UNIVERDIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímica

-Tema: Anestésicos locales y generales

-Integrantes:

John Ever Inga Ynca

Yaranga Ñaña Nataly Milagros

Rivera Jaimes Yesenia

Vargas Monterola Alberto

-Docente: Acosta Cornejo Orlando

-Ciclo: VIII

2014

Indice:

1. Marco Teorico2. Anestésicos generales

2.1 Anestésicos inhalatorios 2.2 Anestesicos Intravenosos2.3 Medicación pre-anestésica

3. Anestésicos Auxiliares3.1 Benzodiacepinas

4. Anestésicos Locales4.1 Cocaina4.2 Mecanismo de acción 4.3 Efectos Farmacológicos 4.4 Farmacocinética

5. Efectos secundarios y tóxicos6. Técnicas de Administración7. Clasificación de Anestésicos Locales8. Conclusiones9. Bibliografía

MARCO TEORICO

El mecanismo de acción de los anestésicos locales es el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje. Se fijan a los receptores cerca del extremo intracelular del canal y lo bloquean de unamanera que depende del tiempo y del voltaje. Cuando se aplican de modo progresivo concentraciones mayores de anestésicos locales a las fibras nerviosas, se elimina la capacidad para generar un potencialde acción.

El efecto de una concentración de medicamento dada es más notable en los axones de descarga rápida que en las fibras en reposo.

Entre las despolarizaciones de los axones, una porciónde los canales de sodio se recupera del bloqueo de los anestésicos locales. La recuperación del bloqueo inducido por el medicamento es 10 a 1000 veces más lenta que la recuperación de los canales ala inactivación normal. Como resultado, el periodo refractario es más prolongado y el nervio quizá conduzca algunos impulsos.

Al aplicar un anestésico local a una raíz nerviosa, las fibras queconducen el dolor son las primeras en ser bloqueadas; otras sensaciones desaparecen después; y por ultimo, se bloquea la función motora.Todos los anestésicos locales responden a una estructuraquímica que se puede dividir en cuatro subunidades:

Subunidad 1: Núcleo aromático. Responsable de la liposolubilidad de la molécula, está formada por un anillo benzénico sustituido, la adición demás grupos aumentará la liposolubilidad. Subunidad 2: Unión éster o amida. Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que sufrirá lamolécula: los amino-ésteres son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático, siendo éstas más resistentes a las variaciones térmicas

Anestésicos Generales

El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como una

experiencia sensitiva y emocional desagradable, relacionada con un daño físico real o

potencial. Tiene un componente objetivo dado por la patología como tal, y un componente

subjetivo dependiente de factores personales y ambientales, siendo un síntoma

especialmente frecuente en pacientes quirúrgicos, en los que hay aumento de los dos

componentes: Objetivo (daño tisular) como del subjetivo (estrés). Así, este síntoma es

considerado uno de los mayores problemas a ser enfrentado por el médico en general y

por el anestesiólogo en particular.

VÍAS DEL DOLOR

El dolor se origina a nivel de los tejidos en estructuras periféricas relativamente

especializadas denominadas nociceptores. Cuando estas estructuras son estimuladas, las

mismas transmiten su respuesta a la médula espinal (ganglio dorsal) a través de dos tipos

de fibra nerviosa: fibras A delta (pequeñas, mielinizadas) y

fibras C (grandes, no mielinizadas). Después de la sinapsis en el asta dorsal de la médula

espina l (láminas I, II y V), las señales viajan a través del tracto espinotalámico hacia el

tálamo y a corteza. El estímulo doloroso finalmente se manifiesta, de manera

somatotópica, en la corteza sensorial y el sistema límbico.

TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL DOLOR

En general, existen 4 grupos de fármacos para aliviar o suprimir el dolor, que son los

antiinflamatorios no esteroideos (AiNEs), los narcóticos, los anestésicos locales y los

anestésicos generales. De estas sustancias, sólo las dos primeras tienen como función

principal el alivio del dolor. Los anestésicos deprimen la conducción nerviosa; dependiendo

de la extensión y la localización de la depresión se conocerán como locales o generales.

ANESTESIA GENERAL

La anestesia general puede definirse de varias maneras, entre otras:

- Es un estado reversible de depresión del sistema nervioso central, donde hay pérdida

de la conciencia (hipnosis), de la sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja

(protección neurovegetativa) y de la motilidad (relajación muscular), situación que

obtenemos con el uso de los anestésicos generales, cuando actúan sobre los diferentes

órganos y sistemas del organismo, especialmente sobre el sistema nervioso central.

(OJO)

- Forma de anestesia en la que el paciente está inconsciente y no reacciona a estímulos dolorosos

- Inducción farmacológica de la ausencia de percepción de todas las sensaciones

Entonces, la anestesia general implica un estado de inconsciencia reversible en el cual el

paciente ni percibe (ni recordará después) efectos nocivos de la cirugía. La anestesia

general puede obtenerse con la administración de varios fármacos con efectos diferentes o

con un único fármaco con acciones a distintos niveles que (producción de efectos

múltiples).

En la primera de las de las definiciones mostradas se implican las funciones que debe

cumplir un anestésico general, todas basadas en la depresión del Sistema Nervioso. Esta

depresión se produce de manera secuencial, determinando fases o etapas de la anestesia,

más o menos observables según el agente usado (con los de uso actual esta secuencia es

casi imposible de percibir, por lo rápidamente que se produce):

1. Estadio I o Etapa de Analgesia: Acción espino-talámica; se pierde la sensación del dolor

2. Estadio II o Etapa de Excitación: Hay delirio y posible conducta agresiva; aumento de la

presión arterial

3. Estadio III o Etapa de Anestesia Quirúrgica: Respiración regular, relajación muscular,

cese de los movimientos oculares.

4. Estadio IV o Etapa de Depresión Medular: Depessión de los centros vasomotores y respiratorios.

La generación de la anestesia se conoce como Inducción, mientras que la reversión de ese

estado se conoce como Recuperación; la permanencia del estado anestésico se logra a

través del Mantenimiento. Según la forma como se logre la anestesia, un anestésico ideal

debe permitir:

- Inducción y Recuperación rápidas y placenteras: esta propiedad, así como la siguiente,

implica que los anestésicos generales deben ser sustancias cuya administración

permita la entrada y retiro rápido del fármaco de la sangre, lo que se logra con el uso de

las vías inhalatoria e intravenosa.

- Cambios rápidos en la profundidad

- Relajación muscular adecuada

- Amplio margen de seguridad

- “Ausencia” de efectos indeseables

ANESTÉSICOS INHALATORIOS

Son sustancias que, administradas por vía inhalatoria, pueden inducir anestesia; por

restricción de las propiedades de esa).

A continuación se muestra una breve clasificación de estos fármacos:

Líquidos Volátiles

Gases Anestésicos

- Éteres - Hidrocarburos - Óxido Nitroso

Simples: Éter dietílicohalogenados

- Xenón

m Simples: Cloroformo m Fluorados: Isofluorano,

Enfluorano, Metoxifluorano Fluorados: Halotano

Pese a conocerse sus efectos por más de un siglo, aún no se sabe a ciencia cierta la forma

cómo estos fármacos actúan, pero sin duda afectan la conducción iónica nerviosa (y por

tanto la transmisión), aumentando el umbral de descarga. De una menara bastante precoz

en el estudio de los anestésicos generales se descubrió una correlación positiva entre la

liposolubilidad y la potencia anestésica, como se muestra en la siguiente figura (el CAM es

inverso a la potencia anestésica, ver luego):

Liposolubilidad del Anestésico

Esta correlación se conoce con el nombre de Relación de Overton-Meyer, y fundamentó

las teorías iniciales según las cuales la acción anestésica era mediada por “Fluidificación”

de lípidos de la membrana celular neuronal, puesto que una interacción semejante sería

tanto más posible cuanto menos hidrosoluble fuera el anestésico.

