cáncer cervicouterino

DR. MIGUEL ANGEL SERRANO BERRONES

CÁNCER CERVICOUTERINO

Cáncer Cervicouterino

Epidemiología:Es la 2ª neoplasia ginecológica mas

frecuente, en la mujer.La probabilidad a lo largo de la vida, de

desarrollar cáncer cervicouterino es de 1 : 128.

Epidemiología:60% aparece en mujeres que nunca se han

realizado una citología cervical.La edad media de diagnóstico es de 47

años, distribución bimodal entre los 35 y 39 años y otro entre los 60 y 64 años.

Factores de riesgo:Inicio precoz de vida sexual activa <16

años.Múltiples parejas sexuales.Tabaquismo y consumo de cigarrillos. Multiparidad.Anticonceptivos orales.

Cáncer Cervicouterino El suceso

desencadenante de la displasia cervical y de la carcinogénesis es la infección por VPH.

Hay 14 subtipos de VPH: el 16 y el 18, se encuentran hasta el 62% de los cánceres del cuello uterino.

Interacción de P53 con E6 y gen Rb con E7.

Incidencia de cáncer cérvicouterino en américa latina

Clínica:Asintomáticas.Hemorragia vaginal: sangrado poscoital,

sangrado irregular o posmenopáusico.Secreción vaginal maloliente, pérdida de

peso y uropatía obstructiva.

Diagnóstico:Exploración física general: incluyendo

ganglios supraclaviculares, axilares e inguinofemorales.

Exploración con espejo vaginal para revisar el cuello del útero buscando áreas sospechosas.

Explorar los fórnices vaginales.Citología cervical.Biopsia.

Se debe realizar la citología cervical en mujeres que han iniciado una vida sexual activa, mayores de 18 años de edad, las que nunca se han realizado citología alguna, así como pacientes que han cursado con cuadros repetitivos de leucorrea y enfermedades de transmisión sexual. La citología cervical presenta una sensibilidad de 51% y una especificidad del 98%.

La citología y la exploración pélvica se debe realizar en forma anual a todas las pacientes si no existen factores asociados, o bien, de riesgo para el desarrollo de una neoplasia cervical; en caso contrario, la revisión y citología deben realizarse cada 6 meses dependiendo del número de factores involucrados.

Consideraciones durante la toma del estudio citológico cervical:

1. Durante la toma, ya sea con la espátula o bien con citobrush, se debe girar el mismo en un rango de 360 grados, abarcando en su circunferencia toda la extensión del cérvix en la zona transicional.

Al realizar la colocación del tejido obtenido en el portaobjetos, es necesario realizar el extendido en una monocapa, además de fijar la muestra en menos de 1 minuto posterior a la toma, para evitar la autolisis que presentan las células después de su obtención, la cual puede realizarse mediante aplicación de fijador en aerosol (citospray) a 30 cm del portaobjetos, o bien, sumergir la laminilla en alcohol y retirarla en forma inmediata.

Para el reporte del resultado citológico, sin embargo, las más conocidas y utilizadas son:

La clasificación de Papanicolaou y El sistema Bethesda

Clasificación de Papanicolaou. Clase I. Sin anormalidades. Clase II. Cambios celulares mínimos

(benignos). Clase III. Células sospechosas, no

diagnósticas de cáncerClase IV. Células muy sugestivas de cáncer. Clase V. Células diagnósticas de cáncer.

Diagnóstico: Cáncer invasor: habitualmente está fijo

aumentado de tamaño.Realizar palpación bimanual, y

exploración rectal para ayudar a establecer la consistencia y el tamaño cervical.

La extensión parametrial se determina mejor al encontrar en exploración rectal una nodularidad más allá del cérvix.

Neoplasia Intraepitelial Cervical.NIC I: Displasia Leve.NIC II: Displasia Moderada.NIC III: Displasia Grave o Ca in situ

Colposcopía: Sospecha de cáncer invasor precoz por citología

cervical y con cuello de apariencia macroscópicamente normal.

Sugieren invasión: a) vasos sanguíneos anormales b) contorno irregular con pérdida del epitelio de superficie c) cambios de coloración

Dentro de la escala de estudios de abordaje y revisión de los pacientes con diagnóstico de CaCu, la colposcopia cumple un rol específico de suma importancia por su sensibilidad de hasta 95%, con una especificidad de 98% como método único de diagnóstico, además que a diferencia de la citología es posible realizar una valoración sistemática del cérvix.

