dedelicias de los diabeticos

8/19/2019 Dedelicias de Los Diabeticos

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TERAPIA

ANTICOAGULANTEORAL (TAO)

MANUAL DE INTERACCIONESFARMACOLÓGICAS

Jordi Fontcuberta Jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

Juan TamargoCatedrático de Farmacología,

Facultad de Medicina,Universidad Complutense de Madrid.

Colaboradores

Ricardo CaballeroDepartamento de Farmacología, Facultad de Medicina,

Universidad Complutense de Madrid.

Isabel MontserratMédico adjunto, Unidad de Hemostasia y Trombosis,

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

Amparo SantamaríaMédico adjunto, Unidad de Hemostasia y Trombosis,

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.


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Prólogo

La atención al paciente anticoagulado ha aumentado numéricamente en los últimos años deforma desmesurada. Actualmente, en España se estima que el número de pacientes que recibetratamiento anticoagulante oral (TAO) es de 350.000 a 400.000, lo cual supone aproximada-mente un 1% de la población. El aumento de la supervivencia media de la población y sobretodo el incremento de las indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes orales, principal-

mente en la fibrilación auricular, justifican estas cifras.El TAO presenta unas características especiales que hacen necesario un cuidadoso control de sudosificación y una continua vigilancia clínica. Dichas características son: dosis diaria muyvariable en cada individuo, escasa separación entre la dosis insuficiente y la excesiva, que puedeproducir una hemorragia, interacciones con otros fármacos, interferencia por cambios en ladieta y posibilidad de que aparezcan complicaciones hemorrágicas o trombóticas a pesar de uncorrecto control.La necesidad de realizar un control periódico de la dosis de anticoagulantes orales es ineludi-ble, por la gravedad de las complicaciones que puede generar la mala dosificación y por la granvariabilidad individual de la dosis necesaria en función de diversos factores incontrolables

(edad, sexo, dieta, enfermedades simultáneas, etc.).Uno de los factores que “relativamente” puede controlarse es el relacionado con las interaccio-nes medicamentosas. Este manual, que analiza las interacciones farmcológicas de los anticoa-gulantes orales, pretende aportar algo de luz a este complejo problema. La primera dificultadque nos hemos encontrado es que para un gran número de fármacos no se han efectuado estu-dios específicos que analicen su posible interacción medicamentosa con el TAO. La mayoría delas interacciones están documentadas sobre un reducido número de casos o sobre casos aislados.Este hecho dificulta enormemente la toma de decisiones acerca de la posible interacción de unfármaco determinado con el TAO.En muchos casos, el mecanismo de acción por el cual se produce la interacción se desconoce ose conoce parcialmente, y si a ello añadimos que la interacción de otros fármacos de un mismogrupo no ha sido analizada, es evidente la dificultad de elección de un fármaco alternativo.Otro problema importante reside en que los pocos estudios que han analizado las interaccionesfarmacológicas se han realizado con warfarina y no con acenocumarol, con lo cual hemos tenidoque asumir que la posible interacción afecta por igual a ambos anticoagulantes orales, aunqueesto no sea siempre cierto.Una limitación importante del presente manual es la imposibilidad de incluir todos los nuevosfármacos que cada semana aparecen en el “mercado terapéutico”. Hemos intentado incluir lasfamilias de fármacos mas utilizados y en el apartado de “Miscelánea” hemos aportado informa-

ción sobre fármacos de difícil clasificación y de diferentes situaciones que pueden alterar elcontrol del TAO.


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En la última parte de este manual se incluye el apartado de “Consideraciones no farmacológi-cas y TAO” que pretende informar acerca de diferentes situaciones (edad, estrés, dieta, etc.)que pueden alterar el control del TAO. Así mismo aportamos nuestra experiencia en el trata-

miento y seguimiento de la mujer embarazada sometida a TAO.Los símbolos utilizados para identificar de forma rápida una posible interacción medicamento-sa, son orientativos y su inclusión está basada en estudios de interacción farmacológica, encasos aislados documentados y en la experiencia personal con los distintos fármacos. En ningúncaso la visión del símbolo debe de obviar la lectura del texto que acompaña a cada fármacopara tomar una decisión sobre posibles interacciones farmacológicas.Nos consta que existe poca información publicada, especialmente en español, sobre el proble-ma de las interacciones farmacológicas en el paciente tratado con anticoagulantes orales, por loque esperamos que este pequeño manual ayude a los distintos especialistas que se ocupan del

control del TAO a realizar mas fácilmente su diario trabajo asistencial.

Jordi Fontcuberta Juan Tamargo


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Sumario

1. Analgésicos opioides .............................................. 1

Dextropropoxifeno............................................................ 1

2. Antiagregantes ...................................................... 3Sulfinpirazona .................................................................. 3

Ticlopidina........................................................................ 3

3. Antiarrítmicos ........................................................ 5Amiodarona .................................................................... 5

Disopiramida.................................................................... 5Propafenona .................................................................... 5Quinidina ........................................................................ 6

4. Antibióticos............................................................ 7Aminoglucósidos .............................................................. 7Azitromicina .................................................................... 7Aztreonam ...................................................................... 7Cefalosporinas.................................................................. 8

Claritromicina .................................................................. 8Cloranfenicol.................................................................... 8Eritromicina...................................................................... 9Fosfonomicina .................................................................. 9Metronidazol.................................................................... 9Penicilinas........................................................................ 9Quinolonas ...................................................................... 10Rifampicina ...................................................................... 10Sulfamidas........................................................................ 11

