case besar (skizo) - nita

8/16/2019 CASE Besar (Skizo) - Nita

1/12

STATUS PSIKIATRI

Nama: Nita Rahmatunnisa.

NIM : 110.2011.196

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing:

Dr. Desmiarti, !."#

Nomor Rekam Medik : 0000$00$%%$%%

Nama Pasien : Tn. T

Nama Dokter &ang Mera'at : Dr. (smarahadi, !."#

Tangga) Datang ke *+D : 2 (!ri) 2016

Ru-ukandatang sendirike)uarga : Diantar o)eh ke)uarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn.T

Tem!at, Tangga) /ahir : 1 (gustus 19#enis "e)amin : /aki$)aki

()amat : #). Dr. emeru Ra&a, "e3. +ro!et

(gama : "ato)ik

Pendidikan : /T(Peker-aan : 4iras'asta

tatus Perka'inan : 5e)um Menikah

uku 5angsa : 5eta'i

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

• Tangga) 20 Mei 2016, !uku) 09.00 7 11.00 di ruang !era'atan N(P8(

Alloanamnesis

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke *+D R# oeharto eerd-an sendiri karena !asien merasa dada !asien

sakit, -antung berdebar ken3ang dan sesak naas sete)ah kontro) ke Po)ik)inik R#

oeharto

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


2/12

Pasien datang ke *+D R# oeharto eerd-an sendiri karena !asien merasa dada !asien

sakit, -antung berdebar ken3ang dan sesak naas sete)ah kontro) ke Po)ik)inik R#

oeharto eerd-an. Pasien sedang kontro) ke Po)ik)inik R# oeharto eerd-an bersama

a&ah !asien karena obat !asien habis. aat kontro), !asien merasa dokter !emeriksa ;dr.

(smarahadi, !"#< memberikan mantra$mantra me)a)ui )am!u dan membisikan suara$

suara tidak -e)as &ang membuat dada !asien sakit. Pasien -uga mengatakan bah'a dokter

tersebut mem!un&ai kemam!uan khusus dan berniat untuk men3e)akai !asien. ete)ah

kontro) tiba$tiba !asien merasa dada !asien sakit, -antung terasa berdebar dan sesak naas.

"emudian !asien memutuskan sendiri untuk datang ke *+D R# oeharto eerd-an. Di

rumah, se-ak 1 bu)an !asien sering berbi3ara ka3au, su)it tidur, bertingkah aneh ;tidak

mau diam< dan sering !ergi ke)uar rumah dan !u)ang ma)am. "e)uarga !asien

mengatakan, !asien tidak meminum obatn&a. 5iasan&a obat !asien disia!kan o)eh

ke)uarga !asien, namun se-ak = 1 bu)an obat !asien tidak ada. Pasien men&embun&ikan

obatn&a dan tidak mau minum obat karena !asien diberitahu o)eh seseorang bah'a obat

&ang diminumn&a meru!akan ra3un. aat di!eriksa, !asien ber3erita bah'a !ada tahun

19 !asien !ernah didatangi o)eh arah >erguson dan "e)uarga "era-aan Inggris &ang

datang untuk menghibur !asien karena !asien tidak )u)us u-ian 5ahasa Inggris. Pasien

-uga ber3erita bah'a !asien sering akti mengikuti !ertemuan bersama +ubernur #akarta

untuk membi3arakan masa)ah bisnis.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Ganuan Psi!iat"i!

Pada Tahun 2010 !asien !ernah diba'a ke *+D R# o)eh ke)uarga !asien karena

!asien sering bern&an&i sendiri dan ketika dia-ak bi3ara, semakin )ama !embi3araan

semakin ka3au. Pasien sering me)amun, ma)as, 3uriga, dan suka menasirkan mim!i$

mim!i. Pasien ge)isah dan sering mondar mandir. Pasien sering ke)uar ma)am hari

harena merasa ada &ang menga-akn&a untuk !ergi. Pasien dira'at di R# se)ama 1

bu)an. ete)ah dira'at, !asien bisa berakti?itas kemba)i. Pasien rutin meminum obat

dan kontro) ke Po)ik)inik. Namun, !asien merasa dirin&a tidak sakit, !asien

mengatakan bah'a se)ama ini sakit !asien ada)ah su)it tidur.

