中华预防医学杂志 2017 年2月第 51 卷第2期 Chin J Prev Med，February 2017, Vol. 51, No. 2 · 107 ·

癌症筛查的概念在我国过去十多年有了大范

围传播和广泛的实践，中央财政项目也陆续支持了

多项大规模癌症筛查项目：从最早 2005年的农村癌症早诊早治项目开始，之后陆续推出淮河流域癌

症早诊早治项目（2007年）、农村妇女“两癌”检查项目（2009 年）及城市癌症早诊早治项目（2012年）。预算力度的加大和经费的有效使用对于癌症

筛查的卫生经济学证据提出了更高要求。

据WHO国际癌症研究署估计，我国2012年乳腺癌、子宫颈癌、结直肠癌、肺癌、胃癌、食管癌和肝

癌的新发病例数占全球对应癌种发病例数的比重

较大（11.2%～50.5%）[1]。然而，我国相应的针对于常见癌种筛查的卫生经济学评价的研究数量占全

球同类研究数量的比例仍较少，且癌种间差别较大

（2.3%～30.8%）。以食管癌为例，我国2012年食管癌发病例数占全球50%以上，而我国食管癌筛查卫生经济学评价研究数量也占到了全球同类研究数

量的30.8%，提示我国学者为全球食管癌筛查的卫生经济学证据贡献了重要力量。相对而言，我国结

直肠癌对应的卫生经济学评价研究数量仅占全球

同类研究数量的 2.3%（远低于我国结直肠癌发病例数的全球占比：18.6%）。通过检索PubMed数据

库中2006—2015年我国发表的卫生经济学文献可见，癌症筛查卫生经济学评价占比相对较少的癌种

还有肺癌（2.7%）、乳腺癌（3.7%）和肝癌（4.3%）等，见图1。

癌症发病例数信息来自 GLOBOCAN 2012 数据库，计算了2012年我国癌症发病例数与国际发病例数的比值；文献检索数据来自 2006—2015年 PubMed数据库粗略检索所得的国内外卫生经济学文献数量（国内文献主要检索词为：不同部位的

癌症名称、“screening”、“cost”、“China”或“Chinese”，非综述类文献）

图1 2006—2015年我国常见癌症筛查卫生经济学评价研究数量占全球比例及癌症发病情况对比

一、我国近10年研究概况总体而言，尽管目前证据有限，作为公共卫生

大人群防控干预效果评价的参考，癌症筛查的卫生

经济学证据越来越受到关注。图 2显示，2006—

·专家笔谈·

中国癌症筛查的卫生经济学评价石菊芳 代敏

【关键词】 肿瘤； 经济学, 医学； 筛查； 卫生经济学评价基金项目：国家自然科学基金（81402740）；教育部高等学校博士学科点专项科研基金

（20131106120014）

Health economic evaluation of cancer screening in China Shi Jufang, Dai Min. Program Office forCancer Screening in Urban China, National Cancer Center, Cancer Hospital, Chinese Academy of MedicalSciences, Beijing 100021, China

Corresponding author: Dai Min, Email: daimin2002@hotmail.com

【Key words】 Neoplasms； Economics, medical； Screening； Health economic evaluationFund program：National Natural Science Foundation of China (81402740); Research Fund for the

Doctoral Program of Higher Education of China (20131106120014)

DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.02.002作者单位：100021 北京，国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤

医院城市癌症早诊早治项目办公室

通信作者：代敏，Email：daimin2002@hotmail.com

· 108 · 中华预防医学杂志 2017 年2月第 51 卷第2期 Chin J Prev Med，February 2017, Vol. 51, No. 2

2015年，我国主要癌症筛查的卫生经济学评价研究呈上升趋势，其中以子宫颈癌研究数量最多[2-6]，

该现象也与子宫颈癌筛查技术准确性及筛查方案

流行病学效果评价的关注热度相一致。我国结直

肠癌和乳腺癌的发病率和死亡率增长模式趋向发

达国家[7-8]，同时国外已有若干全国性筛查显示出一

定效果，这两种癌症相关经济学评价在近年成为国

内研究数量上升最快的癌种[9-10]。胃癌相关研究总

体数量也较多。肺癌为全球范围内疾病负担最重

的癌种，其筛查在美英等国已有个别有影响力的研

究证据见报（如美国的肺癌筛查试验）[11]，但目前国

内肺癌筛查的经济学研究仍较少见。食管癌相关

研究绝对数量也较少，但如图 1所示，我国食管癌研究占全球研究数量的比例却在所有癌种中最

高[12-13]。我国肝癌预防方案的卫生经济学评价仍以

一级预防的乙肝疫苗接种效果评价多见[14]，二级预

防的筛查评价较少，见图2。

图 2 2006—2015年我国癌症筛查卫生经济学评价发表研究数量

二、评价内容及方法应用现状

（一）评价内容

完整的癌症筛查方案包含筛查对象的年龄范

围、初筛技术的选取、初筛阴性者随访间隔、筛查阳

性者进一步的分流或诊断流程，以及在确诊后针对

不同早期病变水平推荐的治疗方案等多项内容。

目前国内癌症筛查的卫生经济学评价的研究内容

主要集中在初筛技术的评价上，其次才是适宜筛查

间隔和最佳筛查起始年龄，对于完整筛查方案链上

其他因素的评价还较少。而在开展全国筛查多年

的诸多国家，较多研究的关注点已行至对于筛查阳

性者进一步分流管理的精细化评价阶段。

（二）基础方法

常用的基础性评价方法为基于现场和基于模

型的评价方法。（1）基于现场的评价：国内目前仍以横断面检出效果的评价最为常见。基于严格随机

对照试验开展的癌症筛查经济学评价证据质量高，

认可度高，是癌症筛查重要的工作方向，但对预算

和设计质量控制要求较高。有条件开展随机对照

研究的团队，在立题之初，也越来越多将卫生经济

学评价设计在内。（2）基于模型的评价：相比长期随访研究，模型研究能更快实现成本-效果评价和长

期效果预测，国外研究应用较多，国内研究也逐年

增多。该方法一般需要同时考虑疾病自然史模型

和筛查干预模型的构建，对于筛查干预模型的研

究，有赖于筛查技术准确性、实际人群依从性等数

据的支撑，子宫颈癌可能是目前我国癌症筛查技术

准确性研究最系统的癌种[15]，其他癌种可能还需要

借助全球数据的Meta分析等方法获得证据级别较高的技术准确性数据[16-17]。

只有基于人群特异性的模型，其评价结果才更

能回答本土问题。目前的主要困难在于基于我国

人群的癌症队列数据较少，使得各癌种从健康发展

为癌前病变再到癌症的疾病自然史数据极其有限，

也成为构建我国人群特异性模型的难点所在。对

此，较有效的解决方法是应用系统综述的方法在全

球范围内对癌症队列的原创流行病学研究结果进

行系统归纳，同时也对国外类似模型研究的健康状

态设置和参数进行归类提取。当然，最终仍要回到

我国当下临床和公共卫生筛查项目主要应用的癌

症及其癌前病变的分期分类系统以进行对接和多

维度模型调试。

（三）成本与效果

与其他病种干预措施的卫生经济学评价一样，

成本核算准确与否也是癌症筛查成本效果评价准

确性的关键。不同核算方法各有优劣，即便是被称

作“最精准”的微观成本法也存在易漏项问题[5]；病

例组合（case-mix group）被认为是第二精确的成本核算法，其中又以诊断相关分组（diagnosis relatedgroups，DRGs）应用更广泛；条件许可时可结合使用以取长补短。系统成本核算需考虑癌症筛查、诊断

和治疗的全程投入，需考虑人力、设备、耗材等细化

消耗，需将人群筛查技术的成本与医院临床常规诊

断的成本区别开来，尽可能兼顾直接医疗成本、直

接非医疗成本和间接成本等内容。

中华预防医学杂志 2017 年2月第 51 卷第2期 Chin J Prev Med，February 2017, Vol. 51, No. 2 · 109 ·

在联合成本的效果指标方面，国际上较常用的

有每挽救 1个生命年、每获得 1个质量调整生命年（quality adjusted life year，QALY）、每避免 1个伤残调整生命年（disability adjusted life year，DALY）的成本-效果比及其对应增量成本效果比等，每检出1例癌症或早期病例的成本的指标在国内研究较常

见[8,10]。然而，QALY和DALY等指标对前期健康效用值或失能权重数据准备和技术方法要求较高，评

价周期较长；为更快进行方向性判定，我国癌症筛

查学者也探索了“发现早期病例的平均费用与人均

国内生产总值（gross domestic product，GDP）的比值”的指标，以期对癌症和早诊早治工作有初步

判定[18]。

（四）基线数据可获得性

我国癌症筛查卫生经济学评价在基线人群和

临床流行病学数据的可获得性上面临一定挑战，如

筛查干预前的疾病负担和经济负担等。最常见的

人群癌症发病率和死亡率可通过肿瘤登记系统获

得，但该指标有赖于长期随访观察，大部分项目因

周期时间限制难以做到。短期内更易观察到的是

干预后癌症分期的改变，即早期癌症在所有检出癌

症中的比例在筛查干预前后有否增高，但我国目前

大部分癌种还缺乏该类全国多中心大样本数据。

此外，在尚未开展大范围癌症筛查干预前，我国因

全癌种或某单一癌种所致费用或经济负担额度的

研究数量依然有限且研究结果差异大，以近期一项

系统评价纳入的8项人群研究结果为例，提示我国全国人群层面（不分癌种）的经济负担跨度为326.3亿元~1 007.4亿元[19]。若干预前的流行病学和经济负担基线状态不清，干预效果的评价也将难以对照

