راهنمای استفاده از محلولهای

کاردیوپلژیک

تالیف:شیخ علیزاده

2 کاردیوپلژیک

پيشگفتار:

یارب دل ما را تو به رحمت جان ده

درد همه را به صابری درمان ده

این بنده چه داند که چه می باید جست

داننده تویی هر آنچه دانی آن ده

کاردیوپلژیک 3

در این دنیای کوتاه و عمر محدود بی شک انسان ها الزمس..ت ب..ه ش..یوه ه..ای مختلف و به فراخور علم و توان خود اثری هر چن..د کوت..اه ب..رای دیگ..ران ب..اقی بگذارند و در تجاربی که در کار و زندگی با گذر عمر بدست آورده ان..د دوس..تان

خود را نیز شریک سازند .

و از طرفی با نوشتن متن های کوچک پی به توان و ارزش انسانهایی می بریم که در وادی علم و دانش و ادب گام برداشته اند و آثاری ماندگار و جهانی خلق کرده اند اما احساس می کنم نباید اثرات خود را هر چند کوچک به بهانه هایی

همه ی بزرگترین کارها در این دنیا، توسط افراداز دیگران دریغ داشت چرا که ساده ای به انجام رسیده اند که برای فکر و ایده ای ک..ه ب..ه ظ..اهر غ..یر ممکن

بوده است همت و تالش نموده اند طوری که سعدی می فرماید:

ای دستت می رسد کاری بکن پیش از آن کز تو نیایدهیچ کار

متون حاضر در این کتاب حاصل ترجم..ه و جم..ع آوری مط..الب مرتب..ط ب..ا پمپ قلب و ریه مصنوعی در طول سالهای کار در بخش پرفی..وژن ب..وده اس..ت و در این سالها از تجربه و دانش همکاران بسیار چیزها آموخته ام و عقی..ده دارم در هیچ شاخه ای از علم و دانش اگر انس..ان از زم..ان تول..د ت..ا م..رگ ب..ه ی..ادگیری بپردازد باز به اندازه قطر ه ای از دریای آن دست نمی یابد .امیدورام ب..ا ی..اری خدا و راهنمایی دوستان و اساتید در آینده بر مط..الب علمی و ک..اربردی کت..اب

حاضر افزوده شود.

شیخ علیزاده

4 کاردیوپلژیک

فيزيولوژي توقف ضربانات قلب

براي درك بهتر و صحيح مكانيس..م اث..ر محلوله..اي كارديوپلژي..ك ك..ه ب..ه منظ..ور توقف ضربانات قلبي مورد اس.تفاده ق..رار مي گيرن..د الزم اس.ت ابت.دا مب.احث اساسي و فيزيولوژيك حاكم بر سلولهاي قلبي مورد مطالعه ق..رار بگ..يرد. فهم

( و رفت..ار كاناله..ايAP(، پتانس..يل عم..ل )RMPدقيق پتانسيل استراحت غش.ا )يوني موجود در غشاي سلولهاي قلبي در اين امر بما كمك مي كند.

(Resting Membrane Potentialپتانسيل استراحت غشا )

پتانسيل اس..تراحت غش..ا در هم..ه س..لولهاي ب..دن وج....ود دارد ام....ا تنه....ا س.....لولهای عص.....بي و عضالني قادر هس..تند اين پتانسيل را ب..راي اه..داف ارتب....اطي و ي....ا آغ....از انقباضات عض..الني تغی..یر دهند. پتانسيل اس..تراحت غش..ا ناش..ی از خاص..یت نفوذپذیری انتخابی آن می باش.د ط.وری ک..ه م.وجب می ش.ود يونه..اي مثبت و منفي در دو طرف غشا از هم جدا شوند و مقدار بار مثبت در خارج غشا و ب..ار منفي در داخل غشای سلول بيشتر گ..ردد. ج..دايي باره..اي الك..تريكي ناش..ي از نفوذپذيري انتخابي غشاي دو اليه ي چربي به يونها مي باشد. جدا سازي باره..ا

( در غشا سلولها مي شود.Vmسبب ايجاد اختالف پتانسيل يا پتانسيل غشا )

کاردیوپلژیک 5

وضعيت سلول بر اساس پتانسيل غشا

به سلول در حال استراحت كه در آن حركت خالص يونه..ا در ط..رغين غش..ا ب..ه يك مقدار ثابت رسيده باشد )تعداد يوني كه خارج مي شود به همان تعداد يون

( گفت..ه مي ش..ود وPolarizationوارد س..لول مي گ..ردد( اص..طالحا پ..والريزه ) سمت داخل سلول داراي بار منفي و سمت خ..ارج س..لول داراي ب..ار مثبت ميباش...د. تغی...یر پتانس...يل غش...ا ب...ه س...مت مق...ادير مثبت دپالريزاس...يون )

Depolarization( و ب......ه س......مت مق......ادير منفي هيپرپوالريزاس......يون ) Hyperpolarizationناميده مي شود. طبق قرارداد جريان يوني، جهت ح..ركت )

خالص يون مثبت مي باش..د بن..ابرين ورود يونه..اي مثبت ب..ه داخ..ل س..لول و ي..ا خروج يونهاي منفي از سلول هر دو جريانهاي رو به داخل محسوب مي گردد و

بالعكس.

گرادي::::::ان الك::::::تروشيميايي

ورود و خ..روج غ..ير فع..ال ملكوله..اي غ..ير ب..اردار از خالل غش....ا ب....ر اس....اس غلظت آنها و بص..ورت غ..یر فع...ال می باش...د ام...ا در م....ورد يونه....ا عالوه ب....ر غلظت، ن...يروي الك...تريكي نيز بر حركت آنها تاثير مي گ..ذارد. بن..ابرين گرادي..ان الكتروش..يميايي ك..ه در ب..ر گيرن..ده ي ه..ر دو ن..يروي

6 کاردیوپلژیک

الكتريكي) ناشي از ب..ار الك..تريكي( و ش..يميايي) ناش..ي از اختالف غلظت( ميباشد تعيين كننده ي جهت خالص حركت يك يون باردار مي باشد.

كانالهاي يوني

اين كانالها در همه س..لولها وج..ود دارد ولي عملك..رد آنه..ا در س..لولهاي تحري..ك پذير)سلولهاي عضبي و عضالني( بس..يار مهم مي باش..د. كاناله..اي ي..وني را ب..ر اساس عملكرد انتخابي آنها تقسيم بندي مي كنند. تعدادي از آنه..ا ف..وق الع..اده اختصاصي عمل مي كنند و تنها به يك ي..ون اج..ازه ي عب..ور مي دهن..د و بعض..ي ممكن است به همه يونها يا گ..روهي از كاتيونه..ا و آنيونه..ا اين اج..ازه را بدهن..د. كانالها همچنين هدايت پذيري متفاوتي دارند و بعض..ي داراي دريچ..ه مي باش..ند ك.ه بين ح..الت ب..از و بس..ته در ح..ال نوس.ان مي باش.د و ب..ه اين ح..الت فرآين..د

gatingگفته مي شود. عواملي مثل ولتاژ غشا، وجود آگونيس..ت و آنتاگونيس..ت خارج سلولي) مثل اس..تيل ك..ولين(، پيامبره..اي داخ..ل س..لولي )مث..ل كلس..يم(، كشش مكانيكي دیواره سلولها بر روي عملكرد اين دريچه ها تاثير مي گ..ذارد. تعداد، مدت زمان باز و بسته ب.ودن و ش.كل کاناله..ا ب..ر نفوذپ.ذيري، و س.رعت

جريان يوني از عرض غشا تاثير مي گذارد.

علت ايجاد پتانسيل استراحت غشا

سلولي را تصور كنيد كه فقط به پتاسيم نفوذپذير مي باشد و چ..ون غلظت اين ميلي اكي واالن در ليتر مي باش..د در140يون در داخل سلول زياد و در حدود

جهت گراديان غلظتي خ..ود تماي..ل دارد از طري..ق كاناله..اي نش..تي پتاس..يمي از سلول خارج شود و از طرفي غشا ب..ه آنيونه..اي داخ..ل س..لولي نفوذناپ..ذير مي باشد و با خروج هر يون مثبت پتاسيم يك آنيون منفي در داخل سلول مي مان..د

کاردیوپلژیک 7

و پس از مدتي مقدار بار منفي در داخ..ل س..لول اف..زايش يافت..ه ك..ه ب..ا ن..يروي غلظ...تي ح...اكم ب...ر خروج پتاسيم مقابله مي كن....د و در ي....ك نقط......ه ن......يروي ش..يميايي ك..ه س..عي در خ..روج پتاس..يم از س....لول را دارد ب....ا نيروي الك..تريكي ك..ه ناش.....ي از تجم.....ع باره.......اي منفي در داخل س.لول ب..وده و سعی در جلوگيري از خروج يون پتاسيم را دارد با هم برابر مي شوند و حركت خ.الص ي..ون پتاس.يم متوق.ف مي گ.ردد اين نقط.ه، پتانس.يل تع.ادل پتاس.يم ي.ا

Nernstپتانس..يل نرنس..ت) Potentionalب..راي پتاس..يم نامي..ده مي ش..ود ك..ه ) - ميلي ولت مي باشد يعني اگر پتاسيم تنها يون تع..يين كنن..ده ي پتانس..يل8/90

- ميلي ولت مي بود در حالي كه94غشا بود، پتانسيل استراحت غشا در حدود - ميلي ولت مي باش..د و علت آن نقش ديگ..ر80اين مقدار در سلولهاي قل..بي

يونها همچون سديم، كلر و آنيونهاي آلي) اسيد هاي آمين..ه، فس..فات ه..اي آلي( در تعيين اندازه ي پتانسيل اس..تراحت غش..ا مي باش..د. پتانس..يل تع..ادلي ي..ون

+ ميلي ولت است ) در صورتي كه غش..ا تنه..ا ب..ه اين ي..ون نفوذپ..ذير61سديم بود(. همانطوري ك..ه مالحظ..ه مي كني..د پتانس..يل اس..تراحت غش..ا ب..ه پتانس..يل تعادلي پون پتاس.يم نزديك.تر اس.ت و علت آن نفوذپ.ذيري ب.االي غش.ا ب.ه ي.ون

برابر( مي باشد.100پتاسيم )بيش از

8 کاردیوپلژیک

(Action Potentialپتانسيل عمل )

پتانس..يل عم..ل، تغي..ير س..ريع، ناگه...اني و گ...ذرا در پتانس...يل اس.تراحت غش..ا مي باش.د ك..ه كانالهاي يوني وابسته به ولت..اژ موج...ود در غش...اي س...لولها اس..اس ايج..اد آن مي باش..ند. هم..انطوري ك..ه در ب..اال اش..اره ش..د ه..ر ع..املي ك..ه ه..دايت پ.ذيري كاناله..اي ي..وني را تحت تاثير قرار دهد؛ همچون جريان الكتريكي و يا وجود ي..ك م.اده ش.يميايي مي توان.د پتانس.يل عم..ل ايج.اد كن..د و سلولهاي مختلف بر اساس ماهيت خود، پاسخهاي متفاوتي همچون ترش..ح ي..ك

هورمون، آنزيم هاي گوارشي و يا انقباض را نشان مي دهند.

پتانسيل عمل در قلب

در قلب دو ن..وع پتانس..يل عم..لديده مي شود:

کاردیوپلژیک 9

پتانسيل عمل سريع سلولهاي كه در دهل..يز، بطن و رش..ته ه..اي پورك..نژ-1ديده مي شود.

( و دهل..يزيSAپتانسيل عمل آهسته كه در گره هاي سينوسي دهل..يزي)-2( ديده مي شود.AVبطني)

(Thresholdآستانه )

آستانه نقطه اي است كه در آن اثرات دپالريزاسيون ) اف..زايش نفوذپ..ذيري ب..ه يون سديم ( بر اثرات هيپرپالريزاسيون ) افزايش نفوذپذيري ب..ه ي..ون پتاس..يم(

Firingغلبه مي كند و در اين نقطه كه به س..طح آتش) Levelن..يز نامي..ده مي ) -60شود پتانسيل عمل يا فيدبك مثبت آغ..از مي ش..ود ك..ه در س..لولهاي قل..بي

ميلي ولت مي باشد.

(Local Potentialپتانسيل هاي موضعي )

فاصله ي بين پتانسيل استراحت غشا تا سطح آستانه را پتانس..يل موض..عي مينامندكه در اثر محرك هاي مختلف ايجاد مي شود.

پتانسيل عمل سريع

فاز مي باشد: 5داراي

(INA Upstrokeفاز صفر يا دپوالريزاسيون)-1

زماني كه پتانسيل استراحت غشا توسط پتانسيل هاي موضعي ب..ه ح..د آس..تانه مي رسد و كانالهاي سديمي وابسته به ولتاژ باز مي ش..وند و نفوذپ..ذيري غش..ا

برابر افزايش مي ياب..د. ورود س..ديم س..بب دپالري..زه ش..دن100به يون سديم

10 کاردیوپلژیک

Over+ ميلي ولت مي گ..ردد)30+ ت..ا 20غشا تا حدود Shootكوت..اه ب..ودن .) زمان باز مانده كانالهاي س..ديمي از ي..ك ط..رف و ب..از ش..دن كاناله..اي ولت..اژي پتاسيمي از طرف ديگر مانع از رسيدن ژتانس..يل اس..تراحت غش..ا ب..ه پتانس..يل

+ ميلي ولت( مي شود.60تعادلي يون سديم )

بس..تگي داردO [Na]دامنه ي پتانسيل عمل به غلظت خارج س..لولي س..ديم ي..ا وقتي اين مقدار كم باشد دامنه ي پتانسيل عمل كاهش مي يابد و زمانيك..ه اين غلظت از س..طح ط..بيعي خ..ود ك..ه

ميلي اكي واالن در لي..تر اس..ت140 ميلي اكي واالن در لي.....تر20ب.....ه

كاهش يابد سلول تحريك پذيري خودرا از دست مي دهد.

