神經外科

• 頭部外傷 Head injury

• 顱內出血 Intracrainial hemorrhage (ICH)

• 蜘蛛膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage(SAH)

• 硬膜下血 腫 Subdural hematoma (SDH)

• 硬膜上血腫 Epidural hematoma (EDH)

• 腦腫瘤 Brain tumors ---

• astrocytoma(星狀細胞瘤)

• glioblastoma multiforme :GBM 多形的神經膠母細胞瘤

• oligodendrocytoma(寡樹突膠細胞瘤 )

• 顱內壓升高(Increasing intracraninal pressure IICP)

• 腦室腹膜分流(Ventriculoperitoneal shunt VP shunt)

• 脊髓損傷 SCI(Spinal cord injury)

神經系統疾病名詞

神經內科

• 腦血管意外 CVA:cerebrovascular accident

• 癲癇 :epilepsy

• 抽蓄發作 seizure

• 重症肌無力 : 簡稱MG(myasthenia gravis)

• 格林-巴利症候群 :簡稱 GBS: (Guillain-Barre syndrome)

• 急性/慢性發炎性去髓鞘多發性神經根神經病變: 簡稱 AIPD/CIDP

(Acute/Chronic inflammatory demyelinating

polyradiculoneuropathy)

• 運動神經元疾病 簡稱M.N.D (Motor Neuron Disease）

• 肌萎縮性脊髓側索硬化症 簡稱A.L.S.（Amyotrophic Lateral

Sclerosis）又名為葛雷克氏症(Lou Gehrig's disease)

• 多發性硬化症，簡稱MS (Multiple Sclerosis )

顱腔內組織腦體積占體重2%,其耗氧量占全身的15%,佔心輸出量的15~20%

1. 腦組織 (brain tissue)

佔85%：820 ~1415gm，佔全部容積最大

2. 腦脊髓液 (cerebral spinal fluid)

佔10%：110 ~160cc。

3. 血管內血液 (blood)

佔2 ~10%：100 ~150cc。

顱內血液動力學 Cerebral Blood Flow (CBF) Normal 50ml/100gm/min) 正常情況下，腦部的血流量會受到

1.CO2 ( ↑1mmHg CO2 add 4% CBF )

2.H+ 3. 02

Cerebral Perfusion Pressure (CPP):足夠氧氣及養分供應

CPP = MAP – ICP ( ≧70mmHg)

(MAP=舒張壓 +1/3脈搏壓;脈搏壓=收縮壓–舒張壓)

Intracranial Pressure: (ICP):

正常成人平躺姿勢以室間孔為測量的基本零點

,體外零點為眼角與耳朵上緣的水平線

ICP:10~15 mmHg or 135~200mmH2O

顱內壓上升(IICP:increased Intracranial pressure)

正常:<10~15,>20(異常),>40(嚴重)

1.腦組織：

全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧 、中毒、腦炎、外傷、腦水腫

局部性組織腫脹：腫瘤、血腫、梗塞

2.腦脊髓液：12~21 CC/Hr ,300~50cc/day

腦脊髓液通路受阻

腦脊髓液吸收減少

腦脊髓液生產增加

3.腦血液：

腦動脈血管擴張、靜脈回流減少,阻塞

側枝循環豐富，頸屈曲，胸、腹壓過大影響回流

呼吸肌之功能與神經分布動作 肌肉 神經

吸氣 橫膈 C3~5

肋間肌 T1~12

胸鎖乳突肌 C1

斜角肌 C6~8

直椎肌 C4~8,T1~12

胸肌 C5~8,T1

斜方肌 Spinal accessory

前鉅肌 C5~7

吐氣 內肋間肌 T1~12

腹肌 T8~L1

GCS(EVM) GCS: 評估意識狀況 睜眼反應

E4 :眼睛自發性的睜開著。 E3 :眼睛對聲音會睜開。（譬如叫他，他會睜開眼睛） E2 :受痛刺激時會睜開眼睛。（譬如捏他，他會睜開眼睛） E1 :怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失）

言語反應 V5 :言語正常。 V4 :言語判斷力喪失。胡言亂語。 V3 :嗜睡，說幾句就昏睡。 V2 :有出聲，但只是呻吟。 V1 :怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失）

