complicasiones de la insuficiencia hepatica

GARCÍA GALEANA RAQUELTÉLLEZ CHANG MARIO ALBERTO

COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA

HEPÁTICA

HGZ 48 SANPEDRO XALPA

CASO CLINICO Paciente masculino de 60 años de edad que acude a la consulta

por: malestar general, alteración del estado de conciencia. A la exploración física presenta: mucosas orales bien hidratadas, pupilas normoreflecticas e isocoricas, tinte ictérico (++) diaforesis, ascitis y edema en miembros pélvicos y llenado capilar inmediato.

SV: FC: 90 TA: 80/50 FR: 18 T: 37°C APP: cirrosis alcohólica de 8 años de evolución, ascitis moderada

y varices esofágica, los familiares refieren que hace 3 días tuvo hematemesis en una ocasión y no acudió al medico.

Se le coloca un sonda vesical y se obtiene un gasto urinario de de 50 ml en 3 horas

Y se tiene un rápido deterioro del estado mental, hasta llegar a encefalopatía hepática grado IV en pocas horas

Clínicamente mal estado

Que diagnostico le daría? Cuales serian las pruebas a pedir para confirmar

o descartar el diagnostico? Que antecedentes importantes tiene?

Hb: 6.7 mg/dl Hto: 21% Leucocitos: 10 000 Hiponatremia dilucional: 127 mEq

HIPERTENSIÓN PORTAL

DEFINICION Es un síndrome vascular hemodinámico, debido a

un incremento patológico en la presión venosa portal, en la que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior (presión de perfusión portal del hígado) está por encima de los valores normales (1 a 5 mmHg o 215 mmH2O).

EPIDEMIOLOGÍA Dentro primeras

causas de sangrado de tubo Digestivo alto.

Considerando que el 90% de los casos se asocia con cirrosis

Es la novena causa de muerte en general

La cuarta causa de muerte en individuos entre 25 y 45 años en México

ETIOLOGÍAFlujo aumentado primariamente Flujo arterioportal Intrahepática Intraesplénica Esplácnica Hemangiomatosis capilar esplénicaResistencia aumentada primariamentePrehepáticaPresinusoidal Trombosis portal Cavernomatosis portal Trombosis de la vena esplénica Fístulas arteriovenosasIntrahepática Presinusoidal Esquistosomiasis Sarcoidosis Hiperplasia nodular regenerativa Enfermedad de Rendu-Osler Enfermedades mieloproliferativas/

mielofibrosis Fibrosis hepática congénita Hipertensión portal idiopática (esclerosis

hepatoportal) Hepatotoxicidad arsenical crónica Hepatotoxicidad por azatioprina Hepatotoxicidad por cloruro de vinilo Cirrosis biliar primaria temprana Colangitis esclerosante primaria temprana

Sinusoidal/ mixta Cirrosis secundaria a una hepatitis crónica Cirrosis alcohólica Cirrosis criptogénica Enfermedad venoclusiva Hemocromatosis Amiloidosis Peliosis hepática Necrosis hepática submasiva Hígado graso del embarazo Metotrexato Hepatitis alcohólica Hipervitaminosis A Fibrosis septal incompleta Hiperplasia regenerativa nodularPostsinusoidal Enfermedad venoclusiva Trombosis venosa hepática (síndrome de

Budd-Chiari) Posthepática Postsinusoidal Membrana en la vena cava Pericarditis constrictiva Insuficiencia tricuspídea Insuficiencia cardiaca derecha severa.

FISIOPATOLOGIA La vena porta hígado Sangre procedente del intestino delgado y

grueso, bazo, páncreas y estómago, Flujo: 1.500 ml/min Presión: 5-10 mm Hg

HP aparece cuando existe un incremento patológico de la presión en uno o más puntos en el circuito venoso desde la vena esplénica a las suprahepáticas

Dependiendo de donde se localiza la obstrucción, se define HP…

si existe una presión en la vena esplénica superior a 12 mm Hg

PRESIÓN PORTAL ES DETERMINADA POR…

Flujo sanguíneo esplácnico y la resistencia vascular que se opone a dicho flujo, que viene representada matemáticamente por la ley de Ohm:

la diferencia de presión hidrostática entre los dos extremos de un vaso

(Q)= La resistencia vascular (R)= flujo

ΔP = Q x R.

LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESISTENCIA VASCULAR

ley de Poiseuille “n” es el coeficiente de viscosidad de la sangre, “r” es el radio del vaso “L” su longitud.

R = 8ηl /r4

El síndrome de hipertensión portal incluye dos fenómenos hemodinámicos principales:

1) Aumento en la resistencia vascular al flujo portal

2) Aumento concomitante del flujo esplácnico

Nos puede orientar hacia la causa etiológica de la HP o incluso hacia el punto de máxima resistencia al flujo.

Así, las causas más frecuentes de cirrosis hepática en adultos en los países occidentales, son el alcohol y las hepatitis víricas.

DIAGNOSTICO

INDICE DE CHILD-PUGH PARA LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

INDICE DE CHILD-PUGH PARA LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

PRINCIPIOS BÁSICOS DE TRATAMIENTO

Dos objetivos: 1) Tratamiento etiológico de la causa responsable

de la HP 2) Tratamiento de las complicaciones clínicas de

la HP.

NOTA: Deberán adoptarse las medidas preventivas que eviten un empeoramiento de la HP

1) Tratamiento etiológico

Su objetivo sería suprimir la causa nosológica responsable de la HP o bien, atenuar o demorar la progresión de la enfermedad a estadíos más avanzados con un consecuente agravamiento de la HP.

2) Tratamiento de las complicaciones clínicas

Las complicaciones clínicas más frecuentes y graves de la HP son la rotura de varices esofágicas y la ascitis

Debe ser basasado en los mecanismos fisiopatológicos responsables de la aparición de estas complicaciones

La fibrosis es el principal factor responsable de la resistencia hepática aumentada en la HP y junto al establecimiento de la cirrosis, está asociada a un incremento significativo de la morbilidad y mortalidad.

La fibrosis podría ser reversible al desaparecer el agente etiológico responsable del daño hepático y la estimulación de las células estrelladas hepáticas.

Un objetivo terapéutico para revertir la fibrosis, sería la eliminación o la desactivación e las células estrelladas activadas, desarrollando agentes antifibróticos que potencien o remeden la capacidad

El bloqueo de los receptores Endotelina-1A produciría un bloqueo en la capacidad de contracción y proliferación de las células estrelladas

la administración de adenovirus recombinantes portadores del gen óxido nítrico sintetasa ha mostrado una reducción significativa en la resistencia intrahepática

Reducción de la resistencia intrahepática aumentada

Los bloqueadores beta no cardioselectivos reducen el flujo sanguíneo y la presión portal mediante dos mecanismos:

disminución del gasto cardíaco (efecto beta-1) efecto vasoconstrictor esplácnico (efecto beta-2).

propranolol , nadolol , timolol

Reducen el gradiente de presión venosa hepática, reducen la presión a nivel de las várices esofágicas y el flujo sanguíneo en la vena ácigos, siempre debe usarse en infusión continua

La Somatostatina y sus análogos el Octreótide, Vapreótide y

Lanreótide,

También han sido usados los Nitritos, por su efecto vasodilatador y probable acción sobre el óxido nítrico, es usado en asociación con Vasopresina o Terlipresina.

Mononitrato de isosorbide puede usarse, pero siempre asociado.

