PERDARAHAN ANTEPARTUMPerdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih Beberapa penulis membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih. Penulis lain memberikan batasan pada minggu 20 (3,5,6,7,8). Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin(5,6). Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokal pada vagina/servik. Setiap pasien perdarahan antepartum harus dikelola oleh spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah(5,7). USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan kelainan lokal pada servik/vagina maka kemungkinan solusio plasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama (3).

Diagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah ini (8). Gejala dan tanda umumPredisposisiPenyulit LainDiagnosa

Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu. Darah segar atau kehitam dengan kebekuan.

Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, defekasi, aktivitas fisik, dan kontraksi Broxton Hick atau Koitus. Grande Multipara.

Syok Perdarahan setelah koitus. Tidak ada kontraksi uterus.

Bagian terendah janin, tidak masuk pintu atas panggul. Kondisi janin normal atau gawat janin. Placenta Previa.

Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap. Warna darah kehitaman dan cair; mungkin ada bekuan bila solusio relatif baru. Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan warna merah segar. Perdarahan Intraabdominal atau vaginal. Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi tidak khas ) Hipertensi. Versi luar. Trauma abdomen. Polihidromnion. Gemelli. Defisiensi gizi. Riwayat sectio saesaria. Partus lama atau kasep. Diporposi kepala / fetopelvik Kelainan letak / presentasi Persalinan traumatik Syok tidak sesuai jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi). Anemia berat. Gerak janin lemah atau hilang. Gawat janin. Uterus tegang dan nyeri. Syok atau takikardi Adanya cairan bebas intraabdominal atau Kavum tidak jelas nyeri raba / tekan / dinding perut & bagian-bagian janin mudah dipalpasi. Solusio Placenta Ruptura uteri.

Pendarahan warna merah segar Uji pembekuan darah, tidak menunjukan adanya pembekuan darah setelah tujuh menit

rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah Solusio Plasenta Janin mati dalam rahim. Eklamsia. Emboli air ketuban. Perdarahan janin. Gambaran memar bawah kulit. Perdarahan dari tempat suntikan & jarum infus. Gangguan pembekuan darah.

PLASENTA PREVIAI. DefinisiPlasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium internum) (1,3,5,6,7,8,9). Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus (10).

II. Faktor Predisposisi (1): Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun) Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain) Khorion leve persistens Korpus luteum bereaksi terlambat Konsepsi dan nidasi terlambat Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops fetalis

III. Klasifikasi Klinis (1,5,7)a. Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan placenta.b. Placenta Previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta. c. Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian pinggir ostium internum.d. Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi placenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu (7).

IV. Insidens (1)Satu di antara 125 persalinan terdaftar (0,8%) di RSCM Jakarta pada tahun 1971 - 1975, sedangkan di RS Dr. Pirngadi Medan 2,64% atau 1 diantara 38 persalinan (1).

V. Gejala Klinis (1,7,10)Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar; bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin; perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit, perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak; janin biasanya masih baik.VI. DiagnosisDiagnosis didasarkan atas (3): Gejala klinis Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Periksa dalam di atas meja operasi

VII. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan dan PartusPada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang dan lain-lain). Partus prematurus dapat terjadi karena adanya rangsangan koagulum darah pada serviks selain juga adanya bagian plasenta yang lepas, kadar progresteron turun & adanya his (9,11). Baik pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan konskuensi yang tidak dapat dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta akan disertai dengan pendarahan akibat pembuluh darah yang pecah (11). Pengaruh plasenta previa terhadap partus (12): a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik.b. Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli c. Sering di jumpai inersia primer.d. Perdarahan

VIII. Penanganan Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah (3) Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada (3) : keadaan umum pasien, kadar Hb jumlah perdarahan yang terjadi umur kehamilan/taksiran BB janin jenis plasenta previa paritas dan kemajuan persalinan1. Penanganan Ekspektatif (3,8)Kriteria : Umur kehamilan kurang dari 37 minggu Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih

Rencana penanganan : Istirahat baring mutlak Infus Dextrose 5% dan elektrolit Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah Pemeriksaan USG Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif2. Penanganan Aktif (3,8)Kriteria : Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih Ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC.Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi (3).

IX. Komplikasi (3,7): Perdarahan dan syok Infeksi Laserasi serviks Plasenta akreta Prolaps tali pusat. Prolaps placenta. Bayi prematur atau lahir mati

X. PrognosisDengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus (3). Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik untuk ibu (7). Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 15-20 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut (3,7).

KEHAMILAN PRETERM

I. DefinisiKehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan(7,9).Dalam literature yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, dimana berat badan lahir dengan berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.II. Etiologi(7,9)Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm :1. Ruptura spontan selaput ketubanPersalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini jarang diketahui, tetapi infeksi setempat semakin sering terlibat dalam tahun-tahun belakangan ini.2. Infeksi cairan ketubanMeskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus persalinan preterm berkaitan infeksi membran koriamnion. Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput ketuban di samping dengan persalinan idiopatik.3. Anomali hasil pembuahanMalformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan faktor predisposisi terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi juga meningkatkan kemungkinan persalinan preterm.4. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjutWanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan faktor predisposisi lainnya.5. Uterus yang overdistensiHidramnion, khususnya kalau bersifat akut atau mencolok, atau keberadaan dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan preterm yang mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri.6. Kematian janinKematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan.7. Inkompetensi serviksPada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan intrinsik serviks.8. Anomali uterusSangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus persalinan preterm.9. Plasentasi yang salahSolusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan persalinan preterm.10. Retensio IUDKemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).11. Kelainan maternal yang seriusPenyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan preterm.12. Induksi persalinan elektifPerkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan. Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus.13. Sebab-sebab yang tidak diketahuiSayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke dalam kategori ini.

III. DiagnosisDiagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan(7). Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan bahwa indikator yang paling sensitif ialah serviks yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda serviks yang matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.IV. Pencegahan Persalinan Preterm(7,9,10)1. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun.2. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik.3. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia.4. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja.

Kriteria persalinan prematur antara lain : kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut ini periksa dalam : pendataran 50-80% atau lebih pembukaan 2 cm atau lebih mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature

V. PenangananTujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan prematur(7).Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang : umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat janin pemeriksaan dalampenilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi. apakah ada demam atau tidak ? kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG). letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologi pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan(5,7,9).