“ดีสเปปเซีย” อาการธรรมดา ที่ ......“ด...
TRANSCRIPT
ldquoดสเปปเซยrdquo อาการธรรมดา ทไมธรรมดาในเวชปฏบตปฐมภม
อพญกนกพร สขโต ภาควชาเวชศาสตรครอบครว
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด 13 มกราคม 2557
ภาวะอาการดสเปปเซย(dyspepsia) เปนภาวะทสามารถพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมและเปนปญหาสขภาพทส าคญทกอใหเกดผลกระทบตอคณภาพชวตของคนโดยทวไปซงกอใหเกดการสญเสยทรพยากรเปนจ านวนมาก เมออางองขอมลจากงานวจยในประชากรทวไปพบวาความชกของภาวะดสเปปเซย ในประชากรทวไปพบอยประมาณรอยละ 13 ถง 40 1 ในขณะทประเทศไทยมการท าการศกษาถงพบความชกของภาวะดสเปปเซยในเขตอ าเภอบางแพ จงหวดราชบรพบวาอยทรอยละ 65982 ทงนคาความชกทไดมความแตกตางกนในแตละการศกษาตามลกษณะของประชากรทอยในการศกษาและค านยามภาวะดสเปปเซยทใชในการศกษา แมวาผปวยสวนใหญทมอาการดสเปปเซยไมไดมาพบแพทยในเวชปฏบต โดยพบวา 1 ใน 4 ของผมอาการ ดสเปปเซยเทานนทเลอกมาพบแพทยในเวชปฏบต แตอยางไรกตามจากรายงานสรปยอดผปวยในเวชปฏบตปฐมภมทวไปพบวาอบต การณของผปวยทมาในเวชปฏบตปฐมภมดวยอาการดสเปปเซยคดเปนจ านวนทสงถงประมาณรอยละ2-5 ของผปวยทงหมดของผปวยในเวชปฏบตปฐมภม1
การด าเนนโรค
จากการศกษาทไดศกษาถงการด าเนนโรคของผปวยทมอาการของภาวะดสเปปเซย ในกลมประชากรในเวชปฏบตปฐมภมของประเทศสวเดนพบวาจากการตดตามผปวยทมอาการดสเปปเซย จ านวน 288 คนไป 1 ป พบวารอยละ 61 ของผปวยยงคงมอาการของดสเปปเซยและยงตองกนยาอย3 ในขณะทการศกษาอนๆ พบผลทใกลเคยงกนคอผปวยประมาณรอยละ 50-80 กลบมอาการของดสเปปเซยอกครงหลงจากทไดตดตามอาการไปเปนระยะเวลา 1 ป และบางสวนตองเขารบการตรวจเพมเตม เชน การสองกลองทางเดนอาหารสวนบนท าใหคาใชจายทใชส าหรบการดแลรกษาผปวยทมอาการของดสเปปเซยในหลายประเทศคอนขางสง ในประเทศสวเดนมการศกษาประมาณคาใชจายทสญเสยไปส าหรบผปวยทมอาการดสเปปเซยคดเปนประมาณ 63 ดอลลาสหรฐตอการดแลผปวยทมอาการดสเปปเซย 1 คนในชวงระยะเวลา 1 ป4 ในขณะทการศกษาในกลมประเทศสหราชอาณาจกรพบวาปญหาเรองภาวะดสเปปเซย กอใหเกดการสญเสยทรพยากรคดเปนจ านวนเงนประมาณ 1 พนลานปอนดตอป5 แตในประเทศไทยยงไมมการประมาณตวเลขทแนนอน
แมวาเปนภาวะทพบไดบอยแตการใหค าจ ากดความของดสเปปเซยยงคงมความแตกตางกนอยมาก ส าหรบทใชกน โดยทวไปพบวาภาวะอาการดสเปปเซยหมายถงความไมสบายหรอความปวดทเกดขนบรเวณชองทองสวน บนซงมกมอาการเรอรงหรอเปนๆหายๆ ซงบางครงอาจรวมถงมอาการอนทอาจจะเกดจากระบบทางเดนอาหารรวมดวย เชน อาการเจบหลงชองอก(retrosternal pain) คลนไส อาเจยน เบออาหาร แนนทอง อมเรว แสบรอนชองอก6 แตส าหรบในปจจบนความหมายและค าจ ากดความของ ภาวะอาการดสเปปเซยหลายการศกษาใชตามหลก เกณฑของ Rome Working Teams Formulations III ทไดใหไวตงแตป 2006 ดงน7
อาการปวดทองหรอไมสบายทองทสนนษฐานวานาจะมสาเหตจากความผดปกตของกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน (gartroduodenum) อาการเหลานไดแก ก ปวดทองบรเวณใตลนป (epigastric pain) คออาการปวดทเกดขนบรเวณระหวางสวนปลายของ sternum กบสะดอ และอยระหวางเสน mid clavicular line ทง 2 ขาง ข แสบรอนทองบรเวณใตลนป (epigastric burning) ) คออาการปวดทเปนอาการแสบรอน (burning) และไมราวขนไปบรเวณหนาอก ค แนนหรออดอดทองหลงมออาหาร (post-prandial fullness) คออความรสกไมสบายเหมอนกบวาอาหารคางอยในกระเพาะนานผดปกต
จากค าจ ากดความของ Rome Working Teamsไดแยกผปวยทมอาการของกรดไหลยอนเปนอาการเดน
ออกจากผปวยทมอาการดสเปปเซย อนๆ โดยใหค าอธบายตอในค าจ ากดความวา ldquoผปวยดสเปปเซย บางรายอาจมอาการเรอ หรอคลนไส อาเจยนได บางรายอาจมอาการแสบรอนหนาอก หรอมเรอเปรยวไดนานๆครง แตไมใชอาการเดนrdquo โดยในปจจบนพบวาในการศกษาทางคลนกมกพบวามการแยกผปวยโรคกรดไหลยอนทมาดวยอาการเดนทเปนอาการแสบรอนกลางหนาอก(heartburn) และหรออาการการมน ายอยจากกระเพาะอาหารขนมาบรเวณล าคอ (acid regurgitation ) ออกไปกอน นอกจากนในหลายการศกษากมกจะแยกผปวยทมอาการล าไสแปรปรวน(irritable bowel syndrome) เปนอาการหลก ซงมกมอาการของการปวดทองทสมพนธกบการขบถายหรอมการขบถายทผดปกตรวมกบการปวดทองออกจาก ผปวยดสเปปเซยอนๆกอนเชนกนเนองจากพบวามการพยากรณโรคและการตอบสนองตอการรกษาทแตกตางไปจากกลมของโรคดสเปปเซยอนๆ แตในเวชปฏบตทวไปพบวาอาจแยกกนไดยากเพราะผปวยจ านวนไมนอยมอาการหลายโรครวมกน8 การวนจฉยแยกโรค
ค าวาldquoดสเปปเซยrdquo นนเปนค าส าหรบกลมอาการทจะท าใหแพทยไดนกถงพยาธสภาพทเกดบรเวณทางเดนอาหารสวนบนหรออวยวะทเกยวของเทานนไมใชการวนจฉยโรคแตอยางใด หนาทของแพทยคอการใหการวนจฉย โรคจากอาการทอาจเปนสาเหตของกลมอาการดงกลาวเพอใหการรกษาในแตละโรคทจ าเพาะ แตอยางไรกตามการใหการวนจฉยโรคส าหรบผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยไมตรงไปตรงมาเนองจากไมมอาการใดๆของภาวะดสเปปเซยทจ าเพาะส าหรบโรคใดโรคหนงของทางเดนอาหารสวนบนหรอโรคภายในระบบทางเดนอาหารเทานนและในขณะเดยวกนในภาวะโรคเดยวกนในกลมโรคทท าใหเกดอาการดสเปปเซยแตละโรคกมกลไกการเกดและพยาธสภาพไดหลากหลายซงอาจท าใหเกดอาการและอาการแสดงในผปวยแตละคนแตกตางกนไปดวย โดยนอกเหนอจากกลมโรคทเกดจากภาวะอาการปวดทองรนแรงฉบพลนและโรคระบบอนๆ เชน ภาวะปวดทองทเกดจากกลามเนอหนาทองหดรดตวหรอมอาการของกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนเปนอาการหลก โดยกลมโรคภาวะทสามารถท าใหเกดอาการในกลมภาวะดสเปปเซย ดงน9
อาการปวดทองหรอไมสบายทองทสนนษฐานวานาจะมสาเหตจากความผดปกตของกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน (gartroduodenum) อาการเหลานไดแก
ก ปวดทองบรเวณใตลนป (epigastric pain) คออาการปวดทเกดขนบรเวณระหวางสวนปลายของ sternum กบสะดอ และอยระหวางเสน mid clavicular line ทง 2 ขาง
ข แสบรอนทองบรเวณใตลนป (epigastric burning) ) คออาการปวดทเปนอาการแสบรอน (burning) และไมราวขนไปบรเวณหนาอก
ค แนนหรออดอดทองหลงมออาหาร (post-prandial fullness) คอความรสกไมสบายเหมอนกบวาอาหารคางอยในกระเพาะนานผดปกต
ง อมเรวกวาปกต(early satiation) คอรสกวากระเพาะเตมเรวผดปกตหลงจากเรมกนอาหาร ทงทปรมาณอาหารทกนเขาไปนอย และท าใหไมสามารถกนอาหารปรมาณปกตทเคยกนหมด
Functional dyspepsia Peptic ulcer disease Carbohydrate malabsorption (lactose
sorbitol fructose mannitol) Biliary tract disease เชน gall stone Gastroparesis Pancreatitis Infiltrative diseases of the stomach
(Crohns disease sarcoidosis) Ischemic bowel disease Abdominal cancer especially gastric
esophageal pancreatic cancer hepatoma Intestinal parasites (Giardia Strongyloides)
Medication related (Acarbose alcohol
bisphosphanates codeine Iron calcium Metformin NSAIDS erythromycin Orlistat Potassium Corticosteroids (eg prednisone) Theophylline)
Metabolic disturbances (hypercalcemia hyperkalemia)
Systemic disorders (diabetes mellitus thyroid and parathyroid disorders connective tissue disease)
Psychiatric disorder เชน Depression somatization
จากการศกษาทางระบาดวทยาในเวชปฏบตปฐมภมทท าในกลมผปวย ldquouninvestigated dyspepsiardquo ซง
หมายถง ผปวยทมอาการดสเปปเซยเรอรงทไมเคยไดรบการตรวจสบคนมาตรฐานเพอการวนจฉยวาอาการ ดสเปปเซยทเกดขนวาเปนโรคของระบบทางเดนอาหารชนดใด พบวาสวนใหญของผปวย ldquouninvestigated dyspepsiardquo มกไมพบรอยโรคทผดปกตหรออาจพบเพยงความผดปกตเลกๆนอยๆ ทไมสามารถอธบายอาการไดจากการสองกลองทางเดนอาหาร ดงนนจงสามารถสรปไดวาภาวะทเปนสาเหตทพบไดบอยทสดของดสเปปเซยคอ functional dyspepsia รองลงมาเปนสาเหตจากแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) ในขณะทพบมะเรงของระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมาก ดงแสดงในตารางท 1 ตารางท 1 ตารางแสดงอบตการณของโรคทมาดวยอาการดสเปปเซยทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน110
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบ
Functional dyspepsia Up to 60 Peptic ulcer disease 15-25 Reflux esophagitis 5-15 Gastric or esophageal cancer นอยกวา 2
อบตการณทพบจากการศกษาขางตนสอดคลองกบงานวจย meta analysis ทท าในป 2010 โดยพบวาผปวย uninvestigated dyspepsia สวนใหญมสาเหตมาจาก functional dyspepsia และพบวาความชกของ functional dyspepsia และ peptic ulcer ในประเทศกลมเอเชยสงกวาประเทศทางตะวนตก ในขณะท erosive esophagitis พบในประเทศตะวนตกมากกวา สวนอบตการณของมะเรงของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารพบในสดสวนทนอยมากทงใน 2 กลมประเทศ10
ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบอบตการณของโรคทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบนระหวางประเทศในเอเชยกบประเทศตะวนตก10
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศเอเชยrdquo
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศตะวนตกrdquo Functional dyspepsia 858 672 Peptic ulcer 11 6 Erosive esophagitis 27 25 Barrettrsquos esophagus 03 15 Gastricesophageal malignancy 02 03 อาการ อาการแสดง และการใหการวนจฉย
