clase de eup y pancreatitis

ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA

PROFESORA: Dra. Cristina Sanoja

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE CIENCIAS BIOMÉDICAS Y

TECNOLÓGICASDEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLÓGICAS

DEFINICIÓN ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA

• El término enfermedad ulcerosa péptica se

refiere a la tendencia a desarrollar úlceras en

lugares expuestos a la acción del jugo péptico

(ácido y pepsina).

• Desequilibrio entre estos factores agresores y los protectores de la barrera mucosa.

• Se localiza principalmente en duodeno, estómago y, con menor frecuencia, en el esófago terminal.

DEFINICIÓN DE ÚLCERA

• Solución de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposición al ácido y a la pepsina, que se extiende en

profundidad hasta alcanzar o penetrar la

muscularis mucosae.

EPIDEMIOLOGIA

• Universal• 5-10%• Multifactorial• Duodeno > Estómago > Esófago • > Hombres

Villalobos P, Olivera M.A. “Gastroenterología”. 5ª edición. Méndez Editores. Pag. 183-193. McQuaid KR. Peptic Ulcer Disease. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42 nd edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003. 570-579.

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

Ulcera Duodenal

Ulcera Gástrica

ETIOPATOGENÍA

Helicobacter pylori

AINE

Estrés.

Barrera protectora…

FACTORES DE RIESGO

• Edad> 60 años: a mayor edad mayor riesgo

• Enfermedad concomitante grave:

• Pacientes que reciben varios medicamentos.

• Infección por Helicobacter pylori

FACTORES DE RIESGO

• Historia ulcerosa previa/ historia de complicaciones previas.

• Utilización de AINE con:– Dosis bajas en tratamientos prolongados.– Dosis altas– Asociación de varios AINE– Asociación con corticoides– Asociación con anticoagulantes

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS

ÚLCERA PÉPTICA

• Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son:

• Úlcera duodenal• Úlcera gástrica• Síndrome de Zollinger-Ellison

• Enfermedad común, crónica y recurrente

• Involucra múltiples factores etiológicos y fisiopatológicos, que comprometen la secreción, el movimiento y la respuesta hormonal local

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL

ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:BARRERA APICALEXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOSMECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

L E S I Ó N

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXÓGENOSAINE’s - ALCOHOL

ÁCIDO + PEPSINA FACTORES ENDÓGENOSBILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Reparación de la Mucosa

PRIMERA LÍNEA DE REPARACIÓN: RESTITUCIÓN

SEGUNDA LÍNEA DE REPARACIÓN:PROLIFERACIÓN

TERCERA LÍNEA DE REPARACIÓN:FORMACIÓN DE TEJIDO DE GRANULACIÓNANGIOGÉNESISREMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

Ú L C E R A

L E S I Ó N

ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenia

• Interviene para la formación de la UP:• Infección por Helicobacter pylori• Consumo de AINE’s

Úlcera Duodenal• Diversas anormalidades:

• Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina• La secreción de gastrina basal aumentada• Vaciamiento gástrico aumentado• Secreción de HCO3 disminuida• Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

• Helicobacter pylori: 90% UD y 80% UG

Orden: CampylobacterFam: HelicobacteraceaeBacteria Gram -AerobiaUreasa +

1. Actividad mucolítica2. Adherencia a mucosa3. Citotoxicidad: CagA, VacA

VacuolizaciónNecrosis

4. Respuesta inmuneIL 6, 8, ICAM-1IgG

Helicobacter pylori: La revolución bacteriológica. Rev. méd. Chile [online]. 1999, vol.127, n.8 pp. 891-893

EFECTOS DEL Helicobacter pylori

• 1. Aumenta la secreción gástrica basal y estimulada.

• 2. Reduce del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre la secreción de la gastrina.

• 3. Disminuye inhibición de la secreción gástrica en respuesta a la distensión antral.

• 4. Genera proceso inflamatorio crónico en el epitelio gastro-intestinal

FACTOR DE VIRULENCIA DEL H. pilory

• Toxina Cag-A : – Reacción inflamatoria más intensa,– Mayor concentración de interleukina 8 – Más susceptibles de tener ulceración

• La toxina Vac-A también está ligada a virulencia

• El factor de adherencia de Lewis mayor incidencia de úlcera duodenal o adenocarcinoma de estómago.

ÚLCERA PÉPTICA: Posibles factores de riesgo

• AINE’s

• Las PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gástrica

• Aumentan la secreción de mucus, la secreción de bicarbonato, el flujo sanguíneo y la restauración epitelial.

Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras inducidas por AINE’s

AINE’s

Anticoagulante

Antecedentesulcerosos

Edad >60 años

Tratamiento con esteroides

Ú L C E R A

EFECTOS DE AINES EN EUPReducción en las prostaglandinas

Disminución secreción de bicarbonato

Disminución proliferación celular epitelial

ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Duodenal (UD)

Precipitación de la sales biliares

Aumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástrica

Adhesión del H.p

Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

ÚLCERA GÁSTRICA

• Se asocia > gastritis difusa o corporal atrófica

• Hipoclorhidria: atrofia gástrica y adenocarcinoma gástrico.

• Predilección por zona de transición antro-corporal: mayor colonización por H. pylori atrofia y la metaplasia intestinal es más severa

ÚLCERAS POR ESTRÉS

• Característicamente son múltiples

• Se localizan en el cuerpo gástrico

• En pacientes sometidos a estrés extremo o padecimientos graves (< 72 hrs)

• La corrección de la hipotensión, estado de choque y/o acidosis, es de primordial importancia

CUADRO CLÍNICO

• SÍNTOMAS TÍPICOS

Epigastralgía– Cese del dolor con ingesta de alimentos– 1 – 4 horas después de los alimentos– Dolor recurrente– Puede irradiarse a espalda

NauseasVómitos

OTROS SÍNTOMAS

• Diarrea• Estreñimiento, • Distensión abdominal, • Alteración del ritmo intestinal,• Flatulencia,• Hiporexia,• Perdida de peso • Anemia.

SÍNTOMAS ATÍPICOS

• Dolor ausente• Solo dispepsia• Hemorragia digestiva

ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro ClínicoSÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA

  GÁSTRICA DUODENAL

DOLOR 100% 100%

Epigástrico 67% 86%

Frecuencia severo .+

Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente

Presencia por la noche .+++ .+

Aumento apetito .+ .++

Anorexia .+++ .+

Pérdida de peso .+++ .+

Pirosis .+ .+++

Náuseas .+++ .+

Vómitos .+++ .+

COMPLICACIONES

• Hemorragia > frecuente• Perforación • Estenosis pilórica.

COMPLICACIONES

• La hemorragia y la perforación : AINE• Complicaciones más frecuentes en

fumadores.

HEMORRAGIA

• 25% de las úlceras• < frecuente: anemia ferropénica por

hemorragias continuas y ocultas• > frecuente : hematemesis, melenas o

hematoquecia.• 50-80% consumo aspirina o AINE’s.

PERFORACIÓN

• Penetración de la úlcera de todas las capas del estómago o duodeno alcanzando la cavidad peritoneal

• 5% de las ulceras • Más frecuente en varones.

PERFORACIÓN

• El 90% en cara anterior duodenal • 1/3 de pacientes es la primera manifestación

de la enfermedad ulcerosa. • Clínica

– Dolor brusco muy intenso epigástrico,– Puede irradiar a espalda o extenderse al resto del

abdomen.– Diagnóstico clínico – La mortalidad oscila entre el 10 y el 40%.

ESTENOSIS PILÓRICA

• Secundaria a procesos de cicatrización y retracción en úlceras pilóricas y duodenales.

• Más frecuente en varones y en edad avanzada.

• Clínica:– Plenitud epigástrica– Náuseas– Anorexia – Vómitos.

PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA

SECRECIÓN PANCREÁTICA

• Secreción exocrina • Solución de pH básico (≈8’2)

e isotónica con respecto al plasma.

• 1500-3000 ml/día.• Producida por la mayor

parte del tejido pancreático (glándula mixta),

• Vertida a la porción horizontal del duodeno.

Funciones del Páncreas

• Endocrinas– Productos endocrinos

• Insulina: producida por las células betas• Glucagon: producido por las células alfa• Gastrina

– todas estas hormonas son secretadas en el torrente sanguíneo

COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN PANCREÁTICA

• Agua: diluye el ácido = el quimo hace isoosmótico con el plasma.

• HCO3 -: tampona el medio ácido, pH≈8’2.

• Enzimas digestivas = mayor parte de la actividad digestiva.

COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN PANCREÁTICA

Proteasas: se sintetizan, almacenan y liberan en forma inactiva

ENDOPEPTIDASAS• Tripsinógeno• Quimiotripsinógeno• Proelactasa

EXOPEPTIDASAS• Procarboxipeptidasa• Proaminopeptidasa A

COMPOSICIÓN DE SECRECIÓN PANCREÁTICA

LIPASAS• Lipasa• Procolipasa• Profosfolipasa A• Procarboxiléster-

hidrolasa

α-AMILASANUCLEASAS• Ribonucleasa• Desoxirribonucleasa

• Inhibidor de la tripsina :– Inhibe la tripsina, ya que esta es capaz de

autoactivarse y su efecto podría ser dañino

• Si alguna de las enzimas se activa antes de llegar a la luz provoca la destrucción de las células y estructuras de la región donde se produzca la anomalía

ACINOS PANCREÁTICOS

• Se sintetiza, almacena y liberan las enzimas digestivas.