Tetraciclinas...................................................................... 11Vancomicina .................................................................... 11


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VI

5. Antifúngicos .......................................................... 13Fluconazol........................................................................ 13

Griseofulvina .................................................................... 13Itraconazol ...................................................................... 13Ketoconazol...................................................................... 13Miconazol ........................................................................ 14

Terbinafina ...................................................................... 14

6. Antiinflamatorios no esteroides (AINE) .................... 15Ácido meclofenámico........................................................ 15Ácido mefenámico............................................................ 15

Antirreumáticos: glucosamina............................................ 16Aspirina y otros salicilatos ................................................ 16Celecoxib ........................................................................ 17Diclofenaco ...................................................................... 17Diflunisal.......................................................................... 17Etodolaco ........................................................................ 17Felbamato ........................................................................ 17Fenilbutazona .................................................................. 18Floctafenina...................................................................... 18

Galafenina ...................................................................... 18Ibuprofeno........................................................................ 18Indometacina.................................................................... 18Ketoprofeno...................................................................... 19Ketorolaco........................................................................ 19Lornoxicam...................................................................... 19Metamizol (dipirona) ........................................................ 19Naproxeno ...................................................................... 19Paracetamol .................................................................... 20

Piroxicam ........................................................................ 20Rofecoxib ........................................................................ 20Sulindaco ........................................................................ 20

Tenoxicam........................................................................ 21

7. Antineoplásicos...................................................... 23Interferón.......................................................................... 23

Tamoxifeno ...................................................................... 23

8. Antituberculosos...................................................... 25Ácido paraaminosalicílico (pas)/ isoniacida........................ 25


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VIII

10.4. Laxantes............................................................ 33

11. Hipolipemiantes.................................................... 35Atorvastatina.................................................................... 35Fibratos............................................................................ 35Fluvastatina ...................................................................... 35Lovastatina ...................................................................... 36Pravastatina...................................................................... 36Resinas hipocolesterolemiantes .......................................... 36Simvastatina .................................................................... 36

12. Hipouricemiantes.................................................. 39Alopurinol........................................................................ 39Probenecid ...................................................................... 39

13. Hormonas............................................................ 41Aminoglutetimida.............................................................. 41Anabolizantes .................................................................. 41Anticonceptivos orales ...................................................... 41Bicalutamida .................................................................... 42Calcitonina ...................................................................... 42

Ciproterona...................................................................... 42Corticosteroides................................................................ 42Dextrotiroxina y antitiroideos ............................................ 42Estrógenos........................................................................ 43Finasterida ...................................................................... 43Flutamida ........................................................................ 44Glucagón ........................................................................ 44Goserelina........................................................................ 44Hormonas tiroideas .......................................................... 44

Hipoglucemiantes orales ............................................ 44Acarbosa ........................................................................ 44Metformina ...................................................................... 45Sulfonilureas: clorpropamida, tolbutamida.......................... 45Repaglinida...................................................................... 45

14. Sistema nervioso central........................................ 47

14.1. Ansiolíticos........................................................ 47Barbitúricos...................................................................... 47


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IX

Benzodiacepinas .............................................................. 47Meprobamato .................................................................. 47

Tríclofos............................................................................ 47

14.2. Anticolinesterásicos............................................ 48Donecepilo ...................................................................... 48Rivastigmina .................................................................... 48

14.3. Antidepresivos .................................................. 48Citalopram ...................................................................... 48Fluoxetina ........................................................................ 48

Inhibidores de la monoaminooxidasa ................................ 49Mianserina ...................................................................... 49Paroxetina........................................................................ 49Sertralina ........................................................................ 49

Trazodona........................................................................ 49Venlafaxina ...................................................................... 49Viloxacina........................................................................ 49

14.4. Antiepilépticos .................................................. 50

Carbamacepina................................................................ 50Entacapona...................................................................... 50Fenitoína .......................................................................... 50Oxcarbacepina ................................................................ 50Primidona ........................................................................ 51Valproato sódico .............................................................. 51

14.5. Antipsicóticos.................................................... 51Clorpromacina.................................................................. 51

Haloperidol ...................................................................... 51Olanzapina...................................................................... 51Risperidona ...................................................................... 51

14.6. Hipnóticos ........................................................ 51Glutetimida ...................................................................... 51Hidrato de cloral .............................................................. 52Metacualona .................................................................... 52

15. Vitaminas ............................................................ 53Ácido ascórbico o vitamina C............................................ 53


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X

Acitretina y etretinato........................................................ 53Vitamina E........................................................................ 53Vitamina K ...................................................................... 54

16. Miscelánea .......................................................... 55Alcohol ............................................................................ 55Alimentos ........................................................................ 55Azapropazona ................................................................ 56Bifosfonatos...................................................................... 56Budesonida ...................................................................... 56Ciclosporina .................................................................... 56

Disulfiram ........................................................................ 56Famciclovir ...................................................................... 57Fitoterapia........................................................................ 57Formoterol........................................................................ 57Insecticidas ...................................................................... 57L-carnitina ........................................................................ 57Prolintano ........................................................................ 58Quinina............................................................................ 58Rioprostil .......................................................................... 58

Tabaco ............................................................................ 58 Tiabendazol...................................................................... 58 Tizanidina ........................................................................ 58Vacuna antigripal ............................................................ 58Verteporfina .................................................................... 59

Tratamiento anticoagulante oral: consideracionesno farmacológicas...................................................... 61

1. TAO y edad ................................................................ 612. TAO y dieta.................................................................. 623. TAO y alcohol .............................................................. 634. TAO y estrés ................................................................ 645. TAO y cambios estacionales.......................................... 656. TAO y medicinas alternativas ........................................ 657. TAO y embarazo.......................................................... 708. Manejo del tratamiento anticoagulante y educación

del paciente................................................................ 72

Ficha técnica Sintrom.................................................. 75


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XI

Para una consulta rápida pueden utilizarse

los siguientes símbolos:

??