كاناله..اي ولت..اژي س..ديم داراي ي..ك Activationدريچ...ه فع...ال ش...دن)

Gateدر سطح خارج سلولي و ي..ك ) Inactivationدريچه غير فعال شدن )

Gateدر سطح داخل غشاي س..لول ) مي باشند. زمانيكه پتانسيل غش..ا در حالت استراحت است، دريچ..ه فع..ال ش..ده بس..ته و دريچ..ه ي غ..ير فع..ال شدن باز مي باش..د و دپالريزاس..يون غشا تا ح..د آس..تانه ب..اعث ب..از ش..دن دريچ...ه فع...ال ش...دن و در نتيج...ه نفوذپذيري غش..ا ب..ه ي..ون س..ديم مي

کاردیوپلژیک 11

شود با شروع رپالريزاسيون دريچه هاي غير فع..ال ش..دن بس..ته مي ش..ود و ت..ا زماني كه غشا به حد استراحت خود بازنگشته باشد اين دريچه ها ب..از نخواهن..د شد و غير فعال شدن اين دريچه ها به معناي حذف پاسخ سلول) ورود س..ديم(

در حضور عامل محرك جديد مي باشد.

(Early Repolarizationفاز يك يا رپالريزاسيون اوليه )-2

به علت خروج پتاسيم از طريق كانالهاي پتاسيمي با جريان رو به خارج گ..ذرا )Itoمي باشد كه اين كانالها با دپالريزاسيون غشا فعال شده و بطور سريع ن..يز )

غير فعال مي شوند و باعث خروج مختصر پتاسيم از داخل سلولها مي شود.

(Plateauفاز دو يا كفه )-3

+ ميلي ولت رس..يد ب..راي ي..ك دوره ي20هنگاميكه پتانسيل غشا ب..ه ص..فر ت..ا ميلي ثاني..ه پاي..دار مي ش..ود ك..ه ب..ه آن كف..ه مي گوين..د و400 200ط..والني

بار طوالني ت..ر از س..لولهاي عص..بي و100پتانسيل عمل را در سلولهاي قلبي ( واردLاس..كلتي مي كن..د. كلس..يم از طري..ق كاناله..اي ولت..اژي كلس..يمي )ن..وع

سلولهاي قلبي مي شود و اين جريان رو بداخل كلسيم ب..ا جري..ان رو ب..ه خ..ارج پتاسيم خنثي مي شود. ورود كلسيم در اين مرحله توسط داروه..اي مختل..ف و ن..يز تحري..ك پاراس..مپاتيك )اس..تيل ك..ولين( مه..ار و توس..ط تحري..ك س..مپاتيك )آدرنالين، ايزوپرترنولول( افزايش مي يابد و مزدوج كننده ي تحريك و انتقباض

در قلب است.

12 کاردیوپلژیک

(Late or final repolarizationفاز سه يا رپالريزاسيون نهايي )-4

در آخر فاز كفه جريان كلسيمي، غير فعال مي گردد و خروج پتاسيم از طري..ق ،IK، IK1كانالهاي متعدد پتاسيمي )

Itoاف...زايش مي ياب...د و غش...ا ) رپالري...زه مي ش...ود. كاناله...اي پتاس..يمي دخي..ل در اين ف..از ب..ه آهستگي فعال شده و غير فع..ال

نمي شوند.

فاز چهار يا باز گش..ت غلظت-5هاي يوني

Na-K پتاسيم )–پمپ سديم ATPaseسديم را كه در فاز صفر بطور س.ريع و در ) -+Caبقيه ي سيكل به آرامي وارد سلول شده بود را خارج ميكند و مبادله گ..ر

3Na+نيز يون هاي كلسيمي را از سلول خارج ميكن..د و پتانس..يل غش..ا ب..ه ح..د قبل از تحريك باز مي گردد.

(After hyperpolarizationهيپرپالريزاسيون متعاقب )

هنگامي كه غشا تا حد استراحت پالريزه ش.د كاناله..اي ولت..اژي پتاس..يمي ب..راي مدتي باز مي مانند و غشا هيپرپالريزه مي شود و پتانسيل آن به پتانسيل تعادل پتاسيم نزديكتر مي شود اين مرحله هيپرپالريزاسيون متعاقب ناميده مي ش..ود

و داخل سلول منفي تر از حالت استراحت مي گردد.

کاردیوپلژیک 13

14 کاردیوپلژیک

يكي از مهمترين مسائلي كه از زمان شروع اعمال جراحي قلب و اس..تفاده از دس..تگاه قلب و ري..ه مص..نوعي در مرك..ز توجه..ات ب..وده اس..ت راهه..ای توق..ف ضربانات قلب مي باشد تا امکان دسترسی بداخل قلب و انجام اعمال جراحی ممکن گردد. اما همچنان با وجود پيشرفت در بيولوژي سلولي و فارماكولوژي، اتفاق نظر کاملی بر روش و ترکیب محلوله..ای م..ورد اس..تفاده ب..ه این منظ..ور وجود ندارد و چالش توقف ضربانات قلب، ك..اهش ب..ار و ت..امين نيازه..اي ب..افت ميوكارد همچنان كانون توج..ه محققين مي باش..د. تيم ج..راحي، ت..وقفي س..ريع، ماندگار و بازگشت آسان ض..ربانات قلب را در طي اعم..ال ج..راحي ب..ه هم..راه قل..بي ش..ل و بي مق..اومت در مقاب..ل كش..ش و ن..يز محيطي ع..اري از خ..ون را خواستار مي باشند تا بتواند ب..دون مش..كل ب..ه اص..الح ناهنجاريه..اي قلب اق..دام

نمايند. در ابتدا تكنيك هايي همچون:

Bigelow- هيپ...وترمي بص...ورت موض...عي و سيس...تميك ) )1 et al.1950;

Shumway et al 1959; Swan 1973

(Cooley et al. 1962- بستن مداوم و يا منقطع شريان آئورت )2

-خونرساني عروق كرونر از طريق ريشه آئورت و يا بطور مس..تقيم از منش..ا3( Kay et al. 1958رگ )

(Senning 1952-فيبريله كردن قلب )4

مورد استفاده قرار مي گرفت.

اين روش ها جاي خود را به محل..ول كارديوپلژي..ك داد. كلم..ه ي1970از سال كارديوپلژي به محلولي با دماي معمولي يا سرد كه از طريق ريشه ي آئورت و

اشنايدر(( STH ؛ تركيب محلولهاي كارديوپلژيك سنت توماس1جدول بريت وBretschnider

کاردیوپلژیک 15

يا بطور مستقيم به عروق كرونري به منظور توقف ضربانات قلب و محافظت از بافت ميوكارد در طول دوره ي الق..اي ايس..كمي تزري..ق مي ش..د اطالق مي

براي اين محلول چنين توصيفي داشت:Hearseگرديد و بطور كلي آقای

توقف شيميايي قلب در مرحله ي دياستول به منظور ذخيره انرژي-1 سرد كردن قلب بمنظ..ور ك..اهش مص..رف و بتعوي..ق ان..داختن تخلي..ه ي-2

ذخاير انرژي آن استفاده از موادي به منظور كاستن از ع..وارض ناخواس..ته و غ..ير قاب..ل-3

برگشت سلولهاي قلب در زمان ايسكمي

درج..ه س..انتيگراد ني..از20توقف شيميايي قلب و سرد كردن همزمان با دم..اي درصد ك..اهش مي ده..د. در ابت..داي مع..رفي95اكسيژن بافت قلب را تا حدود

داروهاي مختلفي همچون استيل1955-1960محلول كلرديوپلژيك در سالهاي كولين، ش.ل كنن.ده ه..اي عض.الني، آن..تي هيس.تامين ه..ا و بي حس كنن.ده ه.اي

ب..ه اث..رات1955 در س..ال Melroseموضعي مورد استفاده ق..رار مي گرفتن..د. در پتاسيم

محلول

كارديوپلژي..ك پي ب..رد و ب...ا تزري...ق س...يترات

16 کاردیوپلژیک

پتاسيم در ريشه ي آئورت گروهي از سگ ها موفق به توقف ضربانات قلب درآنها شد و سپس اين م..اده در ج..راحي قلب ب..ر روي انس..ان و ب..ا غلظت ب..اال )

ميلي مول( مورد آزمايش قرار گ..رفت. در ابت..دا اث..رات س..وء پتاس..يم ب..ا200 غلظت ب..اال چن..دان م..ورد توج..ه نب..ود ام..ا بع..د ه..ا ب..ا انتش..ار دو مقال..ه توس..ط

Helmsworth و 1959 در س..ال Mc farland ك..ه مطالع..ات1960 در س..ال انس..اني بودن..د نش..ان داد در ب..افت ميوك..ارد بيم..اران اث..راتي از نك..روز در اث..ر

منج..ر ب..ه1960غلظت باالي پتاسيم ايجاد شده است و همين مقاالت از سال 1960توقف اس..تفاده از پتاس..يم در محلوله..اي كارديوپلژي..ك گردي..د. در س..ال

Holscherو ديگر دانشمندان آلماني به مطالعه بر روي محلوله..اي ك..ارديوپلژي ادامه دادند و به اثرات القاي توق..ف ض..ربانات قلب و مح..افظتي من..يزيم و بي حس كننده ي موضعي همچون پروكائين پرداختند آنه..ا همچ..نين عن..وان نمودن..د

وج..ود س..يترات در آنMelroseاث..رات س..مي محل..ول مع..رفي ش..ده توس..ط ميلي161 آسپارتات منيزيم با غلظت ب..اال )1969محلول بوده است. در سال

ب..ه منظ..ور توق..ف ض..ربانات قلبKirsch ميلي مول( را 11مول( و پروكائين ) و همكارانش...انBretschnider 1960م...ورد اس...تفاده ق...رار داد. در س...ال

محلولهاي كارديوپلژيك داخل سلولي را معرفي كردند كه حاوي س..ديم پ..ايين )-10 ميلي مول(، پتاس..يم )4/7-11 ميلي مول(، بدون كلسيم، پروكائين )12-5 ميلي مول( بود ك..ه ب..اعث توق..ف ض..ربانات قلب1-9 ميلي مول( و منيزيم )5

بصورت غير دپالريزان مي گرديد و گراديان يوني را در طرفين غشاي سلولهاي ميوسيت به حداقل مي رساند. متاسفانه يافته هاي اين گروه به علت خودداري جامعه جه..اني در اس.تفاده از اين محل.ول ب..اعث ش..د ت..ا م..دتها اين محل..ول ب..ا

مج..ددا تماي..ل ب..ه اس..تفاده از ارس..ت1970ارزش كم ف..روغ بمان..د. در س..ال Buckberg، Roe، Tyersشيميايي در مراكز جراحي قلب بوجود آمد. در امريكا

40 مجددا از محلولهاي كارديوپلژي..ك ح..اوي پتاس..يم ب..ا غلظت كم..تر از Gayو

کاردیوپلژیک 17

ابت..دا از محل..ول كريس..تالوئيد اس..تفاده ميBuckbergميلي مول روي آوردند. كرد ولي سپس آنرا به خوني تغيير داد و اعتقاد داشت پتاسيم به..تر در آن ح..ل مي شود او همچنين با توصيف جريان خون در عروق غير كرونري، معتق..د ب..ود اين محلول بايستي بطور مكرر تزريق گردد. با نگاهي به ج..دول دو متوج..ه مي

-Gay داراي تركيب..ات خ..ارج س..لولي و Tyers و Hamburgشويم كه محلولهاي

Ebert و Roe همزم..ان ب..ا1970 تركيب..ات داخ..ل س..لولي دارن..د. در س..ال دانشمندان ساير كشورها، در انگلستان نيز محلول كارديوپلژيك در كانون توجه

با تزري..ق مس..تقيم و1972 در سال Proctorمحققين آن كشور قرار گرفت و درجه ي سانتي گراد( ب..ه هم..راه محل..ول كارديوپلژي..ك ب..ا4مداوم خون سرد )

تركيب خارج سلولي به عروق كرونر سگي، توانست تا چهار روز قلب سگ رازنده نگهدارد.

وHearseپيش..رو دانش..مندان بريتاني..ا در بيمارس..تان س..نت توم..اس لن..دن، Braimbridge( ميلي20 بودند كه محلول سنت توماس يك را با تركيب پتاسيم

ميلي مول( و مقدار كمي پروكائين )ي..ك ميلي م..ول( در ي..ك16مول( منيزيم ) معرفي كردند )جدول يك(. 1975تركيب خارج سلولي در سال

مطالعات پاراكنيكي متعاقب نشان داد حف..ظ غلظت يونه..اي اساس..ي همچ..ون كلسيم و سديم با ت..ركيب خ..ارج س..لولي از نوس..انات اين يونه..ا بع..د از تزري..ق

محلول كارديوپلژيك و زمان شروع پرفيوژن مجدد عروق كرونر

با فرموالسيون؛ پتاسيم2جلوگيري مي كند. محلول ايزواسموالر سنت توماس 2/1 ميلي م..ول، كلس..يم 120 ميلي م..ول، س..ديم 16 ميلي م..ول، من..يزيم 16

ميلي مول بعد ها توسط همين گروه مع..رفي ش..د10ميلي مول و بي كربنات كه مي توانست بدون هيچ محدوديتي و بر اساس ط..ول م..دت كالمپ آئ..ورت ،

كريستالوئيد 2جدول كارديوپلژيك محلول نوع چهار تركيب ؛

18 کاردیوپلژیک

بصورت تك دوز يا تزريق مكرر عل..يرغم وج..ود جري..ان خ..ون در ع..روق كرون..ر س..ال اول مع..رفي محل..ول25مورد استفاده قرار گيرد )جدول يك(. در ط..ول

كارديوپلژيك، عليرغم وجود اختالف نظرها يك تعداد اص..ول م..ورد تواف..ق ق..رارگرفت در استفاده از محلولهاي داخل سلولي و خارج سلولي رعايت گرديد .

