特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧 …...2019/12/12 · medical...
TRANSCRIPT
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1 内 5-FU錠100協和 100mg 4223003F2038 614210003
2 内 5-FU錠50協和 50mg 4223003F1031 614210004
3 内 EEエスワン配合錠T20 20mg(テガフール相当量) 4229101F3029 622397101
4 内 EEエスワン配合錠T25 25mg(テガフール相当量) 4229101F4025 622397201
5 内 アーチスト錠10mg 2149032F1021 612140702
6 内 アーチスト錠2.5mg 2149032F4020 610462040
7 内 アーチスト錠20mg 2149032F2028 612140703
8 内 アーリーダ錠60mg 4291059F1029 622676901
9 内 アイクルシグ錠15mg 4291048F1020 622483401
10 内 アイセントレス錠400mg 6250032F1026 620007815
11 内 アイセントレス錠600mg 6250032F2022 622626001
12 内 アカルボースOD錠100mg「テバ」 3969003F4068 621896502
13 内 アカルボースOD錠100mg「ファイザー」 3969003F4050 622008602
14 内 アカルボースOD錠50mg「テバ」 3969003F3061 621896402
15 内 アカルボースOD錠50mg「ファイザー」 3969003F3053 622008502
16 内 アカルボース錠100mg「BMD」 3969003F2049 620009296
17 内 アカルボース錠100mg「JG」 3969003F2057 620009294
18 内 アカルボース錠100mg「NS」 3969003F2065 620009293
19 内 アカルボース錠100mg「TCK」 3969003F2120 622302301
20 内 アカルボース錠100mg「YD」 3969003F2073 620009297
21 内 アカルボース錠100mg「サワイ」 3969003F2090 621958801
22 内 アカルボース錠100mg「テバ」 3969003F2138 621785002
23 内 アカルボース錠100mg「ファイザー」 3969003F2111 621942202
24 内 アカルボース錠100mg「日医工」 3969003F2081 620009295
25 内 アカルボース錠50mg「BMD」 3969003F1042 620009291
26 内 アカルボース錠50mg「JG」 3969003F1050 620009289
27 内 アカルボース錠50mg「NS」 3969003F1069 620009288
28 内 アカルボース錠50mg「TCK」 3969003F1123 622302201
29 内 アカルボース錠50mg「YD」 3969003F1077 620009292
30 内 アカルボース錠50mg「サワイ」 3969003F1093 621958701
31 内 アカルボース錠50mg「テバ」 3969003F1131 621784902
32 内 アカルボース錠50mg「ファイザー」 3969003F1115 621942102
33 内 アカルボース錠50mg「日医工」 3969003F1085 620009290
34 内 アクセノン末 1132001A1035 610463003
35 内 アクトスOD錠15 15mg 3969007F3027 621990901
36 内 アクトスOD錠30 30mg 3969007F4023 621991001
37 内 アクトス錠15 15mg 3969007F1024 610432040
38 内 アクトス錠30 30mg 3969007F2020 610432041
39 内 アグリリンカプセル0.5mg 4299003M1020 622379001
40 内 アザチオプリン錠 50mg 3999005F1016 613990075
41 内 アザニン錠50mg 3999005F1040 620004279
42 内 アスピリン 1143001X1015 611140017
43 内 アスピリン「バイエル」 1143001X1015 620004280
44 内 アスピリン「ホエイ」 1143001X1112 611140850
45 内 アスピリン「ヨシダ」 1143001X1201 611140798
46 内 アスピリン「日医工」 1143001X1244 620072734
47 内 アスピリン原末「マルイシ」 1143001X1236 620008577
48 内 アスピリン腸溶錠100mg「JG」 3399007H1110 622258001
49 内 アスピリン腸溶錠100mg「ZE」 3399007H1137 621525202
50 内 アスピリン腸溶錠100mg「トーワ」 3399007H1080 620007816
51 内 アスピリン腸溶錠100mg「ファイザー」 3399007H1129 621676502
52 内 アスピリン腸溶錠100mg「日医工」 3399007H1102 621675501
1 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
53 内 アスファネート配合錠A81 81mg 3399100F1086 621419201
54 内 アスペノンカプセル10 10mg 2129004M1026 612120232
55 内 アスペノンカプセル20 20mg 2129004M2022 612120233
56 内 アセタゾラミド 2134001X1010 612130019
57 内 アセタノールカプセル100 100mg 2123001M1029 612120004
58 内 アセタノールカプセル200 200mg 2123001M2025 612120148
59 内 アタラックス-Pカプセル25mg 1179019M1046 620003498
60 内 アタラックス-Pカプセル50mg 1179019M2034 620003499
61 内 アタラックス-Pシロップ0.5% 1179019Q1030 620003500
62 内 アタラックス-Pドライシロップ2.5% 1179019R1035 620003501
63 内 アタラックス-P散10% 1179019B1037 620000003
64 内 アタラックス錠10mg 1179005F1053 620003497
65 内 アタラックス錠25mg 1179005F2025 611170022
66 内 アテノロール25mg錠 2123011F1015 610461002
67 内 アテノロール50mg錠 2123011F2011 610461003
68 内 アテノロール錠25mg「JG」 2123011F1015 620254424
69 内 アテノロール錠25mg「NikP」 2123011F1015 620254412
70 内 アテノロール錠25mg「NP」 2123011F1015 620254407
71 内 アテノロール錠25mg「イセイ」 2123011F1015 620254425
72 内 アテノロール錠25mg「サワイ」 2123011F1015 620254411
73 内 アテノロール錠25mg「タイヨー」 2123011F1015 620254419
74 内 アテノロール錠25mg「ツルハラ」 2123011F1015 620254426
75 内 アテノロール錠25mg「トーワ」 2123011F1015 620254406
76 内 アテノロール錠25mg「ファイザー」 2123011F1015 621974402
77 内 アテノロール錠25mg「日新」 2123011F1015 620254403
78 内 アテノロール錠50mg「JG」 2123011F2011 620254560
79 内 アテノロール錠50mg「NikP」 2123011F2011 620254553
80 内 アテノロール錠50mg「NP」 2123011F2011 620254554
81 内 アテノロール錠50mg「イセイ」 2123011F2011 620254501
82 内 アテノロール錠50mg「サワイ」 2123011F2011 620254509
83 内 アテノロール錠50mg「タイヨー」 2123011F2011 620008283
84 内 アテノロール錠50mg「ツルハラ」 2123011F2011 620254522
85 内 アテノロール錠50mg「トーワ」 2123011F2011 620254517
86 内 アテノロール錠50mg「ファイザー」 2123011F2011 620254544
87 内 アテノロール錠50mg「日新」 2123011F2011 620254532
88 内 アドビオール錠5mg 2123006F1030 620008582
89 内 アトモキセチンカプセル10mg「アメル」 1179050M2062 622681101
90 内 アトモキセチンカプセル10mg「サワイ」 1179050M2038 622655301
91 内 アトモキセチンカプセル10mg「ファイザー」 1179050M2054 622648401
92 内 アトモキセチンカプセル10mg「日医工」 1179050M2046 622651701
93 内 アトモキセチンカプセル25mg「アメル」 1179050M3069 622681201
94 内 アトモキセチンカプセル25mg「サワイ」 1179050M3034 622655401
95 内 アトモキセチンカプセル25mg「ファイザー」 1179050M3050 622648501
96 内 アトモキセチンカプセル25mg「日医工」 1179050M3042 622651801
97 内 アトモキセチンカプセル40mg「アメル」 1179050M4065 622681301
98 内 アトモキセチンカプセル40mg「サワイ」 1179050M4030 622655501
99 内 アトモキセチンカプセル40mg「ファイザー」 1179050M4057 622648601
100 内 アトモキセチンカプセル40mg「日医工」 1179050M4049 622651901
101 内 アトモキセチンカプセル5mg「アメル」 1179050M1066 622681001
102 内 アトモキセチンカプセル5mg「サワイ」 1179050M1031 622655201
103 内 アトモキセチンカプセル5mg「ファイザー」 1179050M1058 622648301
104 内 アトモキセチンカプセル5mg「日医工」 1179050M1040 622651601
2 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
105 内 アトモキセチン錠10mg「DSEP」 1179050F2020 622649701
106 内 アトモキセチン錠10mg「JG」 1179050F2063 622699701
107 内 アトモキセチン錠10mg「タカタ」 1179050F2039 622649301
108 内 アトモキセチン錠10mg「トーワ」 1179050F2047 622656601
109 内 アトモキセチン錠10mg「ニプロ」 1179050F2055 622666301
110 内 アトモキセチン錠25mg「DSEP」 1179050F3027 622649801
111 内 アトモキセチン錠25mg「JG」 1179050F3060 622699801
112 内 アトモキセチン錠25mg「タカタ」 1179050F3035 622649401
113 内 アトモキセチン錠25mg「トーワ」 1179050F3043 622656701
114 内 アトモキセチン錠25mg「ニプロ」 1179050F3051 622667001
115 内 アトモキセチン錠40mg「DSEP」 1179050F4023 622649901
116 内 アトモキセチン錠40mg「JG」 1179050F4066 622699901
117 内 アトモキセチン錠40mg「タカタ」 1179050F4031 622649501
118 内 アトモキセチン錠40mg「トーワ」 1179050F4040 622656801
119 内 アトモキセチン錠40mg「ニプロ」 1179050F4058 622667101
120 内 アトモキセチン錠5mg「DSEP」 1179050F1024 622649601
121 内 アトモキセチン錠5mg「JG」 1179050F1067 622699601
122 内 アトモキセチン錠5mg「タカタ」 1179050F1032 622649201
123 内 アトモキセチン錠5mg「トーワ」 1179050F1040 622656501
124 内 アトモキセチン錠5mg「ニプロ」 1179050F1059 622666201
125 内 アトモキセチン内用液0.4%「JG」 1179050S1057 622700001
126 内 アトモキセチン内用液0.4%「トーワ」 1179050S1030 622656901
127 内 アトモキセチン内用液0.4%「ニプロ」 1179050S1049 622667201
128 内 アナストロゾール1mg錠 4291010F1015 622689100
129 内 アナストロゾール錠1mg「DSEP」 4291010F1228 622671101
130 内 アナストロゾール錠1mg「EE」 4291010F1040 622192601
131 内 アナストロゾール錠1mg「F」 4291010F1058 622213401
132 内 アナストロゾール錠1mg「FFP」 4291010F1066 622222601
133 内 アナストロゾール錠1mg「JG」 4291010F1074 622204401
134 内 アナストロゾール錠1mg「KN」 4291010F1082 622202701
135 内 アナストロゾール錠1mg「NK」 4291010F1090 622208701
136 内 アナストロゾール錠1mg「NP」 4291010F1104 622211201
137 内 アナストロゾール錠1mg「SN」 4291010F1112 622220301
138 内 アナストロゾール錠1mg「アメル」 4291010F1210 622238501
139 内 アナストロゾール錠1mg「ケミファ」 4291010F1120 622198501
140 内 アナストロゾール錠1mg「サワイ」 4291010F1147 622218301
141 内 アナストロゾール錠1mg「サンド」 4291010F1015 622215501
142 内 アナストロゾール錠1mg「テバ」 4291010F1163 622195501
143 内 アナストロゾール錠1mg「トーワ」 4291010F1171 622195001
144 内 アナストロゾール錠1mg「マイラン」 4291010F1015 622222701
145 内 アナストロゾール錠1mg「日医工」 4291010F1180 622208401
146 内 アナストロゾール錠1mg「明治」 4291010F1201 622180501
147 内 アナフラニール錠10mg 1174002F1029 611170027
148 内 アナフラニール錠25mg 1174002F2025 611170028
149 内 アビリット錠100mg 1179016F1175 620004909
150 内 アビリット錠200mg 1179016F2147 620004910
151 内 アビリット錠50mg 2329009F1179 620004908
152 内 アフィニトール錠2.5mg 4291023F2027 622216801
153 内 アフィニトール錠5mg 4291023F1020 621980901
154 内 アフィニトール分散錠2mg 4291023X1026 622226301
155 内 アフィニトール分散錠3mg 4291023X2022 622226401
156 内 アプリンジン塩酸塩カプセル10mg「NP」 2129004M1050 620258701
3 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
157 内 アプリンジン塩酸塩カプセル20mg「NP」 2129004M2065 620259001
158 内 アプルウェイ錠20mg 3969021F1024 622340101
159 内 アベマイド錠250mg 3961004F2010 620009209
160 内 アマリール0.5mg錠 3961008F3023 621982701
161 内 アマリール1mg錠 3961008F1020 610443002
162 内 アマリール3mg錠 3961008F2027 610443003
163 内 アマリールOD錠0.5mg 3961008F6022 622217701
164 内 アマリールOD錠1mg 3961008F4070 622122201
165 内 アマリールOD錠3mg 3961008F5077 622122301
166 内 アミオダロン塩酸塩錠100mg「サワイ」 2129010F1030 620003885
167 内 アミオダロン塩酸塩錠100mg「サンド」 2129010F1049 620005361
168 内 アミオダロン塩酸塩錠100mg「トーワ」 2129010F1057 621978401
169 内 アミオダロン塩酸塩速崩錠100mg「TE」 2129010F1065 621990801
170 内 アミオダロン塩酸塩速崩錠50mg「TE」 2129010F3025 621990701
171 内 アミサリン錠125mg 2121001F1017 612120268
172 内 アミサリン錠250mg 2121001F2013 612120270
173 内 アミトリプチリン塩酸塩錠 10mg 1179002F1017 611170473
174 内 アミトリプチリン塩酸塩錠 25mg 1179002F2013 611170474
175 内 アミトリプチリン塩酸塩錠10mg「サワイ」 1179002F1017 620134603
176 内 アミトリプチリン塩酸塩錠25mg「サワイ」 1179002F2013 620134702
177 内 アミノフィリン水和物 2115001X1015 612110009
178 内 アムノレイク錠2mg 4291014F1021 620002491
179 内 アモキサンカプセル10mg 1179001M1020 611170035
180 内 アモキサンカプセル25mg 1179001M2026 611170036
181 内 アモキサンカプセル50mg 1179001M3022 611170037
182 内 アモキサン細粒10% 1179001C1024 611170647
183 内 アラバ錠100mg 3999020F3021 620000418
184 内 アラバ錠10mg 3999020F1029 620000416
185 内 アラバ錠20mg 3999020F2025 620000417
186 内 アリピプラゾール1%散 1179045B1013 622609600
187 内 アリピプラゾール12mg錠(1) 1179045F3018 622610100
188 内 アリピプラゾール12mg錠(2) 1179045F6017 622610200
189 内 アリピプラゾール24mg錠(1) 1179045F9016 622610300
190 内 アリピプラゾール24mg錠(2) 1179045F7013 622610400
191 内 アリピプラゾール3mg錠(1) 1179045F1015 622609700
192 内 アリピプラゾール3mg錠(2) 1179045F4014 622609800
193 内 アリピプラゾール6mg錠(1) 1179045F2011 622609900
194 内 アリピプラゾール6mg錠(2) 1179045F5010 622610000
195 内 アリピプラゾールOD錠12mg「JG」 1179045F6033 622553001
196 内 アリピプラゾールOD錠12mg「アメル」 1179045F6017 622562301
197 内 アリピプラゾールOD錠12mg「オーハラ」 1179045F6017 622551301
198 内 アリピプラゾールOD錠12mg「タカタ」 1179045F6017 622539201
199 内 アリピプラゾールOD錠12mg「トーワ」 1179045F6017 622542601
200 内 アリピプラゾールOD錠12mg「ニプロ」 1179045F6017 622569701
201 内 アリピプラゾールOD錠12mg「ヨシトミ」 1179045F6017 622554401
202 内 アリピプラゾールOD錠12mg「杏林」 1179045F6017 622536801
203 内 アリピプラゾールOD錠12mg「日医工」 1179045F6017 622568401
204 内 アリピプラゾールOD錠12mg「武田テバ」 1179045F6084 622548101
205 内 アリピプラゾールOD錠12mg「明治」 1179045F6122 622556101
206 内 アリピプラゾールOD錠24mg「JG」 1179045F7013 622553101
207 内 アリピプラゾールOD錠24mg「アメル」 1179045F7013 622562401
208 内 アリピプラゾールOD錠24mg「オーハラ」 1179045F7013 622551401
4 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
209 内 アリピプラゾールOD錠24mg「タカタ」 1179045F7013 622539301
210 内 アリピプラゾールOD錠24mg「トーワ」 1179045F7013 622542701
211 内 アリピプラゾールOD錠24mg「ニプロ」 1179045F7013 622569801
212 内 アリピプラゾールOD錠24mg「ヨシトミ」 1179045F7013 622554501
213 内 アリピプラゾールOD錠24mg「杏林」 1179045F7013 622536901
214 内 アリピプラゾールOD錠24mg「日医工」 1179045F7013 622568501
215 内 アリピプラゾールOD錠24mg「武田テバ」 1179045F7013 622548201
216 内 アリピプラゾールOD錠24mg「明治」 1179045F7013 622556201
217 内 アリピプラゾールOD錠3mg「JG」 1179045F4030 622552801
218 内 アリピプラゾールOD錠3mg「アメル」 1179045F4014 622562101
219 内 アリピプラゾールOD錠3mg「オーハラ」 1179045F4014 622551101
220 内 アリピプラゾールOD錠3mg「タカタ」 1179045F4014 622539001
221 内 アリピプラゾールOD錠3mg「トーワ」 1179045F4014 622542401
222 内 アリピプラゾールOD錠3mg「ニプロ」 1179045F4014 622569501
223 内 アリピプラゾールOD錠3mg「ヨシトミ」 1179045F4014 622554201
224 内 アリピプラゾールOD錠3mg「杏林」 1179045F4014 622536601
225 内 アリピプラゾールOD錠3mg「日医工」 1179045F4014 622568201
226 内 アリピプラゾールOD錠3mg「武田テバ」 1179045F4014 622547901
227 内 アリピプラゾールOD錠3mg「明治」 1179045F4120 622555901
228 内 アリピプラゾールOD錠6mg「JG」 1179045F5037 622552901
229 内 アリピプラゾールOD錠6mg「アメル」 1179045F5010 622562201
230 内 アリピプラゾールOD錠6mg「オーハラ」 1179045F5010 622551201
231 内 アリピプラゾールOD錠6mg「タカタ」 1179045F5010 622539101
232 内 アリピプラゾールOD錠6mg「トーワ」 1179045F5010 622542501
233 内 アリピプラゾールOD錠6mg「ニプロ」 1179045F5010 622569601
234 内 アリピプラゾールOD錠6mg「ヨシトミ」 1179045F5010 622554301
235 内 アリピプラゾールOD錠6mg「杏林」 1179045F5010 622536701
236 内 アリピプラゾールOD錠6mg「日医工」 1179045F5010 622568301
237 内 アリピプラゾールOD錠6mg「武田テバ」 1179045F5088 622548001
238 内 アリピプラゾールOD錠6mg「明治」 1179045F5126 622556001
239 内 アリピプラゾール細粒1%「タカタ」 1179045C1027 622538601
240 内 アリピプラゾール散1%「アメル」 1179045B1013 622562001
241 内 アリピプラゾール散1%「オーハラ」 1179045B1048 622551001
242 内 アリピプラゾール散1%「トーワ」 1179045B1056 622542301
243 内 アリピプラゾール散1%「ニプロ」 1179045B1013 622569901
244 内 アリピプラゾール散1%「ヨシトミ」 1179045B1013 622554601
245 内 アリピプラゾール散1%「日医工」 1179045B1013 622568101
246 内 アリピプラゾール散1%「明治」 1179045B1080 622556401
247 内 アリピプラゾール錠12mg「JG」 1179045F3018 622552701
248 内 アリピプラゾール錠12mg「YD」 1179045F3018 622545601
249 内 アリピプラゾール錠12mg「アメル」 1179045F3018 622561801
250 内 アリピプラゾール錠12mg「オーハラ」 1179045F3018 622550801
251 内 アリピプラゾール錠12mg「サワイ」 1179045F3018 622559201
252 内 アリピプラゾール錠12mg「タカタ」 1179045F3018 622538901
253 内 アリピプラゾール錠12mg「トーワ」 1179045F3018 622542101
254 内 アリピプラゾール錠12mg「ニプロ」 1179045F3018 622570201
255 内 アリピプラゾール錠12mg「ヨシトミ」 1179045F3018 622554101
256 内 アリピプラゾール錠12mg「日医工」 1179045F3018 622568001
257 内 アリピプラゾール錠12mg「明治」 1179045F3123 622555301
258 内 アリピプラゾール錠24mg「YD」 1179045F9016 622545701
259 内 アリピプラゾール錠24mg「アメル」 1179045F9016 622561901
260 内 アリピプラゾール錠24mg「オーハラ」 1179045F9016 622550901
5 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
261 内 アリピプラゾール錠24mg「サワイ」 1179045F9016 622559301
262 内 アリピプラゾール錠24mg「トーワ」 1179045F9016 622542201
263 内 アリピプラゾール錠24mg「明治」 1179045F9016 622555801
264 内 アリピプラゾール錠3mg「JG」 1179045F1031 622552501
265 内 アリピプラゾール錠3mg「YD」 1179045F1015 622545401
266 内 アリピプラゾール錠3mg「アメル」 1179045F1015 622561601
267 内 アリピプラゾール錠3mg「オーハラ」 1179045F1015 622550601
268 内 アリピプラゾール錠3mg「サワイ」 1179045F1015 622559001
269 内 アリピプラゾール錠3mg「タカタ」 1179045F1015 622538701
270 内 アリピプラゾール錠3mg「トーワ」 1179045F1015 622541901
271 内 アリピプラゾール錠3mg「ニプロ」 1179045F1015 622570001
272 内 アリピプラゾール錠3mg「ヨシトミ」 1179045F1015 622553901
273 内 アリピプラゾール錠3mg「日医工」 1179045F1015 622567801
274 内 アリピプラゾール錠3mg「明治」 1179045F1120 622554901
275 内 アリピプラゾール錠6mg「JG」 1179045F2038 622552601
276 内 アリピプラゾール錠6mg「YD」 1179045F2011 622545501
277 内 アリピプラゾール錠6mg「アメル」 1179045F2011 622561701
278 内 アリピプラゾール錠6mg「オーハラ」 1179045F2011 622550701
279 内 アリピプラゾール錠6mg「サワイ」 1179045F2011 622559101
280 内 アリピプラゾール錠6mg「タカタ」 1179045F2089 622538801
281 内 アリピプラゾール錠6mg「トーワ」 1179045F2011 622542001
282 内 アリピプラゾール錠6mg「ニプロ」 1179045F2011 622570101
283 内 アリピプラゾール錠6mg「ヨシトミ」 1179045F2011 622554001
284 内 アリピプラゾール錠6mg「日医工」 1179045F2011 622567901
285 内 アリピプラゾール錠6mg「明治」 1179045F2127 622555101
286 内 アリピプラゾール内用液12mg分包「サワイ」 0.1%12mL 1179045S4055 622560001
287 内 アリピプラゾール内用液12mg分包「タカタ」 0.1%12mL 1179045S4063 622539601
288 内 アリピプラゾール内用液12mg分包「トーワ」 0.1%12mL 1179045S4071 622541801
289 内 アリピプラゾール内用液3mg分包「サワイ」 0.1%3mL 1179045S2052 622559801
290 内 アリピプラゾール内用液3mg分包「タカタ」 0.1%3mL 1179045S2060 622539401
291 内 アリピプラゾール内用液3mg分包「トーワ」 0.1%3mL 1179045S2079 622541601
292 内 アリピプラゾール内用液6mg分包「サワイ」 0.1%6mL 1179045S3059 622559901
293 内 アリピプラゾール内用液6mg分包「タカタ」 0.1%6mL 1179045S3067 622539501
294 内 アリピプラゾール内用液6mg分包「トーワ」 0.1%6mL 1179045S3075 622541701
295 内 アリピプラゾール内用液分包12mg「ニプロ」 0.1%12mL 1179045S4039 622557501
296 内 アリピプラゾール内用液分包12mg「武田テバ」 0.1%12mL 1179045S4020 622548501
297 内 アリピプラゾール内用液分包12mg「明治」 0.1%12mL 1179045S4047 622561001
298 内 アリピプラゾール内用液分包3mg「ニプロ」 0.1%3mL 1179045S2036 622557301
299 内 アリピプラゾール内用液分包3mg「武田テバ」 0.1%3mL 1179045S2028 622548301
300 内 アリピプラゾール内用液分包3mg「明治」 0.1%3mL 1179045S2044 622560701
301 内 アリピプラゾール内用液分包6mg「ニプロ」 0.1%6mL 1179045S3032 622557401
302 内 アリピプラゾール内用液分包6mg「武田テバ」 0.1%6mL 1179045S3024 622548401
303 内 アリピプラゾール内用液分包6mg「明治」 0.1%6mL 1179045S3040 622560901
304 内 アリミデックス錠1mg 4291010F1031 620003507
305 内 アルケラン錠2mg 4219002F1034 620005912
306 内 アルセノール錠25 25mg 2123011F1015 612120318
307 内 アルセノール錠50 50mg 2123011F2011 612120319
308 内 アルマイラー錠25 25mg 2123011F1015 612120320
309 内 アルマイラー錠50 50mg 2123011F2011 612120321
310 内 アレセンサカプセル150mg 4291032M3021 622443801
311 内 アレビアチン散10% 1132002B1019 610421006
312 内 アレビアチン錠100mg 1132002F2017 611130096
6 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
313 内 アレビアチン錠25mg 1132002F1010 610421009
314 内 アロチノロール塩酸塩錠10mg「DSP」 2123014F2201 620255302
315 内 アロチノロール塩酸塩錠10mg「JG」 2123014F2210 620255417
316 内 アロチノロール塩酸塩錠10mg「サワイ」 2123014F2228 620255403
317 内 アロチノロール塩酸塩錠10mg「テバ」 2123014F2236 620255420
318 内 アロチノロール塩酸塩錠10mg「トーワ」 2123014F2244 620255408
319 内 アロチノロール塩酸塩錠10mg「日医工」 2123014F2198 622071401
320 内 アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」 2123014F1094 620255102
321 内 アロチノロール塩酸塩錠5mg「JG」 2123014F1108 622108802
322 内 アロチノロール塩酸塩錠5mg「サワイ」 2123014F1116 622052102
323 内 アロチノロール塩酸塩錠5mg「テバ」 2123014F1124 622062802
324 内 アロチノロール塩酸塩錠5mg「トーワ」 2123014F1132 622055502
325 内 アロチノロール塩酸塩錠5mg「日医工」 2123014F1060 622071301
326 内 アロマシン錠25mg 4291012F1022 610462026
327 内 アンカロン錠100 100mg 2129010F1022 612120358
328 内 アンプリット錠10mg 1174004F1028 611170041
329 内 アンプリット錠25mg 1174004F2024 611170042
330 内 イーケプラドライシロップ50% 1139010R1020 622254801
331 内 イーケプラ錠250mg 1139010F1024 621997401
332 内 イーケプラ錠500mg 1139010F2020 621997501
333 内 イグザレルト細粒分包10mg 3339003C1028 622449101
334 内 イグザレルト細粒分包15mg 3339003C2024 622449201
335 内 イグザレルト錠10mg 3339003F1024 622068301
336 内 イグザレルト錠15mg 3339003F2020 622068401
337 内 イクスタンジカプセル40mg 4291031M1024 622335901
338 内 イクスタンジ錠40mg 4291031F1025 622623001
339 内 イクスタンジ錠80mg 4291031F2021 622623101
340 内 イニシンク配合錠 3969105F1023 622517101
341 内 イノベロン錠100mg 1139012F1023 622248301
342 内 イノベロン錠200mg 1139012F2020 622248401
343 内 イフェクサーSRカプセル37.5mg 1179055N1021 622449501
344 内 イフェクサーSRカプセル75mg 1179055N2028 622449601
345 内 イブランスカプセル125mg 4291051M2028 622586601
346 内 イブランスカプセル25mg 4291051M1021 622586501
347 内 イマチニブメシル酸塩100mg錠 4291011F1010 622610600
348 内 イマチニブ錠100mg「DSEP」 4291011F1079 622348701
349 内 イマチニブ錠100mg「EE」 4291011F1036 622291501
350 内 イマチニブ錠100mg「JG」 4291011F1141 622414301
351 内 イマチニブ錠100mg「KMP」 4291011F1206 622306802
352 内 イマチニブ錠100mg「KN」 4291011F1044 622292801
353 内 イマチニブ錠100mg「NK」 4291011F1052 622287101
354 内 イマチニブ錠100mg「NSKK」 4291011F1087 622306801
355 内 イマチニブ錠100mg「TCK」 4291011F1150 622437501
356 内 イマチニブ錠100mg「オーハラ」 4291011F1010 622380201
357 内 イマチニブ錠100mg「ケミファ」 4291011F1125 622388501
358 内 イマチニブ錠100mg「サワイ」 4291011F1133 622389601
359 内 イマチニブ錠100mg「テバ」 4291011F1192 622496001
360 内 イマチニブ錠100mg「トーワ」 4291011F1168 622411601
361 内 イマチニブ錠100mg「ニプロ」 4291011F1095 622357601
362 内 イマチニブ錠100mg「ファイザー」 4291011F1184 622417501
363 内 イマチニブ錠100mg「ヤクルト」 4291011F1060 622298801
364 内 イマチニブ錠100mg「日医工」 4291011F1176 622436501
7 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
365 内 イマチニブ錠100mg「明治」 4291011F1109 622340201
366 内 イマチニブ錠200mg「サワイ」 4291011F2075 622457401
367 内 イマチニブ錠200mg「トーワ」 4291011F2059 622411701
368 内 イマチニブ錠200mg「ニプロ」 4291011F2024 622357701
369 内 イマチニブ錠200mg「ヤクルト」 4291011F2040 622375401
370 内 イマチニブ錠200mg「日医工」 4291011F2067 622436601
371 内 イマチニブ錠200mg「明治」 4291011F2032 622340301
372 内 イミドール糖衣錠(10) 10mg 1174006F1019 611170785
373 内 イミドール糖衣錠(25) 25mg 1174006F2015 611170791
374 内 イミプラミン塩酸塩錠 10mg 1174006F1019 611170653
375 内 イミプラミン塩酸塩錠 25mg 1174006F2015 611170654
376 内 イムブルビカカプセル140mg 4291043M1027 622487901
377 内 イムラン錠50mg 3999005F1016 620006560
378 内 イレッサ錠250 250mg 4291013F1027 610462027
379 内 インヴェガ錠3mg 1179053G1023 622028201
380 内 インヴェガ錠6mg 1179053G2020 622028301
381 内 インヴェガ錠9mg 1179053G3026 622028401
382 内 インチュニブ錠1mg 1179057G1021 622546701
383 内 インチュニブ錠3mg 1179057G2028 622546801
384 内 インデラル錠10mg 2123008F1048 612120016
385 内 インテレンス錠100mg 6250033F1020 620009086
386 内 インプロメン細粒1% 1179028C1066 610463035
387 内 インプロメン錠1mg 1179028F1020 611170636
388 内 インプロメン錠3mg 1179028F2026 611170637
389 内 インプロメン錠6mg 1179028F3022 611170638
390 内 インライタ錠1mg 4291027F1029 622183301
391 内 インライタ錠5mg 4291027F2025 622183401
392 内 ヴァンフリタ錠17.7mg 4291060F1021 622688401
393 内 ヴァンフリタ錠26.5mg 4291060F2028 622688501
394 内 ウインタミン細粒(10%) 1171005C1024 611170050
395 内 ウェルビー錠0.625mg 2123016F3045 622289401
396 内 ウェルビー錠2.5mg 2123016F1050 610453017
397 内 ウェルビー錠5mg 2123016F2103 610453018
398 内 ヴォトリエント錠200mg 4291028F1023 622201801
399 内 エキセメスタン錠25mg「NK」 4291012F1030 622115801
400 内 エキセメスタン錠25mg「テバ」 4291012F1057 622158301
401 内 エキセメスタン錠25mg「マイラン」 4291012F1049 622118801
402 内 エクア錠50mg 3969011F1020 621980701
403 内 エクセグラン散20% 1139005B1048 620001972
404 内 エクセグラン錠100mg 1139005F1023 611130087
405 内 エクメット配合錠HD 3969104F2025 622450401
406 内 エクメット配合錠LD 3969104F1029 622450301
407 内 エジュラント錠25mg 6250036F1024 622149101
408 内 エスエーワン配合OD錠T20 20mg(テガフール相当量) 4229101F1034 622497901
409 内 エスエーワン配合OD錠T25 25mg(テガフール相当量) 4229101F2030 622498001
410 内 エスエーワン配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1041 622256001
411 内 エスエーワン配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2048 622256101
412 内 エスエーワン配合顆粒T20 20mg(テガフール相当量) 4229101D1033 622430801
413 内 エスエーワン配合顆粒T25 25mg(テガフール相当量) 4229101D2030 622430901
414 内 エストラサイトカプセル156.7mg 4219003M1054 620004939
415 内 エスワンエヌピー配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1068 622294601
416 内 エスワンエヌピー配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2064 622294701
8 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
417 内 エスワンケーケー配合錠T20 20mg(テガフール相当量) 4229101F3037 622397301
418 内 エスワンケーケー配合錠T25 25mg(テガフール相当量) 4229101F4033 622397401
419 内 エスワンタイホウ配合OD錠T20 20mg(テガフール相当量) 4229101F1050 622537501
420 内 エスワンタイホウ配合OD錠T25 25mg(テガフール相当量) 4229101F2057 622537601
421 内 エスワンメイジ配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1076 622285701
422 内 エスワンメイジ配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2072 622285801
423 内 エチゾラム細粒1%「JG」 1179025C1070 621363003
424 内 エチゾラム錠0.25mg「EMEC」 1179025F3045 622397501
425 内 エチゾラム錠0.25mg「JG」 1179025F3053 622379301
426 内 エチゾラム錠0.25mg「KN」 1179025F3061 622397601
427 内 エチゾラム錠0.25mg「NP」 1179025F3037 622258101
428 内 エチゾラム錠0.25mg「SW」 1179025F3070 622389701
429 内 エチゾラム錠0.25mg「TCK」 1179025F3100 622423301
430 内 エチゾラム錠0.25mg「アメル」 1179025F3118 622418501
431 内 エチゾラム錠0.25mg「オーハラ」 1179025F3126 622408101
432 内 エチゾラム錠0.25mg「クニヒロ」 1179025F3177 622525601
433 内 エチゾラム錠0.25mg「ツルハラ」 1179025F3088 622393801
434 内 エチゾラム錠0.25mg「トーワ」 1179025F3134 622411801
435 内 エチゾラム錠0.25mg「フジナガ」 1179025F3150 622439401
436 内 エチゾラム錠0.25mg「日医工」 1179025F3142 622437101
437 内 エチゾラム錠0.25mg「日新」 1179025F3096 622378901
438 内 エチゾラム錠0.25mg「武田テバ」 1179025F3185 622432102
439 内 エチゾラム錠0.5mg「EMEC」 1179025F1182 610412026
440 内 エチゾラム錠0.5mg「JG」 1179025F1328 620149003
441 内 エチゾラム錠0.5mg「KN」 1179025F1271 620149701
442 内 エチゾラム錠0.5mg「NP」 1179025F1220 622123801
443 内 エチゾラム錠0.5mg「SW」 1179025F1239 620149601
444 内 エチゾラム錠0.5mg「TCK」 1179025F1280 620149801
445 内 エチゾラム錠0.5mg「アメル」 1179025F1247 620148701
446 内 エチゾラム錠0.5mg「オーハラ」 1179025F1255 620149202
447 内 エチゾラム錠0.5mg「クニヒロ」 1179025F1344 622525701
448 内 エチゾラム錠0.5mg「ツルハラ」 1179025F1298 620149301
449 内 エチゾラム錠0.5mg「トーワ」 1179025F1301 620148601
450 内 エチゾラム錠0.5mg「フジナガ」 1179025F1336 620149501
451 内 エチゾラム錠0.5mg「日医工」 1179025F1263 620148502
452 内 エチゾラム錠0.5mg「日新」 1179025F1310 620149402
453 内 エチゾラム錠0.5mg「武田テバ」 1179025F1352 620149106
454 内 エチゾラム錠1mg「EMEC」 1179025F2170 622075701
455 内 エチゾラム錠1mg「JG」 1179025F2286 620150315
456 内 エチゾラム錠1mg「KN」 1179025F2235 622051402
457 内 エチゾラム錠1mg「NP」 1179025F2189 622123901
458 内 エチゾラム錠1mg「SW」 1179025F2197 620150304
459 内 エチゾラム錠1mg「TCK」 1179025F2243 622002504
460 内 エチゾラム錠1mg「アメル」 1179025F2200 620150302
461 内 エチゾラム錠1mg「オーハラ」 1179025F2219 620150310
462 内 エチゾラム錠1mg「クニヒロ」 1179025F2308 622525801
463 内 エチゾラム錠1mg「ツルハラ」 1179025F2251 622078102
464 内 エチゾラム錠1mg「トーワ」 1179025F2260 620150306
465 内 エチゾラム錠1mg「フジナガ」 1179025F2294 620150401
466 内 エチゾラム錠1mg「日医工」 1179025F2227 620150311
467 内 エチゾラム錠1mg「日新」 1179025F2278 622064702
468 内 エチゾラム錠1mg「武田テバ」 1179025F2316 620150316
9 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
469 内 エチニルエストラジオール錠 0.5mg 2474001F1017 612470008