✗ ✗ Fármaco que puede administrarse juntamente con TAO

Fármaco que no puede administrarse juntamente con TAO

Fármaco sobre cuya administración conjunta con TAOexisten reservas o dudas


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Analgésicos opiodes

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metabolismo de la warfarina, y retrase ydisminuya su eliminación. En el caso de lacombinación antes mencionada, es posibleque los efectos fueran atribuibles al para-cetamol, aunque no existen pruebas deello.

Implicaciones clínicasEsta interacción está poco documentada, por

lo que se desconoce su importancia. Es porello que se recomienda controlar el tiempode protrombina y vigilar la posible apariciónde hemorragias.

DEXTROPROPOXIFENOLa administración de un preparado que con-tenía dextropropoxifeno y paracetamol en pa-cientes tratados con warfarina produjo unnotable aumento del tiempo de protrombinay la aparición de hemorragias. Sin embargo,la coadministración de warfarina y dextro-propoxifeno no produce modificaciones en eltiempo de protrombina.

Mecanismo de acciónEs posible que el dextropropoxifeno actúeinhibiendo las enzimas implicadas en el

La administración de analgésicos opioides en pacientes tratados con anticoagulantes orales no produce ningún tipo de interacción, excepto en el caso del dextropropoxifeno.

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AMIODARONA

La administración de amiodarona aumentade forma notable los efectos de los anticoagu-lantes orales (acenocumarol, fenprocumón,warfarina) y puede ocasionar la aparición de

hemorragias si la dosis del anticoagulante nose reduce adecuadamente.

Mecanismo de acciónLa amiodarona desplaza a los anticoagulan-tes orales de su unión a proteínas plasmáti-cas, inhibe la biotransformación de los anti-coagulantes, y reduce su eliminación eincrementa sus efectos. En particular, laamiodarona inhibe el citocromo P450CYP2,

isoenzima implicada en el metabolismo de la(S)-warfarina.

Implicaciones clínicasSe trata de una interacción importante, porlo que es necesario controlar rigurosamentelos tiempos de protrombina durante y des-pués del tratamiento, y reducir las dosis dewarfarina y acenocumarol en un 30-60% pa-ra evitar la aparición de episodios hemorrági-cos. La interacción tiene lugar a partir de lasegunda semana de administración conjunta,y, debido a la prolongada semivida de laamiodarona (más de 4 semanas), persiste in-cluso 1-2 meses después de suspender el tra-tamiento con amiodarona.

Hamer A et al. The potentiation of warfarin anti-coagulation by amiodarone. Circulation 1982;65: 1.025-1.029.

Richard C et al. Prospective study of the potentia-tion of acenocoumarol by amiodarone. Eur JClin Pharmacol 1985; 28: 625-629.

DISOPIRAMIDA

Aunque se ha observado en algunos pacientesuna reducción de las concentraciones plasmá-ticas y de los efectos anticoagulantes de lawarfarina tras la administración conjunta de

disopiramida, la interacción más frecuentees que la disopiramida aumente los efectos dela warfarina.

Mecanismo de acciónSe desconoce. Es posible que en pacientescon fibrilación auricular la disopiramida mo-difique el volumen/minuto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático, efectos que puedenmodificar la síntesis de los factores de coagu-

lación. El aumento en el efecto anticoagulan-te se ha atribuido a que la disopiramida dis-minuye el metabolismo de la warfarina.

Implicaciones clínicasLa información acerca de la posible repercu-sión clínica de esta interacción es escasa. Aunasí, parece conveniente controlar la respuestaanticoagulante si ambos fármacos se asocian,y, teniendo en cuenta el tiempo de protrom-bina, reajustar la dosis del anticoagulante sifuera necesario.

Haworth E, Burroughs AK. Disopyramide andwarfarin interaction. BMJ 1977; 2: 866.

Woo KS et al. The mechanisms of warfarin-di-sopyramide. Circulation 1987; 76 (Supl. IV):520.

PROPAFENONA

La propafenona aumenta los efectos anticoagu-lantes de la warfarina y de la fenprocumona.

Antiarrítmicos3

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Mecanismo de acciónLa propafenona inhibe las enzimas implica-das en el metabolismo hepático de la warfari-

na y reduce su eliminación e incrementa susefectos.

Implicaciones clínicasEn algunos pacientes puede ser necesariocontrolar el tiempo de protrombina y dismi-nuir la dosis del anticoagulante con el fin deevitar la aparición de hemorragias.

Kates RE et al. Interaction between warfarin andpropafenone in healthy volunteers. ClinPharmacol Ther 1987; 42: 305-311.

Welsch M et al. Potentialisation de l’effet anticoa-gulant de la fluindione par la propafenone. Therapie 1991; 46-253-256.

