ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN DISTOSIA KELAINAN ALAT KANDUNGAN UTERUS

1. Kelainan bawaan uterus Secara embriologi uterus, serviks,dan vagina dibentuk oleh kedua duktus miller, yang dalam pertumbuhan mudigah mengalami proses penyatuan (fusi). Kelainan bawaan dapat terjadi akibat gangguan dalam pernyatuan, dalam berkembangnya kedua sluran Miller, dan dalam kanalisasi. Uterus didelfis atau uterus dupleks separates terjadi apabila kedua saluran Miller berkembang sendiri-sendiri tanpa penyatuan sedikit pun, sehingga terdapat 2 korpus uteri , 2 serviks, dan 2 vagina. Uterus subseptus terdiri atas 1 karpus uteri dengan seprum tidak lengkap, 1 servik , dan vagina; kavum uteri kanan dan kiri terpisah secara tidak lengkap. Pada uterus bikornis unikolis pemisahan korpus uteri sebelah kanan dan sebelah kiri lebih jelas lagi; serviks uteri tetap menjadi satu. Uterus arkuatus hanya mempunyai cekungan difundus uteri kelainan ini paling ringan sifatnya dan paling sering dijumpai. Uterus bikornis unilaterale rudimentarius terdiri atas 1 uterus dan disampingnya terdapat tanduk lain yang sangat terbelakang perkembangannya (tanduk rudimenter). Uterus unikornis terdiri atas 1 uterus dan 1 serviks yang berkembang dari 1 saluran Muller, kanan atau kiri. Saluran yang lain tidak berkembang sama sekali. Sering kelainan ini disertai pula oleh tidak berkembangnya saluran kencing secara unilateral. Kehamilan ektopikdapat terjadi didalam tanduk rudimenter. Seperti halnya dengan kehamilan ektopik lainya, konseptus tidak dapat bertumbuh terus dan mengalami gangguan.

Uterus subsetus dan uterus arkuatus menyebabkan letak lintang yang dapat dikoreksi menjadi letak-memanjang.2. Diagnosis

Beberapa bentuk kelainan bawaan uterus mudah dikenal dengan pemeriksaan pandang saja, beberapa lainya dengan pemeriksaan bimanual. Anamnesa abortus habitualis dan beberpa partus prematurus bersama-sama dengan histerogram membantu ke arah diagnosis yang tepat. Diagnosis baru dapat dibuat pada waktu partus, saat plasenta dikeluarkan secara manual atau ketika seksio sesarea. Diagnosis yang pasti hanya mungkin dengan histerografi. 3. Penanganan Apabila kehamilan mencapai 36 minggu atau lebih dan persalinannya berlangsung lancar maka partus spontan dapat diharapkan. Jika ada indikasi. Maka partus spontan diakhiri dalam kala II. Presentase yang tidak normal, seperti bokong, muka, dan dahi, ditolong dengan cara yang sama seperti pada uterus yang normal, kecuali presentase bahu pada uterus arkuatus dan uterus subseptus.dalam hal terakhir seksio sesarea jauh lebih aman. Operasi plastic untuk menyatukan uterus didelfis dan uterus septus dalam menanggulangi uterus habitualis dan partus prematurus telah dipelopori oleh Sarasmanan dan jones dengan hasil yang cukup memuaskan. Setelah operasi dapat terjadi kehamilan yang menghasilkan lahirnya anak hidup cukup bulan. 4. Prognosis Dalam kepustakaan biasanya yang dilaporkan hanya kelainan-kelainan yang berat seksio sesarea lebih sering dilakukan. Partus prematurus terjadi 2-3 kali lebih sering, disertai angka kematian perinatal antara 15-30%.frekuensi abortus sangat tinggi.5. Kelainan Letak Uterus

Uterus yang hamil tua letaknya tidak ditengah, akan tetapi biasanya membengkok dengan sumbunya kekanan ( laterofleksiodekstra). Hal ini disertai gejala-gejala klinis.