เปาหมายของการใหการวนจฉยแยกโรคผปวยทมาดวยภาวะอาการดสเปปเซย คอตองใหการวนจฉยแยกโรคหรอภาวะทเปนอนตรายอนๆทสามารถรกษาไดดวยการรกษาทจ าเพาะเจาะจงอนออกไปจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer และในขณะเดยวกนกระบวนการเพอใหการวนจฉยแยกโรคกไมควรท าใหเกดการสญเสยเวลา ทรพยากรและคาใชจายทมากเกนไป แมวาจะมขอมลจากการศกษาวจยพบวาการใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายในผปวย uninvestigated dyspepsia มขอบกพรองและขอจ ากดทอาจจะไมสามารถใชแยกใชโรคทเปนอนตรายตางๆ ออกไดจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางมประสทธภาพเพยงพอ ดงทจะเหนไดจากการศกษาทดประสทธภาพในการซกประวตและตรวจรางกายเพอเปนเครองมอในการวนจฉยสาเหตของอาการดสเปปเซยแสดงใหเหนวาความไว(sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ของการวนจฉยโรคดวยการซกประวตและตรวจรางกายคอนขางต า12 แตอยางไรกตามเนองจากสาเหตทพบไดบอยของดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภมมากทสดยงคงเปน functional dyspepsia เชนเดยวกบสาเหตจากมะเรงในระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมากในกลมผปวยทอายนอยกวา 50 ป ทไมไดม alarm symptoms อนๆ ดงนนในเวชปฏบตปฐมภมจงยงคงใชการซกประวตและตรวจรางกายเปนเครองมอทส าคญทสดส าหรบการวนจฉยแยกโรคผปวยกลม uninvestigated dyspepsia อย
Practical point ส าหรบการซกประวตและตรวจรางกายผปวยทมภาวะดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภม 1การแยกซกประวตเพอแยกผปวยทมภาวะกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกจากผปวยดสเปปเซยกลมอนๆ การซกประวตเรองกรดไหลยอนมประโยชนมากส าหรบการวนจฉยแยกโรคกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกไปเนองจากมการตอบสนองตอการรกษาและพยากรณโรคทแตกตางออกไป อาการหลกของภาวะกรดไหลยอนอนไดแก อาการแสบรอนกลางหนาอก (heartburn) และหรอมน ายอยจากกระเพาะอาหารขนมาบรเวณล าคอ (acid regurgitation ) โดยอาการแยลงหลงจากทกนอาหารอมหรอนอนราบซงมกท าใหมอาการชวงกลางคน สวนภาวะหลอดอาหารหดตวจากกรดไหลยอนผปวยมกมอาการของการเจบและปวดแบบเสยดคลายถกแทงบรเวณในชองอก (sharp และ stabbing substernal pain) สวนการซกประวตเรองการปวดทองทสมพนธกบการขบถายหรอมการขบถายทผดปกต อาจเขาไดกบภาวะล าไสแปรปรวน (irritable bowel syndrome)ในกรณผปวยทมอาการของภาวะทงสองนเปนอาการเดนผปวยควรไดรบการวนจฉยแยกโรคทงสองชนดนออกไปกอน
2การซกประวตเรองโรคประจ าตว ยาทใชประจ า การดมสรา และสบบหร ผปวยทมาดวยประวตของการมแผลในกระเพาะอาหารมากอนโอกาสเกดอาการซ าเปนไปไดคอนขางมาก นอกจากนปจจยเสยงบางอยาง เชน ประวตการสบบหรและการใชยากลม Non steroidal anti inflammatory drugs อาจท าใหนกถงภาวะ peptic ulcer เพมมากขน12-14 ในขณะทกลมผปวยโรคบางอยางเชน ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเชน peripheral neuropathy แลวภาวะดสเปปเซย ทมอาการคลายอาหารไมยอย แนนทองในผปวยกลมน นาจะเกดจากภาวะ diabetic gastroparesis สวนประวตการดมสราอยางมาก อาจท าใหนกถงภาวะตบออนอกเสบและโรคทเกยวกบตบมากขน เปนตน การซกประวตเรองยาโดยทางทางทฤษฎยาและสมนไพรหลายชนดมกลไกทอาจกอใหเกดอาการ แมวาปจจบนยงไมมหลกฐานในประชากรทวไปทชดเจนวายาและสมนไพรอนๆ นอกจากยาในกลมยาตานการอกเสบ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) ทมผลท าใหเกดกลมอาการดสเปปเซย แตในทางปฏบตการลดขนาดของยาหรอการหยดยาทสงสยมกท าใหอาการดสเปปเซย ดขนและสามารถลดคาใชจายส าหรบการรกษาและการสบคนเพมเตมตอไปได ดงนนการซกประวตเรองยาจงมความส าคญ 3การซกประวตลกษณะอาการปวดทอง
อาการแสดงเรองปวดทองทมลกษณะจ าเพาะในลกษณะตางๆ เชน อาการปวดทองรนแรงจากความผด ปกต
ทเกดในทางเดนน าดทเรยกวา ldquobiliary colicrdquo สามารถแยกออกไดจากกลมอาการดสเปปเซยอนๆ โดย ldquobiliary colicrdquo มกจะมอาการรนแรง เปนๆหายๆ อาการปวดทเกดขนมกจะท านายไมได และมกจะมอาการนานอยหลายชวโมง หรอบางครงอาจมอาการเปนวน อาการปวด biliary colic ยงมลกษณะจ าเพาะคอระหวางการปวดแตละครงอาการปวดจะหายสนท นอกจากนผปวยของโรคของถงน าดยงมอาการปวดมกจะเปนหลงการกนอาหารไขมนมอใหญ และอาจมปสสาวะและอจจาระทเปลยนสไปถามการอดกนทางเดนน าด สวนภาวะปวดทเหมอนถกแทง (stabbing pain) ราวทะลไปดานหลง ปวดทนททนใดและมกปวดมากจนทนไมได เปนระยะเวลาหลายชวโมงโดยไมดขนอาจน าใหนกถงภาวะปวดทองจากตบออนอกเสบเพมมากขน สวนภาวะโรคหวใจบางชนด เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด อาจมอาการคลายกบอาการปวดทองดสเปปเซย การใชประวตบางอยางสามารถใชแยกโรคออกไปได เชน ภาวะปวดแสบมกเกดจากโรคในระบบทางเดนอาหาร ขณะทภาวะการปวดแนนเหมอนมอะไรมาทบนาจะเกดจากโรคหวใจ หรอการซกประวตเรองระยะเวลาทปวด โดยถามอาการเปนหลายชวโมงมกเกดจากโรคทางเดนอาหารมากกวา
4การซกประวตและตรวจรางกายเพอหาสญญาณอนตราย (Alarm features)
แมวาปจจบนยงมการศกษาทคอนขางจ ากดทสนบสนนการใชอาการและอาการแสดงเตอนทบงบอกวาอาจจะมภาวะอนตรายอยในผปวยดสเปปเซย( ldquoalarm featuresrdquo) ในการวนจฉยแยกโรคมะเรงในทางเดนอาหารออกจาก functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางจ าเพาะและมประสทธภาพ15 16 (Alarm features อนไดแก ภาวะกลนล าบาก มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร เชนมประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลกเปนตน น าหนกลดโดยไมมสาเหตทชดเจน อาเจยนตอเนอง มประวตหรอหลกครอบครวเปนมะเรงในทางเดนอาหาร เคยมประวตผาตด มภาวะซด เหลอง หรอคล าไดกอน) แตแนวทางเวชปฏบตส าหรบการวนจฉยผปวยทมภาวะดสเปปเซย ในหลายประเทศรวมทงประเทศไทยกแนะน าใหน าสญญาณอนตรายเหลานมาใชเนองจากมการศกษาพบวาผปวยสวนใหญ ทมอายต ากวา 55 ปทเปนมะเรงหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร คอ มเพยงรอยละ 5ของผปวยกลมนทไมมสญญาณอนตราย1718 โดยรอยละอบตการณของสญญาณอนตรายตางๆของผปวยมะเรงทางกระเพาะอาหารแสดงในภาพท 2
ภาพท 1 แสดงรอยละของอาการทเปนสญญาณอนตรายของผปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 18
แมวาปจจบนยงไมไดการศกษาสนบสนนทก าหนดอายทชดเจนเพอเปนจดตดส าหรบการสงตอเพอท าการสองกลองทนททมอาการ แตแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ของแพทยสมาคมทางเดนอาหารในประเทศสหรฐอเมรกาและของประเทศไทยจะใชเกณฑอายผปวยท 55 ปทเรมมอาการครงแรก เพอท าการสงไปสองกลองทางเดนอาหารทนททเรมมอาการเนองจากเหตผลทวาอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในผปวยอายทต ากวานต ามากและในผปวยกลมนสวนมากมสญญาณอนตรายอนๆ แตอยางไรกตามเพอความเหมาะสมควรใชขอมลเกยวกบอบตการณของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารของประชากรกลมยอยอายตางๆในแตละประเทศมาใชประกอบการพจารณาเกณฑอายทตองการสงไปสองกลองทางเดนอาหารเมอมอาการทนทดวย เชน ในบางประเทศมอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารทคอนขางสง เชน ญปนทสามารถพบมะเรงในกระเพาะอาหารเพมขนในประชากรกลมอายมากกวา 45 ป เปนตน แนวทางการสงตรวจสบคนเพมเตมอนๆ
แมวาปญหาดสเปปเซยเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบต แตจากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาผปวยสวนใหญของอาการดสเปปเซย มกมสาเหตมาจาก functional dyspepsia ท าใหในทางปฏบตผปวยทกรายไมจ าเปนตองไดรบการตรวจโดยการสองกลองทางเดนอาหารเพมเตม ยกเวนผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอมสญญาณอนตรายขอใดขอหนงควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารเพอทจะวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะและหลอดอาหารออกไป โดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทยไดท าการจดท าแนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะดสเปปเซยเปนขนตอน ดงน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
อาการปวดทองหรอไมสบายทองทสนนษฐานวานาจะมสาเหตจากความผดปกตของกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน (gartroduodenum) อาการเหลานไดแก ก ปวดทองบรเวณใตลนป (epigastric pain) คออาการปวดทเกดขนบรเวณระหวางสวนปลายของ sternum กบสะดอ และอยระหวางเสน mid clavicular line ทง 2 ขาง ข แสบรอนทองบรเวณใตลนป (epigastric burning) ) คออาการปวดทเปนอาการแสบรอน (burning) และไมราวขนไปบรเวณหนาอก ค แนนหรออดอดทองหลงมออาหาร (post-prandial fullness) คออความรสกไมสบายเหมอนกบวาอาหารคางอยในกระเพาะนานผดปกต
จากค าจ ากดความของ Rome Working Teamsไดแยกผปวยทมอาการของกรดไหลยอนเปนอาการเดน
ออกจากผปวยทมอาการดสเปปเซย อนๆ โดยใหค าอธบายตอในค าจ ากดความวา ldquoผปวยดสเปปเซย บางรายอาจมอาการเรอ หรอคลนไส อาเจยนได บางรายอาจมอาการแสบรอนหนาอก หรอมเรอเปรยวไดนานๆครง แตไมใชอาการเดนrdquo โดยในปจจบนพบวาในการศกษาทางคลนกมกพบวามการแยกผปวยโรคกรดไหลยอนทมาดวยอาการเดนทเปนอาการแสบรอนกลางหนาอก(heartburn) และหรออาการการมน ายอยจากกระเพาะอาหารขนมาบรเวณล าคอ (acid regurgitation ) ออกไปกอน นอกจากนในหลายการศกษากมกจะแยกผปวยทมอาการล าไสแปรปรวน(irritable bowel syndrome) เปนอาการหลก ซงมกมอาการของการปวดทองทสมพนธกบการขบถายหรอมการขบถายทผดปกตรวมกบการปวดทองออกจาก ผปวยดสเปปเซยอนๆกอนเชนกนเนองจากพบวามการพยากรณโรคและการตอบสนองตอการรกษาทแตกตางไปจากกลมของโรคดสเปปเซยอนๆ แตในเวชปฏบตทวไปพบวาอาจแยกกนไดยากเพราะผปวยจ านวนไมนอยมอาการหลายโรครวมกน8 การวนจฉยแยกโรค
ค าวาldquoดสเปปเซยrdquo นนเปนค าส าหรบกลมอาการทจะท าใหแพทยไดนกถงพยาธสภาพทเกดบรเวณทางเดนอาหารสวนบนหรออวยวะทเกยวของเทานนไมใชการวนจฉยโรคแตอยางใด หนาทของแพทยคอการใหการวนจฉย โรคจากอาการทอาจเปนสาเหตของกลมอาการดงกลาวเพอใหการรกษาในแตละโรคทจ าเพาะ แตอยางไรกตามการใหการวนจฉยโรคส าหรบผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยไมตรงไปตรงมาเนองจากไมมอาการใดๆของภาวะดสเปปเซยทจ าเพาะส าหรบโรคใดโรคหนงของทางเดนอาหารสวนบนหรอโรคภายในระบบทางเดนอาหารเทานนและในขณะเดยวกนในภาวะโรคเดยวกนในกลมโรคทท าใหเกดอาการดสเปปเซยแตละโรคกมกลไกการเกดและพยาธสภาพไดหลากหลายซงอาจท าใหเกดอาการและอาการแสดงในผปวยแตละคนแตกตางกนไปดวย โดยนอกเหนอจากกลมโรคทเกดจากภาวะอาการปวดทองรนแรงฉบพลนและโรคระบบอนๆ เชน ภาวะปวดทองทเกดจากกลามเนอหนาทองหดรดตวหรอมอาการของกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนเปนอาการหลก โดยกลมโรคภาวะทสามารถท าใหเกดอาการในกลมภาวะดสเปปเซย ดงน9