QUINIDINA

En pacientes tratados con quinidina los efec-tos anticoagulantes de la warfarina pueden

estar aumentados (llegando a ocasionar he-morragias), reducidos o inalterados.

Mecanismo de acciónLa quinidina puede inhibir la síntesis de losfactores de coagulación dependientes de vita-mina K, desplazar a los anticoagulantes de suunión a proteínas plasmáticas y producir unefecto hipoprotrombinémico directo. Estosefectos explicarán el aumento del efecto hi-poprotrombinémico de los anticoagulantesorales, pero no la reducción.

Implicaciones clínicasDebido a la variabilidad de los efectos produ-cidos por esta asociación, es conveniente con-trolar el tiempo de protrombina, y, según és-te, reajustar la dosis del anticoagulante.

Gazzaniga AB, Stewart DR. Possible quinidine-induced haemorrhage in a patient on warfarinsodium. N Engl J Med 1969; 280: 711.

Udall J. Drug interference with warfarin therapy.

Am J Cardiol 1969; 23: 143.

M anual de interacciones farm acológicas

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AMINOGLUCÓSIDOS

La administración de antibióticos aminoglucó-sidos, como la neomicina, kanamicina o paro-momicina, puede producir un discreto aumen-to de los efectos de los anticoagulantes orales.

Mecanismo de acciónSe desconoce, aunque es posible que estos an-tibióticos inhiban la producción de vitaminaK por las bacterias presentes en el tubo di-gestivo, o que disminuyan la absorción de vi-tamina K.

Implicaciones clínicasEn un paciente con una ingesta normal de

vitamina K no es necesario tomar precaucio-nes especiales. Sin embargo, en pacientes enlos que pueda existir una deficiencia de vita-mina K puede producirse un notable aumen-to de los efectos anticoagulantes, y en ellosserá necesario monitorizar el tiempo de pro-trombina y vigilar la posible aparición de he-morragias. En el caso de la neomicina, queno se absorbe por vía oral, se recomienda ad-ministrarla con un intervalo de 6 h con res-pecto al anticoagulante oral.

Messinger WF, Samet CM. The effect of bowelsterilizing antibiotic on blood coagulation me-chanisms. The anticholesterol effect of paro-momycin. Angiology 1965; 16: 29.

Udall JA. Human sources and absorption of vita-min K in relation to anticoagulation stability. JAMA 1965; 194: 107.

AZITROMICINA

Aunque existen algunas revisiones en las quese indica que no se produce interacción entre

azitromcina y anticoagulantes orales, más re-cientemente se ha demostrado que la azitro-micina puede potenciar los efectos anticoa-gulantes de la warfarina.

Mecanismo de acciónLa azitromicina podría inhibir los sistemasenzimáticos que biotransforman a la warfari-na e incrementar sus concentraciones plasmá-ticas.

Implicaciones clínicasDebe vigilarse el tiempo de protrombina y, sifuera necesario, modificar la dosis de warfari-na. Otra posibilidad es reemplazar la azitro-

micina por eritromicina.

Peters D et al. Azythromycin. A review of its anti-microbial activity, pharmacokinetic propertiesand clinical efficacy. Drugs 1992; 44: 750-799.

Woldvredt B et al. Possible increased anticoagula-tion effect of warfarin induced by azithromycin.Ann Pharmacother 1998; 32: 269-270.

Zhanel G et al. Review of macrolides and ketoli-des: focus on respiratory infections. Drugs2001; 61: 443-498.

AZTREONAM

El aztreonam puede prolongar el tiempo deprotrombina, un efecto que responde al tra-tamiento con vitamina K; por tanto, podráejercer un efecto hipoprotrombinémico aditi-vo con el producido por los anticoagulantesorales. Aunque desconocemos la importancia

de esta interacción, parece recomendablecontrolar los tiempos de protrombina y vigi-lar la posible aparición de hemorragias.

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Antibióticos

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✗ ✗

✗ ✗


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Giamerellou H et al. Aztreonamversus cefamando-le in the treatment of urinary tract infections.Chemioterapia 1984; 3: 127-131.

Rusconi F et al. Aztreonam in the treatment of se-

vere urinary tract infections in pediatric pa-tients. Antimicrob Ag Chemother 1986; 30:310-314.

CEFALOSPORINAS

Las cefalosporinas que presentan una cadenaN-metiltiotetrazol (cefamandol, cefazolina,cefoperazona, cefotetán, cefoxitina, ceftriaxo-na, cefalotina, cefazolina, cefixima, moxalac-

tam) pueden producir efectos hipoprotrom-binémicos y hemorragias, que en caso deadministración conjunta con un anticoagu-lante oral podrá producir un efecto aditivo.

Mecanismo de acción Todas estas cefalosporinas actuarán, al igualque los anticoagulantes orales, antagonizandolas acciones de la vitamina K y disminuyendola producción de los factores de coagulación.

También se ha descrito que algunas cefalospo-rinas producen hipoprotrombinemia, trom-bocitopenia y alteraciones de la función pla-quetaria. Por tanto, las cefalosporinas puedenproducir cuadros hemorrágicos directos, y,además, agravar los producidos por los anti-coagulantes orales. Es decir, que cuando am-bos grupos de fármacos se administran con- juntamente se produce un efecto aditivo.