Anteversio Uteri Perut gantung terdapat pada multipara karena melemahkan dinding perut, terutama multipara yang gemuk. Uterus membengkok kedepan sedemikian rupa, sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah dari pada simpisis. Penderita intertrigo dilipatan kulit, dan kadang-kadang varises dan edama divulva , selain itu perut gantung menhalang halangi masuknya kepala kedalam panggul,sehingga sering terjadi kelainan letak anak seperti letak sungsang letak lintang,dalam persalinan kala I pembukaan serviks kurang lancar karena tenaga his salah arah serviks terdorong kesakrum. Karena sumbu uterus tidak sesuai dengan sumbu jalan lahir, maka bagian janin terendah masih tinggi tidak mungkin memasuki pintu atas panggul dan bagian terendah yang sebagian sudah melewati pintu atas panggul terdorong kearah promontorium atau sacrum, sehingga sulit untuk turun lebih lanjut akan tetapi, sekali bagian terendah itu masuk betul kedalam panggul, persalinan selanjutnya akan berlangsung dengan lancar. Supaya tenaga his terarah lebih baik sanpai bagian terendah masuk betul kedalam panggul. Kelemahan diding perut menyebabkan tenaga mineral kurang sempurna, sehingga partus kala II perludiakhiri dengan forceps atau ekstraktor vakum. Ventrofiksasio untuk memperbaiki retrofleksio unteri untuk sekarang sudah tidak dilakukan lagi, karena wanita yang menjadi hamil setelah pembedahan itu mengalami banyak kesulitan, baik dalam kehamilan maupun dalam persalinan. Bagian uterus yang melekat pada depan perut dan bagian dibawahnya tidak mengikuti perkembangan membesarnya rahim sehingga uteres dibaian atas direnggangkan lebiih daripada biasa, seviks tertarik keatas sehingga kadang kadang porsio leetaknya lebih tinggi dari pada promontorium. Sering terjadi ketuban pecah dini dan kepala tidak turun. Rupture uteri merupakan bahaya yang mengancam apabila persalinan tidak lekas diakhiri dengan seksio sesarea Retrofleksio uteri Retrofleksio uteri tidak selalu tidak menyebabkan keluhan. Kadang keluhan ini menyebabkan kemadulan karena kedua tuba tertekuk(terlipat), sehingga potensi kurang juga karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan air mani sewaktu setelah persetubuhan

Retrofleksio uteri grafidain karserata mulai menimbulkan pada kehamilan kira kira 16 minggu apabila uterus mengisi ronga pagul seklluruhnya porsio tertarik keatas dan leher uretra ikut tertarik kemudian uterus menjadi lebih besar menekan uretra pada simfisis dan rectum pada sacrum. Dengan demikian dapat diterangkan gejjala kealin miksi dan defekasi, seperti retensio urinae,iskuria paradoksa (air kenceng menetes dengan kandung kencing penuh) dan kadang retensio alfi. Nasip kehamilan pada retrofleksio uteri tidak selalu sama. Ada 4 kemungkinan yakni :1) Koreksi

spontan dalam bulan ketiga paling sering terjadi : korpus uteri naik keatas

melewati promontorium dan jatuh kedepan 2) Abotus kadang kadang terjadi, yang biasanya disebabkan karena gangguan sirkulasi dalam uterus dan panggul dengan perdarahan kedalam desi 23) Koreksi tidak lengkap menghasilkan keadaan yang disebut retrofleksio uterigravidi

parsialis. Hal demikian yang disebabkan olehperlekatan uterus atau oleh tumor jarang terjadi. Bagian uterus yang bersangkutan tertinggal kedalam pelvis dan tidan mengikuti pertumbuhan bagian bagianlain, kehamilan dapat mencapai cukup abotus dan partus prematurus, atau terjadi inkarserasi4) Inkarserasi uterus didalam panggul jarang terjadi tetapi apabila sering terjadi, akan tetapi

bulan atau terjadi

sering terjadi akan menimmbulkan gejala gejala seperti tersebut diatas. Dengan atau tanpa kateterisasi dapat terjadi sistitis, nbbahkan inkarserasi dapat menyebabkan pendarahan dan gagren kandung kencing Prolapus uteri Turunya uterus dari tempat yang biaasa disebut disensus uteri dan ini dibagi dalam tiga tingkat : Tingkat I, apabila serviks belum kelur dari vulva tingkat II, apabila serviks sudah keluar dari vulva, akan tetapi korpus uteri belum; dan tingkat III, apabila kopus uteri sudah berada diluar vulva