ASCITIS

Definición

Acumulo de líquido en la cavidad peritoneal y puede ser consecuencia de enfermedades no peritoneales y peritoneales

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ASCITIS

↑ PRESION HIDROSTATICA

↑ PERMEABILIDAD CAPILAR

- Cirrosis

- Síndrome de budd chiari

- Obstrucción de cava inferior

- Pericarditis constrictiva

- Síntesis de proteínas

- Síndrome Nefrotico

- Desnutrición

-Peritonitis tuberculosa

-Infección bacteriana

↓ PRESION ONCOTICA

ETIOLOGÍA Procesos que cursan sin HP:o Procesos peritoneales:

Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...

o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.

o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome nefrótico, desnutrición.

o Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena

ETIOLOGÍA Causas más frecuentes:

o Cirrosis-80%o Neoplasia-10%o Cardiaca-3%o Nefrógena-1%o Otros-4%

FISIOPATOLOGIATeoría de depleción (“underfill”)explica que la retención de sodio produce la ascitis, la pérdida de volumen plasmático circulante lleva a una contracción del espacio intravascular, lo cual estimula a barorreceptores arteriales quienes a través de la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona producen retención de sodio y agua

Paracentesis diagnóstica

se han de evaluar de forma rutinaria … la concentración de proteínas totales y el

recuento celular

Evaluación del grado de afectación hepática  Ante un paciente cirrótico con ascitis se debe

disponer de datos completos de función hepática: Bilirrubina Tiempo de protrombina Albúmina sérica.

DIAGRAMA DIAGNOSTICO – TERAPEUTICO DE LA ASCITIS

ENCEFALOPATIA

Un síndrome neuropsiquiátrico en donde se altera el estado mental de pacientes con enfermedad hepática, como consecuencia del desarrollo de una derivación porto-hepatica sistémica de la sangre asociado a la presencia de hipertensión portal.

DEFINICION

Hasta la mitad de las hospitalizaciones relacionados a cirrosis en los ee. uu. están relacionados a la encefalopatía hepática.

La mayoría de los casos de encefalopatía hepática ocurre en pacientes cirróticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirróticos.

Luego del primer episodio de encefalopatía hepática debida a cirrosis la supervivencia es de 42% a un año y de 23% a tres años, por lo cual se debe considerar el trasplante hepático.

EPIDEMIOLOGIA

La encefalopatía hepática se divide en tres categorías de acuerdo a la patología hepática subyacente:

Tipo A – Pacientes con falla hepática aguda.

Tipo B – Pacientes sin enfermedad hepática intrínseca pero con “shunting” porto-sistémico grande no cirrótico.

Tipo C - Pacientes con cirrosis y “shunting” porto-sistémico.

CLASIFICACION

Hepatic Encephalopathy Santiago J. Munoz M.D. Med Clin N Am 92 (2008) 795-812

Grados de Encefalopatía Hepática

PATOGENESISPATOGENESISSon múltiples las hipótesis que se han descrito:

1. Hipótesis del amonio

2. Neurotransmisión glutamatérgica

3. Aumento de la actividad de ácido gamma aminobutírico (GABA)-benzodiacepinas endógenas

HIPÓTESIS DEL AMONIOHIPÓTESIS DEL AMONIO

El glutamato ante la presencia de exceso de amonio

se produce un déficit de la función excitatoria

Inhibición de receptores especializados de glutamato

inhibición de la proteinkinasa C, -aumento de la actividad de la Na- ATPasa- depleción de ATP

El glutamato es el principal Neurotransmisor exitatorio

Habilidad para actuar como una neurotoxina

La disminución en la recaptura de glutamato

Disminución de la neurotransmisión excitadora

TEORIA GLUTAMATERGICATEORIA GLUTAMATERGICA

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE ÁCIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDÓGENAS

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE ÁCIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDÓGENAS

GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro.

Las BDZ naturales producido a nivel intestinal escapa el metabolismo hepático

Actua como ligando potencializando la accion GABAergica

Antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopatía en forma transitoria

TRATAMIENTODISMINUIR LA AMONIOGÉNESISUSO DE DISACÁRIDOS NO ABSORBIBLES:

Uso de lactulosa a dosis de 45 ml por vía oral o por sonda nasogástrica, cada hora hasta que la evacuación ocurra. Luego la dosis debe ser ajustada hasta lograr 2 a 3 movimientos por día (15- 45 ml cada 8-12 h).