#. Ri$a%at Ganuan Me&i!


3/12

2009

Februari 2010

April, 2016

i!ertensi ;$


4/12

kebun ke)a!a sa'it, namun karena !asien diangga! tidak mam!u maka a&ah !asien

memberhentikann&a.

*. Kei&u/an Be"aama

Pasien beragama "hato)ik dan taat beribadah ke gere-a setia! hari minggu. ekitar $

tahun )a)u !asien tergabung keda)am anggota !e)a&anan di gere-a. Pasien sering

mengikuti a3ara !e)a&anan dan men-adi !emain gitar dan ke&board.

0. Kei&u/an Sosial &an Pe"!a$inan

ekitar $ tahun )a)u !asien tergabung keda)am anggota !e)a&anan di gere-a. Pasien

sering mengikuti a3ara !e)a&anan dan men-adi !emain gitar dan ke&board, namun

kemudian !asien berhenti karena !asien merasa tidak mam!u mengembangkan

kemam!uann&a bermain ke&board. Di rumah, ke)uarga !asien menuntut !asien untuk

mahir bermain ke&board. Pasien be)um menikah. Di )ingkungan gere-a, teman$

teman !asien sudah menikah. "eem!at kakak dan adik !asien sudah menikah.

emen-ak itu, !asien ter)ihat minder. "adang !asien ter)ihat iri terhada! teman dan

saudaran&a. (&ah !asien mengatakan bah'a !asien su)it untuk mengikuti kegiatan

dan !eker-aan &ang diberikan.

. Ri$a%at Hu!um

Pasien tidak !ernah me)akukan !e)anggaran hukum, tidak !ernah berurusan dengan

a!arat !enegak hukum, dan tidak !ernah ter)ibat da)am !roses !eradi)an.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pasien meru!akan anak ketiga dari )ima bersaudara. Pasien be)um menikah.

: Laki-laki

: Wanita


5/12

: Pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN S2SIAL SEKARANG

Pasien be)um menikah. Pasien tingga) bersama kedua orang tua !asien, !asien beker-a

!ada kaka !asien.

3. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien meni)ai dan men&adari dirin&a sakit, namun !asien mengangga! dia han&a sakit

dada. Pasien tidak tahu menga!a bisa demikian, !adaha) !asien tidak memi)iki !en&akit

-antung. Pasien mengetahui ia berobat di R# se-ak 2010 karena !asien tidak bisa

tidur. Perse!si )ingkungan terhada! dirin&a, ia diangga! stress.

III. STATUS MENTAL 4Tangga) 20 Mei 2016 !uku) 09.00 4I5<

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penam/ilan

Pasien seorang )aki$)aki berusia @1 tahun, tam!ak sesuai usian&a. Pada saat

'a'an3ara !asien mengenakan ba-u )engan !endek ber'arna hi-au dan 3e)ana !endek

ber'arna hi-au serta menggunakan a)as kaki sanda) -e!it. "ebersihan dan kera!ihan

diri 3uku!.

#. Kesa&a"an

a. "esadaran sensoriumneuro)ogik : 3om!os mentis

b. "esadaran !sikiatrik : tam!ak terganggu.

'. Pe"ila!u &an A!ti5itas Psi!omoto"

a. ebe)um 'a'an3ara : !asien sedang duduk dan mengobro) dengan teman$teman

!asien di bangsa) N(P8( b. e)ama 'a'an3ara : !asien duduk dide!an !emeriksa, me)akukan kontak mata.

Pasien duduk tenang dan men-a'ab semua !ertan&aan &ang dia-ukan dengan baik.

Pasien berbi3ara terus menerus dan tam!ak bersemangat.

3. esudah 'a'an3ara : Pasien beristirahat kemba)i di kursi ruangan, kadang

berbin3ang dengan teman$temann&a.