Kehamilan dapat terjadi pada prolapsus uteri tingkat I dan II. Dengan senlanjutan kehamilan korpus uteri naik keatas dan bersama dengan itu serviks tertarik pula keatas. Apabila uterus yang makin lama makin membesar tetap didalam panggul, maka pada sewaktu sewaktu timbul gejala gejala inkarserasi dalam kehamilan 16 binggu, dan kehamilan akan berakhir dan keguguran Pada umumnya wanita dengan prolaps tidak mengalami banyakk kesulitan dalam kehamilan danpersalinan. Reporsisi dan tanpa atau dengan pesarium atau tampon vaginal dan istirahat mengurangi penderitan wanitaa dan memungkinkan uterus bertumbuh secara wajar, samapai kehamilan sampai cukup bulan Pimpinan persalinan dilakukan secara koservatif, pada umumnya persalinan kala I dank ala II tidaki mengalamikesulitan yang disusul dengan lahirnya bayi spontan. Koreksi prolaps dengan cara pembedahan dilakukan seccepat cepat 3 bulan setelah bayi lahir Tumor uterus Diatara pelpabagi tumor uterus yang penting artinya dalam hubungan dengan proses reproduksi mioma uteri, Karsinoma sevisis uteri, dan karsinoma karporis uteri. Mioma uteri Menurut perkiraan frekuensi mionma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1 %; banyak mioma kecil tidak dikenal. Pengaruh mioma pada kehamilan dan pesalinan Terdapatnya mioma uteri mungkin mengakibatkan hal hal sebagai berikut : 1) Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil terutama apada mioma uteri sukmokosum; 2) Kemungkinan abortus bertambah 3) Kelainan latak janin dalam rahim teruutaa pada mioma yang besar dan letak subserus4) Menghalang halangi lahirnya bayi, teruta pada mioma yang letaknya diserviks

5) Inersia uteri dan atonia uteri terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim

atau terdapat banyak mioma; dan 6) Mempersulit len]pasnya plasenta, tertuma pada mioma yang sukmukus dan intramural.

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri Sebaliknya, kehamilan dan pesalinan dapat mempengaruhi mioma uteri 1) Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan idema, teruta dalam bulan bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi.2) Tumor menjadi lebih dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah menjadi terjadi

gangguan sirkulasi didlamnya, sehingga terjadi pendarahan nekrosis terutama ditengah tengah tumor, tumor tampak merah (dengenerasi merah) atau tapak seperti daging( dengerasiokarnosa). 3) Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan vgangguan sirkulasi yang nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik perut mendadak(acute abdomen)

6. Diagnosis Diagnosis mioma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, walupun kadang kadang dibuat kesalahan tertuma kehamilan kembar tumor ovarium, dan uterus didelfis dapat menyesatkan diagnosis. Adakalanya mioma besar teraba seperti kepala janin, sehingga kehamilan tunggal disangka kehamilan kembar atau mioma kecil disangk bagian kecil janin. Dalam persalinan mioma lebih menonjol waktu ada his sehingga mudah dikenal. Mioma yang lunak tidak menyebabkan kelainan bentuk uterus sangat selit untuk dibedakan dari uterus gravidus. Bahkan pada laparatomi, waktu perut terbuka kadang kaadang tidak mungkin dibuat diagnosis yang tepat

7. Penanganan

Pada umumnya tidak dilakukan operasi utnuk mioma dalam kehamilan demikian pula tidak dilakukan abotus provokatus. Apabila terjadi degenarasi merah pada mioma dengan gejala gejala tersebut diatas biasanya sikap konservatif dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat member hasil yang cukup memuaskan. Antibiotika tidak banyak gunanya karena proses peradangannya besifat suci hama. Akan tetapi, apabila dianggap temukan waktu perut terbuka perlu, dapat dilakukan laparotomi percobaan dnan tindakan selanjutnya disesuaikan dengan apa yang