Por diversas razones, sin embargo, este mecanismo es considerado hoy en día como

secundario en todo caso. Las teorías más actuales incluyen como factor determinante la

modificación de la función de diversas proteínas (tanto solubles como de membrana

Receptores), por interacción con los dominios hidrofóbicos de las mismas.

Los factores (“leyes de Bert”), que inciden en el efecto anestésico (“intens idad”) de un gas

son la presión parcial y la concentración de dicho gas en la sangre; estos aspectos

determinan además la finalización del efecto anestésico, pues el anestésico se elimina

también por vía Inhalatoria. Algunos anestésicos inhalatorios, como el halotano, pueden

presentan metabolismo importante, pero el mismo no contribuye significativamente al fin

del efecto (aunque sí se relaciona con la posible toxicidad.

El primer factor el de mayor relevancia, pues la presión que ejerce un gas determina un

impulso a la transferencia mayor que el generado por gradiente de concentración. La dosis

de un anestésico suele expresarse como el porcentaje que representa en la mezcla

gaseosa que se administra al paciente.

Dada su vía de administración y sus propias características físicas y químicas, existen

determinantes particulares de la acción de los anestésicos por inhalación:

J Solubilidad del anestésico:

– Coeficiente de Partición Sangre : Gas:

• Determina la solubilidad relativa del anestésico en sangre respecto a la que

presenta en mezcla gaseosa, en otras palabras mide la tendencia del anestésico

a pasar a la fase líquida en sangre. El anestésico en fase líquida (disuelto) no

ejerce presión importante, por lo que el mismo no tiende a pasar

significativamente al SNC desde la sangre. Por ejemplo, el Halotano tiene un

coeficiente de partición Sangre:Gas de 2,3 y el Óxido Nitroso tiene un valor de

0,47 (tabla 1); esto implica que el Óxido Nitroso se disuelve menos que el

Halotano en sangre y, por tanto tiende a permanecer en fase gaseosa, lo que le

permite ejercer mayor presión parcial y, por tanto, inducir una anestesia más

rápida.

– Coeficiente de Partición Encéfalo:Sangre

• Significado similar al anteriormente explicado

J Concentración del anestésico en el aire inspirado

• CAM Concentración Alveolar Mínima (CAM): “Dosis” que evita la respuesta a

un determinado estímulo doloroso (incisión quirúrgica) en el 50% de los

individuos. Por paralelismo con la curva dosis - efecto (“curva gradual”)

Representa la “potencia” anestésica, comprendiéndose esta como que a menor

CAM, mayor será la potencia. Este parámetro se utiliza en razón de que la

“dosis real” es de más difícil determinación que la la fracción ocupada por un

agente dado en una mezcla de gases.

Todos los anestésicos inhalatorios presentan efectos más o menos similares. Las

complicaciones de su uso dependen básicamente de los efectos citados (cuadro 1).

ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

Al usar la vía endovenosa, se evita el proceso de absorción, por lo que la inducción

anestésica resulta más rápida que con los agentes inhalatorios; sin embargo,

correlativamente, la eliminación tarda más, pues no depende de un factor controlable como

la ventilación, sino de los propios procesos de eliminación del organismo. En general, el

mecanismo de acción de estos agentes se conoce con más detalle que el de los agentes

de tipo inhalatorio (cuadro 2). Algunos aspectos respecto a los anestésicos endovenosos

son:

• Ausencia de fase pulmonar: En algunos casos esto no es del todo cierto, pues los

anestésicos intravenosos suelen combinarse con agentes Inhalatorios como el Óxido

Nitroso para lograr “Anestesia Total Intravenosa”.

• Farmacocinética más “habitual”:

– Dependencia de la UPP: la fracción unida a Proteínas no ejerce efecto

– Influencia de la ionización: la fracción ionizada no difunde la barrera hematoencefálica

– Fin de la acción:

• Eliminación

– Metabolismo, del cual, empero, pueden originarse metabolitos activos

– Excreción

• Redistribución : El tiopental es un anestésico intravenoso particular, pues la

finalización de su efecto no depende de su vida media de eliminación, sino del

proceso de redistribución; este fármaco se distribuye inicialmente hacia el Sistema

Nervioso Central, por lo que su inicio de acción es muy rápido; sin embargo, a esto

sigue una movilización gradual del tiopental hacia otros tejidos, por lo que su

concentración en el Sistema Nervioso Central baja rápidamente.

• COMBINACIONES DE FÁRMACOS

Pueden hacerse las siguientes combinaciones para optimizar la anestesia general:

- Dos (o más) anestésicos: generalmente uno que produzca rápida inducción (óxido

nitroso, agentes IV) y uno que aporte adecuado mantenimiento (halogenado)

- Anestésico + Otra(s) droga(s): Que generen un efecto de difícil consecución con el

anestésico aislado: Uso de relajantes musculares

- Neuroleptoanestesia : Caso particular que combina un neuroléptico (como

droperidol) y un opioide (como fentanilo), para causar disminución general de la

reactividad y analgesia ( neuroleptoanalgesia); al adicionar un anestésico

inhalatorio (óxido nitroso) o elevar suficientemente la dosis del opioide, se consigue

anestesia general, que en este caso se denomina neuroleptoanestesia.

MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

De manera simple, la medicación preanestésica (MPa) podría definirse como toda

administración farmacológica previa al acto anestésico. Sin embargo, esta definición se

debe limitar a las indicaciones decididas en relación con el acto anestésico por realizar, por

lo que la continuación de un tratamiento crónico del paciente no se consideraría como

parte estricta de la MPa.

La medicación preanestésica ayuda al paciente a someterse a la cirugía y tiene como

objetivos: Sedación psíquica para mitigar la aprens ión, amnesia, analgesia, disminuir los

requerimientos anestésicos, disminuir los reflejos indeseables, disminuir secreciones de la

vía respiratoria e inhibir náuseas y vómitos. Esta medicación es variable y se indica sobre

la base de circunstancias relacionadas con:

- La condición del paciente: Si, por ejemplo, el paciente presenta un cuadro doloroso que

amerita intervención quirúrgica, debe tratarse con analgésicos, además de fármacos

para disminuir la ansiedad y aprensión relacionadas con la patología o la cirugía

planeada.

- El proceso a implementar: El procedimiento por aplicar puede causar dolor y/o ansiedad.

Entre los agentes que forman parte de la medicación preanestésica están los sedantes - ansiolíticos,

analgésicos, tranquilizantes, antimuscarínicos, antihistamínicos, antieméticos y corticoesteroides.

CUADRO 1: CARACTERÍSTICAS DE ANESTÉSICOS INHALATORIOS TÍPICOS

Óxido Nitroso Xenón Halotano Enfluorano

CAM 105 70 0,75 1,68

Coeficientes de Partición

- Sangre:Gas 0,47 0,47 2,5 1,8

- Encéfalo:Sangre 1,10 1,9 1,4

- Grasa:Sangre 2,30 51 36

Inducción/Recuperación Rápidas Muy Rápidas Rápidas Rápidas

Profundidad Anestésica Baja Baja - Moderada Completa Completa

Analgesia Buena Buena Escasa Muy buena

Secreciones

Ventilación

Hipotensión Ligera ( simpático) Frecuente y grave Moderada

Depresión miocárdica + +

Arritmias + + +

Toxicidad Leve - Moderada Casi Nula Hepática * Hepática

* 1/10.000 pacientes adultos

Anestésicos Auxiliares:

Benzodiacepinas:

Las benzodiacepinas son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el Sistema Nervioso Central.Aunque estas sustancias en clínica ejercen efectos cualitativamente semejantes, las diferencias cuantitativas importantes en sus espectros farmacodinámicos y sus propiedades farmacocinéticas han dado por resultado diversos patrones de aplicación terapéutica, como efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes(relajantes musculares). Son usados en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnia y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. Son también usados en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopía o dentales cuando el paciente presenta ansiedad, o para inducir sedación y anestesia. Se usan benzodiacepinas para tratar los estados de pánico causados en las intoxicaciones por alucinógenos.Datos recientes proporcionan pruebas de que las subunidades específicas de receptor GABAA son la causa de propiedades farmacológicas específicas de las benzodiacepinas.

