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●症 例

要旨：82歳男性．生来健康であったが 79歳頃より全身倦怠感を自覚するようになり近医受診．81歳時に胸部単純写真にて間質性肺炎を疑われ当科紹介．経過観察中に徐々に呼吸困難，食思不振が進行．その後胸部単純写真にて急激に左肺にすりガラス影を認め入院．経気管支肺生検により急性肺傷害（びまん性肺胞傷害相当）の組織像を認め，間質性肺炎の急性増悪と判断し，ステロイド投与を開始した．すりガラス影は改善を認めたが，両側の反復性の気胸と呼吸不全が進行し他界．病理解剖を行ったところ，網谷らの提唱する特発性上葉限局型肺線維症に極めて類似した組織像を認めたが，びまん性肺胞傷害を惹起する既存の肺胞の変化に乏しく，本疾患との関わりを解明することは困難であった．しかしながら急性増悪をきたした本疾患の報告が過去にないため若干の考察を加え報告する．キーワード：特発性上葉優位型肺線維症，急性増悪

Idiopathic pulmonary upper lobe fibrosis，Acute exacerbation

緒 言

特発性上葉限局型肺線維症は本邦では上葉を中心とした臓側胸膜の特徴的な線維化を端に発し，肺の拡張障害を特徴とする原因不明の疾患として網谷らが報告した疾患概念である１）．今回我々はびまん性肺胞傷害を呈しステロイド投与などにて治療にあたったが，救命できず病理解剖を行ったところ，本症に酷似した症例であったため，若干の考察を加えて報告する．

症 例

82 歳，男性．主訴：呼吸困難・湿性咳嗽．現病歴：生来健康．79 歳時より倦怠感を感じるよう

になり，その頃より食思不振，呼吸困難などの症状を自覚．80 歳時に前医受診し胸部異常陰影を指摘され，当科紹介となる．その後徐々に食思不振が進行，呼吸困難が増強したため救急車にて当院夜間救急外来を受診．胸部単純写真にて左上中肺野にすりガラス影を認め，精査加療目的にて入院となった．既往歴：特記事項なし．

家族歴：父：舌癌，同胞に悪性腫瘍あり．嗜好歴：喫煙 20 本�日（20 歳～75 歳）．アレルギー：特記事項なし．職業歴：飲食店（蕎麦）・青年期（15～21 歳）に軍

需工場勤務歴あり．入院時現症：意識やや低下（JCS I-1 程度），体温

38.1℃，血圧 128mmHg�66mmHg，脈拍数 109 分・�整，呼吸回数 30 回�分以上，眼瞼結膜に貧血あり，頸静脈怒張を認める，心雑音を認めず，左上肺野に聴診上 coarsecrackles を認める．下腿浮腫を認めず，神経学的所見は特に異常なし．入院時検査所見：（Table 1）白血球数は若干の上昇

に留まるのに対してCRPは明らかな高値であった．血清アルブミン値の，血清総蛋白に対する相対的な減少を認めることと合わせると，炎症反応が長期に亘って存在したことが考えられる．また小球性低色素性貧血を呈していたが，フェリチンの低下はなく，これも慢性炎症に伴う消耗性の慢性貧血が疑われる．胸部レントゲン写真�胸部CT（Fig. 1，Fig. 2）：単

純写真では左肺中肺野を中心としたすりガラス陰影と両側肺の胸膜肥厚，左肺の気胸を認めた．胸部CTでも同様に左肺の非区域性に広がるすりガラス陰影と両側の軽度の気胸を認めた．中下肺野に特記すべき病変は認めなかった．喀痰培養：入院第 1病日に実施したがGeckler2 群の

喀痰で常在菌叢のみ発育を認めた．

急性増悪をきたした特発性上葉限局型肺線維症（網谷病）が疑われた 1例

根井 貴仁１） 川本 雅司２） 佐藤 悦子１） 高久多希朗１） 瀬尾 宜嗣１）

森本 泰介１） 服部久弥子１） 齋藤 好信１） 阿部 信二１） 臼杵 二郎１）

吾妻安良太１） 中山 智子２） 福田 悠２） 工藤 翔二１） 弦間 昭彦１）

1）日本医科大学付属病院内科学講座呼吸器感染腫瘍内科部門2）日本医科大学病理学講座

（受付日平成 20 年 3月 28 日）

日呼吸会誌 47（2），2009．

急性増悪した IPUFの 1例 117

Fig. 1 Chest roentogenograph on admission showing diffuse lung parenchymal density. The most remark-able finding is ground glass opacity (GGO) and pneu-mothorax of left-sided lung. Also pleural thickening is recognized in both lungs.