อาการปวดทองหรอไมสบายทองทสนนษฐานวานาจะมสาเหตจากความผดปกตของกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน (gartroduodenum) อาการเหลานไดแก
ก ปวดทองบรเวณใตลนป (epigastric pain) คออาการปวดทเกดขนบรเวณระหวางสวนปลายของ sternum กบสะดอ และอยระหวางเสน mid clavicular line ทง 2 ขาง
ข แสบรอนทองบรเวณใตลนป (epigastric burning) ) คออาการปวดทเปนอาการแสบรอน (burning) และไมราวขนไปบรเวณหนาอก
ค แนนหรออดอดทองหลงมออาหาร (post-prandial fullness) คอความรสกไมสบายเหมอนกบวาอาหารคางอยในกระเพาะนานผดปกต
ง อมเรวกวาปกต(early satiation) คอรสกวากระเพาะเตมเรวผดปกตหลงจากเรมกนอาหาร ทงทปรมาณอาหารทกนเขาไปนอย และท าใหไมสามารถกนอาหารปรมาณปกตทเคยกนหมด
Functional dyspepsia Peptic ulcer disease Carbohydrate malabsorption (lactose
sorbitol fructose mannitol) Biliary tract disease เชน gall stone Gastroparesis Pancreatitis Infiltrative diseases of the stomach
(Crohns disease sarcoidosis) Ischemic bowel disease Abdominal cancer especially gastric
esophageal pancreatic cancer hepatoma Intestinal parasites (Giardia Strongyloides)
Medication related (Acarbose alcohol
bisphosphanates codeine Iron calcium Metformin NSAIDS erythromycin Orlistat Potassium Corticosteroids (eg prednisone) Theophylline)
Metabolic disturbances (hypercalcemia hyperkalemia)
Systemic disorders (diabetes mellitus thyroid and parathyroid disorders connective tissue disease)
Psychiatric disorder เชน Depression somatization
จากการศกษาทางระบาดวทยาในเวชปฏบตปฐมภมทท าในกลมผปวย ldquouninvestigated dyspepsiardquo ซง
หมายถง ผปวยทมอาการดสเปปเซยเรอรงทไมเคยไดรบการตรวจสบคนมาตรฐานเพอการวนจฉยวาอาการ ดสเปปเซยทเกดขนวาเปนโรคของระบบทางเดนอาหารชนดใด พบวาสวนใหญของผปวย ldquouninvestigated dyspepsiardquo มกไมพบรอยโรคทผดปกตหรออาจพบเพยงความผดปกตเลกๆนอยๆ ทไมสามารถอธบายอาการไดจากการสองกลองทางเดนอาหาร ดงนนจงสามารถสรปไดวาภาวะทเปนสาเหตทพบไดบอยทสดของดสเปปเซยคอ functional dyspepsia รองลงมาเปนสาเหตจากแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) ในขณะทพบมะเรงของระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมาก ดงแสดงในตารางท 1 ตารางท 1 ตารางแสดงอบตการณของโรคทมาดวยอาการดสเปปเซยทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน110
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบ
Functional dyspepsia Up to 60 Peptic ulcer disease 15-25 Reflux esophagitis 5-15 Gastric or esophageal cancer นอยกวา 2
อบตการณทพบจากการศกษาขางตนสอดคลองกบงานวจย meta analysis ทท าในป 2010 โดยพบวาผปวย uninvestigated dyspepsia สวนใหญมสาเหตมาจาก functional dyspepsia และพบวาความชกของ functional dyspepsia และ peptic ulcer ในประเทศกลมเอเชยสงกวาประเทศทางตะวนตก ในขณะท erosive esophagitis พบในประเทศตะวนตกมากกวา สวนอบตการณของมะเรงของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารพบในสดสวนทนอยมากทงใน 2 กลมประเทศ10
ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบอบตการณของโรคทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบนระหวางประเทศในเอเชยกบประเทศตะวนตก10
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศเอเชยrdquo
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศตะวนตกrdquo Functional dyspepsia 858 672 Peptic ulcer 11 6 Erosive esophagitis 27 25 Barrettrsquos esophagus 03 15 Gastricesophageal malignancy 02 03 อาการ อาการแสดง และการใหการวนจฉย
เปาหมายของการใหการวนจฉยแยกโรคผปวยทมาดวยภาวะอาการดสเปปเซย คอตองใหการวนจฉยแยกโรคหรอภาวะทเปนอนตรายอนๆทสามารถรกษาไดดวยการรกษาทจ าเพาะเจาะจงอนออกไปจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer และในขณะเดยวกนกระบวนการเพอใหการวนจฉยแยกโรคกไมควรท าใหเกดการสญเสยเวลา ทรพยากรและคาใชจายทมากเกนไป แมวาจะมขอมลจากการศกษาวจยพบวาการใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายในผปวย uninvestigated dyspepsia มขอบกพรองและขอจ ากดทอาจจะไมสามารถใชแยกใชโรคทเปนอนตรายตางๆ ออกไดจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางมประสทธภาพเพยงพอ ดงทจะเหนไดจากการศกษาทดประสทธภาพในการซกประวตและตรวจรางกายเพอเปนเครองมอในการวนจฉยสาเหตของอาการดสเปปเซยแสดงใหเหนวาความไว(sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ของการวนจฉยโรคดวยการซกประวตและตรวจรางกายคอนขางต า12 แตอยางไรกตามเนองจากสาเหตทพบไดบอยของดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภมมากทสดยงคงเปน functional dyspepsia เชนเดยวกบสาเหตจากมะเรงในระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมากในกลมผปวยทอายนอยกวา 50 ป ทไมไดม alarm symptoms อนๆ ดงนนในเวชปฏบตปฐมภมจงยงคงใชการซกประวตและตรวจรางกายเปนเครองมอทส าคญทสดส าหรบการวนจฉยแยกโรคผปวยกลม uninvestigated dyspepsia อย
Practical point ส าหรบการซกประวตและตรวจรางกายผปวยทมภาวะดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภม 1การแยกซกประวตเพอแยกผปวยทมภาวะกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกจากผปวยดสเปปเซยกลมอนๆ การซกประวตเรองกรดไหลยอนมประโยชนมากส าหรบการวนจฉยแยกโรคกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกไปเนองจากมการตอบสนองตอการรกษาและพยากรณโรคทแตกตางออกไป อาการหลกของภาวะกรดไหลยอนอนไดแก อาการแสบรอนกลางหนาอก (heartburn) และหรอมน ายอยจากกระเพาะอาหารขนมาบรเวณล าคอ (acid regurgitation ) โดยอาการแยลงหลงจากทกนอาหารอมหรอนอนราบซงมกท าใหมอาการชวงกลางคน สวนภาวะหลอดอาหารหดตวจากกรดไหลยอนผปวยมกมอาการของการเจบและปวดแบบเสยดคลายถกแทงบรเวณในชองอก (sharp และ stabbing substernal pain) สวนการซกประวตเรองการปวดทองทสมพนธกบการขบถายหรอมการขบถายทผดปกต อาจเขาไดกบภาวะล าไสแปรปรวน (irritable bowel syndrome)ในกรณผปวยทมอาการของภาวะทงสองนเปนอาการเดนผปวยควรไดรบการวนจฉยแยกโรคทงสองชนดนออกไปกอน
2การซกประวตเรองโรคประจ าตว ยาทใชประจ า การดมสรา และสบบหร ผปวยทมาดวยประวตของการมแผลในกระเพาะอาหารมากอนโอกาสเกดอาการซ าเปนไปไดคอนขางมาก นอกจากนปจจยเสยงบางอยาง เชน ประวตการสบบหรและการใชยากลม Non steroidal anti inflammatory drugs อาจท าใหนกถงภาวะ peptic ulcer เพมมากขน12-14 ในขณะทกลมผปวยโรคบางอยางเชน ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเชน peripheral neuropathy แลวภาวะดสเปปเซย ทมอาการคลายอาหารไมยอย แนนทองในผปวยกลมน นาจะเกดจากภาวะ diabetic gastroparesis สวนประวตการดมสราอยางมาก อาจท าใหนกถงภาวะตบออนอกเสบและโรคทเกยวกบตบมากขน เปนตน การซกประวตเรองยาโดยทางทางทฤษฎยาและสมนไพรหลายชนดมกลไกทอาจกอใหเกดอาการ แมวาปจจบนยงไมมหลกฐานในประชากรทวไปทชดเจนวายาและสมนไพรอนๆ นอกจากยาในกลมยาตานการอกเสบ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) ทมผลท าใหเกดกลมอาการดสเปปเซย แตในทางปฏบตการลดขนาดของยาหรอการหยดยาทสงสยมกท าใหอาการดสเปปเซย ดขนและสามารถลดคาใชจายส าหรบการรกษาและการสบคนเพมเตมตอไปได ดงนนการซกประวตเรองยาจงมความส าคญ 3การซกประวตลกษณะอาการปวดทอง
อาการแสดงเรองปวดทองทมลกษณะจ าเพาะในลกษณะตางๆ เชน อาการปวดทองรนแรงจากความผด ปกต
ทเกดในทางเดนน าดทเรยกวา ldquobiliary colicrdquo สามารถแยกออกไดจากกลมอาการดสเปปเซยอนๆ โดย ldquobiliary colicrdquo มกจะมอาการรนแรง เปนๆหายๆ อาการปวดทเกดขนมกจะท านายไมได และมกจะมอาการนานอยหลายชวโมง หรอบางครงอาจมอาการเปนวน อาการปวด biliary colic ยงมลกษณะจ าเพาะคอระหวางการปวดแตละครงอาการปวดจะหายสนท นอกจากนผปวยของโรคของถงน าดยงมอาการปวดมกจะเปนหลงการกนอาหารไขมนมอใหญ และอาจมปสสาวะและอจจาระทเปลยนสไปถามการอดกนทางเดนน าด สวนภาวะปวดทเหมอนถกแทง (stabbing pain) ราวทะลไปดานหลง ปวดทนททนใดและมกปวดมากจนทนไมได เปนระยะเวลาหลายชวโมงโดยไมดขนอาจน าใหนกถงภาวะปวดทองจากตบออนอกเสบเพมมากขน สวนภาวะโรคหวใจบางชนด เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด อาจมอาการคลายกบอาการปวดทองดสเปปเซย การใชประวตบางอยางสามารถใชแยกโรคออกไปได เชน ภาวะปวดแสบมกเกดจากโรคในระบบทางเดนอาหาร ขณะทภาวะการปวดแนนเหมอนมอะไรมาทบนาจะเกดจากโรคหวใจ หรอการซกประวตเรองระยะเวลาทปวด โดยถามอาการเปนหลายชวโมงมกเกดจากโรคทางเดนอาหารมากกวา
4การซกประวตและตรวจรางกายเพอหาสญญาณอนตราย (Alarm features)
แมวาปจจบนยงมการศกษาทคอนขางจ ากดทสนบสนนการใชอาการและอาการแสดงเตอนทบงบอกวาอาจจะมภาวะอนตรายอยในผปวยดสเปปเซย( ldquoalarm featuresrdquo) ในการวนจฉยแยกโรคมะเรงในทางเดนอาหารออกจาก functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางจ าเพาะและมประสทธภาพ15 16 (Alarm features อนไดแก ภาวะกลนล าบาก มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร เชนมประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลกเปนตน น าหนกลดโดยไมมสาเหตทชดเจน อาเจยนตอเนอง มประวตหรอหลกครอบครวเปนมะเรงในทางเดนอาหาร เคยมประวตผาตด มภาวะซด เหลอง หรอคล าไดกอน) แตแนวทางเวชปฏบตส าหรบการวนจฉยผปวยทมภาวะดสเปปเซย ในหลายประเทศรวมทงประเทศไทยกแนะน าใหน าสญญาณอนตรายเหลานมาใชเนองจากมการศกษาพบวาผปวยสวนใหญ ทมอายต ากวา 55 ปทเปนมะเรงหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร คอ มเพยงรอยละ 5ของผปวยกลมนทไมมสญญาณอนตราย1718 โดยรอยละอบตการณของสญญาณอนตรายตางๆของผปวยมะเรงทางกระเพาะอาหารแสดงในภาพท 2