ذخيره انرژي، عامل مهم در انتخاب محلول كارديوپلژيك

Bretschniderج..ز اولين كس..اني ب..ود ك..ه ذخ..يره ان..رژي ب..ه كم..ك محل..ول كارديوپلژيك سرد را در تحمل بهتر ايس.كمي ب..افت ميوك.ارد م..ورد توج.ه ق..رار

كمك مي كن..د و س..رما ب..اعثATPداد. او نشان داد ارست شيميايي به ذخيره بتاخير افتادن تخليه ذخ..اير پ..ر ان..رژي فس..فاتي در س..لولهاي قلب مي ش..ود او

در زم..انATPهمچنين به نقش وجود سيستم بافري در تولي..د ه..ر چن..د ن..اچيز متابوليسم بي هوازي اشاره كرد. او همچنين نشان داد " زم..ان واقعي و عملي

ب..ه6 سلولهاي ميوك..ارد از ATP( منجر به كاهش t-ATP سلولي" )ATPاحياي

کاردیوپلژیک 19

ميلي مول به ازاي هر گرم بافت ميوكارد مي شود. وي همچنين نش..ان داد )4t-ATP درجه ي سانتي گراد متوقف ش.ده25( در قلب ايزوله سگ هايي كه در

افزايش يافته ب..ود وBretschnider دقيقه با محلول 200 دقيقه به 60بودند از ( اين زمان بهHTKدر صورت استفاده از بافر خارج سلولي هيستيدين )محلول

دقيقه افزايش يافته بود. آزمايش..ات ديگ..ر اين گ..روه نش..ان داد تخلي..ه ي280 ب..ا مص..رف آهس..ته يHTK بافت ميوكارد به هنگام تزريق محلول ATPآهسته

PHذخاير گليكوژن سلولي و افزايش الكتات همزمان بوده است. اندازه گيري

بين سلولي نيز نشان داد شدت اسيدوز ايجاد ش..ده ب..ا م..دت زم..ان الزم ب..رايبهبود عملكرد ميوكارد بعد از يك دوره ايسكمي رابطه ي مستقيم دارد.

هيپوترمي، دومين عامل مهم در تزريق محلول كارديوپلژيك

عليرغم اختالف نظرهايي كه امروزه در استفاده از هيپوترمي براي حف..اظت از ميوكارد وجود دارد اين تكنيك همچنان در جراحي قلب مورد اس..تفاده ق..رارمي

از هيپوترمي به منظور توق..ف كام..ل1950 در سال Bigelowگيرد و اولين بار ( در طي عمل جراحي قلب استفاده نمود. هيپوترمي ني..ازDHCAجريان خون )

-85 درصد و توقف ضربانات ن..يز اين م..يزان را ت..ا 15-20اكسيژن ميوكارد را در صد كاهش مي دهد.80

Kirklinو همكارانش..ان در مطالع..ات خ..ود دريافتن..د ب..ا ك..اهش دم..ا و س..رعت ضربانات قلب، قدرت هر انقباض افزايش مي يابد كه با افزايش ني..از ميوك..ارد به اكسيژن همراه مي باشد و اين افزايش بيشتر ناشي از هيپ..وترمي در ب..افت مي باشد و از طرفي با كاهش بيش از حد دما فيبريالس..يون بط..ني اتف..اق مي افتدكه باز هم ني..از ميوك..ارد ب..ا اكس..يژن را اف..زايش مي ده..د. تزري..ق محل..ول كارديوپلژيك به نوعي اين مش.كل را ح.ل ك.رد و ب..ا ايج..اد ارس.ت ش.يميايي در

20 کاردیوپلژیک

ml/100gr/minمرحل...ه ي دياس...تول ني...از اكس...يژن ميوك...ارد را از ب...ه8-6 ml/100gr/min 5/1-5/0 در دماي معمولي وml/100gr/min 3/0 15-20 در دماي

درجه ي سانتي گراد كاهش مي دهد.

آسيب هاي ناشي از هيپوترمي و خصوصا "ش..وك س..رما" را ن..يز نباي..د از نظ..ر دور داشت. القاي هيپوترمي سريع و وسيع باعث آزادسازي كلسيم از شبكه ي رتيكولوم ساركوپالسيمك و كاهش بازجذب مجدد مي شود كه در نه..ايت منج..ر به افزايش مصرف انرژي و اختالل عملكرد سلولي مي شود به همين دليل ب..ه نظر مي رسد مرحل..ه ي ابت..دايي تزري..ق محل..ول كارديوپلژي..ك بس..يار مهم مي باشد و بهتر است تزريق ابتدا با دماي باال شروع شود و سپس به محلول س..رد

تغيير يابد.

کاردیوپلژیک 21

روش های القای ارست

22 کاردیوپلژیک

الق..ای ارس..ت و توق..ف ض..ربانات قلب از نظ..ر س..یکل پتانس..یل عم..ل در س..همرحله امکان پذیر می باشد که عبارتند از:

مرحله ی دپالریزاسیون-1مرحله ی پالریزاسیون-2مرحله ی هیپرپالریزاسیون-3

در ح..ال حاض..ر این توق..ف بیش..تر ب..ا اس..تفاده از محلوله..ای ح..اوی پتاس..یم در مرحل..ه ی دپالری..زان اتف..اق می افت..د. ه..ر روش مزای..ا و مع..ایبی دارد ک..ه در خصوص محلولهای ارست دهنده در مرحله ی دپالریزان میتوان به فع..ال ب..اقی ماندن کانالها و حامل های انتق..ال ی..ونی از دی..واره س..لولی اش..اره داش..ت ک..ه همراه با مصرف انرژی می باشد و ه..ر چق..در زم..ان عم..ل ج..راحی و دوره ی ایسکمی طوالنی تر می گردد این مقدار تخلیه ن.یز اف.زایش می یاب.د و قلب را در هنگام ج.دا س.ازی از دس.تگاه قلب و ری.ه مص.نوعی ب.ا مش.کل مواج.ه می سازد خصوصا با "ریزش کلسیم" به داخل سلول) از طریق کانالهای وابسته به انرژی کلسیمی( قطع حمایت بیمار از دستگاه سخت تر نیز می گردد. ب..ه علت

، در ح..ال حاض..ر پ..ر مص..رفٰارزان بودن و نیز دسترسی آسان به این محلولهاترین محلول در دنیا می باشند.

-80در روش پالریزان، با حفظ پتانسیل استراحت غشا در محدوده ی ط..بیعی) میلی ولت(ض..ربانات قلب متوق..ف می ش..ود و انتق..ال ی..ونی از خالل غش..ای

( ک..اهش می یاب..د و ب..دنبال آن از م..یزان مص..رفNa و Caس..لول) بخص..وص انرژی سلول کاسته می شود.

کاردیوپلژیک 23

روش هایی که برای الق..ای ارس..ت دپالری..زان م..ورد اس..تفاده ق..رار می گیرن..دعبارتند از :

استفاده از بلوکه کننده های کانال سدیم-1

این داروها با ایجاد انسداد در کانالهای سدیمی مانع از ایجاد ف..از"ص..فر" در می شوند ک..هSAپتانسیل عمل و در نتیجه انقباض قلب بعد از تحریک گره

شامل داروه.ای م.ورد اس.تفاده در بیحس.ی موض.عی همچ..ون لی.دوکائین و پروکائین می باشند. پروکائین در ترکیب محلول کاردیوپلژیک سنت توم..اس به منظور تثبیت غشای سلولی و جلوگیری از آریتمی افزوده می شود. اینروش با احتمال ایجاد تشنج برای بیم..اران هم..راه می باش..د.تترودوکس..ین)

TTXماده ی دیگری است که بدی منظور مورد استفاده ق..رار می گ..یرد و ) علیرغم س..میت بس..یار ب..االی آن، ب..دلیل بازگش..ت س..ریع ض..ربانات قلب و کاس..تن از مص..رف ان..رژی درون س..لولی در مرحل..ه ی ایس..کمی ب..ه روش دپالری..زان ارجحیت دارد.نیازه..ای مت..ابولیکی س..لولهای میوس..یت قل..بی،فعالیت کانالهای یونی وابسته به انرژی بوضوح با این داروها کم کی شود.

ایده ی استفاده از تترودوکسین به منظور القای ا رست قلبی اولین ب..ار در 14 و همکارانشان مطرح گردید و آنها با تزری..ق Tyers توسط 1970سال

میلی گ..رم از این محل..ول ب..ه ط..ور مس..تقیم ب..ه ع..روق کرون..ر توانس..تند ض..ربانات قلب را متوق..ف س..ازند. آنه..ا همچ..نین نش..ان دادن..د ک..ه توق..ف ضربانات قلب در مرحله ی پالریزان یا هیپرپالریزان ب..اعث ک..اهش فع..الیت کانالهای کلسیمی می شود و مصرف اکسیژن در میوس..یت ه..ا ب..ه ح..داقل

- میلی ولت ب..اقی50می رسد. در ارست دپالریزان پتانسیل غشا در حدود

24 کاردیوپلژیک

می ماند و این حالی است که در ارست پالریزان و هیپرپالریزان این مق..دار- میلی ولت می باشد.70

فعال سازی کانالهای پتاسیمی وابسته به انرژی-2

Nomaو همکارانشان در پژوهش های خود کانالهای پتاسیمی بخصوصی را داخ.لATPدر سلولهای میوسیت قلب خرگ..وش و خ..وک نش..ان دادن..د ک..ه

سلولی باعث مهار آنها ش..ده و ایس..کمی ب..اعث ب..از ش..دن این کاناله..ا می شود. باز شدن این کانالها باعث خ..روج پتاس..یم و هیپرپالریزاس..یون غش..ای سلولها می شود. فعالیت این کانالها باعث کوتاه شدن زمان پتانسیل عم..ل و فاز کفه ی آن می شود که مرحله ی ورود کلسیم می باشد و این کاهش باعث کاهش ق..درت انقباض..ی قلب می ش..ود. فع..الیت ط..والنی م..دت این کانالها در زمان ایسکمی، اختالل عملکرد بطنی و اختالل متابولیسم سلولی

را بدنبال دارد.

نشان داده شده است که فعال کردن این کانالها بتوس..ط دارو ق..ادر اس..ت بمقدار زیادی انرژی داخل سلولی را ذخیره کرده و از گسترش انفارکتوس بعد از ایسکمی بکاهد. همچنین این کانالها نقش مهمی در پدی..ده ی مق..اوم

( داشته و با ش..ل ک..ردن عض..التPerconditioningسازی قبل از ایسکمی) صاف باعث وازودیالتاسیون عروق می شود.

آدنوزین

mmol/lنشان داده شده است که آدنوزین قادر است ب..ه تنه..ایی ب..ا غلظت

باعث توقف ضربانات قلب درmmol/l 1 و یا همراه با پتاسیم با غلظت 10 مرحل..ه ی هیپرپالریزاس..یون س..لولهای میوک..ارد بخص..وص س..لولهای ب..افت

کاردیوپلژیک 25

هدایتی شده و بخ..وبی از میوک..ارد مح..افظت می نمای..د. آدن..وزین از تجم..ع کلسیم در طی دوره ارست و ایسکمی جلوگیری می کند. نشان داده ش..ده است هم..راه س..اختن آدن..وزین ب..ا لی..دوکائین ب..اعث ط..والنی ت..ر ش..دن اث..ر

محافظتی آن در زمان های ایسکمی بیش از چهار ساعت داشته است.

هیپوکلسمی

کاهش کلسیم داخل سلولی باعث ایجاد ارست در مرحله ی دیاستول شده و از تحریکی که باعث انقباض سلولی شود ممانعت می کند. زمانی که این هیپوکسی ب..ا هیپون..اترمی هم..راه گ..ردد )محل..ول کاردیوپلژی..ک کاس..تادیول( باعث کاهش فعالیت کانالهای سدیمی و حفظ پتانس..یل اس..تراحت غش..ا در محدوده طبیعی می شود. البته کاهش کلسیم در محلولهای کاردیوپلژیک ب..ا

( را در ش..روعInfluxایجاد پارادوکس کلسیم و خطر ریزش ناگهانی کلسیم) خونرسانی مجدد به نواحی ایسکمیک همراه می باش..د. وج..ود مق..دار کمی منیزیم و کلسیم قادر به کنترل این پدیده می شود. روش دیگر بلوکه کردن

( بکمک داروها می باشد.CNEکانالهای مبادله گر کلسیمی)

آنتاگونیست کلسیم

اگرچه استفاده از داروهای آنتاگونیست کلسیم باعث توقف ض..ربانات قلب می شود ولی استفاده از آنها به تنهایی توصیه نمی شود و اس..تفاده از آنه..ا بهم..راه محلوله..ای پتاس..یم دار روش ایم..نی ب..رای ک..اربرد این داروه..ا می

باشد.

منیزیم با غلظت باال

26 کاردیوپلژیک

غلظت باالیی از منیزیم ب..رای الق..ای ارس..ت قل..بی م..ورد نی..از می باش..د و مکانیسم آن جایگزینی در محل گیرنده های یون کلسیم در غشای س..ارکوم که در انقباض سلولی نقش دارد می باشد. همچ..ون داروه..ای آنتاگونیس..ت کلسیم توصیه می شود این دارو نیز به همراه محلول کاردیوپلژی..ک پتاس..یم

میلی مول در لیتر در محلول س..نت16دار استفاده شود. منیزیم با غلظت توماس استفاده شده است.

اسمولول

نشان داده شده است اسمولول که یک بتا بلوکر سریع االث..ر ب..ا نیم..ه عم..ر ده دقیق..ه می باش..د ب..اعث ک..اهش ق..درت انقباض..ی قلب می ش..ود و در صورت تزریق مداوم، اثر محاقظتی آن همچون محلولهای کاردیوپلژیک می باشد. غلظت باالی این دارو) یک میلی مول در لیتر( ق..ادر اس..ت ض..ربانات

2را متوقف سازد. در یک مطالعه حیوانی نشان داده شده است که تزریق میلی15-45دقیقه از این دارو با غلظت یک میلی م..ول در لی..تر ب..ا فش..ار

دقیقه قلب را محافظت نماید.90متر جیوه در درجه حرارت طبیعی

کاردیوپلژیک 27

انواع محلول های کاردیوپلژیک

؛ تركيب محلول كارديوپلژيك 3جدول کاستادیول

28 کاردیوپلژیک

کاستادیول

وBretschneider توس...ط 1970این محل...ول ب...رای اولین ب...ار در س...ال همکاران او معرفی گردید و بعنوان ی..ک محل..ول کریس..تالوئید و ت..ک دوز در اعمال جراحی قلب پیچی..ده و مش.کل دار ب..ا زم..ان کالمپ آئ.ورت ط.والنی

کاربرد دارد.