470 内 エヌケーエスワン配合OD錠T20 20mg(テガフール相当量) 4229101F1042 622487301
471 内 エヌケーエスワン配合OD錠T25 25mg(テガフール相当量) 4229101F2049 622487401
472 内 エヌケーエスワン配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1050 622254901
473 内 エヌケーエスワン配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2056 622255001
474 内 エヌケーエスワン配合顆粒T20 20mg(テガフール相当量) 4229101D1041 622434701
475 内 エヌケーエスワン配合顆粒T25 25mg(テガフール相当量) 4229101D2048 622434801
476 内 エピビル錠150 150mg 6250006F1031 620000425
477 内 エピビル錠300 300mg 6250006F2020 620000426
478 内 エビリファイOD錠12mg 1179045F6025 622135401
479 内 エビリファイOD錠24mg 1179045F7021 622135501
480 内 エビリファイOD錠3mg 1179045F4022 622135201
481 内 エビリファイOD錠6mg 1179045F5029 622135301
482 内 エビリファイ散1% 1179045B1021 620003478
483 内 エビリファイ錠12mg 1179045F3026 620004945
484 内 エビリファイ錠1mg 1179045F8028 622514601
485 内 エビリファイ錠3mg 1179045F1023 620003479
486 内 エビリファイ錠6mg 1179045F2020 620003480
487 内 エビリファイ内用液0.1% 1179045S1021 620009105
488 内 エピレオプチマル散50% 1139001B1031 620004946
489 内 エフィエントOD錠20mg 3399009F5025 622658901
490 内 エフィエント錠2.5mg 3399009F3022 622452301
491 内 エフィエント錠20mg 3399009F4029 622486701
492 内 エフィエント錠3.75mg 3399009F1020 622336601
493 内 エフィエント錠5mg 3399009F2026 622336701
494 内 エプジコム配合錠 6250102F1031 621657001
495 内 エミレース錠10mg 1179036F2020 611170821
496 内 エミレース錠3mg 1179036F1024 611170820
497 内 エムトリバカプセル200mg 6250028M1029 620002488
498 内 エリキュース錠2.5mg 3339004F1029 622224901
499 内 エリキュース錠5mg 3339004F2025 622225001
500 内 エンドキサン錠50mg 4211002F1044 620005941
501 内 エンペラシン配合錠 2459100F1120 620530801
502 内 オイグルコン錠1.25mg 3961003F1028 613960002
503 内 オイグルコン錠2.5mg 3961003F2024 613960003
504 内 オーラップ細粒1% 1179022C1034 620004959
505 内 オーラップ錠1mg 1179022F1022 611170064
506 内 オーラップ錠3mg 1179022F2029 611170065
507 内 オスポロット錠200mg 1137001F2035 610451025
508 内 オスポロット錠50mg 1137001F1039 610451024
509 内 オダイン錠125mg 4291005F1057 620006876
510 内 オデフシィ配合錠 6250114F1026 622647301
511 内 オペプリム 500mg 2499006M1026 612490039
512 内 オランザピン1%細粒 1179044C1014 622611300
513 内 オランザピン10mg錠(1) 1179044F3013 622611800
514 内 オランザピン10mg錠(2) 1179044F5016 622611900
515 内 オランザピン2.5mg錠(1) 1179044F1010 622611400
516 内 オランザピン2.5mg錠(2) 1179044F6012 622611500
517 内 オランザピン5mg錠(1) 1179044F2017 622611600
518 内 オランザピン5mg錠(2) 1179044F4010 622611700
519 内 オランザピンOD錠1.25mg「アメル」 1179044F9020 622499201
520 内 オランザピンOD錠10mg「DSEP」 1179044F5016 622480401
10 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
521 内 オランザピンOD錠10mg「JG」 1179044F5016 622490701
522 内 オランザピンOD錠10mg「TCK」 1179044F5016 622481301
523 内 オランザピンOD錠10mg「アメル」 1179044F5016 622499501
524 内 オランザピンOD錠10mg「タカタ」 1179044F5016 622482901
525 内 オランザピンOD錠10mg「テバ」 1179044F5016 622495201
526 内 オランザピンOD錠10mg「トーワ」 1179044F5016 622478501
527 内 オランザピンOD錠10mg「ニプロ」 1179044F5016 622506301
528 内 オランザピンOD錠10mg「ファイザー」 1179044F5016 622494101
529 内 オランザピンOD錠10mg「ヨシトミ」 1179044F5016 622504001
530 内 オランザピンOD錠10mg「杏林」 1179044F5016 622484101
531 内 オランザピンOD錠10mg「日医工」 1179044F5016 622500801
532 内 オランザピンOD錠10mg「明治」 1179044F5016 622502501
533 内 オランザピンOD錠2.5mg「DSEP」 1179044F6012 622480201
534 内 オランザピンOD錠2.5mg「JG」 1179044F6012 622490501
535 内 オランザピンOD錠2.5mg「TCK」 1179044F6012 622481101
536 内 オランザピンOD錠2.5mg「アメル」 1179044F6012 622499301
537 内 オランザピンOD錠2.5mg「タカタ」 1179044F6012 622483201
538 内 オランザピンOD錠2.5mg「テバ」 1179044F6012 622495001
539 内 オランザピンOD錠2.5mg「トーワ」 1179044F6012 622478601
540 内 オランザピンOD錠2.5mg「ニプロ」 1179044F6012 622682701
541 内 オランザピンOD錠2.5mg「ファイザー」 1179044F6012 622493901
542 内 オランザピンOD錠2.5mg「杏林」 1179044F6012 622483901
543 内 オランザピンOD錠2.5mg「日医工」 1179044F6012 622599101
544 内 オランザピンOD錠2.5mg「明治」 1179044F6128 622502301
545 内 オランザピンOD錠5mg「DSEP」 1179044F4010 622480301
546 内 オランザピンOD錠5mg「JG」 1179044F4010 622490601
547 内 オランザピンOD錠5mg「TCK」 1179044F4010 622481201
548 内 オランザピンOD錠5mg「アメル」 1179044F4010 622499401
549 内 オランザピンOD錠5mg「タカタ」 1179044F4010 622482801
550 内 オランザピンOD錠5mg「テバ」 1179044F4010 622495101
551 内 オランザピンOD錠5mg「トーワ」 1179044F4010 622478701
552 内 オランザピンOD錠5mg「ニプロ」 1179044F4010 622506201
553 内 オランザピンOD錠5mg「ファイザー」 1179044F4010 622494001
554 内 オランザピンOD錠5mg「ヨシトミ」 1179044F4010 622503901
555 内 オランザピンOD錠5mg「杏林」 1179044F4010 622484001
556 内 オランザピンOD錠5mg「日医工」 1179044F4010 622500701
557 内 オランザピンOD錠5mg「明治」 1179044F4141 622502401
558 内 オランザピン細粒1%「DSEP」 1179044C1014 622480501
559 内 オランザピン細粒1%「アメル」 1179044C1014 622499101
560 内 オランザピン細粒1%「オーハラ」 1179044C1014 622486401
561 内 オランザピン細粒1%「サワイ」 1179044C1065 622497601
562 内 オランザピン細粒1%「タカタ」 1179044C1146 622511401
563 内 オランザピン細粒1%「トーワ」 1179044C1073 622478801
564 内 オランザピン細粒1%「ニプロ」 1179044C1014 622506401
565 内 オランザピン細粒1%「ファイザー」 1179044C1014 622494201
566 内 オランザピン細粒1%「ヨシトミ」 1179044C1120 622504101
567 内 オランザピン細粒1%「杏林」 1179044C1014 622522401
568 内 オランザピン細粒1%「日医工」 1179044C1081 622501201
569 内 オランザピン細粒1%「日新」 1179044C1014 622519801
570 内 オランザピン細粒1%「明治」 1179044C1111 622502601
571 内 オランザピン錠1.25mg「アメル」 1179044F7027 622498601
572 内 オランザピン錠10mg「DSEP」 1179044F3013 622480101
11 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
573 内 オランザピン錠10mg「EE」 1179044F3013 622503401
574 内 オランザピン錠10mg「JG」 1179044F3013 622490401
575 内 オランザピン錠10mg「KN」 1179044F3013 622497101
576 内 オランザピン錠10mg「YD」 1179044F3013 622472601
577 内 オランザピン錠10mg「アメル」 1179044F3013 622498901
578 内 オランザピン錠10mg「オーハラ」 1179044F3013 622486001
579 内 オランザピン錠10mg「サワイ」 1179044F3013 622497501
580 内 オランザピン錠10mg「テバ」 1179044F3013 622494901
581 内 オランザピン錠10mg「トーワ」 1179044F3145 622478901
582 内 オランザピン錠10mg「ニプロ」 1179044F3013 622506701
583 内 オランザピン錠10mg「ファイザー」 1179044F3013 622493801
584 内 オランザピン錠10mg「ヨシトミ」 1179044F3013 622503801
585 内 オランザピン錠10mg「杏林」 1179044F3013 622483801
586 内 オランザピン錠10mg「三和」 1179044F3013 622482401
587 内 オランザピン錠10mg「日医工」 1179044F3013 622501101
588 内 オランザピン錠10mg「日新」 1179044F3013 622493101
589 内 オランザピン錠10mg「明治」 1179044F3196 622502201
590 内 オランザピン錠2.5mg「DSEP」 1179044F1010 622479901
591 内 オランザピン錠2.5mg「EE」 1179044F1010 622503201
592 内 オランザピン錠2.5mg「JG」 1179044F1010 622490201
593 内 オランザピン錠2.5mg「KN」 1179044F1010 622492701
594 内 オランザピン錠2.5mg「YD」 1179044F1010 622472401
595 内 オランザピン錠2.5mg「アメル」 1179044F1010 622498701
596 内 オランザピン錠2.5mg「オーハラ」 1179044F1096 622485801
597 内 オランザピン錠2.5mg「サワイ」 1179044F1010 622497301
598 内 オランザピン錠2.5mg「テバ」 1179044F1010 622494701
599 内 オランザピン錠2.5mg「トーワ」 1179044F1142 622479001
600 内 オランザピン錠2.5mg「ニプロ」 1179044F1010 622506501
601 内 オランザピン錠2.5mg「ファイザー」 1179044F1010 622493601
602 内 オランザピン錠2.5mg「ヨシトミ」 1179044F1010 622503601
603 内 オランザピン錠2.5mg「杏林」 1179044F1010 622483601
604 内 オランザピン錠2.5mg「三和」 1179044F1126 622482201
605 内 オランザピン錠2.5mg「日医工」 1179044F1010 622500901
606 内 オランザピン錠2.5mg「日新」 1179044F1010 622492901
607 内 オランザピン錠2.5mg「明治」 1179044F1193 622502001
608 内 オランザピン錠20mg「EE」 1179044F8023 622503501
609 内 オランザピン錠20mg「KN」 1179044F8031 622497201
610 内 オランザピン錠20mg「アメル」 1179044F8040 622499001
611 内 オランザピン錠5mg「DSEP」 1179044F2017 622480001
612 内 オランザピン錠5mg「EE」 1179044F2017 622503301
613 内 オランザピン錠5mg「JG」 1179044F2017 622490301
614 内 オランザピン錠5mg「KN」 1179044F2017 622492801
615 内 オランザピン錠5mg「YD」 1179044F2017 622472501
616 内 オランザピン錠5mg「アメル」 1179044F2017 622498801
617 内 オランザピン錠5mg「オーハラ」 1179044F2017 622485901
618 内 オランザピン錠5mg「サワイ」 1179044F2017 622497401
619 内 オランザピン錠5mg「テバ」 1179044F2017 622494801
620 内 オランザピン錠5mg「トーワ」 1179044F2017 622479101
621 内 オランザピン錠5mg「ニプロ」 1179044F2017 622506601
622 内 オランザピン錠5mg「ファイザー」 1179044F2017 622493701
623 内 オランザピン錠5mg「ヨシトミ」 1179044F2017 622503701
624 内 オランザピン錠5mg「杏林」 1179044F2017 622483701
12 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
625 内 オランザピン錠5mg「三和」 1179044F2017 622482301
626 内 オランザピン錠5mg「日医工」 1179044F2017 622501001
627 内 オランザピン錠5mg「日新」 1179044F2017 622493001
628 内 オランザピン錠5mg「明治」 1179044F2190 622502101
629 内 オルミエント錠2mg 3999043F1020 622573801
630 内 オルミエント錠4mg 3999043F2026 622573701
631 内 オングリザ錠2.5mg 3969017F1028 622245601
632 内 オングリザ錠5mg 3969017F2024 622245701
633 内 カソデックスOD錠80mg 4291009F2027 622265601
634 内 カソデックス錠80mg 4291009F1039 620003534
635 内 カナグル錠100mg 3969022F1029 622360601
636 内 カナリア配合錠 3969106F1028 622573601
637 内 ガバペンシロップ5% 1139007Q1023 622085801
638 内 ガバペン錠200mg 1139007F1022 620004350
639 内 ガバペン錠300mg 1139007F2029 620004351
640 内 ガバペン錠400mg 1139007F3025 620004352
641 内 カプレルサ錠100mg 4291041F1029 622441001
642 内 カペシタビン錠300mg「JG」 4223005F1073 622700101
643 内 カペシタビン錠300mg「NK」 4223005F1081 622695801
644 内 カペシタビン錠300mg「サワイ」 4223005F1030 622656401
645 内 カペシタビン錠300mg「トーワ」 4223005F1049 622677701
646 内 カペシタビン錠300mg「ヤクルト」 4223005F1065 622679001
647 内 カペシタビン錠300mg「日医工」 4223005F1057 622674301
648 内 カルテオロール塩酸塩錠5mg「TCK」 2123005F1281 620252207
649 内 カルテオロール塩酸塩錠5mg「サワイ」 2123005F1257 620252204
650 内 カルテオロール塩酸塩錠5mg「ツルハラ」 2123005F1273 620252210
651 内 カルテオロール塩酸塩錠5mg「トーワ」 2123005F1290 620252208
652 内 カルテオロール塩酸塩錠5mg「日医工」 2123005F1265 621770001
653 内 カルバマゼピン細粒50%「アメル」 1139002C1066 610453039
654 内 カルバマゼピン細粒50%「フジナガ」 1139002C1090 620062701
655 内 カルバマゼピン錠100mg「アメル」 1139002F2042 610453040
656 内 カルバマゼピン錠100mg「フジナガ」 1139002F2050 620063201
657 内 カルバマゼピン錠200mg「アメル」 1139002F1070 610453041
658 内 カルバマゼピン錠200mg「フジナガ」 1139002F1100 620062901
659 内 カルビスケン錠5mg 2123009F3096 612120031
660 内 カルベジロール20mg錠 2149032F2010 622312800
661 内 カルベジロール錠10mg「JG」 2149032F1137 622380901
662 内 カルベジロール錠10mg「Me」 2149032F1161 622644601
663 内 カルベジロール錠10mg「TCK」 2149032F1145 621681901
664 内 カルベジロール錠10mg「アメル」 2149032F1080 622049001
665 内 カルベジロール錠10mg「サワイ」 2149032F1099 621470101
666 内 カルベジロール錠10mg「タナベ」 2149032F1102 622095501
667 内 カルベジロール錠10mg「テバ」 2149032F1153 621520501
668 内 カルベジロール錠10mg「トーワ」 2149032F1129 621470201
669 内 カルベジロール錠10mg「ファイザー」 2149032F1110 622206801
670 内 カルベジロール錠2.5mg「JG」 2149032F4047 622490901
671 内 カルベジロール錠2.5mg「Me」 2149032F4110 622644501
672 内 カルベジロール錠2.5mg「TCK」 2149032F4055 622481501
673 内 カルベジロール錠2.5mg「アメル」 2149032F4063 622500401
674 内 カルベジロール錠2.5mg「サワイ」 2149032F4039 622355601
675 内 カルベジロール錠2.5mg「タナベ」 2149032F4071 622504301
676 内 カルベジロール錠2.5mg「テバ」 2149032F4080 622496201
13 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
677 内 カルベジロール錠2.5mg「トーワ」 2149032F4098 622479301
678 内 カルベジロール錠2.5mg「ファイザー」 2149032F4101 622494401
679 内 カルベジロール錠20mg「JG」 2149032F2010 622381001
680 内 カルベジロール錠20mg「Me」 2149032F2010 622644701
681 内 カルベジロール錠20mg「TCK」 2149032F2150 621682001
682 内 カルベジロール錠20mg「アメル」 2149032F2087 622049101
683 内 カルベジロール錠20mg「サワイ」 2149032F2095 621470301
684 内 カルベジロール錠20mg「タナベ」 2149032F2109 622095601
685 内 カルベジロール錠20mg「テバ」 2149032F2010 621520601
686 内 カルベジロール錠20mg「トーワ」 2149032F2125 621470401
687 内 カルベジロール錠20mg「ファイザー」 2149032F2117 622206901
688 内 カレトラ配合錠 6250101F1037 621765701
689 内 カレトラ配合内用液 6250101S1035 621384201
690 内 キニジン硫酸塩「ファイザー」原末 2122001X1010 620249602
691 内 キニジン硫酸塩錠100mg「ファイザー」 2122002F1078 620249802
692 内 キニジン硫酸塩水和物 2122001X1010 612120143
693 内 クエチアピンフマル酸塩100mg錠 1179042F2018 622313000
694 内 クエチアピンフマル酸塩200mg錠 1179042F3014 622313100
695 内 クエチアピンフマル酸塩25mg錠 1179042F1011 622312900
696 内 クエチアピン細粒10%「アメル」 1179042C2020 622418701
697 内 クエチアピン細粒50%「EE」 1179042C1031 622193101
698 内 クエチアピン細粒50%「MEEK」 1179042C1104 622434001
699 内 クエチアピン細粒50%「アメル」 1179042C1040 622200901
700 内 クエチアピン細粒50%「サワイ」 1179042C1058 622219001
701 内 クエチアピン細粒50%「テバ」 1179042C1074 622196001
702 内 クエチアピン細粒50%「トーワ」 1179042C1082 622194201
703 内 クエチアピン細粒50%「ヨシトミ」 1179042C1090 622335401
704 内 クエチアピン細粒50%「三和」 1179042C1066 622218201
705 内 クエチアピン細粒50%「明治」 1179042C1112 622423001
706 内 クエチアピン錠100mg「AA」 1179042F2034 622185201
707 内 クエチアピン錠100mg「DSEP」 1179042F2042 622209901
708 内 クエチアピン錠100mg「EE」 1179042F2050 622192901
709 内 クエチアピン錠100mg「FFP」 1179042F2069 622212101
710 内 クエチアピン錠100mg「JG」 1179042F2077 622204201
711 内 クエチアピン錠100mg「MEEK」 1179042F2085 622203101
712 内 クエチアピン錠100mg「アメル」 1179042F2018 622200701
713 内 クエチアピン錠100mg「サワイ」 1179042F2115 622218801
714 内 クエチアピン錠100mg「サンド」 1179042F2018 622214601
715 内 クエチアピン錠100mg「テバ」 1179042F2140 622196201
716 内 クエチアピン錠100mg「トーワ」 1179042F2158 622194001
717 内 クエチアピン錠100mg「ファイザー」 1179042F2018 622205701
718 内 クエチアピン錠100mg「ヨシトミ」 1179042F2204 622210903
719 内 クエチアピン錠100mg「三和」 1179042F2131 622218001
720 内 クエチアピン錠100mg「日医工」 1179042F2018 622207901
721 内 クエチアピン錠100mg「日新」 1179042F2174 622197601
722 内 クエチアピン錠100mg「明治」 1179042F2190 622180101
723 内 クエチアピン錠12.5mg「MEEK」 1179042F4037 622400101
724 内 クエチアピン錠12.5mg「アメル」 1179042F4029 622200501
725 内 クエチアピン錠12.5mg「明治」 1179042F4045 622368801
726 内 クエチアピン錠200mg「AA」 1179042F3014 622185301
727 内 クエチアピン錠200mg「DSEP」 1179042F3049 622210001
728 内 クエチアピン錠200mg「EE」 1179042F3057 622193001
14 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
729 内 クエチアピン錠200mg「FFP」 1179042F3014 622212201
730 内 クエチアピン錠200mg「JG」 1179042F3073 622204301
731 内 クエチアピン錠200mg「MEEK」 1179042F3081 622203201
732 内 クエチアピン錠200mg「アメル」 1179042F3014 622200801
733 内 クエチアピン錠200mg「サワイ」 1179042F3111 622218901
734 内 クエチアピン錠200mg「サンド」 1179042F3014 622214701
735 内 クエチアピン錠200mg「テバ」 1179042F3146 622196301
736 内 クエチアピン錠200mg「トーワ」 1179042F3154 622194101
737 内 クエチアピン錠200mg「ファイザー」 1179042F3014 622205801
738 内 クエチアピン錠200mg「ヨシトミ」 1179042F3200 622211003
739 内 クエチアピン錠200mg「三和」 1179042F3138 622218101
740 内 クエチアピン錠200mg「日医工」 1179042F3014 622208001
741 内 クエチアピン錠200mg「日新」 1179042F3170 622197701
742 内 クエチアピン錠200mg「明治」 1179042F3197 622180201
743 内 クエチアピン錠25mg「AA」 1179042F1038 622185101
744 内 クエチアピン錠25mg「DSEP」 1179042F1046 622209801
745 内 クエチアピン錠25mg「EE」 1179042F1054 622192701
746 内 クエチアピン錠25mg「FFP」 1179042F1062 622212001
747 内 クエチアピン錠25mg「JG」 1179042F1070 622204101
748 内 クエチアピン錠25mg「MEEK」 1179042F1089 622203001
749 内 クエチアピン錠25mg「アメル」 1179042F1100 622200601
750 内 クエチアピン錠25mg「サワイ」 1179042F1119 622218601
751 内 クエチアピン錠25mg「サンド」 1179042F1011 622214501
752 内 クエチアピン錠25mg「テバ」 1179042F1143 622196101
753 内 クエチアピン錠25mg「トーワ」 1179042F1151 622193901
754 内 クエチアピン錠25mg「ファイザー」 1179042F1186 622205601
755 内 クエチアピン錠25mg「ヨシトミ」 1179042F1208 622210803
756 内 クエチアピン錠25mg「三和」 1179042F1135 622217901
757 内 クエチアピン錠25mg「日医工」 1179042F1160 622207801
758 内 クエチアピン錠25mg「日新」 1179042F1178 622197501
759 内 クエチアピン錠25mg「明治」 1179042F1194 622180001
760 内 クエチアピン錠50mg「EE」 1179042F5025 622192801
761 内 クエチアピン錠50mg「MEEK」 1179042F5050 622400201
762 内 クエチアピン錠50mg「アメル」 1179042F5041 622237601
763 内 クエチアピン錠50mg「サワイ」 1179042F5033 622218701
764 内 クエチアピン錠50mg「明治」 1179042F5068 622368901
765 内 クシセミン錠25mg 2123011F1015 620254417
766 内 クシセミン錠50mg 2123011F2011 612120324
767 内 グラクティブ錠100mg 3969010F3029 621970801
768 内 グラクティブ錠12.5mg 3969010F4025 622288401
769 内 グラクティブ錠25mg 3969010F1026 621970601
770 内 グラクティブ錠50mg 3969010F2022 621970701
771 内 グラセプターカプセル0.5mg 3999014N1028 620008437
772 内 グラセプターカプセル1mg 3999014N2024 620008438
773 内 グラセプターカプセル5mg 3999014N3020 620008439
774 内 クランポール錠200mg 1131001F1035 620005955
775 内 クランポール末 1131001A1038 610463068
776 内 グリクラジド錠20mg「NP」 3961007F2049 620003947
777 内 グリクラジド錠20mg「サワイ」 3961007F2090 622169102
778 内 グリクラジド錠20mg「トーワ」 3961007F2103 622143402
779 内 グリクラジド錠20mg「日新」 3961007F2120 622005802
780 内 グリクラジド錠40mg「NP」 3961007F1166 620003948
15 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
781 内 グリクラジド錠40mg「サワイ」 3961007F1204 620873301
782 内 グリクラジド錠40mg「トーワ」 3961007F1212 620873402
783 内 グリクラジド錠40mg「日新」 3961007F1239 620873702
784 内 グリコラン錠250mg 3962002F1071 620004480
785 内 グリベック錠100mg 4291011F1028 620002511
786 内 グリベンクラミド錠1.25mg「EMEC」 3961003F1052 610412056
787 内 グリベンクラミド錠1.25mg「JG」 3961003F1176 622018802
788 内 グリベンクラミド錠1.25mg「サワイ」 3961003F1168 622009802
789 内 グリベンクラミド錠1.25mg「トーワ」 3961003F1117 622013401
790 内 グリベンクラミド錠1.25mg「三和」 3961003F1184 620871601
791 内 グリベンクラミド錠1.25mg「日医工」 3961003F1150 622036002
792 内 グリベンクラミド錠1.25mg「武田テバ」 3961003F1192 620871407
793 内 グリベンクラミド錠2.5mg「EMEC」 3961003F2199 622075601
794 内 グリベンクラミド錠2.5mg「JG」 3961003F2237 620872016
795 内 グリベンクラミド錠2.5mg「サワイ」 3961003F2229 620872002
796 内 グリベンクラミド錠2.5mg「トーワ」 3961003F2172 620006890
797 内 グリベンクラミド錠2.5mg「三和」 3961003F2245 620872003
798 内 グリベンクラミド錠2.5mg「日医工」 3961003F2210 620872009
799 内 グリベンクラミド錠2.5mg「武田テバ」 3961003F2253 620871907
800 内 グリミクロンHA錠20mg 3961007F2022 620002031
801 内 グリミクロン錠40mg 3961007F1115 620002032
802 内 グリメピリドOD錠0.5mg「AFP」 3961008F6057 622254701
803 内 グリメピリドOD錠0.5mg「EMEC」 3961008F6030 622193301
804 内 グリメピリドOD錠0.5mg「KN」 3961008F6049 622202801
805 内 グリメピリドOD錠0.5mg「ケミファ」 3961008F6065 622252501
806 内 グリメピリドOD錠0.5mg「テバ」 3961008F6073 622242001
807 内 グリメピリドOD錠0.5mg「トーワ」 3961008F6090 622338501
808 内 グリメピリドOD錠0.5mg「日医工」 3961008F6081 622271101
809 内 グリメピリドOD錠1mg「AFP」 3961008F4020 622022001
810 内 グリメピリドOD錠1mg「EMEC」 3961008F4038 621998901
811 内 グリメピリドOD錠1mg「KN」 3961008F4046 622011601
812 内 グリメピリドOD錠1mg「ケミファ」 3961008F4054 622037901
813 内 グリメピリドOD錠1mg「テバ」 3961008F4089 622059002
814 内 グリメピリドOD錠1mg「トーワ」 3961008F4100 622338601
815 内 グリメピリドOD錠1mg「日医工」 3961008F4097 622271201
816 内 グリメピリドOD錠3mg「AFP」 3961008F5026 622022101
817 内 グリメピリドOD錠3mg「EMEC」 3961008F5034 621999001
818 内 グリメピリドOD錠3mg「KN」 3961008F5042 622011701
819 内 グリメピリドOD錠3mg「ケミファ」 3961008F5050 622038001
820 内 グリメピリドOD錠3mg「テバ」 3961008F5085 622059102
821 内 グリメピリドOD錠3mg「トーワ」 3961008F5107 622338701
822 内 グリメピリドOD錠3mg「日医工」 3961008F5093 622271301
823 内 グリメピリド錠0.5mg「AA」 3961008F3082 622169301
824 内 グリメピリド錠0.5mg「EMEC」 3961008F3090 622137701
825 内 グリメピリド錠0.5mg「FFP」 3961008F3171 622211501
826 内 グリメピリド錠0.5mg「JG」 3961008F3180 622205101
827 内 グリメピリド錠0.5mg「KN」 3961008F3104 622141101
828 内 グリメピリド錠0.5mg「Me」 3961008F3317 622190002
829 内 グリメピリド錠0.5mg「NP」 3961008F3031 622033001
830 内 グリメピリド錠0.5mg「TCK」 3961008F3198 622222001
831 内 グリメピリド錠0.5mg「TYK」 3961008F3112 622159301
832 内 グリメピリド錠0.5mg「YD」 3961008F3201 622187301
16 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
833 内 グリメピリド錠0.5mg「ZE」 3961008F3058 622118501
834 内 グリメピリド錠0.5mg「アメル」 3961008F3120 622144001
835 内 グリメピリド錠0.5mg「イセイ」 3961008F3139 622177501
836 内 グリメピリド錠0.5mg「オーハラ」 3961008F3210 622186201
837 内 グリメピリド錠0.5mg「ケミファ」 3961008F3236 622208901
838 内 グリメピリド錠0.5mg「サワイ」 3961008F3244 622219701
839 内 グリメピリド錠0.5mg「サンド」 3961008F3066 622127301
840 内 グリメピリド錠0.5mg「タナベ」 3961008F3260 622202201
841 内 グリメピリド錠0.5mg「トーワ」 3961008F3279 622194901
842 内 グリメピリド錠0.5mg「ファイザー」 3961008F3295 622205501
843 内 グリメピリド錠0.5mg「フェルゼン」 3961008F3325 622631401
844 内 グリメピリド錠0.5mg「モチダ」 3961008F3309 622246801
845 内 グリメピリド錠0.5mg「杏林」 3961008F3147 622176301
846 内 グリメピリド錠0.5mg「科研」 3961008F3228 622221001
847 内 グリメピリド錠0.5mg「三和」 3961008F3040 622017301
848 内 グリメピリド錠0.5mg「日医工」 3961008F3074 622128101
849 内 グリメピリド錠0.5mg「日新」 3961008F3287 622198001
850 内 グリメピリド錠1mg「AA」 3961008F1039 622025801
851 内 グリメピリド錠1mg「AFP」 3961008F1047 622021801
852 内 グリメピリド錠1mg「EMEC」 3961008F1063 621998701
853 内 グリメピリド錠1mg「FFP」 3961008F1314 622114701
854 内 グリメピリド錠1mg「JG」 3961008F1071 622023501
855 内 グリメピリド錠1mg「KN」 3961008F1080 622011401
856 内 グリメピリド錠1mg「Me」 3961008F1357 622004702
857 内 グリメピリド錠1mg「NP」 3961008F1101 622033101
858 内 グリメピリド錠1mg「TCK」 3961008F1110 622001701
859 内 グリメピリド錠1mg「TYK」 3961008F1349 622020903
860 内 グリメピリド錠1mg「YD」 3961008F1128 621999701
861 内 グリメピリド錠1mg「ZE」 3961008F1136 622026501
862 内 グリメピリド錠1mg「アメル」 3961008F1144 622000601
863 内 グリメピリド錠1mg「イセイ」 3961008F1152 622029901
864 内 グリメピリド錠1mg「オーハラ」 3961008F1160 621999301
865 内 グリメピリド錠1mg「ケミファ」 3961008F1195 622025201
866 内 グリメピリド錠1mg「サワイ」 3961008F1217 622009901
867 内 グリメピリド錠1mg「サンド」 3961008F1322 622127401
868 内 グリメピリド錠1mg「タナベ」 3961008F1241 622017901
869 内 グリメピリド錠1mg「トーワ」 3961008F1250 622013501
870 内 グリメピリド錠1mg「ファイザー」 3961008F1330 622088301
871 内 グリメピリド錠1mg「フェルゼン」 3961008F1365 622636501
872 内 グリメピリド錠1mg「モチダ」 3961008F1292 622033701
873 内 グリメピリド錠1mg「杏林」 3961008F1187 622031401
874 内 グリメピリド錠1mg「科研」 3961008F1179 622016001
875 内 グリメピリド錠1mg「三和」 3961008F1225 622017401
876 内 グリメピリド錠1mg「日医工」 3961008F1268 622035701
877 内 グリメピリド錠1mg「日新」 3961008F1276 622005501
878 内 グリメピリド錠3mg「AA」 3961008F2035 622025901
879 内 グリメピリド錠3mg「AFP」 3961008F2043 622021901
880 内 グリメピリド錠3mg「EMEC」 3961008F2060 621998801
881 内 グリメピリド錠3mg「FFP」 3961008F2310 622114801
882 内 グリメピリド錠3mg「JG」 3961008F2078 622023601
883 内 グリメピリド錠3mg「KN」 3961008F2086 622011501
884 内 グリメピリド錠3mg「Me」 3961008F2353 622004802
17 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
885 内 グリメピリド錠3mg「NP」 3961008F2108 622033201
886 内 グリメピリド錠3mg「TCK」 3961008F2116 622001801
887 内 グリメピリド錠3mg「TYK」 3961008F2345 622021003
888 内 グリメピリド錠3mg「YD」 3961008F2124 621999801
889 内 グリメピリド錠3mg「ZE」 3961008F2132 622026601
890 内 グリメピリド錠3mg「アメル」 3961008F2140 622000701
891 内 グリメピリド錠3mg「イセイ」 3961008F2159 622030001
892 内 グリメピリド錠3mg「オーハラ」 3961008F2167 621999401
893 内 グリメピリド錠3mg「ケミファ」 3961008F2191 622025301
894 内 グリメピリド錠3mg「サワイ」 3961008F2213 622010001
895 内 グリメピリド錠3mg「サンド」 3961008F2329 622127501
896 内 グリメピリド錠3mg「タナベ」 3961008F2248 622018001
897 内 グリメピリド錠3mg「トーワ」 3961008F2256 622013601
898 内 グリメピリド錠3mg「ファイザー」 3961008F2337 622088401
899 内 グリメピリド錠3mg「フェルゼン」 3961008F2361 622636601
900 内 グリメピリド錠3mg「モチダ」 3961008F2299 622033801
901 内 グリメピリド錠3mg「杏林」 3961008F2183 622031501
902 内 グリメピリド錠3mg「科研」 3961008F2175 622016101
903 内 グリメピリド錠3mg「三和」 3961008F2221 622017501
904 内 グリメピリド錠3mg「日医工」 3961008F2264 622035801
905 内 グリメピリド錠3mg「日新」 3961008F2272 622005601
906 内 グルコバイOD錠100mg 3969003F4033 621937201
907 内 グルコバイOD錠50mg 3969003F3037 621937101
908 内 グルコバイ錠100mg 3969003F2022 613960082
909 内 グルコバイ錠50mg 3969003F1026 613960081
910 内 グルファストOD錠10mg 3969008F4028 622462501
911 内 グルファストOD錠5mg 3969008F3021 622462401
912 内 グルファスト錠10mg 3969008F2025 620001908
913 内 グルファスト錠5mg 3969008F1029 620001907
914 内 グルベス配合OD錠 3969102F2026 622671001
915 内 グルベス配合錠 3969102F1020 622053601
916 内 クレミン錠10mg 1179035F1020 611170817
917 内 クレミン錠25mg 1179035F3022 611170819
918 内 クレミン錠50mg 1179035F4029 611170867
919 内 クレミン顆粒10% 1179035D1029 611170816
920 内 クロザリル錠100mg 1179049F2028 621926501
921 内 クロザリル錠25mg 1179049F1021 621926401
922 内 クロチアゼパム錠10mg「サワイ」 1179012F2092 622009602
923 内 クロチアゼパム錠10mg「ツルハラ」 1179012F2106 622078202
924 内 クロチアゼパム錠10mg「トーワ」 1179012F2050 622012501
925 内 クロチアゼパム錠10mg「日医工」 1179012F2084 622037602
926 内 クロチアゼパム錠5mg「サワイ」 1179012F1169 622169202
927 内 クロチアゼパム錠5mg「ツルハラ」 1179012F1177 620138001
928 内 クロチアゼパム錠5mg「トーワ」 1179012F1134 620006897
929 内 クロチアゼパム錠5mg「日医工」 1179012F1150 620137902
930 内 クロピドグレル錠25mg「AA」 3399008F1033 622401801
931 内 クロピドグレル錠25mg「DK」 3399008F1017 622439801
932 内 クロピドグレル錠25mg「EE」 3399008F1017 622429501
933 内 クロピドグレル錠25mg「FFP」 3399008F1068 622413301
934 内 クロピドグレル錠25mg「JG」 3399008F1076 622414401
935 内 クロピドグレル錠25mg「KN」 3399008F1017 622433201
936 内 クロピドグレル錠25mg「KO」 3399008F1092 622433001
18 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
937 内 クロピドグレル錠25mg「KOG」 3399008F1106 622420501
938 内 クロピドグレル錠25mg「SANIK」 3399008F1114 622434501
939 内 クロピドグレル錠25mg「SN」 3399008F1017 622439501
940 内 クロピドグレル錠25mg「TCK」 3399008F1130 622424101
941 内 クロピドグレル錠25mg「YD」 3399008F1017 622406101
942 内 クロピドグレル錠25mg「ZE」 3399008F1157 622407701
943 内 クロピドグレル錠25mg「アメル」 3399008F1017 622418201
944 内 クロピドグレル錠25mg「クニヒロ」 3399008F1343 622420502
945 内 クロピドグレル錠25mg「ケミファ」 3399008F1190 622422201
946 内 クロピドグレル錠25mg「サワイ」 3399008F1203 622430501
947 内 クロピドグレル錠25mg「サンド」 3399008F1211 622431201
948 内 クロピドグレル錠25mg「タナベ」 3399008F1238 622425501
949 内 クロピドグレル錠25mg「ツルハラ」 3399008F1017 622427501
950 内 クロピドグレル錠25mg「テバ」 3399008F1017 622431501
951 内 クロピドグレル錠25mg「トーワ」 3399008F1262 622413601
952 内 クロピドグレル錠25mg「ニットー」 3399008F1289 622428401