*. Si!a/ Te"a&a/ Peme"i!sa: koo!erati, tam!ak bersahabat

0. Pem+i6a"aan

a. Aara berbi3ara : Pembi3araan s!ontan, )an3ar dan keras. b. +angguan berbi3ara : (tiku)asi -e)as

B. ALAM PERASAAN 4EM2SI7

: Meninggal


6/12

1. uasana !erasaan ;mood< : i!erth&m

2. (ek : /uas, erasi

,. GANGGUAN PERSEPSI

1. a)usinasi : (uditorik

2. I)usi : (da ;!asien merasa dokter !emeriksa memberikan mantra ke)am!u dan men&ebabkan dada !asien sakit<

. De!ersona)isasi : tidak ada

@. Derea)isasi : tidak ada

D. SENS2RIUM DAN K2GNITI3 43UNGSI INTELEKTUAL7

1. Tara Pendidikan : esuai dengan tingkat !endidikan ;tamat /T(<

2. Pengetahuan *mum : 5aik ;mengetahui nama !residen saat ini<. "e3erdasan : Rata$rata

@. "onsentrasi : 5aik ;Pasien da!at menge-a naman&a dari de!an

kebe)akang dan seba)ikn&a<

. Brientasia. 4aktu : 5aik ;da!at mengetahui 'aktu 'a'an3ara


7/12

3. PENGENDALIAN IMPULS

5aik, se)ama 'a'an3ara !asien bersemangat dan tidak menun-ukkan ge-a)a &ang agresi.

G. DAYA NILAI

1. Da&a ni)ai sosia) :

5aik ;!asien mengetahui bah'a men3uri itu berdosarekuensi Nadi : @ %menit>rekuensi Na!as : 2@%menit

uhu 5adan : 6, A

"u)it : a'o matang, ikterik ;$


8/12

To"a9

Paru

Ins!eksi : 5entuk dada norma), simetris da)am keadaan statis mau!un

dinamis, e)oresensi dinding dada ;$


9/12

rumah, se-ak 1 bu)an !asien sering berbi3ara ka3au, su)it tidur, bertingkah aneh ;tidak

mau diam< dan sering !ergi ke)uar rumah dan !u)ang ma)am. "e)uarga !asien

mengatakan, !asien tidak meminum obatn&a. 5iasan&a obat !asien disia!kan o)eh

ke)uarga !asien, namun se-ak = 1 bu)an obat !asien tidak ada. Pasien men&embun&ikan

obatn&a dan tidak mau minum obat karena !asien diberitahu o)eh seseorang bah'a obat

&ang diminumn&a meru!akan ra3un. aat di!eriksa, !asien ber3erita bah'a !ada tahun

19 !asien !ernah didatangi o)eh arah >erguson dan "e)uarga "era-aan Inggris &ang

datang untuk menghibur !asien karena !asien tidak )u)us u-ian 5ahasa Inggris. Pasien

-uga ber3erita bah'a !asien sering akti mengikuti !ertemuan bersama +ubernur #akarta

untuk membi3arakan masa)ah bisnis.

Pasien !ernah dira'at di R# oeharto eerd-an 1 ka)i !ada tahun 2010 se)ama 1 bu)an

karena !asien sering bertingkah aneh. Pasien sering bern&an&i sendiri dan ketika dia-ak bi3ara, semakin )ama !embi3araan semakin ka3au. Pasien sering me)amun, ma)as, 3uriga,

dan suka menasirkan mim!i$mim!i. Pasien ge)isah dan sering mondar mandir. Pasien

sering ke)uar ma)am hari harena merasa ada &ang menga-akn&a untuk !ergi.

Dari !emeriksaan Psikiatri ditemukan !sikomotor !asien akti, mood h&!ertim, aek )uas,

mam!u mem!ertahankan konsentrasi. Pada gangguan !erse!si terda!at ha)usinasi

auditorik dan i)usi. Pada gangguan isi !ikir terda!at 'aham ru-ukan dan 'aham

kebesaran. Pasien tidak menga)ami gangguan !engenda)ian diri. Ti)ikann&a dera-at 1.

