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Introduccin

La mayora de los pacientes con trasplan-te de rgano slido presentan algn epi-

sodio infeccioso en el perodo postras-

plante, aunque la mortalidad relacionada

con la infeccin ha disminuido considera-

blemente en los ltimos aos, sobre todo

gracias a nuevos mtodos diagnsticos, a

la instauracin de profilaxis antimicrobia-

na y fundamentalmente por la precocidad

del tratamiento emprico. La incidencia de

las infecciones depende de varios factores,

entre los que destacan el tipo de rgano

trasplantado, la presencia de complica-

ciones quirrgicas, el grado de inmuno-

supresin, la aparicin de rechazo con el

aumento de inmunosupresin que conlle-

va y la infeccin por virus inmunomodu-

ladores como el citomegalovirus (CMV) o

el virus de la hepatitis C (VHC) en el pe-

rodo postrasplante. Adems ha de tener-

se en cuenta el riesgo de infeccin pri-

maria (ausencia de inmunidad previa) en

el receptor por infecciones procedentes

del donante.

En el primer mes postrasplante no suelen

observarse infecciones por microorganis-

mos oportunistas, a pesar del tratamien-

to inmunosupresor. El tipo de infeccin y

los microorganismos causales son los mis-

mos que los que acontecen en pacientes

inmunocompetentes sometidos a cirugas

similares, como bacterias de foco qui-rrgico, pulmonar, urinario, y de catter

intravenoso. En todos los pacientes con

trasplante de rgano slido se utilizan di-

ferentes pautas de profilaxis antimicro-

biana con el fin de evitar las infecciones

ms frecuentes, que durante el primer mes

son las bacterias y los hongos. Las infec-

ciones de la herida quirrgica suelen ser

debidas a estafilococos y en menor medi-

da a microorganismos gramnegativos. La

etiologa de la neumona intrahospitalaria

es similar a la de la neumona nosocomialde otros pacientes no trasplantados (de-

pendiendo de si el paciente se haya ubi-

cado en una Unidad de Cuidados Intensi-

vos [UCI] o en sala convencional). La

infeccin urinaria, frecuente sobre todo en

el trasplante renal, y relacionada en mu-

chas ocasiones con la sonda urinaria, est

originada por bacilos gramnegativos (en-

terobacterias y Pseudomonas) y en menor

frecuencia por enterococos, comportandola primera causa de bacteriemia. Otras in-

fecciones generalmente bacterianas son

las relacionadas con los rganos trasplan-

tados secundarias a la ciruga: hematomas,

linfoceles, biliares, trombosis venosas o

arteriales, disfuncin de las anastomosis,

etc. Los microorganismos responsables de

la infeccin por catter intravenoso son pre-

dominantemente estafilococos y menos

frecuentemente enterobacterias y hongos.

A partir del primer mes del trasplante, las

infecciones ms frecuentes se relacionan

con los defectos de la inmunidad celular

y en menor grado de la inmunidad hu-

moral, causados por la administracin de

frmacos inmunosupresores. Cuando la in-

munosupresin se intensifica por rechazo

del injerto, la incidencia de infecciones au-

menta. Los microorganismos responsables

son los denominados oportunistas y virus

inmunomoduladores. Las infecciones porCMV son las ms frecuentes. Entre un

60% y un 96% de los pacientes la pade-

cen durante los primeros 6 meses pos-

trasplante (sobre todo entre los 30 y 60

das). Otros virus como los pertenecientes

al grupo herpes (Epstein Barr [VEB], her-

pes smplex, herpes-6, etc.), papovavirus,

adenovirus, virus de la hepatitis B y C, son

muy frecuentes entre los 3 y 6 meses pos-

trasplante. Otros virus como el varicela-zster y los polyomavirus pueden apare-

cer ms tardamente. El grupo de los

herpes virus y de las hepatitis que con-

forman los virus inmunomoduladores pue-

den originar infeccin e inmunosupresin

secundaria que predisponen a sobreinfec-

ciones por otros grmenes oportunistas

(bacterias, hongos, protozoos), contribuira rechazo del injerto y, finalmente, debi-

do a su carcter oncognico, originar ne-

oplasias. Su incidencia y gravedad puede

aumentar en caso de rechazo que requie-

ra dosis elevadas de corticoides e inmu-

nosupresores.

Patgenos oportunistas como hongos

(Pneumocystis carini i, Aspergillus ), bacte-

rias (Nocardia, Listeria monocytogenes, Sal-

monella), parsitos (Toxoplasma gondii)suelen aparecer en este periodo de mxi-

ma inmunosupresin. Sin embargo, pue-

den prevenirse algunas de las infecciones

citadas (enterobacterias, bacterias intra-

celulares, P. carinii, T. gondii,) segn se

expone en la tabla 1.

Despus del sexto mes las infecciones y

su incidencia dependern del grado de in-

munosupresin de cada paciente, pudien-

do ser similar a la poblacin general enaquellos pacientes que requieren dosis m-

nimas de inmunosupresores. Sin embar-

go, podemos clasificar a los pacientes en

varios grupos:

1. Con buena funcin del injerto, que re-

quieren dosis bajas de inmunosupresores

y que no padecen infeccin crnica por

algn virus inmunomodulador. Estos pa-

cientes presentan prcticamente las mis-

mas infecciones que los inmunocompeten-

tes (neumonas comunitarias, infecciones

urinarias, gripe, etc.).

2. Infeccin crnica por algn virus inmu-

nomodulador (CMV, VEB, VHC, VHB, etc.).

Suelen presentar una disfuncin del rga-

no trasplantado y un aumento de inciden-

cia de neoplasias malignas y de infeccio-

nes oportunistas.

3. Rechazo crnico que requiere dosis ele-

vadas de inmunosupresores. Estos pacien-

tes tienen un mayor riesgo de infeccionesoportunistas y de infecciones vricas cr-

nicas.