953 内 クロピドグレル錠25mg「ニプロ」 3399008F1017 622438201
954 内 クロピドグレル錠25mg「ファイザー」 3399008F1017 622416201
955 内 クロピドグレル錠25mg「フェルゼン」 3399008F1017 622641701
956 内 クロピドグレル錠25mg「モチダ」 3399008F1327 622411301
957 内 クロピドグレル錠25mg「杏林」 3399008F1017 622405801
958 内 クロピドグレル錠25mg「科研」 3399008F1173 622435501
959 内 クロピドグレル錠25mg「三和」 3399008F1017 622432801
960 内 クロピドグレル錠25mg「日新」 3399008F1017 622425601
961 内 クロピドグレル錠25mg「明治」 3399008F1319 622420101
962 内 クロピドグレル錠50mg「EE」 3399008F3028 622429601
963 内 クロピドグレル錠50mg「KN」 3399008F3036 622433301
964 内 クロピドグレル錠50mg「TCK」 3399008F3044 622424201
965 内 クロピドグレル錠50mg「サワイ」 3399008F3052 622430601
966 内 クロピドグレル錠50mg「タナベ」 3399008F3060 622425001
967 内 クロピドグレル錠50mg「明治」 3399008F3079 622420201
968 内 クロピドグレル錠75mg「AA」 3399008F2030 622401901
969 内 クロピドグレル錠75mg「DK」 3399008F2013 622439901
970 内 クロピドグレル錠75mg「EE」 3399008F2013 622429701
971 内 クロピドグレル錠75mg「FFP」 3399008F2064 622413401
972 内 クロピドグレル錠75mg「JG」 3399008F2072 622414501
973 内 クロピドグレル錠75mg「KN」 3399008F2013 622433401
974 内 クロピドグレル錠75mg「KO」 3399008F2013 622433101
975 内 クロピドグレル錠75mg「KOG」 3399008F2102 622420601
976 内 クロピドグレル錠75mg「SANIK」 3399008F2110 622434601
977 内 クロピドグレル錠75mg「SN」 3399008F2013 622439601
978 内 クロピドグレル錠75mg「TCK」 3399008F2137 622424301
979 内 クロピドグレル錠75mg「YD」 3399008F2013 622406201
980 内 クロピドグレル錠75mg「ZE」 3399008F2153 622407801
981 内 クロピドグレル錠75mg「アメル」 3399008F2013 622418301
982 内 クロピドグレル錠75mg「クニヒロ」 3399008F2340 622420602
983 内 クロピドグレル錠75mg「ケミファ」 3399008F2196 622422301
984 内 クロピドグレル錠75mg「サワイ」 3399008F2200 622430701
985 内 クロピドグレル錠75mg「サンド」 3399008F2218 622431301
986 内 クロピドグレル錠75mg「タナベ」 3399008F2234 622425101
987 内 クロピドグレル錠75mg「ツルハラ」 3399008F2242 622427601
988 内 クロピドグレル錠75mg「テバ」 3399008F2250 622431601
19 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
989 内 クロピドグレル錠75mg「トーワ」 3399008F2269 622413701
990 内 クロピドグレル錠75mg「ニットー」 3399008F2013 622428501
991 内 クロピドグレル錠75mg「ニプロ」 3399008F2013 622438301
992 内 クロピドグレル錠75mg「ファイザー」 3399008F2013 622416301
993 内 クロピドグレル錠75mg「フェルゼン」 3399008F2013 622641801
994 内 クロピドグレル錠75mg「モチダ」 3399008F2323 622413501
995 内 クロピドグレル錠75mg「杏林」 3399008F2013 622405901
996 内 クロピドグレル錠75mg「科研」 3399008F2170 622435601
997 内 クロピドグレル錠75mg「三和」 3399008F2013 622432901
998 内 クロピドグレル錠75mg「日新」 3399008F2013 622425701
999 内 クロピドグレル錠75mg「明治」 3399008F2315 622420301
1000 内 クロピドグレル硫酸塩25mg錠 3399008F1017 622475400
1001 内 クロピドグレル硫酸塩75mg錠 3399008F2013 622475500
1002 内 クロフェクトン錠10mg 1179030F1035 610453045
1003 内 クロフェクトン錠25mg 1179030F2066 610453046
1004 内 クロフェクトン錠50mg 1179030F3020 611170666
1005 内 クロフェクトン顆粒10% 1179030D1050 610463069
1006 内 クロルプロパミド錠 250mg 3961004F2010 613960008
1007 内 クロルプロパミド錠250mg「KN」 3961004F2010 620872304
1008 内 クロルプロマジン塩酸塩錠 100mg 1171001F4013 611170485
1009 内 クロルプロマジン塩酸塩錠 12.5mg 1171001F1014 611170482
1010 内 クロルプロマジン塩酸塩錠 25mg 1171001F2010 611170483
1011 内 クロルプロマジン塩酸塩錠 50mg 1171001F3017 611170484
1012 内 クロルプロマジン塩酸塩錠25mg「ツルハラ」 1171001F2010 620124807
1013 内 クロルマジノン酢酸エステル25mg錠 2478001F2012 610461132
1014 内 クロルマジノン酢酸エステル錠25mg「KN」 2478001F2012 620536524
1015 内 クロルマジノン酢酸エステル錠25mg「YD」 2478001F2012 620536526
1016 内 クロルマジノン酢酸エステル錠25mg「タイヨー」 2478001F2012 620536512
1017 内 クロルマジノン酢酸エステル錠25mg「日医工」 2478001F2012 620536509
1018 内 ケアラム錠25mg 3999031F1035 622184501
1019 内 ゲフィチニブ錠250mg「DSEP」 4291013F1035 622668001
1020 内 ゲフィチニブ錠250mg「JG」 4291013F1043 622684501
1021 内 ゲフィチニブ錠250mg「NK」 4291013F1051 622672301
1022 内 ゲフィチニブ錠250mg「サワイ」 4291013F1060 622679701
1023 内 ゲフィチニブ錠250mg「サンド」 4291013F1078 622682601
1024 内 ゲフィチニブ錠250mg「ヤクルト」 4291013F1094 622679101
1025 内 ゲフィチニブ錠250mg「日医工」 4291013F1086 622674401
1026 内 ゲンボイヤ配合錠 6250109F1025 622507701
1027 内 コートリズム錠100mg 3399002F2075 610444051
1028 内 コートリズム錠50mg 3399002F1222 621960501
1029 内 コートリル錠10mg 2452002F1030 620006903
1030 内 コートン錠25mg 2452001F1036 620002513
1031 内 コタロー柴胡加竜骨牡蛎湯エキス細粒 5200050C1030 615101210
1032 内 コムプレラ配合錠 6250105F1027 622388001
1033 内 コルベット錠25mg 3999031F1027 622183501
1034 内 コンサータ錠18mg 1179009G1022 620005888
1035 内 コンサータ錠27mg 1179009G2029 620005889
1036 内 コンサータ錠36mg 1179009G3025 622339701
1037 内 コントミン糖衣錠100mg 1171001F4013 611170749
1038 内 コントミン糖衣錠12.5mg 1171001F1014 611170713
1039 内 コントミン糖衣錠25mg 1171001F2010 611170727
1040 内 コントミン糖衣錠50mg 1171001F3017 611170743
20 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1041 内 コンビビル配合錠 6250100F1032 621144201
1042 内 コンプラビン配合錠 3399101F1021 622290301
1043 内 ザーコリカプセル200mg 4291026M1023 622149601
1044 内 ザーコリカプセル250mg 4291026M2020 622149701
1045 内 サーティカン錠0.25mg 3999022F1028 620004854
1046 内 サーティカン錠0.5mg 3999022F2024 620004855
1047 内 サーティカン錠0.75mg 3999022F3020 620004856
1048 内 ザイアジェン錠300mg 6250014F1036 620004998
1049 内 ザイティガ錠250mg 4291033F1024 622363801
1050 内 サインバルタカプセル20mg 1179052M1022 621978201
1051 内 サインバルタカプセル30mg 1179052M2029 621978301
1052 内 サクコルチン配合錠 2459100F1146 620531301
1053 内 ザファテック錠100mg 3969024F2024 622415501
1054 内 ザファテック錠25mg 3969024F3020 622699501
1055 内 ザファテック錠50mg 3969024F1028 622415401
1056 内 サブリル散分包500mg 1139013B1026 622494501
1057 内 サレドカプセル100 100mg 4291019M1023 620008558
1058 内 サレドカプセル25 25mg 4291019M3026 622267801
1059 内 サレドカプセル50 50mg 4291019M2020 621984001
1060 内 ザロンチンシロップ5% 1139001Q1042 620006918
1061 内 サンディミュン内用液10% 3999004S1036 620882601
1062 内 サンリズムカプセル25mg 2129008M1024 612120301
1063 内 サンリズムカプセル50mg 2129008M2020 612120302
1064 内 シーエルセントリ錠150mg 6250034F1025 620009087
1065 内 ジェイゾロフトOD錠100mg 1179046F6020 622367101
1066 内 ジェイゾロフトOD錠25mg 1179046F4027 622366901
1067 内 ジェイゾロフトOD錠50mg 1179046F5023 622367001
1068 内 ジェイゾロフト錠100mg 1179046F3020 622356601
1069 内 ジェイゾロフト錠25mg 1179046F1028 620003481
1070 内 ジェイゾロフト錠50mg 1179046F2024 620003482
1071 内 ジオトリフ錠20mg 4291030F1020 622307101
1072 内 ジオトリフ錠30mg 4291030F2027 622307201
1073 内 ジオトリフ錠40mg 4291030F3023 622307301
1074 内 ジオトリフ錠50mg 4291030F4020 622307401
1075 内 ジカディアカプセル150mg 4291044M1021 622485301
1076 内 ジカディア錠150mg 4291044F1022 622697301
1077 内 シクレスト舌下錠10mg 1179056F2028 622496901
1078 内 シクレスト舌下錠5mg 1179056F1021 622496801
1079 内 シクロスポリンカプセル10mg「BMD」 3999004M3080 622043804
1080 内 シクロスポリンカプセル10mg「TC」 3999004M3129 621738001
1081 内 シクロスポリンカプセル10mg「トーワ」 3999004M3099 622056201
1082 内 シクロスポリンカプセル10mg「ファイザー」 3999004M3110 621637802
1083 内 シクロスポリンカプセル10mg「日医工」 3999004M3102 621732201
1084 内 シクロスポリンカプセル25mg「BMD」 3999004M4087 621743306
1085 内 シクロスポリンカプセル25mg「TC」 3999004M4125 621677601
1086 内 シクロスポリンカプセル25mg「トーワ」 3999004M4095 622056301
1087 内 シクロスポリンカプセル25mg「ファイザー」 3999004M4117 621483603
1088 内 シクロスポリンカプセル25mg「日医工」 3999004M4109 621674701
1089 内 シクロスポリンカプセル50mg「BMD」 3999004M5083 621743406
1090 内 シクロスポリンカプセル50mg「TC」 3999004M5121 621677701
1091 内 シクロスポリンカプセル50mg「トーワ」 3999004M5091 622056401
1092 内 シクロスポリンカプセル50mg「ファイザー」 3999004M5113 621483703
21 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1093 内 シクロスポリンカプセル50mg「日医工」 3999004M5105 621674801
1094 内 シクロスポリン細粒17%「ファイザー」 3999004C1040 621685602
1095 内 ジゴキシンKY錠0.25 0.25mg 2113003F1014 620000519
1096 内 ジゴキシン錠 0.125mg 2113003F2010 610463079
1097 内 ジゴキシン錠 0.25mg 2113003F1014 612110100
1098 内 ジゴキシン錠0.0625「KYO」 0.0625mg 2113003F3025 622379401
1099 内 ジゴキシン錠0.125mg「AFP」 2113003F2010 620003064
1100 内 ジゴキシン錠0.125mg「NP」 2113003F2010 621468501
1101 内 ジゴキシン錠0.25mg「AFP」 2113003F1014 620003065
1102 内 ジゴキシン錠0.25mg「NP」 2113003F1014 620236706
1103 内 ジゴシンエリキシル0.05mg/mL 0.005% 2113004S1033 620003550
1104 内 ジゴシン散0.1% 2113004B1033 610454034
1105 内 ジゴシン錠0.125mg 2113003F2010 610462020
1106 内 ジゴシン錠0.25mg 2113003F1014 612110363
1107 内 ジソピラミド100mgカプセル 2129002M2015 610461141
1108 内 ジソピラミド50mgカプセル 2129002M1019 622314100
1109 内 ジソピラミドカプセル100mg「SW」 2129002M2236 620257301
1110 内 ジソピラミドカプセル100mg「ファイザー」 2129002M2260 620257104
1111 内 ジソピラミドカプセル50mg「SW」 2129002M1132 621919202
1112 内 ジソピラミドカプセル50mg「ファイザー」 2129002M1167 620256604
1113 内 ジソピラミドリン酸塩徐放錠150mg「トーワ」 2129005F1226 621239701
1114 内 ジソピラミドリン酸塩徐放錠150mg「日医工」 2129005F1153 620005977
1115 内 ジソピラミド徐放錠150mg「SW」 2129005F1200 620259401
1116 内 ジソピラミド徐放錠150mg「テバ」 2129005F1218 620259304
1117 内 ジソピラミド徐放錠150mg「ファイザー」 2129005F1234 620259503
1118 内 ジソピランカプセル100mg 2129002M2015 620006583
1119 内 ジソピランカプセル50mg 2129002M1019 622125801
1120 内 ジピリダモール錠100mg「JG」 2171010F3096 622161302
1121 内 ジピリダモール錠100mg「ツルハラ」 2171010F3088 621251701
1122 内 ジピリダモール錠100mg「トーワ」 2171010F3070 620314401
1123 内 ジピリダモール錠25mg「JG」 2171010F2642 620311004
1124 内 ジピリダモール錠25mg「ツルハラ」 2171010F2596 620006928
1125 内 ジピリダモール錠25mg「トーワ」 2171010F2626 620312701
1126 内 ジピリダモール錠25mg「日医工」 2171010F2634 620311401
1127 内 ジピリダモール錠25mg「日新」 2171010F2618 620312301
1128 内 ジプレキサザイディス錠10mg 1179044F5024 620002519
1129 内 ジプレキサザイディス錠2.5mg 1179044F6020 622455001
1130 内 ジプレキサザイディス錠5mg 1179044F4028 620002518
1131 内 ジプレキサ細粒1% 1179044C1022 610462008
1132 内 ジプレキサ錠10mg 1179044F3021 610451003
1133 内 ジプレキサ錠2.5mg 1179044F1029 610451001
1134 内 ジプレキサ錠5mg 1179044F2025 610451002
1135 内 ジベトス錠50mg 3962001F1093 620004502
1136 内 ジベトンS腸溶錠50mg 3962001F1107 620005979
1137 内 シベノール錠100mg 2129007F2027 612120265
1138 内 シベノール錠50mg 2129007F1020 612120264
1139 内 シベンゾリンコハク酸塩錠100mg「サワイ」 2129007F2043 620005437
1140 内 シベンゾリンコハク酸塩錠100mg「タナベ」 2129007F2051 620005438
1141 内 シベンゾリンコハク酸塩錠100mg「トーワ」 2129007F2060 621743601
1142 内 シベンゾリンコハク酸塩錠50mg「サワイ」 2129007F1047 620005435
1143 内 シベンゾリンコハク酸塩錠50mg「タナベ」 2129007F1055 620005436
1144 内 シベンゾリンコハク酸塩錠50mg「トーワ」 2129007F1063 621743501
22 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1145 内 シムツーザ配合錠 6250118F1024 622683501
1146 内 ジメリン錠250mg 3961001F1029 613960017
1147 内 ジャカビ錠10mg 4291034F2025 622545301
1148 内 ジャカビ錠5mg 4291034F1029 622365001
1149 内 ジャディアンス錠10mg 3969023F1023 622401201
1150 内 ジャディアンス錠25mg 3969023F2020 622401301
1151 内 ジャヌビア錠100mg 3969010F3037 621951101
1152 内 ジャヌビア錠12.5mg 3969010F4033 622277501
1153 内 ジャヌビア錠25mg 3969010F1034 621950901
1154 内 ジャヌビア錠50mg 3969010F2030 621951001
1155 内 ジャルカ配合錠 6250115F1020 622660701
1156 内 シュアポスト錠0.25mg 3969013F1020 622040901
1157 内 シュアポスト錠0.5mg 3969013F2026 622041001
1158 内 シロシナミン錠100mg 3399002F2083 610444057
1159 内 シロシナミン錠50mg 3399002F1079 610444056
1160 内 シロスタゾール100mg錠(1) 3399002F2016 620003451
1161 内 シロスタゾール100mg錠(2) 3399002F4019 622315300
1162 内 シロスタゾール50mg錠(1) 3399002F1010 620003450
1163 内 シロスタゾール50mg錠(2) 3399002F3012 622315200
1164 内 シロスタゾールOD錠100mg「JG」 3399002F4019 622347901
1165 内 シロスタゾールOD錠100mg「KO」 3399002F4051 622361401
1166 内 シロスタゾールOD錠100mg「ケミファ」 3399002F4060 622334201
1167 内 シロスタゾールOD錠100mg「サワイ」 3399002F4035 622256301
1168 内 シロスタゾールOD錠100mg「タカタ」 3399002F4043 622227001
1169 内 シロスタゾールOD錠100mg「ツルハラ」 3399002F4108 622384201
1170 内 シロスタゾールOD錠100mg「トーワ」 3399002F4094 622373101
1171 内 シロスタゾールOD錠100mg「マイラン」 3399002F4078 622344101
1172 内 シロスタゾールOD錠100mg「日医工」 3399002F4116 622501901
1173 内 シロスタゾールOD錠50mg「JG」 3399002F3012 622346301
1174 内 シロスタゾールOD錠50mg「KO」 3399002F3055 622361301
1175 内 シロスタゾールOD錠50mg「ケミファ」 3399002F3063 622334101
1176 内 シロスタゾールOD錠50mg「サワイ」 3399002F3039 622256201
1177 内 シロスタゾールOD錠50mg「タカタ」 3399002F3047 622226901
1178 内 シロスタゾールOD錠50mg「ツルハラ」 3399002F3101 622384101
1179 内 シロスタゾールOD錠50mg「トーワ」 3399002F3098 622373001
1180 内 シロスタゾールOD錠50mg「マイラン」 3399002F3080 622344001
1181 内 シロスタゾールOD錠50mg「日医工」 3399002F3110 622501801
1182 内 シロスタゾール錠100mg「JG」 3399002F2016 621721201
1183 内 シロスタゾール錠100mg「KN」 3399002F2334 621418601
1184 内 シロスタゾール錠100mg「SN」 3399002F2385 621314802
1185 内 シロスタゾール錠100mg「YD」 3399002F2342 621314101
1186 内 シロスタゾール錠100mg「オーハラ」 3399002F2326 621314301
1187 内 シロスタゾール錠100mg「ケミファ」 3399002F2300 621315002
1188 内 シロスタゾール錠100mg「サワイ」 3399002F2288 621314901
1189 内 シロスタゾール錠100mg「ダイト」 3399002F2377 621418701
1190 内 シロスタゾール錠100mg「タカタ」 3399002F2318 621418802
1191 内 シロスタゾール錠100mg「テバ」 3399002F2350 621315201
1192 内 シロスタゾール錠100mg「トーワ」 3399002F2369 621418501
1193 内 シロスタゾール錠100mg「マイラン」 3399002F2245 620009321
1194 内 シロスタゾール錠100mg「日医工」 3399002F2296 621314601
1195 内 シロスタゾール錠50mg「JG」 3399002F1010 621721301
1196 内 シロスタゾール錠50mg「KN」 3399002F1346 621638701
23 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1197 内 シロスタゾール錠50mg「SN」 3399002F1354 621313502
1198 内 シロスタゾール錠50mg「オーハラ」 3399002F1281 621313101
1199 内 シロスタゾール錠50mg「ケミファ」 3399002F1290 621313702
1200 内 シロスタゾール錠50mg「サワイ」 3399002F1265 621313601
1201 内 シロスタゾール錠50mg「ダイト」 3399002F1311 621418401
1202 内 シロスタゾール錠50mg「タカタ」 3399002F1303 621312902
1203 内 シロスタゾール錠50mg「テバ」 3399002F1320 621313801
1204 内 シロスタゾール錠50mg「トーワ」 3399002F1338 621418301
1205 内 シロスタゾール錠50mg「マイラン」 3399002F1206 620009320
1206 内 シロスタゾール錠50mg「日医工」 3399002F1273 621313301
1207 内 シロスレット内服ゼリー100mg 3399002Q2025 620000050
1208 内 シロスレット内服ゼリー50mg 3399002Q1029 620000049
1209 内 スイニー錠100mg 3969016F1023 622201701
1210 内 スーグラ錠25mg 3969018F1022 622306601
1211 内 スーグラ錠50mg 3969018F2029 622306701
1212 内 スージャヌ配合錠 3969107F1022 622625702
1213 内 スーテントカプセル12.5mg 4291018M1029 620006801
1214 内 スターシス錠30mg 3969006F1020 610432026
1215 内 スターシス錠90mg 3969006F2026 610432027
1216 内 スタラシドカプセル100 100mg 4224001M2027 614220012
1217 内 スタラシドカプセル50 50mg 4224001M1020 614220011
1218 内 スタリビルド配合錠 6250104F1022 622235801
1219 内 スチバーガ錠40mg 4291029F1028 622225801
1220 内 ストックリン錠200mg 6250015F2029 621932401
1221 内 ストックリン錠600mg 6250015F1022 620006943
1222 内 ストラテラカプセル10mg 1179050M2020 621926201
1223 内 ストラテラカプセル25mg 1179050M3026 621926301
1224 内 ストラテラカプセル40mg 1179050M4022 622174501
1225 内 ストラテラカプセル5mg 1179050M1023 621926101
1226 内 ストラテラ内用液0.4% 1179050S1022 622293001
1227 内 スピロピタン錠0.25mg 1179015F1030 610454036
1228 内 スピロピタン錠1mg 1179015F2029 611170140
1229 内 スプリセル錠20mg 4291020F1027 620009095
1230 内 スプリセル錠50mg 4291020F2023 620009096
1231 内 スマイラフ錠100mg 3999046F2020 622678101
1232 内 スマイラフ錠50mg 3999046F1023 622678201
1233 内 スルトプリド塩酸塩細粒50%「アメル」 1179032C1054 621524601
1234 内 スルトプリド塩酸塩錠100mg「アメル」 1179032F2065 620154901
1235 内 スルトプリド塩酸塩錠100mg「ヨシトミ」 1179032F2073 621220702
1236 内 スルトプリド塩酸塩錠200mg「アメル」 1179032F3061 620155101
1237 内 スルトプリド塩酸塩錠200mg「ヨシトミ」 1179032F3070 621220802
1238 内 スルトプリド塩酸塩錠50mg「アメル」 1179032F1050 621980002
1239 内 スルトプリド塩酸塩錠50mg「ヨシトミ」 1179032F1069 621981002
1240 内 スルピリドカプセル50mg「トーワ」 2329009M1364 620005993
1241 内 スルピリド細粒10%「アメル」 2329009C2080 620002520
1242 内 スルピリド細粒50%「アメル」 2329009C3108 612320180
1243 内 スルピリド錠100mg(TYK) 1179016F1094 611170685
1244 内 スルピリド錠100mg「アメル」 1179016F1159 620002521
1245 内 スルピリド錠100mg「サワイ」 1179016F1191 620139302
1246 内 スルピリド錠100mg「トーワ」 1179016F1183 620009328
1247 内 スルピリド錠200mg(TYK) 1179016F2066 611170684
1248 内 スルピリド錠200mg「アメル」 1179016F2120 620002522
24 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1249 内 スルピリド錠200mg「サワイ」 1179016F2163 620139802
1250 内 スルピリド錠200mg「トーワ」 1179016F2155 620009329
1251 内 スルピリド錠50mg(TYK) 2329009F1098 612320423
1252 内 スルピリド錠50mg「CH」 2329009F1187 620005994
1253 内 スルピリド錠50mg「TCK」 2329009F1225 620444206
1254 内 スルピリド錠50mg「アメル」 2329009F1152 620003080
1255 内 スルピリド錠50mg「サワイ」 2329009F1217 620444203
1256 内 スルモンチール散10% 1174005B1020 611170141
1257 内 スルモンチール錠10mg 1174005F1022 611170142
1258 内 スルモンチール錠25mg 1174005F2029 611170143
1259 内 スロービッドカプセル100mg 2251001M1053 620005996
1260 内 スロービッドカプセル200mg 2251001M2041 620005997
1261 内 スロービッドカプセル50mg 2251001M3021 622127101
1262 内 セイブルOD錠25mg 3969009F6025 622432501
1263 内 セイブルOD錠50mg 3969009F4022 622426601
1264 内 セイブルOD錠75mg 3969009F5029 622426701
1265 内 セイブル錠25mg 3969009F1023 620003127
1266 内 セイブル錠50mg 3969009F2020 620003128
1267 内 セイブル錠75mg 3969009F3026 620003129
1268 内 セチプチリンマレイン酸塩錠1mg「サワイ」 1179034F1068 620155801
1269 内 セルセプトカプセル250 250mg 3999017M1026 610432045
1270 内 セルセプト懸濁用散31.8% 200mg(懸濁後の内用液として) 3999017B1025 622440801
1271 内 セルトラリンOD錠100mg「トーワ」 1179046F6038 622513301
1272 内 セルトラリンOD錠25mg「アメル」 1179046F4019 622463601
1273 内 セルトラリンOD錠25mg「トーワ」 1179046F4043 622479401
1274 内 セルトラリンOD錠50mg「アメル」 1179046F5015 622463701
1275 内 セルトラリンOD錠50mg「トーワ」 1179046F5040 622479501
1276 内 セルトラリン塩酸塩100mg錠 1179046F3012 622611100
1277 内 セルトラリン塩酸塩25mg錠(1) 1179046F1010 622610900
1278 内 セルトラリン塩酸塩25mg錠(2) 1179046F4019 622689800
1279 内 セルトラリン塩酸塩50mg錠(1) 1179046F2016 622611000
1280 内 セルトラリン塩酸塩50mg錠(2) 1179046F5015 622689900
1281 内 セルトラリン錠100mg「DSEP」 1179046F3012 622480601
1282 内 セルトラリン錠100mg「JG」 1179046F3098 622491301
1283 内 セルトラリン錠100mg「TCK」 1179046F3101 622481601
1284 内 セルトラリン錠100mg「YD」 1179046F3012 622510601
1285 内 セルトラリン錠100mg「アメル」 1179046F3012 622463501
1286 内 セルトラリン錠100mg「ケミファ」 1179046F3136 622481901
1287 内 セルトラリン錠100mg「サワイ」 1179046F3144 622497701
1288 内 セルトラリン錠100mg「サンド」 1179046F3012 622496401
1289 内 セルトラリン錠100mg「タカタ」 1179046F3055 622449901
1290 内 セルトラリン錠100mg「タナベ」 1179046F3012 622504401
1291 内 セルトラリン錠100mg「ツルハラ」 1179046F3012 622467701
1292 内 セルトラリン錠100mg「トーワ」 1179046F3195 622513401
1293 内 セルトラリン錠100mg「ニプロ」 1179046F3012 622507001
1294 内 セルトラリン錠100mg「杏林」 1179046F3128 622484201
1295 内 セルトラリン錠100mg「科研」 1179046F3110 622505701
1296 内 セルトラリン錠100mg「三和」 1179046F3012 622464101
1297 内 セルトラリン錠100mg「日医工」 1179046F3209 622528801
1298 内 セルトラリン錠100mg「明治」 1179046F3071 622459801
1299 内 セルトラリン錠25mg「DSEP」 1179046F1010 622453501
1300 内 セルトラリン錠25mg「JG」 1179046F1044 622454601
25 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1301 内 セルトラリン錠25mg「TCK」 1179046F1052 622451601
1302 内 セルトラリン錠25mg「YD」 1179046F1010 622443601
1303 内 セルトラリン錠25mg「アメル」 1179046F1010 622463301
1304 内 セルトラリン錠25mg「ケミファ」 1179046F1109 622445101
1305 内 セルトラリン錠25mg「サワイ」 1179046F1010 622457501
1306 内 セルトラリン錠25mg「サンド」 1179046F1010 622459901
1307 内 セルトラリン錠25mg「タカタ」 1179046F1141 622449701
1308 内 セルトラリン錠25mg「タナベ」 1179046F1010 622446701
1309 内 セルトラリン錠25mg「ツルハラ」 1179046F1168 622467501
1310 内 セルトラリン錠25mg「トーワ」 1179046F1176 622448101
1311 内 セルトラリン錠25mg「ニプロ」 1179046F1010 622469101
1312 内 セルトラリン錠25mg「杏林」 1179046F1010 622442801
1313 内 セルトラリン錠25mg「科研」 1179046F1087 622469001
1314 内 セルトラリン錠25mg「三和」 1179046F1010 622463901
1315 内 セルトラリン錠25mg「日医工」 1179046F1010 622466201
1316 内 セルトラリン錠25mg「明治」 1179046F1206 622459601
1317 内 セルトラリン錠50mg「DSEP」 1179046F2032 622453601
1318 内 セルトラリン錠50mg「JG」 1179046F2040 622454701
1319 内 セルトラリン錠50mg「TCK」 1179046F2059 622451701
1320 内 セルトラリン錠50mg「YD」 1179046F2016 622443701
1321 内 セルトラリン錠50mg「アメル」 1179046F2016 622463401
1322 内 セルトラリン錠50mg「ケミファ」 1179046F2105 622445201
1323 内 セルトラリン錠50mg「サワイ」 1179046F2016 622457601
1324 内 セルトラリン錠50mg「サンド」 1179046F2016 622460001
1325 内 セルトラリン錠50mg「タカタ」 1179046F2148 622449801
1326 内 セルトラリン錠50mg「タナベ」 1179046F2016 622446801
1327 内 セルトラリン錠50mg「ツルハラ」 1179046F2164 622467601
1328 内 セルトラリン錠50mg「トーワ」 1179046F2172 622448201
1329 内 セルトラリン錠50mg「ニプロ」 1179046F2016 622469301
1330 内 セルトラリン錠50mg「杏林」 1179046F2016 622442901
1331 内 セルトラリン錠50mg「科研」 1179046F2083 622469201
1332 内 セルトラリン錠50mg「三和」 1179046F2016 622464001
1333 内 セルトラリン錠50mg「日医工」 1179046F2016 622466301
1334 内 セルトラリン錠50mg「明治」 1179046F2202 622459701
1335 内 ゼルボラフ錠240mg 4291037F1022 622394901
1336 内 ゼルヤンツ錠5mg 3999034F1020 622242601
1337 内 セレスターナ配合錠 2459100F1154 620531001
1338 内 セレスタミン配合シロップ 2459100Q1031 620531601
1339 内 セレスタミン配合錠 2459100F1162 620530701
1340 内 セレニカR錠200mg 1139004G2039 620002054
1341 内 セレニカR錠400mg 1139004G3027 620003976
1342 内 セレニカR顆粒40% 1139004D1052 620003156
1343 内 セレネース細粒1% 1179020C1191 620000063
1344 内 セレネース錠0.75mg 1179020F1210 610453063
1345 内 セレネース錠1.5mg 1179020F3255 610453064
1346 内 セレネース錠1mg 1179020F2038 611170192
1347 内 セレネース錠3mg 1179020F5037 611170193
1348 内 セレネース内服液0.2% 1179020S1030 620000064
1349 内 ゼローダ錠300 300mg 4223005F1022 610470009
1350 内 セロクエル100mg錠 1179042F2026 610443073
1351 内 セロクエル200mg錠 1179042F3022 621955701
1352 内 セロクエル25mg錠 1179042F1020 610443072
26 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1353 内 セロクエル細粒50% 1179042C1023 620001928
1354 内 セロケン錠20mg 2149010F1025 612140128
1355 内 ゼンアスピリン錠100 100mg 3399007H1030 620000065
1356 内 ゼンタコートカプセル3mg 2399016M1024 622526001
1357 内 ゾスパタ錠40mg 4291053F1021 622654801
1358 内 ソタコール錠40mg 2129013F1026 610421339
1359 内 ソタコール錠80mg 2129013F2022 610421340
1360 内 ゾテピン細粒10%「アメル」 1179024C1084 620146701
1361 内 ゾテピン細粒10%「タカタ」 1179024C1106 620146402
1362 内 ゾテピン細粒10%「ヨシトミ」 1179024C1092 620146803
1363 内 ゾテピン細粒50%「アメル」 1179024C2064 621949002
1364 内 ゾテピン細粒50%「タカタ」 1179024C2080 621943802
1365 内 ゾテピン細粒50%「ヨシトミ」 1179024C2072 621958302
1366 内 ゾテピン錠100mg「アメル」 1179024F3067 621948902
1367 内 ゾテピン錠100mg「タカタ」 1179024F3083 621943902
1368 内 ゾテピン錠100mg「ヨシトミ」 1179024F3075 621958202
1369 内 ゾテピン錠25mg「アメル」 1179024F1072 620147401
1370 内 ゾテピン錠25mg「タカタ」 1179024F1099 620147002
1371 内 ゾテピン錠25mg「ヨシトミ」 1179024F1080 620147303
1372 内 ゾテピン錠50mg「アメル」 1179024F2079 620147801
1373 内 ゾテピン錠50mg「タカタ」 1179024F2095 620147502
1374 内 ゾテピン錠50mg「ヨシトミ」 1179024F2087 620147903
1375 内 ソニアス配合錠HD 3969101F2021 622048501
1376 内 ソニアス配合錠LD 3969101F1025 622048401
1377 内 ゾニサミド散20%「アメル」 1139005B1056 621390801
1378 内 ゾニサミド錠100mg「アメル」 1139005F1040 621390901
1379 内 ゾニサミド錠100mgEX「KO」 1139005F1058 622673201
1380 内 ゾリンザカプセル100mg 4291025M1029 622087401
1381 内 ダイアモックス錠250mg 2134002F1109 620004518
1382 内 ダイアモックス末 2134001X1010 612130346
1383 内 タイケルブ錠250mg 4291022F1026 621911601
1384 内 ダオニール錠1.25mg 3961003F1087 620003159
1385 内 ダオニール錠2.5mg 3961003F2156 620003160
1386 内 タグリッソ錠40mg 4291045F1027 622472001
1387 内 タグリッソ錠80mg 4291045F2023 622472101
1388 内 タクロリムスカプセル0.5mg「JG」 3999014M2045 622370001
1389 内 タクロリムスカプセル0.5mg「サンド」 3999014M2053 622437901
1390 内 タクロリムスカプセル0.5mg「ニプロ」 3999014M2061 622438601
1391 内 タクロリムスカプセル0.5mg「ファイザー」 3999014M2037 622232201
1392 内 タクロリムスカプセル1mg「JG」 3999014M1049 622370101
1393 内 タクロリムスカプセル1mg「サンド」 3999014M1057 622438001
1394 内 タクロリムスカプセル1mg「ニプロ」 3999014M1065 622438701
1395 内 タクロリムスカプセル1mg「ファイザー」 3999014M1030 622232301
1396 内 タクロリムスカプセル5mg「JG」 3999014M3041 622370201
1397 内 タクロリムスカプセル5mg「サンド」 3999014M3050 622438101
1398 内 タクロリムスカプセル5mg「ニプロ」 3999014M3068 622438801
1399 内 タクロリムスカプセル5mg「ファイザー」 3999014M3033 622232401
1400 内 タクロリムス錠0.5mg「あゆみ」 3999014F1058 622384303
1401 内 タクロリムス錠0.5mg「トーワ」 3999014F1023 622280901
1402 内 タクロリムス錠0.5mg「日医工」 3999014F1031 622270501
1403 内 タクロリムス錠1.5mg「あゆみ」 3999014F3042 622384503
1404 内 タクロリムス錠1.5mg「トーワ」 3999014F3026 622281101
27 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1405 内 タクロリムス錠1mg「あゆみ」 3999014F2054 622384403
1406 内 タクロリムス錠1mg「トーワ」 3999014F2020 622281001
1407 内 タクロリムス錠1mg「日医工」 3999014F2038 622270601
1408 内 タクロリムス錠2mg「あゆみ」 3999014F6025 622590901
1409 内 タクロリムス錠2mg「トーワ」 3999014F6033 622580901
1410 内 タクロリムス錠3mg「あゆみ」 3999014F4049 622384603
1411 内 タクロリムス錠3mg「トーワ」 3999014F4022 622281201
1412 内 タクロリムス錠5mg「あゆみ」 3999014F5053 622384703
1413 内 タクロリムス錠5mg「トーワ」 3999014F5029 622281301
1414 内 タクロリムス錠5mg「日医工」 3999014F5037 622270701
1415 内 タケルダ配合錠 3399102F1026 622341601
1416 内 タシグナカプセル150mg 4291021M2027 622048101
1417 内 タシグナカプセル200mg 4291021M1020 620009097
1418 内 タシグナカプセル50mg 4291021M3023 622585501
1419 内 タフィンラーカプセル50mg 4291046M1020 622484901
1420 内 タフィンラーカプセル75mg 4291046M2027 622485001
1421 内 タモキシフェンクエン酸塩10mg錠 4291003F1015 620001885
1422 内 タモキシフェンクエン酸塩20mg錠 4291003F2011 622317900
1423 内 タモキシフェン錠10mg「DSEP」 4291003F1015 622671201
1424 内 タモキシフェン錠10mg「MYL」 4291003F1244 620921005
1425 内 タモキシフェン錠10mg「サワイ」 4291003F1015 620921701
1426 内 タモキシフェン錠10mg「日医工」 4291003F1015 620920504
1427 内 タモキシフェン錠10mg「明治」 4291003F1201 620921501
1428 内 タモキシフェン錠20mg「DSEP」 4291003F2011 622671301
1429 内 タモキシフェン錠20mg「MYL」 4291003F2100 620921905
1430 内 タモキシフェン錠20mg「サワイ」 4291003F2011 622053001
1431 内 タモキシフェン錠20mg「日医工」 4291003F2011 622075101