مکانیسم القای ارست این محلول که با عنوان محل..ول کاردیوپلژی..ک داخ..ل سلولی از آن نام برده می شود بصورت هیپرپالریزاس.یون غش..ا می باش.د. سدیم و کلسیم پایین این محلول موجب توقف قلب در مرحله ی دیاس..تول می شود حال آنکه محلولهای کاردیوپلژیک روتین ب..ا م..اده ی م..وثر پتاس..یم ضربانات قلب را در مرحله دپالریزاسیون متوقف می س..ازد. هم..انطور ک..ه پیش تر اش..اره گردی..د محل..ول کاس..تادیول تجم..ع کلس..یم داخ..ل س..لولی و ک..اهش ان..رژی س..لولهای میوس..یتی را در طی م..دت زم..ان ایس..کمی و

خونرسانی مجدد ب..ه ح..داقل می رس.....اند. ت.....رکیب این

آورده شده است.3محلول در جدول

کاردیوپلژیک 29

هیستیدین، تریپتوفان و آلفا کتوگلوتارات عمده م..واد تش..کیل دهن..ده ی این PHمحلول هستند. هیستیدین بعنوان یک ب..افر مناس..ب ک..ه ت..وان عم..ل در

را دارا می باشد بمنظور کنترل اسیدیته محل..ول و س..لول عم..ل6-8حدود می کند.تریپتوفان بعنوان تثبیت کننده ی غشا و آلف..ا کتوگلوت..ارات بمنظ..ور

و واسطه در چرخه ک..ربس، در مرحل..ه خونرس..انیATPماده ی پیش ساز مجدد در تولید انرژی بکار برده می ش..ود. م..انیتول موج..ود در محل..ول ن..یز عالوه بر توان ک..اهش م..یزان ادم س.لولی در خن..ثی ک..ردن رادیکاله..ای آزاد اکسیژن عمل می کند. عل..یرغم ک..اربرد گس..ترده این محل..ول بخص..وص در سالهای اخیر هنوز اطالعات کافی در خص..وص مکانیس..م اث..ر و مقایس..ه ب..ا

درجه ی سانتی گراد(4-8محلولهای دیگر وجود ندارد. رعایت زنجیره سرد) از زمان تولید تا مصرف در کارآئی موثر این محل..ول بس..یار مهم اس.ت. در

50-60 دقیقه با فشار تزری..ق 4-6 میلی لیتر در مدت 1500-2000بالغین میلی متر جیوه توصیه می شود و این در حالی است ک..ه در اطف..ال مق..دار

30-40 دقیق..ه و فش..ار 4-5 میلی لیتر به ازای وزن کودک در مدت 50-30میلی متر جیوه می باشد.

(Calafioreمحلول کال آفیور)

و همک..ارانش مع..رفیCalafiore توس..ط 1995محلولی است که از س..ال شد. یک محلول کاردیوپلژیکی است که بصورت خونی و گرم با استفاده از

15 میلی لی..تر کلرورپتاس..یم 20پمپ سرنگ مورد استفاده قرار می گیرد. همراه با4:1 درصد بنسبت 50 میلی لیتر سولفات منیزیم 5درصد بهمراه

تزری..ق می گ..ردد.در این روش4 سی سی طبق جدول 50خون در سرنگ

: پروتکل تزریق محلول 4جدول كارديوپلژيك کال آفیور

30 کاردیوپلژیک

( دخ..الت داده نمی ش..ود ک..ه ازEFان..دازه ی قلب و م..یزان عملک..رد آن)محدودیت های آن بشمار می رود.

(del Nidoمحلول کاردیوپلژیک دل نیدو )

در بیمارس..تان کودک..ان بوس..تون1994این محلول برای اولین بار در سال و همکارانش معرفی گردید. بصورت تک دوزPedro del Nidoامریکا توسط

کریستالوئید)چهار قسمت کریستالوئید و ی..ک قس..مت4:1بوده و به نسبت س..اعت اث..ر3 ت..ا 2خ..ون( بص..ورت س..رد تزری..ق می گ..ردد. ق..ادر اس..ت

محافظتی خوبی بر روی میوکارد داشته باشد. ترکیب این محلول در جدول میلی لیتر به ازای هر کیل..وگرم20 آورده شده است. دوز اولیه ی تزریق 5

cc/kg/minوزن بدن می باشد که با سرعت میلی لی.تر300 تا حداکثر 10 -200 دقیقه با فشار 4در دقیقه به مدت میلی متر جیوه تزری..ق می100

کیلوگرمی3 طرز محاسبه این محلول را در یک کودک 7 و 6شود. جداول کیلوگرمی نشان داده است.50و بزرگسال

): تركيب محلول كارديوپلژيك دل نیدو5جدول del Nido)

: روش محاسبه محلول كارديوپلژيك دل نیدو برای6جدول کیلوگرم3کودک

: روش محاسبه محلول كارديوپلژيك دل نیدو برای7جدول کیلوگرمی50بزرگسال

کاردیوپلژیک 31

32 کاردیوپلژیک

( St.Thomasمحلول کاردیوپلژیک سنت توماس )

یکی از پرمصرف ترین محلولهای کاردیوپلژیک خارج س..لولی می باش..د ک..ه در اکثر مراک..ز ج..راحی قلب دنی..ا م..ورد اس..تفاده ق..رار می1980از سال

قابل اس..تفاده3گیرد. بصورت کریستالوئید و خونی با فرموالسیون جدول می باشد. بمنظور حفظ ارست دپالریزان حاصل از این محل..ول الزم اس..ت

دقیقه تکرار شود.20نصف دوز اولیه هر

Baxterمحلول کاردیوپلژیک باکستر

EACH 100 mL CONTAINS: SODIUM CHLORIDE USP 643 mg

MAGNESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE USP 325.3 mgPOTASSIUM CHLORIDE USP 119.3 mg

CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE USP 17.6 mg MAY CONTAIN HCI AND/OR NAOH FOR Ph ADJUSTMENT 304

mOsmol/L)calc( pH 3.8 )3.5-3.9( PRIOR TO SODIUM BICARBONATE ADDITION

ELECTROLYTES PER 1000 mL:(NOT INCLUDING IONS FOR pH ADJUSTMENT:)

SODIUM 110 mEqMAGNESIUM 32 mEq

POTASSIUM 16 mEq CALCIUM 2.4 mEqCHLORIDE 160 mEq

کاردیوپلژیک 33

میلی لی..تر از محل..ول بی10برای استفاده از این محلول ابت..دا الزم اس..ت برس.د س.پس در8/7 محل.ول ب.ه PH درص.د اض.افه ش.ود ت..ا 4/8کربن.ات

درجه ی سانتی گراد قاب..ل4 ساعت محلول آماده شده در دمای 24عرض

میلی لی..تر در300استفاده خواه..د ب..ود. دوز پیش..نهادی ب..رای این محل..ول دقیقه تزریق2-4دقیقه به ازای هر متر مربع از بدن می باشد که در مدت

می گردد.حالل پایه برای این نوع کاردیوپلژیک سرم رینگر یا نورموسل می باشد که هر دو از نظر الکترولیتی ب..االنس می باش..ند.این محل..ول ن..یز الزم

دقیقه مجددا تزریق گردد.20است هر

(Celsiorمحلول کاردیوپلژیک سل سیور )

این محلول ب..ا فرموالس..یون ج..دول... در مراک..ز ج..راحی قلب اروپ..ا م..ورداستفاده قرار می گیرد.

34 کاردیوپلژیک

حفاظت از ميوكارد اطفال

کاردیوپلژیک 35

علت اهميت حفاظت از ميوكارد اطفال در طي عمل جراحي قلب چيست؟بعد از بيست دقيقه از زمان ايسكمي صدمات و تغييرات غير قابل برگشت در

قلب نورموترميك شروع مي شود كه با تكنيكهاي حفاظتي بكار گرفته شده ساعت افزايش يافته است بدون اينكه آسيبي4-5اين زمان در حال حاضر به

به ميوكارد وارد شود.برونده قلب كودكان بسيار وابسته به تعداد ضربان قلب و ريتم سينوسي مي باشد و افزايش پس بار بشدت وضعيت هموديناميكي را

مختل مي كند.در بسياري از مراكز قلب دو استراتژي بطور گسترده برايمحافظت ميوكارد مورد استفاده قرار ميگيرد:

On pump- عمل جراحي به صورت 2-ارست توسط محلول كارديوپلژيك و 1

beating

كه اولي براي انجام اعمال جراحي در داخل قلب و دومي براي اعمال طرف راست )فونتان ،گلن،دريچه تريكوسپيد و دريچه ريوي ( و يا خارج قلبي مورد

استفاده قرار ميگيرد.

محلولهاي كارديوپلژيك متنوعي براي القاي ارست در كودكان مورد استفاده قرار مي گيرد طوري كه در كشور امريكا براي عمل جراحي كودكان در حدود

نوع محلول كارديوپلژيك وجود دارد .فوايد تزريق محلول كارديوپلژيك167 عبارتست ازارست دپالريزان بافت انقباضي قلب ،توقف فعاليت

الكتريكي،كاهش فعاليت متابوليكي ،اكسيژن رساني متناوب به قلب )تزريق

36 کاردیوپلژیک

همزمان با خون(حفظ وضعيت اسيد وباز ، فشار باالي اسموتيك ،كاهش آسيبرساني در مرحله خونرساني مجدد ، قابليت بازگشت و سميت كم .

ماده اصلي محلول كارديوپلژي پتاسيم مي باشد و همچنين داراي منيزيم ،كلسيم كم ،گلوكز و بافر مي باشد.ساير مواد از جمله انسولين،پاك

(،پروكائين آميد،مهارEsmololكننده هاي راديكالهاي آزاد اكسيژن ،بتا بلوكرها ) بلوكه كننده هاي كانالNa-H (Amiloride-Cariporide)كنند هاي مبادله گر

،باز كننده هاي كانال پتاسيمL-Arginine( ، Lidocaine,tetrodotoxinسديم )kcos (Aprikalim,Pinacidil)و بلوكه كننده اي كانال كلسيم هم توسط بعضي از

مراكز به اين محلول اضافه مي شود.محلول كارديوپلژيك به صورت كريستالوئيد و خوني مورد استفاده قرار مي گيرد كه مزاياي كريستالوئيد

شامل ارزان بودن ،آسان بودن تهيه و استفاده و نيز كافي بودن يك بار تزريق آن مي باشد طوري كه نشان داده شده است تزريق كارديوپلژيك با غلظت

(براي محافظت ميوكارد به مدت دو ساعت كافي مي باشدHTKباالي پتاسيم ) و در اعمال جراحي طوالني مدت و تعويض قلب به دفعات بيشتر قابل

استفاده مي باشد.و از طرف ديگر مزاياي كارديوپلژيك خوني عبارتست از فيزيولوژيك بودن ،ظرفيت حمل اكسيژن،مواد اوليه متابوليك،ظرفيت

بافرينگ،فشار اسموتيك فيزيولوژيك ،كاهش ميزان ترقيق ،ظرفيت پاك كنندگي راديكالهاي آزاد اكسيژن. نشان داده شده است كه در ايسكمي

طوالني تر از يك ساعت كارديوپلژيك خوني بهتر از كريستالوئيد مي باشد.

درصد بافت قلب را تشكيل مي دهد30در قلب نوزادان ميوكارد انقباضي تنها درصد مي باشد.ميوكارد قلب كودكان60در حاليكه در قلب بالغين اين مقدار

ميتوكندري كمتري داردو همچنين ظرفيت اكسيداتيو كمتري دارند .در قلب از اكسيداسيون اسيدهاي چرب بدست مي آيدو درATP درصد 90بالغين

کاردیوپلژیک 37

مقابل منبع انرژي قلب نوزادان بيشتر گلوكز است .به طور تجربي نشان داده شده است كه قلب و ميوكارد نارس نسبت به ايسكمي تحمل بيشتري داردچرا كه ميوكارد نارس ذخاير گليكوژن زيادي دارد و به مدت طوالني تري نسبت به

بالغين از گليكوليز بي هوازي استفاده مي كند از طرفي قلب هيپوكسيك نوزادان نسبت به بالغين به ايسكمي حساستر است .در مقايسه با شيرخواران

(كمتري دارند با نتايج بهتري همراه ميI/R،كودكان آسيب خونرساني مجدد ) باشند.ميوكارد نارس ذخيره بطني و ظرفيت بطني )ذخيره پيش بار(كمتري دارند ، حساسيت نسبت به كاتكوالمينها با تحريك حداكثر آدرنرژيك كمتر و

همچنين ذخيره اينوتروپ كمتري دارند و پاسخ اينوتروپيك حداكثر به داروهاي بيهوشي پايين مي باشد.در قلب نوزادان و شيرخواران )ميوكارد نارس(شبكه رتيكولوآندوپالسمي رشد و توسعه كافي ندارد و بنابرين ذخيره كلسيم كمتري

همراه است .سيستمATPدارند كه با فعاليت كم كانالهاي كلسيمي وابسته به دفاع آنتي اكسيدان در قلب هاي سيانوتيك كاهش يافته است و همانطوريكه

اشاره شد برونده قلب شديدا به ريتم سينوسي و تعدادضربانات قلب وابسته مي باشد طوريكه افزايش پس بار شديدا وضعيت هموديناميكي را مختل مي

سازد.

براي محافظت از ميوكارد مورد استفاده قرار گرفته1950هيپوترمي از سال است كه از طريق سرد كردن عمومي بدن به توسط دستگاه قلب و ريه مصنوعي ،سرد كردن موضعي قلب با مايعات سرد )امكان اسيب عصب

درجه سانتي گراد(بكار8-4فرنيك(و نيز تزريق محلول كارديوپلژيك سرد ) برده مي شود.توقف ضربانات قلب از سرد كردن موثرتر مي باشد طوريكه

درصد از مصرف اكسيژن را10 درصد و سرد كردن تنها 90ارست قلب كاهش ميدهد.سرد كردن به نظر با عوارضي هم همراه مي باشد كه شامل

38 کاردیوپلژیک

اختالل عملكرد ميتوكندري و شبكه رتيكولوآندوپالسم مي باشد كه با كاهش وتخليه ذخيره انرژي ميوكارد همراه مي باشد.