動作反應 M6 :可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手） M5 :神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手） M4 :對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，向胎兒） M3 :大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。 M2 :大腦中腦都功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩首向下扭曲。 M1 :什麼反應都沒有。

Muscle Power Muscle power: 評估肌肉力量

5分:抗重力的情況下, 施予全部的阻力, 能夠完成關節全部活動

4分:抗重力的情況下, 施予部分的阻力,能夠完成關節全部活動

3分:抗重力的情況下, 不施予仟何阻力,能夠完成關節全部活動

2分:非抗重力的情況下, 能夠完成關節活動

1分:非抗重力的情況下, 僅有肌肉收縮, 但没有關節的動作

0分:完全無肌肉收縮

頭部外傷嚴重度分級:

嚴重:GCS 3~8分

中度:GCS 9~12分

輕微:GCS 13~15分

**中重度頭部外傷插管時機:

1.呼吸型態不穩定

2.呼吸道維持不穩定

神經外科手術治療 Hematoma evacuation ( 血塊移除 )

Craniectomy/ craniotomy (顱骨切開術) )

Ventriculostomy ( 腦室引流 )

ICP monitor implantation ( 顱內壓監測)

顱內出血 (ICH)

硬腦膜上血腫:EDH(Extradural/ epidural haemorrhag)

硬腦膜下血腫:SDH

( subdural hematoma)

蜘蛛網膜下腔出血: SAH

(subarachnoid hemorrhage)

腦室內出血:IVH

(Intraventricles hemorrhage)

Craniectomy vs. Craniotomy Craniotomy ( 開顱手術 )

Craniectomy ( 顱骨切除術 )

Burr Hole ( 顱骨鑽孔 )

vs.

顱內壓監測器之適應症

1.嚴重頭部外傷,合併休克,缺氧

2.GCS 8分以下

3.顱內出血,水腫

4.BRAIN CT出現腦室偏移

5.輕微的蜘蛛膜下腔出血

顱內壓監測種類種類 途徑 優點 缺點

腦室內顱內壓監測

經顱骨的小孔將導管直接插入側腦室前角,再外接腦室引流系統(EVD)及壓力感應器

1.不易阻塞2.精準3.可給藥

1.插入時易造成腦出血2.感染3.引流太快易造成腦室塌陷4.活動不便

蜘蛛膜下腔螺旋釘顱內壓監測

1.快速插入2.不須穿過腦組織3.感染率較低

1.無法給藥2.高壓時,螺旋釘可能會堵住及無法監測

硬腦膜上腔顱內壓監測

1.可自由活動2.不須歸零3.低感染率

1.數據較不準2.無法給藥

External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 )

Zero point and fixed level

腦部手術後常見之監測項目及正常值

監測項目 正常值

平均 血壓 50~170mmHg

顱內壓 0~15mmHg

腦灌流壓 50~130mmHg

腦部血流 50ml/100g/min

全身動脈血氧含量(CaO2) 20ml/100ml

動脈血氧濃度 >95%

頸靜脈氧含量(CjvO2) 13ml/100ml

頸靜脈氧飽和濃度(SjvO2) 65%(55~75%)

神內,外科病人呼吸功能評估

1.病史回顧:慢性疾病?氣血胸?肋骨骨折?

2.呼吸型態評估:4分法

3.呼吸速率:正常呼吸:12~16 bpm/min,維持換氣量

4.呼吸肌評估: Litten’s sign

5.胸廓活動度:因肋間肌及肩背肌肉衰弱,胸廓僵硬

活動度下降

6.肺活量評估:評估呼吸肌力及胸廓活動度

7.咳嗽功能評估

神內/外科病人呼吸型態評估 正常呼吸型態包含肋間肌收縮引起的胸部擴張及橫膈收縮

引起的腹部膨出,同時胸腹是一起移動的(4分法),但神經肌肉病人卻不然,以脊髓損傷為例:

--高頸髓損傷:1分頸3分橫膈,2分頸2分橫膈

--低頸髓損傷:4分橫膈

--高胸髓損傷:3分橫膈1分胸

--低胸髓損傷:1分胸2分橫膈(較正常)