1432 内 タモキシフェン錠20mg「明治」 4291003F2089 622041701
1433 内 タルグレチンカプセル75mg 4291042M1022 622483501
1434 内 タルセバ錠100mg 4291016F2027 620005891
1435 内 タルセバ錠150mg 4291016F3023 620005892
1436 内 タルセバ錠25mg 4291016F1020 620005890
1437 内 タンボコール細粒10% 2129009C1023 622429801
1438 内 タンボコール錠100mg 2129009F2026 612120304
1439 内 タンボコール錠50mg 2129009F1020 612120303
1440 内 チオグール錠5mg 2123005F1192 620004527
1441 内 チオデロンカプセル5mg 2499003M1065 620006975
1442 内 チクロピジン塩酸塩100mg錠 3399001F1015 610461073
1443 内 チクロピジン塩酸塩細粒10%「サワイ」 3399001C1078 620814301
1444 内 チクロピジン塩酸塩細粒10%「日医工」 3399001C1086 621374002
1445 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「KN」 3399001F1015 620814523
1446 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「NP」 3399001F1015 620814512
1447 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「YD」 3399001F1015 620814502
1448 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「サワイ」 3399001F1015 620814506
1449 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「トーワ」 3399001F1015 620814511
1450 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「杏林」 3399001F1015 620814543
1451 内 チクロピジン塩酸塩錠100mg「日医工」 3399001F1015 620814521
1452 内 チミペロン細粒1%「アメル」 1179026C1067 620150601
1453 内 チミペロン錠0.5mg「アメル」 1179026F1047 621980102
1454 内 チミペロン錠1mg「アメル」 1179026F2043 620150901
1455 内 チミペロン錠3mg「アメル」 1179026F3040 620151101
1456 内 チルミメールカプセル100mg 2129003M2044 610406183
28 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1457 内 チルミメールカプセル50mg 2129003M1030 610406182
1458 内 チルミン錠100 100mg 2251001F2093 612250007
1459 内 チルミン錠200mg 2251001F3146 622126001
1460 内 ツムラ柴胡加竜骨牡蛎湯エキス顆粒(医療用) 5200050D1094 615101430
1461 内 ツルバダ配合錠 6250103F1036 621662301
1462 内 デアメリンS錠250mg 3961002F1031 620006030
1463 内 ディアコミットカプセル250mg 1139011M1028 622183001
1464 内 ディアコミットドライシロップ分包250mg 1139011R1025 622183101
1465 内 ディアコミットドライシロップ分包500mg 1139011R2021 622183201
1466 内 ティーエスワン配合OD錠T20 20mg(テガフール相当量) 4229101F1026 622243001
1467 内 ティーエスワン配合OD錠T25 25mg(テガフール相当量) 4229101F2022 622243101
1468 内 ティーエスワン配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1033 620915501
1469 内 ティーエスワン配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2030 620915601
1470 内 ティーエスワン配合顆粒T20 20mg(テガフール相当量) 4229101D1025 620009353
1471 内 ティーエスワン配合顆粒T25 25mg(テガフール相当量) 4229101D2021 620009354
1472 内 テオドールシロップ2% 2251001Q1039 610463115
1473 内 テオドールドライシロップ20% 2251001R1026 610407027
1474 内 テオドール錠100mg 2251001F2115 610463113
1475 内 テオドール錠200mg 2251001F3081 610463114
1476 内 テオドール錠50mg 2251001F1046 610463112
1477 内 テオドール顆粒20% 2251001D1061 620008650
1478 内 テオフィリンドライシロップ20%「タカタ」 2251001R1107 620003465
1479 内 テオフィリン徐放DS小児用20%「トーワ」 2251001R1131 621406901
1480 内 テオフィリン徐放U錠100mg「トーワ」 2251001G3060 621945902
1481 内 テオフィリン徐放U錠200mg「トーワ」 2251001G1092 621268701
1482 内 テオフィリン徐放U錠400mg「トーワ」 2251001G2080 621268801
1483 内 テオフィリン徐放ドライシロップ小児用20%「サワイ」 2251001R1123 621268901
1484 内 テオフィリン徐放ドライシロップ小児用20%「日医工」 2251001R1140 621407001
1485 内 テオフィリン徐放錠100mg「サワイ」 2251001F2166 620396301
1486 内 テオフィリン徐放錠100mg「日医工」 2251001F2174 620396901
1487 内 テオフィリン徐放錠200mg「サワイ」 2251001F3154 622052202
1488 内 テオフィリン徐放錠200mg「日医工」 2251001F3138 622072201
1489 内 テオフィリン徐放錠50mg「サワイ」 2251001F1070 622052302
1490 内 テオフィリン徐放錠50mg「ツルハラ」 2251001F1097 622304001
1491 内 テオフィリン徐放錠50mg「日医工」 2251001F1062 622072101
1492 内 テオロング錠100mg 2251001F2050 612220504
1493 内 テオロング錠200mg 2251001F3049 612220505
1494 内 テオロング錠50mg 2251001F1038 612220503
1495 内 デカドロンエリキシル0.01% 2454002S1122 620006985
1496 内 デカドロン錠0.5mg 2454002F1183 620006986
1497 内 デカドロン錠4mg 2454002F3020 622359901
1498 内 デキサメサゾンエリキシル0.01%「ニッシン」 2454002S1149 620008651
1499 内 デキサメタゾンエリキシル0.01%「日新」 2454002S1157 620521302
1500 内 テグレトール細粒50% 1139002C1082 620002065
1501 内 テグレトール錠100mg 1139002F2026 611130100
1502 内 テグレトール錠200mg 1139002F1062 611130101
1503 内 デシコビ配合錠HT 6250111F2029 622522501
1504 内 デシコビ配合錠LT 6250111F1022 622522601
1505 内 テシプール錠1mg 1179034F1050 620006988
1506 内 デジレル錠25 25mg 1179037F1037 611170824
1507 内 デジレル錠50 50mg 1179037F2033 611170825
1508 内 テトラミド錠10mg 1179033F1020 611170221
29 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1509 内 テトラミド錠30mg 1179033F2027 611170694
1510 内 テネリア錠20mg 3969015F1029 622182601
1511 内 テネリア錠40mg 3969015F2025 622660601
1512 内 テノーミン錠25 25mg 2123011F1155 620002066
1513 内 テノーミン錠50 50mg 2123011F2437 620002067
1514 内 テノックス配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1084 622266701
1515 内 テノックス配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2080 622266801
1516 内 デパケンR錠100mg 1139004G1040 620066101
1517 内 デパケンR錠200mg 1139004G2063 620066201
1518 内 デパケンシロップ5% 1139004Q1100 620006033
1519 内 デパケン細粒20% 1139004C1057 620003577
1520 内 デパケン細粒40% 1139004C2061 620003578
1521 内 デパケン錠100mg 1139004F1096 620065001
1522 内 デパケン錠200mg 1139004F2173 620065701
1523 内 デパス細粒1% 1179025C1054 610463116
1524 内 デパス錠0.25mg 1179025F3029 622138201
1525 内 デパス錠0.5mg 1179025F1026 611170513
1526 内 デパス錠1mg 1179025F2022 611170514
1527 内 テビケイ錠50mg 6250038F1023 622336201
1528 内 デプロメール錠25 25mg 1179039F1028 610432006
1529 内 デプロメール錠50 50mg 1179039F2024 610432007
1530 内 デプロメール錠75 75mg 1179039F3020 620006991
1531 内 デベルザ錠20mg 3969021F1032 622336801
1532 内 テメラール配合カプセルT20 20mg(テガフール相当量) 4229101M1092 622275701
1533 内 テメラール配合カプセルT25 25mg(テガフール相当量) 4229101M2099 622275801
1534 内 テモゾロミド錠100mg「NK」 4219004F2021 622576901
1535 内 テモゾロミド錠20mg「NK」 4219004F1025 622576801
1536 内 テモダールカプセル100mg 4219004M2020 620004354
1537 内 テモダールカプセル20mg 4219004M1024 620004353
1538 内 テルバンスDS20% 2251001R1069 610453084
1539 内 ドグマチールカプセル50mg 2329009M1380 620006993
1540 内 ドグマチール細粒10% 2329009C2055 612320199
1541 内 ドグマチール細粒50% 2329009C3078 612320200
1542 内 ドグマチール錠100mg 1179016F1124 611170249
1543 内 ドグマチール錠200mg 1179016F2090 611170250
1544 内 ドグマチール錠50mg 2329009F1110 612320201
1545 内 トピナ細粒10% 1139008C1020 622335301
1546 内 トピナ錠100mg 1139008F2023 620005828
1547 内 トピナ錠25mg 1139008F3020 622013901
1548 内 トピナ錠50mg 1139008F1027 620005827
1549 内 トピラマート錠100mg「アメル」 1139008F2031 622529901
1550 内 トピラマート錠25mg「アメル」 1139008F3038 622529701
1551 内 トピラマート錠50mg「アメル」 1139008F1035 622529801
1552 内 トフラニール錠10mg 1174006F1019 611170790
1553 内 トフラニール錠25mg 1174006F2015 611170796
1554 内 トラゼンタ錠5mg 3969014F1024 622093501
1555 内 トラゾドン塩酸塩錠25mg「アメル」 1179037F1053 620156901
1556 内 トラゾドン塩酸塩錠50mg「アメル」 1179037F2050 620157201
1557 内 トラディアンス配合錠AP 3969108F1027 622655001
1558 内 トラディアンス配合錠BP 3969108F2023 622655101
1559 内 トリーメク配合錠 6250106F1021 622408801
1560 内 トリプタノール錠10 10mg 1179002F1017 611170801
30 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1561 内 トリプタノール錠25 25mg 1179002F2013 611170810
1562 内 トリラホン散1% 1172007B1033 611170247
1563 内 トリラホン錠2mg 1172006F1014 611170751
1564 内 トリラホン錠4mg 1172006F2010 611170755
1565 内 トリラホン錠8mg 1172006F3017 611170763
1566 内 トリンテリックス錠10mg 1179060F1028 622699301
1567 内 トリンテリックス錠20mg 1179060F2024 622699401
1568 内 トルブタミド 3961006X1019 613960026
1569 内 トルブタミド錠 250mg 3961006F1013 613960027
1570 内 トルブタミド錠 500mg 3961006F2010 613960028
1571 内 トレドミン錠12.5mg 1179040F3023 620008497
1572 内 トレドミン錠15mg 1179040F1136 620009123
1573 内 トレドミン錠25mg 1179040F2132 620009124
1574 内 トレドミン錠50mg 1179040F4020 620008498
1575 内 トレミフェン錠40mg「サワイ」 4291007F1030 620004006
1576 内 トレミフェン錠60mg「サワイ」 4291007F2036 622169001
1577 内 トロペロン細粒1% 1179026C1040 610463124
1578 内 トロペロン錠0.5mg 1179026F1020 611170519
1579 内 トロペロン錠1mg 1179026F2027 611170520
1580 内 トロペロン錠3mg 1179026F3023 611170521
1581 内 ナディック錠30mg 2123015F1021 612120226
1582 内 ナディック錠60mg 2123015F2028 612120227
1583 内 ナテグリニド錠30mg「テバ」 3969006F1054 622196601
1584 内 ナテグリニド錠30mg「マイラン」 3969006F1046 622119301
1585 内 ナテグリニド錠30mg「日医工」 3969006F1062 622230001
1586 内 ナテグリニド錠90mg「テバ」 3969006F2050 622196701
1587 内 ナテグリニド錠90mg「マイラン」 3969006F2042 622119401
1588 内 ナテグリニド錠90mg「日医工」 3969006F2069 622230101
1589 内 ニトギス配合錠A81 81mg 3399100F1094 621374801
1590 内 ニトラゼパム細粒1%「TCK」 1124003C1114 620033801
1591 内 ニトラゼパム錠10mg「JG」 1124003F3156 622114301
1592 内 ニトラゼパム錠10mg「TCK」 1124003F3172 620035501
1593 内 ニトラゼパム錠10mg「ツルハラ」 1124003F3164 620035201
1594 内 ニトラゼパム錠5mg「JG」 1124003F2265 622114201
1595 内 ニトラゼパム錠5mg「TCK」 1124003F2303 620034601
1596 内 ニトラゼパム錠5mg「イセイ」 1124003F2281 620034901
1597 内 ニトラゼパム錠5mg「ツルハラ」 1124003F2273 620034201
1598 内 ニトラゼパム錠5mg「テバ」 1124003F2290 620034702
1599 内 ニトラゼパム錠5mg「トーワ」 1124003F2249 620003588
1600 内 ニューレプチル細粒10% 1172005C1064 620006059
1601 内 ニューレプチル錠10mg 1172005F2067 611170266
1602 内 ニューレプチル錠25mg 1172005F3047 611170267
1603 内 ニューレプチル錠5mg 1172005F1044 611170268
1604 内 ニューレプチル内服液1% 1172005S1034 620004542
1605 内 ニンラーロカプセル2.3mg 4291049M1024 622549001
1606 内 ニンラーロカプセル3mg 4291049M2020 622549101
1607 内 ニンラーロカプセル4mg 4291049M3027 622549201
1608 内 ネオーラル10mgカプセル 3999004M3021 610443018
1609 内 ネオーラル25mgカプセル 3999004M4028 610443019
1610 内 ネオーラル50mgカプセル 3999004M5024 610443020
1611 内 ネオーラル内用液10% 3999004S2032 621326201
1612 内 ネオフィリン原末 2115001X1015 620005795
31 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1613 内 ネオフィリン錠100mg 2115002F1057 620005054
1614 内 ネクサバール錠200mg 4291017F1025 620006778
1615 内 ネシーナ錠12.5mg 3969012F2021 621986101
1616 内 ネシーナ錠25mg 3969012F3028 621986201
1617 内 ネシーナ錠6.25mg 3969012F1025 621986001
1618 内 ネルボン散1% 1124003B1070 620003589
1619 内 ネルボン錠10mg 1124003F3083 611120041
1620 内 ネルボン錠5mg 1124003F2230 610454053
1621 内 ノービア錠100mg 6250011F1024 622054801
1622 内 ノバミン錠5mg 1172010F1010 611170766
1623 内 ノリトレン錠10mg 1179004F1024 611170283
1624 内 ノリトレン錠25mg 1179004F2039 610463147
1625 内 ノルバデックス錠10mg 4291003F1163 620003593
1626 内 ノルバデックス錠20mg 4291003F2054 620003594
1627 内 ハーフジゴキシンKY錠0.125 0.125mg 2113003F2010 610462018
1628 内 バイアスピリン錠100mg 3399007H1021 610443053
1629 内 ハイドレアカプセル500mg 4229001M1027 614220010
1630 内 パキシルCR錠12.5mg 1179041G1020 622135901
1631 内 パキシルCR錠25mg 1179041G2027 622136001
1632 内 パキシルCR錠6.25mg 1179041G3023 622659901
1633 内 パキシル錠10mg 1179041F1025 610443045
1634 内 パキシル錠20mg 1179041F2021 610443046
1635 内 パキシル錠5mg 1179041F3028 622003001
1636 内 バッサミン配合錠A81 81mg 3399100F1108 621374901
1637 内 パナルジン細粒10% 3399001C1027 613390007
1638 内 パナルジン錠100mg 3399001F1384 620814601
1639 内 バファリン配合錠A81 81mg 3399100F1116 621375001
1640 内 バルネチール細粒50% 1179032C1046 620006067
1641 内 バルネチール錠100 100mg 1179032F2022 611170692
1642 内 バルネチール錠200 200mg 1179032F3029 611170693
1643 内 バルネチール錠50 50mg 1179032F1026 611170691
1644 内 バルプロ酸Naシロップ5%「フジナガ」 1139004Q1127 620066301
1645 内 バルプロ酸Na徐放B錠100mg「トーワ」 1139004G1059 622012302
1646 内 バルプロ酸Na徐放B錠200mg「トーワ」 1139004G2071 621748201
1647 内 バルプロ酸Na徐放顆粒40%「フジナガ」 1139004D1087 621390701
1648 内 バルプロ酸Na錠100mg「TCK」 1139004F1100 622066802
1649 内 バルプロ酸Na錠100mg「フジナガ」 1139004F1118 622030102
1650 内 バルプロ酸Na錠200mg「TCK」 1139004F2181 620065501
1651 内 バルプロ酸Na錠200mg「フジナガ」 1139004F2190 620065401
1652 内 バルプロ酸ナトリウムSR錠100mg「アメル」 1139004G1067 622276201
1653 内 バルプロ酸ナトリウムSR錠200mg「アメル」 1139004G2055 620004028
1654 内 バルプロ酸ナトリウムシロップ5%「日医工」 1139004Q1119 621210704
1655 内 バルプロ酸ナトリウム細粒20%「EMEC」 1139004C1049 610412139
1656 内 バルプロ酸ナトリウム細粒40%「EMEC」 1139004C2070 622042801
1657 内 バルプロ酸ナトリウム徐放U顆粒40%「アメル」 1139004D1079 621390601
1658 内 バルプロ酸ナトリウム徐放錠A100mg「トーワ」 1139004G1075 622012303
1659 内 バルプロ酸ナトリウム徐放錠A200mg「トーワ」 1139004G2080 621748202
1660 内 バルプロ酸ナトリウム錠100mg「アメル」 1139004F1088 622050901
1661 内 バルプロ酸ナトリウム錠200mg「アメル」 1139004F2165 620007035
1662 内 バレリンシロップ5% 1139004Q1089 620004550
1663 内 バレリン錠100mg 1139004F1045 611130039
1664 内 バレリン錠200mg 1139004F2106 610453094
32 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1665 内 パロキセチンOD錠10mg「トーワ」 1179041F4024 622141701
1666 内 パロキセチンOD錠20mg「トーワ」 1179041F5020 622141801
1667 内 パロキセチンOD錠5mg「トーワ」 1179041F6027 622236101
1668 内 パロキセチン塩酸塩10mg錠 1179041F1017 622615500
1669 内 パロキセチン塩酸塩20mg錠 1179041F2013 622473600
1670 内 パロキセチン塩酸塩5mg錠 1179041F3010 622473700
1671 内 パロキセチン錠10mg「AA」 1179041F1033 622160101
1672 内 パロキセチン錠10mg「DK」 1179041F1041 622175201
1673 内 パロキセチン錠10mg「DSEP」 1179041F1050 622170801
1674 内 パロキセチン錠10mg「EE」 1179041F1068 622137401
1675 内 パロキセチン錠10mg「FFP」 1179041F1084 622154101
1676 内 パロキセチン錠10mg「JG」 1179041F1017 622166301
1677 内 パロキセチン錠10mg「KN」 1179041F1017 622140801
1678 内 パロキセチン錠10mg「KO」 1179041F1017 622182201
1679 内 パロキセチン錠10mg「KOG」 1179041F1122 622154801
1680 内 パロキセチン錠10mg「NP」 1179041F1017 622164901
1681 内 パロキセチン錠10mg「NPI」 1179041F1351 622154802
1682 内 パロキセチン錠10mg「TCK」 1179041F1149 622156401
1683 内 パロキセチン錠10mg「TSU」 1179041F1017 622164101
1684 内 パロキセチン錠10mg「YD」 1179041F1165 622150701
1685 内 パロキセチン錠10mg「アスペン」 1179041F1335 622488701
1686 内 パロキセチン錠10mg「アメル」 1179041F1017 622144401
1687 内 パロキセチン錠10mg「オーハラ」 1179041F1181 622138501
1688 内 パロキセチン錠10mg「ケミファ」 1179041F1203 622162801
1689 内 パロキセチン錠10mg「サワイ」 1179041F1211 622168301
1690 内 パロキセチン錠10mg「サンド」 1179041F1220 622176701
1691 内 パロキセチン錠10mg「タカタ」 1179041F1238 622145701
1692 内 パロキセチン錠10mg「タナベ」 1179041F1246 622160901
1693 内 パロキセチン錠10mg「テバ」 1179041F1327 622283501
1694 内 パロキセチン錠10mg「トーワ」 1179041F1254 622141501
1695 内 パロキセチン錠10mg「ファイザー」 1179041F1289 622147901
1696 内 パロキセチン錠10mg「フェルゼン」 1179041F1017 622659301
1697 内 パロキセチン錠10mg「科研」 1179041F1190 622181001
1698 内 パロキセチン錠10mg「日医工」 1179041F1262 622172901
1699 内 パロキセチン錠10mg「日新」 1179041F1017 622152801
1700 内 パロキセチン錠10mg「明治」 1179041F1300 622133901
1701 内 パロキセチン錠20mg「AA」 1179041F2030 622160201
1702 内 パロキセチン錠20mg「DK」 1179041F2048 622175301
1703 内 パロキセチン錠20mg「DSEP」 1179041F2056 622170901
1704 内 パロキセチン錠20mg「EE」 1179041F2064 622137501
1705 内 パロキセチン錠20mg「FFP」 1179041F2080 622154201
1706 内 パロキセチン錠20mg「JG」 1179041F2099 622166401
1707 内 パロキセチン錠20mg「KN」 1179041F2013 622140901
1708 内 パロキセチン錠20mg「KO」 1179041F2013 622182301
1709 内 パロキセチン錠20mg「KOG」 1179041F2013 622154901
1710 内 パロキセチン錠20mg「NP」 1179041F2013 622165001
1711 内 パロキセチン錠20mg「NPI」 1179041F2013 622154902
1712 内 パロキセチン錠20mg「TCK」 1179041F2145 622156501
1713 内 パロキセチン錠20mg「TSU」 1179041F2013 622164201
1714 内 パロキセチン錠20mg「YD」 1179041F2161 622150801
1715 内 パロキセチン錠20mg「アスペン」 1179041F2013 622488801
1716 内 パロキセチン錠20mg「アメル」 1179041F2013 622144501
33 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1717 内 パロキセチン錠20mg「オーハラ」 1179041F2188 622138601
1718 内 パロキセチン錠20mg「ケミファ」 1179041F2200 622162901
1719 内 パロキセチン錠20mg「サワイ」 1179041F2218 622168401
1720 内 パロキセチン錠20mg「サンド」 1179041F2226 622176801
1721 内 パロキセチン錠20mg「タカタ」 1179041F2234 622145801
1722 内 パロキセチン錠20mg「タナベ」 1179041F2242 622161001
1723 内 パロキセチン錠20mg「テバ」 1179041F2323 622283601
1724 内 パロキセチン錠20mg「トーワ」 1179041F2250 622141601
1725 内 パロキセチン錠20mg「ファイザー」 1179041F2285 622148001
1726 内 パロキセチン錠20mg「フェルゼン」 1179041F2013 622659401
1727 内 パロキセチン錠20mg「科研」 1179041F2196 622181101
1728 内 パロキセチン錠20mg「日医工」 1179041F2269 622173001
1729 内 パロキセチン錠20mg「日新」 1179041F2277 622152901
1730 内 パロキセチン錠20mg「明治」 1179041F2307 622134001
1731 内 パロキセチン錠5mg「AA」 1179041F3036 622160001
1732 内 パロキセチン錠5mg「DK」 1179041F3010 622175101
1733 内 パロキセチン錠5mg「DSEP」 1179041F3052 622170701
1734 内 パロキセチン錠5mg「EE」 1179041F3265 622253001
1735 内 パロキセチン錠5mg「FFP」 1179041F3079 622154001
1736 内 パロキセチン錠5mg「JG」 1179041F3010 622205201
1737 内 パロキセチン錠5mg「KN」 1179041F3010 622249401
1738 内 パロキセチン錠5mg「KO」 1179041F3010 622262701
1739 内 パロキセチン錠5mg「KOG」 1179041F3010 622154701
1740 内 パロキセチン錠5mg「NP」 1179041F3095 622164801
1741 内 パロキセチン錠5mg「NPI」 1179041F3010 622154702
1742 内 パロキセチン錠5mg「TCK」 1179041F3109 622156301
1743 内 パロキセチン錠5mg「TSU」 1179041F3010 622164001
1744 内 パロキセチン錠5mg「YD」 1179041F3125 622150601
1745 内 パロキセチン錠5mg「アスペン」 1179041F3010 622488601
1746 内 パロキセチン錠5mg「アメル」 1179041F3133 622144301
1747 内 パロキセチン錠5mg「オーハラ」 1179041F3290 622234601
1748 内 パロキセチン錠5mg「ケミファ」 1179041F3141 622162701
1749 内 パロキセチン錠5mg「サワイ」 1179041F3150 622168201
1750 内 パロキセチン錠5mg「サンド」 1179041F3168 622176601
1751 内 パロキセチン錠5mg「タカタ」 1179041F3176 622145601
1752 内 パロキセチン錠5mg「タナベ」 1179041F3184 622160801
1753 内 パロキセチン錠5mg「テバ」 1179041F3311 622283401
1754 内 パロキセチン錠5mg「トーワ」 1179041F3192 622141401
1755 内 パロキセチン錠5mg「ファイザー」 1179041F3222 622147801
1756 内 パロキセチン錠5mg「フェルゼン」 1179041F3010 622659201
1757 内 パロキセチン錠5mg「科研」 1179041F3257 622221201
1758 内 パロキセチン錠5mg「日医工」 1179041F3206 622172801
1759 内 パロキセチン錠5mg「日新」 1179041F3214 622152701
1760 内 パロキセチン錠5mg「明治」 1179041F3230 622133801
1761 内 ハロペリドール1%細粒 1179020C1019 610461209
1762 内 ハロペリドール細粒1%「アメル」 1179020C1019 620141915
1763 内 ハロペリドール細粒1%「タカタ」 1179020C1302 620141917
1764 内 ハロペリドール細粒1%「ツルハラ」 1179020C1019 620008332
1765 内 ハロペリドール細粒1%「トーワ」 1179020C1019 620004385
1766 内 ハロペリドール細粒1%「ヨシトミ」 1179020C1299 620141916
1767 内 ハロペリドール錠0.75mg「JG」 1179020F1252 620142805
1768 内 ハロペリドール錠0.75mg「アメル」 1179020F1244 621508701
34 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1769 内 ハロペリドール錠0.75mg「ヨシトミ」 1179020F1260 620143102
1770 内 ハロペリドール錠1.5mg「JG」 1179020F3301 620144505
1771 内 ハロペリドール錠1.5mg「アメル」 1179020F3298 621508801
1772 内 ハロペリドール錠1.5mg「ツルハラ」 1179020F3280 620007040
1773 内 ハロペリドール錠1.5mg「ヨシトミ」 1179020F3310 620144802
1774 内 ハロペリドール錠1mg「JG」 1179020F2119 620143704
1775 内 ハロペリドール錠1mg「アメル」 1179020F2100 621392301
1776 内 ハロペリドール錠1mg「タカタ」 1179020F2127 620143602
1777 内 ハロペリドール錠2mg「アメル」 1179020F4073 621392401
1778 内 ハロペリドール錠2mg「タカタ」 1179020F4090 620145102
1779 内 ハロペリドール錠2mg「ヨシトミ」 1179020F4081 620145202
1780 内 ハロペリドール錠3mg「JG」 1179020F5150 620145316
1781 内 ハロペリドール錠3mg「アメル」 1179020F5142 620145304
1782 内 ハロペリドール錠3mg「ヨシトミ」 1179020F5169 620145314
1783 内 ピーゼットシー散1% 1172004B1030 610463156
1784 内 ピーゼットシー糖衣錠2mg 1172013F1014 620000502
1785 内 ピーゼットシー糖衣錠4mg 1172013F2010 620000503
1786 内 ピーゼットシー糖衣錠8mg 1172013F3017 620000504
1787 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「DSEP」 3969007F3035 622065301
1788 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「FFP」 3969007F3043 622061601
1789 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「MEEK」 3969007F3051 622041402
1790 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「NPI」 3969007F3108 622155901
1791 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「NS」 3969007F3060 622063201
1792 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「TCK」 3969007F3116 622156901
1793 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「アメル」 3969007F3124 622144601
1794 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「ケミファ」 3969007F3140 622167201
1795 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「タカタ」 3969007F3078 622045401
1796 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「テバ」 3969007F3159 622159401
1797 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「トーワ」 3969007F3086 622056001
1798 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「ファイザー」 3969007F3167 622147501
1799 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「杏林」 3969007F3132 622175601
1800 内 ピオグリタゾンOD錠15mg「日医工」 3969007F3094 622071901
1801 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「DSEP」 3969007F4031 622065401
1802 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「FFP」 3969007F4040 622061701
1803 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「MEEK」 3969007F4058 622041502
1804 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「NPI」 3969007F4104 622156001
1805 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「NS」 3969007F4066 622063301
1806 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「TCK」 3969007F4112 622157001
1807 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「アメル」 3969007F4120 622144701
1808 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「ケミファ」 3969007F4147 622167301
1809 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「タカタ」 3969007F4074 622045501
1810 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「テバ」 3969007F4155 622159501
1811 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「トーワ」 3969007F4082 622056101
1812 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「ファイザー」 3969007F4163 622147601
1813 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「杏林」 3969007F4015 622175701
1814 内 ピオグリタゾンOD錠30mg「日医工」 3969007F4090 622072001
1815 内 ピオグリタゾン塩酸塩15mg錠 3969007F1016 622320800
1816 内 ピオグリタゾン塩酸塩30mg錠(1) 3969007F2012 622320900
1817 内 ピオグリタゾン塩酸塩30mg錠(2) 3969007F4015 622691700
1818 内 ピオグリタゾン錠15mg「DSEP」 3969007F1032 622065101
1819 内 ピオグリタゾン錠15mg「EE」 3969007F1210 622042901
1820 内 ピオグリタゾン錠15mg「FFP」 3969007F1040 622061401
35 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1821 内 ピオグリタゾン錠15mg「JG」 3969007F1229 622166801
1822 内 ピオグリタゾン錠15mg「KO」 3969007F1237 622182401
1823 内 ピオグリタゾン錠15mg「MEEK」 3969007F1059 622041202
1824 内 ピオグリタゾン錠15mg「NP」 3969007F1016 622079101
1825 内 ピオグリタゾン錠15mg「NPI」 3969007F1016 622155701
1826 内 ピオグリタゾン錠15mg「NS」 3969007F1075 622063001
1827 内 ピオグリタゾン錠15mg「TCK」 3969007F1083 622066201
1828 内 ピオグリタゾン錠15mg「TSU」 3969007F1016 622164301
1829 内 ピオグリタゾン錠15mg「TYK」 3969007F1318 622062302
1830 内 ピオグリタゾン錠15mg「ZE」 3969007F1091 622047701
1831 内 ピオグリタゾン錠15mg「アメル」 3969007F1105 622049901
1832 内 ピオグリタゾン錠15mg「オーハラ」 3969007F1113 622046801
1833 内 ピオグリタゾン錠15mg「ケミファ」 3969007F1288 622163301
1834 内 ピオグリタゾン錠15mg「サワイ」 3969007F1130 622053101
1835 内 ピオグリタゾン錠15mg「サンド」 3969007F1148 622081801
1836 内 ピオグリタゾン錠15mg「タイヨー」 3969007F1156 622059201
1837 内 ピオグリタゾン錠15mg「タカタ」 3969007F1164 622045201
1838 内 ピオグリタゾン錠15mg「タナベ」 3969007F1172 622053801
1839 内 ピオグリタゾン錠15mg「トーワ」 3969007F1180 622055801
1840 内 ピオグリタゾン錠15mg「ファイザー」 3969007F1296 622147301
1841 内 ピオグリタゾン錠15mg「モチダ」 3969007F1202 622078301
1842 内 ピオグリタゾン錠15mg「杏林」 3969007F1270 622175401
1843 内 ピオグリタゾン錠15mg「日医工」 3969007F1199 622071701
1844 内 ピオグリタゾン錠30mg「DSEP」 3969007F2039 622065201
1845 内 ピオグリタゾン錠30mg「EE」 3969007F2217 622043001
1846 内 ピオグリタゾン錠30mg「FFP」 3969007F2047 622061501
1847 内 ピオグリタゾン錠30mg「JG」 3969007F2225 622166901
1848 内 ピオグリタゾン錠30mg「KO」 3969007F2233 622182501
1849 内 ピオグリタゾン錠30mg「MEEK」 3969007F2055 622041302
1850 内 ピオグリタゾン錠30mg「NP」 3969007F2063 622079201
1851 内 ピオグリタゾン錠30mg「NPI」 3969007F2012 622155801
1852 内 ピオグリタゾン錠30mg「NS」 3969007F2071 622063101
1853 内 ピオグリタゾン錠30mg「TCK」 3969007F2080 622066301
1854 内 ピオグリタゾン錠30mg「TSU」 3969007F2250 622164401
1855 内 ピオグリタゾン錠30mg「TYK」 3969007F2314 622062402
1856 内 ピオグリタゾン錠30mg「ZE」 3969007F2012 622047801
1857 内 ピオグリタゾン錠30mg「アメル」 3969007F2101 622050001
1858 内 ピオグリタゾン錠30mg「オーハラ」 3969007F2110 622046901
1859 内 ピオグリタゾン錠30mg「ケミファ」 3969007F2284 622163401
1860 内 ピオグリタゾン錠30mg「サワイ」 3969007F2136 622053201
1861 内 ピオグリタゾン錠30mg「サンド」 3969007F2144 622081901
1862 内 ピオグリタゾン錠30mg「タイヨー」 3969007F2152 622059301
1863 内 ピオグリタゾン錠30mg「タカタ」 3969007F2160 622045301
1864 内 ピオグリタゾン錠30mg「タナベ」 3969007F2179 622061001
1865 内 ピオグリタゾン錠30mg「トーワ」 3969007F2187 622055901
1866 内 ピオグリタゾン錠30mg「ファイザー」 3969007F2292 622147401
1867 内 ピオグリタゾン錠30mg「モチダ」 3969007F2209 622078401
1868 内 ピオグリタゾン錠30mg「杏林」 3969007F2276 622175501
1869 内 ピオグリタゾン錠30mg「日医工」 3969007F2195 622071801
1870 内 ビカルタミドOD錠80mg「DSEP」 4291009F2124 622671401
1871 内 ビカルタミドOD錠80mg「KN」 4291009F2035 622492601
1872 内 ビカルタミドOD錠80mg「NK」 4291009F2043 622487201
36 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1873 内 ビカルタミドOD錠80mg「あすか」 4291009F2051 622502901
1874 内 ビカルタミドOD錠80mg「ケミファ」 4291009F2060 622482001
1875 内 ビカルタミドOD錠80mg「サワイ」 4291009F2078 622498101
1876 内 ビカルタミドOD錠80mg「トーワ」 4291009F2116 622513701
1877 内 ビカルタミドOD錠80mg「ニプロ」 4291009F2094 622507101
1878 内 ビカルタミドOD錠80mg「日医工」 4291009F2086 622501501
1879 内 ビカルタミドOD錠80mg「明治」 4291009F2108 622502701
1880 内 ビカルタミド錠80mg「DSEP」 4291009F1276 622671501