Estructura:

Cada benzodiacepina específica surgirá por sustitución de radicales en diferentes posiciones. La naturaleza química de los sustitutivos en las posiciones 1 a 3 puede incluir anillos triazol o imidazol fusionados en las posiciones 1 y 2. La sustitución del anillo C con una función ceto en la posición 5 y un sustitutivo metilo en la 4 son aspectos estructurales importantes del antagonista de la benzodiacepina llamado flumazenil.La denominación de estos compuestos, suele peculiarizarse por la terminación –lam o –lan (triazolam, bentazepam, oxazolam, estazolam) y por la terminación –pam o –pan (diazepam, lorazepam, lormetazepam, flurazepam, flunitrazepam, clonazepam). Hay excepciones como el clorazepato dipotásico o el clordiazepóxido.

Benzodiacepina Midazolan:

El midazolam es una benzodiazepina de semivida corta utilizada como ansiolítico o en

procesos ligeramente dolorosos. Se utiliza sobre todo por vía intravenosa, pero se puede

administrar por vía intranasal, rectal, oral o intramuscular. Es un poderoso

ansiolítico, anestésico, hipnótico, anticonvulsionante, relajante esqueleto muscular y tiene

propiedades sedativas. Es considerado una benzodiazepina de rápido efecto. Gracias a

sus propiedades es frecuentemente usado en procedimientos dolorosos cortos, como la

extracción dental o la reducción de fracturas.

Es útil para la realización de procedimientos diagnósticos, endoscópicos o quirúrgicos de

corta duración, como broncoscopias, gastroscopias, cistoscopias, angiografías, cateterismo

cardiaco y cirugía menor ambulatoria. Además, se utiliza como medicación preanestésica y

para inducir la anestesia general.

Mecanismo de Acción:

Los receptores benzodiacepinicos son moduladores localizados en las subunidades gama

2 del receptor GABA en el sistema nervioso central, permitiendo la entrada de cloro por los

canales al potenciar la inhibición del GABA generando hiperpolarización de las membranas

neuronales haciéndolas más resistentes a la estimulación.

Anestésicos Locales:

Cocaína:

La cocaína (benzoilmetilecgonina) es un alcaloide tropano cristalino que se obtiene de las

hojas de la planta de coca. El nombre viene de la "coca" además del sufijo alcaloide -ina,

formando cocaína. Es un estimulante del sistema nervioso central, un supresor del apetito,

y un anestésico tópico. Específicamente, es un inhibidor de la recaptación de serotonina-

norepinefrina-dopamina (también conocido como un inhibidor de la recaptación triple (TRI),

que medía la funcionalidad de estos neurotransmisores como un ligando de transportador

de catecolamina exógeno. Es altamente adictiva debido a la forma en que afecta el sistema

de recompensa mesolímbico.

A diferencia de la mayoría de las moléculas, la cocaína posee bolsillos con alta eficiencia

hidrófila y lipófila, violando la regla de equilibrio hidrófilo-lipófilo. Esto provoca que cruce

la barrera hematoencefálica con un refuerzo muy superior que otras sustancias químicas

psicoactivas.

Su posesión, producción, y distribución son ilegales para fines sancionados no médicos y

no gubernamentales en prácticamente todas las partes del mundo. A pesar de que su libre

comercialización es ilegal y se ha visto severamente penalizada en casi todos los países,

su uso en todo el mundo sigue siendo muy extenso en muchos ámbitos sociales, culturales

y personales.

Definición Anestésicos Locales:

Los anestésicos locales (AL) son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen.

son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo

Pasado su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa.

Se utilizan con la finalidad de suprimir los impulsos nociceptivos, (el proceso neuronal mediante el que se codifican y procesan los estímulos nocivos a través de los nociceptores o receptores del dolor que pueden detectar cambios térmicos, mecánicos o químicos por encima del umbral del sistema, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios.

Caracteristicas:

Potencia anestésica: Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia anestésica.

Duración de acción: Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la molécula de anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que contribuye notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su capacidad vasodilatadora.

Latencia: El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa (es el pH al que una sustancia tiene la mitad de sus moléculas ionizadas y la otra mitad sin ionizar. Es una situación estable que nos da información sobre la capacidad del fármaco para atravesar de forma pasiva las membranas) de cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico local presente en forma básica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más retardado.

Estructura Química:

La molécula de los anestésicos locales está estructurada en un plano y constituida por un anillo aromático y una amina terciaria o secundaria, separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo éster o de tipo amida.

La existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de metabolización y, por lo tanto, la duración de la acción.

El anillo aromático confiere lipofilia, mientras que la región de la amina terciaria es relativamente hidrófila.

Clasificación:

Química:

Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.

Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína.

Potencia y duración:

Potencia baja y duración corta: procaína, cloroprocaina.

Potencia y duración intermedia: mepivacaína, lidocaína.

Potencia alta y duración larga: bupivacaína, ropivacaína.

Mecanismo de acción:

Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma . Esta acción se verá influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aa y b, motricidad y tacto, menos afectadas que las g y C, de temperatura y dolor).

2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.

3. Las características farmacológicas del producto.

MECANISMO DE ACCION DE ANESTESICOS LOCALES

La acción en el nervio depende de la difusión y concentración del anestésico a través de su vaina su acción puede ser mala cuando hay pocas moléculas para difundirse por la membrana del nervio.Su pKa se relaciona con su índice de comienzo de acción del anestésicoUn anestésico local con un pKa bajo posee gran numero de moléculas lipofilicas básicas libres que se difunden con mayor rapidez.Los anestésicos reaccionan de acuerdo con el pH existente en los tejido.

El bloqueo de los nervios es mucho mas difícil de lograr cuando los tejidos se encuentran inflamados o infectados debido al pH acido se ionizan al doble haciendo difícil atravesar la fibra nerviosa.La acción del anestésico se ve influida por: El tamaño de la fibra sobre la que actúaSu concentración en el lugar de acciónLas características farmacológicas del producto

La cronología del bloqueo es:Aumento de la temperatura cutánea, vasodilataciónPerdida de la sensación de temperatura y alivio de dolor Perdida de la propio sepcion Perdida de la sensación del tacto y presión Perdida de la motricidad .Los anestésicos locales con un alto pKa producen un bloqueo sensitivo con escasa afectación motora debido a que pocas moléculas en forma no iónica que están disponibles para atravesar las membranas lipidicas de las fibras mielinicas pero son suficientes para la membrana amielinica.

La acción del anestésico local sobre la fibra nerviosa se llama estabilizador de la membrana.Primero se incrementa el umbral de excitación eléctrica, se reduce el crecimiento del potencial de acción alentandola conducción del impulso hasta que queda bloqueada.El anestésico debe llegar al nervio en suficiente concentración y forma para prevenir una despolarización y conducción.Sus sales son estables y solubles en agua para su fácil difusión por el liquido intersticial de las fibras nerviosas.Cuando la sal es inyectada a los tejidos se difunde en todas direcciones.Todos están formados por la combinación de una base débil y un acido fuerte que se hidrolizan rápido con un pH de 7

. Al añadir bióxido de carbonofavorece la difusión disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo.Al ser la sustancia anestésica alcalinizada aumenta el pH.Si el anestésico sufre calentamiento aumenta la temperatura y disminuye el pKa aumentando la cantidad de fármaco no ionizado disminuyendo latencia y mejorando calidad del bloqueo.Taquilaxia: disminución del efecto clínico de un fármaco con las sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de dosificación y acortando el tiempo de administración.