• Lactulosa en enema (300 ml en 1 litro de agua) es retenido por 1 hora, con el paciente en posición de Trendelenburg.

USO DE ANTIBIÓTICOS

Metronidazol a dosis de 250 mg Modificación de Bacterias Intestinales

Uso de Lactobacillus acidophilus inhibe el crecimiento de bacterias protolíticas.

FIJACIÓN METABÓLICA DEL AMONIO

• L-Ornitina L-Aspartato Es una sal estable de aminoácidos: ornitina y

ácido aspártico. Su uso está basado en el concepto de que la ornitina y el aspartato son convertidos a glutamato reduciendo las concentraciones de amonio.

Benzoato de Sodio Fijador metabólico del amonio, por cadamol de

benzoato 2 mol de nitrógeno es excretado en orina. La dosis es de 10 g al día.

FIJACIÓN METABÓLICA DEL AMONIO

• Reemplazo de Zinc El déficit de zinc es frecuente en pacientes

cirróticos. La dosis utilizada es el acetato de zinc a dosis de 220 mg

• Alfa-Ceto Análogos de Aminoácidos Derivados de aminoácidos deaminados,

conocidos como ceto ácidos, se combina con el amonio para generar aminoácidos.

SINDROME HEPATORRENAL

Los pacientes cirróticos con ascitis con frecuencia desarrollan una forma especial de insuficiencia renal conocida como síndrome hepatorrenal

la segunda complicación más frecuente de la cirrosis, después del hepatocarcinoma

Condición clínica que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada, con insuficiencia hepática e hipertensión portal y caracterizada por una alteración de la función renal y marcada anormalidad en la circulación arterial y actividad de los sistemas vasoactivos renales.

cirrosis avanzadahepátias como hepatitis alcohólica insuficiencia hepática aguda grave

HISTORIA CLINICALa insuficiencia renal puede tener un inicio rápido o

insidioso y va acompañada por una marcada retención de sodio y agua, lo que produce ascitis y edema e hiponatremia dilucional

SHR tipo 1 son: intensa insuficiencia renal

con oliguria o anuria y aumento de los niveles

séricos de creatinina y urea

El SHR tipo 2 se caracteriza por una menor intensidad y reducción estable del filtrado glomerular

Los pacientes están en mejores condiciones clínicas y la supervivencia es mucho más prolongada.

presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético reducción del filtrado glomerular marcada estimulación de los sistemas antinatriuréticos. Tratamiento con espironolactona se puede observar una marcada

hipercalcemia.

El SHR tipo 1 va asociado a un grave pronóstico a muy corto plazo. La supervivencia media es únicamente de dos semanas

FACTORES PRECIPITANTEScorrelación con infecciones bacterianas,

especialmente una peritonitis bacteriana espontánea

La hemorragia digestiva se ha considerado clásicamente como un factor precipitantes de SHR

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Transplante hepatico La administración de vasoconstrictores aumentaría la resistencia

vascular sistémica y suprimirá la actividad de los vasoconstrictores endógenos.

Los agonistas de la vasopresina (acción predominante en los receptores V1 y con efecto menor en receptores V2)

Agonistas de los receptores V1 (ornipresina o terlipresina) la dosis eficaz de estos fármacos no ha sido definida ornipresina: infusión continua a una dosis que oscila entre 1 a 6

Ul/horas Terlipresina: bolus IV de 0,5 a 2 mg/4 h

la incidencia de efectos secundarios isquémicos

se ha descrito un nuevo tratamiento del SHR, consiste en la administración oral de un agonista alfa-adrenérgico (midodrina) asociado con octreótido y albúmina intravenosa

PERITONITIS PRIMARIA

PERITONEO

La peritonitis es la

inflamación de las capas del peritoneo (denominánd

ose peritoneo visceral cuando

envuelve los órganos

abdominales).

