参考様式第１－１号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၁

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသားကယေရးရာဇဝင

①氏名 (၁)အမည

英字 အဂၤလပဘာသာျဖင

②性別 (၂)လငအမးအစား

男・女 ကား・မ

漢字 ခနးဂးစာလးျဖင

③生年月日 (၃)ေမြးသကရာဇ

年 月 日 ႏစ လ ရက

④国籍・地域 (၄)လမး ・ ႏငင

⑤十分に理解できる言語 (၅)ေကာငးမြနစြာနားားလညသေဘာေပါကသည ဘာသာစကား

⑥本国又は居住国における住

所 (၆)အမႏငငသ႔မဟတ ေနထထငရာႏငင၏ ေနရပလပစာ

（電話 － － ） (ဖနးနပါတ - - )

⑦学歴・職歴 (၇)ပညာအရညအခငးႏင အလပအေတြ႕အႀက

年 ႏစ

月 လ

最終学歴・主たる職歴 ေနာကဆးသငယခသညပညာအရညအခငးႏင အဓကအလပအကင

⑧資格・免許 (၈)အျခားပညာအရညအခငးႏင လကမတမား

⑨過去に技能実習生として本

邦に在留していた場合は，その

在留歴 (၉) ယခငကနညးပညာသငတနးသားအေအေနျဖင ဂပနႏငငတြငေနထငခဖးပါပါကအဆပါအခကအလကမားအား ျဖညစြကပါ။

年 ႏစ

月 လ

在留資格 ေနထငခြင

所属機関等 နညးပညာသငၾကားမည

အဖြ႕အစညးအမည

監理団体 ႀကးၾကပေရးအဖြ႕အစညး

（注意） １ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。 ２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。

３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。

(သတ) ၁။(၁) မ "အဂၤလပဘာသာျဖင" ႏင "ခနးဂးစာလးျဖင" အမညအားပတစပ႔တြငျဖညစြကထားသညအတငးျဖညစြကေပးပါ။ ၂။(၅) တြင ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသားကေကာငးမြနစြာသေဘာေပါကနားလညသညဘာသာစကား

(မခငဘာသာစကားႏငအျခား) ႏငပတသက၍ ျဖညစြကေပးပါ။ ၃။(၉) တြင "နညးပညာသငတနးသား" ေနထငခြငျဖင ဂပနႏငငတြင ေနထငခသညကာလ၊ နညးပညာသငၾကားေပးသ

(အဖြ႕အစညး) ႏင ႀကးၾကပေရးအဖြ႕အစညး (နညးပညာသငတနးသားမားအား ႀကးၾကပေပးသည အဖြ႕အစညးအမးအစားျဖစသညအခါသာလင) ႏငပတသက၍ အတအကျဖညစြကေပးပါ။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。 အထကပါျဖညစြကထားသညအေၾကာငးအရာမားသည မနကနပါသည။

年 月 日 作成 ႏစ လ ရကတြငျဖညစြကသည

特定技能外国人の署名 ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏လကမတ

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃

健 康 診 断 個 人 票

ကနးမာေရးေဆးစစခကဇယား

氏 名

အမည

生 年 月 日

ေမြးသကရာဇ

年 月 日

ႏစ လ

ရက

検診年月日

ေဆးစစသ

သညေန႔ရက

年 月 日

ႏစ လ

ရက

性 別

လငအမးအ

စား

男 ・ 女

ကား . မ

年 齢

အသက

歳

ႏစ

業 務 歴

အလပအေတြ႕အႀက

血 圧

（ m m H g ）

ေသြးဖအား ( m m H g )

貧 血 検 査

ေသြးအား

နညးမႈစစ

ေဆးျခငး

血 色 素 量 （g/d

ℓ ）

ေဟမဂလဘငပမာဏ

( g / d l )

赤血球数（万/mm³）

ေသြးနဆလပမာဏ(ေသာငး

/mm3)

既 往 歴

ယခငကနးမာေရးအေျခအ

ခအေန

肝機能検

査

အသညး

ေဆးစစျခငး

Ｇ Ｏ Ｔ （IU/ℓ）

Ｇ Ｐ Ｔ （IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）

自 覚 症 状

သတထားမသညေရာဂါ

လကၡဏာမား

血中脂質

検査

ေသြးတြင

းအဆစစ

ေဆးျခငး

LDLコレステロール（mg/d

ℓ）

LDLကလကစထေရာ(mg/d

l)

HDLコレステロール（mg/d

ℓ）

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃ HDLကလကစထေရာ(mg/

dl)

トリグリセライド （mg/d

ℓ ）

Tr ig lycer ide(mg/d l )

他 覚 症 状

အျခားသသတထားမသညေ

ရာဂါလကၡဏာမား

血 糖 検 査

（mg/dℓ）

ေသြးခစစေဆးျခငး(mg/dl)

尿 検 査

ဆးစစေဆး

ျခငး

糖

သၾကားဓာတ

蛋 E

た ん

A 白

ပရတငးဓာတ

身 長 ( c m )

အရပ ( c m )

体 重 ( k g )

ကယအေလးခန ( k g )

心電図検査

E C G

စစေဆးျခငး

その他の検

査

အျခားစ

စေဆးခကမား

ＢＭＩ 医師の診断

ဆရာဝန၏ဆးျဖတခက

腹 囲 ( C M )

ဝမးဗကအားတငးတာျခငး(

c m )

視

力အျမငအ

ာရ

右

ညာ （ ）

左

ဘယ （ ）

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃

聴

力အၾက

ားအာရ

右

ညာ

1,000Hz

4,000Hz

１ 所見なし ２ 所見あり

１ 所見なし ２ 所見あり

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

備 考 မတခက

左

ဘယ

1,000Hz

4,000Hz

１ 所見なし ２ 所見あり

１ 所見なし ２ 所見あり

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

၁ ထငျမငခကမရ ၂ ထငျမငခကရ

結核等

တဘေရာဂါ

ါစသည

胸部エックス

線検査

ရငဘ

တအကထ

ရာေဆာငး

ရကျခငး

フィルム番号

ဖလငနပါတ

直接 間接

撮影 年 月 日

No.

所見：

တကရက တဆင

ရကျခငး ႏစလရက

No.

ထငျမငခက :

（注意） １ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。 体重(㎏)

身長(m)² ２ 「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。 ３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。 ４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。 ５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

作成年月日 年 月 日 （医 師）署名

(သတ)

၁။ BMI သည ေအာကပါတြကခကနညးျဖင တြကပါသည။ BMI =ကယအေလးခန(kg)

အရပ(m)²

၂။ "အျမငအာရ" အကြကတြင မကကပမန သ႔မဟတ မကမနတပမထားဘ စစေဆးသညအခါတြင ( ) ၏အျပငတြငျဖညစြကၿပး မကကပမန သ႔မဟတ မကမနတပ၍ စစေဆးသညအခါတြင ( ) ၏အတြငးတြင ျဖညစြကေပးပါ။

၃။ "ရငဘတအကထရာေဆာငးရကျခငး" အကြကတြင မမမနသညထငျမငခကရပါက ခၽြသလပစစေဆးၿပး Activeတဘေရာဂါမ ဟတေၾကာငးသတမတမည။

၄။ "ဆရာဝန၏ဆးျဖတခက" အကြကတြင မမမနမႈမရျခငး၊အေသးစတစစေဆးရနလအပျခငးႏင ေဆးကသရနလအပျခငးစသည

ＢＭＩ＝

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃ ဆရာဝန၏ ဆးျဖတခကတ႔က ျဖညစြကပါမည။

၅။ လကရကသမႈခယေနဆေရာဂါရသညအခါတြင "ဆရာဝန၏ဆးျဖတခက" အကြကတြင လကရေရာဂါအားကသခသည အခက အလက၊ ေရာဂါအမညစသညတ႔ကေဆးပညာအေခၚအေဝၚျဖငျဖညစြကၿပးေရာဂါအေျခအေနက ျဖညစြကရပါမည။ ထ႔အျပင ျဖညစြကသညအခါ ေသာကသးရနညႊနးထားသညေဆးဝါးမားအားလးအား မတခကအကြကတြင ျဖညစြကရပါမည။

ေရ႕တြငျဖညစြကထားေသာသသည ဂပနႏငငတြင ေဘးကငးစြာ ဆကလကအလပလပရနႏငပတသက၍ အထကေဖာ ျပပါကးစကေရာဂါမားကးစကထားျခငးမရဘ ကနးမာေရးထခကထားျခငးမရပါ။

ျပလပသညရကစြ ႏစ လ ရက (ဆရာဝန) လကမတ

参考様式第１－３号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၃

受診者の申告書 ေဆးစစသ၏ေလာကလႊာ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告

した上で，医師の診断を受けました。

ကၽြနေတာ/ကၽြနမသည ေဆးရျပဖးျခငး၊ ေဆးရတကဖးျခငး၊

ခြစတဖးျခငး၊ ေသာကခဖးေသာေဆးအေၾကာငးစသည အားလးေသာ အေၾကာငးအရာတ႔က

ဆရာဝနထ ထတေဖာေျပာဆၿပးမသာ ေဆးကသမႈက ခယခပါသည။

作 成 年 月 日 年 月 日

ျပလပသညရကစြ ႏစ လ ရက

申 請 人 の 署 名

ေလာကထားသ၏လကမတ

参考様式第１－５号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၅

特 定 技 能 雇 用 契 約 書

အထးကၽြမးကငလပသား အလပခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပ

特定技能所属機関 （以下「甲」という。）と

အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညး

(ေအာကတြင "ပထမပါတ" ဟေျပာမည။) ႏင

特定技能外国人（候補者を含む。） （以下「乙」という。）は，

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသားမား(စာေမးပြေျဖဆမညေကာငးသားမားအပါအဝင)