ภาพท 1 แสดงรอยละของอาการทเปนสญญาณอนตรายของผปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 18
แมวาปจจบนยงไมไดการศกษาสนบสนนทก าหนดอายทชดเจนเพอเปนจดตดส าหรบการสงตอเพอท าการสองกลองทนททมอาการ แตแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ของแพทยสมาคมทางเดนอาหารในประเทศสหรฐอเมรกาและของประเทศไทยจะใชเกณฑอายผปวยท 55 ปทเรมมอาการครงแรก เพอท าการสงไปสองกลองทางเดนอาหารทนททเรมมอาการเนองจากเหตผลทวาอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในผปวยอายทต ากวานต ามากและในผปวยกลมนสวนมากมสญญาณอนตรายอนๆ แตอยางไรกตามเพอความเหมาะสมควรใชขอมลเกยวกบอบตการณของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารของประชากรกลมยอยอายตางๆในแตละประเทศมาใชประกอบการพจารณาเกณฑอายทตองการสงไปสองกลองทางเดนอาหารเมอมอาการทนทดวย เชน ในบางประเทศมอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารทคอนขางสง เชน ญปนทสามารถพบมะเรงในกระเพาะอาหารเพมขนในประชากรกลมอายมากกวา 45 ป เปนตน แนวทางการสงตรวจสบคนเพมเตมอนๆ
แมวาปญหาดสเปปเซยเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบต แตจากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาผปวยสวนใหญของอาการดสเปปเซย มกมสาเหตมาจาก functional dyspepsia ท าใหในทางปฏบตผปวยทกรายไมจ าเปนตองไดรบการตรวจโดยการสองกลองทางเดนอาหารเพมเตม ยกเวนผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอมสญญาณอนตรายขอใดขอหนงควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารเพอทจะวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะและหลอดอาหารออกไป โดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทยไดท าการจดท าแนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะดสเปปเซยเปนขนตอน ดงน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
Functional dyspepsia Peptic ulcer disease Carbohydrate malabsorption (lactose
sorbitol fructose mannitol) Biliary tract disease เชน gall stone Gastroparesis Pancreatitis Infiltrative diseases of the stomach
(Crohns disease sarcoidosis) Ischemic bowel disease Abdominal cancer especially gastric
esophageal pancreatic cancer hepatoma Intestinal parasites (Giardia Strongyloides)
Medication related (Acarbose alcohol
bisphosphanates codeine Iron calcium Metformin NSAIDS erythromycin Orlistat Potassium Corticosteroids (eg prednisone) Theophylline)
Metabolic disturbances (hypercalcemia hyperkalemia)
Systemic disorders (diabetes mellitus thyroid and parathyroid disorders connective tissue disease)
Psychiatric disorder เชน Depression somatization
จากการศกษาทางระบาดวทยาในเวชปฏบตปฐมภมทท าในกลมผปวย ldquouninvestigated dyspepsiardquo ซง
หมายถง ผปวยทมอาการดสเปปเซยเรอรงทไมเคยไดรบการตรวจสบคนมาตรฐานเพอการวนจฉยวาอาการ ดสเปปเซยทเกดขนวาเปนโรคของระบบทางเดนอาหารชนดใด พบวาสวนใหญของผปวย ldquouninvestigated dyspepsiardquo มกไมพบรอยโรคทผดปกตหรออาจพบเพยงความผดปกตเลกๆนอยๆ ทไมสามารถอธบายอาการไดจากการสองกลองทางเดนอาหาร ดงนนจงสามารถสรปไดวาภาวะทเปนสาเหตทพบไดบอยทสดของดสเปปเซยคอ functional dyspepsia รองลงมาเปนสาเหตจากแผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) ในขณะทพบมะเรงของระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมาก ดงแสดงในตารางท 1 ตารางท 1 ตารางแสดงอบตการณของโรคทมาดวยอาการดสเปปเซยทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบน110
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบ
Functional dyspepsia Up to 60 Peptic ulcer disease 15-25 Reflux esophagitis 5-15 Gastric or esophageal cancer นอยกวา 2
อบตการณทพบจากการศกษาขางตนสอดคลองกบงานวจย meta analysis ทท าในป 2010 โดยพบวาผปวย uninvestigated dyspepsia สวนใหญมสาเหตมาจาก functional dyspepsia และพบวาความชกของ functional dyspepsia และ peptic ulcer ในประเทศกลมเอเชยสงกวาประเทศทางตะวนตก ในขณะท erosive esophagitis พบในประเทศตะวนตกมากกวา สวนอบตการณของมะเรงของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารพบในสดสวนทนอยมากทงใน 2 กลมประเทศ10
ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบอบตการณของโรคทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบนระหวางประเทศในเอเชยกบประเทศตะวนตก10
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศเอเชยrdquo
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศตะวนตกrdquo Functional dyspepsia 858 672 Peptic ulcer 11 6 Erosive esophagitis 27 25 Barrettrsquos esophagus 03 15 Gastricesophageal malignancy 02 03 อาการ อาการแสดง และการใหการวนจฉย
เปาหมายของการใหการวนจฉยแยกโรคผปวยทมาดวยภาวะอาการดสเปปเซย คอตองใหการวนจฉยแยกโรคหรอภาวะทเปนอนตรายอนๆทสามารถรกษาไดดวยการรกษาทจ าเพาะเจาะจงอนออกไปจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer และในขณะเดยวกนกระบวนการเพอใหการวนจฉยแยกโรคกไมควรท าใหเกดการสญเสยเวลา ทรพยากรและคาใชจายทมากเกนไป แมวาจะมขอมลจากการศกษาวจยพบวาการใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายในผปวย uninvestigated dyspepsia มขอบกพรองและขอจ ากดทอาจจะไมสามารถใชแยกใชโรคทเปนอนตรายตางๆ ออกไดจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางมประสทธภาพเพยงพอ ดงทจะเหนไดจากการศกษาทดประสทธภาพในการซกประวตและตรวจรางกายเพอเปนเครองมอในการวนจฉยสาเหตของอาการดสเปปเซยแสดงใหเหนวาความไว(sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ของการวนจฉยโรคดวยการซกประวตและตรวจรางกายคอนขางต า12 แตอยางไรกตามเนองจากสาเหตทพบไดบอยของดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภมมากทสดยงคงเปน functional dyspepsia เชนเดยวกบสาเหตจากมะเรงในระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมากในกลมผปวยทอายนอยกวา 50 ป ทไมไดม alarm symptoms อนๆ ดงนนในเวชปฏบตปฐมภมจงยงคงใชการซกประวตและตรวจรางกายเปนเครองมอทส าคญทสดส าหรบการวนจฉยแยกโรคผปวยกลม uninvestigated dyspepsia อย
Practical point ส าหรบการซกประวตและตรวจรางกายผปวยทมภาวะดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภม 1การแยกซกประวตเพอแยกผปวยทมภาวะกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกจากผปวยดสเปปเซยกลมอนๆ การซกประวตเรองกรดไหลยอนมประโยชนมากส าหรบการวนจฉยแยกโรคกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกไปเนองจากมการตอบสนองตอการรกษาและพยากรณโรคทแตกตางออกไป อาการหลกของภาวะกรดไหลยอนอนไดแก อาการแสบรอนกลางหนาอก (heartburn) และหรอมน ายอยจากกระเพาะอาหารขนมาบรเวณล าคอ (acid regurgitation ) โดยอาการแยลงหลงจากทกนอาหารอมหรอนอนราบซงมกท าใหมอาการชวงกลางคน สวนภาวะหลอดอาหารหดตวจากกรดไหลยอนผปวยมกมอาการของการเจบและปวดแบบเสยดคลายถกแทงบรเวณในชองอก (sharp และ stabbing substernal pain) สวนการซกประวตเรองการปวดทองทสมพนธกบการขบถายหรอมการขบถายทผดปกต อาจเขาไดกบภาวะล าไสแปรปรวน (irritable bowel syndrome)ในกรณผปวยทมอาการของภาวะทงสองนเปนอาการเดนผปวยควรไดรบการวนจฉยแยกโรคทงสองชนดนออกไปกอน
2การซกประวตเรองโรคประจ าตว ยาทใชประจ า การดมสรา และสบบหร ผปวยทมาดวยประวตของการมแผลในกระเพาะอาหารมากอนโอกาสเกดอาการซ าเปนไปไดคอนขางมาก นอกจากนปจจยเสยงบางอยาง เชน ประวตการสบบหรและการใชยากลม Non steroidal anti inflammatory drugs อาจท าใหนกถงภาวะ peptic ulcer เพมมากขน12-14 ในขณะทกลมผปวยโรคบางอยางเชน ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเชน peripheral neuropathy แลวภาวะดสเปปเซย ทมอาการคลายอาหารไมยอย แนนทองในผปวยกลมน นาจะเกดจากภาวะ diabetic gastroparesis สวนประวตการดมสราอยางมาก อาจท าใหนกถงภาวะตบออนอกเสบและโรคทเกยวกบตบมากขน เปนตน การซกประวตเรองยาโดยทางทางทฤษฎยาและสมนไพรหลายชนดมกลไกทอาจกอใหเกดอาการ แมวาปจจบนยงไมมหลกฐานในประชากรทวไปทชดเจนวายาและสมนไพรอนๆ นอกจากยาในกลมยาตานการอกเสบ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) ทมผลท าใหเกดกลมอาการดสเปปเซย แตในทางปฏบตการลดขนาดของยาหรอการหยดยาทสงสยมกท าใหอาการดสเปปเซย ดขนและสามารถลดคาใชจายส าหรบการรกษาและการสบคนเพมเตมตอไปได ดงนนการซกประวตเรองยาจงมความส าคญ 3การซกประวตลกษณะอาการปวดทอง
อาการแสดงเรองปวดทองทมลกษณะจ าเพาะในลกษณะตางๆ เชน อาการปวดทองรนแรงจากความผด ปกต
ทเกดในทางเดนน าดทเรยกวา ldquobiliary colicrdquo สามารถแยกออกไดจากกลมอาการดสเปปเซยอนๆ โดย ldquobiliary colicrdquo มกจะมอาการรนแรง เปนๆหายๆ อาการปวดทเกดขนมกจะท านายไมได และมกจะมอาการนานอยหลายชวโมง หรอบางครงอาจมอาการเปนวน อาการปวด biliary colic ยงมลกษณะจ าเพาะคอระหวางการปวดแตละครงอาการปวดจะหายสนท นอกจากนผปวยของโรคของถงน าดยงมอาการปวดมกจะเปนหลงการกนอาหารไขมนมอใหญ และอาจมปสสาวะและอจจาระทเปลยนสไปถามการอดกนทางเดนน าด สวนภาวะปวดทเหมอนถกแทง (stabbing pain) ราวทะลไปดานหลง ปวดทนททนใดและมกปวดมากจนทนไมได เปนระยะเวลาหลายชวโมงโดยไมดขนอาจน าใหนกถงภาวะปวดทองจากตบออนอกเสบเพมมากขน สวนภาวะโรคหวใจบางชนด เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด อาจมอาการคลายกบอาการปวดทองดสเปปเซย การใชประวตบางอยางสามารถใชแยกโรคออกไปได เชน ภาวะปวดแสบมกเกดจากโรคในระบบทางเดนอาหาร ขณะทภาวะการปวดแนนเหมอนมอะไรมาทบนาจะเกดจากโรคหวใจ หรอการซกประวตเรองระยะเวลาทปวด โดยถามอาการเปนหลายชวโมงมกเกดจากโรคทางเดนอาหารมากกวา