• Almacén en vesículas • No activación de los zimógenos,• Empaquetadas (para disminuir la movilidad),

tienen baja [Ca2+] y un pH inadecuado para la activación.

SECRECIÓN DE ENZIMAS

Estimulación del simpático

SomastostatinaGlucagón

CCKSecretina

VIP

Enzimas en intesti

no

Enteropeptidasas en duode

no

Hidrólisis y activación de tripsinógeno

TRIPSINA

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS

• AGUDA– Inflamación aguda de una glándula

pancreática previamente sana, por una inadecuada activación intracelular de las enzimas pancreáticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a

Alcoholismo Hombres

Idiopática

Niños traumatismos enfermedades sistémicas

Etiología

85-95%

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

ETILOGÍA ETÍLICA

MOTRICIDAD

• Aumenta el tono del esfínter de Oddi, altera la motilidad gastroduodenal, favorece el reflujo duodeno pancreático.

METABOLISMO CELULAR PANCREATICO

• Metabolitos producen citotoxicidad a nivel estructural• Producción de radicales libres que provoca fragilidad de la membrana.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

ETILOGÍA ETÍLICA

SECRECIÓN

• Hiperestimulacion de la célula acinar por aumento del tono colinérgico• Aumento de la sensibilidad del páncreas al estimulo hormonal.

Factores de riesgo Pancreatitis Aguda

• Procedimientos quirúrgicos ( cirugía de abdomen)

• Procedimientos invasivos como endoscopías• Tendencia familiar• Uso de fármacos como sulfa, estrógeno,

tetraciclina, anticonceptivos orales y diuréticos (tiazide y furosamide)

HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA

• HIPOTESIS DE COLOCALIZACIÓN

Bloqueo en la secreción de zimogenos

Acumulación excesiva

zimógenos

+ enzim

as lisozomales

Activación de

enzimas pancreáti

cas

HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA

• PAPEL DEL CALCIO– Requerido para permitir la estimulación normal de

la célula acinar por la colecistocinina y acetilcolina,– Liberado este ion desde el retículo endoplásmico.– Señalizaciones del calcio la activación de

tripsina dentro de la célula acinar

HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA

• EVENTOS RELACIONADOS A PANCREATITIS AGUDA– respuesta del calcio a CCK– niveles basales de calcio citosólico– Liberación del calcio desde almacenes

intracelulares– El calcio media activación de zymógenos

Función normal

PancreatitisAguda

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

Activación anormal de

enzimas

Aumento en liberación de

enzimas

Alteración de la

microcirculación

Liberación de citocinas Pro inflamatorias

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Fisiopatología

Enzimas pancreáticos inactivos

(pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno

Enzimas activas

Enzimas duodenalesNORMAL

Activación intraglandular e intracelular

Autodigestión (necrosis)

PANCREATITIS AGUDA

Enzimas pancreáticos inactivos

(pro-enzimas)

Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular??Catepsina

Alcohol, biliar /Hereditaria

Citocinas y quimocinas

(macrófagos y linfocitos

residentes)

Daño microcirculación + Estrés oxidativo

PANCREATITIS AGUDA

2 TIPOS:

• PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL• PANCREATITIS NECROTIZANTE

El diagnóstico requiere de dos de los tres siguientes características:

1) Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis,

2) Lipasa sérica elevada (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor normal, y

3) Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por tomografía axial computarizada (TAC) contrastada, o menos comúnmente por USG o RMI.

CLASIFICACIÓN DE LA PA

Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la ausencia de falla orgánica y de complicaciones locales o sistémicas.

Pancreatitis aguda moderadamente severa: Se caracteriza por la presencia de falla orgánica transitoria o de complicaciones locales o sistémicas en ausencia de falla orgánica persistente.

CLASIFICACIÓN DE LA PA

Pancreatitis aguda grave severa Se caracteriza por persistencia de la falla orgánica. Los pacientes con falla orgánica persistente generalmente tienen una o más complicaciones locales

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Diagnóstico clínico

•Dolor (85-100%)-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol)epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

•Náuseas y vómitos (54-92%)

•Distensión abdominal (paresia intestinal)

Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDADiagnóstico bioquímico

LeucocitosisElevación GPT, Bil, FA, GOT (origen biliar)Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas)Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :

Amilasa>3 veces el valor normalMuy sensible, poco específico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Después se puede detectar en orina.