Propiedades esenciales de los anestésicos localesPeriodo de latencia: tiempo que tarda el anestésico desde que se infiltra hasta que empieza a surtir efecto, que es de 3 a 6 min, su

factor es pKa. A menor ionización mayor es el paso por la membrana oxonal, a menor pKa menor ionización a pH fisiológico y menos latencia. Otros factores: dosis y concentración.Duración: tiempo que hace el anestésico en los tejidos. Su factor es la unión a proteínas. Otros factores: cantidad, uso de vasoconstrictores, edad y procesos fisiológicos.La anestesia de trabajo es aprox. 40-60 min y la duración en los tejidos va de 2-8 hrs.

Potencia: cantidad de solución anestésica necesaria para producir un efecto. A mayor potencia menor cantidad de solución necesaria. Su factor es liposolubilidad.Concentración: el organismo tiene un grado de tolerancia amplio pero cuando se le suministra una mayor dosis se puede crear una reacción toxica, con dosis y concentraciones adecuadas se consigue una absorción mas lenta.Uso de vasoconstrictores: aumentan y prolongan la duración del anestésico en la zona, proporcionando un medio favorable en tejidos muy vascularizados; su uso reduce la toxicidad e influye en la absorción. Prolongan la duración de la actividad por la disminución de la velocidad de absorción y retrasan el comienzo.

El comienzo de acción depende de varios factores: Tamaño molecular: mas pequeñas = menor periodo de latencia.Liposolubilidad: puede aumentar el tiempo de llegada al nervio, permite una mayor unión a los tejidos que rodean al axón.Relación pKa-pH: da la fracción de base no ionizada en condiciones de difundir al nervio.Bloqueo diferencial: las fibras nerviosas pequeñas son amielinicas y se bloquean mas fácil que las mielinicas debido al tamaño de las fibras y por su tipo anatómico.Perdida de la función: Actividad vegetativa (vadsomotricidad).Sensibilidad al calor.Sensibilidad al frio-vibratoria-mecánica-posicional.Sensibilidad táctil.Actividad motora-sensibilidad a estimulo eléctrico.

Propiedades ideales de un anestésico localQue se pueda emplear en todas las formas de anestesiaPeriodo de latencia cortoEfecto selectivo, manifestado primero en tejido nervios Difusión adecuada en tejidosNo irritante a los tejidos, no produzca reacciones secundariasBajo grado de toxicidad sistémicaEfecto reversibleBuena potencia para anestesia adecuadaCompatible con vasoconstrictores

Acciones de los anestésicos locales en diversos sistemasBloquear la conducción nerviosa.Interfieren en la función de los órganos.Efectos directos en SNC y fibras musculares.Esto depende del grado de concentración del anestésico local que se alcanza en la circulación.

Sistema nervioso central.Después de la absorción, los anestésicos pueden causar estimulación del SNC, producen inquietud y temblores que pueden llegar a convulsiones.Entre mas potente sea el anestésico será mas fácil causar una convulsión y la muerte.La toxicidad sobre el SNC tiene una serie de signos y síntomas, leves y graves: Primero fase de excitación con nauseas, mareo, vomito, convulsiones, alteraciones visuales.Fase de depresión con insuficiencia respiratoria, inconsistencia, coma, paro respiratorio y muerte.

sistema cardiovascular*Sitio principal de acción es el miocardio, ahí disminuye la excitabilidad eléctrica, velocidad de conducción y fuerza de contracción.Rara vez cantidades pequeñas de anestésicos inyectadas por infiltración pueden causar colapso cardiovascular y muerte.

sistema respiratorio.Los anestésicos locales producen una acción relajante en el musculo liso bronquial.

Interacción de los anestésicos locales con otros medicamentosAnestésicos locales antagonizan efectos inhibidores de la colinesterasa impidiendo la transmisión neuronal en musculo esquelético mas cuando se administran dosis elevadas.Quienes consumen fármacos IMAO (inhibidores de monoamino oxidasa) corren mayor riesgo al administrarles anestesia local.Estos fármacos aumentan la sensibilidad de la epinefrina inhibiendo su receptación o metabolismo.

Los anestésicos locales aumentan vagales y depresores, se deben de administrar con cuidado a pacientes bajo tratamiento de IMAO.Pacientes con tratamiento antihipertensivo efectos hipotensores adicionales.Anestésicos administrados con vasodilatadores puede ocasionar hipotensión.Hay mayor susceptibilidad a la epinefrina en pacientes adictos a la cocaína y antidepresivos triciclicos.

Antidepresivos y tranquilizantes potencializan acciones cardiorrespiratorias, forman enzimas cromosomicas hepáticas que alteran el metabolismo de anestésicos.Los antiulcerosos, antihipertensivos, antiarritmicos, alteran el metabolismo de los anestésicos locales en el hígado, hay mayor riesgo de toxicidad, hay ansiedad, congestión cardiaca y depresión miocárdica.Con profafenona (antiarritmico) anestésicos causan depresión del SNC y cardiovascular, mareo, parestesia, letargia.

Otros anestésicos mas utilizados en la odontología

Es un anestésico local de tipo amida, fue descubierto por Nils Lofgren en 1943 e introducida por el mismo en 1947.lidocaína

Es el anestésico mas usado, investigado y comparado con agentes similares.Posee propiedades de baja toxicidad Reacciones alérgicas son muy poco frecuente en la dosis.Se metaboliza en el hígado, por acción de oxidasas de fundación mixtas.La excreción es hepática y pulmonarTiene un pH 6.12Tiene un pKa 7.9

Lidocaína + fenitoina Puede producir aumento de lidocaína en estado libre la causa de interacción, es que la fenitoina puede desplazar la lidocaína Se metaboliza en el hígado Lidocaína + barbitúricosPuede reducirse los valores orgánicos, la cual este provoca una disminución o perdida de la actividad terapéutica. Lidocaína + antiarritmicos + β bloqueadores- riesgo de intoxicaciónβ bloqueadores podrían reducir el flujo sanguíneo a

través del hígadoTener cuidado con pacientes con insuficiencia renal, hepática, cardiaca, epilepsia

Lidocaína al 2% sin vasoconstricción Dosis máxima de lidocaína en adultos 300 mgDosis de lidocaína por cartucho 36 mgDosis ponderal mg/ kg 3 mgPeriodo de lactancia 2-3 minAnestesia pulpar 30 minDuración en los tejidos 60-120 min

Lidocaína al 2% con epinefrina al 1: 100 00Dosis máxima de lidocaína en adultos 400 mgDosis de lidocaína por cartucho 36 mgDosis máxima de epinefrina .2 mgDosis de epinefrina por cartucho .018 mgDosis de epinefrina con problemas cardiacos .04Dosis ponderal mg/ kg 4.4 mgPeriodo de lactancia 2-3 minAnestesia pulpar 60 minDuración en los tejidos 180-240 min

Es un anestésico local, tipo amida; con propiedades similares a la lidocaína Descubierto por A. F .Ekemnstam en 1957.Introducido en 1960.La Mepivacaina no es eficaz como anestésico tópico.Mepivacaina

La Mepivacaina es mas toxica para el neonato.Su metabolismo principal es hepático por las enzimas microsomales. Su pH es de 6.1 y su pKa es de 7.6 Para uso dental, La Mepivacaina tiene una presentación de 2% con vasoconstricción.Es uno de los mejores anestésicos de tipo amida , no causa interacción con otros medicamentos

La Mepivacaina + bloqueadores neuromusculares + antirritmicos Puede causar insuficiencia respiratoria .La conbinacion de ambas sustancias provoca potenciación del fenómeno de curarizacion. Mepivacaina al 3% sin vasoconstriccióndosis máxima de Mepivacaina en adulto 300 mgDosis de Mepivacaina por cartucho 54 mgDosis ponderal mg/kg 4 mg/kgPeriodo de lactancia 2 a 3 min.Anestesia pulpar 60 min.Duración en tejido 120 a 240 min.

