гулянтов

Гипогликемия Недостаточнотщательныйконтрольгликемии,неадекватнаяпериоперационнаясахароснижающаятерапия

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:1.Гликемия,ацетонурия,передплановымиоперациями–гликированныйгемоглобин2.Степеньгидратации(АД,диурез),КЩС(какминимум,рНибикарбонат),К+,Na+3.Сердечно-сосудистаясистема,особеннопередоперациямисреднейтяжестиитя-

желыми:• ЭКГ,АД;привысокомрискеИБС–нагрузочныепробыихолтеровскоемониториро-

вание,исключениебезболевойишемии(передплановымиоперациями)• Подробныйанамнезиортостатическиепробы(АД,ЧСС)длядиагностикидиабетичес-

койвегетативнойнейропатиисердечно-сосудистойсистемы4.Почкиимочевыводящиепути: креатининсыворотки,протеинурия,расчетная

скоростьклубочковойфильтрации,подробныйанамнездлядиагностикидиабетическойвегетативнойнейропатиимочевогопузыря

5.Подробныйанамнездлядиагностикидиабетическойвегетативнойнейропатииже-лудочно-кишечноготракта.

6.Офтальмоскопиясрасширениемзрачка.7.Показателисистемыгемостаза.

Выборметодаанестезии:придиабетическойвегетативнойнейропатиивысокаяэпи-дуральнаяивысокаяспинальнаяанестезияпротивопоказаны.

Целевые значения гликемии в периоперационном периоде

Клиническаяситуация

Целевые значения* Обоснование

Общехирургическиевмешательства

4.4–7ммоль/л;кратко-временно–до11ммоль/л

Снижениесмертности,укорочениесроковгоспитализации,уменьшениечастотыинфекционныхосложнений

Кардиохирургичес-киеоперации

<8.3ммоль/л Снижениесмертности,уменьшениерискараневыхинфекций

Крайнетяжелыйпациентотделенияинтенсивнойтерапии

4.4–6.1ммоль/л Уменьшениеближайшейлеталь-ности,числаосложнений,сроковпребываниявотделенииинтенсив-нойтерапии

Послеоперационнаяпалатанаблюдения

5.5–8.3ммоль/л Уменьшениечастотыинфекционныхосложнений,сроковгоспитализации

*Впериоперационномпериодеследуетизбегатьтяжелойгипогликемии.

��

Управление гликемией в периоперационном периоде

Экстренные операции:приисходнойдекомпенсации–максимальновозможнаяпре-доперационнаякоррекциягликемии,степенигидратации,калияирН(принципы–см.вразделеДКА).

Плановые операции1.Малыехирургическиевмешательства(местноеобезболивание,амбулаторные):спе-

циальнаяподготовканетребуется.2.Средниеибольшиехирургическиевмешательства(вусловияхстационара,требую-

щиеизмененияпитания,регионарнойанестезииилинаркоза):а)наканунеоперацииприисходнохорошейкомпенсации:Терапия до операции Если ужинать можно Если ужинать нельзя

ВечеромИКД+ИПД ВводитсяобычнаядозаИКД+ИПД

ВводитсяобычнаядозаИПД

ВечеромтолькоИПД ВводитсяобычнаядозаИПД

ДозуИПДуменьшаютна20–50%

ПСМ Приемвобычнойдозе УменьшениедозыПСМвдвоеДругиепероральныесаха-роснижающиепрепараты

Отменяют,принеобходимостиназначаютинсулин

б)Вденьоперацииивпослеоперационномпериоде,приисходнохорошейкомпенсацииТерапия до операции

Терапия в периоперационном периоде

Легкие операции (например, имплантация кардиостимулятора, инвазивные диагностические процедуры) Диета Определятьгликемиюкаждые3-4часаПСП Определятьгликемиюкаждые3-4часа.ВозобновитьприемПСПперед

первымприемомпищиИнсулин Дооперации–незавтракать,ввести50%обычнойутреннейдозыИПД.

Доивовремяоперации–инфузия5%глюкозы,определятьгликемиюежечасно.

Операции средней тяжести (типа протезирования тазобедренного сустава, ампута-ции небольшого объема) Диета В/винфузия5%глюкозы,вплотьдопервогоприемапищи,определять

гликемиюкаждые2-3часа.ПСП В/винфузия5%глюкозы,вплотьдопервогоприемапищи,определять

гликемиюежечасно.Инсулиниметьнаготове.ВозобновитьприемПСПпередпервымприемомпищи

Инсулин Доивовремяоперации–инфузия5–10%глюкозы,определятьгликемиюежечасно.Инсулинотерапия:–вариант1:передоперацией–50%(СД2-готипа)или80–100%(СД1-готипа)обычнойутреннейдозыИПД–вариант2:непрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина,ежечасноопределятьгликемию(алгоритмсм.далее).

�. Тяжелые операции с последующим парентеральным питанием на протяжении не-скольких дней (типа резекции кишки) Диета Адекватноепарентеральноепитание.Определятьгликемиюежечасно,

инсулиниметьнаготове.

��

Терапия до операции

Терапия в периоперационном периоде

ПСПилиинсулин

Доивовремяоперации–инфузия5–10%глюкозы,определятьглике-миюежечасно.Инсулинотерапия:–вариант1:передоперацией–50%(СД2-готипа)или80–100%(СД1-готипа)обычнойутреннейдозыИПД.–вариант2:непрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина,ежечасноопределятьгликемию(алгоритмсм.далее).