Los pacientes del segundo y tercer apar-

tado pueden presentar infecciones por

virus (varicela-zoster y polyomavirus), hon-

gos ambientales por exposicin ( Aspergi -

llus y Cryptococcus neoformans) y T. gon-

dii, incluso aos despues del trasplante.

La cronologa de la infeccin en el paciente

trasplantado viene referida en la figura 1.Segn el tipo de trasplante, existen algu-

nas diferencias en cuanto a incidencia de

algunos microorganismos y en cuanto a la

3796

INFECCIONES EN RECEPTORESDE TRASPLANTE DE RGANO SLIDO

A. Moreno Camacho, N. Benito Hernndez y T. Pumarola SuServicio de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Institut Clinic dInfeccions i Inmunologia.

Hospital Clnico y Provincial. Barcelona.

Medicine 2002; 8(71):3796-3804

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localizacin preferente de la infeccin (ta-

bla 2).

El donante puede transmitir infecciones al

receptor, que se manifestarn bien de for-

ma inmediata en caso de infecciones agu-

das del donante (la mayor parte de las ve-

ces adquiridas en las UCI) o bien al cabo

de das o meses, en caso de infecciones

latentes del donante. Para evitar estas

complicaciones infecciosas ser primor-dial que los coordinadores de trasplantes

realicen una historia completa del re-

ceptor, con especial nfasis en las infec-

ciones previas, exposiciones de riesgo,

vacunaciones, etc. Las infecciones del po-

tencial donante que contraindican abso-

lutamente la donacin vienen reflejadas

en la tabla 3. Sin embargo, la posible trans-

misin de determinados agentes infeccio-

sos de donante a receptor no significa queel trasplante no pueda o no deba reali-

zarse. Alguno de los microorganismos

transmitidos con el rgano son perfecta-

mente tolerados por el receptor o pueden

ser bien controlados por la teraputica o

la profilaxis.

Sistemtica de diagnsticoy tratamientoDurante el primer mespostrasplante

Ante un sndrome febril durante el primer

mes postrasplante (tablas 4 y 5), se reali-

zar una historia clnica y exploracin f-

sica dirigida a descartar foco infeccioso. A

todos los pacientes se les realizarn he-

mocultivos y urocultivo, analtica bsica,sedimento y una radiografa de trax.

Si existe evidencia de foco, realizar: a) qui-

rrgico: toma de muestras de exudado

3797

INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE RGANO SLIDO

TABLA 1

Profilaxis en el paciente trasplantado

1.er Mes Quirrgica Antibacteriana Antifngica Antivrica Antibacteriana Antiparasitaria Antivrica (CMV)

Pacientes Todos [desde 1 dosis Urinaria (Tx renal) Todos* Opcional (herpes Tx renal (urinaria Todos los Tx. En pacientes de

peroperatoria Descontaminacin Si riesgo simple y CMV) 4-6 m.) (P. carinii de 6 riesgo de infeccin(Tx renal) a varias intestinal (Tx de candidiasis** Resto Tx (bacterias a 12 meses y primaria (D+/R-)dosis durante heptico y Si riesgo intracelulares) cuando aumente Tratamiento anticipado24-48 h pancretico) de hongos la inmunosupresin) en Ag pp65 +(resto de Tx)] filamentosos*** Tx cardaco (T. gondii o RCP +.

en D+/R- durante6 semanas)

Antibitico Cefalosporina de Cotrimoxazol o Nistatina* Aciclovir Cotrimoxazol o Cotrimoxazol Gammaglobulinas,2.a o 3.a generacin fluoroquinolonas o cotrimoxazol fluoroquinolonas Pirimetamina aciclovir oo glucopptido + Fluconazol** gancicloviraminoglucsido Itraconazol* o(si SAMR) Anfotericina B***

Tx: trasplante; SAMR: Stafilococcus aureus meticilin resistente; D: donante; R: receptor; RCP: reaccin en cadena de la polimerasa.

Meses

Infecciones bacterianas

0 1 2 3 4 5 6 > 6

Herida quirrgicaNeumonaCatterVa urinaria

Infeccin del injerto

(urinaria, colangitis traqueobronquitis, etc.

Nocardia, Listeria,M.tuberculosis,Salmonella, etc.

Infecciones vricas

VHB

VHC

VHS

CMV

Coriorretinitis por CMV

Otros virus: VEB, VVZ,adenovirus, VRS, etc.

Infecciones fngicas

Candida

Aspergillus, micosis endemicas, P. carinii, etc.

Cryptococcus neoformans

Parsitos

T. gondii

Fig. 1. Cronologa de la infeccin en el trasplante de rgano slido. VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHS: vi-rus herpes smplex; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein Barr; VVZ: virus varicela zster; VRS: virus respiratorio sincitial.

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para tincin de Gram y cultivo. Se reali-

zar tratamiento dirigido a cubrir estafi-

lococos; b) infeccin profunda del lecho

del injerto trasplantado. Realizar pruebas

de imagen (ecografia, Scanner) con pun-

cin dirigida si se comprueba coleccin,

para gram y cultivo y drenaje terapetico.