Dosis máxima de Mepivacaina en adultos 500 mgDosis de Mepivacaina por cartucho 36 mgDosis máxima de adrenalina .2 mg Dosis máxima de adrenalina con paciente .04 mg con problemas cardiacos Dosis ponderal mg/ kg 5 mg periodo de lactancia 2 a 3 min.Anestesia pulpar 60 min. Duración en el tejido 240 min.

Prilocaina Anestésico de grupo amida.Fue descubierto por Lofgren y Tegner en 1953 y fue introducido por ellos mismos en 1960Tiene propiedades similares a la lidocaína y la Mepivacaina.Tiene una acción mas débil al SNCEl hígado es metabolizado principalmente por hidrólisis amida

No se debe usar en mujeres embarazadas Tiene un pH de 6.3Tiene un pKa de 7.9sEs uno de los anestésicos ideales para infiltrar en pacientes con problemas cardiacos .

Dosis máxima de prilocainas en adultos 500 mgDosis de prilocaina por cartucho 54 mgDosis máxima de felipresina .5 mgDosis de felipresina por cartucho .05 mgDosis

ponderal mg/ kg 4 mgPeriodo de lactancia 2-3 minAnestesia pulpar 60 minDuración en los tejidos 240 min Dosis maxima de felipresina .2 mgEn pacientes con problemas cardiacos Prilocaina al 3 % con felipresina al 1

Bupivacaína:Anestésico derivado de la mepivacaína, posee una estructura similar, es de actividad prologada, se une a las proteínas de la membrana celular en un 90%, dura 8 a 10 hrs, es relativamente toxico, posee un periodo de latencia intermedio y se usa en concentraciones bajas, es mas activo en fibras sensitivas que en motoras, produce un bloqueo diferencial muy favorable. La Bupivacaína provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta 4 hrs, después de la inyección, lo que debe considerarse en pacientes ambulatorios y que deben conducir, no ha demostrado ser neurotóxica en humanos, pero la punción intramuscular provoca miotoxicidad y degeneración tisular que requiere por lo menos 2 semanas para recuperación.

La Bupivacaína es un anestésico local de amida y estabiliza la membrana neuronal inhibiendo el flujo iónico transmembrana requerido para el inicio y conducción de los impulsos. Comparándolo con la lidocaína y mepivacaína, la inyección intravascular accidental de la Bupivacaína es más cardiotóxica, debido a una recuperación mas lenta de los canales de sodio ocupados por el fármaco y a una mayor depresión miocárdica en su conducción y contractilidad Las concentraciones altas del fármaco ocasionan vasoconstricción uterina y del flujo sanguíneo uterino. SU eliminación es hepática y pulmonar. La Bupivacaína es cuatro veces mas potente que la lidocaína, y su concentración es al 0.55.

Ropivacaína:Es un nuevo anestésico local tipo amida que se introdujo en EUA, con un umbral mas bajo que la Bupivacaína en relación a efectos adversos sobre el corazón y sobre el SNC.Produce menos bloqueo motor y analgesia comparada con la Bupivacaína, lo que apoyaría su uso en pacientes ambulatorios.Altas concentraciones de Ropivacaína aumentan el bloqueo motor, pero no son seguras para el paciente. Disminuyendo la concentración de Ropivacaína hay un margen de seguridad mayor y menos incidencia de bloque motor.

.Estudios animales han encontrado en este fármaco la mitad de la toxicidad, pero 90% de la potencia de la Bupivacaína. Consta de un periodo de latencia moderadamente prolongado y una larga duración de acción.Produce mejor analgesia sin algún grado de déficit motor, comparado con las bajas concentraciones de Bupivacaína, a las cuales se le añaden opiáceos.Desafortunadamente todavía no existe preparaciones para uso dental.

Levobupivacaína:No existen demasiados estudios de su uso, pero se cree que este anestésico local tiene un futuro muy prometedor en la anestesia local. Su unión a las proteínas es superior 97%, por lo que solo 3% corresponde a la fracción libre disponible para actuar, pero también es responsable de las manifestaciones de toxicidad

EL mecanismo de acción del a Levobupivacaína es igual al de todos los anestésicos locales: produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no se produce transmisión de impulsos nerviosos. Su periodo de latencia y duración de acción es similar a la Bupivacaína. Su cardiotoxicidad y neurotoxicidad es menor que con la Bupivacaína y Ropivacaína. Sus efectos adversos son similares a los de cualquier anestésico local.

FISIOLOGIA DE LA TRANSMISION NERVIOSA

La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso

Transducción nerviosa: Generación del impulso nervioso (potencial de acción) a consecuencia de la recepción de un estímulo específico, con una intensidad mínima, según la “ley del todo o nada”.

Los receptores activados por el estímulo, desencadenan la apertura de los canales de Na+, despolarizando (invirtiendo su polaridad) la membrana. El potencial inicial de reposo, da paso al potencial de acción.

Conducción nerviosa: flujo del potencial de acción (impulso nervioso) a lo largo del axón, mediante procesos de despolarización y repolarización progresiva. La vaina de mielina acelera la conducción al actuar como aislante y permite el salto del impulso nervioso de un nodo de Ranvier hacia otro. 

Transmisión nerviosa: Transferencia del impulso nervioso (mensaje neuronal) de una neurona a otra, a nivel de la sinapsis.

Sinapsis química: Participan neurotransmisores que comunican los botones sinápticos de dos neuronas adyacentes.

La llegada del impulso nervioso induce la apertura de los canales de Ca+2, y su ingreso por difusión, desencadenando la descarga de neurotransmisores hacia la hendidura sináptica.

Los neurotransmisores son captados por receptores de los botones post-sinápticos generándose un nuevo potencial de ación en la siguiente neurona.

Luego los neurotransmisores son eliminados de la hendidura sináptica por enzimas y son recaptadas por la neurona pre sináptica.

Los neurotransmisores pueden ser excitadores (adrenalina, acetilcolina, glutamato) e inhibidores (dopamina, serotonina, GABA, glicina)

Sinapsis eléctrica:    

En las sinapsis eléctricas la señal eléctrica pasa directamente de una célula a la otra por las uniones comunicantes. A diferencia de la sinapsis química, es sumamente rápida (no hay retardo sináptico) y aparentemente no participarían neurotransmisores (señales químicas) en la transmisión. Otra característica importante de la sinapsis eléctrica es que puede operar en ambas direcciones, aunque en general funciona en una única dirección.

  Las sinapsis eléctricas no son muy comunes en los mamíferos, encontrándose en algunas neuronas del tronco del encéfalo (núcleo vestibular y oliva inferior), cerebelo y retina. Son muy frecuentes en vertebrados no mamíferos e invertebrados.

La despolarización

Es un proceso químico mediante el cual una célula neuronal cambia su potencial eléctrico.[1] El potencial de membrana de una neurona en reposo es normalmente negativo en el zona intracelular (-70 mV). Este potencial negativo se genera por la presencia en la membrana de bombas sodio/potasio (que extraen de forma activa 3 iones Na+ (sodio) desde el interior hacia el exterior celular e introducen 2 iones K+ (potasio), consumiendo 1 molécula de ATP), canales para el potasio (que permiten el intercambio libre de los iones K+) y bombas para Cl- (que extraen cloruro de forma activa). Como resultado, el exterior celular es más rico en Na+ y Cl- que el interior, mientras que los iones K+ se acumulan en el interior respecto al exterior. El balance neto de cargas es negativo porque salen 3 iones Na+ por cada 2 iones K+ y también, por la presencia de moléculas con carga negativa en el interior celular como ATP y proteínas.