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

8I. 32RMULASI DIAGN2STIK

A!sis I; Ganuan Klinis &an Kon&isi Klinis %an Men-a&i 3o!us Pe"atian

Kusus

5erdasarkan ikhtisar !enemuan bermakna, maka kasus ini da!at digo)ongkan keda)am:

1. +angguan ke-i'aan karena adan&a :

• +anguan ungsi henda&a ;disabi)itas


10/12

• Tidak disebabkan o)eh gangguan medik umum ;!en&akit metabo)ik, ineksi,

!en&akit ?asku)er, neo!)asma, dan usia !asien be)um menun-ukkan adan&a

tanda 7 tanda !en&akit degenerati<

• Tidak disebabkan o)eh !en&a)ahgunaan Eat !sikoakti

. +angguan !sikotik, karena adan&a henda&a da)am meni)ai rea)ita.@. kiEorenia karena:

• (dan&a 'aham ru-ukan dan kebesaran karena !asien merasa sakit dada &ang

dirasakan disebabkan o)eh dokter !emeriksa dan dokter !emeriksa berniat

men&akiti !asien. Pasien -uga mengatakan !asien !ernah didatangi o)eh arah

>erguson dan "e)uarga "era-aan Inggris untuk menghibur !asien karena tidak

)u)us u-ian 5ahasa Inggris, !asien -uga sering bertemu +ubernur #akarta.

• (dan&a ha)usinasi auditorik karena !asien mengatakan bah'a ia mendengar

suara bisikan dokter !emeriksa di te)ingan&a &ang memantra mantrai !asien.• "e)uhan 7 ke)uhan se!erti ini sudah ter-adi )ebih dari 1 bu)an.

A!sis II; Ganuan Ke/"i+a&ian &an Reta"&asi Mental

Tidak ada gangguan ke!ribadian karena tidak terda!at 3iri !ato)ogik dari ke!ribadian.Tidak ada retardasi menta) karena !asien mam!u menem!uh seko)ah sam!ai ke)as 2

M(.

A!sis III; Kon&isi Me&is Umum

Tidak ada ke)ainan isik dan 3a3at ba'aan &ang ditemukan.

A!sis I8; P"o+lem Psi!ososisal &an Lin!unan• Masa)ah ke)uarga ;!asien merasa iri karena kakak dan adik !asien sudah menikah,

!asien -uga merasa !er)akuan orang tua !asien !ada !asien berbeda<

• Masa)ah sosia) ;!asien merasa minder karena teman$teman !asien &ang )ain sudah

menikah<

A!sis 8; Penilaian 3unsi Se6a"a Glo+al

5erdasarkan hasi) 'a'an3ara dengan !asien dan obser?asi, maka ska)a Global

Assesment of Functioning ;+(>< ditentukan berikut ini:

GAF current : @0 7 1 ;!asien menga)ami bebera!a disabi)itas da)am hubungan denganrea)ita dan komunikasi, disabi)itas berat da)am bebera!a ungsi<

GAF HLPY : 0 7 61 ;!asien menga)ami ge-a)a ringan dan meneta!, disabi)itas ringan

da)am ungsi namun se3ara umum masih baik<

8II. E8ALUASI MULTIAKSIAL


11/12

(ksis I : >20.0 kiEorenia Paranoid.

(ksis II : tidak ada

(ksis III : tidak ada(ksis IC : masa)ah ke)uarga dan masa)ah sosia)

(ksis C : +(> current : @0 $ 1

+(> /PH : 0 7 61

8III. PR2GN2SIS

uo ad ?itam : ad bonam ;tidak ada tanda gangguan organik


12/12

bertu-uan agar ke)uarga !asien da!at membantu memastikan !asien meminum obatn&a

se3ara teratur dan te!at.

@. osiotera!i

Me)ibatkan !asien da)am kegiatan di Rumah akit #i'a oeharto eerd-an da)am !eker-aan

sehari 7 hari se!erti membantu men&a!u, mera!ihkan tem!at tidur sendiri, dan mengikutsertakan

!asien da)am kegiatan rohani.

. Gdukasi "e)uarga

Memoti?asi ke)uarga untuk bisa ber!eran da)am !enga'asan !asien, memberikan !engertian

bah'a dukungan ke)uarga terhada! !asien akan membantu kesembuhan !asien se3ara o!tima).

case besar (skizo) - nita

Documents