El uso del ácido acético permite la identificación de lesiones premalignas y malignas con gran precisión. Asimismo, es posible tomar una biopsia bajo visión directa de las áreas sospechosas de malignidad.

Indicaciones de toma de biopsia colposcópica. -Datos sugestivos de NIC. -Evidencia de epitelio acetoblanco asociado

con infección de VPH. -Datos sugestivos de cáncer invasor.

Resultado citológico positivo para malignidad sin evidencia colposcópica de la misma, donde está indicado el cepillado endocervical y en caso negativo la realización de cono cervical.

Sistema de Bethesda:Lesión Intraepitelial escamosa de Bajo

Grado:(LIEBG): cambios celulares por infección de VPH. Displasia Leve NIC I.

Lesiones Intraepiteliales escamosas de alto Grado: displasia moderada NIC II. Displasia Grave Ca in situ NIC III.

Sistema de Bethesda:Células escamosas atípicas de significado

indeterminado: células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios como respuesta a infecciones.

25-50% tendrá displasia cervical.50% desarrollará lesiones de alto grado.

Histología: Invasión precoz se caracteriza por una

protrusión de las células malignas desde la unión estromal-epitelial.

Formado por células con apariencia más diferenciada que las adyacentes, no invasivas y con abundante citoplasma teñido de rosa, núcleos hipercromáticos y nucleolos d tamaño pequeño a medio.

Histología:Con la progresión aparecerán en el

estroma más lengüetas y células malignas aisladas, seguidas de proliferación de fibroblastos que origina desmoplasia y ademas uan infiltración en banda de células inflamatorias crónicas.

Histología:Con el aumento de la invasión aparecerán

lesiones en múltiples localizaciones y el crecimiento se podrá medir en profundidad y en extensión lineal.

A mayor profundidad estromal se incrementa el riesgo de afectación del espacio linfático capilar.

Histología: En el estroma con frecuencia se observan

capilares, espacios linfáticos dilatados y células múltinucleadas del cuerpo extraño que contiene células de queratina.

La profundidad de la invasión es un predictor importante de la aparición de metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y recurrencia del tumor.

Estatificación:Es clínica, y el sistema de estadificación

de la FIGO.

Cáncer Cervicouterino Estadificación de la FIGO del Cáncer del Cuello del Útero

Cárcinoma preinvasor:Estadio 0: carcinoma in situ, carcinoama intraepitelial.

Carcinoma invasor: Estadio Ia: carcinoma estrictamente confinado al cuello del útero (no debe considerarse la extensión al cuerpo

uterino)Estadio Ia: carcinomas preclínicos del cuello del útero, aquellos

diagnosticados sólo mediante microscopía.

Estadio Ia1: lesiones ≤ 3 mm de invasiónEstadio Ia2: lesiones detectadas microscópicamente, que pueden

medirse. El límite superior de la medida debe mostrar una profundidad de invasión ≥ 3.5 mm tomada desde la base del epitelio,

de superficie o glandular, desde el que se origina y una segunda dimensión, la diseminación horizontal, no debe exceder los 7 mm.

Las lesiones de mayor tamaño deben estadificarse como IIb

Estadio Ib: lesiones invasivas de > 5 cm.Estadio Ib1: lesión ≤ 4 cm

Estadio Ib2: lesiones de > 4 cm

Cáncer Cervicouterino Estadificación de la FIGO del Cáncer del Cuello del Útero

Estadio II: el carcinoma se extiende más allá del cuello del útero, pero no alcanza la pared, anclado en la pared pélvica por un

parametrio corto e indurado, pero no nodular. El carcinoma afecta la vagina, pero no a su tercio inferior.

Estadio IIa: ausencia de afectación parametrial obviaEstadio IIb: afección parametrial obvia.

Estadio III: el carcinoma se ha extendido a la pared pélvica, en la exploración rectal no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared de la pelvis. El tumor afectara al tercio inferior de la vagina.

Todos los casos con hidronefrosis o riñón no funcionante.

Estadio IIIa: ausencia de extensión a la pared pélvicaEstdio IIIb: extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no

funcionante.

Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o h afectado clínicamente a la mucosa de la vagina o del

recto. El edema bulloso, no permite que un caso se asigne al estadio IV

Estadio IVa: diseminación a órganos adyacentes.Estadio IVb: diseminación a órganos distantes.

Cáncer Cervicouterino La estimación de la incidencia de cáncer

cervicouterino por estadios en el momento del diagnóstico es, estadio I: 38%; estadio II: 32%; estadio III: 26%; y estadio IV: 4%.