Table 1 Laboratory data on admission

Urine-study w.n.lCRP 13.31 mg/dlIU/l23ASTWBC 9,200/μlECG：w.n.l.RF 13.0 IU/lIU/l29ALTNeut. 77.5%ABG (room air)μU/ml2.05TSHIU/l169LDH %7.5Eosino.

7.465pHfT3 1.41 pg/mlIU/l32γ-GTP%0.0Baso.Torr35.7PaCO2ng/ml1.18fT4IU/l72CHE%10.5Mono.Torr57.9PaO2U/ml500KL-6mEq/l139Na%4.5Lympho.mM/l25.4HCO3ng/ml268.9SP-DmEq/l3.9KRBC 341×104/μlmM/l2.0BEng/ml40.4SP-AmEq/l103ClHb 7.0 g/dl%94.3SaO2ng/ml0.7CEAmg/dl15.7BUNHt 24.0%

Bronchoalveolar lavage§U/ml44.1CA19-9mg/dl0.55CREMCV 72.1 fl(from left-sided B4b)ng/ml60.0ferriting/dl7.2TPMCH 20.9 Pg

/μl4.4×105Cell countantiTBGL-AbAlb 2.8 g/dl%29.1MCHC%80Alveolar macrophageU/ml1.1μg/dl8Fe/μl33.4×104Plt%4LymphocyteC.pneumoniaeμg/dl276UIBC%6Neutrophilindex 2.3 IgG%10Eosionophilindex 0.75IgM

3.0CD4/CD8classIIIACytology

§ : Bronchoalveolar fluid was obtained on the 5th hospital day.

気管支鏡検査所見：入院第 5病日に実施．気管支内腔所見は加齢に伴う気管支粘膜の委縮を認めるほか，特記すべき粗大所見は認めなかった．経気管支肺生検：左 S8a，S3a よりそれぞれ 2個ずつ

検体を採取．炎症細胞浸潤に乏しい一様な若い線維化が肺胞に沿うように認められ，早期から増殖期のびまん性肺胞傷害に一致する急性肺傷害パターンを認めた（Fig.3）．

経 過

当院夜間救急外来受診し胸部単純写真で，左上中肺野にすりガラス影を認めた．画像所見と血液生化学検査の所見を含めて感染症を完全に否定できないため，入院直後より抗生剤（ceftazidime 2g�day）の投与を開始．入院第 5病日に原因疾患診断のため気管支鏡検査施行した．気管支肺胞洗浄液は肺胞マクロファージが優位であるが，若干の好酸球増加所見を認めた（Table 1）．好酸球増多があるので血清中の抗寄生虫抗体を数種測定したがすべて陰性であった．薬剤性肺障害も考慮したが特に被偽薬は認められなかった．第 7病日に意識状態が悪化し，動脈血液ガス測定にお

いて PaCO2 71.5Torr と上昇を認め，炭酸ガスナルコーシスと判断し，非侵襲性陽圧換気呼吸（NIPPV）による呼吸管理を開始した．胸部単純写真において下肺野の若干の透過性の減少を認めたため感染症を考え抗生剤の投与を併用開始した．しかし第 8病日より急激に呼吸不全が悪化．これに対してステロイドパルス療法（methyl-prednisolone 1,000mg�日）を開始．第 11 病日より後療法として prednisolone 30mg�日の投与を継続した．呼吸状態はその後改善を認め，第 18 病日にNIPPV離脱．ところが第 21 病日頃より膿性痰が出現した．第 23 病日には急激に呼吸状態が悪化し，NIPPVを再装着したが呼吸状態の改善なく第 24 病日他界された．尚，状態悪化時における血清 LDH値や血清KL-6 値は若干の上昇を認めたが（270IU�l，600U�l），喀痰や血液などからの病原微生物の存在は証明されなかった．病理解剖は死後 15 時間で実施された．身長 158cm，

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Fig. 2 Computerized topography on admission. A. Apical cap-like structure and left-sided pneumothorax. B. Ground-glass opacity (GGO) pattern in the left lung which does not distribute around segmental . C. GGO pattern similar to B. Right-sided Pneumothorax was also found on the right side.

