gases arteriales - abordaje práctico

GASES ARTERIALES: DE LA TEORÍA A LA PRACTICA

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina

internaUNAB FOSCAL

CONTENIDO

• Bases fisiológicas• Modelo Henderson Hasselbach• Modelo Stewart– Clasificación de alteraciones acido base

• Práctica

BASES FISIOLÓGICAS

BASES FISIOLÓGICAS

- Limites fisiológicos del pH: 7.357 – 7.444 (H+ 36 – 44 nmol/L)

- Producción orgánica de ácidos: 13000 mmol/día de CO2 y mas de 70 mmol/día de ácidos fijos.

- Amortiguadores plasmáticos, respiratorios y renales.

BASES FISIOLÓGICAS

- Bicarbonato (HCO3-)= 50% Capacidad amortiguadora plasmática.

Amortiguadores plasmáticos

H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2

BASES FISIOLÓGICAS

- Sistemas de amortiguamiento plasmático = Hemoglobina (30%), proteínas (13%) y fosfatos (7%)

Amortiguadores Plasmáticos

BASES FISIOLÓGICAS

- Disminución en pH = Incremento ventilación/min = Eliminación de CO2

Amortiguador Respiratorio

BASES FISIOLÓGICAS

1. Reabsorción o excreción de bicarbonato filtrado

2. Excreción de acidez titulable

3. Excreción de amoniaco

Amortiguador Renal

BASES FISIOLÓGICAS

Reabsorción de bicarbonato

BASES FISIOLÓGICAS

Excreción acidez titulable

BASES FISIOLÓGICAS

Excreción de amonio

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Henderson Hasselbach

(H+) + HCO3-) = K1 x (H2CO3) = K2 x (H2O) x

(CO2)

(H+) + HCO3-) = K2 x (H2O) x (CO2)

pH = 6.1 + log 10 HCO3/0.03 PCO2

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

- Whittier y Rutecki = Regla de los 5 = Causas de trastornos simples, dobles y triples.

- Valores normales:- pH = 7.40 – 7.44- pCO2 = 40 – 44 mmHg- BA = 3 -10 - Albumina (Alb) = 4 g/dL

Henderson Hasselbach

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

1. Determinar el estado del pH:• < 7.400 • > 7.440

Henderson Hasselbach

Acidosis

Alcalosis

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

2. Determinar si el proceso es primario o mixto:

• Respiratoria pCO2 > 44 mmHg

• Metabólica HCO3 < 25 mEq

• Respiratoria pCO2 < 40 mmHg

• Metabólica HCO3 > 25 mEq

Henderson Hasselbach

Acidosis

Alcalosis

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

3. Calcular brecha aniónica:

• BA = Na+ (Cl- + HCO3-)

• Además del Cl- y el HCO3- existen otros aniones

no medidos.

Henderson Hasselbach

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

4. Verificar el grado de compensación:• Acidosis respiratoria: 10 mmHg de incremento

en la pCO2 incrementa el HCO3 por un factor de 1 (aguda) o por un factor de 4 (crónica).

• Acidosis metabólica: 1 mEq/L de disminución en el HCO3 disminuye la pCO2 por un factor de 1,3 (±2).

Henderson Hasselbach

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

4. Verificar el grado de compensación:• Alcalosis respiratoria: 10 mmHg de

disminución en la pCO2 disminuye el HCO3 por un factor de 2 (aguda) o por un factor de 5 (crónica).

• Alcalosis metabólica: 1 mEq/L de incremento en el HCO3 eleva la pCO2 por un factor de 0,6.

Henderson Hasselbach

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

5. Delta GAP

• Aumento de 1 de BA representa descenso de 1 de HCO3

- para mantener electroneutralidad.

Henderson Hasselbach

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Limitaciones:- Suministra poca información sobre el origen de la alteración ácido-base.- Puede simplificar enormemente trastornos metabólicos complejos.- El cálculo del anión fuerte no se relaciona con los cambios en la PaCO2 y la

albúmina- El cálculo del exceso de base requiere una concentración normal de agua

corporal, electrolitos y albúmina, limitando este hallazgo en la mayoría de pacientes críticos.