Se puede usar para estadificar la linfangiografía, la TAC, el USG, la RM y el PET, pero en general tienen menor sensibilidad y una mayor tasa de falsos negativos.

Cárcinoma escamoso invasor:Es la variedad más frecuente, las

variantes histológicas son: células grandes queratinizantes, células grandes no queratinizantes y células pequeñas.

Otras variedades frecuentes son: carcinoma verrucoso y el carcinoma papilar o transicional.

Adenocarcinoma:Más frecuente en mujeres de 20 a 40

años.El adenocarcinoma in situ (AIS) es el

precursor del adenocarcinoma invasor.La neoplasia escamosa, intraepitelial o

invasor, aparece en el 30 al 50% de los adenocarcinomas de cuello de útero.

Cáncer Cervicouterino Variantes: adenocarcinoma con mínima

desviación o adenoma maligno y adenocarcinoma papilar velloglandular.

Carcinoma Adenomatoso:Componentes malignos glandulares y

escamosos, tiene peor pronóstico.

Variante poco diferenciadas: carcinoma de células vítreas.

Otras: carcinoma basal adenoide y carcinoma adenoide quístico

Sarcoma:El más importante es el rabdomiosarcoma

embrionario, aparece en niñas y adultas jóvenes.

Tiene nódulos polipoides con forma de racimo o sarcoma botrioide.

El liomiosarcoma y tumores mesodérmicos mixtos y el adenosarcoma cervical.

Diseminación:Invasión directa hacia el estroma, cuerpo

uterino, vagina y parametrio.Metástasis linfáticas.Metástasis hematológicas.Implantes intraperitoneales.

Terapéutica: Se debe estudiar tratar la lesión primaria

y los posibles sitios de diseminación.Opciones para el tratamiento primario:

cirugía, radioterapia, quimioterapia y quimiorradiación.

La radioterapia puede usarse en todos los estadios, la cirugía se limita a los estadios I-IIa.

Cirugía:Histerectomía radial: para mujeres en

buena condición con lesiones no mayores de 4 cm de diámetro, pues necesitarían radioterapia posquirúrgica.

Cáncer Cervicouterino Tratamiento por Estadio

Estadio Ia 1 Invasión ≤ 3, ausencia de ILV

Invasión ≤ 3 con ILV

Conización o histerectomía tipo I

Traquelectomía radical o

histerectomía radical tipo II con

extirpación de ganglios pélvicos.

Estadio Ia 2 Invasión > 3-5 mm Traquelectomía radical o

histerectomía radical tipo II, con

linfadenectomía pélvica.

Estadio Ib 1 Invasión > 5 mm, < 2cm

Traquelectomía radical o

histerectomía radical tipo III, con

linfadenectomía pélvica.

Cáncer Cervicouterino Tratamiento por Estadio

Estadio Ib 2 Invasión > 5 mm, > 2 cm

Invasión > 5 mm,

Histerectomía radical tipo III con

linfadenectomía pélvica

Histerectomía radical tipo III con

linfadenectomía pélvica y paraaórtica o quimiorradiación

primaria.

Estadio IIa Histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica y paraaórtica o

quimiorradiación primaria.

Estadio IIb, IIIa, IIIb Quimiorradiación primaria.

Estadio IV a Quimiorradiación primaria o evisceración primaria.

Estadio IV b Quimioterapia primaria +/- Radioterapia

Tratamiento Posquirúrgico:

La supervivencia en estadio precoz después de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica depende de la presencia o ausencia de varios factores.

Cáncer Cervicouterino Factores de riesgo intermedio de

enfermedad recurrente:1. Tamaño tumoral grande.2. Infiltración del estroma cervical hasta la

mitad o todo el primer tercio.3. Invasión del espacio linfovascular.

Cáncer Cervicouterino Factores de riesgo alto de enfermedad

recurrente:1. Márgenes positivos o cercanos.2. Ganglios linfáticos positivos.3. Afectación parametrial microscópica.

REFERENCIAS:Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14.

Ed. Lippincott México, D.F, 2008. 1459-1514 p.

“CC-RHNM-01 Morbilidad/Mortalidad”, reporte histopatológico de Neoplasias en México del 2001.

Serrano MA., López JL, Serrano JR.: Expresión de ácidos siálicos en el cáncer cervicouterino. Estudio de una población del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. Rev Esp Med Quir 2012; 17(2) : 115-118

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