Se realizar tratamiento dirigido a gram-

positivos (trasplante cardaco), y gramne-

gativos y enterococos (trasplante renal, re-

nopancretico y heptico); c) pulmonar:

Tras la realizacin de radiografa de trax,

hemocultivos, cultivo de lquido pleural (si

existe derrame), realizar Gram y cultivo

de esputo y serologas frente a microor-

ganismos responsables de neumona at-

pica: Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella,

Legionella y virus respiratorios (virus in-

fluenza A y B, parainfluenza, adenovirus

y virus respiratorio sincitial). Si el pacien-

te no expectora espontneamente, se

aconseja realizar esputo inducido para cul-

tivo cualitativo en bsqueda de bacterias

aerobias y hongos, tincin de Ziehl-Neel-

sen y cultivo para micobacterias. Si el pa-

ciente est intubado y ventilado en una

UCI, se cultivarn secreciones y se reali-

zar un lavado bronquioalveolar (LBA) para

cultivo cuantitativo para bacterias y cua-

litativo para hongos. El tratamiento ir

dirigido a cubrir enterobacterias, Pseudo-

monas spp., otros gramnegativos multi-

rresistentes y estafilococos. Valorar la po-

sibilidad de hongos en los pacientes con

factores de riesgo (reintervenidos, dura-

cin prolongada de la intervencin, es-

tancia prolongada en la UCI, tratamientos

previos con antibiticos de amplio espec-

tro) para aadir antifngicos. La inciden-

cia de Aspergillus fumigatus en la UCI

oscila entre 2%-4% en los pacientes deriesgo. El diagnstico de la aspergilosis in-

vasora se basa en el aislamiento micro-

biolgico en tejido o bien en secreciones

bronquiales, o mediante la determinacin

en sangre de Antgeno paraAspergillus por

ELISA galactomannan o por reaccin en

cadena de la polimerasa (RCP) siempre y

cuando una prueba de imagen sea com-

patible (radiologa, tomografa axial com-

putarizada [TAC] torcica de alta resolu-cin o gammagrafa con Indio 111). En

caso de positividad para hongos es im-

portante iniciar tratamiento antifngico de

forma inmediata. Si el paciente est en

una sala de hospitalizacin convencional,

se realizar cultivo de secreciones y de es-

puto inducido, y en caso de ausencia de

expectoracin o de resultados microbio-

lgicos, realizar LBA. Tambien se realiza-

r LBA en aquellos casos de mala evolu-

cin clnica y/o radiolgica a los 2-3 das

de iniciado tratamiento emprico con au-

sencia de aislamiento microbiolgico. Se

realizar tratamiento dirigido a grmenes

nosocomiales (gramnegativos y S. aureus).

d) Infecciones urinarias. Si el paciente es

portador de una sonda urinaria, retirarla

si es procedente y si no recambiarla. Se

realizar tratamiento dirigido a entero-

bacterias, Pseudomonas aeruginosa y En-

terococcus, e) infecciones de catter intra-

venoso. En caso de flebitis o supuracin

por sitio de insercin, retirar el catter y

cultivar la punta. Si el catter es central

(vena subclavia o yugular), puede mante-

nerse varios das con tratamiento antibi-

tico dirigido a estafilococos (S. aureus y

Staphylococcus coagulasa negativa) hasta

disponer de los hemocultivos.

Si el paciente no tiene foco aparente, rea-

lizar un despistaje bsico de foco quirr-gico superficial y profundo, e infeccin

respiratoria. Aunque no existan signos

clnicos de infeccin por catter, se acon-

seja recambiarlos. Iniciar tratamiento

antibitico empirico dirigido a cubrir mi-

croorganismos nosocomiales. Si todas

las exploraciones son negativas, plan-

tearse fiebre no infecciosa (rechazo, se-

cundaria a frmacos). Se ha de tener

en cuenta que en alrededor de un 30%a 50% de las fiebres sin foco, las cau-

sas pueden no ser atribuibles a una in-

feccin.

3798

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

TABLA 2

Etiologa segn el tipo de trasplante de rgano slido

Tipo trasplante Bacterias Localizacin preferente Hongos Virus: ECMV1

Rin Enterobacterias Urinaria Candida 0%-8% 5%-10%

PseudomonasEnterococcus Aspergillus infrecuente

Pncreas Staphylococcus Herida quirrgica Candida: 18%-38% >50%Enterococcus Urinaria Aspergillus: ?Gramnegativos

Hgado Staphylococcus Pulmn Candida: 5%-30% 22%-35%Pseudomonas Biliar y urinaria Aspergillus: 2%-4%Enterobacterias

Corazn Staphylococcus Bacteriemia Candida: 0%-10% 7%-40%S. pneumoniae Pulmn Aspergillus: 2%-4%

Pseudomonas Va intravenosaEnterobacterias

Pulmn Pseudomonas Candida: 15%-35% 8%-34%Serratia Pulmn Aspergillus: 10%-20%EnterobacteriasStaphylococcus

ECMV: enfermedad por citomegalovirus.

TABLA 3

Contraindicaciones para la donacin de rganos

Infeccin aguda del donanteCausas sistmicas

Infeccin diseminada (vrica, tuberculosa, fngica) que haya sido la causante del bitoSepsis bacteriana que se acompae de shock y/o disfuncin orgnicaFungemia

Meningitis porListeria monocytogenes, M. tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herptica.Aunque estas infecciones parecen localizadas no puede descartarse una diseminacin a otros rganos

Tuberculosis activa de cualquier localizacin o en tratamiento. El paciente con tuberculosis localizadapuede presentar infeccin activa inadvertida en otras localizaciones

Causas localesExclusin de los rganos a trasplantar con afectacin por la infeccin diagnosticadaExclusin del rgano colonizado por microorganismos multirresistentes. (Pseudomonas, MRSA,

Alcalgenes, etc.). No utilizar el pulmn como injerto en caso de colonizacin por Aspergillusu otro hongo filamentoso. Asimismo no utilizar los pulmones si en la fibrobroncoscopia se observansecreciones purulentas muy abundantes que persisten tras aspiracin o bien se comprueban lesioneseritematosas caractersticas de aspiracin de contenido gstrico

Infeccin latente o crnica del donanteVirus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 (VIH-1/2)Virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC). Valorar el trasplante slo para los receptores seropositivos

Virus de la hepatitis DeltaVirus de la leucemia de clulas T del adulto tipos I y II (HTLV-I/II)Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por prionesLesiones residuales pulmonares tuberculosas: slo para el trasplante pulmonarHidatidosis diseminada o con antecedentes de reseccin qustica

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A partir del primermes postrasplante

En todos los casos se deben cursar hemo-

cultivos y urocultivo, analtica bsica y ra-diografa de trax. El tratamiento antimi-

crobiano emprico vendr determinado por

la presencia de focalidad infecciosa, por el

grado de inmunodepresin del paciente y

por las pautas de profilaxis antimicrobianas.