评判。

三、主要研究发现

（一）结直肠癌筛查

WHO 推荐将增量成本效果比（incrementalcost-effectiveness ratio，ICER）值小于当地国GDP的方案定义为“很符合成本效果原则”，ICER值在1~3倍人均GDP的方案认为“符合成本效果原则”，更大ICER值则不认为经济有效 [2]。本刊 2015年 8期发表的一文对2004—2014年我国结直肠癌筛查的卫生经济学评价进行了系统综述研究，其中纳入的2项模型研究报告了每挽救1个生命年的成本的指标；结果提示，使用肠镜直接筛查，或免疫法粪便隐血

检测初筛阳性后再行肠镜诊断，无论筛查频率是每

10年1次还是终生1次，其 ICER值基本均低于我国

人均GDP，结果均支持在我国开展结直肠癌筛查是经济有效的[9]。

（二）乳腺癌筛查

近期一项针对我国近20年乳腺癌筛查卫生经济学研究的系统评价发现，每检出1例乳腺癌成本的评价指标最多，其结果中位数为14.49万元（最小值~最大值为 4.97万元~229.30万元）[10]。有 3项成本效用分析报告了 ICER，差异较大，分别为0.29万元~1.46万元、1.46万元、21.67万元~27.07万元 [10]。结合WHO推荐的 ICER阈值，以上研究中，有 1项研究结果认为，应在我国城市乳腺癌高危人群开展

每 1~2年 1次的乳腺X线摄影联合超声的筛查方案。另有1项研究结果认为，应在农村地区开展终生1次的手诊结合超声初筛的方案，并在筛查出阳性者后，转入进行X线摄影[10]。剩余 1项模型研究的 ICER远高于我国人均GDP，并不支持以单独X线摄影的每年 1次的筛查方案[10]。当然，若以国际通用的卫生经济学研究质量评价工具评价（满分

24.0分），纳入 13项研究的质量评价平均得分为14.5分（最小值~最大值为 9.5 ~21.0分），其中在研究角度、贴现率、成本和效果增量、不确定性分析、

利益冲突等维度失分最多[10]。

（三）其他常见癌种筛查

如前所述，子宫颈癌是我国近年筛查卫生经济

学评价研究开展最多的癌种，目前的研究结果可主

要概括为几个方面：（1）个别的地方筛查项目效果佳；（2）农村地区推荐低频率低成本的筛查方案（如每 10年一次的肉眼观察方案）；（3）城市人群可支持高频率和成本更高的筛查方案；（4）大部分研究认 为 在 我 国 人 群 以 人 乳 头 状 瘤 病 毒（humanpapillomavirus，HPV）检测作为子宫颈癌初筛技术的前景较佳；（5）子宫颈癌筛查结合HPV疫苗预防的实践和评价正在成为重要方向。

目前的食管癌研究发现，开展食管和贲门不典

型增生及癌变筛查的效益成本比为 3.95~11.83[12]，在40~70岁间开展每5年1次的内镜筛查比每10年1次的频率有更高阴性预测值和可比的效益成本比值[13]，总体支持在农村食管癌高发区开展食管内

镜筛查[12-13]。肺癌、胃癌和肝癌等癌种相关筛查卫

生经济学评价的系统评价目前尚未见报。

四、城市癌症早诊早治项目及其卫生经济学评

价工作

（一）城市癌症早诊早治项目简介

城市癌症早诊早治项目（以下简称城癌项目）

· 110 · 中华预防医学杂志 2017 年2月第 51 卷第2期 Chin J Prev Med，February 2017, Vol. 51, No. 2

为 2012年启动的国家重大公共卫生服务项目，目标癌种为我国城市人群常见的五类六种癌症：肺

癌、上消化道癌（包括食管癌和胃癌）、乳腺癌、结直

肠癌和肝癌，目前已覆盖全国18个省的200多万人口，筛查对象为 40~69 岁的当地户籍常住人口（2016年起年龄上限扩至74岁）。项目提供的主要干预为基于社区和问卷高危风险评估，评估阳性者