(ေအာကတြင "ဒတယပါတ" ဟေျပာမည။) တ႔သည

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

ပးတြပါ အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပမားတြင ေဖာျပထားသညအေၾကာငးအရာမားေအာကရ အထးကၽြမး

ကငလပသားအလပခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပက အေကာငအထညေဖာေဆာငရြကရန သေဘာတပါသည။

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産

業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を

開始する時点をもって効力を生じるものとする。

ဤအလပခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပသည ဒတယပါတမ "အထးကၽြမးကငလပသားအမတစဥ (၁)"သ႔မဟတ "အ

ထးကၽြမးကငလပသားအမတစဥ (၂)"ေနထငခြငျဖင ဂပနႏငငသ႔ဝငေရာကေသာအခါ အထးသတမတထားသည

လပငနးနယပယျဖစၿပး တရားေရးဝနႀကးမ ခမတထားေသာ တရားေရးဝနႀကးဌာနအမန႔ျဖင သတမတထားသည

နညးပညာကလအပေသာလပငနးတြငလပေဆာငသညလႈပရားမႈက စတငေဆာငရြကမညအခနအခါမစ၍

အကးဝငမညျဖစပါသည။

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場

合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。

အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပတြင ေဖာျပထားေသာ အလပခန႔သညကာလ (အလပခန႔အပျခငးသေဘာတ

ညခကစာခပစတငခနႏင ၿပးဆးခန) တြင ဒတယပါတမ ဂပနႏငငအတြငး ဝငေရာကသညရကစြသည

ဝငေရာကရန ေမာမနးထားသညရကစြႏင ကြာျခားေနလင အမနတကယ ဂပနႏငငအတြငးသ႔

ဝငေရာကသညရကစြအတငး ေျပာငး လရပါမည။

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を

喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

ထ႔အျပင အလပခန႔အပျခငးသေဘာတညခကစာခပအား သကတမးတးျခငးမရဘ စာခပသကတမးကာလၿပးဆးသြား

ပါက သ႔မဟတ ဒတယပါတမ အေၾကာငးအရငးတစခခေၾကာင ေနထငခြငဆးရႈးခပါက ထအခနမစ၍ ဤအလပခန႔အပ

ျခငးသေဘာတညခကစာခပသည အဆးသတမညျဖစပါသည။

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

ဤအလပခန႔အပျခငးသေဘာတညခကစာခပႏင အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပက ၂ စျပလပၿပး ပထမ

ပါတႏင ဒတယပါတအသးသးမ ၁ စစသမးထားရမညျဖစပါသည။

年 月 日 締結

ႏစ လ ရကတြငခပဆပါသည

甲 ○印 乙

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） （特定技能外国人の署名）

ပထမပါတ_________________________ (တဆပတး) ဒတယပါတ________________________

(အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညး (ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏အမည)

အမည၊ ကယစားလယ၏ ရာထး၊ အမညႏင တဆပတး)

参考様式第１－６号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၆

雇 用 条 件 書

အလပခန႔အပျခငးသတမတခကစာခပ

年 月 日

殿

ဥး/ေဒၚ____________________ ႏစ လ ရက

特定技能所属機関名

အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးအမည

所在地

လပစာ

電話番号

ဖန းန ပ ါတ

代表者 役職・氏名 ○印

ကယစားလယ၏ ရာထး၊ အမည (တဆပတး)

Ⅰ．雇用契約期間

၁။ အလပခန႔သညကာလ

１．雇用契約期間

၁။ အလပခန႔သညကာလ

（ 年 月 日 ～ 年 月 日） 入国予定日 年 月 日

( ႏစ လ ရက မ ႏစ လ ရက) ဂပနႏငငဝငေရာကမညရကစြ ႏစ လ ရက

２．契約の更新の有無

၂။ စာခပသကတမးတးျခငးရမရ

□ 契約の更新はしない □ 原則として更新する

□ စာခပသကတမးမတးပါ □ အေျခခအားျဖင အေၾကာငးတစစတစရာမရပါက သကတမးတးပါမည

※ 会社の経営状況が著しく悪化した場合等には，契約を更新しない場合がある。

※ ကမၸဏ၏စးပြားေရးအေျခအေနမာ အလြနအမငးဆးဝါးသြားပါက စာခပသကတမးတးျခငးရမညမဟတပါ။

Ⅱ．就業の場所

၂။ အလပေနရာ

□ 直接雇用（以下に記入） □ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

□ တကရကအလပခန႔အပျခငး (ေအာကတြငျဖညစြကပါ) □ အလပေစလႊတခန႔အပျခငး (ပးတြပါ "အလပခန႔အပျခငးသတမတခက ရငးလငးစာ" တြငျဖညစြကပါ)

事 業 所 名

ကမၸဏအမည_______________________________

所 在 地

လပစာ_______________________________________

連 絡 先

ဆကသြယရနလပစာ____________________________

Ⅲ．従事すべき業務の内容

၃။ ေမာမနးလပငနးတာဝန

１．分 野（ ）

၁။ လပ ငန းအမ းအစား ( )

２．業務区分（ ）

၂။ လပ ငန းတာဝန ( )

Ⅳ．労働時間等

၄။ အလပခနစသည

１．始業・終業の時刻等

၁။ အလပစတငခနႏင အလပၿပးဆးခနစသည

(1)始業 （ 時 分） 終業 （ 時 分） （１日の所定労働時間数 時間 分）

(၁) အလပစတငခန( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန( နာရ မနစ) (တစရကတာအလပခန နာရ မနစ)

(2)【次の制度が労働者に適用される場合】

(၂) "ေအာကပါစနစမားႏင အလပသမားမ အကးဝငပါက"

□ 変形労働時間制：（ ）単位の変形労働時間制

□ ပမနမဟတသညအလပခနစနစ:( ) ပမနမဟတသညအလပခနစနစ၏ ယနစ

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届

け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

※ တစႏစၾကာပမနမဟတသညအလပခနစနစျဖင ခန႔အပပါကဒတယပါတ မ ေကာငးမြနစြာနားလညသေဘာေပါကသည ဘာသာစကားျဖင ေရးဆြထားသည

သညတစႏစတာျပကၡဒနမတႏင လပသားစႏႈနးသတမတသည ရးသ႔ တငသြငးထားသည ပမနမဟတသညအလပခနစနစျဖငအလပခန႔အပမႈမတ

အားပးတြတငျပပါ။

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

□ အလပအဆငးစနစျဖင ေအာကပါအခနဇယားအတငးယႏငသည။

始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）

အလပစတငခန ( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန ( နာရ မနစ)(လပႏငသညရက ၊ တစရကတာအလပခနဇယား နာရ မနစ)

始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）

အလပစတငခန ( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန ( နာရ မနစ)(လပႏငသညရက ၊ တစရကတာအလပခနဇယား နာရ မနစ)

始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日 ，１日の所定労働時間 時間 分）

အလပစတငခန ( နာရ မနစ) အလပၿပးဆးခန ( နာရ မနစ)(လပႏငသညရက ၊ တစရကတာအလပခနဇယား နာရ မနစ)

２．休憩時間 （ 分）

၂။ အလပနားခန ( မနစ)

３．所定労働時間数 ①週（ 時間 分） ②月（ 時間 分） ③年（ 時間 分）

၃။ သတမတအလပခနဇယား (၁) တစပတတာ ( နာရ မနစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မနစ) (၃) ႏစ ( နာရ မနစ)

４．所定労働日数 ①週（ 日） ②月（ 日） ③年（ 日）

၄။ သတမတအလပလပရက (၁) တစပတတာ ( နာရ မနစ) (၂) တစလတာ ( နာရ မနစ) (၃) ႏစ ( နာရ မနစ)

５．所定時間外労働の有無 □ 有 □ 無

၅။ အခနပအလပခနရမရ □ ရမည □ မရပါ

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅴ．休日

၅။ အလပပတရက

１．定例日：毎週 曜日，日本の国民の祝日，その他（ ） （年間合計休日日数 日）

၁။ ပမနပတရက : အပတစဥ ေန႔၊ ဂပနအမးသားပတရကႏငအျခား ( ) (စစေပါငးပတရကႏစစဥ ရက)

２．非定例日：週・月当たり 日，その他（ ）

၂။ ပမနမဟတသညပတရက : တစပတလင . တစလလင ရက၊ အျခား ( )

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅵ．休暇

၆။ ခြငရက

１．年次有給休暇 ６か月継続勤務した場合→ 日

၁။ ႏစစဥခြငခစားခြင ၆ လဆကဆကအလပခြငဝငၿပးေနာက → ရက

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有 □ 無） → か月経過で 日

ကနဥး ၆ လၾကာအလပ ခ ြင ဝင ၿပ းေနာက ႏ စ စဥ ခ ြင ခ စားခ ြင (□ ရ မည □မရ ပ ါ) →

လၾကာၿပးေနာက ရက

２．その他の休暇 有給（ ） 無給（ ）

၂။ အျခားခြငရက လစာေပး ( ) လစာမ ( )