При исходной декомпенсации (гликемия натощак выше 10 ммоль/л, HbA1c > 7.5 %)периоперационное управление гликемией желательно проводить с помощью

непрерывной внутривенной инфузии инсулина (НВИИ)

Алгоритм НВИИ

• НВИИпроводитсячерезотдельныйинфузомат,сприменениемраствораинсулинакороткогодействия(ИКД)сконцентрацией100единицв100мл0.9%NaCl(приготов-лениерастворасм.вразделе«ДКА»).Вотсутствиеинфузоматаинсулинвводитсяв/вкапельно(недостаткиметодасм.вразделе«ДКА»).

• КРАЙНЕ ВАЖНО определять гликемию: 1 раз в часдотехпор,покаонанеудержитсявцелевомдиапазонеминимум4часа;затемкаждые2часавтечение4часов;пристабиль-нойцелевойгликемии–1разкаждые4часа.Упациентоввкритическомсостоянии–1развчасдажепристабильнохорошейгликемии.

• СредняяначальнаяскоростьНВИИ:0.5–1ед/часукомпенсированныхи2ед/часудекомпенсированныхвзрослыхбольныхСДбезизбыточноймассытела;приожире-нии–0.02ед/кгвчас.Начальнаяскорость<0.5ед/час–придефицитемассытела,почечной,печеночнойилихроническойнадпочечниковойнедостаточности;начальнаяскорость>2ед/час–привыраженнойдекомпенсации,ожирении,инфекциях,хро-ническойтерапиистероидамиидр.состоянияхсинсулинорезистентностью.

• ОдновременносНВИИ–инфузия5–10%р-раглюкозы(около5г/час).Инсулиниглюкозувводятчерезразныеинфузионныесистемы,таккактребуетсячастаякор-рекцияскоростиинфузиидвухрастворовпоотдельности.Пригликемии>14ммоль/лглюкозуневводят.

• ОбязательноопределениеК+плазмыдоипослеоперации.ПринормальнойфункциипочекинормальномК+плазмы–по18–20мл4%KClнакаждыйлитр5%глюкозы(пригипокалиемии–больше).

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина*

Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час<3.9 Невво-

дить<3.9 Невво-



дить3.9–6.1 0.2 3.9–6.1 0.5 3.9–6.1 1 3.9–6.1 1.5>6.1–6.6 0.5 >6.1–6.6 1 >6.1–6.6 2 >6.1–6.6 36.7–8.3 1 6.7–8.3 1.5 6.7–8.3 3 6.7–8.3 5>8.3–9.9 1.5 >8.3–9.9 2 >8.3–9.9 4 >8.3–9.9 710–11.6 2 10–11.6 3 10–1.6 5 10–11.6 911.7–13.3 2 11.7–13.3 4 11.7–13.3 6 11.7–13.3 12

��

Алгоритм 1 Алгоритм 2 Алгоритм 3 Алгоритм 4Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час Гликемия Ед/час>13.3–14.9 3 >13.3–14.9 5 >13.3–14.9 8 >13.3–14.9 1615–16.6 3 15–16.6 6 15–16.6 10 15–16.6 2016.7–18.3 4 16.7–18.3 7 16.7–18.3 12 16.7–18.3 24>18.3-19.9 4 >18.3–19.9 8 >18.3–19.9 14 >18.3 28>20 6 >20 12 >20 16

*Алгоритм1: начальныйдлябольшинствабольных.Алгоритм2:еслинаалгоритме1недостигнутконтроль;начальныйалгоритмприаортокоро-нарномшунтировании,пересадкеорганов,нафонетерапииглюкокортикоидамииубольныхСД,ранееполучавшихболее80единсулинавсутки.

Наболеевысокийалгоритмпереходят,еслигликемиянепопадаетвцелевойдиапазонили,приисходнойгипергликемии,неснижаетсяна3.3ммоль/лхчас;наболеенизкийалгоритм–пригликемии<3.9ммоль/лдваразаподряд.• Пригипогликемии(<3.3ммоль/л):остановитьНВИИ,в/вввести30–60мл40%р-

раглюкозы,принеобходимостиповторятькаждые20минут.ВозобновитьНВИИсменьшейскоростьюпоследвукратноподтвержденногоповышениягликемиидо>3.9ммоль/л.

• ВпослеоперационномпериодеНВИИпродолжаютдоначаласамостоятельногоприемапищиипереводанаподкожнуюинсулинотерапию.

• Принципыуправлениягликемиейпрималоинвазивных(лапароскопических)операцияхтакиеже,какприоперацияхоткрытоготипа.

Полное парентеральное питание при СДСредняясуточнаяпотребностьвуглеводах–200г,вОРИТ–до300г,ихвводятввиде

растворовглюкозысразличнойконцентрацией,всочетаниисувеличениемскоростиНВИИ(потребностьвинсулиневыше,чемприэнтеральномпитании).Еслииспользуютсяраство-рыглюкозы>5%,накаждые10гглюкозыдополнительновводится1единицаИКД.

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:• Своевременнаяраздачапитания,включаяпромежуточныеприемыпищи• Экспресс-анализгликемиивотделенииибыстраякоррекциядозыинсулина• БольныхСД2-готипа,ранеекомпенсированныхнадиетеилипероральныхпрепаратах,

переводитьсинсулинаобратнонапероральныепрепараты/диетутолькопослетого,какхирургубедитсявотсутствиигнойно-воспалительныхосложненийивхорошемзаживлениираны(оптимально–неранееснятияшвов).Отменаинсулинаиназначе-ниепероральныхпрепаратовпроводятсядовыпискиизстационара.