4การซกประวตและตรวจรางกายเพอหาสญญาณอนตราย (Alarm features)
แมวาปจจบนยงมการศกษาทคอนขางจ ากดทสนบสนนการใชอาการและอาการแสดงเตอนทบงบอกวาอาจจะมภาวะอนตรายอยในผปวยดสเปปเซย( ldquoalarm featuresrdquo) ในการวนจฉยแยกโรคมะเรงในทางเดนอาหารออกจาก functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางจ าเพาะและมประสทธภาพ15 16 (Alarm features อนไดแก ภาวะกลนล าบาก มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร เชนมประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลกเปนตน น าหนกลดโดยไมมสาเหตทชดเจน อาเจยนตอเนอง มประวตหรอหลกครอบครวเปนมะเรงในทางเดนอาหาร เคยมประวตผาตด มภาวะซด เหลอง หรอคล าไดกอน) แตแนวทางเวชปฏบตส าหรบการวนจฉยผปวยทมภาวะดสเปปเซย ในหลายประเทศรวมทงประเทศไทยกแนะน าใหน าสญญาณอนตรายเหลานมาใชเนองจากมการศกษาพบวาผปวยสวนใหญ ทมอายต ากวา 55 ปทเปนมะเรงหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร คอ มเพยงรอยละ 5ของผปวยกลมนทไมมสญญาณอนตราย1718 โดยรอยละอบตการณของสญญาณอนตรายตางๆของผปวยมะเรงทางกระเพาะอาหารแสดงในภาพท 2
ภาพท 1 แสดงรอยละของอาการทเปนสญญาณอนตรายของผปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 18
แมวาปจจบนยงไมไดการศกษาสนบสนนทก าหนดอายทชดเจนเพอเปนจดตดส าหรบการสงตอเพอท าการสองกลองทนททมอาการ แตแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ของแพทยสมาคมทางเดนอาหารในประเทศสหรฐอเมรกาและของประเทศไทยจะใชเกณฑอายผปวยท 55 ปทเรมมอาการครงแรก เพอท าการสงไปสองกลองทางเดนอาหารทนททเรมมอาการเนองจากเหตผลทวาอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในผปวยอายทต ากวานต ามากและในผปวยกลมนสวนมากมสญญาณอนตรายอนๆ แตอยางไรกตามเพอความเหมาะสมควรใชขอมลเกยวกบอบตการณของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารของประชากรกลมยอยอายตางๆในแตละประเทศมาใชประกอบการพจารณาเกณฑอายทตองการสงไปสองกลองทางเดนอาหารเมอมอาการทนทดวย เชน ในบางประเทศมอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารทคอนขางสง เชน ญปนทสามารถพบมะเรงในกระเพาะอาหารเพมขนในประชากรกลมอายมากกวา 45 ป เปนตน แนวทางการสงตรวจสบคนเพมเตมอนๆ
แมวาปญหาดสเปปเซยเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบต แตจากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาผปวยสวนใหญของอาการดสเปปเซย มกมสาเหตมาจาก functional dyspepsia ท าใหในทางปฏบตผปวยทกรายไมจ าเปนตองไดรบการตรวจโดยการสองกลองทางเดนอาหารเพมเตม ยกเวนผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอมสญญาณอนตรายขอใดขอหนงควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารเพอทจะวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะและหลอดอาหารออกไป โดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทยไดท าการจดท าแนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะดสเปปเซยเปนขนตอน ดงน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบอบตการณของโรคทตรวจพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนบนระหวางประเทศในเอเชยกบประเทศตะวนตก10
โรคทใหการวนจฉย
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศเอเชยrdquo
อบตการณทพบใน
ldquoกลมประเทศตะวนตกrdquo Functional dyspepsia 858 672 Peptic ulcer 11 6 Erosive esophagitis 27 25 Barrettrsquos esophagus 03 15 Gastricesophageal malignancy 02 03 อาการ อาการแสดง และการใหการวนจฉย
เปาหมายของการใหการวนจฉยแยกโรคผปวยทมาดวยภาวะอาการดสเปปเซย คอตองใหการวนจฉยแยกโรคหรอภาวะทเปนอนตรายอนๆทสามารถรกษาไดดวยการรกษาทจ าเพาะเจาะจงอนออกไปจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer และในขณะเดยวกนกระบวนการเพอใหการวนจฉยแยกโรคกไมควรท าใหเกดการสญเสยเวลา ทรพยากรและคาใชจายทมากเกนไป แมวาจะมขอมลจากการศกษาวจยพบวาการใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายในผปวย uninvestigated dyspepsia มขอบกพรองและขอจ ากดทอาจจะไมสามารถใชแยกใชโรคทเปนอนตรายตางๆ ออกไดจากกลม functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางมประสทธภาพเพยงพอ ดงทจะเหนไดจากการศกษาทดประสทธภาพในการซกประวตและตรวจรางกายเพอเปนเครองมอในการวนจฉยสาเหตของอาการดสเปปเซยแสดงใหเหนวาความไว(sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ของการวนจฉยโรคดวยการซกประวตและตรวจรางกายคอนขางต า12 แตอยางไรกตามเนองจากสาเหตทพบไดบอยของดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภมมากทสดยงคงเปน functional dyspepsia เชนเดยวกบสาเหตจากมะเรงในระบบทางเดนอาหารพบไดนอยมากในกลมผปวยทอายนอยกวา 50 ป ทไมไดม alarm symptoms อนๆ ดงนนในเวชปฏบตปฐมภมจงยงคงใชการซกประวตและตรวจรางกายเปนเครองมอทส าคญทสดส าหรบการวนจฉยแยกโรคผปวยกลม uninvestigated dyspepsia อย
Practical point ส าหรบการซกประวตและตรวจรางกายผปวยทมภาวะดสเปปเซยในเวชปฏบตปฐมภม 1การแยกซกประวตเพอแยกผปวยทมภาวะกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกจากผปวยดสเปปเซยกลมอนๆ การซกประวตเรองกรดไหลยอนมประโยชนมากส าหรบการวนจฉยแยกโรคกรดไหลยอนและล าไสแปรปรวนออกไปเนองจากมการตอบสนองตอการรกษาและพยากรณโรคทแตกตางออกไป อาการหลกของภาวะกรดไหลยอนอนไดแก อาการแสบรอนกลางหนาอก (heartburn) และหรอมน ายอยจากกระเพาะอาหารขนมาบรเวณล าคอ (acid regurgitation ) โดยอาการแยลงหลงจากทกนอาหารอมหรอนอนราบซงมกท าใหมอาการชวงกลางคน สวนภาวะหลอดอาหารหดตวจากกรดไหลยอนผปวยมกมอาการของการเจบและปวดแบบเสยดคลายถกแทงบรเวณในชองอก (sharp และ stabbing substernal pain) สวนการซกประวตเรองการปวดทองทสมพนธกบการขบถายหรอมการขบถายทผดปกต อาจเขาไดกบภาวะล าไสแปรปรวน (irritable bowel syndrome)ในกรณผปวยทมอาการของภาวะทงสองนเปนอาการเดนผปวยควรไดรบการวนจฉยแยกโรคทงสองชนดนออกไปกอน
2การซกประวตเรองโรคประจ าตว ยาทใชประจ า การดมสรา และสบบหร ผปวยทมาดวยประวตของการมแผลในกระเพาะอาหารมากอนโอกาสเกดอาการซ าเปนไปไดคอนขางมาก นอกจากนปจจยเสยงบางอยาง เชน ประวตการสบบหรและการใชยากลม Non steroidal anti inflammatory drugs อาจท าใหนกถงภาวะ peptic ulcer เพมมากขน12-14 ในขณะทกลมผปวยโรคบางอยางเชน ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเชน peripheral neuropathy แลวภาวะดสเปปเซย ทมอาการคลายอาหารไมยอย แนนทองในผปวยกลมน นาจะเกดจากภาวะ diabetic gastroparesis สวนประวตการดมสราอยางมาก อาจท าใหนกถงภาวะตบออนอกเสบและโรคทเกยวกบตบมากขน เปนตน การซกประวตเรองยาโดยทางทางทฤษฎยาและสมนไพรหลายชนดมกลไกทอาจกอใหเกดอาการ แมวาปจจบนยงไมมหลกฐานในประชากรทวไปทชดเจนวายาและสมนไพรอนๆ นอกจากยาในกลมยาตานการอกเสบ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) ทมผลท าใหเกดกลมอาการดสเปปเซย แตในทางปฏบตการลดขนาดของยาหรอการหยดยาทสงสยมกท าใหอาการดสเปปเซย ดขนและสามารถลดคาใชจายส าหรบการรกษาและการสบคนเพมเตมตอไปได ดงนนการซกประวตเรองยาจงมความส าคญ 3การซกประวตลกษณะอาการปวดทอง
อาการแสดงเรองปวดทองทมลกษณะจ าเพาะในลกษณะตางๆ เชน อาการปวดทองรนแรงจากความผด ปกต
ทเกดในทางเดนน าดทเรยกวา ldquobiliary colicrdquo สามารถแยกออกไดจากกลมอาการดสเปปเซยอนๆ โดย ldquobiliary colicrdquo มกจะมอาการรนแรง เปนๆหายๆ อาการปวดทเกดขนมกจะท านายไมได และมกจะมอาการนานอยหลายชวโมง หรอบางครงอาจมอาการเปนวน อาการปวด biliary colic ยงมลกษณะจ าเพาะคอระหวางการปวดแตละครงอาการปวดจะหายสนท นอกจากนผปวยของโรคของถงน าดยงมอาการปวดมกจะเปนหลงการกนอาหารไขมนมอใหญ และอาจมปสสาวะและอจจาระทเปลยนสไปถามการอดกนทางเดนน าด สวนภาวะปวดทเหมอนถกแทง (stabbing pain) ราวทะลไปดานหลง ปวดทนททนใดและมกปวดมากจนทนไมได เปนระยะเวลาหลายชวโมงโดยไมดขนอาจน าใหนกถงภาวะปวดทองจากตบออนอกเสบเพมมากขน สวนภาวะโรคหวใจบางชนด เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด อาจมอาการคลายกบอาการปวดทองดสเปปเซย การใชประวตบางอยางสามารถใชแยกโรคออกไปได เชน ภาวะปวดแสบมกเกดจากโรคในระบบทางเดนอาหาร ขณะทภาวะการปวดแนนเหมอนมอะไรมาทบนาจะเกดจากโรคหวใจ หรอการซกประวตเรองระยะเวลาทปวด โดยถามอาการเปนหลายชวโมงมกเกดจากโรคทางเดนอาหารมากกวา
4การซกประวตและตรวจรางกายเพอหาสญญาณอนตราย (Alarm features)
แมวาปจจบนยงมการศกษาทคอนขางจ ากดทสนบสนนการใชอาการและอาการแสดงเตอนทบงบอกวาอาจจะมภาวะอนตรายอยในผปวยดสเปปเซย( ldquoalarm featuresrdquo) ในการวนจฉยแยกโรคมะเรงในทางเดนอาหารออกจาก functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางจ าเพาะและมประสทธภาพ15 16 (Alarm features อนไดแก ภาวะกลนล าบาก มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร เชนมประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลกเปนตน น าหนกลดโดยไมมสาเหตทชดเจน อาเจยนตอเนอง มประวตหรอหลกครอบครวเปนมะเรงในทางเดนอาหาร เคยมประวตผาตด มภาวะซด เหลอง หรอคล าไดกอน) แตแนวทางเวชปฏบตส าหรบการวนจฉยผปวยทมภาวะดสเปปเซย ในหลายประเทศรวมทงประเทศไทยกแนะน าใหน าสญญาณอนตรายเหลานมาใชเนองจากมการศกษาพบวาผปวยสวนใหญ ทมอายต ากวา 55 ปทเปนมะเรงหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร คอ มเพยงรอยละ 5ของผปวยกลมนทไมมสญญาณอนตราย1718 โดยรอยละอบตการณของสญญาณอนตรายตางๆของผปวยมะเรงทางกระเพาะอาหารแสดงในภาพท 2
ภาพท 1 แสดงรอยละของอาการทเปนสญญาณอนตรายของผปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 18