Implicaciones clínicasLa administración concomitante de las cefalos-porinas con una cadena N-metiltiotetrazol conun anticoagulante oral aumenta el riesgo dehemorragias, siendo esta interacción más pro-bable en pacientes con una ingesta reducidade vitamina K. Por tanto, se recomienda utili-zar otras cefalosporinas que no presentan estainteracción con los anticoagulantes orales.

Hooper CA et al. Gastrointestinal bleeding due tovitamin K deficiency in patients on parenteralcefamandole. Lancet 1980; i: 39-40.

Lerner PI, Lubin A. Coagulopathy with cefazolinin uremia. N Engl J Med 1974; 290: 1.324.

CLARITROMICINA

La claritromicina puede producir un notableaumento de los efectos de la warfarina conaparición de hemorragias.

Mecanismo de acciónAunque se desconoce, se ha propuesto que elantibiótico puede inhibir el metabolismo de

la warfarina.Implicaciones clínicasSi es posible, debe evitarse esta asociación, yse utilizarán antibióticos macrólidos, como lamiocamicina o la roxitromicina. Si no es po-sible, hay que controlar el tiempo de pro-trombina, reducir la dosis del anticoagulantey vigilar la posible aparición de hemorragias.

Información de los Laboratorios Abbott, 1995.

CLORANFENICOL

La administración de cloranfenicol puede au-mentar los efectos anticoagulantes del aceno-cumarol.

Mecanismo de acciónSe desconoce. Una posibilidad es que el clo-ranfenicol inhiba las enzimas implicadas enel metabolismo del acenocumarol prolon-gando y aumentando sus efectos. Otras po-sibles explicaciones son que el cloranfenicoldisminuya la producción de vitamina K porparte de las bacterias del tubo digestivo yque el cloranfenicol inhiba la producción deprotrombina por el hígado.

Implicaciones clínicasSi es posible, debe evitarse esta asociación. Sino es posible, deberá controlarse el tiempo


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de protrombina, vigilar la posible apariciónde hemorragias y reducir la dosis del anticoa-gulante.

Christensen LK, Skovsted L. Inhibition of drugmetabolism by chloramphenicol. Lancet 1969;ii: 1.397.

Udall JA. Human sources and absorption of vita-min K in relation to anticoagulant stability. JAMA 1965; 194: 107.

ERITROMICINA

En un pequeño porcentaje de pacientes, laeritromicina produce un notable aumento delos efectos de los anticoagulantes orales ypuede ocasionar hemorragias.

Mecanismo de acciónLa eritromicina inhibe el metabolismo hepá-tico de los anticoagulantes orales potencian-do y prolongando sus efectos.

Implicaciones clínicasLa probabilidad de que se produzcan efectosadversos por esta interacción es baja e impre-decible. Es por ello que puede ser necesariomonitorizar el tiempo de protrombina al co-mienzo del tratamiento con esta asociación yvigilar la posible aparición de hemorragias.El riesgo de esta interacción aumenta en pa-cientes ancianos. En ellos, debe evitarse, si esposible, esta asociación, y se reemplazará laeritromicina por la miocamicina o la roxitro-micina.

Bartle WR. Possible warfarin-erythromycin inte-raction. Arch Intern Med 1980; 140: 985.

Schwartz JJ , Bachmann K. Erythromycin-warfa-rin interaction. Arch Intern Med 1984; 144:2.094.

FOSFONOMICINA

No se han descrito interacciones entre esteantibiótico y los anticoagulantes orales.

Patel S et al. Fosfomycin tromethamine: a reviewof its antibacterial activity, pharmacokineticproperties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lo-

wer urinary tract infections. Drugs 1997; 53:637-656.

METRONIDAZOL

El metronidazol produce un notable au-mento del efecto hipoprotrombinémico dela warfarina y puede producir hemorragiasbajo pena de reducir la dosis del anticoa-

gulante adecuadamente. Se desconoce siesta interacción aparece con el fenprocu-món.

Mecanismo de acciónEl metronidazol inhibe la actividad de lasenzimas responsables de la biotransformaciónde la S(-)-warfarina, pero no modifica la bio-transformación de la R(+)-warfarina. Por tan-to, el metronidazol prolonga los efectos de la

S(-)-warfarina, el metabolito más potente dela warfarina.

Implicaciones clínicasSi es posible, debe evitarse esta asociación. Sino es posible, es necesario controlar el tiem-po de protrombina, vigilar la posible apari-ción de hemorragias y reducir la dosis de lawarfarina en un 30-50%.

Kazmier FJ . A significant interaction between me-tronidazole and warfarin. Mayo Clin Proc 1976;51: 782.

O´Reilly RA. The stereoselective interaction of warfarin and metronidazole in man. N Engl JMed 1976; 295: 354.

PENICILINAS

Aunque los efectos de los anticoagulantes

orales no se modifican por la penicilinas, sehan descrito casos de aumento del tiempo deprotrombina y de hemorragias en pacientes

Antibióticos

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tratados con anticoagulantes orales y amoxi-cilina, ampicilina, flucloxacilina, penicilinaG, ticarcilina y carbenicilina (este antibiótico

puede per se prolongar el tiempo de pro-trombina). Por el contrario, se ha descritouna disminución de los efectos anticoagulan-tes de la warfarina en presencia de amoxicili-na, dicloxacilina y nafcilina.