Si ha habido manipulacin reciente sobre

el rea del injerto, deberan realizarse tc-

nicas de imagen para descartar complica-

ciones locales profundas. Si no existe foco

infeccioso, realizar antigenemia o RCPpara CMV. En caso de positividad de in-

feccin por CMV, iniciar tratamiento es-

pecfico y seguimiento evolutivo con Ag o

RCP. Si el paciente tiene factores de ries-

go de padecer infeccin primaria por CMV

(donante seropositivo-receptor seronega-

tivo) o secundaria (tratamiento inmuno-

supresor del rechazo agudo), se iniciar

tratamiento emprico frente a CMV. La pro-

babilidad de infeccin por otros virus (Eps-

tein Barr, Herpes smplex, varicela zoster)

es frecuente y puede diagnosticarse clni-

camente o por RCP y serologas. En el tras-

plante cardaco y cardiopulmonar, inves-

tigar infeccin diseminada por T. gondii

mediante RCP y serologas, y en caso de

factores de riesgo (donante seropositivo-

receptor seronegativo) iniciar tratamiento

que cubra dicha infeccin.

Si existe focalidad infecciosa, realizar las

siguientes exploraciones:

1. Infeccin pulmonar: Si presenta una

condensacin radiolgica focal y homo-

gnea con clnica de neumona aguda,

realizar tinciones (Gram y Ziehl) y cultivos

de esputo, hemocultivos y cultivo pleural

(si procede), y serologas para neumonas

atpicas. Iniciar tratamiento antibacteria-

no para cubrir S. pneumoniae y H. in-

fluenzae, y menos frecuentemente gram-

negativos y microorganismos responsablesde neumona atpica, con una cefalospo-

rina de 3. generacin y un macrlido. Si

el paciente no mejora a los 2-3 das, in-

vestigar otros microorganismos poco fre-

cuentes (fundamentalmente si no recibe

profilaxis) como N. asteroides u hongos. Si

el paciente presenta patrn difuso uni o

bilateral radiolgico, realizar un esputo in-

ducido y/o fibrobroncoscopia con LBA para

estudio de virus (CMV, VVZ, otros virus),hongos, T. gondii, Strongyloides stercola-

ris, micobacterias,P. carinii, etc. Si el pa-

ciente recibe profilaxis con cotrimoxazol,

la probabilidad de padecer una neumonia

por P. carini i o T. gondii es muy escasa.

Iniciar tratamiento segn resultados mi-

crobiolgicos. En los pacientes con lesin

nica o mltiple de localizacin perifri-ca, en los que no se ha llegado al diag-

nstico con las tcnicas descritas, se acon-

seja puncin transtorcica por TAC.

2. Infeccin del SNC: Ante todo paciente

con fiebre y cefalea (se acompae o no de

signos clnicos de afectacin neurolgica),

se realizar TAC cerebral y/o RM para des-

pistaje de lesiones focales o afectacin di-

fusa compatible con encefalitis. Si no exis-

ten lesiones que contraindiquen unapuncin lumbar (PL), deber realizarse

para estudio de celularidad, protenas, tin-

ciones y cultivo. Si la TAC es normal y se

comprueba meningitis aguda en la PL, cu-

brir L. monocytogenes y los microorganis-

mos habituales de la poblacin general. Si

la meningitis es subaguda o crnica des-

cartar meningitis tuberculosa, por L. mo-

nocytogenes y por hongos. Si el paciente

presenta encefalitis o meningoencefalitis,

descartar ademas de los microorganismos

anteriores, T. gondii y virus (CMV, VHH-6,

VVZ, Papovavirus). Si presenta lesiones fo-

cales investigarL. monocytogenes, N. aste-

roides, hongos (Aspergil lus, C. neoformans,

mucorales) y T. gondii. En estos casos, el

SPECT con talio puede ayudar en el diag-

nstico, sobre todo para descartar linfo-

ma. Administrar el tratamiento especfico.

3. Infeccin de otra localizacin. Realizar

la misma sistemtica que durante el pri-

mer mes.

Las pautas diagnsticas vienen expresa-

das en la tabla 4.

Las pautas de tratamiento ms adecuadas

se recogen en la tabla 5; sin embargo es

importante considerar diversas situaciones.

Se consideran factores de riesgo de infec-

cin por microorganismos multirresisten-

tes: la infeccin adquirida en el hospital,

manipulacin urolgica reciente, sonda ure-tral permanente o tratamiento antibitico

previo. En estos casos, y sobre todo si cur-

sa con sepsis grave o shock sptico, aa-

dir a cualquiera de las pautas menciona-

das un aminoglucsido como amikacina.

Se deben considerar algunos aspectos te-

raputicos empricos segn foco infeccio-

so y flora nosocomial multirresistente: en

caso de mediastinitis, si existen casos de

S. aureus meticilin resistente (MRSA) no-socomial o Staphylococcus coagulasa nega-

tivo resistente a la oxacilina, debe iniciar-

se tratamiento con un glucopptido. En

presencia de complicaciones derivadas de

la intervencin quirrgica (fstulas, dehis-

cencias de sutura) valorar la asociacin de

un antifngico para cubrir Candida en los

pacientes con mayor incidencia de estasinfecciones (trasplantados hepticos y pan-

creticos). En caso de infeccin urinaria no

complicada, se deber tener en cuenta que

el microorganismo ms frecuente esE. coli

y que alrededor del 20%-40% de las cepas

son resistentes a las quinolonas. En los pa-

cientes con neumona grave se debera aso-

ciar a la pauta reseada en la tabla 1, un

aminoglucsido y sustituir la cefalosporina

de 3. generacin por otro antibitico cuyoespectro cubraPseudomonas adems de S.

pneumoniae (cefepima o levofloxacino).