３．一時帰国休暇 乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

၃။ ယာယႏငငျပနခြင ဒတယပါတမ ယာယႏငငျပနလပါကအထကပါ ၁ ႏင ၂ အတြငးရခြငရကမားကလအပသလယႏငပါသည။

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅶ．賃金

၇။ လပခလစာ

１．基本賃金 □ 月給（ 円） □ 日給（ 円） □ 時間給（ 円）

၁။ အေျခခလစာ □ လစဥလစာ ( ယနး) □ ေန႔စဥလစာ ( ယနး) □ တစနာရလစာ ( ယနး)

※詳細は別紙のとおり

※ အေသးစတမာပးတြပါစာရြကစာတမးအတငးျဖစပါသည

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

၂။ အျခားခစားခြင (အခနပလပအားခမားမပါဝငပါ)

（ 手当， 手当， 手当）

( ခစားခြင၊ ခစားခြင၊ ခစားခြင)

※詳細は別紙のとおり

※ အေသးစတမာပးတြပါစာရြကစာတမးအတငးျဖစပါသည

３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

၃။ အခနပ၊ ပတရကဆငးျခငး၊ ညဘကအလပလပျခငးအတြက အပလပအားခရာခငႏႈနး

(1)所定時間外 法定超月60時間以内 （ ）％

(၁) အခနပ သတမတထားသည အလပခနတစလလင နာရ ၆၀ အတြငး ( ) %

法定超月60時間超 （ ）％

သတမတထားသညအလပခနတစလလင နာရ ၆၀ အထက ( ) %

所定超 （ ）％

သတမတခနေကာလြနႏႈနး ( ) %

(2)休日 法定休日 （ ）％， 法定外休日 （ ）％

(၂) အလပပတရက သတမတအလပပတရက ( ) % သတမတထားျခငးမရသညပတရက ( ) %

(3)深夜 （ ）％

(၃) ညဆငးဆငးျခငး ( ) %

４．賃金締切日 □ 毎月 日， □ 毎月 日

၄။ လပအားခေပးသည ေနာကဆ းရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက

５．賃金支払日 □ 毎月 日， □ 毎月 日

၅။ လပအားခေပးသည ရက □ လစဥ ရက၊ □ လစဥ ရက

６．賃金支払方法 □ 口座振込 □ 通貨払

၆။ လပအားခေပးေခမႈနညးလမး □ ဘဏမလြျခငး □ ေငြသားျဖငေပးျခငး

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除 □ 無 □ 有

၇။ လပသားစမခန႔ခြ ေရးသေဘာတညခကအရလပအားခထမႏႈတယျခငး □ မရပါ □ ရမည

※詳細は別紙のとおり

※ အေသးစတမာပးတြပါစာရြကစာတမးအတငးျဖစပါသည

８．昇給 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無

၈။ လစာတးျခငး □ ရမည ( အခန၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ

９．賞与 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無

၉။ ဆေၾကး □ ရမည ( အခန၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ

10．退職金 □ 有（時期，金額等 ）， □ 無

၁၀။ အလပထြကခ □ ရမည ( အခန၊ ပမာဏစသည ) ၊ □ မရပါ

11. 休業手当 □ 有（率 ）

၁၁။ လပငနးနားစဥခစားခြင □ ရမည ( ႏႈနး)

Ⅷ．退職に関する事項

၈။ အလပ ထြက ျခင းအေၾကာင းအရာမား

１．自己都合退職の手続（退職する 日前に社長・工場長等に届けること）

၁။ မမဆႏၵျဖငအလပထြကမညဆလင ေဆာငရြကပ(အလပထြကမညရက _____ရကမတငခငတြင ကမၸဏဥက႒ႏင စကရမးတ႔အားအသေပးရ မည။)

２．解雇の事由及び手続

解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇す

る。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告

も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

၂။ အလပထတသည အေၾကာငးအရငးႏင ေဆာငရြကပမား အလပထတျခငးသည ေရာငလႊ၍မရသည အေၾကာငးရျခငးအတြကသာလင အနညးဆးရက ၃၀ ႀကတငအသေပးျခငးသ႔မဟတ ရက ၃၀ ထကမနညးေသာလပအားခအားေပးေခၿပးအလပထတႏငသည။ ျပစခကေၾကာငထတပယရပါကလပသားစႏႈနးသတမတေရးရးမ သေဘာတညမႈကရရၿပးေနာက အသေပးျခငးႏင ေလာေၾကးေပးျခငးမရဘခကခငးအလပထတနငပါသည။

○詳細は，就業規則 第 条～第 条，第 条～第 条

○ အေသးစတမာအလပခန႔စညးမဥးအခက မ အခက ၊ အခက မ အခက ၊ အခက မ အခက

Ⅸ．その他

၉။ အျခား

１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状態（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，

□ 国民年金 □ 国民健康保険 ，□ その他（ ））

၁။ လမႈဖလေရးအားမခေလာကထားျခငး၊ လပသားအာမခအသးျပျခငး( □ လပသားပငစင၊ □ ကနးမာေရးအာမခ၊ □ အလပအာမခ၊ □

လပသားမေတာတဆမႈေလာေၾကး၊ □ ႏငငေတာပငစင၊ □ ႏငငေတာကနးမာေရးအာမခ၊ □ အျခား( ))

２．雇入れ時の健康診断 年 月

၂။ အလပခန႔စဥ ကနးမာေရးစစေဆးျခငး ႏစ လ

３．初回の定期健康診断 年 月 （その後 ごとに実施）

၃။ ပထမအႀကမေဆးစစျခငး ႏစ လ (ေနာကပငး အလကေဆးစစျခငး)

４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，

帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

၄။ ဤစာခပၿပးဆးသညအခါတြင ဒတယပါတမ ႏငငျပနသညအခါတြင ဒတယပါတသည ႏငငျပနစရတအားအကနအကမခႏငပါကပထမပါတမ အဆပါခရးစရတအားအကနအကခေပးမညျဖစၿပး ႏငငျပနရာတြင အဆငေျပေခာေမြ႕စြာျဖစေစရန လအပသညမားကေဆာငရြကေပးရပါ

မည။

受取人（署名）

နညးပညာသငယမညသ (လကမတ)

参考様式第１－６号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၆ပးတြပါစာရြကစာတမး

賃 金 の 支 払

လပအားခေပးေခမႈ

１．基本賃金

၁။ အေျခခလစာ

□ 月給（ 円） □ 日給（ 円） □ 時間給（ 円）

□ လစာ ( ယနး) □ တစရကတာလစာ ( ယနး) □ တစနာရလစာ ( ယနး)

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（ 円）

※တစလစာ၊ တစရကတာလစာ၏ တစနာရစာလစာပမာဏ ( ယနး)

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（ 円）

※တစရကတာလစာ၊ တစနာရလစာ၏ တစလစာလစာပမာဏ ( ယနး)

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）

၂။ ခစားခြငရႏငမည ေငြေၾကးပမာဏမားႏင တြကခကပ (အခနပလပအားခမားမပါဝငပါ။)

(a)（ 手当 円／計算方法： ）

(a) (ခစားခြင ယနး/တြကခကပ: )

(b)（ 手当 円／計算方法： ）

(b) (ခစားခြင ယနး/တြကခကပ: )

(c)（ 手当 円／計算方法： ）

(c) (ခစားခြင ယနး/တြကခကပ: )

(d)（ 手当 円／計算方法： ）

(d) (ခစားခြင ယနး/တြကခကပ: )

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２） 約 円（合計）

၃။ ခန႔မနးလစာတစလစာေပးေခမႈ (၁+၂) မနးေျခ ယနး(စစေပါငး)

４．賃金支払時に控除する項目

၄။ လစာေငြမႏႈတယမညအခကမား

(a)税 金 （約 円）

(a) အခြန (မနးေျခ ယနး)

(b)社会保険料 （約 円）

(b) လမႈဖလေရးအာမခ (မနးေျခ ယနး)

(c)雇用保険料 （約 円）

(c) အလပခန႔အပမႈအာမခ (မနးေျခ ယနး)

(d)食 費 （約 円）

(d) စားစရတ (မနးေျခ ယနး)

(e)居 住 費 （約 円）

(e) ေနထငစရတ (မနးေျခ ယနး)

(f)その他（水道光熱費）（約 円）

(f) အျခား (ေရမးအသးစရတမားမား) (မနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (မနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (မနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (မနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (မနးေျခ ယနး)

（ ）（約 円）

( ) (မနးေျခ ယနး)

控除する金額 約 円（合計）

ႏႈတယမညပမာဏ မနးေျခ ယနး(စစေပါငး)

５．手取り支給額（３－４） 約 円（合計）

၅။ လကကနလစာေငြ (၃-၄) မနးေျခ ယနး(စစေပါငး)

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

※အလပပကကြကျခငးမရသညအခါတြငရမည အခနပလစာမပါဝငေသးသည လကကနလစာေငြျဖစပါသည။

参考様式第１－７号 ရညၫႊနးပစအမတ 1-7

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書

ႀကတငလမးၫႊနခကအတြကအတညျပလႊာ

１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２ 私が日本において行うことができる活動の内容

３ 私の入国に当たっての手続に関する事項

４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，

特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問

わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約

その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないこ

とが見込まれること

５ 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自

国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意し

ている必要があること

６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７ 私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があ

ることとなっていること

８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があること

について，

1. ကၽြႏပထမးေဆာငရမညလပငနးတာဝန၏ အေၾကာငးအရာ၊ လစာပမာဏႏင အျခားလပငနးခြငသတမတခကတ႔ ႏငပတသကသည အခကမား