再进行临床筛查[20]。要特别说明的是，该项目在启

动之初就设立了较独立的卫生经济学评价板块，对

城癌项目本身、项目涉及的所有筛查方案以及目前

尚未涉及但将来可能具有前景的筛查方案，进行综

合性卫生经济学评价，最终目标是为将来开展扩大

范围的癌症筛查和早诊早治工作相关卫生决策提

供科学依据[20]。

（二）城癌项目卫生经济学评价设计框架

城癌项目卫生经济学评价体系的顶层设计主

要包括4个单元：现场调查、系统综述、模型构建和综合分析。目前第 1单元的现场调查共开展了 10余项专题，包括癌症筛查诊治微观成本核算、癌症

费用及经济负担分析[21]、接受度及支付意愿调查[22]、

患者和人群生活质量横断面评估及其健康效用值

测量[23]、多角度的项目可持续性评估、不同癌种临

床卫生服务调查（癌症诊治情况的临床流行病学调

查）、肿瘤防控健康素养调查、不同风险度亚组人群

多中心随访（内容涉及费用、生活质量、终点事件

等）等。这些数据有望对我国癌症所致经济负担、

癌症诊治状况的 10年趋势及地区和人群差异、癌症不同分期不同亚组的生活质量等进行“摸底”调

查，并给出量化结果，也为后续癌症筛查方案的评

估提供重要基线信息。

第 2单元则应用系统综述的方法对目标癌种模型构建所需之疾病自然史和筛查干预技术流程

的相关状态和参数进行筛选汇总，目前已经开发的

两个癌种是结直肠癌 [7,9,16] 和乳腺癌 [8,10,17,24]。其余

4个癌种陆续开展中。此外，笔者团队也开展了我国既往20年癌症经济负担的系统评价专题[19,25]，尝试对我国常见癌症在过去20年对我国人群和患者造成的经济负担进行系统评价。

目前现场大批量随访正在进行中，于 2019年左右开始尝试开展基于现场的成本-效果和效用分

析。同时，核心现场数据和系统综述参数初步就绪

后，卫生经济学评价板块也在争取条件推进第3单元的模型构建工作和最终的第4单元的综合分析。

2015年城癌项目成立了卫生经济学评价专家

组，并制定工作方案，以整合项目省份力量，充分发

挥成员专业优势，形成更加紧密和高效的工作模

式，达到全国及地方项目的双向互动与加强，共同

推动项目进展，也为我国癌症防控领域奠定交叉学

科合作的优势平台。在专家组工作方案确定的工

作机制下，项目卫生经济学评价团队每年都在推出

阶段性分析报告，以严谨的科学态度，召开内部专

家和外部专家论证会。逐年积累的数据和研究结

果，预期最终为我国城市人群癌症筛查相关卫生决

策提供多角度参考依据。

五、结语

作为卫生技术评估理论体系的重要维度之一，

卫生经济学评价也有其局限性——若筛查效果数

据不理想，成本核算再精确也无法呈现出让人鼓舞

的结果。但就目前国际趋势和国内需求，卫生经济

学评价在我国癌症筛查领域的应用势必会越来越

深入和广泛，因此也推荐以下一些工作方式。

（1）“接地气”：卫生经济学评价应用到癌症筛查领域时，应尽可能结合本地经济水平、现有技术可获

得性和潜在可行性、本地人群特征等因素，所得结

果应该可以有效促进实际公共卫生问题的解决。

（2）“慢工细活”：癌症疾病自然史模型调试效度决定评价结果的可靠性，模型架构的精细度会影响能

否提供“精准预防”的证据；而精准评价和信度多依

赖于中间过程节点的参数选择和方法，只有关键点

经得起推敲，才能让最终的证据更可信，尽管这些

节点的选择有时需研究者投入大量时间和精力。

（3）“跨界合作”：癌症筛查项目的成功实施需要流行病学、卫生统计学、分癌种临床肿瘤学、影像病理

等诊断学、实验室检测等专业人员协作开展，对应

卫生经济学评价的工作和开展同样需要与相关专

业人员互动，以掌握疾病发生发展特征、现场筛查

项目运作过程、人群接受度和意愿等人群行为信

息；为了促进后期研究转化，在卫生经济学评价内

部也宜有不同专业背景专家的交流讨论，特别在评

价大型公共卫生服务项目时，更应是多学科和多方

位的共同考虑和实践。志谢 国家癌症中心乔友林教授对本文所提的宝贵意见

参 考 文 献

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（收稿日期:2016-11-22）（本文编辑:郑湃）

yf105-106.pdfyf107-111.pdfyf112-116.pdfyf117-120.pdfyf121-124.pdfyf125-131.pdfyf132-136.pdfyf137-142.pdfyf143-149.pdfyf150-153.pdfyf154-159.pdfyf160-164.pdfyf165-171.pdfyf172-175.pdfyf176-179.pdfyf180-182.pdfyf183-187.pdfyf188-192.pdf