Общие принципы периоперационного ведения больных СД,не относящиеся к управлению гликемией

• Плановыеоперативныевмешательстваубольных,получающихмедикаментознуюсахароснижающуютерапию,проводятсяутром(впервуюочередь)

• Сучетомвысокогорискараневыхисистемныхинфекцийинтраоперационнаяпро-филактикапроводитсявовсехслучаях,втомчисле,приоперациях«чистого»типа

• Особотщательнаяпрофилактикатошнотыирвоты;назначениепрепаратов,улучша-ющиммоторикуЖКТ,придиабетическомгастропарезеипридекомпенсацииСД

• Тщательныйконтрользарегулярнымопорожнениеммочевогопузырядляпрофи-лактикивосходящейинфекциипривегетативнойнейропатии

• Обязательнанемедикаментознаяимедикаментознаяпрофилактикавенозныхтром-боэмболическихосложнений,особенноудекомпенсированныхбольныхСД

��

21. ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА

Факторы риска развития СД 2

• Возраст≥45лет• Избыточнаямассателаиожирение(ИМТ≥25кг/м2*)• СемейныйанамнезСД(родителиилисибсысСД2-готипа)• Привычнонизкаяфизическаяактивность• Нарушеннаягликемиянатощакилинарушеннаятолерантностькглюкозеванамнезе• ГестационныйСДилирождениекрупногоплодаванамнезе• Артериальнаягипертензия(≥140/90мм.рт.ст.илимедикаментознаяантигипертен-

зивнаятерапия)• ХолестеринЛПВП≤0,9ммоль/ли/илитриглицериды≥2,82ммоль/л• Синдромполикистозныхяичников• Наличиесердечно-сосудистыхзаболеваний

*Применимоклицамевропеоиднойрасы.

ПРЕДИАБЕТ

• Нарушеннаягликемиянатощак(ГН)*• Нарушеннаятолерантностькглюкозе(НТГ)*• СочетаниеГНиНТГ

*Критериидиагностикисм.п.2.СКРИНИНГ

Скрининговыетесты:глюкозаплазмынатощакилиПГТТс75гглюкозы.

Возраст начала скрининга

Группы, в которых проводится скрининг

Частотаобследования

Любойвзрослый

СИМТ>25кг/м2+1изфакто-ровриска

Принормальномрезультате–1разв3года.Лицаспредиабетом–1развгод

>45лет Снормальноймассойтелавотсутствиефакторовриска

Принормальномрезультате–1разв3года

Стратегия профилактики

Выявлениегрупп риска

• Обязательнодолжныучитыватьсяследующиефакторы:аб-доминальноеожирение(окружностьталии>94смумужчини>80смуженщин),семейныйанамнезСД,возраст>45лет,артериальная гипертонияи другие сердечно-сосудистыезаболевания,гестационныйСД,использованиепрепаратов,способствующихгипергликемииилиприбавкемассытела.

• Возможноприменениепростыхопросников (примерсм.вприложении№9)

Оценка степени риска

• Измерениеуровняглюкозы:– Определениегликемиинатощак– ПГТТс75гглюкозыпринеобходимости(особеннопри

гликемии6.1-6.9ммоль/лнатощак)• Оценкадругихсердечно-сосудистыхфакторовриска,

особенноулицспредиабетом

��

Уменьшениестепени риска

• Активноеизменениеобразажизни:• Снижениемассытела:умеренногипокалорийноепитаниес

преимущественнымограничениемжировипростыхуглево-дов.Оченьнизкокалорийныедиетыдаюткратковременныерезультатыинерекомендуются.Голоданиепротивопоказано.Улицспредиабетомцелевымявляетсяснижениемассытелана5-10%отисходной.

• Регулярнаяфизическаяактивностьумереннойинтенсивностиот150до300минутнеделю.

• Медикаментозная терапиявозможна, еслинеудаетсядо-стичьжелаемогоснижениямассытелаи/илинормализациипоказателейуглеводногообменаоднимизменениемобразажизни.

• Приотсутствиипротивопоказанийулицсоченьвысокимрискомвозможноприменениеметформина*250–850мг2разавсутки(взависимостиотпереносимости),особенноулицмоложе60летсИМТ>30кг/м2иглюкозойплазмынатощак>6.1ммоль/л.

• Прихорошейпереносимостивозможноприменениеакарбозы**.

*ВнесеноврекомендацииADA2009.**ПрепаратутвержденвРФдляпроведенияпрофилактикиСД2-готипа.

��

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Характеристика препаратов инсулина

Вид инсулина Международное непатентованное

название

Торговые названия, зарегистрированные

в России

Действие

начало пикдлитель-

ность

Ультракороткогодействия(аналогиинсулиначеловека)

Инсулинлизпро Хумалог через5–15мин

через1–2ч

4–5чИнсулинаспарт НовоРапидИнсулинглулизин Апидра

Короткогодействия

Инсулинрастворимыйчеловеческийгенно-инженерный

•АктрапидНМ•ХумулинРегуляр•ИнсуманРапидГТ•БиосулинР•ИнсуранР•ГенсулинР•ГансулинР•РинсулинР•ХумодарР

через20–30мин

через2–4ч

5–6ч

Cреднейпро-должительностидействия

Изофан-инсулинчеловеческийгенно-инженерный

•ПротафанHM•ХумулинНПХ•ХумалогБазаль#•ИнсуманБазалГТ•ИнсуранНПХ•БиосулинН•ГенсулинН•ГансулинН•РинсулинНПХ•ХумодарБ

через2ч.