2. ကၽြႏပဂပန၌ရေနစဥ လပေဆာငႏငေသာ လႈပရားမႈအေၾကာငးအရာမား 3. ကၽြႏပဗဇာတငရာ၌ လပေဆာငရမည စာရြကစာတမးမားႏငပတသကေသာအခကမား 4. ကၽြႏပ သ႔မဟတ ကၽြႏပ၏အမေထာငဖက၊ ေဆြမးသားခငးမား သ႔မဟတ အတေနမသားစဝငမားႏငအျခား ကၽြႏပ

ႏငရငးႏးသညပဂၢလမားသည အထးကၽြမးကငလပသားခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပကအေျခခထားသည ကၽြႏပ၏ ဂပနႏငငတြငးလႈပရားမႈမားႏငပတသက၍ အာမခေငြရယျခငးႏင အျခားမညသညအေၾကာငးအရငးမားရသညျဖစ ေစ ေငြေၾကး သ႔မဟတ အျခားပငဆငပစၥညးမားအားထနးသမးျခငး မျပႏငဘ အထးကၽြမးကငလပသားခန႔အပျခငး သေဘာတစာခပအားေဖာကဖကျခငးမားအေပၚဒဏေငြမားခမတမညစာခပအျပင တရားမဝငေငြေၾကးႏင အျခား ပငဆငပစၥညးမားလႊေျပာငးေပးရနသတမတသညစာခပမား ခပဆထားျခငးမရဘ ခပဆေစျခငးမျပရန ေမ ာလင ထားျခငး

5. ကၽြႏပမ အထးကၽြမးကငလပသားခန႔အပျခငးသေဘာတစာခပခပဆရန ေလာကထားမႈအတြက ေအးဂငအပျခငး သ႔မဟတ မမႏငင၌ အထးကၽြမးကငလပသား အမတ 1 လႈပရားမႈမားအတြက ႀကတငျပငဆငမႈႏငပတသကၿပး မမႏငငရအဖြ႔အစညးမားထ အခေၾကးေငြေပးေျချခငးတ႔ ျပလပထားပါက ထအတြက အခေၾကးေငြႏင အခကအ လကအေသးစတတ႔က အျပညအဝနားလညသေဘာေပါကထားၿပး သကဆငရာအဖြ႔အစညးတ႔ႏငအၾကားတြင သေဘာတညမႈထားရရန လအပျခငး

6. ကၽြႏပအား အေထာကအကေပးရာရ လအပေသာအသးစရတမားႏငပတသကၿပး ကၽြႏပအေပၚတြင တကရက

သ႔မဟတ သြယဝကေသာအားျဖင တာဝနယခငးျခငးမရရဟ သတမတထားျခငး 7. အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႔အစညးစသညတ႔သည ကၽြႏပမျပညဝငရနလာထားသည ဆပကမး

သ႔မဟတ ေလယာဥကြငးတ႔တြင ကၽြႏပအားလာႀကေပးရနလအပသညဟ သတမတထားျခငး 8. ကၽြႏပအတြက သငေလာေသာေနထငစရာထားရေပးျခငးႏငသကဆငေသာ အေထာကအကေပးမႈမားရျခငး 9. လပငနးခြငဘဝ၊ ေန႔စဥလေနမႈဘဝ သ႔မဟတ လ႔ေဘာငအတြငးေနထငမႈမားႏငပတသကၿပး ကၽြႏပထမ

တငပင ေဆြးေႏြးမႈ သ႔မဟတ တငၾကားမႈတ႔က လကခေပးမညစနစရျခငးတ႔ႏင ပတသက၍ 年 月 日 時 分から 時 分まで

年 月 日 時 分から 時 分まで

年 月 日 時 分から 時 分まで

ခႏစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ ခႏစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ ခႏစ လ ရက နာရ မနစမ နာရ မနစအထ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称 အထးကၽြမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႔အစညး(သ႔မဟတ မတပတငထားေသာ အေထာကအကေပးေရး

အဖြ႔အစညး)၏ အမည သ႔မဟတ အျခားအမည

説明者の氏名

ရငးျပသ၏အမည

(တဆပတး)

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，

また，将来にわたりしません。

ထမ ရငးျပခကမားက ခယခၿပး အေၾကာငးအရာမားက အျပညအဝနားလညသေဘာေပါကခပါသည။ တစဖန နပါတ 4 အခကႏငပတသကၿပး ကၽြႏပ သ႔မဟတ ကၽြႏပ၏အမေထာငဖကစသတ႔သည အာမခေၾကးစသည

တ႔ ေပးေချခငးႏင စာခပေဖာကဖကသညဒဏေၾကးစသညတ႔ႏင သကဆငေသာ စာခပမားက လကရတြငလညး ခပဆထားျခငးမရဘ အနာဂတတြငလညး ခပဆသြားမညမဟတပါ။

特定技能外国人の署名 年 月 日

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏လကမတ ခႏစ လ ရက

参考様式第１－８号 ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၈

支 払 費 用 の 同 意 書 及 び 明 細 書

လပအားခေပးေချခငးအား သေဘာတညခကႏင ရငးျပခက

○ 費用を支払った特定技能外国人

氏 名

性 別

生 年 月 日 年 月 日

国籍・地域

○ကနကေငြေပးေခခသည ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား

အမည

လငအမးအစား ကား / မ

ေမြးသကရာဇ ႏစ လ ရက

လမး / ႏငင

○ 自国等の機関に支払った費用 ○ မမႏငငရ အဖြ႔အစညးထေပးေခခသညကနကစရတ

支払い先機関の名称

ေပးေခခသည အဖြ႕အစညးအမည

名目 အမးအစား

支払年月日 ေပးေခခသည

ေန႔ရက

支払金額 ေပးေခခသညပမာဏ

１ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

２ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

３ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

４ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး)

（注意） １ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の

準備に関与した全ての機関をいう。 ２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。 ３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。 (သတ) ၁။ မမႏငငရအဖြ႕အစညးသည အထးသတမတထားျခငးမရဘ အထးကၽြမးကငလပသား အလပခန႔အပျခငး သေဘာ

တညစာခပေလာကထားျခငးႏင လႈပရားမႈအတြက ျပငဆငမႈမားႏင သကဆငသညအဖြ႕အစညးအားလးက ဆလသည။

၂။ ေပးေခခသညပမာဏမာ ေဒသခေငြေၾကးႏႈနး သ႔မဟတ အေမရကနေဒၚလာျဖင ေဖာျပ၍ ကြငးျဖငဂပနယနးေငြအျဖစ ေျပာငးၿပး ေဖာျပရပါမည။

၃။ အမးအစားမားတြင ေလာကထားသမ ၫႊနျပေသာအမးအစားအား ေဖာျပရပါမည။ 特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機

関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。 また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

အထးကၽြမးကငလပသား အလပခန႔အပျခငးသေဘာတညစာခပေလာကထားျခငးႏင "အထးကၽြမးကင လပသား" ေနထငခြငႏငသကဆငသည လႈပရားမႈအတြက ျပငဆငမႈႏငသကဆငသည မမႏငငရအဖြ႕အစညးမားအား အထကပါကနကစရတပမာဏႏင အေသးစတရငးလငးခကမားအား ေသခာစြာ နားလညသေဘာေပါက၍ ေငြေပးေခပါသည။ ထ႔အျပင အထကပါ ကနကစရတအျပငအျခားကနကစရတႏင ပတသက၍မာ ရယထားျခငးမရပါ။

年 月 日 作成 ႏစ လ ရကတြငျဖညစြကသည

特定技能外国人の署名

ႏငငျခားသားအထးကၽြမးကငလပသား၏ လကမတ

５ 年 月 日

ႏစ လ ရက

（ 円）

( ယနး) 計 စစေပါငး

（ 円） ( ယနး)

参考様式第１－10号

ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၁၀

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書

နညးပညာေလလာေရးေျပာငးေရႊ႕မႈႏင သကဆငသည သတငးပ႔လႊာ

○ 申告者

氏 名

性 別 男性 ・ 女性

生 年 月 日

国 籍 ・ 地 域

○ေလာကထားသ

အမည

လငအမးအစားကား / မ

ေမြးသကရာဇ

လမး / ႏငင

下記の事項を申告します。

ေအာကပါအေၾကာငးအရာအားသတငးပ႔ပါသည။

記

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転に

よる国際協力の推進であることを理解しています。

私は，私の本国である では修得等が困難である

に係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した に係

る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

အေၾကာငးအရာ

ကၽြနေတာ/ကၽြနမသည ဂပနႏငင၏ နညးပညာေလလာေရးနညးစနစ၏ ရညရြယခက

သည ဖြ႕ၿဖးတးတကဆႏငငမားအားနညးပညာမားျပန႔ပြားေစရနအတြက

ႏငငတကာပးေပါငး ေဆာငရြကျမငတငေရးျဖစသညဟနားလညထားပါသည။

ကၽြနေတာ/ကၽြနမတ႔ႏငငျဖစသည________________ တြင ရရရနခကခေသာ

______________ႏငသကဆငေသာနညးပညာမားကသငယေလလာၿပးသငတနးၿပးဆးသြ

သြားၿပျဖစပါသည။

ထ႔အတြက ေနာကပငးတြင ဂပနႏငငတြင ေလလာ၍ ကၽြမးကငတကေျမာကခေသာ

______________ ႏငသကဆငသည နညးပညာဗဟသတမားက အမႏငငတြင ျပန႔ပြားေအာင

ႀကးပမးေဆာငရြကသြားပါမည။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

အထကပါျဖညစြကထားသညအေၾကာငးအရာမားသည မနကနပါသည။

年 月 日 ႏစ လ ရက

申告者の署名

ေလာကထားသ၏လကမတ_____________

参考様式第１－１７号 ရညၫႊနးပစအမတ ၁-၁၇

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書

အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသားကညေထာကပေရးအစအစဉစာတမး

作成日： 年 月 日 ေရးဆြသညေန႔စြ - ႏစ လ ရက

Ⅰ

支援対象者

I - အက

အည

ယမည

သ

１ 氏 名 ၁ အမညအျပညအစ

（ほか 名） (အျခား အမည)