Cuando una neurona recibe un estímulo, se abren los canales de sodio presentes en la membrana, y por tanto el Na+ entra en la célula a favor del gradiente de concentración, de manera que el potencial de membrana cambia a positivo mediante el intercambio de iones, produciéndose una despolarización. Si la despolarización alcanza los +160 mV, se genera un potencial de acción. El siguiente paso es la apertura de los canales de potasio y el cierre de los canales de sodio, de manera que se produce la repolarización de la membrana. Este proceso forma parte de la transmisión sináptica.

Repolarización

En las células vivientes existen dos fases vitales, actividad y reposo, que se alternan a lo largo de toda la vida. La repolarización representa la vuelta al estado de reposo de la célula; es ésta la fase en la que se efectúa la producción de energía.Cuanto más se prolonga la fase de repolarización, más se reposa la célula. Una dieta rica en potasio y magnesio proporciona los cationes indispensables para la producción de ATP, el combustible de la célula. De hecho, el potasio y el magnesio son indispensables para la síntesis de energía suministrando las coenzimas necesarias para la glicolisis y para la fosforilación oxidativa. Una dieta rica en potasio y magnesio favorece la síntesis de energía y produce una óptima función de las bombas celulares del sodio y del calcio. La dieta repolarizadora combate la intoxicación crónica de sal tan frecuente en nuestra sociedad, ya que el potasio provoca la eliminación de sodio con la orina. Si un electrodo está situado en la superficie de una célula muscular en reposo y se introduce otro electrodo capilar, en la célula habrá un potencial negativo de -90 mv (milivoltios ). El principal factor que determina este potencial es la diferencia entre la concentración de potasio intracelular (150 mEq/ litro) y la concentración de potasio extracelular (5 mEq /litro ). Este gradiente de potasio 30 es suficiente para explicar el potencial de membrana en reposo.

Con el sodio sucede lo contrario, ya que presenta altas concentraciones extracelulares (144 Meq aprox.) y bajas concentraciones intracelulares (5 mEq aprox.). La célula en reposo contiene cargas eléctricas negativas en su interior y cargas positivas en el exterior; cuando la célula se excita (despolarización), a través de los canales de la célula entra primero el sodio y después el calcio y sale el potasio, de esta manera se obtiene una inversión de las cargas eléctricas, la superficie externa de la membrana se vuelve negativa y la superficie interna se vuelve positiva. En la fase de repolarización se produce la vuelta al estado eléctrico precedente. En la membrana celular hay proteínas especializadas, llamadas canales del sodio, del calcio y del potasio a través de las cuales pasan los iones y están también la bombas del sodio y del calcio que trabajan contra gradiente, debido a la diferencia de concentraciones de iones, a través de las membranas, consumiendo energía; es evidente que cuanto más aumentan las concentraciones del sodio y del calcio en la sangre más aumenta el consumo de energía. La bomba sodio/potasio facilita los desplazamientos de estos iones a través de la membrana y tiene una gran importancia porque mantiene altas las concentraciones de potasio y bajas las del sodio dentro la célula. Concentraciones altas de potasio dentro de la célula son necesarias para numerosos procesos: uno es la síntesis proteica en los ribosomas; además, numerosas enzimas de la glicolisis requieren potasio, por ejemplo la piruvato quinasa. La bomba del sodio induce el intercambio de 3 iones de sodio que salen de la célula contra 2 iones de potasio que entran en la célula; dicha bomba está formada por 1318 aminoácidos y está ubicada a lo largo de la membrana celular; así mismo la bomba del calcio (compuesta por una sola proteína de 1220 aminoácidos) expulsa iones calcio de la célula contra el gradiente de concentración, consumiendo energía. Se ha calculado que las células de los riñones y del cerebro

CANALES DE SODIO

Los canales de sodio dependientes de potencial son proteínas transmembrana que permiten el paso de iones sodio a través de la membrana celular. El transporte de los iones sodio a través de estos canales es pasivo y solo depende del potencial electroquímico del ion (no requiere energía en la forma de ATP) 1. En células excitables, tales como neuronas y cardiomiocitos, los canales de sodio son responsables de la fase ascendente del potencial de acción (despolarización) 2,3. Los canales de sodio dependientes de potencial (voltaje) son una familia de aproximadamente 9 canales, los cuales se abren por cambios en la diferencia de potencial de la membrana plasmática, producidos por estímulos como neurotransmisores

Los canales de sodio están compuestos por una gran subunidad proteica alfa, la que puede asociarse con otras proteínas (subunidades beta). La parte central de un canal de sodio es la subunidad alfa, la expresión de esta en una célula es suficiente y necesaria para conducir sodio a través de la membrana. La subunidad beta cumple roles de modulación tanto en la activación como en la conducción de iones a través del canal 4 La subunidad alfa posee 4 dominios repetidos compuestos de 6 segmentos que atraviesan la membrana plasmática (S1-S6). En particular la apertura de estos canales está determinada por la presencia de varios aminoácidos cargados positivamente (argininas) en el segmento S4, los cuales cumplen la función de “sensar” los cambios en el potencial de membrana. Los cambios en el potencial de membrana producen el movimiento de estos motivos aminoácidicos los cuales transmiten este movimiento al resto de la proteína permitiendo la apertura del canal. Para que se produzca la apertura del canal, los 4 segmentos S4 presentes en los dominios de la proteína deben estar en la posición activada al mismo tiempo (W. A Catterall 1992). El poro de conducción del canal se forma entre los segmentos S5 y S6 de cada uno de los dominios de la proteína (loop-P). En la región cercana a la porción extracelular se encuentra el filtro de selectividad, en esta zona el ion es deshidratado y seleccionado para atravesar la membrana plasmática 1. En la región de unión entre los dominios III y IV se encuentra la “partícula de inactivación” la cual es un motivo aminoacidico que inactiva rápidamente el canal luego de su apertura

En general los canales de sodio dependientes de potencial tienen un papel muy importante en la generación del potencial de acción, si suficientes canales se abren cuando hay un cambio del potencial de membrana, un pequeño pero significativo flujo de iones sodio se mueven hacia dentro de la célula (a favor de su gradiente electroquímico) despolarizando la célula 3,6. De esta manera mientras más canales se encuentren en una región de la célula más fácil será gatillar (más excitable) y propagar un potencial de acción 14. Estos canales participan en la fase ascendente del potencial de acción, permiten la despolarización de la neurona y de los miocitos 1. Los canales de sodio se abren y cierran

más rápido que los canales de potasio, esto produce una entrada de cargas positivas (Na+) durante el comienzo del potencial de acción y una salida (K+) hacia el final del potencial de acción 3. La capacidad de estos canales de encontrarse en un estado cerrado-inactivado produce el periodo refractario y es crítico para la propagación del potencial de acción en el axón de las neuronas 2. Por otra parte mutaciones en los genes para los canales de sodio pueden conducir a patologías tales como la epilepsia, miocardiopatías, arritmias

Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio bloqueando la fase inicial del potencial de acción

EFECTOS FARMACOLOGICO DE ANESTESICOS LOCALES

Los efectos farmacológicos de los anestésicos locales se producen en todo tipo de membrana excitable. Por lo tanto, podemos encontrar efectos a nivel de nervios y cuerpos de células nerviosas centrales y periféricas y de músculos esqueléticos, cardiacos y lisos (de vasos y vísceras). Así, si estas drogas llegan al SNC pueden producir estimulación que va desde inquietud y temblor hasta las convulsiones. Esta estimulación es seguida de depresión, que puede conducir al paro respiratorio. En el corazón, los anestésicos locales disminuyen la velocidad de conducción del impulso nervioso y la excitabilidad y fuerza de contracción del músculo cardiaco. Estos efectos se observan, en general, sólo a dosis elevadas.

Como en el caso de cualquier fármaco, puede haber hipersensibilidad (alergia) después de la administración de estas sustancias. Estas reacciones pueden manifestarse como dermatitis, asma o incluso un estado de choque.