через6–10ч

12–16ч

Длительногодейс-твия(аналогиин-сулиначеловека)

Инсулингларгин Лантус через1–2ч

невыра-жен

до24чИнсулиндетемир Левемир

Смеси*инсулиновкороткогодейс-твияиНПХ-инсу-линов**

Инсулиндвух-фазныйчелове-ческийгенно-инженерный

•МикстардНМ30•ХумулинМ3•ИнсуманКомб25ГТ•Биосулин30/70•ГенсулинМ30•Гансулин30Р•ХумодарК25-100

Такиеже,какуинсули-новкороткогодействияиНПХ-инсулинов,т.е.всмесионидействуютраздельно

Смеси***ультрако-роткиханалоговинсулинаипро-таминированныханалоговинсулина**

Двухфазныйин-сулинлизпро

•ХумалогМикс25•ХумалогМикс50# Такиеже,какуаналогов

ультракороткогодейс-твияиНПХ-инсулинов,т.е.всмесионидейству-ютраздельно

Двухфазныйин-сулинаспарт

•Новомикс30•Новомикс50•Новомикс70

*Перваяцифра–доляинсулинакороткогодействия,втораяцифра–доляНПХ-инсулина.**Передвведениемследуеттщательноперемешать.***Перваяцифра–доляинсулинаультракороткогодействия,втораяцифра–доляпротами-нированногоаналога.#Находятсянастадиирегистрации.

��

Приложение 2. Таблица хлебных единиц

1ХЕ=количествопродукта,содержащее10–12гуглеводов

Группы и единицы измерения ПродуктыКоличество

на 1 ХЕХлеб и хлебобулочные изделия* 1 ХЕ =…. 1кусок Белыйхлеб 20г1кусок Черныйхлеб 25г

Сухари 15гКрекеры(сухоепеченье) 15г

1ст.ложка Панировочныесухари 15г*–пельмени,блины,оладьи,пирожки,сырники,вареники,котлетытакжесодержатуглеводы,ноколичествоХЕзависитотразмераирецептаизделия.Макаронные изделия 1 ХЕ =….1–2ст.ложкивзависимостиотформыизделия

Вермишель,лапша,рожки,макароны* 15г

*–всыромвиде;ввареномвиде1ХЕсодержитсяв2–4ст.ложкахпродукта(50г),взависимостиотформыизделия.Крупы, кукуруза, мука 1 ХЕ =…. 1ст.ложка Крупа(любая)* 15г1/2початка,среднего Кукуруза 100г3ст.ложки Кукурузаконсервированная 60г4ст.ложки Кукурузныехлопья 15г10ст.ложек Попкорн(«воздушная»кукуруза) 15г1ст.ложка Мука(любая) 15г2ст.ложки Овсяныехлопья 20г*сыраякрупа;ввареномвиде(каша)1ХЕсодержитсяв2ст.ложкахсгоркой(50г).Картофель 1 ХЕ =…. 1шт.размеромскрупноекури-ноеяйцо

Вареный 75г

2ст.ложки Картофельноепюре 90г2ст.ложки Жареныйкартофель 35г

Сухойкартофель(чипсы) 25гМолоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ =…. 1стакан Молоко 250мл1стакан Кефир 250мл1стакан Сливки 250мл

Йогуртнатуральный 200гФрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ =…. 2-3штуки Абрикосы 110г1штука,крупная Айва 140г1кусок(поперечныйсрез) Ананас 140г1кусок Арбуз 270г1штука,средний Апельсин 150г1/2штуки,среднего Банан 70г7ст.ложек Брусника 140г12штук,небольших Виноград 70г15штук Вишня 90г1штука,средний Гранат 170г1/2штуки,крупного Грейпфрут 170г

�0

Группы и единицы измерения ПродуктыКоличество

на 1 ХЕ1штука,маленькая Груша 90г1кусок Дыня 100г8ст.ложек Ежевика 140г1штука Инжир 80г1штука,крупный Киви 110г10штук,средних Клубника(земляника) 160г6ст.ложек Крыжовник 120г8ст.ложек Малина 160г1штука,небольшое Манго 110г2-3штуки,средних Мандарины 150г1штука,средний Персик 120г3-4штуки,небольших Сливы 90г7ст.ложек Смородина 120г1/2штуки,средней Хурма 70г7ст.ложек Черника 90г1штука,маленькое Яблоко 90г1/2стакана Фруктовыйсок 100мл

Сухофрукты 20гОвощи, бобовые, орехи 1 ХЕ =….3штуки,средних Морковь 200г1штука,средняя Свекла 150г1ст.ложка,сухих Бобы 20г7ст.ложек,свежего Горох 100г3ст.ложки,вареной Фасоль 50г

Орехи 60-90г**–взависимостиотвида.Другие продукты 1 ХЕ =…. 2ч.ложки Сахар-песок 10г2куска Сахаркусковой 10г1/2стакана Газированнаяводанасахаре 100мл1стакан Квас 250мл

Мороженое 65гШоколад 20гМед 12г

�1

Приложение 3. Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки

ПримениматолькоквзрослымбольнымСД1-готипаиСД2-готипа,получающиминсулин*.