1881 内 ビカルタミド錠80mg「F」 4291009F1055 620009414
1882 内 ビカルタミド錠80mg「JG」 4291009F1195 621938701
1883 内 ビカルタミド錠80mg「KN」 4291009F1063 620009415
1884 内 ビカルタミド錠80mg「NK」 4291009F1071 620009412
1885 内 ビカルタミド錠80mg「NP」 4291009F1080 620009413
1886 内 ビカルタミド錠80mg「SN」 4291009F1098 620009411
1887 内 ビカルタミド錠80mg「TCK」 4291009F1101 620009420
1888 内 ビカルタミド錠80mg「あすか」 4291009F1110 620009409
1889 内 ビカルタミド錠80mg「アメル」 4291009F1128 620009410
1890 内 ビカルタミド錠80mg「オーハラ」 4291009F1209 621927301
1891 内 ビカルタミド錠80mg「ケミファ」 4291009F1225 621912301
1892 内 ビカルタミド錠80mg「サワイ」 4291009F1136 620009416
1893 内 ビカルタミド錠80mg「サンド」 4291009F1144 620009417
1894 内 ビカルタミド錠80mg「テバ」 4291009F1268 621897501
1895 内 ビカルタミド錠80mg「トーワ」 4291009F1217 621979301
1896 内 ビカルタミド錠80mg「ファイザー」 4291009F1241 622087501
1897 内 ビカルタミド錠80mg「マイラン」 4291009F1179 620009422
1898 内 ビカルタミド錠80mg「日医工」 4291009F1160 620009421
1899 内 ビカルタミド錠80mg「明治」 4291009F1187 620009423
1900 内 ビクタルビ配合錠 6250117F1020 622660501
1901 内 ビジンプロ錠15mg 4291056F1025 622669101
1902 内 ビジンプロ錠45mg 4291056F2021 622669201
1903 内 ヒスタブロック配合錠 2459100F1170 620531101
1904 内 ヒスロンH錠200mg 2478002F3056 620008693
1905 内 ビソプロロールフマル酸塩5mg錠 2123016F2014 620001875
1906 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「JG」 2123016F3118 622591001
1907 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「ZE」 2123016F3053 622267901
1908 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「サワイ」 2123016F3061 622296701
1909 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「サンド」 2123016F3126 622289402
1910 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「テバ」 2123016F3070 622284601
1911 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「トーワ」 2123016F3100 622339301
1912 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「日医工」 2123016F3088 622271001
1913 内 ビソプロロールフマル酸塩錠0.625mg「日新」 2123016F3096 622296801
1914 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「JG」 2123016F1174 622591101
1915 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「ZE」 2123016F1140 621399302
1916 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「サワイ」 2123016F1115 621573402
1917 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「サンド」 2123016F1182 621399501
1918 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「テバ」 2123016F1166 622060402
1919 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「トーワ」 2123016F1123 621399401
1920 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「日医工」 2123016F1131 621399602
1921 内 ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「日新」 2123016F1158 622064802
1922 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「JG」 2123016F2014 622591201
1923 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「ZE」 2123016F2014 621399902
1924 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「サワイ」 2123016F2014 621400901
37 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1925 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「サンド」 2123016F2260 621400401
1926 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「テバ」 2123016F2014 621400302
1927 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「トーワ」 2123016F2200 621400001
1928 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「日医工」 2123016F2014 621400502
1929 内 ビソプロロールフマル酸塩錠5mg「日新」 2123016F2014 621400601
1930 内 ヒダントールD配合錠 1139103X1036 620067001
1931 内 ヒダントールE配合錠 1139104X1030 620067101
1932 内 ヒダントールF配合錠 1139105X1035 620067201
1933 内 ヒダントール散10% 1132002B1019 610421007
1934 内 ヒダントール錠100mg 1132002F2017 611130097
1935 内 ヒダントール錠25mg 1132002F1010 611130095
1936 内 ヒドロキシジンパモ酸塩錠25mg「日新」 1179019F1071 620141002
1937 内 ビバンセカプセル20mg 1179059M1024 622677401
1938 内 ビバンセカプセル30mg 1179059M2020 622677501
1939 内 ビプレッソ徐放錠150mg 1179042G2021 622574001
1940 内 ビプレッソ徐放錠50mg 1179042G1025 622573901
1941 内 ビムパットドライシロップ10% 1139015R1023 622670401
1942 内 ビムパット錠100mg 1139015F2023 622508001
1943 内 ビムパット錠50mg 1139015F1027 622507901
1944 内 ピメノールカプセル100mg 2129012M2027 610406399
1945 内 ピメノールカプセル50mg 2129012M1020 610406398
1946 内 ビラセプト錠250mg 6250012F1037 621143701
1947 内 ビラフトビカプセル50mg 4291057M1029 622668801
1948 内 ビラミューン錠200 200mg 6250013F1023 610421341
1949 内 ビリアード錠300mg 6250024F1021 620001903
1950 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「CH」 2129008M1156 621693804
1951 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「TCK」 2129008M1148 621684501
1952 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「サワイ」 2129008M1113 621677801
1953 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「タナベ」 2129008M1105 620008048
1954 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「テバ」 2129008M1164 621523301
1955 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「トーワ」 2129008M1130 621643001
1956 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル25mg「日医工」 2129008M1121 621674901
1957 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「CH」 2129008M2160 621693904
1958 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「TCK」 2129008M2152 621684601
1959 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「サワイ」 2129008M2128 621677901
1960 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「タナベ」 2129008M2110 620008049
1961 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「テバ」 2129008M2179 621523401
1962 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「トーワ」 2129008M2144 621643101
1963 内 ピルシカイニド塩酸塩カプセル50mg「日医工」 2129008M2136 621675001
1964 内 ヒルナミン細粒10% 1172014C1055 620000097
1965 内 ヒルナミン散50% 1172014B2056 620000098
1966 内 ヒルナミン錠(25mg) 1172014F2139 610453103
1967 内 ヒルナミン錠(50mg) 1172014F3038 611170325
1968 内 ヒルナミン錠(5mg) 1172014F1027 611170326
1969 内 ピンドロール錠5mg「ツルハラ」 2123009F3657 620253729
1970 内 ピンドロール錠5mg「トーワ」 2123009F3606 620005077
1971 内 ピンドロール錠5mg「日医工」 2123009F3550 620004559
1972 内 ファスティック錠30 30mg 3969006F1038 610432032
1973 内 ファスティック錠90 90mg 3969006F2034 610432033
1974 内 ファモター配合錠A81 81mg 3399100F1124 621419401
1975 内 ファリーダックカプセル10mg 4291040M1023 622441601
1976 内 ファリーダックカプセル15mg 4291040M2020 622441701
38 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
1977 内 フィコンパ錠2mg 1139014F1022 622484601
1978 内 フィコンパ錠4mg 1139014F2029 622484701
1979 内 フェアストン錠40 40mg 4291007F1021 610407022
1980 内 フェアストン錠60 60mg 4291007F2028 610407023
1981 内 フェニトイン散 10% 1132002B1019 611130079
1982 内 フェニトイン錠 100mg 1132002F2017 611130047
1983 内 フェニトイン錠 25mg 1132002F1010 611130046
1984 内 フェノバールエリキシル0.4% 1125004S1030 620003603
1985 内 フェノバール原末 1125003X1016 620056601
1986 内 フェノバール散10% 1125003B2031 620000465
1987 内 フェノバール錠30mg 1125004F1023 611120063
1988 内 フェノバルビタール 1125003X1016 611120064
1989 内 フェノバルビタール「ホエイ」原末 1125003X1164 620056616
1990 内 フェノバルビタール散10% 1125003B2015 610462033
1991 内 フェノバルビタール散10%「シオエ」 1125003B2163 620056503
1992 内 フェノバルビタール散10%「ホエイ」 1125003B2015 611120159
1993 内 フェノバルビタール散10%「マルイシ」 1125003B2139 610421004
1994 内 フェマーラ錠2.5mg 4291015F1026 620003467
1995 内 フォシーガ錠10mg 3969019F2023 622342001
1996 内 フォシーガ錠5mg 3969019F1027 622341901
1997 内 フトラフールカプセル200mg 4223002M1419 620004566
1998 内 フトラフール腸溶顆粒50% 4223002D2083 620005087
1999 内 プラザキサカプセル110mg 3339001M2020 622043401
2000 内 プラザキサカプセル75mg 3339001M1024 622043301
2001 内 プラデスミン配合錠 2459100F1189 620531501
2002 内 プラビックス錠25mg 3399008F1025 620003468
2003 内 プラビックス錠75mg 3399008F2021 620003469
2004 内 プリジスタナイーブ錠800mg 6250030F3020 622276701
2005 内 プリジスタ錠600mg 6250030F4026 622403501
2006 内 プリミドン細粒99.5%「日医工」 1135002C1059 621639203
2007 内 プリミドン錠250mg「日医工」 1135002F1055 621639303
2008 内 ブリリンタ錠60mg 3399011F1027 622472201
2009 内 ブリリンタ錠90mg 3399011F2023 622472301
2010 内 フルタミド錠125「KN」 125mg 4291005F1030 610463172
2011 内 フルタミド錠125mg「ファイザー」 4291005F1073 621484703
2012 内 フルダラ錠10mg 4229002F1022 620004870
2013 内 フルツロンカプセル100 100mg 4223004M1027 614210128
2014 内 フルツロンカプセル200 200mg 4223004M2023 614210129
2015 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「CH」 1179039F1044 622018101
2016 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「EMEC」 1179039F1052 621998401
2017 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「FFP」 1179039F1060 622021101
2018 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「JG」 1179039F1079 622022701
2019 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「NP」 1179039F1087 622032501
2020 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「TCK」 1179039F1095 622001901
2021 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「TYK」 1179039F1192 622020302
2022 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「YD」 1179039F1109 622000101
2023 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「アメル」 1179039F1117 622000901
2024 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「サワイ」 1179039F1141 622010601
2025 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「タカタ」 1179039F1150 622004401
2026 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「トーワ」 1179039F1184 622055001
2027 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「ファイザー」 1179039F1206 622007702
2028 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「杏林」 1179039F1125 622031101
39 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2029 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠25mg「日医工」 1179039F1168 622035001
2030 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「CH」 1179039F2040 622018201
2031 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「EMEC」 1179039F2059 621998501
2032 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「FFP」 1179039F2067 622021201
2033 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「JG」 1179039F2075 622022801
2034 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「NP」 1179039F2083 622032601
2035 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「TCK」 1179039F2091 622002001
2036 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「TYK」 1179039F2199 622020402
2037 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「YD」 1179039F2105 622000201
2038 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「アメル」 1179039F2113 622001001
2039 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「サワイ」 1179039F2148 622010701
2040 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「タカタ」 1179039F2156 622004501
2041 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「トーワ」 1179039F2180 622055101
2042 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「ファイザー」 1179039F2202 622007802
2043 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「杏林」 1179039F2121 622031201
2044 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠50mg「日医工」 1179039F2164 622035101
2045 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「CH」 1179039F3047 622018301
2046 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「EMEC」 1179039F3055 621998601
2047 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「FFP」 1179039F3063 622021301
2048 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「JG」 1179039F3071 622022902
2049 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「NP」 1179039F3080 622032701
2050 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「TCK」 1179039F3098 622002101
2051 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「TYK」 1179039F3195 622020502
2052 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「YD」 1179039F3101 622000301
2053 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「アメル」 1179039F3110 622001101
2054 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「サワイ」 1179039F3144 622010801
2055 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「タカタ」 1179039F3152 622004601
2056 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「トーワ」 1179039F3187 622055201
2057 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「ファイザー」 1179039F3209 622007902
2058 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「杏林」 1179039F3128 622031301
2059 内 フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「日医工」 1179039F3160 622035201
2060 内 フルメジン散0.2% 1172009B1032 610463175
2061 内 フルメジン糖衣錠(0.25) 0.25mg 1172009F1026 611170331
2062 内 フルメジン糖衣錠(0.5) 0.5mg 1172009F2022 611170332
2063 内 フルメジン糖衣錠(1) 1mg 1172009F3029 611170333
2064 内 フレカイニド酢酸塩錠100mg「KO」 2129009F2034 622644201
2065 内 フレカイニド酢酸塩錠100mg「TE」 2129009F2050 622694201
2066 内 フレカイニド酢酸塩錠100mg「ファイザー」 2129009F2042 622633101
2067 内 フレカイニド酢酸塩錠50mg「KO」 2129009F1038 622644101
2068 内 フレカイニド酢酸塩錠50mg「TE」 2129009F1054 622694101
2069 内 フレカイニド酢酸塩錠50mg「ファイザー」 2129009F1046 622633001
2070 内 プレジコビックス配合錠 6250110F1028 622532301
2071 内 プレタールOD錠100mg 3399002F4027 621971301
2072 内 プレタールOD錠50mg 3399002F3020 621971201
2073 内 プレタール散20% 3399002B1026 620005094
2074 内 ブレディニンOD錠25 25mg 3999002F3023 622518701
2075 内 ブレディニンOD錠50 50mg 3999002F4020 622518801
2076 内 ブレディニン錠25 25mg 3999002F1020 613990069
2077 内 ブレディニン錠50 50mg 3999002F2027 613990070
2078 内 プレドニゾロン 2456001T1012 612450096
2079 内 プレドニゾロン散「タケダ」1% 2456002B1062 610454071
2080 内 プレドニゾロン錠 1mg 2456001F2015 610422253
40 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2081 内 プレドニゾロン錠 2.5mg 2456001F3011 620000125
2082 内 プレドニゾロン錠 5mg 2456001F1019 612450051
2083 内 プレドニゾロン錠「タケダ」5mg 2456001F1019 620000695
2084 内 プレドニゾロン錠1「ホエイ」 1mg 2456001F2015 620000697
2085 内 プレドニゾロン錠1mg(旭化成) 2456001F2015 610431117
2086 内 プレドニゾロン錠1mg「ファイザー」 2456001F2015 620527205
2087 内 プレドニゾロン錠2.5mg「NP」 2456001F3011 621559301
2088 内 プレドニゾロン錠5「ホエイ」 5mg 2456001F1019 610408661
2089 内 プレドニゾロン錠5mg(旭化成) 2456001F1019 620000694
2090 内 プレドニゾロン錠5mg「NP」 2456001F1019 620000696
2091 内 プレドニゾロン錠5mg「YD」 2456001F1019 620005848
2092 内 プレドニゾロン錠5mg「トーワ」 2456001F1019 620004387
2093 内 プレドニゾロン錠5mg「ファイザー」 2456001F1019 620527133
2094 内 プレドニゾロン錠5mg「ミタ」 2456001F1019 620004294
2095 内 プレドニン錠5mg 2456001F1019 612450118
2096 内 プレトモール錠100 100mg 3399002F2156 610444129
2097 内 プレトモール錠50 50mg 3399002F1257 622119801
2098 内 プロカインアミド塩酸塩錠 125mg 2121001F1017 612120139
2099 内 プロカインアミド塩酸塩錠 250mg 2121001F2013 612120140
2100 内 プログラフカプセル0.5mg 3999014M2029 610409342
2101 内 プログラフカプセル1mg 3999014M1022 613990096
2102 内 プログラフカプセル5mg 3999014M3025 610443059
2103 内 プログラフ顆粒0.2mg 3999014D1022 610451009
2104 内 プログラフ顆粒1mg 3999014D2029 610451010
2105 内 プロクロルペラジンマレイン酸塩錠 5mg 1172010F1010 611170376
2106 内 プロゲストン錠200 200mg 2478002F3048 610433122
2107 内 プロスタール錠25 25mg 2478001F2179 612470037
2108 内 プロスタット錠25mg 2478001F2276 620004573
2109 内 プロセキソール錠0.5mg 2474001F1017 620009249
2110 内 プロタノールS錠15mg 2119002G1035 620007071
2111 内 プロチアデン錠25 25mg 1179027F1025 611170822
2112 内 ブロナンセリン散2%「DSPB」 1179048B1033 622671901
2113 内 ブロナンセリン散2%「アメル」 1179048B1041 622680301
2114 内 ブロナンセリン錠2mg「DSEP」 1179048F1035 622671601
2115 内 ブロナンセリン錠2mg「DSPB」 1179048F1043 622672001
2116 内 ブロナンセリン錠2mg「KN」 1179048F1051 622686501
2117 内 ブロナンセリン錠2mg「YD」 1179048F1060 622673901
2118 内 ブロナンセリン錠2mg「アメル」 1179048F1078 622680701
2119 内 ブロナンセリン錠2mg「サワイ」 1179048F1086 622680001
2120 内 ブロナンセリン錠2mg「タカタ」 1179048F1094 622670701
2121 内 ブロナンセリン錠2mg「トーワ」 1179048F1108 622677801
2122 内 ブロナンセリン錠2mg「ニプロ」 1179048F1124 622683201
2123 内 ブロナンセリン錠2mg「日医工」 1179048F1116 622675101
2124 内 ブロナンセリン錠4mg「DSEP」 1179048F2031 622671701
2125 内 ブロナンセリン錠4mg「DSPB」 1179048F2040 622672101
2126 内 ブロナンセリン錠4mg「KN」 1179048F2058 622686601
2127 内 ブロナンセリン錠4mg「YD」 1179048F2066 622674001
2128 内 ブロナンセリン錠4mg「アメル」 1179048F2074 622680801
2129 内 ブロナンセリン錠4mg「サワイ」 1179048F2082 622680101
2130 内 ブロナンセリン錠4mg「タカタ」 1179048F2090 622670801
2131 内 ブロナンセリン錠4mg「トーワ」 1179048F2104 622677901
2132 内 ブロナンセリン錠4mg「ニプロ」 1179048F2120 622683301
41 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2133 内 ブロナンセリン錠4mg「日医工」 1179048F2112 622675001
2134 内 ブロナンセリン錠8mg「DSEP」 1179048F3038 622671801
2135 内 ブロナンセリン錠8mg「DSPB」 1179048F3046 622672201
2136 内 ブロナンセリン錠8mg「KN」 1179048F3054 622686701
2137 内 ブロナンセリン錠8mg「YD」 1179048F3062 622674101
2138 内 ブロナンセリン錠8mg「アメル」 1179048F3070 622680901
2139 内 ブロナンセリン錠8mg「サワイ」 1179048F3089 622680201
2140 内 ブロナンセリン錠8mg「タカタ」 1179048F3097 622670901
2141 内 ブロナンセリン錠8mg「トーワ」 1179048F3100 622678001
2142 内 ブロナンセリン錠8mg「ニプロ」 1179048F3127 622683401
2143 内 ブロナンセリン錠8mg「日医工」 1179048F3119 622675201
2144 内 プロノン錠100mg 2129006F2022 612120300
2145 内 プロノン錠150mg 2129006F1026 612120244
2146 内 プロパフェノン塩酸塩錠100mg「オーハラ」 2129006F2057 622006902
2147 内 プロパフェノン塩酸塩錠150mg「オーハラ」 2129006F1050 620260002
2148 内 プロピタン散10% 1179006B1030 610454077
2149 内 プロピタン錠50mg 1179006F1031 620006113
2150 内 プロプラノロール塩酸塩錠10mg「ツルハラ」 2123008F1277 620252712
2151 内 プロプラノロール塩酸塩錠10mg「トーワ」 2123008F1285 620252707
2152 内 プロプラノロール塩酸塩錠10mg「日医工」 2123008F1269 620252713
2153 内 ブロムペリドール細粒1%「アメル」 1179028C1090 620151601
2154 内 ブロムペリドール細粒1%「サワイ」 1179028C1104 620151501
2155 内 ブロムペリドール錠1mg「アメル」 1179028F1089 621220501
2156 内 ブロムペリドール錠1mg「サワイ」 1179028F1097 622100102
2157 内 ブロムペリドール錠3mg「アメル」 1179028F2131 620152501
2158 内 ブロムペリドール錠3mg「サワイ」 1179028F2140 620152401
2159 内 ブロムペリドール錠6mg「アメル」 1179028F3065 620153301
2160 内 ブロムペリドール錠6mg「サワイ」 1179028F3073 620153201
2161 内 フロリネフ錠0.1mg 2452003F1035 620007078
2162 内 ベイスンOD錠0.2 0.2mg 3969004F3023 620002120
2163 内 ベイスンOD錠0.3 0.3mg 3969004F4020 620002121
2164 内 ベイスン錠0.2 0.2mg 3969004F1020 610406390
2165 内 ベイスン錠0.3 0.3mg 3969004F2027 610406391
2166 内 ベージニオ錠100mg 4291054F2022 622653901
2167 内 ベージニオ錠150mg 4291054F3029 622654001
2168 内 ベージニオ錠50mg 4291054F1026 622653801
2169 内 ベサノイドカプセル10mg 4291006M1034 620005101
2170 内 ベスタチンカプセル10mg 4299002M1034 620007080
2171 内 ベスタチンカプセル30mg 4299002M2030 620007081
2172 内 ベタセレミン配合錠 2459100F1197 620531401
2173 内 ベタナミン錠10mg 1179023F1035 620003176
2174 内 ベタナミン錠25mg 1179023F2023 611170358
2175 内 ベタナミン錠50mg 1179023F3020 611170359
2176 内 ベタメタゾン散0.1%「フソー」 2454004B1067 620521501
2177 内 ベタメタゾン錠0.5mg「サワイ」 2454004F2081 620004578
2178 内 ベネクレクスタ錠100mg 4291062F3023 622696401
2179 内 ベネクレクスタ錠10mg 4291062F1020 622696201
2180 内 ベネクレクスタ錠50mg 4291062F2027 622696301
2181 内 ベプシドカプセル25mg 4240001M1075 620006119
2182 内 ベプシドカプセル50mg 4240001M2071 620006120
2183 内 ベプリコール錠100mg 2129011F2031 620004582
2184 内 ベプリコール錠50mg 2129011F1035 620004581
42 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2185 内 ペラゾリン細粒400mg 4291004C1030 620007083
2186 内 ペラゾリン細粒800mg 4291004C2036 620007084
2187 内 ベラパミル塩酸塩錠40mg「JG」 2171008F1118 622015601
2188 内 ベラパミル塩酸塩錠40mg「タイヨー」 2171008F1088 620007085
2189 内 ベラパミル塩酸塩錠40mg「ツルハラ」 2171008F1126 620309102
2190 内 ペルサンチン-Lカプセル150mg 2171010N1039 620008722
2191 内 ペルサンチン錠100mg 2171010F3053 620003616
2192 内 ペルサンチン錠25mg 2171010F2553 620003615
2193 内 ペルフェナジンマレイン酸塩錠 2mg 1172013F1014 611170377
2194 内 ペルフェナジンマレイン酸塩錠 4mg 1172013F2010 611170378
2195 内 ペルフェナジンマレイン酸塩錠 8mg 1172013F3017 611170379
2196 内 ペルフェナジン錠 2mg 1172006F1014 611170364
2197 内 ペルフェナジン錠 4mg 1172006F2010 611170365
2198 内 ペルフェナジン錠 8mg 1172006F3017 611170366
2199 内 ペロスピロン塩酸塩錠16mg「アメル」 1179043F3035 622092601
2200 内 ペロスピロン塩酸塩錠4mg「アメル」 1179043F1040 622092401
2201 内 ペロスピロン塩酸塩錠8mg「アメル」 1179043F2047 622092501
2202 内 ベンザリン細粒1% 1124003C1092 620004589
2203 内 ベンザリン錠10 10mg 1124003F3121 611120076
2204 内 ベンザリン錠2 2mg 1124003F1021 611120077
2205 内 ベンザリン錠5 5mg 1124003F2222 610453117
2206 内 ホーリット散10% 1179011B1030 620007093
2207 内 ホーリット錠20mg 1179011F1024 611170368
2208 内 ホーリット錠40mg 1179011F2020 611170369
2209 内 ボグリボースODフィルム0.2「QQ」 0.2mg 3969004F3031 620004069
2210 内 ボグリボースODフィルム0.3「QQ」 0.3mg 3969004F4038 620004070
2211 内 ボグリボースOD錠0.2mg「MED」 3969004F3040 620005557
2212 内 ボグリボースOD錠0.2mg「MEEK」 3969004F3090 620008071
2213 内 ボグリボースOD錠0.2mg「ケミファ」 3969004F3058 620005558
2214 内 ボグリボースOD錠0.2mg「サワイ」 3969004F3066 620005559
2215 内 ボグリボースOD錠0.2mg「タイヨー」 3969004F3074 620005560
2216 内 ボグリボースOD錠0.2mg「タカタ」 3969004F3104 620008072
2217 内 ボグリボースOD錠0.2mg「トーワ」 3969004F3082 620005561
2218 内 ボグリボースOD錠0.2mg「マイラン」 3969004F3139 621943301
2219 内 ボグリボースOD錠0.2mg「日医工」 3969004F3112 620008073
2220 内 ボグリボースOD錠0.2mg「武田テバ」 3969004F3147 622662501
2221 内 ボグリボースOD錠0.3mg「MED」 3969004F4046 620005562
2222 内 ボグリボースOD錠0.3mg「MEEK」 3969004F4097 620008074
2223 内 ボグリボースOD錠0.3mg「ケミファ」 3969004F4054 620005563
2224 内 ボグリボースOD錠0.3mg「サワイ」 3969004F4062 620005564
2225 内 ボグリボースOD錠0.3mg「タイヨー」 3969004F4070 620005565
2226 内 ボグリボースOD錠0.3mg「タカタ」 3969004F4100 620008075
2227 内 ボグリボースOD錠0.3mg「トーワ」 3969004F4089 620005566
2228 内 ボグリボースOD錠0.3mg「マイラン」 3969004F4135 621943401
2229 内 ボグリボースOD錠0.3mg「日医工」 3969004F4119 620008076
2230 内 ボグリボースOD錠0.3mg「武田テバ」 3969004F4143 622662601
2231 内 ボグリボース錠0.2「OME」 0.2mg 3969004F1195 620004071
2232 内 ボグリボース錠0.2「タツミ」 0.2mg 3969004F1144 620002841
2233 内 ボグリボース錠0.2mg「JG」 3969004F1322 621690203
2234 内 ボグリボース錠0.2mg「MEEK」 3969004F1225 620008726
2235 内 ボグリボース錠0.2mg「NP」 3969004F1187 620004072
2236 内 ボグリボース錠0.2mg「NS」 3969004F1284 621689303
43 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2237 内 ボグリボース錠0.2mg「YD」 3969004F1292 621689001
2238 内 ボグリボース錠0.2mg「ケミファ」 3969004F1314 621690901
2239 内 ボグリボース錠0.2mg「サワイ」 3969004F1268 621691201
2240 内 ボグリボース錠0.2mg「タイヨー」 3969004F1233 621665301
2241 内 ボグリボース錠0.2mg「タカタ」 3969004F1241 621683401
2242 内 ボグリボース錠0.2mg「トーワ」 3969004F1152 620002843
2243 内 ボグリボース錠0.2mg「ファイザー」 3969004F1276 622090001
2244 内 ボグリボース錠0.2mg「杏林」 3969004F1306 621690402
2245 内 ボグリボース錠0.2mg「日医工」 3969004F1250 621673501
2246 内 ボグリボース錠0.2mg「武田テバ」 3969004F1330 622662701
2247 内 ボグリボース錠0.3「OME」 0.3mg 3969004F2191 620004073
2248 内 ボグリボース錠0.3「タツミ」 0.3mg 3969004F2140 620002845
2249 内 ボグリボース錠0.3mg「JG」 3969004F2329 621690303
2250 内 ボグリボース錠0.3mg「MEEK」 3969004F2221 620008728
2251 内 ボグリボース錠0.3mg「NP」 3969004F2183 620004074
2252 内 ボグリボース錠0.3mg「NS」 3969004F2280 621689403
2253 内 ボグリボース錠0.3mg「YD」 3969004F2299 621689101
2254 内 ボグリボース錠0.3mg「ケミファ」 3969004F2310 621691001
2255 内 ボグリボース錠0.3mg「サワイ」 3969004F2264 621691601
2256 内 ボグリボース錠0.3mg「タイヨー」 3969004F2230 621665401
2257 内 ボグリボース錠0.3mg「タカタ」 3969004F2248 621683501
2258 内 ボグリボース錠0.3mg「トーワ」 3969004F2159 620002847
2259 内 ボグリボース錠0.3mg「ファイザー」 3969004F2272 622090101
2260 内 ボグリボース錠0.3mg「杏林」 3969004F2302 621690502
2261 内 ボグリボース錠0.3mg「日医工」 3969004F2256 621673601
2262 内 ボグリボース錠0.3mg「武田テバ」 3969004F2337 622662801
2263 内 ボシュリフ錠100mg 4291036F1028 622374701
2264 内 ポマリストカプセル1mg 4291038M1026 622415001
2265 内 ポマリストカプセル2mg 4291038M2022 622415101
2266 内 ポマリストカプセル3mg 4291038M3029 622415201
2267 内 ポマリストカプセル4mg 4291038M4025 622415301
2268 内 ホリナート錠25mg「DSEP」 3929004F2056 622535801
2269 内 ホリナート錠25mg「JG」 3929004F2064 622553701
2270 内 ホリナート錠25mg「KCC」 3929004F2072 622552401
2271 内 ホリナート錠25mg「NK」 3929004F2080 622540801
2272 内 ホリナート錠25mg「オーハラ」 3929004F2099 622566001
2273 内 ホリナート錠25mg「サワイ」 3929004F2102 622561401
2274 内 ホリナート錠25mg「タイホウ」 3929004F2048 622513001
2275 内 ホリナート錠25mg「トーワ」 3929004F2129 622544201
2276 内 ホリナート錠25mg「武田テバ」 3929004F2110 622548801
2277 内 ホルダゾール錠100 100mg 3399002F2172 610444141
2278 内 ホルダゾール錠50 50mg 3399002F1141 610444140
2279 内 マイスタン細粒1% 1139006C1030 620000139
2280 内 マイスタン錠10mg 1139006F2024 610443012
2281 内 マイスタン錠5mg 1139006F1028 610443011
2282 内 マイトジン錠100mg 3399001F1015 620814531
2283 内 マブリン散1% 4213002B1047 620904101
2284 内 マプロチリン塩酸塩錠10mg「アメル」 1179008F1081 620135901
2285 内 マプロチリン塩酸塩錠10mg「タカタ」 1179008F1090 620135802
2286 内 マプロチリン塩酸塩錠25mg「アメル」 1179008F2070 620136401
2287 内 マプロチリン塩酸塩錠25mg「タカタ」 1179008F2088 620136302
2288 内 マプロチリン塩酸塩錠50mg「アメル」 1179008F3068 621848401
44 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2289 内 マプロチリン塩酸塩錠50mg「タカタ」 1179008F3076 620136702
2290 内 マリゼブ錠12.5mg 3969025F1022 622449001
2291 内 マリゼブ錠25mg 3969025F2029 622448901