Mecanismo de acciónSe desconoce. Los cambios en el tiempo dehemorragia producidos por las penicilinas se

han atribuido a cambios en la actividad de laantitrombina III y a alteraciones de la fun-ción plaquetaria o de la conversión de fibri-nógeno en fibrina. Por otro lado, la nafcilinapuede aumentar la biotransformación hepáti-ca de la warfarina.

Implicaciones clínicasLa probabilidad de que se produzcan efectosadversos debidos a esta interacción es baja.

Sin embargo, puede ser conveniente contro-lar el tiempo de protrombina y vigilar la po-sible aparición de hemorragias en pacientestratados con alguna de las penicilinas antesmencionadas.

Andrassy K et al. Bleeding after carbenicillin ad-ministration. N Engl J Med 1975; 292: 109-110.

Qureshi GD et al. Warfarin resistance with nafci-llin therapy. Ann Int Med 1984; 100: 527-529.

QUINOLONAS

Las quinolonas no modifican los efectos delos anticoagulantes en la mayoría de los pa-cientes. Sin embargo, se han descrito algu-nos casos de hemorragias en pacientes trata-dos con warfarina o acenocumarol yciprofloxacino, ácido nalidíxico, norfloxaci-

no, ofloxacino o perfloxacino. Esta interac-ción puede no aparecer con enoxacino y te-mafloxacino.

Mecanismo de acciónSe desconoce. Se ha descrito que las quinolo-nas pueden desplazar a los anticoagulantes

orales de su unión a proteínas plasmáticas.

Implicaciones clínicasLa probabilidad de que se produzcan efectosadversos debidos a esta interacción es baja.Sin embargo, ante la gran variabilidad de lasrespuestas y el riesgo de que pudieran apare-cer cuadros hemorrágicos, es convenientecontrolar el tiempo de protrombina y vigilar

la posible aparición de hemorragias en pa-cientes tratados con anticoagulantes orales sise inicia un tratamiento con quinolonas.

Mott FE et al. Ciprofloxacin and warfarin. AnnIntern Med 1989; 111: 542-543.

Sellers EM, Koch-Weser J . K inetics and clinicalimportance of displacement of warfarin from al-bumin by acidic drugs. Ann NY Acad Sci1971; 179: 213.

RIFAMPICINA

La rifampicina produce una notable reduc-ción de los efectos de los anticoagulantes ora-les al cabo de 4-7 días de iniciar el trata-miento, y este efecto persiste una semanadespués de suspender este antibiótico.

Mecanismo de acciónLa rifampicina es un inductor de las enzimasimplicadas en el metabolismo de la warfari-na, lo que aumenta su metabolización.

Implicaciones clínicasPuede ser necesario aumentar dos o tres vecesla dosis del anticoagulante en pacientes tra-tados con rifampicina. Ello obliga a vigilarlos tiempos de protrombina para prevenir laaparición de hemorragias; el riesgo de éstas

aumenta si el paciente abandona el trata-miento con rifampicina y no se reajusta ladosis del anticoagulante.


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O´Reilly RA. Interaction of rifampin and warfarinin man. Ann Intern Med 1974; 81: 337.

Romankiewicz JA, Ehrman M. Rifampin and war-farin: a drug interaction. Ann Intern Med

1975; 82: 224.

SULFAMIDAS

La administración de cotrimoxazol (asocia-ción de sulfametoxazol/trimetoprim), sulfafe-nazol, sulfisoxazol y sulfametizol pueden au-mentar los efectos anticoagulantes de lawarfarina y ocasionar la aparición de hemo-

rragias si no se reduce la dosis del anticoagu-lante adecuadamente.

Mecanismo de acciónSe desconoce. Es posible que las sulfamidasdesplacen a la warfarina de su unión a las pro-teínas plasmáticas, que disminuyan la bio-transformación de los anticoagulantes orales ytambién se ha propuesto que disminuyan laproducción de vitamina K por las bacterias

intestinales. En el caso del cotrimoxazol se hademostrado que inhibe de forma específica labiotransformación de la S-warfarina.

Implicaciones clínicasSi es posible, debe evitarse la asociación decotrimoxazol con anticoagulantes orales. Encualquier caso, debe controlarse el tiempo deprotrombina, reducir la dosis de warfarina yvigilar la posible aparición de hemorragias.

Hassall C et al. Potentiation of warfarin by co-tri-moxazole. Lancet 1975; ii: 1.155.

O´Reilly RA. Stereoselective interaction of tri-methoprim-sulfamethoxazole with the separa-ted enantiomorphs of racemic warfarin in man.N Engl J Med 1980; 302: 33-35.

TETRACICLINAS

Habitualmente la administración de tetraci-clinas no modifica los efectos de los anticoa-gulantes en la mayoría de los pacientes. Sin

embargo, se ha descrito que en algunos pa-cientes tratados simultáneamente con un anti-coagulante oral y una tetraciclina puede apare-

cer un efecto hipoprotrombinémico aditivo.

Mecanismo de acciónSe desconoce. Sin embargo, se ha descritoque las tetraciclinas pueden producir hipo-protrombinemia posiblemente secundaria acambios en la flora intestinal que sintetizavitamina K.

Implicaciones clínicasLa probabilidad de que se produzcan efectosadversos debidos a esta interacción es baja,por lo que no es necesario tomar a priorininguna medida. Sin embargo, en algunospacientes puede ser necesario controlar eltiempo de protrombina y vigilar la posibleaparición de hemorragias.