Категория пациентов Количество ХЕ в сутки

Пациентысблизкойкнормальноймассойтела**:ТяжелыйфизическийтрудСреднетяжелыйфизическийтрудРабота«сидячего»типаМалоподвижныйобразжизни

25–3020–2216–1812–15

ПациентысизбыточноймассойтелаилиожирениемТяжелыйфизическийтрудСреднетяжелыйфизическийтрудРабота«сидячего»типаМалоподвижныйобразжизни

20–2515–1711–16неменее10

Пациентысдефицитоммассытела 25–30

*ВпределахкаждойкатегориимужчиныобычнопотребляютХЕближекверхней границедиапазона,женщины–ближекнижней.**Близкаякнормальноймассателауказываетнаадекватностьсоотношениямеждупитаниемпациентаирасходомэнергии,поэтомуэтипациенты,какправило,ненуждаютсяврекомен-дацияхпоколичествуХЕ.

�2

Пр

ил

ожен

ие

4. Х

арак

тер

ист

ик

а са

хар

осн

иж

ающ

их

пр

епар

атов

Гру

пп

а п

реп

арат

овМ

ежд

ун

арод

ное

н

епат

енто

ван

ное

н

азва

ни

е

Тор

говы

е н

азва

ни

я, з

арег

ист

ри

-р

ован

ны

е в

Рос

сии

(вы

пу

скае

-м

ые

доз

ы, м

г)

Су

точн

ая

доз

а (м

г)

Кр

атн

ость

п

ри

ема

(раз

/ су

тки

)

Дл

ите

льн

ость

д

ейст

вия

(час

ы)

Прои

зводныесуль-

фон

илм

очевины

Глибен

кламидмик-

рон

изирован

ный

•М

анинил(1,75;3,5)

1,75–14

1–2

16–24

Глибен

кламидне-

микрон

изирован

ный

•М

анинил(5)

•Глибен

кламидатаблетки(5)

•Глиданил(5)

2,5–

201–

216–24

Гликлазид

•Глиди

аб(80)

•Гликлазид-Акос(80)

•Глюкостабил(80)

•Диабеф

арм(80)

•Диатика(80)

80–

320

1–2

16–24

Гликлазидсмодифи-

цирован

нымвысво-

бож

дением

•Диабетон

МВ(30)

•Глиди

абМ

В(30)

•Диабеф

армМ

В(30)

30–120

124

Глимеп

ирид

•Амар

ил(1;2;3;4)

•Глем

аз(4)

•Глиам

алПли

ва(1;2;3)

•Глюмедекс(2)

•Мегли

мид(1;2;3;4;6)

1–8

124

Гликви

дон

Глюрен

орм(30)

3–180

1–3

8–12

Глипизид

Глибен

ез(5)

2,5–

301–

212–24

ГлипизидGITS

Глибен

езретар

д(5;10)

5–20

124

Глиниды

(мегли

ти-

ниды

)Реп

агли

нид

НовоН

орм(0,5;1;2)

0,5–

163–

43–

4Натегли

нид

Старли

кс(60;120;180)

120–

480

3–4

3–4

Бигуан

иды

Метфор

мин

•Глюкоф

аж(500;850;1000)

•Багом

ет(500;850)

•Глифор

мин(250;500;850;1000)

•Глифор

минатаблетки(250)

•Сиоф

ор(500;850;1000)

500–

3000

1–2

Около12

��Гр

уп

па

пр

епар

атов

Меж

ду

нар

одн

ое

неп

атен

това

нн

ое

наз

ван

ие

Тор

говы

е н

азва

ни

я, з

арег

ист

ри

-р

ован

ны

е в

Рос

сии

(вы

пу

скае

-м

ые

доз

ы, м

г)

Су

точн

ая

доз

а (м

г)

Кр

атн

ость

п

ри

ема

(раз

/ су

тки

)

Дл

ите

льн

ость

д

ейст

вия

(час

ы)

•Метфогам

ма(500;850;1000)

•Метфор

мин(500)

•Метфор

мин-Рихтер

(500;850)

•Метоспан

ин(500)

•НовоФ

ормин(500;850)

•Фор

метин(500;850;1000)

•Фор

минПли

ва(850;1000)

Тиазолиди

нди

оны

(гли

тазоны)

Пиогли

тазон

•Актос(15;30;45)

•Диаб-Н

орм(15;30)

•Пиоглар(15;30;45)

•Пиогли

т(15;30)

•Астрозон

(30)

15–45

116–24

Росиглитазон

•Аванди

я(1;2;4;8)

•Рогли

т(2;4;8)

2–8

1-2

12–24

Агонистыглю

каго -

ноп

одоб

ного

петида–

1

Эксенатид

Баета(5,10мкг),дляп/кинъек-

ций

10–

20мкг

210

Ингибиторыдипеп

-тиди

лпеп

тидазы

-4

(гли

птины)

Ситаглиптин

Янувия(25;50;100)

100

124

Вилдагли

птин

Галвус(50)

50–100

1-2

16–24

Ингибиторыα-глю

-козидазы

Акар

боза

Глюкоб

ай(50;100)

150–

300

36–

8

Ком

бинирован

ные

преп

араты

Глибен

кламид+

метфор

мин

•Глибом

ет(2,5/400)

•Глюкован

с(2,5/500;5/500)

–1-2

16–24

Росиглитазон+

метфор

мин

Авандамет(1/500;2/500;2/1000;

4/1000)

–1-2

12–24

Глимеп

ирид+

росиглитазон

Авандаглим(4/4;4/8)

–1

24

Вилдагли

птин+

метфор

мин

ГалвусМ

ет(50/500;50/850;

50/1000)

–1–

216–24

��

Приложение 5. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии(Neuropathy Symptom Score)

Название симптома Баллы

Жжение,онемение,покалывание 2

Утомляемость,судороги,боли 1

Локализация:стопыикрыдругая

210

Времявозникновения:тольконочьюночьюиднемднемсразупослепробуждения

2101

Уменьшениесимптоматики:приходьбестоялежа

210

Суммабаллов _____

Интерпретация результата:3–4балла–умереннаянейропатия5–6баллов–выраженнаянейропатия7–9баллов–тяжелаянейропатия

��

Приложение 6. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по ростуи весу (используется для расчета истинной СКФ)

Инструкция к применениюСоединитьлинейкойшкалысростомивесомконкретногочеловека.Напересечении

сошкалойплощадиповерхностителаполучаемцифру,соответствующуюплощадителаданногочеловека.