2292 内 ミグリトールOD錠25mg「サワイ」 3969009F6033 622560201
2293 内 ミグリトールOD錠25mg「トーワ」 3969009F6041 622628601
2294 内 ミグリトールOD錠50mg「サワイ」 3969009F4030 622560301
2295 内 ミグリトールOD錠50mg「トーワ」 3969009F4049 622628701
2296 内 ミグリトールOD錠75mg「サワイ」 3969009F5037 622560401
2297 内 ミグリトールOD錠75mg「トーワ」 3969009F5045 622628801
2298 内 ミグリトール錠25mg「JG」 3969009F1040 622664101
2299 内 ミグリトール錠25mg「トーワ」 3969009F1031 622544301
2300 内 ミグリトール錠50mg「JG」 3969009F2046 622664201
2301 内 ミグリトール錠50mg「トーワ」 3969009F2038 622544401
2302 内 ミグリトール錠75mg「JG」 3969009F3042 622664301
2303 内 ミグリトール錠75mg「トーワ」 3969009F3034 622544501
2304 内 ミケラン細粒1% 2123005C2036 620004593
2305 内 ミケラン錠5mg 2123005F1141 612120119
2306 内 ミコフェノール酸モフェチルカプセル250mg「テバ」 3999017M1034 622283901
2307 内 ミコフェノール酸モフェチルカプセル250mg「ファイザー」 3999017M1042 622272501
2308 内 ミゾリビン錠25mg「サワイ」 3999002F1039 621993201
2309 内 ミゾリビン錠25mg「ファイザー」 3999002F1055 622008902
2310 内 ミゾリビン錠50mg「サワイ」 3999002F2035 621993301
2311 内 ミゾリビン錠50mg「ファイザー」 3999002F2051 622009002
2312 内 ミチグリニドCa・OD錠10mg「FFP」 3969008F4036 622518201
2313 内 ミチグリニドCa・OD錠10mg「JG」 3969008F4044 622525401
2314 内 ミチグリニドCa・OD錠10mg「TCK」 3969008F4052 622515301
2315 内 ミチグリニドCa・OD錠10mg「フソー」 3969008F4079 622523401
2316 内 ミチグリニドCa・OD錠10mg「三和」 3969008F4060 622521001
2317 内 ミチグリニドCa・OD錠5mg「FFP」 3969008F3030 622518101
2318 内 ミチグリニドCa・OD錠5mg「JG」 3969008F3048 622525301
2319 内 ミチグリニドCa・OD錠5mg「TCK」 3969008F3056 622515201
2320 内 ミチグリニドCa・OD錠5mg「フソー」 3969008F3072 622523301
2321 内 ミチグリニドCa・OD錠5mg「三和」 3969008F3064 622520901
2322 内 ミノアレ散66.7% 1133002B1032 620006137
2323 内 ミルタザピンOD錠15mg「DSEP」 1179051F3021 622650201
2324 内 ミルタザピンOD錠15mg「アメル」 1179051F3030 622654201
2325 内 ミルタザピンOD錠15mg「サワイ」 1179051F3048 622655801
2326 内 ミルタザピンOD錠15mg「トーワ」 1179051F3056 622657701
2327 内 ミルタザピンOD錠15mg「ニプロ」 1179051F3064 622666401
2328 内 ミルタザピンOD錠30mg「DSEP」 1179051F4028 622650301
2329 内 ミルタザピンOD錠30mg「アメル」 1179051F4036 622654301
2330 内 ミルタザピンOD錠30mg「サワイ」 1179051F4044 622655901
2331 内 ミルタザピンOD錠30mg「トーワ」 1179051F4052 622657801
2332 内 ミルタザピンOD錠30mg「ニプロ」 1179051F4060 622666501
2333 内 ミルタザピン錠15mg「EE」 1179051F1045 622652401
2334 内 ミルタザピン錠15mg「JG」 1179051F1053 622664401
2335 内 ミルタザピン錠15mg「TCK」 1179051F1061 622650701
2336 内 ミルタザピン錠15mg「YD」 1179051F1070 622648101
2337 内 ミルタザピン錠15mg「アメル」 1179051F1088 622663201
2338 内 ミルタザピン錠15mg「ケミファ」 1179051F1118 622647601
2339 内 ミルタザピン錠15mg「サワイ」 1179051F1126 622656001
2340 内 ミルタザピン錠15mg「トーワ」 1179051F1142 622657501
45 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2341 内 ミルタザピン錠15mg「ニプロ」 1179051F1177 622666601
2342 内 ミルタザピン錠15mg「ファイザー」 1179051F1185 622648801
2343 内 ミルタザピン錠15mg「フェルゼン」 1179051F1193 622659501
2344 内 ミルタザピン錠15mg「杏林」 1179051F1100 622661801
2345 内 ミルタザピン錠15mg「共創未来」 1179051F1096 622660301
2346 内 ミルタザピン錠15mg「日医工」 1179051F1150 622652501
2347 内 ミルタザピン錠15mg「日新」 1179051F1169 622658701
2348 内 ミルタザピン錠15mg「武田テバ」 1179051F1134 622662901
2349 内 ミルタザピン錠15mg「明治」 1179051F1207 622667801
2350 内 ミルタザピン錠30mg「EE」 1179051F2041 622652601
2351 内 ミルタザピン錠30mg「JG」 1179051F2050 622664501
2352 内 ミルタザピン錠30mg「TCK」 1179051F2068 622650801
2353 内 ミルタザピン錠30mg「YD」 1179051F2076 622648201
2354 内 ミルタザピン錠30mg「アメル」 1179051F2084 622663301
2355 内 ミルタザピン錠30mg「ケミファ」 1179051F2114 622647701
2356 内 ミルタザピン錠30mg「サワイ」 1179051F2122 622656101
2357 内 ミルタザピン錠30mg「トーワ」 1179051F2149 622657601
2358 内 ミルタザピン錠30mg「ニプロ」 1179051F2173 622666701
2359 内 ミルタザピン錠30mg「ファイザー」 1179051F2181 622648901
2360 内 ミルタザピン錠30mg「フェルゼン」 1179051F2190 622659601
2361 内 ミルタザピン錠30mg「杏林」 1179051F2106 622661901
2362 内 ミルタザピン錠30mg「共創未来」 1179051F2092 622660401
2363 内 ミルタザピン錠30mg「日医工」 1179051F2157 622652701
2364 内 ミルタザピン錠30mg「日新」 1179051F2165 622658801
2365 内 ミルタザピン錠30mg「武田テバ」 1179051F2130 622663001
2366 内 ミルタザピン錠30mg「明治」 1179051F2203 622667901
2367 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「AFP」 1179040F3066 622021601
2368 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「JG」 1179040F3074 622022601
2369 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「NP」 1179040F3104 622078701
2370 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「TYK」 1179040F3082 622029201
2371 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「アメル」 1179040F3031 621980301
2372 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「サワイ」 1179040F3040 621993401
2373 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「タイヨー」 1179040F3112 622058301
2374 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「トーワ」 1179040F3120 622055301
2375 内 ミルナシプラン塩酸塩錠12.5mg「日医工」 1179040F3058 621986801
2376 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「AFP」 1179040F1039 620008087
2377 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「JG」 1179040F1047 620008091
2378 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「NP」 1179040F1055 620008089
2379 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「TYK」 1179040F1071 620008093
2380 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「アメル」 1179040F1080 620008086
2381 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「サワイ」 1179040F1098 620008090
2382 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「タイヨー」 1179040F1101 620008092
2383 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「トーワ」 1179040F1110 620008094
2384 内 ミルナシプラン塩酸塩錠15mg「日医工」 1179040F1128 620008095
2385 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「AFP」 1179040F2035 620008097
2386 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「JG」 1179040F2043 620008101
2387 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「NP」 1179040F2051 620008099
2388 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「TYK」 1179040F2078 620008103
2389 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「アメル」 1179040F2086 620008096
2390 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「サワイ」 1179040F2094 620008100
2391 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「タイヨー」 1179040F2108 620008102
2392 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「トーワ」 1179040F2116 620008104
46 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2393 内 ミルナシプラン塩酸塩錠25mg「日医工」 1179040F2124 620008105
2394 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「AFP」 1179040F4046 621982501
2395 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「JG」 1179040F4089 622070701
2396 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「NP」 1179040F4097 622078801
2397 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「TYK」 1179040F4054 621993501
2398 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「アメル」 1179040F4062 621980401
2399 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「サワイ」 1179040F4038 621965101
2400 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「タイヨー」 1179040F4100 622058401
2401 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「トーワ」 1179040F4119 622055401
2402 内 ミルナシプラン塩酸塩錠50mg「日医工」 1179040F4070 621986901
2403 内 ムンデシンカプセル100mg 4291050M1027 622557001
2404 内 メインテート錠0.625mg 2123016F3037 622068002
2405 内 メインテート錠2.5mg 2123016F1107 620256101
2406 内 メインテート錠5mg 2123016F2189 620256201
2407 内 メキシチールカプセル100mg 2129003M2028 612120223
2408 内 メキシチールカプセル50mg 2129003M1021 612120222
2409 内 メキシレチン塩酸塩カプセル100mg「JG」 2129003M2249 620257719
2410 内 メキシレチン塩酸塩カプセル100mg「YD」 2129003M2230 620257713
2411 内 メキシレチン塩酸塩カプセル100mg「サワイ」 2129003M2192 620257702
2412 内 メキシレチン塩酸塩カプセル100mg「ツルハラ」 2129003M2257 620257706
2413 内 メキシレチン塩酸塩カプセル100mg「トーワ」 2129003M2222 620257705
2414 内 メキシレチン塩酸塩カプセル100mg「日医工」 2129003M2206 620257709
2415 内 メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「JG」 2129003M1226 620258118
2416 内 メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「YD」 2129003M1218 621720902
2417 内 メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「サワイ」 2129003M1188 620258102
2418 内 メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「ツルハラ」 2129003M1234 620258107
2419 内 メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「トーワ」 2129003M1200 620258106
2420 内 メキシレチン塩酸塩カプセル50mg「日医工」 2129003M1196 620258110
2421 内 メキシレチン塩酸塩錠100mg「KCC」 2129003F2053 620257801
2422 内 メキシレチン塩酸塩錠100mg「杏林」 2129003F2045 620257904
2423 内 メキシレチン塩酸塩錠50mg「KCC」 2129003F1057 620257501
2424 内 メキシレチン塩酸塩錠50mg「杏林」 2129003F1049 620257604
2425 内 メキニスト錠0.5mg 4291047F1026 622485101
2426 内 メキニスト錠2mg 4291047F2022 622485201
2427 内 メクトビ錠15mg 4291058F1024 622668901
2428 内 メソトレキセート錠2.5mg 4222001F1027 614210098
2429 内 メタクト配合錠HD 3969100F2027 621986401
2430 内 メタクト配合錠LD 3969100F1020 621986301
2431 内 メチルジゴキシン錠0.05mg「タイヨー」 2113005F2036 620005567
2432 内 メチルジゴキシン錠0.1mg「タイヨー」 2113005F1048 620005568
2433 内 メチルテストステロン錠 10mg 2462001F2012 610407122
2434 内 メチルテストステロン錠 25mg 2462001F1016 612460005
2435 内 メトアナ配合錠HD 3969109F2028 622654401
2436 内 メトアナ配合錠LD 3969109F1021 622654501
2437 内 メトグルコ錠250mg 3962002F2027 621974701
2438 内 メトグルコ錠500mg 3962002F3023 622242501
2439 内 メトトレキサートカプセル2mg「DK」 3999016M1102 622642401
2440 内 メトトレキサートカプセル2mg「SN」 3999016M1099 621734801
2441 内 メトトレキサートカプセル2mg「サワイ」 3999016M1056 620004082
2442 内 メトトレキサートカプセル2mg「サンド」 3999016M1080 621642203
2443 内 メトトレキサートカプセル2mg「トーワ」 3999016M1064 620004083
2444 内 メトトレキサート錠2mg「ダイト」 3999016F1057 622634501
47 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2445 内 メトトレキサート錠2mg「タナベ」 3999016F1030 620004084
2446 内 メトトレキサート錠2mg「トーワ」 3999016F1049 622581501
2447 内 メトトレキサート錠2mg「日医工」 3999016F1065 622630501
2448 内 メトプロロール酒石酸塩錠20mg「JG」 2149010F1181 620290111
2449 内 メトプロロール酒石酸塩錠20mg「TCK」 2149010F1149 620290104
2450 内 メトプロロール酒石酸塩錠20mg「YD」 2149010F1165 622117102
2451 内 メトプロロール酒石酸塩錠20mg「サワイ」 2149010F1157 621965402
2452 内 メトプロロール酒石酸塩錠20mg「テバ」 2149010F1190 620290102
2453 内 メトプロロール酒石酸塩錠20mg「トーワ」 2149010F1173 620290106
2454 内 メトプロロール酒石酸塩錠40mg「JG」 2149010F2250 621366720
2455 内 メトプロロール酒石酸塩錠40mg「TCK」 2149010F2218 622105701
2456 内 メトプロロール酒石酸塩錠40mg「YD」 2149010F2234 621366715
2457 内 メトプロロール酒石酸塩錠40mg「サワイ」 2149010F2226 621366718
2458 内 メトプロロール酒石酸塩錠40mg「テバ」 2149010F2269 621366703
2459 内 メトプロロール酒石酸塩錠40mg「トーワ」 2149010F2242 621366706
2460 内 メトホルミン塩酸塩錠250mg「SN」 3962002F1110 621676001
2461 内 メトホルミン塩酸塩錠250mg「トーワ」 3962002F1080 620005570
2462 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「DSEP」 3962002F2035 622427201
2463 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「JG」 3962002F2043 622421901
2464 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「TCK」 3962002F2051 622424401
2465 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「TE」 3962002F2060 622421101
2466 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「トーワ」 3962002F2086 622412701
2467 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「ニプロ」 3962002F2108 622438401
2468 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「ファイザー」 3962002F2116 622417101
2469 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「三和」 3962002F2078 622432601
2470 内 メトホルミン塩酸塩錠250mgMT「日医工」 3962002F2094 622436301
2471 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「DSEP」 3962002F3031 622427301
2472 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「JG」 3962002F3040 622422001
2473 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「TCK」 3962002F3058 622424501
2474 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「TE」 3962002F3066 622421201
2475 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「トーワ」 3962002F3104 622448601
2476 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ニプロ」 3962002F3082 622438501
2477 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「ファイザー」 3962002F3090 622417201
2478 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「三和」 3962002F3074 622432701
2479 内 メトホルミン塩酸塩錠500mgMT「日医工」 3962002F3112 622466601
2480 内 メトレート錠2mg 3999016F1022 620002151
2481 内 メドロール錠2mg 2456003F1034 620005125
2482 内 メドロール錠4mg 2456003F2030 620005126
2483 内 メドロキシプロゲステロン酢酸エステル錠200mg「F」 2478002F3064 620538401
2484 内 モディオダール錠100mg 1179047F1022 620004859
2485 内 ユーエフティE配合顆粒T100 100mg(テガフール相当量) 4229100D3023 621929901
2486 内 ユーエフティE配合顆粒T150 150mg(テガフール相当量) 4229100D4020 621930001
2487 内 ユーエフティE配合顆粒T200 200mg(テガフール相当量) 4229100D5026 621930101
2488 内 ユーエフティ配合カプセルT100 100mg(テガフール相当量) 4229100M2035 620915001
2489 内 ユーゼル錠25mg 3929004F2021 620000421
2490 内 ユニコン錠100 100mg 2251001G3036 610463206
2491 内 ユニコン錠200 200mg 2251001G1025 610406407
2492 内 ユニコン錠400 400mg 2251001G2021 610406408
2493 内 ユニフィルLA錠100mg 2251001G3044 620004603
2494 内 ユニフィルLA錠200mg 2251001G1076 620004604
2495 内 ユニフィルLA錠400mg 2251001G2064 620004605
2496 内 ヨウリダモール錠25 25mg 2171010F2499 612170397
48 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2497 内 ヨウ化ナトリウム(131I)カプセル 1,110MBq 4300003M8010 614310036
2498 内 ヨウ化ナトリウム(131I)カプセル 1,850MBq 4300003M9016 614310028
2499 内 ヨウ化ナトリウム(131I)カプセル 111MBq 4300003M6017 614310034
2500 内 ヨウ化ナトリウム(131I)カプセル 185MBq 4300003M7013 614310035
2501 内 ヨウ化ナトリウム(131I)カプセル 37MBq 4300003M5010 614310033
2502 内 ヨウ化ナトリウムカプセル-1号 37MBq 4300003M5010 614310043
2503 内 ヨウ化ナトリウムカプセル-30号 1,110MBq 4300003M8010 620002455
2504 内 ヨウ化ナトリウムカプセル-3号 111MBq 4300003M6017 614310045
2505 内 ヨウ化ナトリウムカプセル-50号 1,850MBq 4300003M9016 614310049
2506 内 ヨウ化ナトリウムカプセル-5号 185MBq 4300003M7013 614310047
2507 内 ラステットSカプセル25mg 4240001M1067 620003642
2508 内 ラステットSカプセル50mg 4240001M2063 620003643
2509 内 ラニラピッド錠0.05mg 2113005F2028 610433147
2510 内 ラニラピッド錠0.1mg 2113005F1030 610454089
2511 内 ラバミコム配合錠「アメル」 6250102F1040 622699101
2512 内 ラパリムス錠1mg 4291035F1023 622363701
2513 内 ラミクタール錠100mg 1139009F4020 620008565
2514 内 ラミクタール錠25mg 1139009F3024 620008564
2515 内 ラミクタール錠小児用2mg 1139009F1021 620008562
2516 内 ラミクタール錠小児用5mg 1139009F2028 620008563
2517 内 ラモトリギン錠100mg「JG」 1139009F4039 622634701
2518 内 ラモトリギン錠100mg「アメル」 1139009F4047 622645301
2519 内 ラモトリギン錠100mg「サワイ」 1139009F4055 622638201
2520 内 ラモトリギン錠100mg「トーワ」 1139009F4063 622628001
2521 内 ラモトリギン錠100mg「日医工」 1139009F4071 622629901
2522 内 ラモトリギン錠25mg「JG」 1139009F3032 622634601
2523 内 ラモトリギン錠25mg「アメル」 1139009F3040 622645201
2524 内 ラモトリギン錠25mg「サワイ」 1139009F3059 622638101
2525 内 ラモトリギン錠25mg「トーワ」 1139009F3067 622627901
2526 内 ラモトリギン錠25mg「日医工」 1139009F3075 622629801
2527 内 ラモトリギン錠小児用2mg「サワイ」 1139009F1030 622638301
2528 内 ラモトリギン錠小児用2mg「トーワ」 1139009F1048 622627701
2529 内 ラモトリギン錠小児用2mg「日医工」 1139009F1056 622630001
2530 内 ラモトリギン錠小児用5mg「サワイ」 1139009F2036 622638401
2531 内 ラモトリギン錠小児用5mg「トーワ」 1139009F2044 622627801
2532 内 ラモトリギン錠小児用5mg「日医工」 1139009F2052 622630101
2533 内 ランドセン細粒0.1% 1139003C1052 620007130
2534 内 ランドセン細粒0.5% 1139003C2059 620007131
2535 内 ランドセン錠0.5mg 1139003F1059 620007132
2536 内 ランドセン錠1mg 1139003F2055 620007133
2537 内 ランドセン錠2mg 1139003F3051 620007134
2538 内 リーゼ錠10mg 1179012F2033 610422299
2539 内 リーゼ錠5mg 1179012F1118 610422300
2540 内 リーゼ顆粒10% 1179012D1036 610463216
2541 内 リーマス錠100 100mg 1179017F1056 610454090
2542 内 リーマス錠200 200mg 1179017F2052 610454091
2543 内 リウマトレックスカプセル2mg 3999016M1021 610432016
2544 内 リオベル配合錠HD 3969103F2020 622086101
2545 内 リオベル配合錠LD 3969103F1024 622086001
2546 内 リクシアナOD錠15mg 3339002F4029 622576001
2547 内 リクシアナOD錠30mg 3339002F5025 622576101
2548 内 リクシアナOD錠60mg 3339002F6021 622576201
49 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2549 内 リクシアナ錠15mg 3339002F1020 622080901
2550 内 リクシアナ錠30mg 3339002F2026 622081001
2551 内 リクシアナ錠60mg 3339002F3022 622375201
2552 内 リスパダールOD錠0.5mg 1179038F7021 621939801
2553 内 リスパダールOD錠1mg 1179038F5029 620005586
2554 内 リスパダールOD錠2mg 1179038F6025 620005587
2555 内 リスパダール細粒1% 1179038C1027 610409339
2556 内 リスパダール錠1mg 1179038F1023 610409340
2557 内 リスパダール錠2mg 1179038F2020 610409341
2558 内 リスパダール錠3mg 1179038F3026 620000170
2559 内 リスパダール内用液1mg/mL 0.1% 1179038S1021 610462014
2560 内 リスペリドン1%細粒 1179038C1019 622692300
2561 内 リスペリドン1mg錠 1179038F1015 622325100
2562 内 リスペリドン2mg錠(1) 1179038F2011 622325200
2563 内 リスペリドン2mg錠(2) 1179038F6017 622617300
2564 内 リスペリドン3mg錠 1179038F3018 622325300
2565 内 リスペリドンOD錠0.5mg「アメル」 1179038F7064 622238201
2566 内 リスペリドンOD錠0.5mg「サワイ」 1179038F7048 622219801
2567 内 リスペリドンOD錠0.5mg「タカタ」 1179038F7030 622093901
2568 内 リスペリドンOD錠0.5mg「トーワ」 1179038F7056 622194301
2569 内 リスペリドンOD錠0.5mg「ヨシトミ」 1179038F7072 622235701
2570 内 リスペリドンOD錠1mg「アメル」 1179038F5045 621949301
2571 内 リスペリドンOD錠1mg「サワイ」 1179038F5037 620009455
2572 内 リスペリドンOD錠1mg「タカタ」 1179038F5053 621944001
2573 内 リスペリドンOD錠1mg「トーワ」 1179038F5061 621944901
2574 内 リスペリドンOD錠1mg「ヨシトミ」 1179038F5070 622043901
2575 内 リスペリドンOD錠2mg「アメル」 1179038F6017 621949401
2576 内 リスペリドンOD錠2mg「サワイ」 1179038F6033 620009456
2577 内 リスペリドンOD錠2mg「タカタ」 1179038F6050 621944101
2578 内 リスペリドンOD錠2mg「トーワ」 1179038F6017 621945001
2579 内 リスペリドンOD錠2mg「ヨシトミ」 1179038F6076 622044001
2580 内 リスペリドンOD錠3mg「アメル」 1179038F8052 622238301
2581 内 リスペリドンOD錠3mg「サワイ」 1179038F8036 621993601
2582 内 リスペリドンOD錠3mg「タカタ」 1179038F8028 621944201
2583 内 リスペリドンOD錠3mg「トーワ」 1179038F8044 622012601
2584 内 リスペリドンOD錠3mg「ヨシトミ」 1179038F8060 622044101
2585 内 リスペリドン細粒1%「CH」 1179038C1019 620005594
2586 内 リスペリドン細粒1%「MEEK」 1179038C1043 620005591
2587 内 リスペリドン細粒1%「NP」 1179038C1051 620005590
2588 内 リスペリドン細粒1%「アメル」 1179038C1078 620005588
2589 内 リスペリドン細粒1%「オーハラ」 1179038C1019 620005592
2590 内 リスペリドン細粒1%「サワイ」 1179038C1094 620005593
2591 内 リスペリドン細粒1%「タカタ」 1179038C1167 620008152
2592 内 リスペリドン細粒1%「トーワ」 1179038C1116 620005596
2593 内 リスペリドン細粒1%「ファイザー」 1179038C1175 621805602
2594 内 リスペリドン細粒1%「ヨシトミ」 1179038C1140 620005599
2595 内 リスペリドン細粒1%「日医工」 1179038C1124 620005597
2596 内 リスペリドン錠0.5「MEEK」 0.5mg 1179038F4073 622134702
2597 内 リスペリドン錠0.5mg「NP」 1179038F4022 620005601
2598 内 リスペリドン錠0.5mg「アメル」 1179038F4057 622001401
2599 内 リスペリドン錠0.5mg「クニヒロ」 1179038F4065 621782703
2600 内 リスペリドン錠0.5mg「ファイザー」 1179038F4090 622224102
50 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2601 内 リスペリドン錠0.5mg「ヨシトミ」 1179038F4049 620008153
2602 内 リスペリドン錠1「MEEK」 1mg 1179038F1040 620005602
2603 内 リスペリドン錠1「オーハラ」 1mg 1179038F1082 620005603
2604 内 リスペリドン錠1mg「CH」 1179038F1031 620005609
2605 内 リスペリドン錠1mg「NP」 1179038F1058 620005606
2606 内 リスペリドン錠1mg「アメル」 1179038F1074 620005604
2607 内 リスペリドン錠1mg「クニヒロ」 1179038F1015 621782803
2608 内 リスペリドン錠1mg「サワイ」 1179038F1090 620005607
2609 内 リスペリドン錠1mg「タカタ」 1179038F1163 620008154
2610 内 リスペリドン錠1mg「トーワ」 1179038F1171 620009457
2611 内 リスペリドン錠1mg「ファイザー」 1179038F1198 621806502
2612 内 リスペリドン錠1mg「ヨシトミ」 1179038F1147 620005613
2613 内 リスペリドン錠1mg「日医工」 1179038F1120 620005611
2614 内 リスペリドン錠2「MEEK」 2mg 1179038F2046 620005614
2615 内 リスペリドン錠2「オーハラ」 2mg 1179038F2089 620005615
2616 内 リスペリドン錠2mg「CH」 1179038F2011 620005621
2617 内 リスペリドン錠2mg「NP」 1179038F2054 620005618
2618 内 リスペリドン錠2mg「アメル」 1179038F2011 620005616
2619 内 リスペリドン錠2mg「クニヒロ」 1179038F2011 621782903
2620 内 リスペリドン錠2mg「サワイ」 1179038F2097 620005619
2621 内 リスペリドン錠2mg「タカタ」 1179038F2178 620008155
2622 内 リスペリドン錠2mg「トーワ」 1179038F2011 620005623
2623 内 リスペリドン錠2mg「ファイザー」 1179038F2011 621807402
2624 内 リスペリドン錠2mg「ヨシトミ」 1179038F2151 620005626
2625 内 リスペリドン錠2mg「日医工」 1179038F2135 620005624
2626 内 リスペリドン錠3「MEEK」 3mg 1179038F3131 620009458
2627 内 リスペリドン錠3「オーハラ」 3mg 1179038F3042 620005627
2628 内 リスペリドン錠3mg「CH」 1179038F3166 622054301
2629 内 リスペリドン錠3mg「NP」 1179038F3069 620008157
2630 内 リスペリドン錠3mg「アメル」 1179038F3034 620005628
2631 内 リスペリドン錠3mg「クニヒロ」 1179038F3018 621838003
2632 内 リスペリドン錠3mg「サワイ」 1179038F3085 620008158
2633 内 リスペリドン錠3mg「タカタ」 1179038F3107 620008160
2634 内 リスペリドン錠3mg「トーワ」 1179038F3123 620008515
2635 内 リスペリドン錠3mg「ファイザー」 1179038F3182 621901602
2636 内 リスペリドン錠3mg「ヨシトミ」 1179038F3115 620008161
2637 内 リスペリドン錠3mg「日医工」 1179038F3158 622034801
2638 内 リスペリドン内用液0.5mg分包ファイザー 0.1%0.5mL 1179038S2060 621807702
2639 内 リスペリドン内用液1mg/mL「MEEK」 0.1% 1179038S1080 621975402
2640 内 リスペリドン内用液1mg/mL「アメル」 0.1% 1179038S1030 620005633
2641 内 リスペリドン内用液1mg/mL「タカタ」 0.1% 1179038S1064 620008165
2642 内 リスペリドン内用液1mg/mL「トーワ」 0.1% 1179038S1072 620008166
2643 内 リスペリドン内用液1mg/mL「ヨシトミ」 0.1% 1179038S1056 620005635
2644 内 リスペリドン内用液1mg分包「ファイザー」 0.1%1mL 1179038S3067 621807802
2645 内 リスペリドン内用液2mg分包「ファイザー」 0.1%2mL 1179038S4063 621808102
2646 内 リスペリドン内用液3mg分包「ファイザー」 0.1%3mL 1179038S5051 622008102
2647 内 リスペリドン内用液分包0.5mg「アメル」 0.1%0.5mL 1179038S2044 620008162
2648 内 リスペリドン内用液分包0.5mg「日医工」 0.1%0.5mL 1179038S2052 622129701
2649 内 リスペリドン内用液分包1mg「アメル」 0.1%1mL 1179038S3024 620005630
2650 内 リスペリドン内用液分包1mg「日医工」 0.1%1mL 1179038S3059 622129801
2651 内 リスペリドン内用液分包2mg「アメル」 0.1%2mL 1179038S4047 620008163
2652 内 リスペリドン内用液分包2mg「日医工」 0.1%2mL 1179038S4055 622129901
51 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2653 内 リスペリドン内用液分包3mg「アメル」 0.1%3mL 1179038S5027 620008164
2654 内 リスペリドン内用液分包3mg「日医工」 0.1%3mL 1179038S5043 622130001
2655 内 リスモダンR錠150mg 2129005F1129 610463213
2656 内 リスモダンカプセル100mg 2129002M2139 610463215
2657 内 リスモダンカプセル50mg 2129002M1060 610463214
2658 内 リタリン錠10mg 1179009F1035 620136901
2659 内 リフレックス錠15mg 1179051F1029 621932101
2660 内 リフレックス錠30mg 1179051F2025 622497001
2661 内 リボトリール細粒0.1% 1139003C1044 620003652
2662 内 リボトリール細粒0.5% 1139003C2040 620003653
2663 内 リボトリール錠0.5mg 1139003F1040 620003654
2664 内 リボトリール錠1mg 1139003F2047 620003655
2665 内 リボトリール錠2mg 1139003F3043 620003656
2666 内 リムパーザ錠100mg 4291052F1027 622606901
2667 内 リムパーザ錠150mg 4291052F2023 622607001
2668 内 リンデロンシロップ0.01% 2454004Q1078 620004620
2669 内 リンデロン散0.1% 2454004B1040 620005133
2670 内 リンデロン錠0.5mg 2454004F2090 620005134
2671 内 ルーラン錠16mg 1179043F3027 620008168
2672 内 ルーラン錠4mg 1179043F1032 620006169
2673 内 ルーラン錠8mg 1179043F2039 620006170
2674 内 ルジオミール錠10mg 1179008F1022 611170429
2675 内 ルジオミール錠25mg 1179008F2029 611170430
2676 内 ルセフィ錠2.5mg 3969020F1020 622335701
2677 内 ルセフィ錠5mg 3969020F2026 622335801
2678 内 ルボックス錠25 25mg 1179039F1036 610432019
2679 内 ルボックス錠50 50mg 1179039F2032 610432020
2680 内 ルボックス錠75 75mg 1179039F3039 620007147
2681 内 レイアタッツカプセル150mg 6250023M1026 620000454
2682 内 レイアタッツカプセル200mg 6250023M2022 620000455
2683 内 レキサルティ錠1mg 1179058F1020 622585401
2684 内 レキサルティ錠2mg 1179058F2027 622585301
2685 内 レクサプロ錠10mg 1179054F1022 622069502
2686 内 レクサプロ錠20mg 1179054F2029 622675901
2687 内 レクシヴァ錠700 700mg 6250027F1025 620002465
2688 内 レスリン錠25 25mg 1179037F1029 611170826
2689 内 レスリン錠50 50mg 1179037F2025 611170827
2690 内 レダコート錠4mg 2454003F1030 612450070
2691 内 レトロゾール2.5mg錠 4291015F1018 622475600
2692 内 レトロゾール錠2.5mg「DSEP」 4291015F1018 622427401
2693 内 レトロゾール錠2.5mg「EE」 4291015F1018 622429201
2694 内 レトロゾール錠2.5mg「F」 4291015F1018 622429901
2695 内 レトロゾール錠2.5mg「FFP」 4291015F1069 622413201
2696 内 レトロゾール錠2.5mg「JG」 4291015F1077 622422101
2697 内 レトロゾール錠2.5mg「KN」 4291015F1085 622433901
2698 内 レトロゾール錠2.5mg「NK」 4291015F1018 622435201
2699 内 レトロゾール錠2.5mg「アメル」 4291015F1018 622418401
2700 内 レトロゾール錠2.5mg「ケミファ」 4291015F1115 622427901
2701 内 レトロゾール錠2.5mg「サワイ」 4291015F1018 622431001
2702 内 レトロゾール錠2.5mg「サンド」 4291015F1018 622418402
2703 内 レトロゾール錠2.5mg「テバ」 4291015F1018 622432001
2704 内 レトロゾール錠2.5mg「トーワ」 4291015F1140 622412801
52 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2705 内 レトロゾール錠2.5mg「ニプロ」 4291015F1018 622438901
2706 内 レトロゾール錠2.5mg「ファイザー」 4291015F1174 622417401
2707 内 レトロゾール錠2.5mg「ヤクルト」 4291015F1018 622411401
2708 内 レトロゾール錠2.5mg「日医工」 4291015F1018 622436701
2709 内 レトロゾール錠2.5mg「明治」 4291015F1182 622420001
2710 内 レトロビルカプセル100mg 6250001M1038 620005140
2711 内 レナデックス錠4mg 2454002F2023 621997701
2712 内 レブラミドカプセル2.5mg 4291024M2020 622456401
2713 内 レブラミドカプセル5mg 4291024M1024 621927401
2714 内 レボトミン散10% 1172014B1033 610463221