En los pacientes con un patrn radiolgico

difuso y sin diagnstico microbiolgico, se

deber administrar ganciclovir y cotrimo-

xazol asociado al tratamiento antibacte-

riano de neumona grave. El tratamiento

antifngico debe iniciarse ante cualquiera

de las siguientes situaciones: infiltrado pul-

monar con aislamiento deAspergillus, pre-

sencia de ulceraciones traqueobronquiales

por fibrobroncoscopia con demostracin

de hifas en el LBA, histologa compatible

e hifas en cualquier tejido, y proceso in-

tracraneal (incluidas hemorragias) con o

sin fiebre. El tratamiento global debe in-

cluir antifngicos con actividad frente aAs-

pergillus , iniciado precozmente, reducir la

inmunosupresin, ciruga en caso de no-

dulos localizados y/o nicos, y valoracin

de otros frmacos asociados. Los frmacos

antifngicos disponibles actualmente y de

los que se dispone de mayor experiencia

son: anfotericina B desoxicolato a dosis ele-

vadas, anfotericina en formulaciones lip-

dicas (anfotericina liposomal, anfotericina

en complejo lipdico y anfotericina en dis-

persin coloidal). Ante un paciente con el

diagnstico de tuberculosis o sospecha fun-

dada por antecedente o alteraciones ra-

diolgicas sugestivas, el rgimen de trata-miento ms idneo incluye isoniacida,

etambutol, pirazinamida, estreptomicina u

ofloxacino durante 12-18 meses. No se re-

comienda utilizar rifampicina en base a la

dificultad de mantener niveles adecuados

de ciclosporina A o tacrlimus.

En los pacientes con infeccin del catter

sin criterios de sepsis, puede retirarse el

mismo sin iniciarse tratamiento antibiti-

co hasta pasadas 4-6 h. En caso de per-sistencia de la fiebre, se aconseja iniciar

tratamiento. Si el catter de insercin cen-

tral es difcil de ser sustituido puede ini-

3800


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ciarse tratamiento emprico segn tabla 5

y evaluarse a los 2-3 das. Si persiste la

fiebre, aparece inflamacin local, o se as-

lan en el hemocultivo S. aureus, Pseudo-

monas, hongos o flora polimicrobiana,deber retirarse y continuar con el trata-

miento antibitico hasta completar 2 se-

manas. En caso de meningitis crnica sin

identificacin microbiolgica, se valorarn

las caractersticas del LCR. Si predominan

los polimorfonucleares, deber tratarse

igual que en el apartado de meningitis agu-

da expresado en la tabla 4. Si predominan

las clulas mononucleadas, valorar iniciar

tratamiento emprico con tuberculostti-cos asociado o no a antivricos (segn cl-

nica). Si existe riesgo de infeccin por T.

gondii en ausencia de profilaxis correcta

(en trasplantados cardacos), aadir sulfa-

diacina y pirimetamina.

En los pacientes con abscesos cerebrales

deben considerarse varios patgenos: A.

fumigatus (si presenta factores de riesgo

descritos previamente): se iniciar trata-

miento con los antifngicos mencionados

en la aspergilosis invasiva pulmonar. To-

xoplasmosis cerebral (en pacientes con

riesgo de infeccin primaria sin profilaxis

adecuada): se iniciar tratamiento con la

pauta anteriormente citada. Para otros mi-

croorganismos oportunistas como Nocar-

dia asteroides (en pacientes sin profilaxis

con cotrimoxazol), se iniciar tratamiento

con cotrimoxazol u otros antibiticos efi-

caces. En caso de sospecha de etiologa

bacteriana, considerar tratamiento de m-plio espectro con ceftriaxona o cefotaxi-

ma, metronidazol y vancomicina. Ante un

sndrome febril sin foco a partir del pri-

mer mes con antigenemia o RCP para CMV

positivo, o bien con riesgo de infeccin

primaria (donante seropositivo/receptor se-

ronegativo) se aconseja administrar gan-

ciclovir. En los pacientes con trasplante

cardiaco y riesgo de infeccin primaria por

T.gondii, debera considerarse iniciar tra-tamiento con sulfadiacina y pirimetamina.

Prevencin y profilaxisantimicrobiana

Evaluacin de medidasespeciales o profilaxis previasal trasplante

Mientras el paciente est en lista de es-

pera, deben realizarse las siguientes ex-

ploraciones:

1. Evaluacin odontolgica con el fin de

detectar y tratar posibles focos spticos

dentarios.

2. Si el paciente tuviera antecedentes de

sinusitis debera evaluarse la colonizacinmediante cultivo de vas areas superio-

res o senos paranasales porAspergillus , ya

que este hongo puede producir infeccio-

nes invasivas en el perodo de mayor in-

munosupresin.

3. Radiografa de trax para descartar le-

siones residuales de infeccin tuberculosa

(TBC). Es conveniente realizar una prueba

de la tuberculina (PPD). Si esta ltima es

negativa debera confirmarse con una do-sis ms alta de antgeno (20ut) o realizar

pruebas cutneas con antgenos de cn-

dida o paramixovirus para determinar si

se trata de anergia cutnea o ausencia de

exposicin reciente. En caso de positivi-

dad est indicado iniciar profilaxis con iso-

niacida antes del trasplante durante 6 a 9

meses. En el caso del trasplante heptico

suele indicarse slo a pacientes con evi-

dencia de riesgo (exposicin confirmada

a TBC, radiografa con secuelas o antece-

dente de TBC) e iniciarse despus de la ci-

ruga, dado que la insuficiencia heptica

previa podra agravarse con la introduc-

cin de un frmaco hepatotxico como la

isoniacida.

4. Serologas frente a VVZ, VHB y VHA. En

caso de serologa negativa se debera va-

cunar al receptor lo ms pronto posible,

ya que la posibilidad de desarrollar anti-

cuerpos en ttulos protectores disminuyecuando el paciente se encuentra en etapa

de fallo orgnico terminal y es prctica-

mente ineficaz tras el trasplante debido a

la severa inmunosupresin.