ИстиннаяСКФвычисляетсяпутемумноженияСКФ,рассчитаннойпоформулеКокрофта-Голта,на1.73м2иделеннойнаполученнуюпономограммеплощадьповерхностителаконкретногочеловека.

��

Приложение 7. Категории препаратов в соответствии со степеньюбезопасности применения во время беременности2

Категория A:• Контролированныеисследованияубеременныхженщинневыявилирискадляплодав

первомтриместреинесвидетельствуюторискевовторомитретьемтриместрах.Не-благоприятноедействиенаплодпредставляетсямаловероятным.Примеры:фолиеваякислота,витаминВ6,тиреоидныепрепаратывобычноназначаемыхдозах.

Категория В:• Висследованияхрепродуктивностиуживотныхрискдляплодаотсутствовал,нокон-

тролированныеисследованияубеременныхженщиннепроводилисьИЛИ• Висследованияхрепродуктивностинаживотныхвыявленыпобочныеэффекты(иные,

чемснижениефертильности),которыенеподтвердилисьвконтролируемыхисследова-нияхубеременныхженщинвпервомтриместре,арисквовторомитретьемтриместрахнеобнаружен.Примеры:некоторыеантибиотики,ацетаминофен(парацетамол),аспартам(сахароза-

менитель),фамотидин,преднизон(кортизон),инсулин(прилечениидиабета),ибупрофен(дотретьеготриместра).Впоследниетримесяцабеременностиженщинынедолжныприниматьибупрофен.

Категория С:• Висследованияхрепродуктивностинаживотныхвыявленыпобочныеэффектынаплод

(тератогенное,эмбриоцидноедействиеилииное),контролированныеисследованияубеременныхженщиннепроводились

ИЛИ• Исследованияуженщининаживотныхнепроводились.

Этипрепаратыназначаюттольковтомслучае,еслиихпотенциальнаяпользаоправды-ваетвозможныйрискдляплода.Примеры:прохлорперазин,флуконазол,ципрофлоксацин;некоторыеантидепрессанты.

Категория Х:• ИсследованиянаживотныхилиучеловекапродемонстрировалипорокиуплодаИЛИ• Опытпримененияучеловекауказываетнарискдляплодаилиито,идругое,причемпри

назначениипрепаратабеременнойженщинерискявнопревышаетлюбыевозможныепреимущества.Такиепрепаратыпротивопоказаныбеременнымилиженщинам,которыемогутзабе-

ременеть.Примеры:системныеретиноиды;талидомид;диэтилстильбэстрол.

2ПредложеныУправлениемпоконтролюзапищевымипродуктамиилекарственнымипрепа-ратами(FDA)США.

��

Приложение 8. Шкала MMSE (Mini Mental State Examination,или «Краткая шкала оценки психического статуса»)

Ф. И. О. ___________________________________ Дата____________

Когнитивная сфера Баллы1 Ориентировка во времени

Назватьдату(число,месяц,год,деньнедели,времягода)0-5

Самостоятельноназвановсеправильно 5Одиннеправильныйответилиответсзаданнымвопросом«Какогомесяца»,«какогогода»,«какойденьнедели»

4

Дванеправильныхответа 3Тринеправильныхответа 2Четыренеправильныхответа 1Нетпопыткиотвечать 0Балл

2 Ориентировка в местеГдемынаходимся?(страна,область,город,клиника,этажилипалата)Каждаяошибкаилиотсутствиеответаснижаетоценкуна1балл

0–5

Балл3 Восприятие

Повторитьтрислова:карандаш,дом,копейка(1слововсекунду)0–3

3правильноповторенныхслова 32правильноповторенныхслова 21правильноповторенноеслово 1нетответаиливсенеправильно 0Вдальнейшемпредъявляютсясловаснова,покабольнойихнезапомнит.НоучитываетсятолькорезультатпервогоповторенияБалл

4 Концентрация вниманияСерийныйсчет(от100отнять7)–итак5раз.Занеправильныйответвычитаетсяодинбалл.Закаждоеправильноевычи-таниеначисляется1балл

0–5

Балл5 Память Припомните3слова,которыеназывалисьранее(п.3) 0–3

3правильноназванныхслова 32правильноназванныхслова 21правильноназванноеслово 1нетответаиливсенеправильно 0Балл

6 Речь6.1. Называние.Показываетсяручка,спрашивается«Чтоэтотакое?»,аналогично–часы)

0–2

2правильныхответа 21правильныйответ 1нетправильныхответов 0Балл

��

Когнитивная сфера Баллы6.2 Повторите предложение:«Никакихесли,иилино» 0-1Правильно 1Неправильно 0Балл6.3 Трехэтапная устная команда:«Возьмитеправойрукойлистбумаги,сложитееговдвоеиположитенастол»

0-3

3правильныхдействия 32правильныхдействия 21правильноедействие 1нетправильныхдействий 0Балл6.4 Чтение:Даетсябольномулистбумаги,накоторомкрупнымибукваминаписано:«За-кройтеглаза».Даетсяследующаяинструкция«Прочтитевслухисделайтето,чтоздесьнаписано».