بسته به روتين مراكزكارديوپلژيك به صورت گرم ،سرد و ولرم مورد استفاده قرار مي گردد.از جمله فوايد كارديوي گرم حفظ عملكرد كانالهاي وابسته به

ولتاژ )كلسيم ،سديم( و سيستم آنزيمي در شبكه آندوپالسميك مي باشد.امروزه كارديوپلژيك بصورت سرد و گرم تواما مورد استفاده

قرارميگيرد.در اين تكنيك ابتدا بعد از كالمپ آئورت از كارديوي گرم براي القاي ارست استفاده شده و به دنبال آن به كارديوي سرد تغيير داده مي

دقيقه نضف دوز اوليه كارديو15-20شود.در زمان كالمپ ائورت معموال هر تكرار مي شود و در پايان و قبل از برداشتن كالمپ آئورت مجددا از كارديوي

گرم استفاده مي شود.

در مواردي همچون هيپرتروفي ميوكارد ،شوك كارديوژنيك و برونده قبل از پايين( آسيب ميوكارد در زمان ايسكمي شديدتر است .كالمپEFعمل پائين)

تايم طوالني ،ديستانسيون بطن و انسزيون و كشيدگي بافت ميوكارد نيز از مواردي است كه محافظت از ميوكارد را در طي دوره ايسكمي با مشكل

(در قلب سيانوتيك شديدتر است وI/Rمواجه مي سازد.آسيب ايسكمي مجدد ) ميلي متر جيوه باشد تا از200در اين كودكان مقدار اكسيژن نبايد بيش از

تشكيل راديكالهاي آزاد اكسيژن ممانعت گردد.آسيب عروق كرونر و آمبولي كرونر هم از جمله فاكتورهاي دخيل در حفاظت نامناسب از ميوكارد مي باشد.عواملي كه بعد از جراحي قلب در برونده پايين قلب دخالت دارند

- افزايش حجم خون بيش از اندازه3- اسيدوز2- هيپوكسي1عبارتند از : - افزايش6- نارسايي دريچه آئورت و ريوي 5 باقيمانده VSD- 4)هيپرولمي(

کاردیوپلژیک 39

- كمبود حجم7فشار داخل بطني )انسداد و تنگي خروجي بطن راست وچپ(- آريتمي10- تامپوناد9- افزايش فشار شريان ريوي و سيستميك 8)هيپوولمي(

اكوي مري براي تعيين علت برونده قلبي پائين كمك كننده مي باشد با وجود اين نارسايي قلبي همچنان يكي از علل اصلي فوت كودكان در مراكز قلب مي

باشد.

بسياري از جراحان زماني كه از محافظت ميوكارد صحبت به ميان مي آيد بالفاصله توجه را به تركيب محلول كارديوپلژيك معطوف مي كنند در حاليكه به

نظر درست نمي باشد و تركيب كارديوپلژيك تنها يك فاكتور بوده و عوامل ديگر همچون روش تزريق ،اداره پمپ قلب و ريه مصنوعي هم به نوبت خود

مهم بوده و از اهميت ويژه ای بر خوردار مي باشد.

در حفاظت از ميوكارد نخست الزم است وضعيت قبل از عمل ميوكارد، مورد بررسي قرار بگيرد چرا كه يكي از عوامل مهم در تعيين استراتژي مورد استفاده در زمان ايسكمي مي باشد سپس عوامل ديگر از جمله تركيب محلول كارديو ،دما و فشار تزريق ،دفعات تزريق )مداوم-متناوب( مسير

تزريق)آنته گريد-رتروگريد و استيال( بدنبال آن انتخاب می شود.در مالحظات قبل از جراحی نوزادان الزم است هیپوکسی ،پرحجمی و پرفشاری قلب مورد

توجه باشند چرا که اگر چه میوکارد قلب نارس نسبت به ایسکمی تحمل باالیی دارد ولی در صورت همراه بودن هیپوکسی )استرس(واکنش به ایسکمی

همچون بالغین خواهد بود.

میزان ذخیره انرژی قلب از یک کودک تا کودک دیگر فرق می کند و حتی درصد در قلب های هیپوکسیک کاهش می یابد.میوکارد50 تا ATPمیزان

40 کاردیوپلژیک

نارس نوزادان چون همیشه در حجم باالی دیاستول کار می کنند ذخیره دیاستول کمی دارند و با کمترین افزایش حجم خون ،قلب با مشکل مواجه

می شود.قلب های هیپرترفیک و گشاد مصرف اکسیژن باالیی دارند و تغییراتی از نظر متابولیکی و ساختاری در آنها بوجود می آید که هر کدام بر حافظت

میوکارد در طی دوره ایسکمی تاثیر منفی می گذارند.از طرفی قلب هایهیپرتروفیک متعاقب بیماریهای انسدادی،از ظرفیت پذیرش دیاستول پایینی )

Diastolic complianceبرخودار هستند و تاکیکاردی باعث هیپوپرفیوژن الیه) زیر آندوکارد در این قلب های هیپرتروفیک می شود.اسیدوز و هیپوکسی در

و واسطه هایATPبیماریهای مادرزادی قلب باعث کاهش ذخیره گلیکوژن ، چرخه کربس شده و در نهایت نارسایی قلب را موجب می شوند.قلب

آن بهATPهیپوکسیک به اینوتوپ و کاتکوالمینها جواب نمی دهد و ذخایر سرعت در زمان ایسکمی تخلیه می شود و همچنین مستعد آسیب خونرسانی

مجدد هستند.

در حالی که کاردیوپلژیک خونی در اعمال جراحی قلب بزرگساالن از جایگاه ویژه ای برخوردار می باشد،کاردیوی کریستالوئید بطور گسترده ای در اعمال

قلب کودکان مورد استفاده قرار می گیرد و بسیاری از تحقیقات نشان داده است هیچ تفاوت معنی داری بین کاردیوی خونی و کریستالوئید در قلب های غیر هیپوکسیک وجود ندارد و هر دو محافظت میوکارد خوبی داشتند اما برای قلب های استرس کشیده و هیپوکسیک استفاده از کاردیوی خونی از الویت

برخودار می باشد.با کاردیوی خونی قلب در یک محیط اکسیژنه ارست می کند در مدت زمان کوتاه قبل از توقف الکترومکانیکی کم خواهدATPبنابرین افت

بود اما بر عکس ،با محلول کریستالوئید تخلیه انرژی پرفسفات در زمان شروع القای توقف قلب )مرحله اینداکشن(به علت ادامه ی فعالیت متابولیکی

کاردیوپلژیک 41

سلول بیشتر است و این امر در محافظت ایده ال قلب های هیپوکسیک دقیقه3-5کودکان بسیار حائز اهمیت می باشد .زمانی که کاردیوپلژیک گرم )

درجه سانتی گراد( برای القای ارست استفاده می شود ،میوکارد37با دمای آسیب دیده قبل از ایسکمی مقداری احیا می شود و توان تحمل ایسکمی

بیشتر و طوالنی را در آنها باال می برد .

کاردیوپلژیک خونی اکسیژن و مواد مغذی را برای میوکارد فراهم می سازد و (در انتهای مرحلهTerminal Warmتزریق کاردیوپلژیک خونی گرم)

ایسکمی ،از شدت آسیب خونرسانی مجدد در قلبهای هیپوکسیک می کاهد.مالحظه ی دیگر در ارتباط با حفاظت میوکارد ،کلسیم و غلظت آن است .قلب نوزادان به علت عدم تکامل سیستم رتیکولوآندوپالسمیک و

کانالهای کلسیمی وابسته به ولتاژ ،در معرض آسیب های سلولی به واسطه ی افزایش کلسیم قرار دارد .استفاده از غلظت های متفاوت کلسیم در قلب

های نرمال تفاوتی ندارد ولی در قلب های هیپوکسیک و استرس کشیده، کم بودن مقدار کلسیم در محلول کاردیوپلژیک باعث بهبود آسیب های ناشی از

هیپوکسی،خونرسانی مجدد شده و عملکرد الیه آندوتلیال عروق را بهبود می بخشد.نشان داده شده است که طبیعی بودن مقدار کلسیم در محلول

کاردیوپلژیک نه تنها باعث دپرسیون میوکارد می شود بلکه عملکرد طبیعی ،ترقیق خون ،دما ،مقدارPHالیه آندوکارد را نیز با مشکل می سازد.تغییرات

پتاسیم و کلسیم خون ،از عواملی هستند که بر غلظت کلسیم یونیزه محلولکاردیوپلژیک تاثیر دارند.

در طی دوره ایسکمی منیزیم کاهش می یابد و باعث بروز آریتمی می شود. اضافه کردن منیزیم ورود کلسیم به داخل سلول را کاهش میدهد و باعث جدا شدن کلسیم از جایگاه های ویژه خود در غشای سارکولماها می شود که این

42 کاردیوپلژیک

امر دسترسی میتوکندریها به کلسیم را کاهش می دهد که میتواند منجر به گردد.نشانATPناهمخوانی فسفوریالسیون اکسیداتیو با مقدار کاهش یافته

داده شده است که منیزیم مانع از ورود سدیم در طی د وره ریپرفیوژن می باعثNCXشود) که متعاقبا سدیم در مبادله با کلسیم بواسطه مبادله گر

افزایش غلظت کلسیم داخل سلولی می شود(.در حضور غلظت طبیعی کلسیم نیز منیزیم باعث حفاظت مناسب از میوکارد شده و عملکرد الیه

میوکارد را بهبود می بخشد.

تمامی قلب ها به درجاتی ،مقداری خون از عروق منشعب از پریکارد دریافت می کنند که قادر است محلول کاردیوپلژیک را به طور کامل از عروق کرونر

شستشو دهد.زمانی که جریان کاردیو قطع شد دمای قلب به واسطه این جریان خون غیر کرونری به دمای سیستمیک می رسد که تزریق متناوب

( حتی در صورت عدم مشاهده فعالیت الکترومکانیکی10-20کاردیو )هر قلب )ممکن است فعالیت الکتریکی ضعیف باشد( از این امر پیشگیری می

کند.

برای محافظت مناسب میوکارد الزم است در تزریق کاردیوپلژیک به موارد زیرتوجه شود:

تزریق متناوب-1متوقف نگهداشتن قلب در طی دوره ایسکمی-2سرد نگهداشتن قلب در طی دوره ایسکمی -3توانایی بافرینگ اسید-4

کاردیوپلژیک 43

توانایی جایگزین کردن مواد اولیه دفع شده در دوره ایسکمی-5توانایی کنترل ادم میوکارد با حفظ اسموالریته مناسب-6

(Reperfusion Injuryآسيب خونرساني مجدد )

اگر چه خود ايسكمي باعث آسيب و مرگ سلولي مي شود ولي بسياري از مطالعات نشان داده اند كه اين آسيب در مراحل اوليه ري پرفيوژن اتفاق مي

افتد.سلولي كه به ظاهر سالم است ممكن است از نظر عملكرد ،ساختار و دچار مشكالت بالقوه شود كه باعث كاهش و اختالل عملكرد قلبمتابوليك

مي شود و در نهايت موجب فيبروز ميوكارد ميشود. مطالعات نشان داده اند كه روش خونرساني مجدد از خود محافظت قلب در طول دوره ايسكمي

مهمتر است .جراح در خصوص شدت آسيب خونرساني مجدد با نقش آن درانتخاب روش ،تركيب و مدت خونرساني از جايگاه ويژه اي برخوردار هستند.

آقاي فالوت و همكارانشان نشان دادند كه تزريق كارديوپلژيك گرم در انتهاي ايسكمي و قبل از شروع خونرساني مجدد از شدت آسيب مي كاهد. در

كودكان كارديوي خوني در انتهاي عمل استفاده نمي شود و شايد به خاطر اين باور غلط مي باشد كه قلب كودكان بيشتر از بزرگساالن به ايسكمي تحمل

دارد.

براي حفاظت موثر ميوكارد الزم است محلول كارديوپلژيك به خوبي در كل ساعت به همراه تزريق4ميوكارد توزيع شود.كالمپ آئورت حتي به مدت

مناسب كارديو با حفاظت بهتر ميوكارد همراه است تا كالمپ نيم ساعته بدون تزریق مناسب كارديو.خوشبختانه كودكان با مشكالت عروق كرونر مواجه نمي

باشند و كارگذاري كانول كارديوپلژيك رتروگريد بجزدر موارد وجود نارسايي

44 کاردیوپلژیک

آئورت و لزوم تزريق مكرر كارديو )آرتريال سوئيچ( الزامي نمي باشد .در ميوكاردضعيف و سپتوم هيپرتروفيك هم كاربرد كانول رتروگريد سودمند مي باشد چرا كه رتروگريد بسترهاي عروقي متفاوتي را پوشش مي دهد و براي

پرفيوژن نواحي فوقاني سپتوم و ساب آندوكارد مفيد است.

معموال در تزريق كارديوپلژيك به روش آنته گراد فشار تزريق اندازه گيري نمي شود و با لمس دستي شريان آئورت يا الين تزريق كارديو مقدار آن را تخمين

مي زنند كه ممكن است با فشار باال و يا پايين همراه باشد.حتي در صورت اندازه گيري فشار تزريق نيز ، مقدار فشار مناسب مورد توافق نمي باشد .