2715 内 レボトミン散50% 1172014B2048 610463222
2716 内 レボトミン錠25mg 1172014F2120 610453151
2717 内 レボトミン錠50mg 1172014F3070 610453152
2718 内 レボトミン錠5mg 1172014F1043 610453150
2719 内 レボトミン顆粒10% 1172014D1077 610463220
2720 内 レボメプロマジン錠25mg「ツルハラ」 1172014F2163 620131601
2721 内 レメロン錠15mg 1179051F1037 621929501
2722 内 レメロン錠30mg 1179051F2033 622482601
2723 内 レンビマカプセル10mg 4291039M2027 622416101
2724 内 レンビマカプセル4mg 4291039M1020 622416001
2725 内 ロイケリン散10% 4221001B1052 620008778
2726 内 ロイコボリン錠25mg 3929004F2030 620000424
2727 内 ローブレナ錠100mg 4291055F2027 622653301
2728 内 ローブレナ錠25mg 4291055F1020 622653201
2729 内 ロズリートレクカプセル100mg 4291061M1025 622679401
2730 内 ロズリートレクカプセル200mg 4291061M2021 622679501
2731 内 ロドピン細粒10% 1179024C1033 611170465
2732 内 ロドピン細粒50% 1179024C2021 611170466
2733 内 ロドピン錠100mg 1179024F3024 611170467
2734 内 ロドピン錠25mg 1179024F1030 611170468
2735 内 ロドピン錠50mg 1179024F2036 611170469
2736 内 ロナセン散2% 1179048B1025 620006784
2737 内 ロナセン錠2mg 1179048F1027 620006782
2738 内 ロナセン錠4mg 1179048F2023 620006783
2739 内 ロナセン錠8mg 1179048F3020 621980601
2740 内 ロプレソール錠20mg 2149010F1033 612140327
2741 内 ロプレソール錠40mg 2149010F2072 612140328
2742 内 ロンサーフ配合錠T15 15mg(トリフルリジン相当量) 4299100F1026 622336001
2743 内 ロンサーフ配合錠T20 20mg(トリフルリジン相当量) 4299100F2022 622336101
2744 内 ロンステロン錠25mg 2478001F2357 620537001
2745 内 ワーファリン錠0.5mg 3332001F3019 620002332
2746 内 ワーファリン錠1mg 3332001F1016 613330003
2747 内 ワーファリン錠5mg 3332001F2012 613330004
2748 内 ワーファリン顆粒0.2% 3332001D1023 622122601
2749 内 ワソラン錠40mg 2171008F1070 620004629
2750 内 ワルファリンK細粒0.2%「NS」 3332001C1028 621938101
2751 内 ワルファリンK細粒0.2%「YD」 3332001C1036 621940901
2752 内 ワルファリンK錠0.5mg「NP」 3332001F3019 621480507
2753 内 ワルファリンK錠0.5mg「テバ」 3332001F3019 621480504
2754 内 ワルファリンK錠0.5mg「トーワ」 3332001F3019 621480506
2755 内 ワルファリンK錠1mg「F」 3332001F1016 620811502
2756 内 ワルファリンK錠1mg「NP」 3332001F1016 620811511
53 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2757 内 ワルファリンK錠1mg「テバ」 3332001F1016 620811507
2758 内 ワルファリンK錠1mg「トーワ」 3332001F1016 620811510
2759 内 ワルファリンK錠1mg「日新」 3332001F1016 620811503
2760 内 ワルファリンK錠2mg「NP」 3332001F4015 621480604
2761 内 ワルファリンカリウム錠 0.5mg 3332001F3019 610463227
2762 内 ワルファリンカリウム錠 1mg 3332001F1016 613330001
2763 内 ワルファリンカリウム錠 2mg 3332001F4015 610463228
2764 内 ワルファリンカリウム錠 5mg 3332001F2012 613330002
2765 内 塩酸プロカルバジンカプセル50mg「TYP」 4291002M1044 620920403
2766 内 塩酸プロカルバジンカプセル50mg「中外」 4291002M1036 620002680
2767 内 経口用エンドキサン原末100mg 4211002X1023 622181601
2768 内 臭化カリウム 1126001X1014 611120084
2769 内 臭化ナトリウム 1126002X1019 611120085
2770 内 小児用ミケラン細粒0.2% 2123005C1030 610454035
2771 内 炭酸リチウム錠100「ヨシトミ」 100mg 1179017F1048 610444094
2772 内 炭酸リチウム錠100mg「アメル」 1179017F1064 610463104
2773 内 炭酸リチウム錠100mg「フジナガ」 1179017F1072 620140301
2774 内 炭酸リチウム錠200「ヨシトミ」 200mg 1179017F2044 610444095
2775 内 炭酸リチウム錠200mg「アメル」 1179017F2060 610463105
2776 内 炭酸リチウム錠200mg「フジナガ」 1179017F2079 620140501
2777 内 複合アレビアチン配合錠 1139100F1037 620066901
2778 内 硫酸アトロピン「ホエイ」 1242008X1058 611240460
2779 内 硫酸キニジン「ホエイ」 2122001X1010 612120362
2780 内 硫酸マグネシウム「NikP」 2355002X1130 620481722
2781 内 硫酸マグネシウム「カナダ」 2355002X1016 612350119
2782 内 硫酸マグネシウム水和物 2355002X1016 612350073
2783 外 5-FU軟膏5%協和 4223701M1047 620006502
2784 外 イムノブラダー膀注用40mg (溶解液付) 6391700X3020 620002333
2785 外 イムノブラダー膀注用80mg (溶解液付) 6391700X4026 620002411
2786 外 ギリアデル脳内留置用剤7.7mg 4219700X1020 622213201
2787 外 ステロネマ注腸1.5mg 1.975mg 2454701X2030 620009010
2788 外 ステロネマ注腸3mg 3.95mg 2454701X1033 620009011
2789 外 ダイアップ坐剤10 10mg 1124701J3025 661120012
2790 外 ダイアップ坐剤4 4mg 1124701J1022 661120010
2791 外 ダイアップ坐剤6 6mg 1124701J2029 661120011
2792 外 ビソノテープ2mg 2149700S3020 622669401
2793 外 ビソノテープ4mg 2149700S1027 622264101
2794 外 ビソノテープ8mg 2149700S2023 622264201
2795 外 フトラフール坐剤750mg 4223700J2190 620004820
2796 外 ブレオS軟膏5mg/g 4234700M1038 620005299
2797 外 プレドネマ注腸20mg 2456700X1025 660463030
2798 外 ラパリムスゲル0.2% 4291700Q1028 622625101
2799 外 リンデロン坐剤0.5mg 2454700J1028 662450002
2800 外 リンデロン坐剤1.0mg 1mg 2454700J2024 662450003
2801 外 ルピアール坐剤100 100mg 1125700J5020 661120003
2802 外 ルピアール坐剤25 25mg 1125700J2021 661120004
2803 外 ルピアール坐剤50 50mg 1125700J4024 661120005
2804 外 レクタブル2mg注腸フォーム14回 48mg30.8g 2399716K1020 622564901
2805 外 ロナセンテープ20mg 1179700S1021 622687801
2806 外 ロナセンテープ30mg 1179700S2028 622687901
2807 外 ロナセンテープ40mg 1179700S3024 622688001
2808 外 ワコビタール坐剤100 100mg 1125700J5039 661120006
54 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2809 外 ワコビタール坐剤15 15mg 1125700J1025 661120007
2810 外 ワコビタール坐剤30 30mg 1125700J3028 661120008
2811 外 ワコビタール坐剤50 50mg 1125700J4032 661120009
2812 注 5-FU注1000mg 1,000mg 4223401A3022 622047901
2813 注 5-FU注250mg 4223401A4029 622229101
2814 注 K.C.L.点滴液15% 20mL 3229400A1032 620002577
2815 注 KCL注10mEqキット「テルモ」 1モル10mL 3319402G3028 620004658
2816 注 KCL注20mEqキット「テルモ」 1モル20mL 3319402G4024 620004659
2817 注 KCL補正液1mEq/mL 1モル20mL 3319402A2070 620007291
2818 注 KCL補正液キット20mEq 0.4モル50mL 3319402G2030 621572001
2819 注 L-アスパラギン酸K点滴静注液10タイヨー 17.12%10mL 3229401A1134 620733701
2820 注 L-アスパラギン酸カリウム点滴10mEq日新17.12%10mL 3229401A1142 620733601
2821 注 アーゼラ点滴静注液1000mg 1,000mg50mL 4291423A2022 622244401
2822 注 アーゼラ点滴静注液100mg 5mL 4291423A1026 622244301
2823 注 アービタックス注射液100mg 20mL 4291415A1021 620008443
2824 注 アイソボリン点滴静注用100mg 3929407D2108 620007162
2825 注 アイソボリン点滴静注用25mg 3929407D1160 620007161
2826 注 アクテムラ点滴静注用200mg 10mL 6399421A1020 620006184
2827 注 アクテムラ点滴静注用400mg 20mL 6399421A3022 620006805
2828 注 アクテムラ点滴静注用80mg 4mL 6399421A2026 620006804
2829 注 アクテムラ皮下注162mgオートインジェクター 0.9mL 6399421G2029 622242301
2830 注 アクテムラ皮下注162mgシリンジ 0.9mL 6399421G1022 622242201
2831 注 アクプラ静注用100mg 4291405F3028 640407074
2832 注 アクプラ静注用10mg 4291405F1025 640407072
2833 注 アクプラ静注用50mg 4291405F2021 640407073
2834 注 アクラシノン注射用20mg 4235400D1030 620005148
2835 注 アスパラカリウム注10mEq 17.12%10mL 3229401A1096 620002554
2836 注 アスパラギン酸カリウム注10mEqテルモ 17.12%10mL 3229401G1021 620004635
2837 注 アスパラ注射液 10%10mL 3229500A1022 643910004
2838 注 アスペノン静注用100 100mg10mL 2129404A2037 620004636
2839 注 アタラックス-P注射液(25mg/ml) 2.5%1mL 1179401A1026 641170001
2840 注 アタラックス-P注射液(50mg/ml) 5%1mL 1179401A2022 641170002
2841 注 アドセトリス点滴静注用50mg 4291425D1021 622335601
2842 注 アドリアシン注用10 10mg 4235402D1030 620003675
2843 注 アドリアシン注用50 50mg 4235402D2036 622014001
2844 注 アトロピン注0.05%シリンジ「テルモ」 1mL 1242406G1035 620002562
2845 注 アトロピン硫酸塩注0.5mg「タナベ」 0.05%1mL 1242405A1011 620005855
2846 注 アトロピン硫酸塩注0.5mg「フソー」 0.05%1mL 1242405A1011 620006609
2847 注 アトロピン硫酸塩注射液 0.05%1mL 1242405A1011 641240040
2848 注 アナフラニール点滴静注液25mg 1174401A1038 620007173
2849 注 アバスチン点滴静注用100mg/4mL 4291413A1022 620004872
2850 注 アバスチン点滴静注用400mg/16mL 4291413A2029 620004873
2851 注 アピドラ注100単位/mL 2492418A1024 621911101
2852 注 アピドラ注カート 300単位 2492418A2020 621911301
2853 注 アピドラ注ソロスター 300単位 2492418G1027 621911201
2854 注 アプニション静注15mg 3mL 2115404A2031 620007174
2855 注 アブラキサン点滴静注用100mg 4240409D1023 621970101
2856 注 アミオダロン塩酸塩静注150mg「TE」 3mL 2129410A1036 622609302
2857 注 アミサリン注100mg 10%1mL 2121400A1018 620008355
2858 注 アミサリン注200mg 10%2mL 2121400A2014 620008356
2859 注 アミノフィリン静注2.5%「ミタ」 10mL 2115400A1010 620004300
2860 注 アミノフィリン静注250mg「トーワ」 2.5%10mL 2115400A1010 620004301
55 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2861 注 アミノフィリン静注250mg「日新」 2.5%10mL 2115400A1010 620239009
2862 注 アミノフィリン静注250mgPB「日新」 2.5%10mL 2115404A1051 621561901
2863 注 アミノフィリン静注液250mg「ツルハラ」 2.5%10mL 2115400A1010 620008357
2864 注 アミノフィリン静注液250mg「日医工」 2.5%10mL 2115400A1010 620239017
2865 注 アミノフィリン注250mg「NP」 2.5%10mL 2115400A1010 620003090
2866 注 アミノフィリン注射液 2.5%10mL 2115400A1010 642110008
2867 注 アラノンジー静注用250mg 50mL 4229402A1028 620005897
2868 注 アリムタ注射用100mg 4229401D2026 621932601
2869 注 アリムタ注射用500mg 4229401D1020 620004850
2870 注 アルケラン静注用50mg (溶解液付) 4219403F1023 640451006
2871 注 アレビアチン注250mg 5%5mL 1132400A1033 620000188
2872 注 アンカロン注150 150mg3mL 2129410A1028 620004876
2873 注 イーケプラ点滴静注500mg 5mL 1139402A1025 622308401
2874 注 イストダックス点滴静注用10mg (溶解液付) 4291440D1026 622573001
2875 注 イダマイシン静注用5mg 4235405D1033 620008800
2876 注 イノレット30R注 300単位 2492413G5046 640453023
2877 注 イミフィンジ点滴静注120mg 2.4mL 4291443A1023 622633201
2878 注 イミフィンジ点滴静注500mg 10mL 4291443A2020 622633301
2879 注 イムネース注35 35万単位(溶解液付) 6399411D1022 646390065
2880 注 イムノマックス-γ注100 100万国内標準単位(溶解液付) 6399408F4020 640453025
2881 注 イムノマックス-γ注50 50万国内標準単位(溶解液付) 6399408F7020 640453024
2882 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「NK」 5mL 4240404A2055 620009519
2883 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「NP」 5mL 4240404A2136 622259001
2884 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「サワイ」 5mL 4240404A2063 620009520
2885 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「タイホウ」 5mL 4240404A2080 620009522
2886 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「タイヨー」 5mL 4240404A2110 622059801
2887 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「トーワ」 5mL 4240404A2144 622237001
2888 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「ハンルイ」 5mL 4240404A2160 622470501
2889 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「ホスピーラ」 5mL 4240404A2101 622019501
2890 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液100mg「日医工」 5mL 4240404A2152 622230301
2891 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「NK」 2mL 4240404A1059 620009515
2892 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「NP」 2mL 4240404A1130 622258901
2893 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「サワイ」 2mL 4240404A1067 620009516
2894 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「タイホウ」 2mL 4240404A1083 620009518
2895 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「タイヨー」 2mL 4240404A1113 622059701
2896 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「トーワ」 2mL 4240404A1148 622236901
2897 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「ハンルイ」 2mL 4240404A1164 622470401
2898 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「ホスピーラ」 2mL 4240404A1105 622019401
2899 注 イリノテカン塩酸塩点滴静注液40mg「日医工」 2mL 4240404A1156 622230201
2900 注 インスリン グラルギンBS注カート「リリー」 300単位 2492420A1021 622410901
2901 注 インスリン グラルギンBS注キット「FFP」 300単位 2492421G1029 622484801
2902 注 インスリン グラルギンBS注ミリオペン「リリー」 300単位 2492420G1024 622411001
2903 注 インデラル注射液2mg 0.1%2mL 2123402A1020 642120006
2904 注 インフリキシマブBS点滴静注用100mg「CTH」 2399403F1047 622577001
2905 注 インフリキシマブBS点滴静注用100mg「NK」 2399403F1039 622378801
2906 注 インフリキシマブBS点滴静注用100mg「あゆみ」 2399404F1025 622590801
2907 注 インフリキシマブBS点滴静注用100mg「ファイザー」 2399406F1024 622651501
2908 注 インフリキシマブBS点滴静注用100mg「日医工」 2399404F1033 622596901
2909 注 エクザール注射用10mg 4240401D2015 620001335
2910 注 エタネルセプトBS皮下注10mgシリンジ1.0mLTY 1mL 3999451G1022 622676001
2911 注 エタネルセプトBS皮下注10mgシリンジ1.0mL日医工 1mL 3999451G1030 629900201
2912 注 エタネルセプトBS皮下注25mgシリンジ0.5mL「MA」 3999448G1020 622635001
56 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2913 注 エタネルセプトBS皮下注25mgシリンジ0.5mL「TY」 3999451G2029 622676101
2914 注 エタネルセプトBS皮下注25mgシリンジ0.5mL「日医工」 3999451G2037 629900301
2915 注 エタネルセプトBS皮下注25mgペン0.5mL「MA」 3999448G4020 629906301
2916 注 エタネルセプトBS皮下注50mgシリンジ1.0mLMA 1mL 3999448G2027 622635101
2917 注 エタネルセプトBS皮下注50mgシリンジ1.0mLTY 1mL 3999451G3025 622676201
2918 注 エタネルセプトBS皮下注50mgシリンジ1.0mL日医工 1mL 3999451G3033 629900401
2919 注 エタネルセプトBS皮下注50mgペン1.0mL「MA」 1mL 3999448G3023 622635201
2920 注 エタネルセプトBS皮下注50mgペン1.0mL「TY」 1mL 3999451G4021 622676301
2921 注 エタネルセプトBS皮下注50mgペン1.0mL「日医工」 1mL 3999451G4030 629900501
2922 注 エタネルセプトBS皮下注用10mg「MA」 3999448D1024 622634801
2923 注 エタネルセプトBS皮下注用25mg「MA」 3999448D2020 622634901
2924 注 エトポシド点滴静注100mg「タイヨー」 5mL 4240403A2085 622101701
2925 注 エトポシド点滴静注液100mg「SN」 5mL 4240403A2093 622220501
2926 注 エトポシド点滴静注液100mg「サンド」 5mL 4240403A2069 620008173
2927 注 エビリファイ持続性水懸筋注用300mg (懸濁用液付) 1179410E1027 622409601
2928 注 エビリファイ持続性水懸筋注用300mgシリンジ 1179410G1028 622409801
2929 注 エビリファイ持続性水懸筋注用400mg (懸濁用液付) 1179410E2023 622409701
2930 注 エビリファイ持続性水懸筋注用400mgシリンジ 1179410G2024 622409901
2931 注 エピルビシン塩酸塩注射液10mg/5mL「NK」 4235404A1040 620009523
2932 注 エピルビシン塩酸塩注射液10mg/5mL「サワイ」 4235404A1067 621966401
2933 注 エピルビシン塩酸塩注射液10mg/5mL「サンド」 4235404A1075 621966501
2934 注 エピルビシン塩酸塩注射液50mg/25mL「NK」 4235404A2047 620009526
2935 注 エピルビシン塩酸塩注射液50mg/25mL「サワイ」 4235404A2063 621966601
2936 注 エピルビシン塩酸塩注射液50mg/25mL「サンド」 4235404A2071 621966701
2937 注 エピルビシン塩酸塩注射用10mg「NK」 4235404D1063 620007224
2938 注 エピルビシン塩酸塩注射用10mg「サワイ」 4235404D1071 620008174
2939 注 エピルビシン塩酸塩注射用50mg「NK」 4235404D2060 620007225
2940 注 エピルビシン塩酸塩注射用50mg「サワイ」 4235404D2078 620008175
2941 注 エボルトラ点滴静注20mg 20mL 4229403A1022 622250601
2942 注 エムプリシティ点滴静注用300mg 4291434D1020 622514701
2943 注 エムプリシティ点滴静注用400mg 4291434D2027 622514801
2944 注 エルプラット点滴静注液100mg 20mL 4291410A2025 621932301
2945 注 エルプラット点滴静注液200mg 40mL 4291410A3021 622189401
2946 注 エルプラット点滴静注液50mg 10mL 4291410A1029 621932201
2947 注 エンブレル皮下注25mgシリンジ0.5mL 3999424G1025 620007231
2948 注 エンブレル皮下注25mgペン0.5mL 3999424G4024 622624701
2949 注 エンブレル皮下注50mgシリンジ1.0mL 1mL 3999424G2021 622003901
2950 注 エンブレル皮下注50mgペン1.0mL 1mL 3999424G3028 622242701
2951 注 エンブレル皮下注用10mg 3999424D2025 621934101
2952 注 エンブレル皮下注用25mg 3999424D1029 620002479
2953 注 オキサリプラチン100mg20mL注射液 4291410A2017 622476900
2954 注 オキサリプラチン200mg40mL注射液 4291410A3013 622617900
2955 注 オキサリプラチン50mg10mL注射液 4291410A1010 622617800
2956 注 オキサリプラチン点滴静注100mg「トーワ」 20mL 4291410A2122 622371901
2957 注 オキサリプラチン点滴静注200mg「トーワ」 40mL 4291410A3110 622411901
2958 注 オキサリプラチン点滴静注50mg「トーワ」 10mL 4291410A1126 622371801
2959 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg/20mL「KCC」 4291410A2157 622437301
2960 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg/20mL「ケミファ」 4291410A2033 622388701
2961 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg/20mL「サンド」 4291410A2017 622383301
2962 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg/20mL「ホスピーラ」 4291410A2068 622374901
2963 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「DSEP」 20mL 4291410A2076 622371201
2964 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「FFP」 20mL 4291410A2017 622373301
57 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
2965 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「NK」 20mL 4291410A2092 622385801
2966 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「サワイ」 20mL 4291410A2106 622389901
2967 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「テバ」 20mL 4291410A2114 622394801
2968 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「ニプロ」 20mL 4291410A2017 622392101
2969 注 オキサリプラチン点滴静注液100mg「日医工」 20mL 4291410A2130 622393301
2970 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg/40mL「KCC」 4291410A3013 622437401
2971 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg/40mL「ケミファ」 4291410A3048 622428001
2972 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg/40mL「サンド」 4291410A3013 622461701
2973 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg/40mL「ホスピーラ」 4291410A3153 622460601
2974 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「DSEP」 40mL 4291410A3064 622426801
2975 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「FFP」 40mL 4291410A3072 622414601
2976 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「NK」 40mL 4291410A3080 622434901
2977 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「サワイ」 40mL 4291410A3099 622431101
2978 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「テバ」 40mL 4291410A3013 622432401
2979 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「ニプロ」 40mL 4291410A3137 622439101
2980 注 オキサリプラチン点滴静注液200mg「日医工」 40mL 4291410A3129 622437001
2981 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg/10mL「KCC」 4291410A1150 622437201
2982 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg/10mL「ケミファ」 4291410A1037 622388601
2983 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg/10mL「サンド」 4291410A1010 622383201
2984 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg/10mL「ホスピーラ」 4291410A1061 622374801
2985 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「DSEP」 10mL 4291410A1070 622371101
2986 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「FFP」 10mL 4291410A1088 622373201
2987 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「NK」 10mL 4291410A1096 622385701
2988 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「サワイ」 10mL 4291410A1010 622389801
2989 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「テバ」 10mL 4291410A1010 622394701
2990 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「ニプロ」 10mL 4291410A1142 622392001
2991 注 オキサリプラチン点滴静注液50mg「日医工」 10mL 4291410A1134 622393201
2992 注 オノアクト点滴静注用150mg 2123404D3028 622422801
2993 注 オノアクト点滴静注用50mg 2123404D1033 621494801
2994 注 オプジーボ点滴静注100mg 10mL 4291427A2020 622364901
2995 注 オプジーボ点滴静注20mg 2mL 4291427A1024 622364801
2996 注 オプジーボ点滴静注240mg 24mL 4291427A3027 622662201
2997 注 オリベス静注用2% 5mL 1214401A5014 640441001
2998 注 オルガドロン注射液1.9mg 0.5mL 2454405H2020 620525201
2999 注 オルガドロン注射液19mg 5mL 2454405H6026 620525901
3000 注 オルガドロン注射液3.8mg 1mL 2454405H4023 620525801
3001 注 オレンシア点滴静注用250mg 3999429D1021 622002901
3002 注 オレンシア皮下注125mgオートインジェクター1mL 3999429G2024 622491601
3003 注 オレンシア皮下注125mgシリンジ1mL 3999429G1028 622265701
3004 注 オンコビン注射用1mg 4240400D1030 640454006
3005 注 カイプロリス点滴静注用10mg 4291433D1026 622509501
3006 注 カイプロリス点滴静注用40mg 4291433D2022 622509601
3007 注 ガザイバ点滴静注1000mg 1,000mg40mL 4291444A1028 622607302
3008 注 カドサイラ点滴静注用100mg 4291426D1026 622264401
3009 注 カドサイラ点滴静注用160mg 4291426D2022 622264501
3010 注 カルセド注射用20mg 4235406D1020 640462038
3011 注 カルセド注射用50mg 4235406D2026 640462039
3012 注 カルボプラチン注射液150mg「日医工」 15mL 4291403A2122 621754602
3013 注 カルボプラチン注射液450mg「日医工」 45mL 4291403A3129 621754702
3014 注 カルボプラチン注射液50mg「日医工」 5mL 4291403A1126 621754502
3015 注 カルボプラチン点滴静注液150mg「NK」 15mL 4291403A2092 620007255
3016 注 カルボプラチン点滴静注液150mg「TYK」 15mL 4291403A2114 622098203
58 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3017 注 カルボプラチン点滴静注液150mg「サワイ」 15mL 4291403A2050 620004119
3018 注 カルボプラチン点滴静注液150mg「サンド」 15mL 4291403A2068 620004120
3019 注 カルボプラチン点滴静注液450mg「NK」 45mL 4291403A3099 620007256
3020 注 カルボプラチン点滴静注液450mg「TYK」 45mL 4291403A3110 622098303
3021 注 カルボプラチン点滴静注液450mg「サワイ」 45mL 4291403A3056 620004121
3022 注 カルボプラチン点滴静注液450mg「サンド」 45mL 4291403A3064 620004122
3023 注 カルボプラチン点滴静注液50mg「NK」 5mL 4291403A1096 620007254
3024 注 カルボプラチン点滴静注液50mg「TYK」 5mL 4291403A1118 622098103
3025 注 カルボプラチン点滴静注液50mg「サワイ」 5mL 4291403A1053 620004117
3026 注 カルボプラチン点滴静注液50mg「サンド」 5mL 4291403A1061 620004118
3027 注 カンプト点滴静注100mg 5mL 4240404A2047 620007258
3028 注 カンプト点滴静注40mg 2mL 4240404A1040 620007257
3029 注 キイトルーダ点滴静注100mg 4mL 4291435A2025 622515801
3030 注 キイトルーダ点滴静注20mg 0.8mL 4291435A1029 622515701
3031 注 キムリア点滴静注 4900402X1020 629700401
3032 注 キョーフィリン静注250mg 2.5%10mL 2115400A1010 620009262
3033 注 キロサイドN注1g 4224401A7025 621972001
3034 注 キロサイドN注400mg 4224401A6037 620003713
3035 注 キロサイド注100mg 4224401A4034 620003717
3036 注 キロサイド注200mg 4224401A5030 620003718
3037 注 キロサイド注20mg 4224401A1035 620003714
3038 注 キロサイド注40mg 4224401A2031 620003715
3039 注 キロサイド注60mg 4224401A3038 620003716
3040 注 クロルプロマジン塩酸塩注射液 0.5%2mL 1171400A1015 641170031
3041 注 クロルプロマジン塩酸塩注射液 0.5%5mL 1171400A2011 641170032
3042 注 クロルプロマジン塩酸塩注射液 1%5mL 1171400A3018 641170033
3043 注 ケナコルト-A筋注用関節腔内用水懸注40mg/1mL 2454402A3033 620004660
3044 注 ケナコルト-A皮内用関節腔内用水懸注50mg/5mL 10mg 2454402A2037 620004661
3045 注 ケブザラ皮下注150mgオートインジェクター 1.14mL 3999444G3025 622662001
3046 注 ケブザラ皮下注150mgシリンジ 1.14mL 3999444G1022 622596601
3047 注 ケブザラ皮下注200mgオートインジェクター 1.14mL 3999444G4021 622662101
3048 注 ケブザラ皮下注200mgシリンジ 1.14mL 3999444G2029 622596701
3049 注 ゲムシタビン点滴静注液1g/25mL「NK」 4224403A2030 622487801
3050 注 ゲムシタビン点滴静注液1g/25mL「サンド」 4224403A2022 622202501
3051 注 ゲムシタビン点滴静注液1g/26.3mL「ホスピーラ」 4224403A4025 622460501
3052 注 ゲムシタビン点滴静注液200mg/5.3mL「ホスピーラ」 4224403A3029 622460401
3053 注 ゲムシタビン点滴静注液200mg/5mL「NK」 4224403A1034 622487701
3054 注 ゲムシタビン点滴静注液200mg/5mL「サンド」 4224403A1026 622202401
3055 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「NK」 4224403D2070 622028701
3056 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「TYK」 4224403D2118 622062203
3057 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「サワイ」 4224403D2100 622099001
3058 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「タイホウ」 4224403D2053 621970301
3059 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「ホスピーラ」 4224403D2088 622019701
3060 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「ヤクルト」 4224403D2061 621973501
3061 注 ゲムシタビン点滴静注用1g「日医工」 4224403D2134 622393101
3062 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「NK」 4224403D1073 622028601
3063 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「TYK」 4224403D1111 622062103
3064 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「サワイ」 4224403D1103 622098901
3065 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「タイホウ」 4224403D1057 621970201
3066 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「ホスピーラ」 4224403D1081 622019601
3067 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「ヤクルト」 4224403D1065 621973401
3068 注 ゲムシタビン点滴静注用200mg「日医工」 4224403D1138 622393001
59 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3069 注 コアベータ静注用12.5mg 2123404D2021 622094701
3070 注 コートロシンZ筋注0.5mg 2411401A2035 621560901
3071 注 コスメゲン静注用0.5mg 4233400D1036 620007299
3072 注 ゴナックス皮下注用120mg (溶解液付) 2499412D4023 622517301
3073 注 ゴナックス皮下注用240mg (溶解液付) 2499412D5020 622669301
3074 注 ゴナックス皮下注用80mg (溶解液付) 2499412D3027 622517201
3075 注 コホリン静注用7.5mg (溶解液付) 4291404D1038 620007300
3076 注 コントミン筋注10mg 0.5%2mL 1171400A1015 641170052
3077 注 コントミン筋注25mg 0.5%5mL 1171400A2011 641170056
3078 注 コントミン筋注50mg 1%5mL 1171400A3018 641170058
3079 注 サイモグロブリン点滴静注用25mg 6399423F1026 620008444
3080 注 サイラムザ点滴静注液100mg 10mL 4291429A1023 622417901
3081 注 サイラムザ点滴静注液500mg 50mL 4291429A2020 622418001
3082 注 サクシゾン静注用1000mg 1g(溶解液付) 2452400D7058 620008817
3083 注 サクシゾン静注用500mg (溶解液付) 2452400D6078 620008816
3084 注 サクシゾン注射用100mg (溶解液付) 2452400D1092 620008818
3085 注 サクシゾン注射用300mg (溶解液付) 2452400D4032 620008819
3086 注 ザノサー点滴静注用1g 4219406D1026 622374501
3087 注 ザルトラップ点滴静注100mg 4mL 4291436A1023 622551801
3088 注 ザルトラップ点滴静注200mg 8mL 4291436A2020 622551901
3089 注 サンディミュン点滴静注用250mg 5%5mL 3999406A1032 620894001
3090 注 サンドスタチンLAR筋注用キット10mg (溶解液付) 2499403G1021 622352101
3091 注 サンドスタチンLAR筋注用キット20mg (溶解液付) 2499403G2028 622352201
3092 注 サンドスタチンLAR筋注用キット30mg (溶解液付) 2499403G3024 622352301
3093 注 サンラビン点滴静注用150mg 4224402D1036 620914301
3094 注 サンラビン点滴静注用200mg 4224402D2032 620914401
3095 注 サンラビン点滴静注用250mg 4224402D3039 620914501
3096 注 サンリズム注射液50 50mg5mL 2129408A1020 640443003
3097 注 ジェブタナ点滴静注60mg 1.5mL(溶解液付) 4240410A1020 622364601
3098 注 ジェムザール注射用1g 4224403D2037 640454012
3099 注 ジェムザール注射用200mg 4224403D1030 640454013
3100 注 ジギラノゲン注0.4mg 0.02%2mL 2113401A1010 620006616
3101 注 ジゴキシン注射液 0.025%1mL 2113400A1016 642110026
3102 注 ジゴシン注0.25mg 0.025%1mL 2113400A1016 620004320
3103 注 シスプラチン注10mg「日医工」 20mL 4291401A1070 620004129
3104 注 シスプラチン注25mg「日医工」 50mL 4291401A2069 620004130
3105 注 シスプラチン注50mg「日医工」 100mL 4291401A3073 620004131
3106 注 シスプラチン点滴静注10mg「マルコ」 20mL 4291401A1119 620923301
3107 注 シスプラチン点滴静注25mg「マルコ」 50mL 4291401A2115 620923701
3108 注 シスプラチン点滴静注50mg「マルコ」 100mL 4291401A3111 620924101
3109 注 シスプラチン点滴静注液10mg「ファイザー」 20mL 4291401A1127 620923202
3110 注 シスプラチン点滴静注液25mg「ファイザー」 50mL 4291401A2123 620923602
