實習醫學生訓練計畫康復之家----凱旋醫院模式

凱旋醫院 社工室 吳淑貞

社區照顧理念 美國1960年代的去機構化運動（deinstitutionalization）

最少限制之治療方式

社區照顧（Community care）

社區中接受照顧

由社區照顧

非醫院之照顧

社區照顧網絡之架構

社會心理/精神復健定義

世界衛生組織（1996）

1.促進個人盡可能在社區獨立生活的過程

2.增進個人之能力及改變其環境

3.使有精神障礙者能過更好之生活

4.復健目標在達到個人與社會之最佳功能，減少因失能、障礙或壓力而影響個人之選擇

5.使其能成功的生活於社區中

精神復健宗旨

幫助有精神障礙之個人增強其功能

在最少之專業協助下於其所選擇之環境中過成功且滿足之生活

（Anthony,Cohen,farkas,&Gagne,2002）

康復之家 理念：在最少限制之環境裡，訓練住民於

社區獨立生活

美國精神醫學會對康復之家（Half-way house）的定義：「精神病患康復之家是為要增強精神病患或因精神疾病而造成缺陷者的社會適應能力，使他們繼續留在社區中，盡最大的可能參予社區生活的一種居住機構」。

精障者社區生活需要之技能美國精神照護（2000）：列出如下

Medication Self-Management：教導使用抗精神病藥物

Symptom self-Management：教導對症狀之監控及因應

Recreation for Leisure：教導休閑活動及安排

Basic Conversation Skill：教導做出簡短與友善之對話

Community Re-entry：教導加入及跟隨出院計畫之照護

Workplace Fundamentals：教導維護成功與安全的職業

Substance Abuse Management：教導預防藥物與酒精問題

復發並保持清醒與安全的生活型態

Involving family：逐步持續教育與家庭發展出合作關係

Friendship and Intimacy：教導與親近之友人形成支持網絡

復元(Recovery)的概念精神病人的復健強調正常化與復元（Recovery）的哲學理

念：

1、正常化：使病患依文化所認為有價值的方式生活，強調病患過完全生活(full lives)的權利（宋麗玉，2000）。

2、復元或康復（Recovery）：（1）一個改變態度、價值、感受、目標、技巧與角色的深沉個人過程。

（2）強調「元氣」的概念，行動的力量，帶來正向的結果。

（3）復元是有希望的灌注，復元三大磐石：希望、意願與負責的行動。

（4）強調個人的功能，而非疾病，願意冒險和透過經驗，學習與累積問題解決能力（Rogers, Chamberlin, Ellison & Crean 1997）。

精神衛生法

定義：第3條

「社區精神復健」：指為協助病人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。

「社區治療」：指為避免嚴重病人病情惡化，於社區中採行居家治療、社區精神復健、門診治療等治療方式。

台灣精障社區照護模式

醫療資源

康復之家

社區復健中心

日間病房

居家治療

民間社團

康復之友協會、家屬團體

衛政、社政資源

精神護理之家 養護中心

個案管理師 社區關懷員

精神醫療照顧體系權責劃分 87 年衛生署公告

病患性質 服務類別 服務項目 服務機構 權責劃分

一 嚴重精神病症狀，需急性

治療者

急診

急性住院治療

二 精神病症狀緩和但未穩

定，仍需積極治療者

慢性住院治療

日間住院治療

居家治療

三 精神病症狀繼續呈現，干

擾社會生活，治療效果不

彰，需長期住院治療者

精神醫療

長期住院治療

精

神

醫

療

機

構

衛

生

醫

療

單

位

精神醫療

社區復健

日間住院治療

社區復健治療

社區追蹤管理

精神醫療機構

精神復健機構

衛生所

衛生醫療單位 四 精神病症狀穩定，局部功

能退化，有復健潛能，不

需全日住院但需積極復健

治療者 就業安置 就業輔導 職業訓練及就業

服務機構

勞政單位

五 精神病症狀穩定且呈現慢

性化，不需住院治療但需

生活照顧者

六 精神病症狀穩定且呈現慢

性化，不需住院治療之年

邁者、痴呆者、智障者、

無家可歸者

長期安置

居家服務

安養服務

養護服務

居家服務

護理照顧服務

社會福利機構

護理機構

社政單位（主辦）

衛生醫療單位（協辦）

備註：

1.第五、六類病患如需醫療服務，由醫療單位協助辦理。

2.各類病患係依其病情變化，由精神醫療機構、精神復健機構、社會福利機構或職業訓練及就業服

務機構共同提供服務

精神醫療照顧體系權責劃分 87 年衛生署公告

病患性質 服務類別 服務項目 服務機構 權責劃分

一 嚴重精神病症狀，需急性

治療者

急診

急性住院治療

二 精神病症狀緩和但未穩

定，仍需積極治療者

慢性住院治療

日間住院治療

居家治療

三 精神病症狀繼續呈現，干

擾社會生活，治療效果不

彰，需長期住院治療者

精神醫療

長期住院治療

精

神

醫

療

機

構

衛

生

醫

療

單

位

精神醫療

社區復健

日間住院治療

社區復健治療

社區追蹤管理