Existe gran número de anestésicos locales y no podríamos mencionar aquí todos ellos. Además, su disponibilidad depende del país y de las patentes farmacéuticas, lo mismo que sus nombres comerciales. De acuerdo con sus características fisicoquímicas y su potencia, estas sustancias pueden ser inyectables o de aplicación local.

Para anestesiar las membranas mucosas (nariz, boca, garganta, tráquea, bronquios, esófago, tracto genitourinario) se utilizan la cocaína, la tetracaína y la lidocaína. La procaína y la mepivacaína son ineficaces por esta vía pues no penetran dichas membranas.

La anestesia local por infiltración requiere de la inyección de la droga directamente al sitio que se quiere operar o estimular. Es el tipo de anestesia que se usa cuando se sutura una herida, drena un absceso o extrae un diente. Si la inyección se realiza cerca de una raíz nerviosa, entonces se producirá anestesia de toda la región correspondiente.

Finalmente, si la inyección se infiltra en la médula espinal (dentro del espacio subaracnoideo) se produce anestesia en una región amplia del cuerpo. Es el tipo de anestesia que se utiliza en algunos partos para bloquear la región por debajo del nivel de la inyección.

VASOCONSTRICTORES

Los vasoconstrictores son drogas que comprimen los vasos sanguíneos y de esta manera controlan la perfusión de los tejidos.

Disminuyen la perfusión

Retardan la absorción del A.L. en el sistema cardiovascular

Disminuyen el riesgo de toxicidad

Disminuyen el sangrado

Mayores volúmenes de A.L. se mantienen en la periferia de los tejidos

La clasificación química de drogas simpáticomimeticas se relaciona con la presencia o ausencia de grupos catecol.

En la 3ª o 4ª posición. Si tiene grupos OH catecol

Si no tiene grupos OH no catecol Anfetamina Metamfetamina Efedrina Mepentermina Fenilefrina Metoxamina Epinefrina Norepinefrina Levonordefrina Isoproterenol Dopamina NO CATECOILAMINAS CATECOLAMINAS

FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales se aplican directamente en una región del organismo donde llevaran a cabo su acción farmacológica. Por esta razón, los procesos farmacocinéticos son los que determinan los niveles sanguíneos de la droga y sus posibles acciones farmacológicas adversas como en su toxicidad.

Los procesos farmacocinéticos determinantes de los niveles consanguíneo son: La absorción, La distribución y la eliminación en forma de metabolización y excreción

Absorción: El proceso de absorción es el ingreso del anestésico local al torrente sanguíneo desde el sitio de inyección, la absorción esta determinada por cuatro factores; sitio de inyección, dosis, uso de vasoconstrictores asociados y características de la droga.

Sitio de Inyección: Constituye un factor importante, ya que más irrigado sea se alcanzara mayores niveles plasmáticos. El numero de inyecciones que se realiza también juega un papel importante en el grado de absorción. Otro factor que influye es la cantidad de tejido adiposo, puesto que este es capaz de secuestrar parte del anestésico, alcanzándose niveles plasmáticos menores. Se debe recordar que se logran niveles altos cuando se usan tejidos altos ricamente vascular izado

Dosis: existe una relación directa entre dosis y peek plasmático.

Uso de Vasoconstrictor Asociado: Habitualmente se emplea un vasoconstrictor asociado especialmente Epinefrina, el objetivo de esta asociación es obtener una prolongación de la duración y calidad de la acción del anestésico local por incremento en la captación neuronal. Sin embargo la principal razón del uso de vasoconstrictor es la reducción de la potencial toxicidad sistémica por disminución de la tasa de absorción.

Característica Intrínseca de la Droga: Manteniendo los otros factores constantes, la tarea de absorción del anestésico local puede estar determinada por las propiedades químicas y farmacológicas de la droga en cuestión.

Distribución: Desde el sitio de inyección los anestésicos locales se distribuyen a todo el organismo. En los primeros sesenta minutos luego de la inyección los niveles arteriales son mas elevados que los venosos.

Existe una fase inicial (alfa), en la que se produce una rápida transferencia del anestésico desde la sangre a tejidos de rápido equilibrio o ricamente vascular izado. Estos órganos o tejidos son los más susceptibles de presentar toxicidad por la droga.

La segunda fase (beta), corresponde a la distribución en tejidos de lento equilibrio y/o la fase de metabolismo, una tercera fase (gama), es para el comportamiento de bajo metabolismo.

Eliminación: Esta se lleva a cabo mediante los procesos de metabolización y excreción, como la Lidocaina es una droga de acción intermedia, el tiempo es quizas la constante mas importante, ya que es el periodo en que la droga es eliminada del organismo.

d) Metabolización: este proceso transforma compuestos hidrofobicos activos en hidrosolubles para ser eliminados por via renal.

e) Excreción: Es básicamente por vía renal, para los anestésicos locales y sus metabolitos

EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICOS

La toxicidad de los anestésicos locales puede evitarse si se respetan los límites máximos

de dosis, generales y específicos para la edad del sujeto, si se elige convenientemente el

espacio donde va a inyectarse el anestésico, y si se evita la inyección directa en el torrente

circulatorio. La inyección intravenosa de un anestésico local provocará una inmediata

taquicardia si contenía adrenalina. Como veíamos anteriormente, en ocasiones puede

emplearse este efecto en la dosis de prueba, para asegurarse de que el catéter no tiene su

punta alojada en un vaso. En cualquier caso, produce sensación de mareo, malestar

general, vértigos, sabor metálico en la boca, disartria y acúfenos, con sensación de

adormecimiento de los labios, y lengua estropajosa. 

Si las dosis son aún superiores, pueden aparecer síntomas neurológicos y

cardiovasculares. Los primeros se caracterizan por crisis convulsivas tónico-clónicas, sin

apenas pródromos. Dosis aún mayores pueden provocar coma, parada respiratoria y

colapso cardiovascular. La toxicidad cardiovascular suele manifestarse como colapso

cardiovascular, hipotensión, arritmias, a pesar del carácter antiarrítmico que poseen a las

dosis adecuadas, y finalmente asistolia, bien por fibrilación ventricular o parada cardiaca,

muy difícil de revertir en el caso de la bupivacaína, ya que su gran liposolubilidad la hace

muy persistente en los tejidos. El mejor tratamiento, por supuesto, es la prevención. Si

aparecen convulsiones, u otros signos de toxicidad neurológica, la primera acción debiera

ser hiperventilar al paciente con una mascarilla autohinchable y oxígeno a FiO2 1.0, ya que

la hipercapnia todavía incrementa la toxicidad. Las convulsiones suelen ceder en pocos

minutos, pero si se prolongan, está indicado el empleo de diacepam 0.1 mg/Kg. o tiopental

a 2 mg/Kg. Dada la depresión cardiocirculatoria que puede producir este último, se

empleará solo si no se dispone del primero. Si es preciso, hay que llegar a la intubación del

paciente y a su ventilación mecánica. Los efectos van remitiendo conforme el fármaco

absorbido se redistribuye y desciende su concentración sanguínea. 

El colapso cardiovascular y la hipotensión, requieren líquidos, colocación del paciente en

posición de Trendelemburg, vasoconstrictores, tipo noradrenalina o metoxamina, con

predominio alfa, y si existe bajo gasto tras la reposición adecuada, dopamina

convenientemente titulada. Las arritmias suelen desaparecer con cierta rapidez al

redistribuirse el fármaco. Debe realizarse una reanimación prolongada en el caso de

asistolia o fibrilación ventriculares, según los estándares habituales para mantener al

paciente hasta su desaparición. 