２ 性 別 ၂ ကား/မ

男 ・ 女 ကား / မ

３ 生 年 月 日 ၃ ေမြးေန႔သကရာဇ

年 月 日 ႏစ လ ရက

４ 国籍・地域 ၄ ႏငငသား

Ⅱ

特定技能所属機関

II - အထ

းကြၽမးက

ငလပသ

ားေဆာငရြက

မညအ

ဖြ႕အစည

း

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

１ 氏名又は名称 ၁ အမညအျပညအစ သ႔မဟတ

အေခၚအေဝၚ

２ 住 所 ၂ ေနရပလပစာ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（電話 － － ） (ဖနး - - )

３ 法 人 番 号 ၃ ေကာပေရးရငးလပငနးနပါတ

４ 支援業務を行う体制の

概要 ၄

အကအညေပးေရးလပငနးပငငး ေဆာငရြကမညဖြ႕စညးပစနစ အေၾကာငးအကဉးခပ

支 援 責 任 者 အကအညေပးေရးတာဝနခ

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

氏 名 အမညအျပညအစ

役 職

ရာထး

支 援 を 行 っ て い る １号特定技能外国人数

အကအညေပးေနေသာ အမတ ၁ ႏငငျခားသား

အထးကြၽမးကငလပသားဥးေရ

名 ဥး

支 援 担 当 者 数 အကအညေပးေရး

တာဝနယလပကငသဥးေရ

名 ဥး

Ⅲ

登録支援機関

III - မတပတ

ငျခငးအက

အည

ေပးေရးအဖြ႕အ

စညး

１ 登 録 番 号 ၁ မတပတငနပါတ

登 － မတပတင -

２ 登録年月日 ၂ မတပတငေန႔စြ

年 月 日 ႏစ လ ရက

３ 支援業務を開始

する予定年月日 ၃ အကအညေပးေရးလပ

ငနးပငးစတငမညေန႔စြ

年 月 日 ႏစ လ ရက

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

４ 氏名又は名称 ၄ အမညအျပညအစ သ႔မဟတ

အေခၚအေဝၚ

５ 住 所 ၅ ေနရပလပစာ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（電話 － － ） (ဖနး - - )

法人の場合

ေကာပေရးရငးလ

ပငနးျဖစလင

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

６ 代表者の氏名 ၆ ကယစားလယ

အမညအျပညအစ

７ 法 人 番 号 ၇ ေကာပေရးရငးလပငနး

နပါတ

８ 支援を行う事務所の所

在地 ၈ အကအညေပးေရးလပကငမည

႐းခနး၏တညေနရာ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（電話 － － ） (ဖနး - - )

９ 支援業務を行う体制の

概要 ၉ အကအညေပးေရးလပငနးပငးက

လပကငမညဖြ႕စညးပစနစ အေၾကာငးအကဉးခပ

支 援 責 任 者 အကအညေပးေရးတာဝနခ

（ふりがな） (ဖရဂါနာျဖင)

氏 名 အမညအျပညအစ

役 職

ရာထး

支 援 を 行 っ て い る １号特定技能外国人数

အကအညေပးေနေသာ အမတ ၁ ႏငငျခားသား

အထးကြၽမးကငလပသားဥးေရ

名 ဥး

支 援 担 当 者 数 အကအညေပးေရး

တာဝနယလပကငသဥးေရ

名 ဥး

Ⅳ

支援内容

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ

１

事前ガイダンスの提供

၁ - ႀကတ

ငလမးၫ

ႊနခကေပးျခငး

ア

情報提供内容等

က - ထ

တျပနေပးေသ

ာသတ

ငးအခက

အလ

ကအ

ေၾကာငးအ

ရာစသည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

（該当するもの全てにチェック） ေဆာငရြကပနညးလမး

(သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．従事する業務の内容，報酬の額

その他の労働条件に関する事項 က။ ေဆာငရြကမညလပငနးအေၾကာငးအရာ၊

လပခလစာပမာဏအျပင အလပ သတမတခကဆငရာအျခားကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｂ．本邦において行うことができる

活動の内容 ခ။ ဂပနႏငငတြငလပေဆာငႏငေသာ

လႈပရားမႈအေၾကာငးအရာမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｃ．入国に当たっての手続に関する

事項 ဂ။ ဂပနျပညေရာကခနရ လပထးလပနညး

ဆငရာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行に

ついての違約金契約等の締結の

禁止 ဃ။ အာမခေငြရယမႈ၊

သေဘာတစာခပ ေဖာကဖကျခငးအေပၚ ဒဏေငြခမတႏင ေသာ စာခပစသညတ႔ ခပဆမႈတ႔က တားျမစျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に

支払った費用について，当該費用

の額及び内訳を十分に理解して

支払わなければならないこと င။ ဂပနျပညဝငေရာကရနႀကတငျပငဆငမႈ

ႏင စပလဉး၍ ျပညပအဖြ႕အစညးမားထ ေ ေပးေခရေသာစရတမားႏင ပတသကၿပး သကဆငရာစရတပမာဏမားႏင၎စရတမား၏အေသးစတေခါငးစဉမမားက အျပညအဝ သရနားလညၿပး မပကမကြက ေပးေခရမညျဖစျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｆ．支援に要する費用を負担させな

いこととしていること စ။ အကအညေပးရာတြင လအပေသာ

အသးစရတမားက ကခေစမႈမရျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｇ．入国する際の送迎に関する支援

の内容 ဆ။ ဂပနျပညဆကေရာကစဉ ပ႔ေဆာငျခငး

ဆငရာအကအညေပးေရး အေၾကာငးအရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｈ．住居の確保に関する支援の内容 ဇ။ ေနစရာစစဉျခငးဆငရာ

အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容 ဈ။ တငပငေဆြးေႏြးျခငးႏငတငၾကားျခငး

ဆငရာအေၾကာငးအရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当

者氏名及び連絡先 ည။ အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြက

မညအဖြ႕အစညး စသညတ႔မ အကအည ေပးေရးတာဝနယလပကငသ၏ အမညအျပညအစ၊ ဆကသြယရနလပစာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။) □有

□無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 対面 □ テレビ電話装置 □ その他（ ） □ မကႏာခငးဆင □ ႐ပျမငသၾကားတယလဖနးစက □ အျခား ( )

イ 実施言語 ခ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

ウ 実施予定時間 ဂ - ေဆာငရြကမညၾကာခန

合計 時間 စစေပါငး နာရ

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

２

出入国する際の送迎

၂ - ျပညဝငျပည

ထြက

ခနပ႔ေဆာငျခငး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するもの全てにチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能

所属機関又は住居までの送迎 က။ ဆကေရာကေလဆပစသညတ႔တြင ႀကဆျခငး

ႏင အထးကြၽမးကငလပသား ေဆာငရြကမည အဖြ႕အစညး သ႔မဟတ ေနထငရာအထ ပ႔ေဆာငျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 出迎え空港等 （ 空港） □ 送迎方法（ ） □ ႀကဆမညေလဆပစသည ( ေလဆပ) □ ပ႔ေဆာငမညနညးလမး ( )

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保

安検査場入場までの出国手続の補

助 ခ။ ျပညပထြကခြာမညေလဆပထပ႔ေဆာငျခငးႏင

လၿခေရးစစေဆးေရးဂတ ျဖတေကာ ဝငေရာကသြားသညအထ ျပညပထြကခြာေရး လပထးလပနညးမား ကညေပးျခငး

□有（契約終了後適宜実施） □無（ ） □ရ (စာခပသကတမးကနဆးၿပး ေ ေနာကသငေတာသလလ ေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 出国予定空港等 （ 空港／未定） □送迎方法（ ） □ထြကခြာရနစစဉထားေသာေလဆပစသည ( ေလဆပ/မေသခာေသး) □ ပ႔ေဆာငမညနညးလမး ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

３

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

၃ - သငေတ

ာေသာေနစရာစစဉေပးျခငးဆ

ငရာႏင ရငသနေနထ

ငရနလအ

ပေသာစာခပမားဆ

ငရာ အက

အည

ေပးေရး

ア

適切な住居の確保に係る支援

က - သ

ငေတာေသ

ာေနစရာစစဉေပးျခငးဆငရာအ

ကအ

ညေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の

情報を提供し，必要に応じて住宅確

保に係る手続に同行し，住居探しの

補助を行う。また，賃貸借契約の締

結時に連帯保証人が必要な場合に，

適当な連帯保証人がいないときは，

支援対象者の連帯保証人となる又

は利用可能な家賃債務保証業者を

確保し自らが緊急連絡先となる က။ အမၿခေျမအကးေဆာငႏင

ငားရမးမည ေနအမတကခနး၏ သတငးအခကအလက မား ေပးၿပး ေနအမစစဉျခငးဆငရာလပထး လပနညးမားတြင လအပသလ လကပါ ေဆာငရြကကာ ေနစ ရာရာေဖြဖြရာတြင ကည ရမည။ ထ႔အျပင အငားစာခပခပဆခန၌ ပးတြအာမခသလအပၿပး သငေတာေသာ ပးတြအာမခသမရလင အကအညယမည သ၏ ပးတြအာမခသအျဖစလညးေကာငး သ႔မဟတ အာမခေပးႏငေသာ အမငားခ အာမခလပငနးရငက စစဉေပးၿပး မမ ကယတငမာမ အေရးေပၚဆကသြယရမည သအျဖစလညးေကာငး ေဆာငရြကရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約