Scarrone LA et al. A comparative evaluation of tro-mexan and dicoumarol in the treatment of th-romboembolic conditions based on experiencewith 514 patients. Circulation 1952; 6: 489.

Wright IS. Pathogenesis and treatment of throm-bosis. Circulation 1952; 5: 178.

VANCOMICINA

La vancomicina puede producir un pequeñoaumento en los efectos de la warfarina.

Mecanismo de acciónSe desconoce.

Implicaciones clínicasAunque la relevancia clínica de esta interac-ción parece escasa, puede ser convenientecontrolar los tiempos de protrombina y reajustar la dosis del anticoagulante.

Angaran DM et al. The influence of prophylacticantibiotics on the warfarin anticoagulation res-ponse in the postoperative prosthetic cardiacvalve patient. Ann Surg 1984; 199: 107-111.

Antibióticos

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FLUCONAZOL

La administración de fluconazol aumenta losefectos de los anticoagulantes orales, y puedeocasionar la aparición de hemorragias si ladosis del anticoagulante no se reduce adecua-

damente.Mecanismo de acciónEs posible que el fluconazol inhiba las enzi-mas implicadas en el metabolismo de la war-farina, reduzca su eliminación y aumente susconcentraciones plasmáticas.

Implicaciones clínicasEs conveniente controlar el tiempo de pro-

trombina, reajustar la dosis del anticoagulan-te y vigilar la posible aparición de hemorra-gias.

Black DJ et al. An evaluation of the effect of fluconazole on the stereoselective metabolismof warfarin. Clin Pharmacol Ther 1992; 51:184.

Kerr HD. Case report: potentiation of warfarin byfluconazole. Am J Med Sci 1993; 305: 164-165.

GRISEOFULVINA

La griseofulvina puede inhibir la respuestade la warfarina y, posiblemente, de otros an-ticoagulantes orales en algunos pacientes.

Mecanismo de acciónLa griseofulvina es un inductor enzimático

que aumenta el metabolismo y disminuye lasconcentraciones plasmáticas y la semivida delos anticoagulantes orales.

Implicaciones clínicasCuando ambos fármacos se administran deforma conjunta es necesario monitorizar eltiempo de protrombina y, según éste, reajus-tar la dosis del anticoagulante oral.

Cullen SA, Catalano PM. Griseofulvin-warfarinantagonism. JAMA 1967; 199: 582.

Okino K, Weibert RT. Warfarin-griseofulvin inte-raction. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20: 291-293.

ITRACONAZOL

Existe un caso documentado de un notableaumento de los efectos anticoagulantes de la

warfarina con aparición de hemorragias.

Mecanismo de acciónAunque se desconoce, es posible que el itra-conazol inhiba las enzimas implicadas en elmetabolismo de la warfarina, reduzca su eli-minación y aumente sus concentracionesplasmáticas.

Implicaciones clínicasEste único caso plantea la necesidad de con-trolar el tiempo de protrombina y vigilar laaparición de hemorragias.

Yeh J et al. Potentiation of action of warfarin byitraconazole. BMJ 1990; 310: 669.

KETOCONAZOL

Se ha descrito en un estudio un notable au-mento de los efectos anticoagulantes de lawarfarina en 3 pacientes tratados simultánea-

Antifúngicos

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mente con ketoconazol. Sin embargo, esta in-teracción no se ha confirmado en otros estu-dios.

Mecanismo de acciónEl ketoconazol puede inhibir las enzimas im-plicadas en el metabolismo de la warfarina,reducir su eliminación y aumentar sus con-centraciones plasmáticas.

Implicaciones clínicasLa probabilidad de que se produzcan efectos

adversos debidos a esta interacción parece baja. Sin embargo, es conveniente controlar eltiempo de protrombina, reajustar la dosis delanticoagulante y vigilar la posible apariciónde hemorragias, sobre todo en pacientes an-cianos.

Simpson JG et al. Potentiation of oral anticoagu-lants by ketoconazole. BMJ 1984; 288: 646.

Smith AG. Potentiation of oral anticoagulants byketoconazole. BMJ 1984; 288: 188-189.

MICONAZOL

La administración de miconazol aumenta deforma notable los efectos de los anticoagu-lantes orales y puede inducir la aparición dehemorragias si la dosis del anticoagulante nose reduce adecuadamente.

Mecanismo de acciónEl miconazol inhibe las enzimas implicadasen el metabolismo de los anticoagulantesorales (citocromo P450CYP2C9), reduce sueliminación e incrementa sus efectos.

Implicaciones clínicasSi es posible, debe evitarse esta asociación.Si no fuera posible, se recomienda monito-

rizar el tiempo de protrombina, vigilar laposible aparición de hemorragias y reducirla dosis del anticoagulante oral adecuada-

mente.

Colquhoun MC et al. Interaction between warfarinand miconazole oral gel. Lancet 1987; i: 695.

Ó Reilly RA et al. Mechanisms of the stereoselec-tive interaction between miconazole and race-mic warfarin in human subjects. Clin Pharma-col Ther 1992; 51: 656-657.

TERBINAFINANo se han descrito interacciones entre esteantifúngico y los anticoagulantes orales. Sinembargo, se ha documentado el caso de unpaciente en el que la asociación aumentaba eltiempo de protrombina y produjo una hemo-rragia digestiva, y otro en el que fue necesa-rio aumentar la dosis de warfarina para man-tener su efecto anticoagulante.