LipasaMás específico, dura 3-5 días

TAP (péptido activador tripsinógeno)Marcador más precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se está promoviendo detección urinaria.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Signos de gravedad

CLÍNICOS BIOQUÍMICOS

Taquicardia, Hipotensión

Insuf. respiratoria y/o renal

CID, shock

Signos de Cullen y Turner

Peritonitis

Amilasa/Lipasa

Marcadores inflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina

Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h)

PCR > 150 mg/L (48h)

HemoconcentraciónHtc >44% y no 24h

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Qué PA será grave?

Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW

APACHE IIAPACHE II O (Obesidad)

Score Radiológico

BALTHAZAR (TC)

> 48 horas (no útiles valoración inicial)

24h, cálculo complejo

idealmente 48-72h

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Criterios de RANSON

IngresoEdad > 55 aGB > 16000Glucosa > 200 mg/dlTGO > 250 mg/dlLDH > 350 UI/l

A las 48 horas BUN > 8 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit de bases < 4 meq/l htc >10% Secuestro de líquidos >600 ml

Ranson 0-2= 2% mortalidadRanson 3- 4= 15 % de mortalidadRanson 5-6= 40% mortalidadRanson 7 – 8= 100% mortalidad

Ranson ≥3 PA grave

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Evaluación radiológica

TC abdominal. Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas.

Angiografía +/- embolización. Evaluación y tratamiento de las complicaciones

vasculares.

RM abdominal. Alternativa al TC.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAManifestaciones morfológicas

Páncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.

Complicaciones locales

Líquido intraabdominalNecrosis pancreática

PRECOCES

AbscesoPseudoquisteComplicaciones vasculares

TARDÍAS

>4 semanas

PANCREATITIS CRÓNICA

Definición

• Enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina

Etiología

T (70 – 90%) •TÓXICA METABÓLICA (ALCOHOL, HIPERCALCEMIA, ERC)

I (10 – 30%) •IDIOPÁTICA

G •GENÉTICA

A •AUTOINMUNE

R •RECURRENTE

O •OBSTRUCTIVA

FISIOPATOLOGÍA PANCREATITIS CRÓNICA

• FIBROGENÉSIS PANCREÁTICA– CÉLULAS ESTRELLADAS– En porción exocrina ( periacinar, perivascular y

periductal)– Ayudan a regular las presiones en estos

compartimentos– Contribuyen a mantener la matriz extracelular – Capacidades limitadas de migración y

proliferación

FISIOPATOLOGÍA DE PANCRETITIS CRÓNICADaño repetitivo o persistente

Activación continua de células estrelladas

Fibrosis de la glándula

Extensa fibrosis

Pancreatitis crónica

NECROSIS

INFLAMACIÓN

ACTIVACIÓN / INACTIVACIÓN DEL TRIPSINÓGENOA NIVEL INTRAPANCREÁTICO

• Mutaciones en inhibidor intrapancreático de tripsina aumentan la activación intrapancreática del tripsinógeno

• Algunas también impiden la lisis de la tripsina activada,

• Favorece el daño por la tripsina activada. • Estado de inflamación crónica que estimula fibrosis

pancreática .• Mutación presente en algunas familias con

pancreatitis crónica

REGULADORDE CONDUCTANCIA TRANSMEMBRANA DE LA

FIBROSIS QUÍSTICA

• Mutaciones CFTR (regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística)

• Alteración la formación del líquido pancreático• Líquido viscoso• Formación de tapones proteicos y cálculos

intraductales.• Baja concentración de bicarbonato pH • Activación enzimática que ocasiona daño

pancreático

ROL DEL ALCOHOL

Ingesta crónica de licor

Disfunción del CFTR

Líquido pancreático proteico muy

viscoso

Obstrucción mecánica

Interferencia con la secreción

enzimática

Activación intracelular de las

enzimas pancreáticas.

• El páncreas : capacidad enzimática de metabolizar el alcohol por dos vías.

• VÍA NO OXIDATIVA – Produce esteres de colesterol y esteres de ácidos grasos– Aumentan el estrés oxidativo y la fragilidad de las

membranas lisosomales y de los gránulos de zimógeno– Activación enzimática intracelular temprana.

– Acetaldehído y los metabolitos aumentan los niveles de citoquinas que favorecen la necroinflamación y también estimulan las células estrelladas

• VÍA OXIDATIVA– Produce acetaldehído – Activa las células estrelladas– Conduciendo fibrosis.

Síntomas

• Dolor abdominal• Insuficiencia pancreática

– Exocrina• Mala absorción de grasas (fase inicial)

Esteatorrea• Mala absorción de proteínas y glúcidos Perdida de

peso

– Endocrina• Diabetes

Complicaciones

• Pseudoquiste• Obstrucción biliar• Obstrucción duodenal• Ascitis y derrame pleural• Trombosis venosa• Pseudo aneurisma