-

呼吸是維持生命最基本的問題。

呼吸，第一是將空氣吸入我們的肺部，這個動作有賴身體的吸氣肌來協助，掌管吸入空氣的肌肉主要的橫隔肌，位於胸腹之間，由頸椎第三節至第五節神經所掌管，可提供60-70%的吸氣功能。一般而言，人體的組織只要能夠發揮50%的功能，便足以應付日常各種活動所需

神內,外科病人呼吸肌評估

橫膈肌評估--- FAIR 肌力:平躺平靜呼吸時上腹部完全移動(full

excursion)

--- POOR肌力:平靜呼吸時會使用到胸鎖乳突肌,並且橫膈至少移動一個以上肋間距離(>1.5cm),用力時更多,如果7,8,9肋間呼吸時有波浪狀的凹陷動作(Litten’s sign),表示肋間肌無作用,且橫膈肌較弱

脊髓損傷患者之急慢性肺活量受傷部位 肺活量

急性期 慢性期

C1,C2 5~10%正常值(≒500~600ml) 呼吸器依賴

C3~C6 20%正常值(≒1250ml) 50%正常值,部分時間使用呼吸器

C7~T1 30~50%正常值 60~70%正常值

T2~T4 30~50%正常值 60~70%正常值

T5~T10 75~100%正常值 幾乎正常

Below T11 正常 正常

脊髓損傷:損傷在第五節頸髓以下大抵上就不會有「呼吸衰竭」的問題。但是，在某些特殊的情況，例如有肺部的感染，造成肺炎，有合併胸部的外傷時，60%的吸肌功能便不足以應付所需，也許就需「短暫」使用呼吸器。

損傷位置在頸椎第三節至第五節之間者，屬於灰色地帶，我們常稱之「呼吸功能障礙高危險群」；當然呼吸的功能除了將空氣吸入外，另外還有一個重要的功能就是排除肺部的分泌物，就是所謂的「咳痰」或「咳嗽」的能力。

痰是排除乎吸道異物的一個保護措施，若失去了咳痰功能，就很容易有肺部感染，造成肺炎，甚至引發呼吸衰竭。很不幸的，掌管咳痰功能者，包括肋間肌，由胸椎第一節至第十二節神經所掌管，腹肌由胸椎第八節至第十二節神經掌管。所以，只要是胸髓以上受傷者，病友通常咳痰力量都會減弱，

VC的測量=VC/IBW

Rapid therapies for myasthenia gravis

plasmapheresis Intravenous Immune globulin

Surgery Thymectomy

Usual adult dose

Five exchange treatments of 3 to5 liters over 10~14 days

400mg/kg daily for five day

Onset of effect 1~7 days 1~2weeks 1~10 years

Maximal effect 1~3 weeks 1~3 weeks 1~10 years

Adverse effect Line infection,hypotension,thromboembolism

Headacke,fluidoverloadRenal failure(rare)

Up To Date

Pulmonary Function Test in Neuromuscular Respiratory Failure

NORMAL Criteria for intubation

Criteria for extubation

VC(ml/Kg)

40~70 15 25

MIP >80 20 40

MEP >140 40 50

Up To Date

A "20-30-40 rule" has been proposed

The rule advocates the initiation of ventilatory support when the VC is less than 20 the MIP is less negative than -30 cmH2O (eg, -20 cmH2O), or the MEP is less than 40 cmH2O.

神內,外科病人咳嗽功能評估 1.功能性或有效性咳嗽:咳聲清脆有力,有效清除痰液

2.弱功能性咳嗽:咳聲較弱,吐氣速率:5L/min,只能

清除上呼吸道痰液

3.無功能性咳嗽:咳聲聽起來像嘆氣,無法清除痰液,需

要時執行抽痰技術

神經肌肉疾病相關呼吸照護針對頸椎受傷，肺活量小的病人

呼吸肌訓練:增加橫膈肌力訓練(沙袋)、IS(防止肺泡塌陷,增強呼吸肌)、IMT

腹部加壓法:吐氣時加壓,將橫膈提升,排出肺中air

胸廓活動的訓練:腹式呼吸,IPPB

支氣管清潔技術:CPT,助咳機,手壓式咳嗽法(適用於腹肌無力以至於咳嗽能力差者),PEP

)

過度換氣(Hyperventilation) (Class IIa,Level of Evidence B)

↓PCO2 (30 ~ 35 mmHg) → 腦血管收縮 →↓ICP

EX:呼吸器設定: VT:500 ml RR:12 /12 FiO2 35% PaCO2:50mmHg

order keep hyperventilation 應該如何調整設定?