を締結した上で，１号特定技能外

国人の合意の下，住居として提供

する ခ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင

လပသား၏သေဘာတညခကျဖင မမ ကယတင အမငားသအျဖစ အမငားစာခပ ခပဆၿပးေနာက ေနစရာအျဖစ ခေပးရမည

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技

能外国人の合意の下，当該外国人

に対して住居として提供する ဂ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသား အထးကြၽမးကင

လပသား၏သေဘာတညခကျဖင ကမၸဏ ပငအမစသညကသကဆငရာႏႏငငျခားသားထ ေနစရာအျဖစ ခေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

３

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援（続き）

၃ - သငေတ

ာေသာေနစရာစစဉေပးျခငးဆ

ငရာႏင ရငသနေနထ

ငရနလအ

ပေသာစာခပမားဆ

ငရာ အက

အည

ေပးေရး (အဆ

က)

ｄ 情報提供する又は住居として

提供する住居の概要（確保予定の

場合を含む） ဃ။ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး

သ႔မဟတ ေနစရာအျဖစ ေပးထားေသာ ေနစရာရာအေၾကာငး (စစဉေပးမည အေျခအေန အပါအဝင) အကဉးခပ

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの

□ေနထငခြငအား ေျပာငးလခြငျပရနေလာကထားျခငး (သ႔မဟတ ေနထငခြငအသအမတျပစာ ခေပးေရးေလာကထားျခငး) ျပလပခနတြင စစဉထားေသာအရာ □ေနထငခြငအား ေျပာငးလခြငျပရနေလာကထားျခငး (သ႔မဟတ ေနထငခြငအသအမတျပစာ ခေပးေရးေလာကထားျခငး) ျပလပၿပးေနာက စစဉထားေသာအရာ 居室の広さ （同居人数計 人）

□１人当たり 7.5㎡以上

□１人当たり 7.5㎡未満 □１人当たり 4.5㎡以上

□１人当たり 4.5㎡未満

အခနးအကယအဝနး (အတေနသဥးေရစစေပါငး ဥး) □လ ၁ ဥးစာ အကယ ၇.၅ စတရနးမတာအထက

□လ ၁ ဥးစာ အကယ ၇.၅ စတရနးမတာေအာက □လ ၁ ဥးစာ အကယ ၄.၅ စတရနးမတာအထက

□လ ၁ ဥးစာ အကယ ၄.၅ စတရနးမတာေအာက

イ

生活に必要な契約に係る支援

ခ - ရငသနေနထ

ငရနလအ

ပေသာစာခပမားဆ

ငရာ အက

အည

ေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

ａ．銀行その他の金融機関における

預金口座又は貯金口座の開設の

手続の補助 က။ ဘဏႏင အျခားဘ႑ာေရးအဖြ႕အစညး

မားတြင အပေငြစာရငး သ႔မဟတ စေငြစာရငး ဖြငလစျခငးဆငရာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 手続に係る情報提供 □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ） □ လပထးလပနညးဆငရာ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ

လပထးလပနညးမားက ကညျခငး လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の

手続の補助 ခ။ လကကငဖနးသးစြျခငးဆငရာစာခပခပ

ဆျခငးလပထးလပနညးမားကကညျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 手続に係る情報提供 □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ） □ လပထးလပနညးဆငရာ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラ

インに関する手続の補助 ဂ။ လပစစ၊ ေရပကလငး၊ ဂတစ စသည

အေျခခလငးမားသြယတနးျခငးဆငရာ လပထးလပနညးမားက ကညျခငး

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 手続に係る情報提供 □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ） □ လပထးလပနညးဆငရာ သတငးအခကအလကမားေပးျခငး □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

４

生活オリエンテーションの実施

၄ - ရငသနေနထ

ငေရးေနသားက

ေစရနေဆာငရြက

ျခငး

ア

情報提供内容等

က - ထ

တျပနေပးေသ

ာသတ

ငးအခက

အလ

ကအ

ေၾကာငးအ

ရာစသည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するものに全てチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．本邦での生活一般に関する事項

က။ ဂပနႏငငတြင ရငသနေနထငေရး အေထြေထြဆငရာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｂ．法令の規定により外国人が履行

しなければならない国又は地方

公共団体の機関に対する届出そ

の他の手続に関する事項及び必

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ 必要に応じて手続に同行 □ その他（ ）

要に応じて同行し手続を補助す

ること

ခ။ ဥပေဒျပ႒ာနးခကမားအရ ႏငငျခားသား မား လကနာေဆာငရြကရမညကစၥျဖစ ေသာ ႏငင သ႔မဟတ ေဒသတြငး ျပညသပငအဖြ႕ အစညးမားထ အသေပး အေၾကာငးၾကားမႈမားအျပင အျခားလပထး လပနညးဆငရာကစၥရပမားႏင လအပသလ လကပါေဆာငရြကၿပး လပထးလပနညး မားက ကညေပးျခငး

□ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ လပထးလပနညးမားတြင လအပသလ လကပါေဆာငရြကျခငး □ အျခား ( )

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をす

べき国又は地方公共団体の機関

の連絡先

ခ။ တငပငေဆြးေႏြးျခငးႏင တငၾကားျခငး အတြက ဆကသြယရမညလပစာ၊ ၎တ႔က တငျပေလာကထားရမည ႏငင သ႔မဟတ ေဒသတြငး ျပညသပငအဖြ႕ အစညးမားထသ႔ ဆကသြယရမညလပစာ

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

４

生活オリエンテーションの実施（続き）

၄ - ရငသနေနထ

ငေရးေနသားက

ေစရနေဆာငရြက

ျခငး (အဆ

က)

ア

情報提供内容等（続き）

က - ထ

တျပနေပးေသ

ာသတ

ငးအခက

အလ

ကအ

ေၾကာငးအ

ရာစသည

(အဆ

က)

ｄ．十分に理解することができる言

語により医療を受けることがで

きる医療機関に関する事項

ဃ။ အျပညအဝနားလညႏငေသာ ဘာသာ စကားျဖင ေဆးကသမႈခယႏငငေသာ ေဆးကသေရးအဖြ႕အစညညးမားဆငရာ ကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｅ．防災・防犯に関する事項，急病

その他の緊急時における対応に

必要な事項

င။ သဘာဝေဘးႏငရာဇဝတမႈကာကြယျခငး ဆငရာကစၥရပမား၊ ႐တတရကဖားနာျခငး အျပင အေရးေပၚျဖစပြားခနတြင ေျဖရငငး ေဆာငရြကရနလအပေသာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｆ．出入国又は労働に関する法令規

定の違反を知ったときの対応方

法その他当該外国人の法的保護

に必要な事項

စ။ ျပညအဝငအထြက သ႔မဟတ အလပသမားဆငရာ ဥပေဒျပ႒ာနးခကမား ခးေဖာကေၾကာငး သရရခနရ ေျဖရငးနညး မားအျပင သကဆငရာႏငငျခားသားအား ဥပေဒအရ အကာအကြယေပးရာတြင လအပေသာကစၥရပမား

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ - □ 口頭

□ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။) □有

□無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □ (ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

イ 実施言語 ခ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

ウ 実施予定時間 ဂ - ေဆာငရြကမညၾကာခန

合計 時間 စစေပါငး နာရ

５

日本語学習の機会の提供

၅ - ဂပနဘာသ

ာစကားေလ

လာသ

ငယမႈအ

ခြငအေရးေပးအ

ပျခငး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す

る入学案内の情報を提供し，必要に応

じて同行して入学の手続の補助を行う

က။ ဂပနဘာသာစာသငခနးႏင ဂပနစာသငၾကား ေရးအဖြ႕အစညးဆငရာရာ ေကာငးတကလမးၫႊန သတငးအခကအလကမားေပးၿပး လအပသလ လကပါေဆာငရြကကာ ေကာငးတကေရး လပထးလပနညးမားတြင ကညေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｂ．自主学習のための日本語学習教材や

オンラインの日本語講座に関する情

報の提供し，必要に応じて日本語学習

教材の入手やオンラインの日本語講

座の利用契約手続の補助を行う

ခ။ မမဘာသာေလလာသငယရနအတြက ဂပနစာ ေလလာေရးသငေထာကကပစၥညၥညးမားႏင အြန လငးဂပနစာပ႔ခခကဆငရာ သတငးအခကအ လကမားေပးအပၿပး ဂပနစာေလလာေရးသင ေထာကကပစၥညးမား ရရေရးႏငအြနလငးဂပန စာပ႔ခခကအသးျပမႈစာခပခပဆျခငး လပထး လပနညးမားတြင လအပသလကညေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，

日本語講師と契約して１号特定技能外

国人に日本語の講習の機会を提供する

ဂ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသား ၏သေဘာတညခကျဖင ဂပနစာဆရာႏင စာခပ ခပဆၿပး အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင လပသားက ဂပနစာေလလာသငယမႈအခြငအေရး ေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