فشار تزريق باال براي بافت هاي ايسكميك مضر است اما مقدار دقيق آن تعريف نشده است.براي پاسخ به اين سئوال كه چه فشاري براي تزريق

كارديو مناسب است آزمايشاتي انجام دادنده اند و كارديو را هم با فشار باال ) ميلي متر جيوه ( تزريق كردند30-50 ميلي متر جيوه( و هم پايين )100-80

كه مشاهده گرديده در قلب هاي طبيعي با هم تفاوتي ندارند ولي در فشار باال اتفاق مي افتد.ATPادم ميوكارد ، آسيب اليه آندوتليال عروق و كاهش سطح

در قلب هاي هيپوكسيك فشار تزريق پايين ،قلب را از آسيب زياد محافظت مي كند )آسيب اليه آندوتليال عروق و حفاظت ميوكارد(.اندازه گيري مستقيم

فشار داخل كرونر براي تزريق آنته گراد و سينوس كرونري براي تزريق رتروگريد مطمئن ترين روش كنترل كفايت فشار تزريق كارديوپلژيك مي

باشد.بين فشار تزريق محاسبه شده )بوسيله ترانسديوسر( و تخمين زده شده )با لمس ( تفاوت وجود دارد كه ممكن است ناشي از تفاوت در

كاليبراسيون ،طول و مقاومت)جنس لوله( مسير، ويسكوزيته و دماي ( باشد.بعد ازCDSمحلول ،اندازه كانول و گراديان سيستم تزريق كارديو )

دقيقه براي تجديد10 – 20تزريق اوليه ،محلول كارديوپلژيك هر

کاردیوپلژیک 45

هيپوترمي ،ادامه ي ارست ،بافرينگ و شستشوي متابوليت هاي اسيدي تزريق مي شود.در صورتي كه ديد جراح و محيط عمل پرخون نمي شود ،تزريق

مداوم كارديو در بين تزريقات متناوب توصيه مي شود.

در كودكان نشان داده شده است كه تزريق مكرر كارديو همچون بزرگساالن مفيد نمي باشد.البته روش تزريق استاندارد با خطر آسيب ري پرفيوژن همراه

است چرا كه اين روش قلب ايسكميك را در معرض چندين بار تزريق خون دقيقه ضروري است20سرد قرار مي دهد.تزريق متناوب كارديوپلژيك هر

چرا كه فيبريالسيون بطني غير قابل مشاهده گاها وجود دارد كه باعث تشديد ايسكمي و افزايش مصرف اكسيژن مي شود.در خصوص روش تزريق هم

مطالعات زيادي انجام شده است و در بيمارانيكه هيپرتروفي بطن ، سپتوم و ساب آندوكارد آسيب پذير تزريق كارديوپلژيك به روش رتروگراد بر آنته گراد ارجحيت دارد.در مواردي همچون آرتريال سوئيچ نيز كه تزريق مكرر كارديو

الزم مي باشد تزريق رتروگراد بهتر است.در بسياري از بيماريهاي مادرزادي قلب اطفال به علت هيپرتروفي بطن راست و باال بودن فشار شريان

ريوي ،بر خالف بزرگساالن حفاظت از ميوكارد بطن راست خيلي مهم است و الزم است در صورت استفاده از روش رتروگراد مراقب عدم حفاظت مناسب

از ديواره آزاد بطن راست بود خصوصا اگر عمل جراحي در درجه حرارت Warmطبيعي انجام مي شود.در اين بيماران تزريق كارديوي انتهايي گرم "

Shotاز طريق آنته گراد در بازيافت انرژي و بهبود عملكرد سلولي بسيار كمك" كننده است در بيماران هيپرتروفيك نيز اين محلول از طريق رتروگراد تزريق

مي گردد.

46 کاردیوپلژیک

از جمله مراكز پيشرفته دنيا در امر تركيب هاي مختلف كارديو پلژيك دانش..گاه تگزاس امريكا مي باشد كه از سه تركيب مختلف كارديوپلژيك در حفاظت از

ميوكارد كودكان استفاده مي كنند.

" و تزريق به عنوان كارديوي خونيWarm Inductionبراي القاي ارست گرم "-1براي ري پرفيوژن

"و تزريق متناوب كارديوپلژيكCold Inductionالقاي ارست به صورت سرد "-2خوني

Modifiedتزري...ق م...داوم كارديوپلژي...ك س...رد تغي...ير يافت...ه"-3 Cold Blood

Maintenance"

کاردیوپلژیک 47

در اين مراكز همچنين از :

پرايم حاوي خون و پالسما براي شيرخواران و نوزادان -1پرايم عاري از كلسيم در كودكان -2 سعي در حفظ كلسيم سيستم پائين تر از نرمال براي كاهش آسيب خون-3

رساني مجددانجام عمل در دماي طبيعي -4

- فيلتر لكوسيت استفاده مي شود.5

ميلي م..ول در لي..تر2/0كاهش بيش از حد كلس..يم در محل..ول كارديوپلژي..ك از باعث آسيب به ميوكارد مي شود .سيترات بيش از حد بع..د از اتص..ال ب..ه تم..ام كلسيم محلول ب..ه من..يزيم ن..يز متص..ل ش..ده و ب..اعث ك..اهش س..طح كلس..يم و من..يزيم مي ش..ود و ب..راي اطمين..ان بيش..تر ،مق..داري من..يزيم ب..ه محل..ول كارديوپلژيك اضافه مي شود.معموال هيپرمنيزيمي اثرات زيانباري ندارد و ح..تي مقدار پتاسيم را كاهش نيز مي دهد.منيزيم در هنگ..ام هموفيلتراس..يون از ب..دن

دفع مي شود و الزم است سطح آن بطور مرتب پايش شود.

48 کاردیوپلژیک

در مركز تگزاس روش تزريق كارديو بدين صورت است:

دقيقه(3-5- تزريق محلول سرد براي القاي ارست)1

دقيقه و 2 دقيقه از محلول كارديوپلژيك سرد به مدت 10-20-هر 2

(Terminal Warm Reperfusate- تزريق محلول كارديوي گرم انتهايي )3

دقيق..ه از محل..ول ك..ارديوي گ..رم ب..راي الق..اي ارس..ت3-5در كودك..ان ب..دحال دقيقه محلول سرد دنبال مي شود.4استفاده مي شود كه با تزريق

مروری بر فیزیولوژی تزريق محلول کاردیوپلژيك - مصرف اکسیژن قلب ارست شده با پتاس..یم در ه..ر درج..ه ح..رارتی ک..اهش

پیدا می کند 3/1 - در درجه حرارت طبيعي ب.دن ،قل.بی ک.ه ض.ربان ن.دارد ی..ا خ..الی اس.ت

مصرف اکسیژن قلب ضربان دار را دارد - پمپ قلب و ريه مصنوعي به وسیله ک..اهش پس ب..ار )اف..تر ل..ود( می توان..د

مصرف اکسیژن را کاهش دهد درجه مصرف اکسیژن قلب خالی فیبریله کم..تر32 - در دمای کمتریا مساوی

از قلب خالی ولی در حال ضربان است - با فیبریالسیون مصرف اکسیژن دو برابر می شود

- با توقف ضربانات قلب مصرف اكسيژن با شدت بيشتر و با س..رد ك..ردن ب..همقدار كمي كاهش مي يابد

گرم وزن دارد، هیپرتروفی می300 - قلب یک فرد بزرگسال در حالت نرمال تواند این وزن را تا سه برابر افزايش دهد

کاردیوپلژیک 49

-محافظت از میوکارد در طی بای پس بدون کراس کلمپ1

% مص..رف اکس..یژن در طی انقب..اض90ال..ف ( ک..اهش مص..رف اکس..یژن: ایزوولمیک اتفاق می افتد

( کاهش پيش بار با :1

- در قلب چپ با ونت کردن

- درقلب راست با تخليه كامل به وسيله كانولهاي مناسب

( کاهش تعداد ضربان قلب با:2

قط..ع پیس میک..ر - قط..ع دارو ه..ای اف..زایش دهن..ده– - تزريق ک..اردیو پل..ژی ضربان - هیپوترمی

( کاهش قدرت انقباضی با:3

کاهش کاتكوال مین ها با قطع این..وتروپ– - هیپوترمی )سیستمیک و موضعی( ها و کاهش پاسخ های التهابی بدن استفاده از داروهاي بيهوشي

( کاهش پس بار با :4

- کاهش مقاومت عروق سيستميك )شدت گرفت..اري ع..روق * ويس..كوزيته( ب..ااستفاده از وازودیالتاتور و بالن پمپ داخل آئورت

- کاهش ویسکوزیته خون با همودیلوشن

50 کاردیوپلژیک

ب(افزایش حمل اکسیژن : با توجه به اینک..ه ظ..رفیت حم..ل اکس..یژن مس..اویاست با اکسیژن موجود در خون ضرب در فلوی عروق کرونری

(اف....زایش هموگل....وبین ) در هی....پرتروفی بطن چپ و بيم....اري ع....روق1 (22كرونرهماتوکریت بیشتر از

: با توجه به اینکه فشار پرفیوژن عروق کرون..ری = فش..ارPAO 2(افزایش 2 فشار انتهای دیاستول بطن چپ–دیاستول

- افزايش فشار پرفيوژن عروق كرون..ر )فش..ار داخ..ل ع..روق كرون..ر در م..وارد ميلي متر جيوه و در س..اير60هيپرتروفي بطن و بيماري عروق كرونر بيش از

ميلي متر جيوه50موارد

( با ونت کردن LVEDP- کاهش فشار پايان دياستول بطن چپ)

- جلوگیری از فیبریالسیون بطنی

(TNG- دیالته کردن عروق شریان کرونری)با

در هنگام جدا شدن از پمپIABP- استفاده از

. محافظت از میوکارد در باي پس همراه با کراس کلمپ 2

% مص..رف اکس..یژن در طی انقب..اض90ال..ف(ک..اهش مص..رف اکس..یژن: ایزوولمیک اتفاق می افتد

( کاهش پيش بار :1

کاردیوپلژیک 51

- در قلب چپ با ونت کردن

- درقلب راست با تخليه كامل به وسيله كانولهاي مناسب

( کاهش ریت قلب با :2

- کاردیو پلژی و هیپوترمی

( کاهش اینوتروپی قلب با تزريق کاردیو پلژی س..رد و هیپ..وترمی ب..ه ص..ورت3موضعی و سیستمیک

ب(افزایش ظرفیت حمل اکسیژن :

( اکسیژنه کردن کاردیو پلژی-اکسیژنه کردن کاردیو کریستالوئید1

( اف..زایش فل..وی خ..ون کرون..ری : اف..زایش فش..ار پرفی..وژن کرون..ری)فش..ار2 فش..ار انته..ای دیاس..تول بطن–پرفی..وژن ع..روق کرون..ری = فش..ار دیاس..تول

چپ (با اطمينان از فشار و فلوی مناسب در تزريق کاردیوپلژی

( با ونت کردنLVEDP- کاهش فشار پايان دياستول بطن چپ)

- پرهیز از فیبریالسیون بطنی

کلسیم کانال بلوکرها– پروکائین –- دیالته کردن عروق کرونری با منیزیوم

- تزريق مداوم كارديوپلژي خوني

محاسبه دوز تزريق محلول كارديوپلژيك

52 کاردیوپلژیک

براي محاسبه دوز كارديو فرموله..اي متف.اوتي وج..ود دارد و ب..ر اس..اس س..اليقجراح و مراكز جراحي قلب مورد استفاده قرار مي گيرد .

سه روش مرسوم در منابع:

cc/kg 10 و دوزهاي بعدي cc/kg 20-دوز شروع 1

دقيقه و4 و زمان تزريق: براي بزرگساالن Min/CC/BSA 150-دوز محلول: 2 دقيقه3براي اطفال

BSA× 4 ×110-دوز محلول: 3

تزريق محلول كارديوپلژيك از ريشه آئورت

الف ( تکنیک : قرار دادن کانول کاردیوپلژی در ریشه آئورت) الزم است دريچهآئورت سالم باشد(

میلیمتر جیوه 100 - فشار تزريق: شروع:

میلیمتر جیوه 80 – 50 ادامه با –

میلیمتر جی..وه )فش..ار تزري..ق ب..اال ب..ه منظ..ور50 - دوزه نهایی گرم و با فشار پرفيوژن به.تر ع.روق در ن..واحي بع.د از تزري.ق ، ب..اعث ادم در ن.واحي پيش از پرفي..وژن مي ش..ود ك..ه خصوص..ا در ص..ورت ايس..كمي و ك..اهش پيوس..تگي و

يكپارچگي اليه اينتيمال عروق اين آسيب شديدتر است(

میلی در دقیقه :400 – 250 - فلو:

کاردیوپلژیک 53

- علل فلوی پایین: اختالالت وسیع منتشر عروق کرونری- بیمار با جثه کوچ..ک-انفوزيون مستقيم از طريق استيال ها

- علل فلوی باال: فقدان بیم..اری ع.روق کرون.ری - بیم..ار ب.ا جث.ه ب.زرگ ) قلببزرگ (- نارسایی آئورت - جابجا شدن يا قرار گيري نامناسب کراس کلمپ

% برونده قلبی است8 – 5 - پرفیوژن نرمال عروق کرونری برابر با

- زمان تزريق :

دقیقه 5 تا 3 - برای شروع

دقیقه1.5 - نگهدارنده

توق..ف– - مدت زمان تزريق بس..تگی دارد ب..ه: وس..عت آس..یب ع..روق کرون..ر دماي قلب– - درجه هیپرتروفی میوکارد ECGفعالیت

ب( مزایاي تزريق كارديوپلژيك به روش آنته گراد:

- راحتی آماده سازي و مانیتورینگ

- فيزيولوژيك بودن

- ارست سریع )پرفيوژن همزمان كرونر هاي راست و چپ(

- تحمل آئورت برای فشار باال

ج(معایب تزريق كارديوپلژيك به روش آنته گراد :

54 کاردیوپلژیک

- کنتراندیکه در نارسایی آئورت

- نرسیدن به قسمت های بعد از آسیب )تنگي (کرونری

- خ..ون رس..انی ض..عیف ب..ه ناحي..ه س..اب ان..دوکاردیال )نگ..راني در بيم..ارانهيپرتروفيك(

توتال )س..فت ب..ودن بن..د ه..ايCPB - اتساع دهلیز راست در صورت برقراري دور كانولهاي اجوف فوقاني و تحتاني (

. تزريق محلول كارديوپلژي به روش رتروگرید )از طريق سینوس کرونری (5

الف ( تکنیک :

کاردیوپلژیا از طری..ق س.ینوس کرون..ری و معم..وال بص..ورت خ..ونی تزری..ق میشود و از ریشه آئورت معموال ونت )تخليه (می شود .