精神醫療機構

精神復健機構

衛生所

衛生醫療單位 四 精神病症狀穩定，局部功

能退化，有復健潛能，不

需全日住院但需積極復健

治療者 就業安置 就業輔導 職業訓練及就業

服務機構

勞政單位

五 精神病症狀穩定且呈現慢

性化，不需住院治療但需

生活照顧者

六 精神病症狀穩定且呈現慢

性化，不需住院治療之年

邁者、痴呆者、智障者、

無家可歸者

長期安置

居家服務

安養服務

養護服務

居家服務

護理照顧服務

社會福利機構

護理機構

社政單位（主辦）

衛生醫療單位（協辦）

備註：

1.第五、六類病患如需醫療服務，由醫療單位協助辦理。

2.各類病患係依其病情變化，由精神醫療機構、精神復健機構、社會福利機構或職業訓練及就業服

務機構共同提供服務

我國康復之家演進

67年台北市立療養院

（現北市聯合醫院松德院區）首開試辦康復之家模式。

79年「精神衛生法」公佈實施

83年公告「精神復健機構設置管理及獎勵辦法」

84年起獎勵民間參與設置精神復健機構（康復之家、社區復健中心）。社區復健可申請全民健保給付，服務型態分為全日康家及夜間康家。

92年起試辦精神復健機構評鑑

設立康復之家流程

衛生局立案—依據衛生署訂定之設置標準

與健保局簽約為「慢性精神病患社區復健機構」

接受衛生署評鑑及主管機關衛生局之業務訪查

凱旋醫院附設康復之家（一）

成立：77年7月，初期承租民宅，服務量為10人。

88年4月整建本院自有院舍，服務量為30人。

收案對象：依據「精神病患病情分類評估

標準及照顧體系權責劃分表」之第四類個案。

收案流程：醫師轉介—社工師評估（家庭支持度、復健潛能、康家復健性質說明）---健保局核定---個案接受復健訓練---結案

康家外觀康家外觀

安全與支持性的環境

尊嚴的對待

人性化的生活

合理的要求

有效的醫療復健

理念理念

策略策略 模擬化家庭生活

組織架構組織架構住民人數：30人

時數/每週

全職

負責人︵社工師︶

兼任職能治療師一名

兼任社工師一名

專任管理員三名

兼任護理師一名

院長

社會工作室-

主任

12小時

8小時

4小時

收案標準收案標準

年齡20歲以上，60歲以下者

精神狀態穩定者

本人或家屬同意者

無重大內外科疾病者

有工作動機、能力者

日常生活能自理者

結案標準結案標準

家庭支持度轉佳，住民返家居住。

院外支持性或一般性就業穩定達3個

月以上者，評估住民在外租屋、轉

銜社區家園或返家之可行性 。

違反團體規範，記點達20點。

自來水公園

大統百貨公司

中正文化中心

高雄師範大學

家樂福大賣場

全聯福利中心

市立民生醫院

7-11便利商店康復之家

符合社區性及交通便利性

捷運站：美麗島站

捷運站：

三多商圈站

五塊厝捷運站

空間配置空間配置

二樓 一樓

客廳作為住民聚餐與開會場地

空間配置空間配置 每3人一間寢室

每人有專屬寢具、床頭櫃及衣櫃。

住民自行佈置居家環境

空間配置空間配置◎家庭式洗衣機、晒衣場。

◎3-4人使用一間衛浴設備。

服務設施服務設施

住民使用廚房煮食，電鍋燉湯品、白飯等。

RO濾水機定期更換濾心。

服務設施 康樂設施

健身器材

上網遊戲、查詢生活訊息。

住民分組進行環境清潔-平日清掃與定期大掃除。

獨立生活訓練獨立生活訓練查檢表或訓練方式項目

衣物清洗及整理

正常飲食與作息

個人財務管理表、金錢管理訓練紀錄表財務自主管理

晚餐、假日住民相約自行煮餐、管理員指導簡易烹煮訓練

獨立生活訓練紀錄表

社區設施及資源運用

生活討論會、生活適應團體、個別會談人際溝通

獨立生活訓練紀錄表、住民參與節慶活動休閒生活安排

環境清潔檢查表居家環境整理

寢室清潔檢查表個人衛生及禮儀

藥物自我管理訓練藥物自我管理訓練◎訂定住民藥物自我管理訓練計畫、訓練流程。

◎管理員督導排藥，每日登記藥物服用。

生活適應團體生活適應團體 社工師主持

參與者：管理員、住民

頻率：每週一次

討論社區復健與生活適應問題：

兩性交往、婚姻、人際關係、工作適應。

藥物衛教團體藥物衛教團體 護理師主持。

主題：口腔衛生、洗手訓練、A型肝炎簡介、H1N1

新型流感疾病認識、預防院內感染、代謝症候群、

精神分裂病之症狀處理篇 Q&A、糖尿病認識及預

防、心血管疾病飲食指導…等。

職業適應團體職業適應團體

職能治療師主持。

主題：工作壓力調適、工作能力衛教、表達能力訓練…等。

住民生活討論會住民生活討論會

住民輪任主席與紀錄：討論日常生活事項、生活公約的訂定與修改。

管理員依生活公約執行，記點公告於公佈欄。

每週開會一次。

會議記錄公佈於公告欄。

住民會議記錄生活公約 生活討論會 優良清潔頒獎

復健訓練剪影復健訓練剪影

行政助理

夢想起啡園區綠化

園區綠化

復健訓練剪影復健訓練剪影

油漆工作坊 餐飲服務

洗切水果

院內就業剪影院內就業剪影

院內契約人員

檢驗科 藥劑科護理科

院外就業剪影院外就業剪影

紙器廠 洗衣廠 勞工局

家屬座談會家屬座談會

社區參與社區參與

社區服務活動社區服務活動

心晴報派報

福成街三角公園清掃

住民參與志工活動

• 住民參與志工活動-寺廟、教會、捐獻

未來展望未來展望

成功就業

回歸社區生活

敬請指導敬請指導