5. La serologa para les nos permite tra-

tar al paciente en caso de positividad.

6. El estudio parasitolgico de heces es

obligado en pacientes de los cuales se sos-

peche que han estado expuestos en algn

momento de su vida a Strongyloides ster-colaris. Este parsito puede habitar en el

intestino varios aos y en caso de inmu-

nosupresin provocar infecciones disemi-

nadas graves en pacientes inmunodepri-

midos.

7. Otras vacunaciones: frente al neumo-

coco, virus influenza, toxoide ttanos-dif-

teria (en caso de no vacunacin en los l-

timos 5 aos), H. inf luenzae tipo B (en

nios) y meningococo (en nios y jve-nes).

Todas las infecciones bacterianas deber-

an ser adecuadamente tratadas antes del

procedimiento, en especial las que pue-

dan involucrar el injerto (infecciones uri-

narias en trasplante de rin, colangitis

en trasplante heptico, infeccin o colo-

nizacin de vas areas en trasplante depulmn, etc.). Tambin las infecciones por

virus de la hepatitis B y/o C deberan tra-

tarse. Deber descartarse replicacin vri-

ca y en caso de positividad administrarse

algn frmaco eficaz (lamivudina, famci-

clovir o interfern para el VHB, o interfe-

rn para el VHC).

Profilaxis peroperatoriaHabitualmente se utiliza profilaxis quirr-

gica, a pesar de que muchos trasplantes

se engloban dentro de la ciruga limpia o

poco contaminada, desde una dosis preo-

peratoria hasta 24 a 48 horas en el pos-

toperatorio. La profilaxis quirrgica con

una cefalosporina de segunda o tercera ge-

neracin previene tanto las infecciones de

la herida quirrgica como las infecciones

urinarias precoces (primeros das postras-

plante). En algunos hospitales en los que

microorganismos multirresistentes como

MRSA estn presentes, sobre todo como

responsables de infecciones quirrgicas,

es prudente administrar un glucopptido

asociado a un aminoglicsido u otro fr-

maco que cubra gramnegativos. En el tras-

plante pulmonar deber administrarse una

pauta antibitica que cubra los microor-

ganismos que colonicen las vas respira-torias.

Profilaxis postoperatoriadurante el primer mes

En todos los pacientes con trasplante de

rgano slido se utilizan diferentes pautas

de profilaxis antimicrobiana con el fin de

evitar las infecciones ms frecuentes, quedurante el primer mes son las bacterias y

los hongos. Los pacientes con trasplante

renal, renopancretico y heptico reciben

profilaxis antibacteriana para prevenir las

infecciones urinarias y/o descontaminar

selectivamente el intestino. En los pa-

cientes que reciben profilaxis frente a la

infeccin urinaria (trasplante renal y re-

nopancretico), la incidencia de esta in-

feccin es aproximadamente de un 4% aun 20%. Se realiza bien con cotrimoxazol

o bien con una quinolona. Las infecciones

digestivas por Candida se previenen du-

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rante el primer mes en todos los pacien-

tes aunque particularmente en los diab-

ticos, trasplantados pancreticos y hep-

ticos. Los hongos filamentosos en los

pacientes de riesgo se previenen con itra-conazol o anfotericina B por va intrave-

nosa, intranasal o inhalada.

Evaluacin de pacientes deriesgo para tomar medidasde prevencin

Son mltiples los factores que influyen en

la infeccin, entre ellos se mencionan eltipo de rgano trasplantado, los antece-

dentes del paciente, el grado de exposi-

cin a los patgenos y la inmunosupre-

sin. Todas las infecciones, pero sobre

todo las fngicas, son ms frecuentes en

el trasplante de hgado y pncreas, pro-

bablemente porque se trata de cirugas con

mayores posibilidades de complicaciones

y con apertura del intestino.

La exposicin a los patgenos puede ser

hospitalaria o en la comunidad. En el m-

bito hospitalario los pacientes pueden estar

expuestos a la transmisin de patgenos

por agua o aire contaminado (Legionella,

Aspergil lus, o Pseudomonas aeruginosa) o

por contacto con materiales contaminados

o por el personal sanitario (Staphylococcus

aureus, Enterococcus faecium, Clostridium

difficile u otras bacterias nosocomiales).

Las infecciones por S. aureus suelen trans-

mitirse a travs de las manos del personalde la institucin hospitalaria que ha ad-

quirido la infeccin tras contacto directo

con los pacientes o a travs de materiales

contaminados. Por ello, es preciso adop-

tar una serie de medidas encaminadas a

impedir dicha transmisin, as como rea-

lizar un estudio dirigido a determinar los

portadores de MRSA en fosas nasales, tan-

to en pacientes afectos de infeccin como

en el personal sanitario. En caso de posi-tividad se recomienda administrar mupi-

rocina tpica, asociada o no a antibiticos

orales como cotrimoxazol, rifampicina, mi-

nociclina o quinolonas segn sensibilidad.

Como medida preventiva frente a Legio-

nella, es recomendable la bsqueda y tra-

tamiento, si procede, de las aguas de los

sistemas de refrigeracin y de las de uso

humano, tanto en el medio extra como in-

trahospitalario, ya que se han producidoepidemias en unidades de trasplante.