Fig. 3 Transbronchial biopsy, Alcian blue - periodic acid Schiff stain. There is homogeneous fibrosis of the bronchial with slight inflammatory cell infiltration is observed. These finding are taken to exudate of the early organizing stage of acute lung injury.

Fig. 5 Thin section of the left-sided apical lesion (S1＋2a). Elastica-Masson-Goldner stain shows band-like extensive subpleural fibrosis. Indentation-like shrinkage of the pleural surface covered by cicatricial formation is also noted (arrow head). The cicatrix cor-responds to the grayish surface of the autopsied lungs shown in Fig. 4.

体重 36kg．摘出肺は上葉を優位に中下葉の一部に及ぶ臓側胸膜の白濁肥厚を伴っており，その割面は極めて高度な線維性肥厚を胸膜に認めた（Fig. 4A，4B）．特に両

側肺尖部の apical cap 様の線維性肥厚が顕著であるが，全体を見ると気胸を惹起するほどの気腫性囊胞などの変化は軽微であった．病理組織像では胸膜肥厚の部分に接

急性増悪した IPUFの 1例 119

Fig. 4 Autopsy reveals marked fibrosis of the visceral pleura predominantly in the upper lobe with no ad-hesion to the chest wall (A). The sectioned lung surface shows subpleural band-like fibrosis (pink arrows) predominantly in the upper lobe (B). Black arrows indicate organizing pneumonia-like change.

Fig. 6 HE stained specimen of the left lower lobe, indicated by a black arrow in Fig. 4. A. Abundant fibro-sis may correspond to the white-grey colored cut surface of the left lung shown in Fig. 4-B. B. Findings in-dicate the proliferative to fibrotic stage of diffuse alveolar damage. Unlike in the upper lobes, no apparent pleural thickening, or alveolar collapse is observed.

BA

Fig. 7 Elastica-Masson-Goldner stained specimen of the right middle lobe is indicated by a pink arrow in Fig. 4B. A. The subpleural area-dominant collapse extends to a more central area showing patchy fibrosis. B. Microscopic view of the area indicated by the arrow in A. Note alveolar collapse with organization (cen-ter) and acute bronchopneumonia (upper field). The latter corresponds to the dark red colored cut sur-face of the right lung shown in Fig. 4B.

BA

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する肺には帯状の高度な肺胞虚脱の増生を認めた（Fig.5）．左葉には広汎に増殖期のびまん性肺胞傷害の所見を認めた（Fig. 6A，6B）．中葉には胸膜直下の帯状の肺胞虚脱に加え，より中枢側にも巣状に虚脱線維化巣が観察されると共に，虚脱に陥っていない領域に巣状に好中球の存在が認められ急性気管支肺炎を呈していた（Fig. 7A，7B）．尚，組織切片上では明らかな細菌，真菌の存在やウイルス封入体は確認されなかった．

考 察

上葉を中心に起こる線維化を特徴とした肺疾患の報告は 1981 年に Repo らが原因の特定できない上葉胸膜直下優位な進行性の肺線維化と囊胞性変化により，上葉の容積が極端に減少した 12 例の報告をし，pulmonary api-cal fibrocystic disease（PAFD）の概念としてまとめた報告と，本邦の網谷らが病理学的に胸膜直下に優位な非特異的な線維化病変をきたし，放射線画像では上葉に限局して肺の進行性線維化を認める，特発性間質性肺炎とは異なる独立疾患として特発性上葉限局型肺線維症（idi-opathic pulmonary upper lobe fibrosis ; IPUF）として報告したものがある１）２）．更にこれら 2つの報告を元に上葉に優位な肺線維症として酷似した 7例を臨床病理学的にまとめた報告もある３）．これらの 3つの報告はほぼ上葉に優位，特に肺尖部領域に線維化病変が進行し，諸治療におおむね抵抗性であり，10～20 年くらいの経過で死亡するという共通な特徴をもった疾患であり，同一の疾患群と考えられている．網谷らの報告によればこの疾患は両側上葉，特に肺尖