แมวาปจจบนยงไมไดการศกษาสนบสนนทก าหนดอายทชดเจนเพอเปนจดตดส าหรบการสงตอเพอท าการสองกลองทนททมอาการ แตแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ของแพทยสมาคมทางเดนอาหารในประเทศสหรฐอเมรกาและของประเทศไทยจะใชเกณฑอายผปวยท 55 ปทเรมมอาการครงแรก เพอท าการสงไปสองกลองทางเดนอาหารทนททเรมมอาการเนองจากเหตผลทวาอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในผปวยอายทต ากวานต ามากและในผปวยกลมนสวนมากมสญญาณอนตรายอนๆ แตอยางไรกตามเพอความเหมาะสมควรใชขอมลเกยวกบอบตการณของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารของประชากรกลมยอยอายตางๆในแตละประเทศมาใชประกอบการพจารณาเกณฑอายทตองการสงไปสองกลองทางเดนอาหารเมอมอาการทนทดวย เชน ในบางประเทศมอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารทคอนขางสง เชน ญปนทสามารถพบมะเรงในกระเพาะอาหารเพมขนในประชากรกลมอายมากกวา 45 ป เปนตน แนวทางการสงตรวจสบคนเพมเตมอนๆ
แมวาปญหาดสเปปเซยเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบต แตจากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาผปวยสวนใหญของอาการดสเปปเซย มกมสาเหตมาจาก functional dyspepsia ท าใหในทางปฏบตผปวยทกรายไมจ าเปนตองไดรบการตรวจโดยการสองกลองทางเดนอาหารเพมเตม ยกเวนผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอมสญญาณอนตรายขอใดขอหนงควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารเพอทจะวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะและหลอดอาหารออกไป โดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทยไดท าการจดท าแนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะดสเปปเซยเปนขนตอน ดงน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
2การซกประวตเรองโรคประจ าตว ยาทใชประจ า การดมสรา และสบบหร ผปวยทมาดวยประวตของการมแผลในกระเพาะอาหารมากอนโอกาสเกดอาการซ าเปนไปไดคอนขางมาก นอกจากนปจจยเสยงบางอยาง เชน ประวตการสบบหรและการใชยากลม Non steroidal anti inflammatory drugs อาจท าใหนกถงภาวะ peptic ulcer เพมมากขน12-14 ในขณะทกลมผปวยโรคบางอยางเชน ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนเชน peripheral neuropathy แลวภาวะดสเปปเซย ทมอาการคลายอาหารไมยอย แนนทองในผปวยกลมน นาจะเกดจากภาวะ diabetic gastroparesis สวนประวตการดมสราอยางมาก อาจท าใหนกถงภาวะตบออนอกเสบและโรคทเกยวกบตบมากขน เปนตน การซกประวตเรองยาโดยทางทางทฤษฎยาและสมนไพรหลายชนดมกลไกทอาจกอใหเกดอาการ แมวาปจจบนยงไมมหลกฐานในประชากรทวไปทชดเจนวายาและสมนไพรอนๆ นอกจากยาในกลมยาตานการอกเสบ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) ทมผลท าใหเกดกลมอาการดสเปปเซย แตในทางปฏบตการลดขนาดของยาหรอการหยดยาทสงสยมกท าใหอาการดสเปปเซย ดขนและสามารถลดคาใชจายส าหรบการรกษาและการสบคนเพมเตมตอไปได ดงนนการซกประวตเรองยาจงมความส าคญ 3การซกประวตลกษณะอาการปวดทอง
อาการแสดงเรองปวดทองทมลกษณะจ าเพาะในลกษณะตางๆ เชน อาการปวดทองรนแรงจากความผด ปกต
ทเกดในทางเดนน าดทเรยกวา ldquobiliary colicrdquo สามารถแยกออกไดจากกลมอาการดสเปปเซยอนๆ โดย ldquobiliary colicrdquo มกจะมอาการรนแรง เปนๆหายๆ อาการปวดทเกดขนมกจะท านายไมได และมกจะมอาการนานอยหลายชวโมง หรอบางครงอาจมอาการเปนวน อาการปวด biliary colic ยงมลกษณะจ าเพาะคอระหวางการปวดแตละครงอาการปวดจะหายสนท นอกจากนผปวยของโรคของถงน าดยงมอาการปวดมกจะเปนหลงการกนอาหารไขมนมอใหญ และอาจมปสสาวะและอจจาระทเปลยนสไปถามการอดกนทางเดนน าด สวนภาวะปวดทเหมอนถกแทง (stabbing pain) ราวทะลไปดานหลง ปวดทนททนใดและมกปวดมากจนทนไมได เปนระยะเวลาหลายชวโมงโดยไมดขนอาจน าใหนกถงภาวะปวดทองจากตบออนอกเสบเพมมากขน สวนภาวะโรคหวใจบางชนด เชน กลามเนอหวใจขาดเลอด อาจมอาการคลายกบอาการปวดทองดสเปปเซย การใชประวตบางอยางสามารถใชแยกโรคออกไปได เชน ภาวะปวดแสบมกเกดจากโรคในระบบทางเดนอาหาร ขณะทภาวะการปวดแนนเหมอนมอะไรมาทบนาจะเกดจากโรคหวใจ หรอการซกประวตเรองระยะเวลาทปวด โดยถามอาการเปนหลายชวโมงมกเกดจากโรคทางเดนอาหารมากกวา
4การซกประวตและตรวจรางกายเพอหาสญญาณอนตราย (Alarm features)
แมวาปจจบนยงมการศกษาทคอนขางจ ากดทสนบสนนการใชอาการและอาการแสดงเตอนทบงบอกวาอาจจะมภาวะอนตรายอยในผปวยดสเปปเซย( ldquoalarm featuresrdquo) ในการวนจฉยแยกโรคมะเรงในทางเดนอาหารออกจาก functional dyspepsia และ peptic ulcer ไดอยางจ าเพาะและมประสทธภาพ15 16 (Alarm features อนไดแก ภาวะกลนล าบาก มประวตหรอหลกฐานวามเลอดออกในทางเดนอาหาร เชนมประวตอาเจยนเปนเลอด ถายอจจาระเปน melena มภาวะซดจากการขาดธาตเหลกเปนตน น าหนกลดโดยไมมสาเหตทชดเจน อาเจยนตอเนอง มประวตหรอหลกครอบครวเปนมะเรงในทางเดนอาหาร เคยมประวตผาตด มภาวะซด เหลอง หรอคล าไดกอน) แตแนวทางเวชปฏบตส าหรบการวนจฉยผปวยทมภาวะดสเปปเซย ในหลายประเทศรวมทงประเทศไทยกแนะน าใหน าสญญาณอนตรายเหลานมาใชเนองจากมการศกษาพบวาผปวยสวนใหญ ทมอายต ากวา 55 ปทเปนมะเรงหลอดอาหารหรอกระเพาะอาหาร คอ มเพยงรอยละ 5ของผปวยกลมนทไมมสญญาณอนตราย1718 โดยรอยละอบตการณของสญญาณอนตรายตางๆของผปวยมะเรงทางกระเพาะอาหารแสดงในภาพท 2
ภาพท 1 แสดงรอยละของอาการทเปนสญญาณอนตรายของผปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 18
แมวาปจจบนยงไมไดการศกษาสนบสนนทก าหนดอายทชดเจนเพอเปนจดตดส าหรบการสงตอเพอท าการสองกลองทนททมอาการ แตแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ของแพทยสมาคมทางเดนอาหารในประเทศสหรฐอเมรกาและของประเทศไทยจะใชเกณฑอายผปวยท 55 ปทเรมมอาการครงแรก เพอท าการสงไปสองกลองทางเดนอาหารทนททเรมมอาการเนองจากเหตผลทวาอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในผปวยอายทต ากวานต ามากและในผปวยกลมนสวนมากมสญญาณอนตรายอนๆ แตอยางไรกตามเพอความเหมาะสมควรใชขอมลเกยวกบอบตการณของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารของประชากรกลมยอยอายตางๆในแตละประเทศมาใชประกอบการพจารณาเกณฑอายทตองการสงไปสองกลองทางเดนอาหารเมอมอาการทนทดวย เชน ในบางประเทศมอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารทคอนขางสง เชน ญปนทสามารถพบมะเรงในกระเพาะอาหารเพมขนในประชากรกลมอายมากกวา 45 ป เปนตน แนวทางการสงตรวจสบคนเพมเตมอนๆ
แมวาปญหาดสเปปเซยเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบต แตจากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาผปวยสวนใหญของอาการดสเปปเซย มกมสาเหตมาจาก functional dyspepsia ท าใหในทางปฏบตผปวยทกรายไมจ าเปนตองไดรบการตรวจโดยการสองกลองทางเดนอาหารเพมเตม ยกเวนผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอมสญญาณอนตรายขอใดขอหนงควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารเพอทจะวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะและหลอดอาหารออกไป โดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทยไดท าการจดท าแนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะดสเปปเซยเปนขนตอน ดงน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
ภาพท 1 แสดงรอยละของอาการทเปนสญญาณอนตรายของผปวยมะเรงกระเพาะอาหาร 18
แมวาปจจบนยงไมไดการศกษาสนบสนนทก าหนดอายทชดเจนเพอเปนจดตดส าหรบการสงตอเพอท าการสองกลองทนททมอาการ แตแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ของแพทยสมาคมทางเดนอาหารในประเทศสหรฐอเมรกาและของประเทศไทยจะใชเกณฑอายผปวยท 55 ปทเรมมอาการครงแรก เพอท าการสงไปสองกลองทางเดนอาหารทนททเรมมอาการเนองจากเหตผลทวาอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในผปวยอายทต ากวานต ามากและในผปวยกลมนสวนมากมสญญาณอนตรายอนๆ แตอยางไรกตามเพอความเหมาะสมควรใชขอมลเกยวกบอบตการณของการเกดมะเรงกระเพาะอาหารของประชากรกลมยอยอายตางๆในแตละประเทศมาใชประกอบการพจารณาเกณฑอายทตองการสงไปสองกลองทางเดนอาหารเมอมอาการทนทดวย เชน ในบางประเทศมอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารทคอนขางสง เชน ญปนทสามารถพบมะเรงในกระเพาะอาหารเพมขนในประชากรกลมอายมากกวา 45 ป เปนตน แนวทางการสงตรวจสบคนเพมเตมอนๆ
แมวาปญหาดสเปปเซยเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบต แตจากการศกษาทางระบาดวทยาพบวาผปวยสวนใหญของอาการดสเปปเซย มกมสาเหตมาจาก functional dyspepsia ท าใหในทางปฏบตผปวยทกรายไมจ าเปนตองไดรบการตรวจโดยการสองกลองทางเดนอาหารเพมเตม ยกเวนผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอมสญญาณอนตรายขอใดขอหนงควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารเพอทจะวนจฉยแยกโรคมะเรงกระเพาะและหลอดอาหารออกไป โดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทยไดท าการจดท าแนวทางการดแลผปวยทมาดวยภาวะดสเปปเซยเปนขนตอน ดงน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
ภาพท 2 แนวทางการดแลผปวยทมาดวยอาการดสเปปเซยโดยสมาคมแพทยทางเดนอาหารแหงประเทศไทย พศ 2553 7
โดยในปจจบนแนวทางการจดการดแลผปวย uninvestigated dyspepsia มทงหมดมอย 4 แนวทางใหญ ดงน
1 การสงตรวจดวยการสองกลองและใหการรกษาทนทตามรอยโรคทพบ (prompt endoscopy and directed treatment)
2 การใหการรกษาโดยการใชยาลดกรดแบบครอบคลม (empiric treatment with acid suppression) 3 การใหการทดสอบ H pylori และใหการรกษาทนทในกรณทใหผลบวก (test for H pylori and treat if
test is positive) 4 การใหการรกษาโดยการก าจดเชอ H pylori ในทกกรณ (empiric eradication of H pylori)
โดยแตละแนวทางมขอดและขอเสยทแตกตางกนไปดงแสดงไวในตารางท 3 การเลอกใชแนวทางการสงตรวจเพมเตมขน ควรพจารณาถงศกยภาพ ความพรอมของบคลากรและทรพยากรในสถานพยาบาลและพนทนนๆ รวมถงคาใชจายทอาจจะเกดขน และความคาดหวงของผปวยในแตละรายดวย