8. Adneksa Tuba Telah diketahui secara umum potensi tuba mutlak diperlukan untuk pembuahan. Kelainan pada tuba seperti akibat radang atau neoplasma hamper tidak memungkinkan kehamilan. Apabila pembuhan terjadi juga, maka itu akan menghasilkan kehamilan diluar uterus biasa terganggu dalam kehamilan muda, sebaliknya wanita dapa mandul akibat peradangan tuba setelah abortus dan patus Ovarium Tumor ovarium baik yang kecil maupun yang besar, kistik atau padat , jinak atau ganas mempunyai arti opstetrik yang lebih penting daripada tumor tumor lainnya Dalam kehamilan tumor ovarium jarang dijumpai yang paling sering adalah kista dermoid selain neoplasma dapat juga ditemukan tumor yang bukan neoplasma, seperti kista retensi, kista lutein (luteoma) dan kista coklat komplikasi yang oaling sering dan paling berbahaya dalam kehamilan ialah putaran tangkai(torsi) yang menyebabkan nekrosis dan infeksi perut mendadak. Diagnosis

Perut mendadak akibat torsi tumor atau pecahnya kista sukar adikenal dan sering disakngka kehamilan ektopik terganggu atau appedisitis akut. Dalam kehamilan lanjut kesalahan aknisis dapat dibuat karena tumor dapat disangka mioma uteri atau uterus didelvis atau dapat dibuat diapnosis kehamilan kembar.

Penangganan Dalam kehamilan tumor ovarium yang lebih besar daripada telur angksa harus dikeluarkan hal ini didasarkan atas 3 (tiga) pertimbangan 1) Kemungkinan keganasan 2) Kemungkinan torsi 3) Kemungkinan menimbulkan komplikasi opstetik yang gawat. Dalam triwulan I sebaik nya pengangkatan tumor ditunda sampai kehamilan mencapai 16 minggu. Saat operasi yang paling baik adalah dalam kehamilan antara 16 dan 12 minggu. Karsinoma servisis uteri Walaupun karsinoma servisis uteri umumnya diderita dalam umur lanjut namun kadang-kadang dijumpai pula pada wanita yang lebih muda. Biasanya penderita tidak menjadi hamil; jika ditemukan,umumnya pada multi grafida yang pernah melahirkan 4 kali atau lebih Kanker leher rahim memberikan pengaruh tudak baik dalam kehamilan,persalinan, dan nifas. Diagnosis Tumpor yang sudah lanjut lebih mudah dikenal. Lain halnya dengan tumor stadium dini, lebihlebih tumor yang memasuki jaringan dibawah epitel (pre-invasife carcinoma,carcinoma insitu).oleh karena itu, dibeberapa negeri pemeriksaan sitologi vaginal merupakan pemeriksaan rutin pada setiap wanita hamil, yang kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsy apabila diperoleh hasil yang mencurigakan.

Penangan Dalam menghadapi wanita hamil dengan kanker keher-rahim perlu dibedakan 3 hal, yakni tua nya kehamilan, umur penderita dan jumlah anak. Dalam trimester I penderita harus segera diobati, baik dengan penyinaran maupun dengan operasi radikal. Penyinaran dengan sinar rongen sebanyak 2000 rad. Dalam trimester II segera dilakukan histerpomi untuk mengosongkan rahim yang kemudian disusul dengan penyinaran; segara dilakukan operasi radicalapabila kanker tersebut masih dalam tingkat dini. Lain halnya dengan triwulan III apabila kehamilan mencapai 36 minggu atau lebih, maka segera dilakukan seksio sesarea dan kemudian diberi penyinran atau dilakukan operasi Karsinoma Korporis Uteri Karsinoma korporis uteri hamper tidak kemungkinan hamil.oleh karena itu kombinasi tumor ini dengan kehamilan sangvat jarang..