3111 注 シスプラチン点滴静注液50mg「ファイザー」 100mL 4291401A3120 620924002
3112 注 シタラビン点滴静注液1g「テバ」 4224401A7033 622283001
3113 注 シタラビン点滴静注液400mg「テバ」 4224401A8021 622282901
3114 注 ジフォルタ注射液20mg 1mL 4229404A1027 622573401
3115 注 ジプレキサ筋注用10mg 1179408E1020 622210701
3116 注 シベノール静注70mg 5mL 2129405A1035 620262301
3117 注 シムジア皮下注200mgオートクリックス 1mL 3999437G2029 622654701
3118 注 シムジア皮下注200mgシリンジ 1mL 3999437G1022 622224501
3119 注 シムレクト小児用静注用10mg (溶解液付) 6399418D2020 620008445
3120 注 シムレクト静注用20mg (溶解液付) 6399418D1032 620008829
60 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3121 注 ジルチアゼム塩酸塩静注用10mg「日医工」 2171405D1051 620332902
3122 注 ジルチアゼム塩酸塩静注用50mg「日医工」 2171405D2066 620333102
3123 注 ジルチアゼム塩酸塩注射用10mg「サワイ」 2171405D4069 620333501
3124 注 ジルチアゼム塩酸塩注射用50mg「サワイ」 2171405D5065 620333601
3125 注 シンビット静注用50mg 2129407D1030 620002584
3126 注 シンポニー皮下注50mgオートインジェクター 0.5mL 3999433G2020 622675801
3127 注 シンポニー皮下注50mgシリンジ 0.5mL 3999433G1024 622070002
3128 注 スパニジン点滴静注用100mg 3999417D1037 620008850
3129 注 スミフェロン注DS300万IU 300万国際単位 6399404A5030 621163701
3130 注 スミフェロン注DS600万IU 600万国際単位 6399404A6036 621163801
3131 注 スミフェロン注バイアル300万IU 300万国際単位 6399404A3037 621163501
3132 注 ゼヴァリン イットリウム(90Y)静注用セット 4291414G1020 620006806
3133 注 ゼプリオン水懸筋注100mgシリンジ 1179409G4024 622278601
3134 注 ゼプリオン水懸筋注150mgシリンジ 1179409G5020 622278701
3135 注 ゼプリオン水懸筋注25mgシリンジ 1179409G1025 622278301
3136 注 ゼプリオン水懸筋注50mgシリンジ 1179409G2021 622278401
3137 注 ゼプリオン水懸筋注75mgシリンジ 1179409G3028 622278501
3138 注 セレネース注5mg 0.5%1mL 1179404A1070 620000242
3139 注 ゾーフィゴ静注 4291432A1025 622489201
3140 注 ソマチュリン皮下注120mg 2499413G3028 622213101
3141 注 ゾメタ点滴静注4mg/100mL 3999423A2024 622216901
3142 注 ゾメタ点滴静注4mg/5mL 3999423A1044 621657601
3143 注 ゾラデックス3.6mgデポ (ゴセレリンとして) 2499406G1025 642490105
3144 注 ゾラデックスLA10.8mgデポ (ゴセレリンとして) 2499406G3028 640462004
3145 注 ソル・コーテフ静注用1000mg 1g(溶解液付) 2452400D7040 620007334
3146 注 ソル・コーテフ静注用250mg (溶解液付) 2452400D3052 620007332
3147 注 ソル・コーテフ静注用500mg (溶解液付) 2452400D6060 620007333
3148 注 ソル・コーテフ注射用100mg (溶解液付) 2452400D1084 620007335
3149 注 ソル・メドロール静注用1000mg 1g(溶解液付) 2456400D4074 620007359
3150 注 ソル・メドロール静注用125mg (溶解液付) 2456400D2098 620007357
3151 注 ソル・メドロール静注用40mg (溶解液付) 2456400D1067 620007356
3152 注 ソル・メドロール静注用500mg (溶解液付) 2456400D3094 620007358
3153 注 ソルコート静注液100mg 5mL 2454405A9060 620007336
3154 注 ゾルトファイ配合注フレックスタッチ 3969500G1029 629900701
3155 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/100mLバッグ「NK」 3999423A3020 622354601
3156 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/100mLバッグ「サノフィ」 3999423A3039 622351401
3157 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/100mLバッグ「テバ」 3999423A3101 622342701
3158 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/100mLバッグ「トーワ」 3999423A3047 622338001
3159 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/100mLバッグ「ニプロ」 3999423A3063 622358401
3160 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/100mLバッグ「ヤクルト」 3999423A3080 622337301
3161 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「F」 3999423A1052 622351301
3162 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「NK」 3999423A1060 622354701
3163 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「SN」 3999423A1133 622388201
3164 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「サンド」 3999423A1087 622355401
3165 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「テバ」 3999423A1150 622342601
3166 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「ニプロ」 3999423A1109 622358301
3167 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「ヤクルト」 3999423A1125 622337201
3168 注 ゾレドロン酸点滴静注4mg/5mL「日医工」 3999423A1095 622360401
3169 注 ゾレドロン酸点滴静注液4mg/100mLバッグ「サワイ」 3999423A3098 622391001
3170 注 ゾレドロン酸点滴静注液4mg/100mLバッグ「ファイザー」 3999423A3071 622344301
3171 注 ゾレドロン酸点滴静注液4mg/100mLバッグ「日医工」 3999423A3055 622360301
3172 注 ゾレドロン酸点滴静注液4mg/5mL「サワイ」 3999423A1079 622356301
61 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3173 注 ゾレドロン酸点滴静注液4mg/5mL「ファイザー」 3999423A1117 622344201
3174 注 ダイアモックス注射用500mg 2134400D1039 620004694
3175 注 ダウノマイシン静注用20mg 4235401D1035 620005176
3176 注 ダカルバジン注用100 100mg 4219401D1031 620003750
3177 注 タキソール注射液100mg 16.7mL 4240406A2038 620003752
3178 注 タキソール注射液30mg 5mL 4240406A1031 620003751
3179 注 タキソテール点滴静注用20mg 0.5mL(溶解液付) 4240405A1037 620919801
3180 注 タキソテール点滴静注用80mg 2mL(溶解液付) 4240405A2033 620919901
3181 注 ダラザレックス点滴静注100mg 5mL 4291437A1028 622594801
3182 注 ダラザレックス点滴静注400mg 20mL 4291437A2024 622594701
3183 注 タンボコール静注50mg 5mL 2129406A1030 620007361
3184 注 テオカルヂン静注250mg 2.5%10mL 2115400A1010 620006633
3185 注 デカドロン注射液1.65mg 0.5mL 2454405H1024 620525001
3186 注 デカドロン注射液3.3mg 1mL 2454405H3027 620525301
3187 注 デカドロン注射液6.6mg 2mL 2454405H5020 620525601
3188 注 デキサート注射液1.65mg 0.5mL 2454405H1032 620525101
3189 注 デキサート注射液3.3mg 1mL 2454405H3035 620525401
3190 注 デキサート注射液6.6mg 2mL 2454405H5038 620525701
3191 注 デスラノシド注射液 0.02%2mL 2113401A1010 642110032
3192 注 テセントリク点滴静注1200mg 1,200mg20mL 4291441A1024 622594601
3193 注 テセントリク点滴静注840mg 14mL 4291441A2020 629900601
3194 注 デポ・メドロール水懸注20mg 1mL 2456402C1044 620007381
3195 注 デポ・メドロール水懸注40mg 1mL 2456402C2040 620007382
3196 注 テモダール点滴静注用100mg 4219404D1027 621982101
3197 注 テラルビシン注射用10mg 4235403D1042 620003762
3198 注 テラルビシン注射用20mg 4235403D2049 620003763
3199 注 トーリセル点滴静注液25mg 1mL(希釈液付) 4291418A1025 622003801
3200 注 ドキシル注20mg 10mL 4235402A1025 620004851
3201 注 ドキソルビシン塩酸塩注射液10mg「サンド」 5mL 4235402A2021 621995301
3202 注 ドキソルビシン塩酸塩注射液50mg「サンド」 25mL 4235402A3028 621995401
3203 注 ドキソルビシン塩酸塩注射用10mg「NK」 4235402D1048 621983201
3204 注 ドキソルビシン塩酸塩注射用50mg「NK」 4235402D2028 621983301
3205 注 ドグマチール筋注100mg 1179403A1050 620004712
3206 注 ドグマチール筋注50mg 2329401A1100 620004711
3207 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「EE」 4240405A3099 622429301
3208 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「HK」 4240405A3030 622290401
3209 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「ケミファ」 4240405A3048 622294901
3210 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「テバ」 4240405A3056 622283101
3211 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「トーワ」 4240405A3064 622272001
3212 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「ニプロ」 4240405A3102 622435002
3213 注 ドセタキセル点滴静注20mg/1mL「ヤクルト」 4240405A3129 622408501
3214 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「EE」 4240405A4095 622429401
3215 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「HK」 4240405A4036 622290501
3216 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「ケミファ」 4240405A4044 622295001
3217 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「テバ」 4240405A4052 622283201
3218 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「トーワ」 4240405A4060 622272101
3219 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「ニプロ」 4240405A4109 622435102
3220 注 ドセタキセル点滴静注80mg/4mL「ヤクルト」 4240405A4125 622408601
3221 注 ドセタキセル点滴静注液120mg/12mL「ホスピーラ」 4240405A7027 622285401
3222 注 ドセタキセル点滴静注液20mg/1mL「NK」 4240405A3072 622354801
3223 注 ドセタキセル点滴静注液20mg/1mL「サワイ」 4240405A3080 622356401
3224 注 ドセタキセル点滴静注液20mg/2mL「サンド」 4240405A5024 622215301
62 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3225 注 ドセタキセル点滴静注液20mg/2mL「ホスピーラ」 4240405A5032 622285201
3226 注 ドセタキセル点滴静注液80mg/4mL「NK」 4240405A4079 622354901
3227 注 ドセタキセル点滴静注液80mg/4mL「サワイ」 4240405A4087 622356501
3228 注 ドセタキセル点滴静注液80mg/8mL「サンド」 4240405A6020 622215401
3229 注 ドセタキセル点滴静注液80mg/8mL「ホスピーラ」 4240405A6039 622285301
3230 注 ドセタキセル点滴静注用20mg「サワイ」 0.5mL(溶解液付) 4240405A1053 622295501
3231 注 ドセタキセル点滴静注用80mg「サワイ」 2mL(溶解液付) 4240405A2050 622295601
3232 注 トポテシン点滴静注100mg 5mL 4240404A2098 620919701
3233 注 トポテシン点滴静注40mg 2mL 4240404A1091 620919501
3234 注 トラスツズマブBS点滴静注用150mg「CTH」 4291442D2021 622629001
3235 注 トラスツズマブBS点滴静注用150mg「NK」 4291442D2030 622630801
3236 注 トラスツズマブBS点滴静注用150mg「ファイザー」 4291447D2024 622679301
3237 注 トラスツズマブBS点滴静注用150mg「第一三共」 (溶解液付) 4291446D2020 622659801
3238 注 トラスツズマブBS点滴静注用60mg「CTH」 4291442D1025 622628901
3239 注 トラスツズマブBS点滴静注用60mg「NK」 4291442D1033 622630701
3240 注 トラスツズマブBS点滴静注用60mg「ファイザー」 4291447D1028 622679201
3241 注 トラスツズマブBS点滴静注用60mg「第一三共」 (溶解液付) 4291446D1023 622659701
3242 注 トリセノックス注10mg 4291409A1026 620002417
3243 注 トルリシティ皮下注0.75mgアテオス 0.5mL 2499416G1029 622442201
3244 注 トレアキシン点滴静注用100mg 4219405D1021 622041101
3245 注 トレアキシン点滴静注用25mg 4219405D2028 622518501
3246 注 トレシーバ注 フレックスタッチ 300単位 2492419G1021 622198901
3247 注 トレシーバ注 ペンフィル 300単位 2492419A1029 622199001
3248 注 トロペロン注4mg 2mL 1179405A1032 620007398
3249 注 ナベルビン注10 10mg1mL 4240407A1028 640432004
3250 注 ナベルビン注40 40mg4mL 4240407A2024 640432005
3251 注 ニドラン注射用25mg 4219400D1029 644210020
3252 注 ニドラン注射用50mg 4219400D2025 644210021
3253 注 ネオシネジンコーワ注1mg 0.1%1mL 2160400A1032 620002593
3254 注 ネオシネジンコーワ注5mg 0.5%1mL 2160400A2039 620002594
3255 注 ネオフィリン注250mg 2.5%10mL 2115400A1010 620005805
3256 注 ネオフィリン注PL250mg 2.5%10mL 2115404A1043 622395801
3257 注 ネオフィリン注点滴用バッグ250mg 250mL 2115404G1020 620001937
3258 注 ネオペリドール注100 100mg1mL 1179406A2025 641170046
3259 注 ネオペリドール注50 50mg1mL 1179406A1029 641170045
3260 注 ノーベルバール静注用250mg 1139400F1023 620008567
3261 注 ノバミン筋注5mg 0.5%1mL 1172404A1037 620004718
3262 注 ノバントロン注10mg 5mL 4291402A2020 644290005
3263 注 ノバントロン注20mg 10mL 4291402A1032 640454032
3264 注 ノボラピッド30ミックス注 フレックスペン 300単位 2492415G2020 620000448
3265 注 ノボラピッド30ミックス注 ペンフィル 300単位 2492415A4038 620008896
3266 注 ノボラピッド50ミックス注 フレックスペン 300単位 2492415G4022 621973201
3267 注 ノボラピッド70ミックス注 フレックスペン 300単位 2492415G5029 621973301
3268 注 ノボラピッド注 100単位/mL 2492415A3031 620008895
3269 注 ノボラピッド注 イノレット 300単位 2492415G3026 621926901
3270 注 ノボラピッド注 フレックスタッチ 300単位 2492415G6025 622252701
3271 注 ノボラピッド注 フレックスペン 300単位 2492415G1031 620008893
3272 注 ノボラピッド注 ペンフィル 300単位 2492415A2035 620008894
3273 注 ノボリン30R注フレックスペン 300単位 2492413G5054 620000269
3274 注 ノボリンN注フレックスペン 300単位 2492413G1059 620000266
3275 注 ノボリンR注 100単位/mL 2492403A4043 620008897
3276 注 ノボリンR注フレックスペン 300単位 2492413G8053 620000265
63 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3277 注 パージェタ点滴静注420mg/14mL 4291424A1020 622255101
3278 注 ハーセプチン注射用150 150mg(溶解液付) 4291406D4028 622069901
3279 注 ハーセプチン注射用60 60mg(溶解液付) 4291406D3021 622069801
3280 注 バイエッタ皮下注10μgペン300 300μg(10μg) 2499411G2022 622038401
3281 注 バイエッタ皮下注5μgペン300 300μg(5μg) 2499411G1026 622038301
3282 注 ハイカムチン注射用1.1mg 4240408D1037 620005197
3283 注 パクリタキセル注100mg/16.7mL「NK」 4240406A2046 620004171
3284 注 パクリタキセル注30mg/5mL「NK」 4240406A1040 620004170
3285 注 パクリタキセル注射液100mg「NP」 16.7mL 4240406A2089 622259201
3286 注 パクリタキセル注射液100mg「サワイ」 16.7mL 4240406A2054 620005689
3287 注 パクリタキセル注射液150mg「サワイ」 25mL 4240406A3026 620005690
3288 注 パクリタキセル注射液30mg「NP」 5mL 4240406A1082 622259101
3289 注 パクリタキセル注射液30mg「サワイ」 5mL 4240406A1058 620005688
3290 注 パクリタキセル点滴静注液100mg/16.7mL「ホスピーラ」 4240406A2097 622375101
3291 注 パクリタキセル点滴静注液100mg「サンド」 16.7mL 4240406A2070 622082101
3292 注 パクリタキセル点滴静注液30mg/5mL「ホスピーラ」 4240406A1090 622375001
3293 注 パクリタキセル点滴静注液30mg「サンド」 5mL 4240406A1074 622082001
3294 注 バベンチオ点滴静注200mg 10mL 4291438A1022 622582401
3295 注 パミドロン酸二Na点滴静注用15mg「F」 3999418D1031 620005691
3296 注 パミドロン酸二Na点滴静注用15mg「サワイ」 3999418D1040 620008225
3297 注 パミドロン酸二Na点滴静注用30mg「F」 3999418D2038 620005692
3298 注 パミドロン酸二Na点滴静注用30mg「サワイ」 3999418D2046 620008226
3299 注 ハラヴェン静注1mg 2mL 4291420A1022 622085201
3300 注 パラプラチン注射液150mg 15mL 4291403A2084 620004733
3301 注 パラプラチン注射液450mg 45mL 4291403A3080 620004734
3302 注 パラプラチン注射液50mg 5mL 4291403A1088 620004732
3303 注 ハロペリドール注5mg「ヨシトミ」 0.5%1mL 1179404A1097 620159102
3304 注 ハロマンス注100mg 1mL 1179406A2033 641170048
3305 注 ハロマンス注50mg 1mL 1179406A1037 641170047
3306 注 ピーゼットシー筋注2mg 0.2%1mL 1172402A1046 640463104
3307 注 ビーリンサイト点滴静注用35μg (輸液安定化液付) 4291445D1029 622654901
3308 注 ビクトーザ皮下注18mg 3mL 2499410G1021 621974801
3309 注 ピシバニール注射用0.2KE (溶解液付) 4299400D1038 620004740
3310 注 ピシバニール注射用0.5KE (溶解液付) 4299400D2034 620004741
3311 注 ピシバニール注射用1KE (溶解液付) 4299400D3030 620004742
3312 注 ピシバニール注射用5KE (溶解液付) 4299400D4037 620004743
3313 注 ビダーザ注射用100mg 4291419D1026 622045001
3314 注 ビデュリオン皮下注用2mgペン 2499411G4025 622406001
3315 注 ヒドロコルチゾンリン酸エステルNa静注100mgAFP 2mL 2452402A1095 620519503
3316 注 ヒドロコルチゾンリン酸エステルNa静注500mgAFP 10mL 2452402A5112 620519603
3317 注 ピノルビン注射用10mg 4235403D1050 620005206
3318 注 ピノルビン注射用20mg 4235403D2057 620005207
3319 注 ピノルビン注射用30mg 4235403D3029 622513101
3320 注 ビムパット点滴静注200mg 20mL 1139404A1024 622670501
3321 注 ヒューマリン3/7注100単位/mL 2492403H1034 620008915
3322 注 ヒューマリン3/7注カート 300単位 2492403H6036 620008913
3323 注 ヒューマリン3/7注ミリオペン 300単位 2492413G9025 622114601
3324 注 ヒューマリンN注100単位/mL 2492403A3047 620008912
3325 注 ヒューマリンN注カート 300単位 2492403H5030 620008910
3326 注 ヒューマリンN注ミリオペン 300単位 2492413P1024 622114501
3327 注 ヒューマリンR注100単位/mL 2492403A4051 620008909
3328 注 ヒューマリンR注カート 300単位 2492403H4041 620008907
64 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3329 注 ヒューマリンR注ミリオペン 300単位 2492413P2020 622114401
3330 注 ヒューマログミックス25注カート 300単位 2492414A3029 620002439
3331 注 ヒューマログミックス25注ミリオペン 300単位 2492414G6020 620007461
3332 注 ヒューマログミックス50注カート 300単位 2492414A4025 620002440
3333 注 ヒューマログミックス50注ミリオペン 300単位 2492414G7027 620007462
3334 注 ヒューマログ注100単位/mL 2492414A2030 620008916
3335 注 ヒューマログ注カート 300単位 2492414A1026 640451027
3336 注 ヒューマログ注ミリオペン 300単位 2492414G5024 620007460
3337 注 ヒューマログ注ミリオペンHD 300単位 2492414G9020 622642701
3338 注 ヒュミラ皮下注20mgシリンジ0.2mL 3999426G7022 622609001
3339 注 ヒュミラ皮下注40mgシリンジ0.4mL 3999426G3027 622509701
3340 注 ヒュミラ皮下注40mgペン0.4mL 3999426G5020 622608801
3341 注 ヒュミラ皮下注80mgシリンジ0.8mL 3999426G4023 622509801
3342 注 ヒュミラ皮下注80mgペン0.8mL 3999426G6026 622608901
3343 注 ピルシカイニド塩酸塩静注50mg「YD」 5mL 2129408A1039 620008228
3344 注 ヒルナミン筋注25mg 2.5%1mL 1172403A1059 620004746
3345 注 ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mL 4235404A1032 620003790
3346 注 ファルモルビシンRTU注射液50mg 25mL 4235404A2039 620003791
3347 注 ファルモルビシン注射用10mg 4235404D1047 620003792
3348 注 ファルモルビシン注射用50mg 4235404D2043 620003793
3349 注 フィアスプ注 100単位/mL 2492415A5026 629905801
3350 注 フィアスプ注 フレックスタッチ 300単位 2492415G7021 629905601
3351 注 フィアスプ注 ペンフィル 300単位 2492415A6022 629905701
3352 注 フェソロデックス筋注250mg 5mL 4291421G1020 622101401
3353 注 フェノバール注射液100mg 10%1mL 1125402A1054 620003795
3354 注 フエロン注射用100万 100万国際単位(溶解液付) 6399402D1058 621162801
3355 注 フエロン注射用300万 300万国際単位(溶解液付) 6399402D2054 621163001
3356 注 フォトフリン静注用75mg 4299403D1031 620007468
3357 注 ブスルフェクス点滴静注用60mg 4213400A2025 620009116
3358 注 フトラフール注400mg 4%10mL 4223400A1106 620004748
3359 注 プラリア皮下注60mgシリンジ 1mL 3999435G1023 622239101
3360 注 フルオロウラシル注1000mg「トーワ」 1,000mg 4223401A3030 622412601
3361 注 フルオロウラシル注250mg「トーワ」 4223401A4037 622412501
3362 注 フルダラ静注用50mg 4229400D1033 620002600
3363 注 フルデカシン筋注25mg 1mL 1172405A1031 640463106
3364 注 ブレオ注射用15mg 4234400D5039 620003800
3365 注 ブレオ注射用5mg 4234400D4032 620003799
3366 注 プレドニゾロンコハク酸エステルNa注射用10mg「F」 2456405D1019 620530402
3367 注 プレドニゾロンコハク酸エステルNa注射用20mg「F」 2456405D2015 620530502
3368 注 ブレビブロック注100mg 10mL 2123405A1023 640462042
3369 注 プロカインアミド塩酸塩注射液 10%1mL 2121400A1018 642120014
3370 注 プロカインアミド塩酸塩注射液 10%2mL 2121400A2014 642120015
3371 注 プログラフ注射液2mg 0.4mL 3999416A2024 622047401
3372 注 プログラフ注射液5mg 1mL 3999416A1028 643990141
3373 注 プロタノールL注0.2mg 0.02%1mL 2119400A1036 620008926
3374 注 プロタノールL注1mg 0.02%5mL 2119400A2032 620008927
3375 注 ペグイントロン皮下注用100μg/0.5mL用 (溶解液付) 6399420D2028 620002419
3376 注 ペグイントロン皮下注用150μg/0.5mL用 (溶解液付) 6399420D3024 620002420
3377 注 ペグイントロン皮下注用50μg/0.5mL用 (溶解液付) 6399420D1021 620002418
3378 注 ベクティビックス点滴静注100mg 5mL 4291417A1020 621985901
3379 注 ベクティビックス点滴静注400mg 20mL 4291417A2027 622086201
3380 注 ベスポンサ点滴静注用1mg 4239401D1026 622622401
65 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3381 注 ベバシズマブBS点滴静注100mg「ファイザー」 4mL 4291449A1020 629905901
3382 注 ベバシズマブBS点滴静注100mg「第一三共」 4mL 4291450A1023 629904901
3383 注 ベバシズマブBS点滴静注400mg「ファイザー」 16mL 4291449A2027 629906001
3384 注 ベバシズマブBS点滴静注400mg「第一三共」 16mL 4291450A2020 629905001
3385 注 ベプシド注100mg 5mL 4240403A2050 620004760
3386 注 ペプレオ注射用10mg 4234402D2039 620005224
3387 注 ペプレオ注射用5mg 4234402D1032 620005223
3388 注 ベラパミル塩酸塩静注5mg「タイヨー」 0.25%2mL 2129402A1058 620009200
3389 注 ベルケイド注射用3mg 4291412D1024 620004428
3390 注 ヘルベッサー注射用10 10mg 2171405D4050 621958501
3391 注 ヘルベッサー注射用50 50mg 2171405D5057 621958601
3392 注 ポートラーザ点滴静注液800mg 50mL 4291448A1026 629901901
3393 注 ホストイン静注750mg 10mL 1132401A1020 622093701
3394 注 ポテリジオ点滴静注20mg 5mL 4291422A1021 622149401
3395 注 マイトマイシン注用10mg 4231400D2038 620000329
3396 注 マイトマイシン注用2mg 4231400D1031 620000328
3397 注 マイロターグ点滴静注用5mg 4239400D1030 620007499
3398 注 マブキャンパス点滴静注30mg 1mL 4291428A1029 622388101
3399 注 ミダフレッサ静注0.1% 10mg10mL 1139401A1020 622370301
3400 注 ミリプラ動注用70mg 4291416D1022 621954001
3401 注 メキシチール点滴静注125mg 5mL 2129403A1044 620008940
3402 注 メソトレキセート点滴静注液1000mg 1,000mg40mL 4222400A2024 622221301
3403 注 メソトレキセート点滴静注液200mg 8mL 4222400A1036 620007515
3404 注 メチルプレドニゾロンコハク酸エステルNa注1000mgAFP1g 2456400D4090 620529204
3405 注 メチルプレドニゾロンコハク酸エステルNa注125mg「AFP」 2456400D2110 620528505
3406 注 メチルプレドニゾロンコハク酸エステルNa注40mg「AFP」 2456400D1083 620528103
3407 注 メチルプレドニゾロンコハク酸エステルNa注500mg「AFP」 2456400D3116 620528905
3408 注 ヤーボイ点滴静注液50mg 10mL 4291430A1026 622440501
3409 注 ユニタルク胸膜腔内注入用懸濁剤4g 4299405D1022 622293901
3410 注 ヨンデリス点滴静注用0.25mg 4291431D1027 622449301
3411 注 ヨンデリス点滴静注用1mg 4291431D2023 622449401
3412 注 ライゾデグ配合注 フレックスタッチ 300単位 2492500G1025 622451001
3413 注 ラステット注100mg/5mL 4240403A2042 620004777
3414 注 ランタスXR注ソロスター 450単位 2492416G3020 622440701
3415 注 ランタス注100単位/mL 2492416A3036 620008945
3416 注 ランタス注カート 300単位 2492416A1033 620008943
3417 注 ランタス注ソロスター 300単位 2492416G2024 620007536
3418 注 ランダ注10mg/20mL 4291401A1097 620008946
3419 注 ランダ注25mg/50mL 4291401A2093 620008947
3420 注 ランダ注50mg/100mL 4291401A3090 620008948
3421 注 ランマーク皮下注120mg 1.7mL 3999435A1020 622136501
3422 注 リキスミア皮下注300μg 3mL 2499415G1024 622267001
3423 注 リサイオ点滴静注液100mg 2.5mL 4212400A1021 622678701
3424 注 リスパダール コンスタ筋注用25mg (懸濁用液付) 1179407G1026 621905201
3425 注 リスパダール コンスタ筋注用37.5mg (懸濁用液付) 1179407G2022 621905301
3426 注 リスパダール コンスタ筋注用50mg (懸濁用液付) 1179407G3029 621905401
3427 注 リスモダンP静注50mg 5mL 2129401A1070 620004782
3428 注 リツキサン点滴静注100mg 10mL 4291407A1035 621433602
3429 注 リツキサン点滴静注500mg 50mL 4291407A2031 621433702
3430 注 リツキシマブBS点滴静注100mg「KHK」 10mL 4291439A1027 622589201
3431 注 リツキシマブBS点滴静注100mg「ファイザー」 10mL 4291451A1028 629906101
3432 注 リツキシマブBS点滴静注500mg「KHK」 50mL 4291439A2023 622589301
66 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3433 注 リツキシマブBS点滴静注500mg「ファイザー」 50mL 4291451A2024 629906201
3434 注 リドカイン静注液2%「タカタ」 5mL 1214401A5014 620166503
3435 注 リドカイン静注用2%シリンジ「テルモ」 5mL 2129409G1036 620002610
3436 注 リドカイン注射液 2%5mL 1214401A5014 641210024
3437 注 リドカイン点滴静注液1%「タカタ」 200mL 1214404A2035 621670602
3438 注 リノロサール注射液20mg(0.4%) 2454404A3083 620003831
3439 注 リノロサール注射液2mg(0.4%) 2454404A1080 620003829
3440 注 リノロサール注射液4mg(0.4%) 2454404A2087 620003830
3441 注 リメタゾン静注2.5mg 1mL 2454407A1033 620003832
3442 注 リュープリンPRO注射用キット22.5mg 2499407G4029 622444901
3443 注 リュープリンSR注射用キット11.25mg 2499407G3030 621495301
3444 注 リュープリン注射用3.75mg (懸濁用液付) 2499407D1031 620555101
3445 注 リュープリン注射用キット3.75mg 2499407G2050 620555401
3446 注 リュープロレリン酢酸塩注射用キット3.75mg「NP」 2499407G2034 622298401
3447 注 リュープロレリン酢酸塩注射用キット3.75mg「あすか」 2499407G2042 622266601
3448 注 リンデロン懸濁注 2.5mg 2454408C1020 642450087
3449 注 リンデロン注100mg(2%) 5mL 2454404A5035 620002617
3450 注 リンデロン注20mg(0.4%) 2454404A3067 620002615
3451 注 リンデロン注20mg(2%) 1mL 2454404A4039 620002616
3452 注 リンデロン注2mg(0.4%) 2454404A1064 620002613
3453 注 リンデロン注4mg(0.4%) 2454404A2060 620002614
3454 注 リン酸2カリウム注20mEqキット「テルモ」 0.5モル20mL 3319406G2020 620006347
3455 注 レベミル注 イノレット 300単位 2492417G2029 621927001
3456 注 レベミル注 フレックスペン 300単位 2492417G1030 620008952
3457 注 レベミル注 ペンフィル 300単位 2492417A1038 620008953
3458 注 レボトミン筋注25mg 2.5%1mL 1172403A1040 640463138
3459 注 レボホリナートカルシウム25mg注射用 3929407D1012 622693500
3460 注 レボホリナート点滴静注用100「オーハラ」 100mg 3929407D2043 620005727
3461 注 レボホリナート点滴静注用100mg「BT」 3929407D2132 620009590
3462 注 レボホリナート点滴静注用100mg「F」 3929407D2116 620008234
3463 注 レボホリナート点滴静注用100mg「HK」 3929407D2078 620005879
3464 注 レボホリナート点滴静注用100mg「NK」 3929407D2035 620005728
3465 注 レボホリナート点滴静注用100mg「NP」 3929407D2086 620005880
3466 注 レボホリナート点滴静注用100mg「サワイ」 3929407D2094 620005881
3467 注 レボホリナート点滴静注用100mg「タイヨー」 3929407D2140 620009589
3468 注 レボホリナート点滴静注用100mg「トーワ」 3929407D2051 620005729
3469 注 レボホリナート点滴静注用100mg「ヤクルト」 3929407D2060 620005730
3470 注 レボホリナート点滴静注用100mg「日医工」 3929407D2124 620008543
3471 注 レボホリナート点滴静注用25「オーハラ」 25mg 3929407D1080 620005715
3472 注 レボホリナート点滴静注用25mg「BT」 3929407D1039 620005724
3473 注 レボホリナート点滴静注用25mg「F」 3929407D1047 620005719
3474 注 レボホリナート点滴静注用25mg「HK」 3929407D1055 620005716
3475 注 レボホリナート点滴静注用25mg「NK」 3929407D1063 620005717
3476 注 レボホリナート点滴静注用25mg「NP」 3929407D1071 620005718
3477 注 レボホリナート点滴静注用25mg「サワイ」 3929407D1098 620005720
3478 注 レボホリナート点滴静注用25mg「タイヨー」 3929407D1012 620005721
3479 注 レボホリナート点滴静注用25mg「トーワ」 3929407D1110 620005722
3480 注 レボホリナート点滴静注用25mg「ヤクルト」 3929407D1136 620005725
3481 注 レボホリナート点滴静注用25mg「日医工」 3929407D1128 620005723
3482 注 レボホリナート点滴静注用50mg「日医工」 3929407D3023 620005726
3483 注 レミケード点滴静注用100 100mg 2399402F1026 640462006
3484 注 レンチナン静注用1mg「味の素」 4299401D1083 620003834
67 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com
特定薬剤管理指導加算等の算定対象となる薬剤一覧【2019年12月12日版】
No. 剤形 医薬品名称 薬価基準コード レセプト電算コード
3485 注 ロイスタチン注8mg 8mL 4291408A1021 640462007
3486 注 ロイナーゼ注用10000 10,000K単位 4291400A2030 620003248
3487 注 ロイナーゼ注用5000 5,000K単位 4291400A1033 620003247
3488 注 ロゼウス静注液10mg 1mL 4240407A1036 621954401
3489 注 ロゼウス静注液40mg 4mL 4240407A2032 621954501
3490 注 ロラピタ静注2mg 1mL 1139403A1020 622653401
3491 注 ワソラン静注5mg 0.25%2mL 2129402A1040 620005243
3492 注 ワンタキソテール点滴静注20mg/1mL 4240405A3021 622068501
3493 注 ワンタキソテール点滴静注80mg/4mL 4240405A4028 622068601
3494 注 水溶性ハイドロコートン注射液100mg 2mL 2452402A2040 620002208
3495 注 水溶性ハイドロコートン注射液500mg 10mL 2452402A5090 620002209
3496 注 水溶性プレドニン10mg 2456405D1027 642450169
3497 注 水溶性プレドニン20mg 2456405D2023 642450170
3498 注 水溶性プレドニン50mg 2456405D3011 642450171
3499 注 静注用キシロカイン2% 5mL 1214401A5014 641210105
3500 注 注射用イホマイド1g 4211402D1020 644210058
3501 注 注射用エンドキサン100mg 4211401D1033 640453101
3502 注 注射用エンドキサン500mg 4211401D2021 644210037
3503 注 注射用サイメリン100mg 4219402D2024 644210066
3504 注 注射用サイメリン50mg 4219402D1028 644210065
3505 注 注射用ソル・メルコート1,000 1g(溶解液付) 2456400D4066 620001310
3506 注 注射用ソル・メルコート125 125mg(溶解液付) 2456400D2071 640454025
3507 注 注射用ソル・メルコート40 40mg(溶解液付) 2456400D1059 640454024
3508 注 注射用ソル・メルコート500 500mg(溶解液付) 2456400D3078 640454026
3509 注 注射用ビンブラスチン硫酸塩 10mg 4240401D2015 644240002
3510 注 注射用フィルデシン1mg 4240402D1021 644210059
3511 注 注射用フィルデシン3mg 4240402D2028 644210060
3512 注 注射用フトラフール400 400mg 4223400D1021 644210046
3513 注 注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム 10mg 2456405D1019 642450115
3514 注 注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム 20mg 2456405D2015 642450116
3515 注 注射用プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム 50mg 2456405D3011 642450117
3516 注 注射用メソトレキセート50mg 4222400D2020 644210048
3517 注 注射用メソトレキセート5mg 4222400D1024 644210049
3518 注 注射用レザフィリン100mg 4299404D1028 620001918
3519 注 動注用アイエーコール100mg 4291401D1026 620001919
3520 注 動注用アイエーコール50mg 4291401D2022 620002591
68 / 68
Medical serve CO,.LTD.
https://medical-sv.com