โดยสรปขอมลจากแนวทางเวชปฏบตการดแลผปวยทมภาวะดสเปปเซย ทมอยในปจจบนส าหรบผปวย ดสเปปเซยทอายนอยกวา 55 ปทไมมสญญาณแนะน าวาสามารถการใหการรกษาในเบองตนดวยการใชยาลดกรดแบบครอบคลมไดเลยเนองจากพบวาจากผลการศกษาทพบวาในผปวย uninvestigated dyspepsia ทอายนอยและไมมสญญาณอนตราย การสงผปวยไปตรวจเพมเตม เชนการตรวจทางรงสวทยา หรอการสงกลองเมอเทยบกบการรกษาในเบองตนดวยยาไปเลย พบวาไมมความแตกตางกนในแงของความผดพลาดทเกดจากการวนจฉยโรคทอนตราย การลดอาการทเกดขน การกลบเปนซ าในชวง 6 เดอนถง 1 ป และคณภาพชวตโดยรวม แตคาใชจายทใชในกลมทใหการ
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
รกษาในเบองตนดวยยาถกกวาอยางมนยส าคญ19 ดงนนส าหรบแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยดสเปปเซย ในประเทศไทยจงสรปวาการสองกลองในผปวยดสเปปเซย ทอายนอยและไมมอาการเตอนส าหรบภาวะทรนแรงทนททมอาการจงไมมความเหมาะสมและเปนวธทไมคมคาเนองจากปญหาดสเปปเซย เปนปญหาทพบบอยมากในโรงพยาบาลชมชน ซงไมไดมความสามารถในการใหบรการสองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตนได การเลอกแนวทางดงกลาวจะตองสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางนอยระดบจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย ซงนอกจากจะมคาสองกลองแลว ยงเกดคาใชจายทเปนคาเดนทางและคาสญเวลาของผปวยและญาตเพมเตมดวย7 สวนการสงตรวจเพมเตมอนๆ เชน การตรวจอลตราซาวน หรอการเอกซเรยชองทอง ควรพจารณาตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย
สวนการตรวจเพอหาเชอ H pylori แมวาเชอ H pylori สามารถพบไดในเยอบกระเพาะอาหาร แตจาก
หลกฐานทมอยในปจจบนท าใหเชอไดวา H pylori อาจเกยวของกบภาวะแผลในกระเพาะอาหาร early mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) และการมประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครว เนองจากพบขอมลวาในกลมประชากรทมอตราการตดเชอ H pylori ทสงสมพนธกบอตราการเกดภาวะแผลในกระเพาะอาหารและประวตมะเรงกระเพาะอาหารในครอบครวทสงดวยเชนกน เชนในกลมประชากรเอเชยทอพยพเขาไปอยในทวปอเมรกาเหนอ 20 แตอยางไรกตามจากหลกฐานทมอยในปจจบนยงไมมค าอธบายไดแนชดถงกลไกการเกดภาวะตางๆ จากการตดเชอ H pylori โดยในบางการศกษาทผานมาพบวาการเกดการตดเชอ H pylori อาจจะมผลท าให gastric emptying time นานขน โดยพบการบบตวทลดลงของ gastric antrum21 อยางไรกตามการศกษาตอมาไมพบความสมพนธดงกลาว นอกจากนการศกษาตอมายงพบวาการตดเชอ H pylori ในผปวย ดสเปปเซย ท าใหเกดความไมสมดลของการหลงกรดในกระเพาะอาหาร22 โดยกลมทมการตดเชอ H pylori หลงจากมการก าจดเชอแลวสมดลในการหลงกรดดขน23 แตอยางไรกตามการศกษาสวนใหญไมไดแสดงวาการก าจดเชอมผลตออาการทเปลยนแปลงไปในทางคลนก (clinical relevance) อาจเปนเพราะเนองจากปจจยทมผลตออาการเกดภาวะตางๆ ไมใชเพยง delayed gastric emptying time หรอ การหลงกรดมากเพยงอยางใดอยางหนงอยางเดยว ดงนนจงตองรอการศกษาทางคลนกเพมเตมส าหรบกลไกการเกดภาวะตางๆ จาก H pylori ตอไป
ถงแมวาหลกฐานทมอยปจจบนยงไมพบความชดเจนของความสมพนธทชดเจนระหวางการตดเชอ H pylori
กบพยาธสภาพการเกดดสเปปเซย และอาการดสเปปเซยทจะเกดขนกตามมา แตในปจจบนแนะน าใหมการรกษาโดยการก าจดเชอ Hpylori ในผปวยทมการไดรบการวนจฉยวามการตดเชอ Hpylori เนองจากมหลกฐานทางคลนกวาการรกษาการตดเชอ สามารถลดของการมอาการซ าของแผลในกระเพาะอาหารและลดอตราการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารได 24 โดยเฉพาะในเขตทมอบตการณของการตดเชอ Hpylori และมะเรงในกระเพาะอาหารสง
แตเนองจากประเทศไทยมอตราการตดเชอ Hpylori คอนขางสงแตมอบตการณการเกดมะเรงกระเพาะอาหารต าโดยพบวาในประเทศไทยมผตดเชอ Hpylori อยประมาณรอยละ 402 แตพฒนาไปเปนมะเรงกระเพาะอาหารเพยงสวนนอยคอ 43 คนในประชากรชาย 100000 คน และ 29 คน ในประชากรหญง100000 คน25 ดงนนส าหรบประเทศไทยการทดสอบหาวาผปวยมการตดเชอ Hpylori จะกระท าเฉพาะกรณทตองการใหการรกษาผปวยดวยการก าจดเชอหากพสจนวามการตดเชอจรงเทานน และหากจะไมใหยาก าจดเชอกไมควรท าการทดสอบวาผปวยมการตดเชอหรอไม โดยการตรวจเชอและการรกษาการตดเชอ Hpylori ทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ไดก าหนดแนวทางการดแลผปวยทตดเชอ Hpylori ตามแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวย ดสเปปเซย และผปวยทมการตดเชอ Hpylori ในประเทศไทย พศ 2553 ไวดงน7
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
ในปจจบนการตรวจหาเชอ Hpylori สวนใหญแลวท าโดย การสองกลองเพอตดชนเนอไปท าการตรวจหาเชอดวยวธตางๆ ดงตอไปน
1 เพาะเลยงเชอ (culture) 2 การตรวจหาเอนไซม urease ทผลตขนโดย H pylori ในชนเนอทสงตรวจโดยการใช Campylobacter-
like organism test(CLO test) 3 การตรวจทางพยาธวทยา (histology) โดยการยอมสชนเนอเพอสองกลองจลทรรศนตรวจหาเชอ H pylori
โดยตรง
สวนวธการตรวจทไมตองสองกลอง ไดแก 1 การตรวจลมหายใจและวดหาระดบยเรยหรอทเรยกวา Urea breath testing (UBT) ซงพบวาเชอ H
pylori จะสรางเอนไซม gastric urease ท าใหมการผลต[13]C-urea หรอ [14]C-urea ยงไมมใชแพรหลายในประเทศไทย
2 การทดสอบทาง Serology เพอหาแอนตบอดตอเชอ H pylori โดยวธ ELISA เนองจากมราคาทสงจงมการใชวธนในหองปฏบตการเพอการศกษาทางระบาดวทยาในกลมประชากรทวไปเทานน
3 การตรวจอจาระดวยวธ PCR เพอหาเชอ Hpylori ดวยวธ PCR เปนวธทไมแพรหลายในทางปฏบต เนองจากมความยงยากในการเกบตวอยาง
1 ผปวย ดสเปปเซย ทควรไดรบการตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารเพอหาเชอ Hpylori ขณะสองกลองไดแก
11 ผปวยทพบวามแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 12 ผปวยมภาวะเยอบอาหารฝอ hemorrhagic erosive gastritis 13 ผปวย primary gastric MALT lymphoma (GML) and gastric carcinoma ภายหลงจาก
การผาตดกระเพาะอาหาร 14 ผทตองรบประทานยาแอสไพรนในระยะยาวและมความเสยงทจะเกดแผลหรอภาวะแทรกซอน
จากแผลทกระเพาะอาหารหรอล าไสเลกสวนตน 15 ผทรบประทานยาแอสไพรนขนาดต าในระยะยาวและมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวน
ตน หรอประวตแผลกระเพาะทะล 16 ผทตองรบประทานยา NSAIDs ในระยะยาว 17 ผทมญาตสายตรงเปนมะเรงกระเพาะอาหาร ผทแสดงความจ านงหลงจากไดรบค าอธบายและ
แนะน าจากแพทยแลวโดยละเอยด 2 หลงจากตดชนเนอเยอบกระเพาะอาหารแลว จะตรวจหาเชอ Hpylori ดวยวธ rapid urease test
(RUT) แตถาผลการตรวจเชอดวยวธ RUT เปนลบ จะตองสงตรวจทางพยาธ ( histology) เพอท าการตรวจซ าอกครงหนง ผปวยทตรวจพบวามการตดเชอ ( Hpylori-positive) ไมวาจากวธ RUT หรอ การตรวจทางพยาธ (histology) ควรไดรบยาก าจดเชอทกราย ทงนหากผปวยไมสามารถสองกลองได
3 สตรยา PPI-based triple therapy เปนสตรยามาตรฐานทใชในการรกษาการตดเชอ Hpylori แตในปจจบนประสทธภาพของยามแนวโนมลดลง
4 ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาก าจดเชอควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนซ าเพอยนยนการหายของแผลและยนยนผลการก าจดเชอ Hpylori หลงจากสนสดการรกษาแลวอยางนอย 4 สปดาห วธทดทสดคอ UBT แตในสถานททไมมการตรวจดงกลาว หรอผปวยตองไดรบการสองกลองในชวงเวลานนอยแลวใหใชวธตดชนเนอบกระเพาะอาหาร และใชวธ RUT รวมกบการตรวจทางพยาธ ( histology) หากผลการตรวจอยางใดอยางหนงเปนบวก ถอวาก าจดเชอในครงแรกไมส าเรจใหพจารณาใหสตรยาก าจดเชอขนานใหม
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
การรกษา
เนองจากภาวะสวนใหญทเปนสาเหตของของ uninvestigated dyspepsia เชน แผลในกระเพาะอาหาร functional dyspepsia ทพบในประชากรทวไปของไมใชโรคทเปนอนตรายถงแกชวตแตอาจกใหเกดการรบกวนคณภาพชวตของผปวยเนองจากมกมอาการเรอรง ดงนนเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมอาการดสเปปเซย สวนใหญเนนการลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวย การรกษาแบบไมใชยา
1 การใหค าแนะน าเกยวกบโรค
การสอสารและการอธบายเกยวกบโรค ธรรมชาตและการพยาการณโรค โดยเฉพาะอยางยงในกลมผปวย functional dyspepsia เปนแนวทางทส าคญควรใหแกผปวยทกราย โดยหลงจากไดรบการวนจฉยทถกตอง ผปวยควรไดรบค าแนะน าเกยวกบธรรมชาตและการพยาการณโรค การพดคยถง ความกลวและกงวลเกยวกบการเปนโรครายตางๆ หรอภาวะความเครยดทางจตใจและสงคมดานอนๆ ดวยเสมอ เนองจากมงานวจยพบวาผปวยทมความกลวและกงวลในกลมนมความตองการและการใหค าปรกษาทแตกตางออกไป การใหความมนใจกบผปวยในค าวนจฉย โดยเฉพาะผปวยทกงวลวาจะเปนโรครายแรง เชน มะเรง เปนสงทส าคญมาก
นอกจากนควรใหเวลากบซกประวตอาการ การหารายละเอยดอนๆ ทอาจท าใหมอาการหรออาการก าเรบ
เชน การกนอาหาร และการปฏบตตวของผปวยตลอดจนความเครยดหรอปจจยเพอใหผปวยเขาใจทมาของอาการและดแลตนเองในเบองตนเปนเรองทจ าเปน
2 การใหค าแนะน าเรองอาหาร
อาหารมกเปนตวทส าคญในการกระตนท าใหอาการในผปวยสวนใหญแยลง จงควรใหค าแนะน าเรองของการหลกเลยงอาหารทกระตนใหเกดอาการในผปวย (ซงอาจจะแตกตางกนไปในแตละบคคล) แมวาการศกษาเรองผลของอาหารตอดสเปปเซยสวนใหญมจ านวนคนในการศกษาไมมากแตกไดผลสอดคลองกนในบางเรอง เชน อาหารมนมกท าใหอาการเลวลง ปรมาณอาหารทมากท าใหอาการเปนมากขนโดยเฉพาะอาการจกแนน26 จากการศกษาเพมเตมพบวาชนดของอาหารทท าใหมกท าเกดอาการไดแก น าอดลม อาหารทอด เนอแดง พาสตา และกาแฟ เปนตน 27
3 การใหค าแนะน าเรองการปรบพฤตกรรมอนๆ
การหยดสบบหร การลดน าหนก การออกก าลงกาย และการลดความเครยด แมวายงไมมการศกษาทสามารถยนยนประสทธผลของการรกษาแบบไมใชยาทจะท าใหอาการดสเปปเซยหายขาด สวนใหญอาจท าใหอาการดขนหรอหายเปนเพยงชวงระยะเวลาหนง แตอยางไรกตามการรกษาดวยวธดงกลาวคอนขางปลอดภย ดงนนส าหรบผปวยอายนอยและไมมสญญาณอนตรายควรมการใหค าแนะน าดวยเสมอ
4 การรกษาดวย Psychological intervention
การใช cognitive behavioral therapy มหลกฐานวาสามารถลดอาการผปวยได แตยงไมมหลกฐานทมคณภาพเพยงพอชดเจนส าหรบการลดอาการดสเปปเซยในผปวยทกราย แตอาจใชในกรณผปวยทมปญหาเรองของอารมณทผดปกตรวมดวย เชน major depressive disorder