0–1

Правильно(послепрочтениябольнойдействительнозакрываетглаза) 1Неправильно 0Балл6.5 Письмо.Испытуемогопросятпридуматьинаписатькакое-нибудьпредложение

0–1

Правильно(написанноепредложениеявляетсяосмысленнымиправильнымвграмматическомотношении)

1

Неправильно 0Балл6.6 Рисунок (образец ниже)Этотрисунокследуетперерисоватьнанелинованнойбумаге

0–1

правильно 1неправильно 0(Учитываетсяправильноепостроениерисунка,пятиугольникиссоединен-нымилиниями,фигурыдействительнопересекаются)БаллОбщий баллПримечание: максимальновэтомтестеможнонабрать30баллов

Интерпретация результатов:28–30 баллов – нарушенийкогнитивныхфункцийнет24–27 баллов – легкиекогнитивныенарушения19–23 балла – деменциялегкойстепени11–18 баллов – деменциясреднейтяжести0–10 баллов – тяжелаядеменция

��

Приложение 9.

Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2-го типа?

Вопросник для пациентов*

Инструкция1. Ответьтенавсе8вопросоввопросника.2. Длякаждоговопросавыбирайтеодинответиотметьтееговсоответствующемквад-

ратике.3. Сложитевсебаллы,соответствующиеВашимответамнавопросы.4. ИспользуйтеВашсуммарныйбаллдляопределенияВашегорискаразвитиясахарного

диабетаилипредиабета.5. Передайтезаполненныйвопросниксвоемуврачу/медсестреипопроситеихобъяснить

Вамрезультатывопросника.

1. ВозрастДо45лет 0баллов45–54лет 2балла55–64года 3баллаСтарше65лет 4балла

2. Индекс массы телаИндексмассытелапозволяетвыявитьналичиеуВасизбыточноговесаилиожирения.Выможетеподсчитатьсвойиндексмассытеласами:вес___кг:(рост___м)2=___кг/м2

Например:73кг:(1,65м×1,65м)=26,8=27кг/м2

Менее25кг/м2 0баллов25–30кг/м2 1баллБолее30кг/м2 3балла

3. Окружность талииОкружностьталиитакжеуказываетнаналичиеуВасизбыточноговесаилиожирения.

Измеряетсяокружностьталиинауровнепупка.Мужчины Женщины<94см <80см 0баллов94–102см 80–88см 3балла>102см >88см 4балла

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?Каждыйдень 0балловНекаждыйдень 1балл

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?ДелаетелиВыфизическиеупражненияпо30минуткаждыйденьили3часавтечение

недели?Да 0балловНет 2балла

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давленияНет 0балловДа 2балла

100

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень сахара в крови выше нормы(вовремядиспансеризации,проф.осмотра,вовремяболезниилибеременности)Нет 0балловДа 5баллов

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?Нет 0балловДа:дедушка/бабушка,тетя/дядя,двоюродныебратья/сестры 3баллаДа:родители,брат/сестраилисобственныйребенок 5баллов

Результаты:

Сумма баллов________

Ваш риск развития сахарного диабета типа 2 в течение 10 лет составит:

Общее количество баллов Риск СД 2 Вероятность развития СД 2 Менее7 Низкийриск 1из100,или1% 7-11 Слегкаповышен 1из25,или4% 12-14 Умеренный 1из6,или17% 15-20 Высокийриск 1из3,или33% более20 Оченьвысокийриск 1из2,или50%• ЕслиВынабралименее12баллов:уВасхорошеездоровьеиВыдолжныпродолжать

вестиздоровыйобразжизни.• ЕслиВынабрали12–14баллов:возможно,уВаспредиабет.Выдолжныпосоветоваться

сосвоимврачом,какВамследуетизменитьобразжизни.• ЕслиВынабрали15–20баллов:возможно,уВаспредиабетилисахарныйдиабет2типа.

Вамжелательнопроверитьуровеньсахаравкрови.Выдолжныизменитьсвойобразжизни.Неисключено,чтоВампонадобятсяилекарствадлясниженияуровнясахаравкрови.

• ЕслиВынабралиболее20баллов:повсейвероятности,уВасестьсахарныйдиабет2типа.Выдолжныпроверитьуровеньсахаравкровиипостаратьсяегонормализовать.Выдолжныизменитьсвойобразжизни,иВамнеобходимылекарствадлясниженияуровнясахаравкрови

Снижение риска возникновения предиабета или сахарного диабета 2 типа

Вынеможетеповлиятьнасвойвозрастилинаследственнуюпредрасположенностькпредиабетуисахарномудиабету–ноВыможетеизменитьсвойобразжизнииснизитьтемсамымрискразвитияэтихзаболеваний.

Выможетеснизитьмассутела,статьболееактивнымифизическиипотреблятьболеездоровуюпищу.ЭтиизмененияобразажизниособеннонеобходимыпомереувеличениявозрастаилиприналичииуВаснаследственнойотягощенностипосахарномудиабету.

Здоровыйобразжизнинеобходимивтомслучае,еслиуВасужедиагностировалипредиабетилисахарныйдиабет2-го типа.Длясниженияуровнясахаракрови, весателаиуменьшениянеблагоприятногопрогнозазаболеваниятакжеможетпонадобитьсялекарственнаятерапия.