６

相談又は苦情への対応

၆ - တငပငေဆ

ြးေႏြးျခငး သ႔မဟ

တ တ

ငၾကားျခငးအ

ေပၚ ေျဖရငးေဆာငရြက

ျခငး

ア

対応内容等

က - ေျဖရငးေဆ

ာငရြကျခငးအ

ေၾကာငးအ

ရာမားစသည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞な

く十分に理解できる言語により

適切に対応し，必要な助言及び

指導を行う က။ တငပငေဆြးေႏြးျခငး သ႔မဟတ

တငၾကားျခငးအေပၚ ေႏာငေႏးျခငးမရ အျပညအဝနားလညႏငေသာ ဘာသာ စကားျဖင သငေတာသလ ေျဖရငးေပးၿပး

□有（適宜実施 ） □無（ ） □ရ (လအပသလေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

လအပေသာ အႀကေပးျခငးႏင လမးၫႊနျခငးက ေဆာငရြကရမည။

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応

する関係行政機関を案内し，同

行する等必要な手続の補助を行

う ခ။

တငပငေဆြးေႏြးျခငးအေၾကာငးအးအရာက ေျဖရငးေပးမည သကဆငရာအပခပေရး အဖြ႕အစညးမားထသ႔ လမးညႊနေပးၿပး လကပါေဆာငရြကျခငး စသည လအပ ေသာ လပထးလပနညးမားတြင ကညျခငး က လအပသလ ေဆာငရြကရမည။

□有（適宜実施 ） □無（ ） □ရ (လအပသလေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

イ

実施方法

ခ - ေဆာငရြက

ပနညးလ

မး

対応時間

ေျဖရငးေဆာငရြက

ေပးမညအ

ခန

平日 ၾကားရက

月 တနလၤာ

火 အဂၤါ

水 ဗဒၶဟး

木 ၾကာသပေတး

金 ေသာၾကာ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

土曜 စေန

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

日曜 တနဂၤေႏြ

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

祝日 အခါႀကးရကႀကး

時 ～ 時 နာရ ~ နာရ

相談方法

တငပငေဆ

ြးေႏြးပနညးလ

မး

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。） □ 直接面談 □ 電 話（ － － ） □ メ ー ル（ ） □ そ の 他（ ） ေအာကပါနညးလမးမားအရ ေဆာငရြကျခငး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစရမည။) □တက႐ကေတြ႕ဆေမးျမနးျခငး □ဖနး ( - - ) □ေမးလ ( ) □အျခား ( )

緊急時対応

အေရးေပၚေျဖရငးေဆ

ာငရြကေပးျခငး

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。） □ 直接面談 □ 電 話（ － － ） □ メ ー ル（ ） □ そ の 他（ ） အေရးေပၚကစၥျဖစပြားခနတြင ေအာကပါနညးလမးမားအရ ေဆာငရြကျခငး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစရမည။) □တက႐ကေတြ႕ဆေမးျမနးျခငး □ဖနး ( - - ) □ေမးလ ( ) □အျခား ( )

ウ 実施言語 ဂ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

７

日本人との交流促進に係る支援

၇ - ဂပနလမးမားႏင ရငးႏးစြာဆ

ကဆ

ေရးအရနျမႇငတ

ငျခငးဆငရာ အ

ကအ

ညေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法

ေဆာငရြကပနညးလမး 氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン

ティア団体等が主催する地域住民との

交流の場に関する情報の提供や地域の

自治会等の案内を行い，各行事等への

参加の手続の補助を行うほか，必要に

応じて同行して各行事の注意事項や実

施方法を説明するなどの補助を行う က။ လအပသလ ေဒသတြငးျပညသပငအဖြ႕အစညး

မားႏငေစတနာဝနထမးအဖြ႕အစညးစသညတ႔မ ဥးေဆာငကငးပေသာ ေဒသ ချပညသမားႏင

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ရငးႏးစြာဆကဆေရးပြမားဆငရာ သတငးအခက အလကမားေပးျခငးႏငေဒသခမားအသငး စသည တ႔ထလမးၫႊနေပးၿပး အခမးအနားအသးသး စသညတ႔တြင ပါဝငေရးလပထးလပနညးမားတြင ကညျခငးအျပင လအပသလလကပါေဆာငရြက ၿပး အခမးအနားအသးသး၏ သတျပရမညအခက မားႏင ပါဝငဆငႏႊပနညးလမးမားက ရငးျပျခငး စသည ကညမႈက လအပသလျပရမည။

ｂ．日本の文化を理解するために必要な

情報として，就労又は生活する地域の

行事に関する案内を行うほか，必要に

応じて同行し現地で説明するなどの補

助を行う ခ။ ဂပနယဉေကးမႈက နားလညရနအတြက

လအပ ေသာ သတငးအခကအလကမားအျဖစ အလပ ဝငမည သ႔မဟတ ရငသနေနထငမည ေဒသ၏ အခမးအနားမားဆငရာက လမးၫႊနရမညအျပင လအပသလ လကပါေဆာငရြကကာ လကေတြ႕ ေနရာတြငပင ရငးျပျခငး စသည ကညမႈျပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

８

非自発的離職時の転職支援

၈ - မမဆႏၵမပါဘ

အလ

ပထြက

ခနတြင အ

လပေျပာငးေရႊ႕မႈအ

ကအ

ညေပးေရး

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するものに全てチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通

じて次の受入れ先に関する情報を入手

し提供する

က။ သကဆငေသာလပငနးေလာက၏ အဖြ႕အစညး ႏငသကဆငရာကမၸဏလပငနးစသညတ႔မတတဆင ေနာကထပလကခေဆာငရြကမညအဖြဖြ႕အစညးႏင ပတသကေသာ သတငး အခကအလကမားက ေပးအပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定

機関等を案内し，必要に応じて支援対

象者に同行して次の受入れ先を探す補

助を行う

ခ။ ျပညသပငအလပအကငလၿခေရး႐းအျပင အျခား အလပအကငလၿခေရးအဖြ႕အစည စသညတ႔ထ လမးၫႊနေပးၿပး အကအညယမညသႏင လအပသလ လကပါေဆာငရြကကာ ေနာကထပ လကခေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးက ရာေဖြရာတြင ကညမႈျပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技

能水準，日本語能力等を踏まえ，適切

に職業相談・職業紹介が受けられるよ

う又は円滑に就職活動が行えるよう推

薦状を作成する

ဂ။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသား ၏ လလားခက၊ ကြၽမးကငမႈစႏႈနး၊ ဂပနဘာသာ အရညအခငးစသညတ႔အေျခခ၍သငေတာသလ အလပအကငအေၾကာငးတငပငေဆြးေႏြးျခငးႏင အလပအကငမတဆကေပးျခငးတ႔ ရရေစရန သ႔မဟတ အလပဝငေရးကစၥရပမား ေခာေမြ႕စြာ ေဆာငငရြကႏငေစရနအတြက ေထာကခစာ ျပလလပေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受け

て職業紹介を行うことができる場合

は，就職先の紹介あっせんを行う

ဃ။ အလပအကငမတဆကလပငနး ခြငျပခက သ႔မဟတ အသေပးအေၾကာငးၾကားမႈက ရယၿပး အလပအကငမတဆကေပးႏငပါက အလပ ဝငမညကမၸဏက ၾကားဝငမတဆကေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす

るために必要な有給休暇を付与する င။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင

လပသားမ အလပရာေဖြေရးက လႈပရား ေဆာငရြကရန လအပသည လစာမျဖတေသာ နားရကက ခြငျပေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

Ⅳ

支援内容（続き）

IV - အက

အည

ေပးေရးအေၾက

ာငးအရာ (အ

ဆက

)

ｆ．離職時に必要な行政手続について情

報を提供する

စ။ အလပထြကခနတြငလအပေသာ အပခပေရး ပငးဆငရာ လပထးလပနညးမားႏင ပတသက ေသာ သတငးအခကအလကမားက ေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面 □ その他（ ） □ စကားျဖင □(ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｇ．倒産等により，転職のための支援が

適切に実施できなくなることが見込ま

れるときは，それに備え，当該機関に

代わって支援を行う者を確保する

ဆ။ လပငနးေဒဝါလခရျခငး စသညတ႔ေၾကာင အလပေျပာငးေရႊ႕ရနအတြက အကအညေပးေရး က သငေတာစြာ ေဆာငရြကႏငမညမဟတဟ တြကဆမလင ထအတြကႀကတင၍ သကဆငရာ အဖြ႕အစညးမားသ႔ လႊေျပာငး၍ အကအညေပးမညသက စစဉေပးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

９

定期的な面談の実施・行政機関への通報

၉ - ပမနေတြ႕ဆ

ေမးျမနးျခငးႏင အပခပေရးဌာနမားသ

႔ သတ

ငးပ႔ျခငး

ア

面談内容等

က - ေတ

ြ႕ဆေမးျမနးရမည

အေၾက

ာငးအရာမား စသ

ည

支援内容 အကအညေပးေရးအေၾကာငးအရာ

実施予定 ေဆာငရြကမညအစအစဉ

委託の 有 無

ကနထ႐က ေပးမေပး

支援担当者又は委託を受けた実施担当者 အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ

ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ 実施方法 （該当するものを全てにチェック）

ေဆာငရြကပနညးလမး (သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစပါ။)

氏名 （役職）

အမညအျပညအစ (ရာထး)

住所 （委託を受けた場合のみ）

လပစာ (ကနထ႐ကရမသာလင)