-در کانول سینوس کرونری یا رتروگرید این سه مورد باید مد نظر باشد: کانول - ب..راي پ..ر و خ..الي1رتروگراد معموال از سه لومن )شاخه(تش..كيل ش..ده ان..د:

- تزريق محلول كارديو3- اندازه گيري فشار تزريق 2كردن بالن

- ك..انول از طری..ق دی..واره دهل.یز راس.ت و قب.ل از ش.روع ب..ای پس ب..ه داخ..ل سینوس کرونری كار گذاش..ته می ش.ود و ی..ا کمی بع..د از ش.روع ب..ای پس ك..ه

امكان چرخش و پوزیشن به قلب برای داخل کردن کانول بوجود دارد .

- توجه : وجود یک فشار مثبت در دهلیز راست برای جلوگیری از کشيده ش..دنهوا به داخل دهليز در هنگام كانوالسيون الزم است .

کاردیوپلژیک 55

میلی متر جیوه 34– 40ب(فشار تزریق: فشار سینوس کرونری

میلیمتر جیوه100- فشار الین تزريق کاردیو كمتر از

میلیمتر جیوه با توزی..ع خ..وب و مناس..ب ک..اردیو30- نکته مهم : فشار كمتر از همراه نمي باشد و از طرفي اگر زیاد باشد منجر ب..ه پ..ارگی س..ینوس کرون..ری

می شود .

میلی لیتر در دقیقه 150 - 400ج( سرعت تزریق )فلو(:

- علل فلوی پایین: زیاد پر ش..دن ب..الن - زی..اد داخ..ل ش..دن ک..انول در س..ینوسکرونری - چرخش قلب

- علل فلوی باال: توزیع نامناسب کاردیو - نشت كارديو از اطراف ب..الن - پ..ارهشدن سینوس کرونری

دقیقه5 تا 3 دقیقه - نگهدارنده 7د(زمان تزریق: برای شروع

نكته : مدت تزریق بستگی دارد به:

- وسعت آسیب کرونری و زمان پایان فعالیت فع..اليت الك..تريكي و مك..انيكي )ECG )

- اندازه میوکارد )هیپر تروفی (

- دماي قلب

56 کاردیوپلژیک

- بررسی کف..ایت پرفی..وژن میوک..ارد را می ت..وان از کم ش..دن درص..د اش..باع ومحتوي اكسيژن خون در ریشه آئورت یا اوستیال كنترل كرد

- در اين روش نيز الزم است براي اطمينان از توزي.ع مناس.ب ك.ارديو خصوص.ا در قلب هاي هيپرتروفيك، جريان ،فشار و زم..ان دقي..ق تزري..ق ك..ارديو م..انيتور

گردد

ه(مزایا: جایگزین مناسبی برای تزريق ک..اردیوپلژی در نارس..ایی دریچ..ه آئ..ورتاست

- از آنجائیک..ه ن..واحی بع..د از آس.یب ع.روق کرون..ری ک..اردیوپلژی آنت..ه گ.راد را دريافت نمي كند، اين روش مناسب است و از طرفي باعث انس..داد وري..دهاي

كرونري به توسط ذرات كنده شده از عروق آسيب ديده نمی شود .

-در قلب های هیپر تروفی پرفیوژن مناسب برای ناحيه ساب آندو ک..ارد ف..راهممی کند

- در روش رتروگرید می توان آمبولی های عروق کرونری را خارج کرد

مجدد با وريدهای آرترواسکلروتیک مناسب استCABG - در اعمال

- امكان هوا گیری ریشه آئورت قب..ل از بس..تن آن ب..ا کم..ترین م..زاحمت ب..رایجراح

- امكان تزريق كارديوپلژيك گرم بصورت مداوم

- امكان تزريق كارديو با كمترين مزاحمت براي جراح

کاردیوپلژیک 57

و ( معایب: نيازمند مهارت باال در جای گذاری

- تاخیر در القاي ارست قلبی

-ایجاد اشکال در محافظت از قلب راس..ت )چ..ون فق..ط ع..روق وری..د کرون..ریسمت چپ قلب به داخل سینوس کرونری می ریزد(

- تاخیر غیر معمول در بهبود مجدد عملکرد بطن راست

- محدودیت سرعت تزریق به علت کوچک بودن سینوی کرونری و یا زیاد داخلکردن کانول

چپ دارند ) بطور طبیعی در نیم درص..د اف..راد دی..ده میSVC-در بيماراني كه وارد می شود LSVCشود ( کاردیوپلژی تزریق شده به

.تزريق محلول كارديوپلژيك از طريق شرائين كرونري) اوستیال(6

الف(- تکنیک : نگهداری کانول اوستیال توسط جراح در مدخل شريان

میلی متر جیوه فشار الین تزريق کاردیوپلژی300 تا 250ب (- فشارتزريق :

- فلو با توجه به اندازه ي سوراخ های استيال تنظیم می شود و در هنگ..ام ري..ز بودن اين سوراخ به علت باال بودن فشار الين ، تزري..ق ك..ارديو ب..ا فل..وي پ..ايين

انجام مي گردد

میلی لیتر در دقیقه 250 تا 150ج ( فلوي تزريق :

% برون ده قلبی است 8 تا 5- فلوي عروق كرونر در حالت طبيعي

58 کاردیوپلژیک

%80 تا 70 ) با شیوع Right Dominant- در بيماران با كرونر راست قالب يا ( نسبت جریان خون اوستیال های راست و چپ معادل هم مي باشند

دقیقه 5 تا 3د(زمان تزريق) اینداکشن (:

دقیقه5/1- نگهدارنده:

، درج..هECG- ط..ول تزری..ق ب..ه وس..عت آس..یب کرون..ری، توق..ف فع..الیت هیپرتروفی میوکارد و دماي قلب بستگی دارد

ه(مزایا: امكان تزريق کاردیوپلژیا بصورت آنته گرید با وجود نارسایی آئورت ی..اریشه آئورت باز شده

- تزريق آنته گرید موافق جريان فیزیولوژيك كرونري می باشد

و(معایب: ایسکمی کشیدن میوک..ارد در طی ک..راس کلمپ ، ب..از ک..ردن ریش..هآئورت برای جاگذاري کانول های اوستیال

- اوستیا ل ها باید بطور مجزا کانوله شوند

- زمان صرف شده و وقت تلف شده زیاد است

- به مهارت و تکنیک جراح بستگی دارد

- قسمتهای بعد از آسیب عروق کرونری پرفیوز نمی شود

- ناکافی بودن پرفیوژن س.اب ان..دوکارد )اف.زايش امك..ان آس.يب در قلب ه..ايهيپرتروفيك(

کاردیوپلژیک 59

-احتم..ال آس..يب رس..اندن و تروم..ا ت..یزه ک..ردن اوس..تیال ه..ا ) تنگی و انس..دادتاخیری اوستیا ل ها و آسیب به کرونرها و احتمال دایسکشن(

. ارست ایسکمیک7الف ( تکنیک : کراس کلمپ های متناوب بدون تزريق محلول کاردیوپلژی

- کم..ک ب..ه ک..اهش مص..رف اکس..یژن ب..ا س..رد ک..ردن مالیم و مناس..ب قلب وگذاشتن ونت براي دکمپرس يا تخليه بطن

ب ( مزایا : آسان بودن -عدم استفاده از کاردیوپلژی ) هیپرکالمی باعث آسیب به آندوتلیال می ش..ود ،

بلوک قلبی می دهد و باعث آسیب به انقباضات قلب می گردد ( - ک..اهش آمب..ولی ع..روق کرون..ری توس.ط ونت ک..ردن ه..وای قس..مت دیس..تال عروق کرونری توسط ريشه آئورت و از ط..رفي ع..دم اس..تفاده از ک..اردیوپلژی

امکان آمبولی از طریق آنته گرید را كاهش مي دهد- کاربردی بودن در صورت مهارت و سرعت جراح

ج( معایب : کراس کلمپ های متوالی باعث آس.یب آئ..ورت ص.عودی و احتم.الكنده شدن پالک های کلسیمی از آن می شود - باعث افزایش زمان كل بای پس مي شود

- قلب در مرحله پرفيوژن مجدد کامال ریک..اوری نمی ش..ود و اث..رات ن..امطلوبايسكمي در دوره هاي كراس كالمپ با هم جمع می شود

- امکان ایسکمی میوکارد زیاد است . فیبریالسیون بطنی 8

الف ( تکنیک : ايجاد فیبریالسیون بطنی با: - هیپوترمی سیستمیک و يا موضعی

( به ریشه آئورت KCL - تزریق مستقيم كلرور پتاسيم )

60 کاردیوپلژیک

میلی آم.پر ب.ه50 ولت و5 (ب.ه مق.دار AC - وارد آوردن جريان برق متناوب )میوکارد

CPPپیامد : در فیبریالسیون قلب ب..ا وج..ود فش..ار پرفي..وژن كرون..ري ط..بيعي )

نرمال ( جریان خون ناحيه ساب اندوکارد بشدت آسیب مي بيند - ک..اهش مص..رف اکس..یژن ب..ا س..رد ک..ردن موض..عی و سیس..تمیك ) دم..ای

درجه (،تخليه مناسب قلب به كمك ونت28 –25نازوفارنکس ( ب..ا ب...اال ب..ردن فش...ار پرفی..وژن2MDO - بهین...ه ک..ردن حم..ل اکس..یژن )

میلیمتر جیوه (100- 80کرونری) فشار متوسط شرياني ب (كاربرد: عدم امكان کراس کلمپ آئورت

( از طريق توراكوتومي راستRedo تعويض یا ترميم مجدد دریچه میترال ) – آئورت صعودی شکننده و یا پالک دار–

ج ( مزایا: عدم نیاز به کراس کلمپ قلبی خاموش با پرفیوژن کرونری –

د( معایب: مص..رف اکس..یژن قلب فیبریل.ه ش.ده خیلی بیش.تر از قلب دري..افتكننده کاردیوپلژی است

- اكسيژن رساني قلب فیبریله دچار اختالل می شود - اف..زایش خط..ر آس..یب میوک..ارد در اث..ر ايس..کمی بخص..وص در قلب ه..ای

هيپرتروفيك بازگشت انقباضات قلب ممكن است خطر ورود ه..وا )آمب..ولي(ب..ه سيس..تم–

گردش خوني را خصوصا در بيماران تعويض دريچه ميترال را باال ب..برد ك..ه الزماست در اين موقع :

- كاهش فلوي پمپ )كاهش برونده(1- پوزيشن ترندلنبرگ2 (Re fibrillation- فيبريالسيون مجدد قلب )3

کاردیوپلژیک 61

. مقايسه کاردیوپلژی خوني و کریستالوئيد9الف ( مزایا كارديوي کریستالوئید :

- كاربرد آسان - اقتصادی بودن

- مشاهده بهتر محل جراحی )نشت از اطراف بخيه وآناستوموزها(-ویسکوزیته پایین با هیپوترمی ) توزیع بهتر کاردیو پلژیا در نواحي انتهايي (

درج..ه ي س..انتي گ..راد ب..ه20- نشان داده شده است كه در دماي پايين ت..ر از اندازه كارديوپلژيك خوني اثربخشي دارد .

ب ( مزایای كارديوپلژي خوني : - بهبود متابولیسم قلب به وسیله فراهم کردن :

- اکسیژن - سوبستراها ) مواد مغذی (

- عناصر حياتي و اثر گذار- بافرها ) خنثی کردن اسیدوز بافتی (

- فشار انکوتیک فیزیولوژیك ) کاهش ادم میوکارد ( - برداشت رادیکالهای آزاد اكسيژن

- کاهش آسیب پرفیوژن مجدد - بهبود خونرساني قلب به علت افزايش فشار پرفيوژن بواسطه ي ويسكوزيته

باال ( Hemodilution- کاهش مقدار ترقيق )

- تنها تکنیک قابل استفاده براي تزريق کاردیوپلژی گرم .تزريق کاردیوپلژی سرد و متناوب 10

دقیقه مي باش.د ولي ط.ول و م.دت20الف( تکنیک : تکرار تزريق معموال هر تزريق بستگی دارد به:

62 کاردیوپلژیک

- وسعت آسیب عروق کرونر (ECG- توقف جريانات الكتريكي و مكانيكي )

- بزرگي قلب )ميزان هيپرتروفي(- دماي قلب

ب(اهداف:- فراهم کردن شرايط سرد کردن سريع میوکارد ) کاهش مصرف اکسیژن(

-القا و حفظ سریع توقف شیمیایی ) کاهش مصرف اکسیژن( -رساندن اکسیژن با کاردیوپلژی خ..ونی و کریس..تالوئید اکس..یژن دار ) اف..زایش

2MDO ) - جایگزین کردن سوبسترا ) اسید آمینه و گلوکز اگر به کاردیوپلژی اضافه شود

) - خارج كردن و شستشوي متابوليت هاي حاصله از ایسکمی قلب ) رفع موان..ع

متابولیسمی ناشی از اسیدوز( ج(مزایا: کاهش مصرف اکس..یژن مح..افظت از میوک..ارد را در ط..ول ایس..کمی افزایش می دهد ) با کاهش انقباضات و فشار وارده بر دی..واره قلب و ک..اهش

تعداد ضربانات قلبی ( - فراهم ساختن محيط مناسب ب..راي ج..راحي ) محی..ط بي ح..ركت و ع..اری از

خون ( - هیپوترمی باعث کاهش جريان خون عروق جانبی )کالترال( می ش..ود و م..انع از شستشوی محلول ک..اردیوپلژی

شیمیایی مي شود

کاردیوپلژیک 63

-ایجاد یک حاشیه امن جهت اداره ي حوادث پرفیوژن ، کراس کلمپ طوالني وتزريق کاردیوپلژی کم و نا کافی

د( معایب : - بتاخیر انداختن زمان بهبود عملکرد و متابوليسم قلب

- کاهش عملكرد آنزیمي - ایجاد اختالل در يكپارچگي وکارکرد غشاي سلول های میوکارد ) زمینه س..ازی

برای آسیب فیوژن مجدد و ادم بافتی ( - برادیکاردی بعد از کراس کلمپ و اختالل در انقباضات قلبی