*Внастоящеевремяединственнымпрепаратом,зарегистрированнымвРоссиидляпрофилактикиразвитиясахарногодиабетатипа2улицснарушеннойтолерантностьюкглюкозе,являетсяакарбоза.

*FINDRISCwebsite.Availableatwww.diabetes.fi/english/risktest/index.htm.

101

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И. И., Шестакова М. В.Сахарныйдиабет.М.:УниверсумПаблишинг.–2003.–455с.

2. Дедов И. И., Шестакова М. В.Сахарныйдиабетиартериальнаягипертензия.Меди-цинскоеинформационноеагентство.–2006.–344с.

3. Клиническиерекомендации.Кардиология/подред.Ю.Н.Беленкова,Р,Г,Оганова.–М.,ГЭОТАР-Медиа,2007–640с.

4. Потемкин В. В. Старостина Е. Г.Руководствопонеотложнойэндокринологии.–М.:Медицинскоеинформационноеагентство.–2008.–393с.

5. Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарныйдиабетихроническаяболезньпочек.М.:–Медицинскоеинформационноеагентство.–2009.–482с.

6. AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes–2009.DiabetesCare,2009;32(1):S13–S61.

7. CanadianDiabetesAssociation.2008ClinicalPracticeGuidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada.CanJDiabetes2008,32(1):S1-S201.

8. Guidelines for themanagementof arterialhypertension2007.TheTaskForce for themanagementofarterialhypertensionofthetheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJournal2007;28:1462–1536.

9. Guidelinesondiabetes,prediabetesandcardiovasculardisease.TheTaskForceondiabetesandcardiovasculardiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociation for theStudyofDiabetes (EASD).EurHeart JournalSupplements2007;9(SupplC):C3–C74

10. InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineforType2diabetes.2005.

11. NathanDM,BuseJB,DavidsonMB.etal.MedicalmanagementofhyperglycemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfor initiationandadjustmentoftherapy.AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare,2008;31(12):1–11.

12. WHOReportof theExpertCommitteeon theDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare,1999;23(1):S4–S19.

102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ –альфа-адреноблокаторы

АГ –артериальнаягипертензия

АКШ –аорто-коронарноешунтирование

АСК –ацетилсалициловаякислота

ББ –бета-адреноблокаторы

БКК –блокаторыкальциевыхканалов

БКК-ДГП –дигидропиридиновыеБКК

БКК-НДГП–недигидропиридиновыеБКК

БРА –блокаторырецепторовангиотензинаII

ГГС –гиперосмолярноегипергликемическоесостояние

ГЛЖ –гипертрофиялевогожелудочка

ГН –нарушеннаягликемиянатощак

ГСД –гестационныйсахарныйдиабет

ДАД –диастолическоеартериальноедавление

ДКА –диабетическийкетоацидоз

ДН –диабетическаянефропатия

ДР –диабетическаяретинопатия

ИАПФ –ингибиторыангиотензин-превращающегофермента

ИБС –ишемическаяболезньсердца

ИКД –инсулинкороткого(ультракороткого)действия

ИМ –инфарктмиокарда

ИМБПST –инфарктмиокардасподъемомсегментаST

ИМПST –инфарктмиокардабезподъемасегментаST

ИМТ –индексмассытела

ИПД –инсулинсреднего(длительного)действия

ИСАГ –изолированнаясистолическаяартериальнаягипертензия

КФК –креатинфосфокиназа

КЩС –кислотно-щелочноесостояние

ЛА –лактатацидоз

ЛКС –лазернаякоагуляциясетчатки

ЛПИ –лодыжечно-плечевойиндекс

МАУ –микроальбуминурия

МВ-КФК –МВ-фракциякреатинфосфокиназы

НВИИ –непрерывнаявнутривеннаяинфузияинсулина

НМГ –низкомолекулярныйгепарин

НС –нестабильнаястенокардия

НСД –неонатальныйсахарныйдиабет

10�

НТГ –нарушеннаятолерантностькглюкозе

НФГ –нефракционированныйгепарин

ОКС –острыйкоронарныйсиндром

ПГТТ –пероральныйглюкозотолерантныйтест

ПИР –прямойингибиторренина

ПСМ –препаратысульфонилмочевины

ПУ –протеинурия

САД –систолическоеартериальноедавление

СДС –синдромдиабетическойстопы

СКФ –скоростьклубочковойфильтрации

ТГ –триглицериды

ТСРО2 –транскутанноенасыщениекислородом

ТТГ –тиреотропныйгормон

ФА –физическаяактивность

ХБП –хроническаяболезньпочек

ХЕ –хлебныеединицы

Х-ЛВП –холестеринлипопротеидоввысокойплотности

Х-ЛНП –холестеринлипопротеидовнизкойплотности

ХПН –хроническаяпочечнаянедостаточность

ХСН –хроническаясердечнаянедостаточность

ЦВБ –цереброваскулярнаяболезнь

ЦВД –центральноевенозноедавление

ЧКВ –чрескожноевмешательство

АЛГОРИТМЫСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИБОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Художник И.А. БранделисКорректорА.М. Лейбович

КомпьютернаяверсткаМ.С. Гранильщикова

Подписановпечать06.05.2009.Формат70×1001/16.Печатьофсетная.

Бумагаофсетная.Усл.печ.л.6,5.Тиражэкз.3000.

ОтпечатаноООО«Информполиграф».Зак.

algosd

Documents