ａ．１号特定技能外国人の労働状況

や生活状況を確認するため，当該

外国人及びその監督をする立場

にある者それぞれと定期的な面

談を実施する က။ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကင

လပသား၏ အလပလပမႈအေျခအေနႏင ရငသနေနထငေရးအေျခအေနက စစေဆး အတညျပရန သကဆငရာ ႏငငျခားသား၊ ၎၏ႀကးၾကပသအသးသး တ႔ႏင ပမန ေတြ႕ဆေမးျမနးရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

□ 対面 □ 書面（アンケート配布） □ その他（ ） □မကႏာခငးဆင □စာရြကစာတမး(ေမးခြနးစစတမးလႊာေပးေဝျခငး) □အျခား ( )

ｂ．再確認のため，生活オリエンテ

ーションにおいて提供した情報

について，改めて提供する ခ။ ထပမစစေဆးအတညျပရန ရငသန

ေနထငေရးေနသားကေစရန ေပးအပထထား ေသာ သတငးအခကအလကမားႏင ပတသက၍ အသစတဖန ေပးအပရမည။

□有（ ） □無（ ） □ရ ( ) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

□ 口頭 □ 書面（翻訳含む。） □ その他（ ） □ စကားျဖင □(ဘာသာျပနျခငးအပါအဝင)စာရြကစာတမးျဖင □ အျခား ( )

ｃ．労働基準法その他の労働に関す

る法令の規定に違反しているこ

とを知ったときは，労働基準監督

署その他の関係行政機関へ通報

する ဂ။ အလပသမားစသတမတခကဥပေဒအျပင

အျခားအလပသမားဆငရာ ဥပေဒျပ႒ာနး ခကမား ခးေဖာကေၾကာငးေတြ႕ရလင အလပသမားစသတမတခကႀကးၾကပ ေရးမးအျပင အျခားသကဆငရာအပခပ ေရးအဖြ႕အ႕အစညးမားကပါသတငးပ႔ရမည။

□有（認知次第実施） □無（ ） □ရ (အသအမတျပၿပးသညႏငင ေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は

旅券及び在留カードの取上げ等

その他の問題の発生を知ったと

□有（認知次第実施） □無（ ） □ရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

きは，その旨を地方出入国在留管

理局に通報する ဃ။ သတမတေဖာျပပါကြၽမးကငမႈ အရည

အခငးႏငမဆငေသာ လႈပရားေဆာငရြက မႈ စသည လဝငမႈႀကးၾကပေရးဥပေဒခး ေဖာကျခငး သ႔မဟတ ပတစပ႔ႏင ေနထင ခြငကဒသမးယျခငး စသည အျခား ျပနာမား ျဖစပြားမႈက သရလင ထကစၥက ေဒသခလဝငမႈႀကးၾကပေရးႏငင ေနထငေရးစမခန႔ခြမႈ႐းသ႔သတငးပပ႔ရမည။

(အသအမတျပၿပးသညႏငင ေဆာငရြကျခငး) □မရ ( )

（自由記入） (လြတလပစြာေရးျဖညပါ။)

□有 □無 □ရ □မရ

有・無 ရ / မရ

〒 － စာတကေသတာအမတ -

イ 実施言語 ခ - ေဆာငရြကမညဘာသာစကား

語 ဘာသာ

ウ 実施予定時期 ဂ - ေဆာငရြကမညအခနကာလ

か月に１回以上 လလင ၁ ႀကမအထက

（注意） １ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。た

だし，申請を同時に行う場合に限る。 ２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。 ３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。 ４ 特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。 ５ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。 ６ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ記載すること。 ７ Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，支援担当者が支援を実施する場合は氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託を受けた第三者が支援を実施する場合は

氏名及び所在地を記載すること。 ８ Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。 ９ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスか

ら選択すること。 10 Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。 (သတျပရန) ၁ အကအညယမညသဥးေရ တစဥးထကပၿပး အကအညေပးေရးလပငနးအေၾကာငးအရာသညလညး တစခတညးျဖစေနလင ေကာလ I ရ [၁ အမညအျပညအစ] ေနရာတြင [သးျခားလစာရငးစာရြကအတငး] ဟ ေရးသားေဖာျပၿပး ေကာလ I ပါကစၥရပမားက

(စတႀကကပစျဖင) ေရးသားေဖာျပထားေသာ လစာရငးက ပးတြတငျပ၍ ရပါသည။ သ႔ေသာ တစခနတညးေလာကထားရပါမည။ ၂ အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးကယတငမ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသားကညေထာကပေရးအစအစဉက ေဆာငရြကမသာလင ေကာလ ၄ က ေဖာျပရမည။ ၃ အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသားကညေထာကပေရးအစအစဉေဆာငရြကမႈအားလးက မတပတငျခငးအကအညေပးေရးအဖြ႕အစညးသ႔ ကနထ႐ကအပႏေဆာငရြကေစမသာလင ေကာလ III တြငေရးသားေဖာျပရမည။ ၄ - အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးသည ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ သ႔မဟတ ၉ အကြကပါ အကအညေပးေရးလပငနးအသးသးက အျခားသထ ကနထ႐ကအပႏလင ကနထ႐ကစာခပမတက ပးတြတငျပရမည။

၅ - ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေသာ [ေဆာငရြကမညအစအစဉ] ေကာလတြင သကဆငသညမားအားလးက အမနျခစၿပး ေဆာငရြကမညအစအစဉ [ရ] လင ေဆာငရြကမညအခနကာလက လတရငး ေရးသားေဖာျပၿပး [မရ] လင သကဆငရာအကအညမား မေပးရသညအေၾကာငးရငးႏငပတသက၍ လကသညးကြငးအတြငး ေရးသားေဖာျပရမည။

၆ အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးမ အကအညမားက (မတပတငျခငးအကအညေပးေရးအဖြ႕အစညးသ႔ ကနထ႐ကအပႏျခငးမလြ၍) အျခားသထကနထ႐ကအပႏမသာလင ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေသာ [ကနထ႐ကေပးမေပး] ေကာလတြင ေရးသားေဖာျပရမည။

၇ - အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသက အကအညေပးေရးက ေဆာငရြကလင ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၉ အထရေသာ [အကအညေပးေရးတာဝနယလပကငသ သ႔မဟတ ကနထ႐ကယ၍ေဆာငရြကသ] ေကာလတြင အမညအျပညအစႏငတကြ လကသညးကြငးအတြငး ရာထးက ေရးသားေဖာျပရမညျဖစၿပး အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညးထမ ကနထ႐ကရရေသာ အျခားသက အကအညေပးေရးက ေဆာငရြကလင အမညအျပညအစႏငတကြ တညေနရာက ေရးသားေဖာျပရမည။

၈ ေကာလ IV ရ နပါတ ၁ မ ၄ အထႏင ၈ ၊ ၉ ရ [ေဆာငရြကပနညးလမး] ေကာလတြင သကဆငသညမားက အမနျခစရမည။ [အျခား] က အမနျခစပါက ထေဆာငရြကပနညးလမးက လကသညးကြငးအတြငး ေရးသားျပရမည။ ၉ ေကာလ IV ရ နပါတ ၃ - က - ဃ။ ပါ [အခနးအကယအဝနး] ႏငပတသက၍ [လ ၁ ဥးစာ အကယ ၇.၅ စတရနးမတာေအာက] က အမနျခစလင ခေပးမညေနစရာအခနးအကယအဝနးသည ၄.၅ စတရနးမတာအထက သ႔မဟတ ေအာက ျဖစမျဖစႏငပတသက၍

သကဆငသညက လကသညးကြငးအတြငးရ အမနျခစအကြကက ေရြးခယရမည။ ၁၀ ေျဖရငးေဆာငရြကေပးႏငေသာေန႔ရကမားႏငပတသက၍ ထေန႔ရကကာလအပငးအျခားက ေကာလ IV ရ နပါတ ၆ - ခ ပါ [ေျဖရငးေဆာငရြကေပးမညအခန] ေကာလ တြင ေရးသားေဖာျပရမည။

上記のとおり支援を実施します。 また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。 အထကတြငေဖာျပထားသညအတငး အကအညေပးေရးလပငနးမားက ေဆာငရြကပါမည။ ထ႔အျပင အကအညယမညသ အျပညအဝနားလညႏငေသာ ဘာသာစကားျဖင ဤစာတမးက ဘာသာျပနဆကာ ထတေပးထားၿပး စာပါအေၾကာငးအရာမားႏငပတသက၍ အျပညအဝ ရငးျပထားပါသည။

特定技能所属機関の氏名又は名称 အထးကြၽမးကငလပသားေဆာငရြကမညအဖြ႕အစညး၏ အမညအျပညအစ သ႔မဟတ အေခၚအေဝၚ

作 成 責 任 者 の 氏 名 စာတမးေရးဆြသ၏ အမညအျပညအစ

㊞ တဆပတးထရန

本書面について， 語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。 ဤစာတမးႏငပတသက၍ ဘာသာျဖင ဘာသာျပနစာ ထတေပးသညက လကခရရၿပး ၎အေၾကာငးအရာမားႏငပတသက၍ ရငးျပခရၿပးျဖစကာ အျပညအဝနားလညပါသည။

署 名 日 年 月 日 လကမတထးေသာေန႔စြ ႏစ လ ရက

１ 号 特 定 技 能 外 国 人の 署 名 အမတ ၁ ႏငငျခားသားအထးကြၽမးကငလပသား၏ ထးၿမလကမတ