La prolongacin de la estancia en las uni-

dades de cuidados intensivos, del tiempo

de ventilacin mecnica, la presencia de

catteres centrales, los tratamientos anti-

biticos prolongados, los requerimientos

transfusionales de coloides y de solucio-

nes isotnicas, el tipo de injerto, la tcni-ca quirrgica y la duracin de la ciruga

influyen en la aparicin de infecciones bac-

terianas graves. Como factor de riesgo

para infecciones fngicas se describe la

utilizacin de antibiticos de amplio es-

pectro durante tiempo prolongado, la co-

lonizacin previa por Candida o Aspergi-

llus, la insuficiencia renal, la necesidad de

reintervencin por complicaciones, los

trasplantes realizados de urgencia y la ne-cesidad de retrasplante. La profilaxis de la

infeccin por Candida se puede realizar t-

picamente o por va oral con clotrimazol

o nistatina, o bien con fluconazol de ma-

yor eficacia. La profilaxis de los hongos fi-

lamentosos ir dirigida a aquellos pacien-

tes con algunos de los factores de riesgo

siguientes: exposicin ambiental intensa,

como construcciones en el entorno del

hospital, contaminacin de aire acondi-

cionado, etc.; hospitalizacin prolongada

y/o tratamiento con antibiticos de amplio

espectro incluido el perodo pretrasplan-

te; retrasplante o reintervencin; inmu-

nosupresin intensa por rechazo y coin-

feccin por virus inmunomoduladores

(CMV, VEB, VHS, VHC).

En el trasplante cardaco se ha constata-

do que la profilaxis dirigida a disminuir

las infecciones por CMV reducen signifi-

cativamente las infecciones fngicas. Enla profilaxis se incluyen medidas genera-

les como la utilizacin de mascarillas al

salir de las unidades de trasplante en caso

de construcciones en las inmediaciones,

evitar plantas y flores en las habitaciones,

realizar cultivos seriados de esputos en los

pacientes con los factores de riesgo men-

cionados. En estos pacientes es aconseja-

ble realizar profilaxis con algunos de los

siguientes frmacos: itraconazol, anfoteri-cina B en formulaciones lipdicas a dosis

bajas durante 5-7 das, o anfotericina B en

aerosol. Sin embargo, an existen algunas

preguntas sobre el manejo de los pacien-

tes con aspergilosis, que en la actualidad

no tienen una respuesta concluyente, de

modo que se plantea la necesidad de es-

tudios que clarifiquen el manejo de esta

grave infeccin

En la comunidad la exposicin puede ha-ber sido reciente, como en el caso de vi-

rus respiratorios y la transmisin de mi-

croorganismos por alimentos (Lyster ia

monocytogenes, Campylobacter jejuni, Sal-

monella), o remota, en la que se incluyen

la reactivacin de infecciones endmicas

como micosis sistmicas (His top lasma

capsulatum, Coccidiodes inmitis, Paracoc-cidioides brasilienzis y Blastomyces der-

matitides), Mycobacterium tuberculosis, Try-

panosoma cruzi, y Strongyloides stercolaris.

La profilaxis antifngica y antibacteriana

se evalan en cada caso particular te-

niendo en cuenta tanto el beneficio po-

tencial como el riesgo de sobreinfecciones

e induccin de resistencia.

La profilaxis primaria frente a P. carinii

con cotrimoxazol a dosis bajas (80 mg/dao 160 mg a das alternos) durante los pri-

meros 6 meses postrasplante, y cuando la

inmunosupresin es ms elevada, consi-

gue que la incidencia de esta infeccin sea

prcticamente nula. La profilaxis secun-

daria no est bien establecida, ya que la

recidiva de la neumona en este grupo de

enfermos es muy infrecuente, a diferen-

cia de lo que ocurre en el sida.

El cotrimoxazol, frmaco ampliamente

usado para la profilaxis primaria de la neu-

mona por P. carini i (PCP), parece confe-

rir proteccin adicional frente a T. gondii

en los pacientes trasplantados, tal como

se ha comprobado en los pacientes infec-

tados por el VIH. Dosis bajas de cotrimo-

xazol (trimetoprim 80 o 160 mg/da y

sulfametoxazol 400 u 800 mg/da) admi-

nistradas en rgimen diario o intermiten-

te (3 das/semana) han sido efectivas para

prevenir la PCP y la toxoplasmosis ence-flica (TE) en los receptores seropositivos.

Aunque la mayora de estas complicacio-

nes infecciosas ocurren durante los 6 pri-

meros meses postrasplante, la mayora de

los autores recomiendan prolongar su ad-

ministracin durante el primer ao y siem-

pre que deba aumentarse la inmunode-

presin. En los episodios de TE que

aparecen a partir del ao se podra man-

tener la profilaxis secundaria durante elperodo de mayor inmunosupresin Otra

opcin sera volver a administrar co-

trimoxazol. El mximo riesgo de toxo-

plasmosis se observa en el receptor se-

ronegativo de trasplante cardaco o de

corazn-pulmn de un donante seroposi-

tivo. En esta situacin se recomienda la

profilaxis con pirimetamina a dosis de 25

mg/da y cido folnico a dosis de 15 mg/

da durante las seis primeras semanas. Nodebe olvidarse que estos pacientes deben

recibir profilaxis adicional de la PCP con

pentamidina inhalada.

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En caso de seroconversin los pacientes

deberan ser tratados con sulfadiazina, pi-

rimetamina y acido folnico La profilaxis

con cotrimoxazol es escasa en la literatu-

ra aunque, en reas geogrficas de bajaprevalencia de toxoplasmosis, los resulta-

dos son satisfactorios. En los otros tipos

de trasplante, la incidencia de toxoplas-

mosis cuando el receptor es seronegativo

y el donante es seropositivo es muy infe-

rior. En esta situacin probablemente el

cotrimoxazol administrado para prevenir

el PCP es tambin eficaz para prevenir la

toxoplasmosis. Existen pocas alternativas

si el paciente es alrgico al cotrimoxazol.

La pentamidina inhalada (300 mg/mes) es

eficaz para prevenir la PCP pero no la to-

xoplasmosis. La pirimetamina sola o aso-

ciada a la dapsona o atovacuona podran

utilizarse en esta situacin en base a los

datos que existen en los pacientes in-

fectados por el VIH, aunque hacen falta

estudios que definan las dosis y las pau-

tas adecuadas en los pacientes trasplan-

tados.