Es una membrana

semipermeable, que

participa en el

intercambio de líquidos

con el espacio

extracelular 500 ml/h

normal la existencia de un trasudado de 50 ml de

líquido peritoneal libre con

capacidad antibacterian

a.

La circulación del peritoneo ayuda a eliminar contaminantes

solo el peritoneo diafragmático tiene capacidad de absorción por los linfáticos Los movimientos respiratorios dirigen el líquido hacia la región subdiafragmática para su absorción.

PERITONITIS PRIMARIA Es una infección peritoneal no relacionada con la perforación

de víscera hueca, apareciendo en pacientes con cirrosis hepática o síndrome nefrótico

Se produce por invasión bacteriana directa o local, hemática, linfática, canalicular o por traslocación de gérmenes del tubo

más frecuente si ha existido: PBE o hemorragia digestiva, o si el líquido ascitico presentaba naturaleza de trasudado.

patogenia las bacterias entéricas alcanzan el peritoneo vía

linfática o transmural (a través del intestino o de las trompas de Falopio),

E. coli, K. pneumoniae, el S. pneumoniae y otros estreptococos incluyendo el enterococo. S. aureus y el M. tuberculosis son raros

factores de alto riesgo de peritonitis bacteriana espontanea: Hemorragia digestiva. Hospitalizados con ascitis Niveles bajos de proteínas totales en líquido ascítico. Antecedentes de episodio previo de PBE

Manifestaciones clínicas

Fases tempranas no producen sintomatología enfermedad progresa, aparecen

signos de infección peritoneal con: fiebre (aunque puede estar ausente) dolor abdominal difuso nauseas, vómitos y ocasionalmente diarrea.

Sin embargo, cada vez es más frecuente el diagnostico de PBE en pacientes con pocos síntomas abdominales o en los que sólo se manifiesta por un empeoramiento de la enfermedad hepática o la aparición de encefalopatía.

DIAGNOSTICOAnálisis de sangre completoHemocultivosGasometríaRadiografía de tórax y simple de abdomenEcografía abdominal

ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

1. Recuento celular: leucocitosis >500 cel/mm3 o > de 250 /mm3 de PMN con o sin cultivo positivo. EN ascitis hemorrágica (hematíes > 10.000/mm3) se ajusta el recuento restando un PMN por cada 250 hematíes. Apoya el diagnostico una LDH < 225.

2. Cultivo. El diagnostico etiológico se basa en el aislamiento de un único germen en líquido peritoneal, más frecuentes los gram negativos, el más frecuente el E. coli. De los gram positivos, el neumococo es el más frecuente

3. Proteínas > 10 g/L glucemias < 50 mg/dL son sugestivas de

peritonitis secundaria. Son también útiles la determinación de la

lactacidemia y la diferencia entre el pH de liquido ascético y pH sanguíneo

Análisis de líquido ascítico (paracentesis diagnostica):

TRATAMIENTO

Medidas generales. Reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica y si hay nauseas o vómitos, sonda nasogástrica.

Erradicación de la infección. El tratamiento debe iniciarse empíricamente si PMN de líquido ascético es superior a 250 mm3.

cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima 2 g/6-8h hasta normalización del recuento de PMN en líquido ascítico, que generalmente se consigue entre 7 y 10 días

monitorización de los polimorfonucleares en líquido ascítico con suspensión del tratamiento cuando estos disminuyen por debajo de 250/mm3.

Prevención de la insuficiencia renal. administración de

albúmina iv previene el desarrollo de

insuficiencia renal.albúmina (1,5 g/kg iv en

el momento del diagnostico y 1,0 g/Kg iv

al 3er dia).

Estando especialmente indicada si la bilirrubina es > 4 mg/dL o si existe

insuficiencia renal.

Si se produce deterioro clínico o el

recuento de PMN desciende < 25%, se considera fracaso al

tratamiento; debiendo modificarse según el

antibiograma si el cultivo es positivo y empíricamente si es

negativo. (imipenem 500 mg iv/6

horas).