- سوق منحنی جدایی اکس..یژن ب..ه ط..رف چپ و ک..اهش تحوي..ل اکس..یژن و از طرفي مقابله با سوق منحني دب..ه راس..ت در اث..ر اس..يدوز حاص..ل از ایس..کمی

میوکارد ( Reperfusion Injury.آسیب ری پرفیوژن )11

تعريف : تشدید آسیب سلولی در بافت منطقه ایسکمی كشيده ي قلب ، بع..داز شروع پرفیوژن مجدد

الف(تظاهرات باليني: کاهش برون ده قلبی - آسیب و اختالل انقباضات میوکارد

-ایجاد دیس ریتمیب(اقدامات :

(بهینه کردن محیط میوکارد تا ثبات مامبران سلولی میوکارد با ک..اهش س..ریع1 مصرف اکس..یژن بع..د از برداش..ت ک..راس کلمپ توس..ط نگ..ه داش..تن قلب در

دقیقه10حالت آسیستول و خالی برای حداقل (داخل سلولی با:calcium influx( به حداقل رساندن نفوذ کلسیم )2

- خودداری از دادن کلسیم بالفاصله بعد از کراس کلمپ - مطمئن شدن از مقدار کم کلسسیم در کاردیو

64 کاردیوپلژیک

- استفاده از کلسیم بلوکر در کاردیو ( Membran integrity( كمك به ثبات و بازگشت يكپارچگي غشای سلولی )3

- نگه..داری مطل..وب میوک..ارد در طی کراس کلمپ ب.ا ج.ایگزینی سوبس.ترا ) کاردیو خونی گ..رم و اف..زودن اس..ید امینه ( و برداشتن رادیکال های آزاد)

(Aspartate & glutamateمانیتول، - کاهش آس..یب م..امبران س..لولی ب..ا فش..ار سیس..تمیک خ..وب و پرفی..وژن زیاد میوکارد بعد از برداش..تن ک..راس کلمپ و خ......وداری از اس......یدوز و

استفاده از فیلتر کاردیو و آرتریال

. کاردیوپلژی خونی گرم12

% ک..اهش مص..رف90الف(اساس : ارست شیمیایی قلب در حالت دیاستول % ( در آن دخیل است 10اکسیژن را در پی دارد و هیپوترمی در كاهش بقيه )

-احیای میوکارد با افزایش حمل اکسیژن به وسیله :

- کاردیو خونی دارای اکسیژن و سوبسترا 1

- قرار گرفتن منحنی جدایی اکسیژن در حالت فیزیولوژیك 2

- دیالته شدن عروق کرونری و بهبود پخش انتهایی کاردیوپلژی3

کاردیوپلژیک 65

- احیای میوکارد با کاهش مصرف اکسیژن به وسیله :

- ارست شیمیایی1

- تخليه حفرات قلب2

-احیای میوکارد با حفظ دمای فیزیولوژی برای حداکثر فعالیت آنزیمی که منجر به ت..رمیم س..لولی و ب..از س..ازی اکس..یژن و سوبس..ترا و حف..ظ منح..نی ج..دایی

اکسیژن

- احیای میوکارد با برداشت متابولیت های سمی

- پرهیز از هیپوترمی میوکارد که منجر می شود به :

- ت..اخیر در بهب..ود و بازگش..ت عملک..رد و متابولیس..م قلب ب..ه علت :ک..اهش1 عملکرد آنزیمي ، تغییر در يكپ..ارچگي غش..ای س..لولی میوک..ارد ك..ه ب..اعث ادم

سلولی و مستعد ساختن برای آسیب پرفیوژن مجدد

- برادیکاردی و اختالل در انقباض قلب متعاقب کراس کلمپ 2

- شیفت منحنی جدایی اکسیژن به سمت چپ 3

ب (اینداکشن گرم

اساس :

- احیای میوکارد

66 کاردیوپلژیک

- کاهش فیبریالسیون بطنی که ممکن است در اینداکشن سرد رخ دهد

- بهبود بخشیدن پرفیوژن ساب اندوکارد و افزایش رساندن اکس..یژن و ک..اهشمصرف اکسیژن

تکنیک:

میلی موالر ( 20- پتاسیم با دوز باال )

-به مجرد توق..ف فع..الیت الک..تریکی میوک..ارد) آسیس..تول ( ک..اردیوي س..رد ميتواند شروع شود

( shot Hotج ( دوز نهایی گرم )

اساس :

- احیای میوکارد

- کاهش آسیب پرفیوژن مجدد

- گرم شدن میوکارد ) برگشت قلب ازهیپوترمی (

تکنیک :

میلی م..والر ( وی..ا تنه..ا خ..ون خ..الص )ب..دون15 ت..ا 10-دوز متوسط پتاس..یم ) اضافه کردن پتاسیم ( یعنی ادامه دادن کاردیو پلژی تا برداشتن ک..راس کلمپ

و گرم شدن میوکارد و رفع ایسکمی قلب

کاردیوپلژیک 67

- ادامه با فشار دياستول آئورت

- پرفيوژن مداوم از طريق كانول رتروگراد

د(جريان مداوم كارديوي گرم به كرونرها) ارست هوازی( :

اساس :

- احیای میوکارد

- کاهش آسیب پرفیوژن مجدد

- کاهش عوارض هیپوترمی میوکارد و کل بدن

- اتساع کرونر ها جهت آسانی تشخیص

نگرانی ها :

- خطرایسکمی میوکارد) عدم توزيع مناسب به میوکارد (

- خطر آسیب مغزی و سایر ارگان ه..ا ) پرفی..وژن نامناس..ب ب..ا فش..ار و فل..ویناکافی (

- زیادی خ..ون در محي..ط عم..ل ک..ه منج..ر ب..ه ک..اهش دی..د ج..راح از کرونره..ایدیستال و دریچه ها می شود

- افزایش حجم کاردیو که منجر به باال بردن پتاس..یم و ک..اهش هم..اتوکریت میشود

68 کاردیوپلژیک

- یک انتخاب سلیقه ای برای جراح است

تکنیک :

- شروع با آنته گرید - ادامه با رتروگرید از سینوس کرونری

- کاهش پتاسیم به محض آسیستول - حفظ دمای قلب و بیمار در ح..الت نورموترمی..ک ) هیپ..وترمی خفی..ف بیم..ار و

قلب ( -اطمينان از پرفیوژن مناس..ب سیس..تمیک ) فش..ار و فل..وی متناس..ب ب..ا دم..ا و

حفظ هماتوکریت مناسب( -پرفیوژن مناسب میوکارد با اطمینان از توزيع مناس..ب ک..اردیو )كن..ترل جري..ان

خون بازگشتي از استيال ها ( -افزایش دید محیط عمل و محل آناستوموز دیستال کرونری با برقراري جريان

يا لیگاتور عروق CO2گاز .كارديوپلژيك کریستالوئيد سرد و اکسیژنه13

ال..ف (اس..اس : م..يزان مص..رف اکس..یژن ب..رای قلب متوق..ف و ارس..ت ك..رده میلی لیتر1 درجه سانتي گراد برابر با 10بتوسط كارديوي هیپرکالمیك با دماي

در دقیقه است میلی لي..تر اكس..يژن مي باش..د5 میلی ليترکاردیو کریستالویید ح..اوي 100-هر

كه می تواند برای هر قلب سردی کافی باشد درجه ي سانتي گراد با انحراف منحني جدايي اكس..يژن ب..ه س..مت4-در دماي

چپ ،در مقايسه با كارديوي خوني مي تواند اكسيژن بيشتري تحويل بافت دهدب( تکنیک : داخل کردن حباب های اکسیژن در بطري کاردیوي کریستالوئید

(GMEج( معایب : منبع آمبولي هاي كوچك )

کاردیوپلژیک 69

- نامناسب بودن برای تکنیک کاردیوپلژی گرم- شک در مفید بودن آن

- متداول نبودن . ترکیب و عوامل موثر در کاردیوپلژی 14 : پتاسیم 1 . 14

الف ( فارماکولوژی : - یک ترکیب شیمیایی در کاردیو

- کاهنده ي پتانسیل استراحت غشا - دپوالریزاسيون سلولهاي قلبي )میوسیت ها (

- ارست دیاستولیک ) ممانعت از ری پوالریزاسیون (ب ( اساس كاربرد :

- به عنوان یک ارست دهنده یا فلج کننده ) جلوگیری از کار یا انقباض قلب ( ..- ( و حف..ظATP % کاهش مصرف اکسیژن ) حفاظت از ذخیره انرژی )90

انرژی ذخیره شده برای فعالیت پایه سلول ها ( - کاهش متابلیسم بی هوازی در طی ایسکمی و کاهش تولی..د م..واد مت..ابولیت

هاي سميج ( دوز شروع :

میلی موالر 30 - 20 - اینداکشن با تقریبا میلی موالر15 تا 10 - دوز نگهدارنده با تقریبا

: منیزیوم2 . 14الف ( فارماکولوژی :

- کاهش مصرف اکسیژن با تکمی..ل ک..ردن ارس..ت ش..یمیایی پتاس..یم و توق..ف ( ATPفسفریالسيون ) حفظ

70 کاردیوپلژیک

- تث..بیت غش..اء س..لولی )بعن..وان کوفکت..ور ب..راي كاناله..اي س..دیم و پتاس..یمATPaseبلوک کننده ي کانال ه..ای کلس.یمی و کاهن..ده ي دیس ریتمی ه..ای ،)

بعد از کراس کلمپ - خاصيت گشادكنندگي عروقي ب..ا بل..وك كاناله..اي كلس..يم و در نتيج..ه تس..هيل

توزيع کاردیو پلژيا به انتها ها ب ( دوز :

میلی موالر 7 - اینداکشن با تقریبا میلی موالر 7 - دوز نگهدارنده زیر

: کلسیم 3 .14الف ( فارماکولوژی :

- تثبیت كننده ي غشاي سلولی - به حداقل رساندن آس..یب پرفی..وژن مج..دد ) رف..ع کمب..ود کلس..یم ک..ه ممکن است هنگام استفاده از محلول كارديوپلژيك عاري از كلسيم در زمان پرفی..وژن

مجدد بعد از کراس کلمپ رخ دهد ( - توجه : غلظت بیش از حد آن ممکن است م..انع ش..ل ش..دن قلب در مرحل..ه

دياستول و در نتیجه افزایش مصرف اکسیژن شودب (دوز:

موالر كلسيم يونيزه كافي مي باشد)اين نگراني در هنگ..ام1 - به طور طبیعی استفاده از كارديوپلژيك خوني وجود ندارد (

1/1 – 3/1 ميلي گرم در دسي ليتر يا 5/4 – 1/5ميزان طبيعي كلسيم يونيزه :ميلي مول در ليتر

: پروکائین4 . 14الف ( فارماکولوژی :

- تثبیت كننده ي غشاي سلولی و بلوكه كننده ي كانالهاي سديمي

کاردیوپلژیک 71

- آنتی دیس ریتمی با خاصیت کلسیم کانال بلوکر و کاهش دیس ریتمی بعد ازکراس کلمپ

- خاصيت گشادكنندگي عروقي و در نتيجه تسهيل توزيع کاردیوپلژيا به انتها ها )انسداد عروق كرونري با آمبولي هوا و تكه ه..اي كن..ده ش.ده از ع.روق آس.يب ديده و پالك ها باعث توزيع نا مناسب ك..ارديوپلژي و اف..زايش مق..اومت ع..روق

كرونري مي شود(ب ( دوز :

میلی موالر1/0 - تقریبا : بی کربنات5 . 14

الف ( فارماکولوژی : - خاصيت بافرینگ) اسیدوز داخل سلولی عملکرد آنزیم ها را مختل می کند در

نتیجه آسیب میوکارد و اختالل عملکرد آن را در پی دارد (ب ( دوز :

میلی موالر25 - تقریبا : سرد كردن محلول كارديوپلژيك :6 . 14

ATP - کاهش مصرف اکسیژن و حفظ

- افزایش تحمل میوکارد به ایسکمی - مصرف اکسیژن متناسب با دما کاهش می یابد

درجه ي سانتي گراد باعث توقف الک..تریکی16 - كاهش دماي كارديوپلژيك به و مکانیکی قلب مي شود

درج..ه ی س.انتي گ..راد بط..ور خطی مي16 - کاهش مصرف اکسیژن قلب ت..ا باشد

: مانیتول 7 . 14الف ( فارماکولوژی :

72 کاردیوپلژیک

- باال بردن اسموالریته - تقليل ادم بافتی که بطور ثانویه در آسیب غشاي سلولی ناشی از هیپ..وترمی

و ایسکمی دیده می شود - برداشت رادیکال های آزاد اكسيژن - احتمال کاهش آسیب پرفیوژن مجدد

: دکستروز8 . 14 فارماکولوژی :

- باال بردن اسموالریته - تقليل ادم بافتی که بطور ثانویه در آسیب غشاء سلولی ناشی لز هیپ..وترمی

و ایسکمی دیده می شود (ATP - به عنوان سوبسترا در ادامه حفظ انرژی )

(acid Amino : اسيد هاي آمينه ) 9 . 14 فارماکولوژی :

- نقش در برداش..ت رادیک..ال ه..ای آزاد اكس..يژن - احتم..ال ک..اهش اس..یبپرفیوژن مجدد

( ATP- به عنوان سوبسترا در ادامه حفظ انرژی )- به عنوان جايگزين واسطه هاي حذف شده در چرخه كربس در طی ایسکمی

- ضروری در کاردیوپلژی خونی : خون اکسیژنه 10 . 14

- فراهم کردن مواد مورد نیاز متابولیک قلب شامل اکس..یژن ، سوبس..ترا ه..ا ومواد مغذی ، عناصر ضروری ، بافرها برای رفع اسیدوز بافتی

- فشار انکوتیک فیزیولوژیك برای کاهش ادم میوکارد - برداشت رادیکال های آزاد اكسيژن

- کاهش آسیب پرفیوژن - تنها تکنیک برای کاردیو گرم

کاردیوپلژیک 73

- انتها های قلب پرفیوز می شود با وجود ویسکوزیته پایین همراه با ی..ک فش..ارپرفیوژن زیاد