Ans:6 × 50 ＝ x × 30

300＝30x

∴x ＝10L(RR 12 →20)

神經肌肉疾病—呼吸訓練

橫膈訓練:FAIR 肌力:漸進性阻力

POOR肌力:主動收縮

1.沙袋訓練:半坐臥15 °,重量在上腹部,

頭低腳高15度=10磅阻力

2.呼吸阻力計(resistive loading device):IMT

3.Incentive inspiratory spirometry:預防肺部塌陷

吸氣肌肉訓練器(Inspiratory Muscle Trainer IMT)

產生一定的負壓吸力，克服給予的阻抗才能吸到氣

壓力由Pimax的20%開始，目標為Pimax的60-70%。

第一週10-15分鐘/天，慢慢 增加至20-30鐘/天->2-4次/天

一週後評估Pimax以調整 壓力，至少6-8週。

IMT/PEP臨床應用 . COPD

. Asthma

. Cystic fibrosis

. Chronic heart failure

. Neuromuscular disease

. Pre-and Post operative

. Spinal cord injury usually

range from 10 to~30 cm H2O

IMT之禁忌症

• Patients unable to tolerate the increased work of breathing (acute asthma, COPD)

• Intracranial pressure (ICP) > 20 mm Hg • Hemodynamic instability• Recent facial, oral, or skull surgery or trauma• Acute sinusitis• Epistaxis (鼻出血)• Esophageal surgery • Active hemoptysis• Nausea• Untreated pneumothorax AND spontaneous rib

fracture • rescenly experienced a perforated eardrum

神經肌肉疾病—胸廓活動度訓練

1.呼吸運動:腹式呼吸

2.IPPB(Intermittent positive pressure breathing)

3.舌咽呼吸(glossopharyngeal breathing):

可增加空氣量達1000cc

神經肌肉疾病—支氣管清潔技術

CPT+PD

助咳機

手壓式咳嗽法(適用於腹肌無力以至於咳嗽能力差者)

PEP

PEP

During PEP therapy，the patient exhales against a fixed-orifice resistor, generating pressures duringexpiration that usually range from 10 to 20 cm H2O PEP does not require a pressurized external source

如何加強呼吸功能

強化咳嗽能力，由於咳嗽能力需借助於胸廓及腹部功能，病友可於咳嗽時以手抱胸及腹部以協助腹肌增加咳嗽力量，或者咳嗽時身體前請傾，利用身體的彎曲壓迫腹胸部，以增加咳嗽力量，但需注意身體平衡以免跌倒。

強化吸肌功能，所有頸髓損傷患者皆可定期訓練。訓練方式包括病友平躺並於腹部放置沙包，吸氣時將沙包頂高，吐氣時讓緩緩下降，速度應該緩和，初期可以1-2公斤開始，慢慢增加重量，最大重量大約是10-12公斤。另外一種吸肌強化運動是利用簡單的吸肌訓練儀，經由有阻力的吸吐氣過程，也可以達到強化吸肌的功能。

避免任何呼吸道的感染源及刺激。最重要的是不能抽煙，避免於空氣污濁的密閉空間太久，有呼吸道感染時應即時求醫。

呼吸功能障礙之高危險群病友應注意事項

除了戒煙及自我呼吸肌訓練外，在高危險群病友，特別是頸髓損傷病友，若有以下早期呼吸功能惡化症候應及早就醫，包括運動或推輪椅時常會呼吸急促、晚上夜眠變差、易作惡夢、白天精神不濟、無法集中注意力、嗜睡等，則應找相關專家評估呼吸功能，及早訓練。頸髓損傷患者還常會有一個問題就是坐起來時比躺下呼吸較為急促困難，這主要是因為橫隔肌被腹部臟器下拉而腹肌無足夠力量支撐腹部臟器所致，解決方法為使用束腹。

感謝聆聽