- Los cambios del HCO3 y CO2 deben interpretarse al mismo tiempo. Por ello, debieron crearse reglas para definir si el cambio era único o mixto.

- Subestima efectos acidificantes cuantitativos de otras moléculas como el lactato.

Henderson Hasselbach

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

- Variables dependientes: Sus cambios son siempre secundarios, es decir, cambian su concentración solamente cuando han variado las variables independientes. Las variables dependientes, no son susceptibles de variación autónoma.

Stewart

Variables dependientesH, OH, CO3, A-, AH-, HCO3-

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

- Variables independientes: Las variables independientes son las reguladoras de la concentración de las seis variables dependientes.

Stewart

Variables independientesPaCO2, DIF, ATOT

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

-

Valor normal = 40 – 42

Stewart

DIF = (Na+K) - (CL + Lactato)DIFa = Na + K + Ca + Mg - (Cl + lactato)DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Stewart

SIG = < 2mEq/L

MODELOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASE

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Paciente de  56  años,   ama   de   casa,   fumadora   (10   cigarrillos/día   desde   los   20   años)  con  antecedente  de  artritis  reumatoide  en  tratamiento crónico  con  corticoides,  el  cual  suspendió  6  meses  antes   de  su  ingreso  al  hospital.  Dos  meses  antes  de  su  ingreso   presentó    edema  de  manos  y  miembros  inferiores  asociado   a   disnea   e   ictericia.   Dos   semanas   antes   presenta   edema   palpebral  y  se  incrementa  la  disnea.  Tres  días  antes  cursa   con   ictericia   marcada   y   un   incremento   de   la   disnea.  

CASO CLÍNICO

El   día   de   su   ingreso   por   Emergencia   adicionalmente   a   los síntomas   mencionados   presenta   alteración   del   estado   mental  y  reportan  como  antecedente  “melena”.    

Al  examen   físico  encontramos  una  presión  arterial  de  130/70mmhg,   con  una  frecuencia  cardiaca  de  70  /min  y  una  frecuencia   respiratoria  de  30  /min,  Afebril,  SpO2  96%  con  FiO2  de   21%.  Palidez  generalizada  con  edema  palpebral  bilateral,   edema  de  miembros  inferiores  con  fóvea,  soplo  sistólico   multifocal,  rangos  articulares  disminuidos  con  leve  dolor  a   la  movilización.  Abdomen  sin  alteraciones.  Glasgow  score   de  14  por  desorientación  en  las  3  esferas.

CASO CLÍNICO

Exámenes

pH 7.486

pCO2 23 mmHg

pO2 80 mmHg

Lactato

17 meq/L

HCO3 17.3 meq/L

BE - 5.5

PaFi 380

Na 128 meq/L

K 4.51 meq/L

Cl 104 meq/L

CASO CLÍNICO

- Correlacionar la gasometría arterial en tiempo real con clínica de paciente.

Paso 1

Melenas, Disnea, Anasarca, Taquipnea

CASO CLÍNICO

- Determinar estado acido base.

Paso 2

pH= 7.486 = Alcalemia

CASO CLÍNICO

- Identificar trastorno primario.

Paso 3

pCO2 < 40 mmHg = Respiratoria

Alcalemia Respiratoria

CASO CLÍNICO

- Identificar si el trastorno es agudo ó crónico

Paso 4

Si para un pCO2 de 30 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 19 meq/L

Para una PCO2 de 23 mmHg el HCO3 en corrección debe ser de 14.2 meq/L

No trastorno metabólico asociado

CASO CLÍNICO

- Calcule la brecha aniónica

Paso 5

BA = 128 (Na) – 17.3 (HCO3) + 104 (Cl) = 6.7

No correlación con lactatemia

CASO CLÍNICO

- Calcule el DIF.

Paso 6

DIF = (Na+K) - (CL + La) = 34.4 (Bajo)

Acidosis Metabólica

CASO CLÍNICO

- Calcule el ATOT.

Paso 7

ATOT = (Album (0,123 x pH – 0,631)) – (Fosfato (0,309 x pH – 0.469)

13.8

CASO CLÍNICO

- Calcule el DIFe.

Paso 8

DIFe = HCO3 + 0.28 x Alb +1.8 x fosfato14.4

Acidosis Lactica

GRACIAS