En el caso descrito de receptor con an-

tecedentes de hidatidosis o bien de do-

nante con antecedentes de hidatidosis, se

recomienda realizar profilaxis con alben-

dazol, aunque la dosis y duracin no est

establecida.

La inmunosupresin amplifica los efectos

de todos los patgenos, aumentando el

riesgo de complicaciones, diseminacin y

superinfecciones. El grado de inmunosu-

presin es el resultado de mltiples fac-tores relativos al husped y a su funcio-

nalidad inmune sumados a la terapia

inmunosupresora, lo que Rubin ha deno-

minado the net state of inmunosupres-

sion.

En general los pacientes seronegativos a

algn patgeno se consideran en riesgo

de adquirir la infeccin si el donante es

positivo. De esta forma las pruebas sero-

lgicas negativas pueden identificar pa-cientes que podran beneficiarse con pro-

filaxis posterior al trasplante. Es til

conocer el estadio serolgico previo para

los virus citomegalovirus (CMV), virus her-

pes simplex (VHS) para decidir profilaxis

en el postoperatorio, virus varicela zoster

(VVZ) para evaluar vacunaciones y profi-

laxis post exposicin y virus de Epstein-

Barr (VEB). Aunque no hay profilaxis para

prevenir la primoinfeccin por VEB, la se-rologa negativa obliga a un cuidadoso se-

guimiento, ya que las complicaciones lin-

foproliferativas postrasplantes son ms

frecuentes en los pacientes que sufren la

infeccin primaria mientras estn inmu-

nosuprimidos.

Para la infeccin por CMV el estatus se-

rolgico discordante entre el donante y elreceptor (donante+/receptor-) es quiz

uno de los factores ms importantes. Los

pacientes con riesgo aumentado de infec-

cin por CMV (rechazo agudo, uso de

OKT3, receptor negativo y donante posi-

tivo) se beneficiarn de profilaxis. Se han

utilizado muchos esquemas: aciclovir, va-

laciclovir, gammaglobulinas, ganciclovir

oral o endovenoso.

La profilaxis contra el virus herpes simple

se evaluar en pacientes con reactivacio-

nes frecuentes en forma de herpes oral o

genital; en general el aciclovir oral es efec-

tivo.

En los pacientes receptores de un tras-

plante heptico por hepatitis B crnica se

puede disminuir el riesgo de recurrencia

con la administracin de lamivudina 100

a 150 mg/da y gammaglobulina hiperin-

mune contra la hepatitis B. En cuanto a la

hepatitis C la negativizacin del ARN vri-

co antes del trasplante diminuye la tasa

de recurrencia despus del trasplante.

Recomendaciones en el perodopostrasplante

Exposicin a varicela

La mayora de las exposiciones ocurrendentro de la familia, usualmente nios,

por lo que se recomienda que todos los

familiares susceptibles estn vacunados.

La mayora de los adultos son seropositi-

vos. En caso de que un paciente con se-

rologa previa negativa para VVZ no est

vacunado, y haya estado expuesto a un

contacto con varicela, debera recibir gam-

maglobulina hiperinmune a dosis de 12,5

unidades/kg de peso hasta un mximo de625 unidades en las primeras 96 horas.

La exposicin a herpes zoster tiene me-

nor riesgo de contagio; sin embargo, tam-

bin debera realizarse profilaxis. El tra-

tamiento con aciclovir puede prevenir o

atenuar la infeccin y puede ser una al-

ternativa a la gammaglobulina.

Vacunaciones

Idealmente los pacientes previamente al

trasplante deberan recibir las vacunas an-

titetnica, antineumoccica, antigripal, y

contra la hepatitis A y B y VVZ. La vacu-

na antineumoccica debera repetirse cada

5 aos, la antitetnica cada diez aos y

todos los pacientes deberan recibir la va-

cuna antigripal de forma anual. Los fami-liares adultos convivientes deberan reci-

bir tambin la vacuna antigripal en forma

anual. Los nios convivientes con un pa-

ciente trasplantado deberan ser vacuna-

dos para VVZ si fueran negativos y recibir

la vacuna inactivada en vez de la vacuna

oral para la poliomielitis

Comidas

Debe instruirse a los pacientes en cocer

bien los alimentos y evitar la comida r-

pida, ya que se han comunicado brotes de

salmonelosis y enteritis por E. coli 0157.

Varios tipos de quesos, pero en especial

los de tipo blando, se han asociado a in-

fecciones por Lister ia monocytogenes .

Reduccin de la exposicin ambiental

Evitar la exposicin a zonas en construc-

cin, compuestos fertilizantes, polvo o tie-

rra puede reducir el riesgo de aspergillo-

sis. Si esto es imposible debe instruirse al

paciente para que utilice mscaras de pro-

teccin en los lugares de alta exposicin.

Los viajes a reas endmicas de micosis

ponen al paciente en un riesgo aumenta-

do de adquirir estas infecciones, por lo

que debe prestarse consejo sobre formas

de prevencin (por ejemplo, evitar acudira lugares cerrados como palomares o gru-

tas). Evaluar el trabajo que el paciente de-

sarrollaba previamente al trasplante, para

su reincorporacin a la vida laboral. Tra-

bajos en penitenciaras u hospitales pue-

den predisponerlo a tuberculosis. Las ta-

reas agrcolas o en contacto con tierra y

animales pueden conllevar un mayor ries-

go de toxoplasmosis, salmonelosis y crip-

tosporidiasis. Los gatos pueden transmitirtoxoplasmosis por las heces a pacientes

seronegativos, as como otros enteropa-

tgenos. Los araazos pueden transmitir

infecciones por Bartonella. Los pacientes

retrasplantados, y los sometidos a tras-

plante cardaco, deberan evitar el con-

tacto con gatos. Debera evitarse limpiar

peceras, o reservorios de materia fecal

de animales o al menos utilizar guan-

tes de ltex. Deben minimizarse los con-tactos con personas con infecciones res-

piratorias o de otro tipo que puedan ser

contagiosas.

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