Es muy raro el encontrarse fenómenos de tipo alérgico con los anestésicos de enlace

amídico como la lidocaína o la bupi o etidocaína. La mayor parte de las reacciones

anafilácticas descritas, lo eran realmente a los conservantes, que a menudo son derivados

del metil-paraben, substancia muy alergizante. En los casos en que aparecen, puede

limitarse a una reacción local, con urticaria, eritema y edema en los puntos de punción, o

sistémica, con edema angioneurótico, broncoconstricción, urticaria y prurito generalizados,

y shock anafiláctico florido. El tratamiento es el habitual de las reacciones anafilácticas, con

reposición de líquidos, vasoconstrictores como la noradrenalina, broncodilatadores como la

adrenalina, posición de Trendelemburg, corticosteroides y antihistamínicos, graduando el

empleo de cada agente según la gravedad y duración del cuadro.  

TECNICAS DE ADMINISTRACION

Los anestésicos locales son fármacos que logran una pérdida de sensibilidad localizada y

restringida, sin inducir una pérdida de conciencia ni del control central de las funciones

vitales. Estos fármacos tienen como principal objetivo suprimir los impulsos nociceptivos,

es decir, la supresión de la sensación dolorosa.

Su utilidad en la práctica clínica es amplia. Depende de la vía de administración, de la

técnica anestésica utilizada y de distintas indicaciones. No existe en la actualidad ningún

anestésico que reúna todos los requisitos para ser útil y seguro en cualquier situación

clínica, por lo cual deberá elegirse el anestésico más adecuado para cada tipo de

intervención y paciente.

-ANESTESIA SUPERFICIAL DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS

Este tipo de anestesia, administrada por inyección intradérmica o subcutánea, actúa sobre

las fibras nerviosas sensitivas y surte efecto en un período muy corto de tiempo tras su

administración (2-5 min), prolongándose su capacidad anestésica durante 30-40 min. Los

activos más utilizados en este tipo de aplicaciones son la tetracaína y la lidocaína en

solución acuosa. Cabe puntualizar que la anestesia local sobre piel intacta es

prácticamente nula, a excepción del empleo tópico de mezclas eutécticas de prilocaína y

lidocaína o de métodos especiales de liberación (electroforesis).

-INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR E INTRAVASCULAR

Es el método de elección en los casos de cirugía menor. Se realiza mediante una inyección

del anestésico que difunde y afecta a las terminaciones nerviosas del tejido a anestesiar.

Los más utilizados son lidocaína, procaína y bupivacaína; en su

administraciónextravascular se suelen asociar con adrenalina (1:200.000) con el objeto de

prolongar la duración de la acción. La infiltración intravenosa de un anestésico en un vaso

de una extremidad requiere que previamente se haya exanguinado dicha extremidad por

compresión y se haya aplicado un torniquete para evitar el paso del anestésico a

circulación sistémica.

-BLOQUEO DE NERVIOS Y TRONCOS NERVIOSOS

El alcance de la anestesia es variable: puede afectar desde un solo nervio hasta todo un

plexo nervioso. La asociación con adrenalina es frecuente en esta modalidad de anestesia.

-ANESTESIA EPIDURAL Y ESPINAL O INTRATECAL

Requiere la administración del anestésico en el espacio epidural y subaracnoideo del canal

raquídeo a nivel torácico, lumbar o caudal, respectivamente. En anestesia espinal pueden

utilizarse soluciones hiperbáricas obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la

del líquido cefalorraquídeo), para asegurar la permanencia de la solución al nivel deseado,

dificultando así su difusión y paso a circulación sistémica. En esta modalidad de anestesia

también se suelen asociar los anestésicos locales con opiáceos, consiguiendo una

aceleración del bloqueo sensitivo, un incremento de su eficacia y una mayor duración

analgésica. Esta asociación –que suele utilizarse en el tratamiento del dolor intra y

postoperatorio, obstétrico, traumático, crónico y canceroso–consigue una anestesia

profunda y extensa y asimismo permite el empleo de dosis más bajas del anestésico,

reduciendo la incidencia e intensidad de los potenciales efectos adversos.

CLASIFICACION DE ANESTESICOS LOCALES

ANESTESICOS LOCALES TIPO ESTER

Aun cuando este tipo de drogas se usa poco actualmente, nos referimos a ellas por haber

contribuido al desarrollo de la anestesiología moderna y para conocer su toxicidad.

-   Procaína

Su acción es moderada y su inicio lento. Puede causar toda una gama de efectos tóxicos

sobre el sistema nervioso central y cardiovascular, que pueden ser disminuidos al adicionar

un vasoconstructor.

- Clorprocaína

Es un derivado halogenado de la procaina, cuyas propiedades comparten casi por

completo. Es dos veces más potente y menos toxica.

- Tetracaína

Llamada pontocaína (R) es 10 veces más tóxica y más activa que la procaína. Se emplea

principalmente como anestésico topico en oftalmología y en las vías aéreas altas.  En

anestesia espinal una dosis de 10 a 20 mgrs. Es suficiente para cirugías de una hora o

más.

ANESTESICOS LOCALES TIPO AMIDA

Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales tipo ester y la toxicidad misma de ellos

hicieron que los anestésicos tipo amida se popularicen rápidamente después de su

introducción. Hoy en nuestro medio los anestésicos más usados son la  lidocaína y

bupivacaína.

  - Lidocaína

Produce anestesia rápida intensa y duradera. Se puede usar sin vasoconstrictor o con el y

se metaboliza en el hígado por oxidación microsómica y algunos de sus metabolitos

mantienen su acción anestésica y tóxica.

No es irritable a los tejidos y tiene un mayor estabilidad en relación a otros anestésicos. su

toxicidad aumenta al elevarse la concentración y cuando se usan grandes volúmenes sin

vasoconstrictor.

Un efecto secundario de esta dosis altas selidocaína es la somnolencia y cuando se

sobrepasan la dosis terapéuticas y se alcanzan dosis tóxica, aparece excitación,

desorientación y estimulación general del SNC.

Esta deprime al automaticidad y la velocidad de conducción de las fibras de purquinge, por

lo cual es de elección en el tratamiento inicial de las arritmias ventriculares y de las

extrasístoles supra ventriculares aislada.

-Mepivacaína

La mepivacaína o carbocaína, se usa igual que la lidocaína a concentraciones similares de

0.5% y el 1% para infiltración. su comienzo es rápido y moderado, no tiene efecto cuando

se usa tópicamente.

- Prilocaína

La prolicaína, análoga de la lidocaína, conocida como citanest, se usó ampliamente para

anestesia raquídea de inicio rápido y duración prolongada, se retiró del mercado por

haberse comprobado que podía inducir metahemoglobinemia aguda.

- Bupivacaína

Es en anestésico local de mayor duración de acción de los usados en práctica clínica. La

duración media es mayor que de la tetracaína y su toxicidad semejante. El tiempo de

latencia y su duración de acción es mayor que la lidocaína. Por no atravesar la barrera

placentaria es de elección para anestesia obstétrica.

En anestesia raquídea parece existir una mejor estabilidad hemodinámica con bupivacaína

que con lidocaína pesada, la bupicaína para uso intrarraquídeo o subaracnoideo, debe

estar libre del preservativo metil-paraveno, considerada responsable de aranoiditis

adhesiva. 

CONCLUSIONES

-Las vías del dolor y la conducción nerviosa se realizan a través de fibras mielínicas y

amielínicas e interactúan con la bomba de Na Y K.

-En el momento de usar AL. Se deben tener en cuenta sus acciones farmacológicas, para

que su aplicación sea segura y benéfica para el paciente.

-En pacientes con antecedentes cardíacos es preferible no usar vasoconstrictor, se puede

usar lidocaína al 2%, prilocaína al 3%. Recordar que el tiempo de trabajo va a ser menor.

-Para establecer la dosis máxima para un paciente expresar en mg/kg y no de acuerdo con

la edad.

-La lidocaína es un anestésico relativamente seguro y es el más usado.

-La bupivacaína es más potente que la lidocaína, la acción dura 6 hs, pero su margen de

seguridad es menor.

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