部を中心に線維化，ないしは apical cap 様の肺尖部の異常線維化に端を発し，上葉の収縮が進行し最終的には肺の拡張障害を併発させる．また病変は時間とともに中下葉へ進行することがしばしば認められる２）．患者の体系は痩身で扁平胸を呈する者が多く，反復的に自然気胸を併発することが多いとされる．家族発症例が多く，実際には 20～30 歳代で発症する症例も稀ではない．発症年齢は 20 歳代から 80 歳と幅広いことが報告されている４）

本症例は網谷らの報告に一致する点が数多くあり，IPUFを強く疑う病態であると考えられる．しかしながら当院初診時は必ずしも呼吸不全を呈している状態では

なく，またびまん性肺胞傷害を惹起しうる既存の肺病変を胸部画像および病理所見に認めにくいことが，病態を理解する上で大きな問題であると考えられる．本症例は死後に家族の承諾を受け病理解剖を行った

が，結果に示した所見は，特発性上葉限局型肺線維症として過去に報告された病理組織像とほぼ一致するものと考えてよいと思われる４）．現在までに報告された IPUFの一般的な経過は，呼吸

不全が進行することによる呼吸不全死であり，本症例のように急性肺傷害を併発する症例は少数である．上葉限局型肺線維症とあるが，実際には肺線維症で認めるような蜂窩肺の様相を病理組織中に認めることは少ないとされる．本症例でも増殖期のびまん性肺胞傷害の発生を認めたが，UIP 病変に代表されるごとき明瞭な蜂窩肺は認められなかった．びまん性肺胞傷害の原因は患者背景から強直性脊椎炎を含めた膠原病や薬剤摂取などの続発的な原因は考えにくく，内因的なものであると思われた．一元的に考えれば IPUFそのものが「急性増悪」に陥った結果であるとし，二元的には IPUFと急性間質性肺炎を含めた原因不明のびまん性肺胞傷害を併発した，となるが，病理解剖の結果のみではどちらかに帰着させるのは困難であると言わざるを得ない．特発性上葉限局型肺線維症と考えられた 1例を報告し

たが，びまん性肺胞傷害を呈した原因が本症そのものによるか，あるいは別の原因と考えるかは判断が難しいと考えられる．今後，本症類似症例の報告の蓄積が待たれるところである．

文 献

1）Repo UK, Kentana E, Koistinen J. Pulmonary apicalfibrocystic disease. A serology study. Eur J ResprDis 1981 ; 62 : 46―51.

2）網谷良一，新実彰男，久世文幸，他．特発性上葉限局型肺線維症．呼吸 1992 ; 11 : 693―699.

3）塩田智美，清水孝一，鈴木道明，他．上葉優位な肺線維症の臨床病理学的検討．日呼吸会誌 1999 ; 37 :87―96.

4）河端美則，松岡緑郎．特発性上葉限局型肺線維症2）病理．日胸 2003 ; 62 : S196―202.

急性増悪した IPUFの 1例 121

Abstract

A case of suspected idiopathic pulmonary upper lobe fibrosis (Amitani disease)with acute exacerbation

Takahito Nei１）, Masashi Kawamoto２）, Etsuko Satoh１）, Takio Takaku１）, Yoshitsugu Seo１）,Taisuke Morimoto１）, Kumiko Hattori１）, Yoshinobu Saito１）, Shinji Abe１）, Jiro Usuki１）,

Arata Azuma１）, Tomoko Nakayama２）, Yuh Fukuda２）,Shoji Kudoh１）and Akihiko Gemma１）

1）Department of Internal Medicine (Divisions of Respiratory Medicine, Infectious Disease and Oncology) ,Nippon Medical School

2）Department of Pathology, Nippon Medical School

An 82-year old man was admitted to our hospital for evaluation of progressive general malaise. He had previ-ously been in good health. His chest roentgenogram showed reticular shadows and we suspected interstitial lungdisease. On admission, his roentgenographic images showed deterioration compared with previous images. Acutelung injury was diagnosed by transbronchial lung biopsy, and steroid administration was started. He initially re-sponded to treatment, but bilateral spontaneous pneumothorax occurred. Despite treatment, he died of respira-tory failure. Amitani disease (idiopathic pulmonary upper lobe fibrosis) was suspected based on postmortem pa-thology, but his lung parenchyma was poor due to the presence of changes producing diffuse alveolar damage. Wereport and discuss this case because there are apparently no previous similar cases.