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
การรกษาดวยยา
ผปวยทอายนอยกวา 55 ป ไมมสญญาณอนตราย นอกเหนอจากการใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว หากอาการ ดสเปปเซย รบกวนผปวยมากอาจพจารณาใหยาแบบครอบคลมดวยยาทออกฤทธลดการหลงกรดหรอยากลม prokinetic โดยการเลอกยาควรพจารณาตามอาการหลกของผปวย เชน ยาลดการหลงกรดจะไดผลดในกลมทมอาการปวดหรอแสบรอนลนป แตอาจจะไดผลไมตางจากยาหลอกนกในผปวยทมการอดแนน ซงยากลม prokinetic จะไดผลทดกวา และกรณทผปวยมทงอาการปวดแสบทองและแนนทองรนแรงใกลเคยงกนสามารถใหยาทง 2 กลมรวมได สวนผปวยทอาการไมดขนหรอแยลงหลงไดยา empirical treatment แนะวาควรไดรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอจะไดรบการวนจฉยทแนนอนและใหการรกษาทเหมาะสมตอไป
ผปวยหลายรายการรกษาดวยตนเองผานการใช antacid อาจท าใหอาการดขนได แตในผปวยทหลงจากได
ยา antacids แลวยงคงมอาการทกระทบตอคณภาพชวตอาจพจารณาเพมการรกษาดวยยากลมอนตอไป การรกษาภาวะดสเปปเซยโดยการก าจดเชอ Hpyroli ยงไมมขอสรปทชดเจน อยางไรกตามจากหลกฐานทม
อยในปจจบนพบวาในผปวยกลมทไดรบการก าจดเชอ Hpylori ใหผลดกวายาหลอกประมาณรอยละ 10 โดยม number needed to treat เทากบ 14 ราย จงอาจกลาวไดวาการก าจดเชอนาจะไดประโยชน28 แตอยางไรกตามควรค านงถงขอมลทางระบาดวทยา เชน ความชกของการตดเชอ หรอ อตราการเกดโรคตางๆ รวมถงผลเสยและคาใชจายทจะเกดขน เชน เชอดอยาและคารกษาดวย สรป ภาวะดสเปปเซย เปนภาวะทพบไดบอยในเวชปฏบตปฐมภมโดยมโรคหลายอยางทงในและนอกระบบทางเดนอาหารทอาจเปนสาเหตได การวนจฉยแยกโรคควรใชขอมลจากการซกประวตและตรวจรางกายเปนหลก เนองจากFunctional dyspepsia เปนภาวะทพบไดบอยทสดประกอบกบอบตการณการเกดมะเรงในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารอกเสบพบไดนอยมากในประเทศไทย การสบคนดวยการสองกลองและการสบคนอนๆ ท าเมอมอาการเตอนหรอขอบงชอนๆ และเนองจากภาวะนสวนใหญคอนขางเรอรงเปาหมายของการดแลรกษาผปวยกลมนไดแก การลดอาการและการเพมคณภาพชวตใหกบผปวยเปนส าคญ References
1 Talley NJ et al AGA technical review evaluation of dyspepsia American Gastroenterological Association Gastroenterology 1998 Mar114(3)582-95
2 Kachintorn U Epidemiology approach and management of functional dyspepsia in Thailand J Gastroenterol Hepatol 2011 Apr26 Suppl 332-4
3 Quartero AO et al One-year prognosis of primary care dyspepsia predictive value of symptom pattern Helicobacter pylori and GP management Eur J Gastroenterol Hepatol 2002 Jan14(1)55-60
4 Agreacuteus L Borgquist L The cost of gastro-oesophageal reflux disease dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden Pharmacoeconomics 200220(5)347-55
5 Moayyedi P Mason J Clinical and economic consequences of dyspepsia in the community Gut 2002 May50 Suppl 4iv10-2
6 Hansen JM Bytzer P Schaffalitzky De Muckadell OB Management of dyspeptic patients in primary care Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping Scand J Gastroenterol 1998 Aug33(8)799-805
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
7 สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและรกษาผปวยดสเปปเซย (dyspepsia) และผปวยทมการตดเชอเฮลโคแบคเตอร ไพลอไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พศ2553 ส านกพมพกรงเทพเวชสาร 2553
8 Drossman DA Li Z Andruzzi E Temple RD Talley NJ Thompson WG et al US householder survey of functional gastrointestinal disorders Prevalence sociodemography and health impact Dig Dis Sci 1993381569ndash80
9 Oralia V Schneider D Evaluation and Management of dyspepsia Am Fam Physician 1999 Oct 1560(6)1773-1784
10 Fisher RS Parkman HP Management of nonulcer dyspepsia N Engl J Med 19983391376ndash81
11 Ford AC et al What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia Systematic review and meta-analysis Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Oct8(10)830-7
12 Moayyedi P et al Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia AMA 2006 Apr 5295(13)1566-76 16 Kurata JH Nogawa AN Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer Nonsteroidal antiinflammatory drugs Helicobacter pylori and smoking J Clin Gastroenterol 1997242ndash
13 Eastwood GL Is smoking still important in the pathogenesis of peptic ulcer disease J Clin Gastroenterol 199725(suppl 1)S1ndash7
14 Zell SC Budhraja M An approach to dyspepsia in the ambulatory care setting evaluation based on risk stratification J Gen Intern Med 19894144ndash50
15 Canga C Vakil N Upper GI malignancy uncomplicated dyspepsia and the age threshold for early endoscopy Am J Gastroenterol 2002 Mar97(3)600-3
16 Hammer J et al Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia Gut 2004 May53(5)666-72
17 Bytzer P Talley NJ dyspepsiaAnn Intern Med 2001 May 1134(9 Pt 2)815-22 18 Gillen D McColl KE Does concern about missing malignancy justify endoscopy in
uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55 Am J Gastroenterol 1999 Aug94(8)2329-30
19 Delaney B et al Initial management strategies for dyspepsia Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19(4)
20 Helicobactor Pyroli in Peptic Ulcer Diseases NIH Consensus statement 1994 121 21 Mearin F et al Does Helicobacter pylori infection increase gastric sensitivity in functional
dyspepsia Gut 1995 Jul37(1)47-51 22 el-Omar E et al Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in
patients with duodenal ulcer disease Gastroenterology 1995 Sep109(3)681-91 23 el-Omar E et al A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same
abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients Gut 1995 Apr36(4)534-8 24 Fock KM Talley N Moayyedi P et al Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer
prevention J Gastroenterol Hepatol 2008 Mar23(3)351-65 25 Mahachai V and R Vilaichone Current status of helicobater pylori infection in Thailand
Helicobacter Research 2011 15(3) p 228-34 26 Pilichiewicz AN et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional
dyspepsia patients Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Mar7(3)317-22
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
27 Carvalho RV et al Food intolerance diet composition and eating patterns in functional dyspepsia patients Dig Dis Sci 2010 Jan55(1)60-5
28 Moayyedi P et al Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsiaCochrane Database Syst Rev 2001(1)
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน
ตารางท 3 เปรยบเทยบแสดงขอดและขอเสยของแนวทางการสงตรวจเพมเตมในผปวย Uninvestigated ดสเปปเซย9
Strategy Advantages Disadvantages Option 1 endoscopy
การสองกลองเพอดพยาธสภาพนบเปน gold standard ทสามารถใชดรอยโรค peptic ulcer reflux esophagitis หรอรอยโรคมะเรงในกระเพาะอาหารไดดทสด ซงสงผลใหสามารถใหการรกษาไดอยางตรงโรค เปนวธสามารถใหความมนใจแกผปวยไดดทสด
ราคาแพง ท าไดยากไมสามารถท าไดทกท ตองใชผเชยวชาญ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวย มความคมคาต า อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนได จด แตการสองกลองจะไดประโยชนมากทสดใน setting ทม organic ดสเปปเซย มากกวา 40 ดงนนในผปวยบางกลมเชน อายนอยไมม alarm features อาจไมไดประโยชน
Option 2 empiric treatment with acid suppression
ใชคาใชจายต าสดเมอเทยบกบวธอนๆ ท าใหอาการดขนอยางรวดเรว ผปวยสวนใหญสามารถดขนดวยวธน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลอง
การกลบเปนซ าของโรคคอนมอตราทขางสงเมอเทยบกบวธอนๆ อาจสงผลใหเกดการใชยาลดกรดทมากกนความจ าเปน อาจท าใหการวนจฉยโรคมะเรงชาไปในผปวยบางคน วธการนสามารถใหความมนใจแกผปวยไดต าทสด เกดผลขางเคยงของการใชยาได แตนอยมาก( เชน gynecomastia หรอ hematologic disorders)
Option 3 test for Helicobacter pylori and treat if test is positive
ราคาไมแพงถาใชการ H pylori ดวยการไมสองกลอง เชน urea breath test กอน ถาเลอกใชการสองกลองเพอตรวจ H pylori สามารถตรวจรอยโรคทเปนแผลในกระเพาะอาหาร reflux esophagitis มะเรงในกระเพาะอาหารได ลดอตราการดอยาปฏชวนะ
ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยาปฏชวนะ กอใหเกดความเจบปวดตอผปวยถาตองมการสองกลอง ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน อาจมผลตออาการของผปวยนอยมาก ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาปฏชวนะหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน ยงไมมผลการศกษาในเรองของ cost-effectiveness ทชดเจน
Option 4 empiric eradication of H pylori
สามารถลดคาใชจายทอาจเกดจากการตรวจ เชอ H pylori ในเบองตน สามารถชวยลดอตราการสงตรวจดวยการสองกลองได
ผลจากหลายงานวจยคดคานประสทธภาพของวธน เพมอตราการดอยาปฏชวนะ ปญหาผลบวกลบลวงอาจสงผลใหเกดการรกษา H pylori ทมากนอยเกนไป อาจมผลขางเคยงของการใชยา ผลในผปวย functional ดสเปปเซย แมวาจะมการก าจดเชอ H pylori ไปแลวยงไมชดเจน
ผปวยไมสะดวกสบายเนองจากตองกนยาหลายวน ผลการศกษาในระยาวยงไมชดเจน