Mecanismo de acciónSe ha sugerido que la terbinafina podría inte-ractuar con el metabolismo de la warfarina.

Implicaciones clínicasSe recomienda monitorizar el tiempo de pro-trombina en pacientes tratados con warfarinaque reciban terbinafina y reajustar la dosis dewarfarina si fuera necesario.

Guerret M et al. Evaluation of effects of terbinafi-ne on single oral dose pharmacokinetics and an-ticoagulant actions of warfarin in healthy vo-lunteers. Pharmacotherapy 1997; 17: 767-773.

Gupta Ak, Ross GS. Interaction between terbina-fine and warfarin. Dermatology 1998; 196:266-267.

Warwick JA, Corrall RJ . Serious interaction bet-ween warfarin and oral terbinafine. Br Med J1998; 316: 440.


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ÁCIDO MECLOFENÁMICO

La administración del ácido meclofenámicopuede aumentar los efectos anticoagulantesde la warfarina.

Mecanismo de acciónEl ácido meclofenámico produce erosión dela mucosa gástrica e inhibición de la agrega-ción plaquetaria, lo que aumenta el riesgo dehemorragias.

Implicaciones clínicasDebe vigilarse el tiempo de protrombina y, sifuera necesario, modificar la dosis de warfari-

na. Es posible reemplazar el ácido meclofená-mico por otros AINE, como el naproxeno o elibuprofeno, que no presentan esta interacción.

AMA. Drug Evaluation, 6.0 ed. Chicago: AMA,1986; 1.066.

Baragar FD, Smith TC. Drug interaction studieswith sodium meclofenamate (Meclomen). Curr Ther Res 1978; 23: S51.

ÁCIDO MEFENÁMICO

La administración de ácido mefenámico pue-de producir un pequeño aumento del efectohipoprotrombinémico de la warfarina.

Mecanismo de acciónEl ácido mefenámico puede desplazar a lawarfarina de su unión a proteínas plasmáticas

e incrementar sus concentraciones plasmáti-cas de la forma libre-activa del fármaco y suactividad farmacológica. Además, al igual

Antiinflamatorios no esteroides(AINE)

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Los AINE producen i rri tación/ulceración del tracto gastrointestinal y, además, algunos presentan propiedades antiagregantes plaquetarias. Ambas acciones permiten explicar la aparición de hemorragias digestivas producidas por los AINE. Por otro lado, los AINE desplazan a los anticoagulantes orales de su unión a proteínas plasmáticas y aumentan las concentraciones plas- máticas de su forma libre-activa y su efecto hipoprotrombinémico. Como consecuencia, aumenta

de forma considerable el riesgo de aparición de hemorragias. Por tanto, en un paciente tratado con anticoagulantes orales la adición de un AINE obliga a controlar el tiempo de protrombina,reajustar la dosis del anticoagulante y vigi lar la posible aparición de hemorragias. De hecho,diversos estudios han demostrado que la asociación de AINE y anticoagulantes orales aumenta hasta más de diez veces la incidencia de hemorragias digestivas en ancianos. Este hallazgo, por sí sólo, confirma la necesidad de controlar a los pacientes en el que ambos grupos de fármacos se asocian.Por otro lado, se ha descri to que algunos AINE (bronfenaco, diclofenaco, etodolaco, ibuprofeno,indoprofeno, ketoprofeno, baproxeno, oxaprocina, pirprofeno, tenoxicam) presentan un menor riesgo de aparición de hemorragias cuando se asocian con anticoagulantes orales. Éstos serán los

fármacos de elección para evi tar la posible aparición de hemorragias.

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que otros AINE, produce erosión de la mu-cosa gastrointestinal e inhibe la agregaciónplaquetaria, efectos que facilitan la posible

aparición de episodios hemorrágicos.

Implicaciones clínicasCuando se asocian warfarina y ácido mefená-mico es necesario reducir la dosis del anticoa-gulante.

Anon. Todaýs drugs. Mefenamic acid. BMJ 1966;2: 1.506.

Sellers EM et al. Displacement of warfarin from

human albumin by diazoxide and ethacrynic,mefenamic an nalidixic acids. Clin Pharmacol Ther 1970; 11: 524.

ANTIRREUMÁTICOS:GLUCOSAMINA

La glucosamina puede producir un aumentotransitorio del efecto hipoprotrombinémicode los anticoagulantes orales.

Mecanismo de acciónEl de los AINE.

Implicaciones clínicasSe recomienda monitorizar el tiempo de pro-trombina y reajustar, si fuera preciso, la dosisdel anticoagulante, con el fin de evitar la po-sible aparición de hemorragias.

ASPIRINA Y OTROS SALICILATOS

La administración conjunta de dosis de 500mg/día de aspirina y anticoagulantes oralesaumenta la probabilidad de aparición de he-morragias. A dosis superiores (2 g/día), utili-zadas en procesos articulares, aumenta eltiempo de protrombina, por lo que el riesgo

de la interacción aumenta de forma notable.Sin embargo, a dosis bajas (75-100 mg/día),habitualmente utilizadas como antiagregante

plaquetario, el riesgo de hemorragia es me-nor.

Mecanismo de acciónLa aspirina inhibe la agregación plaquetariay, además, produce irritación gastrointesti-nal. A dosis altas produce un efecto hipopro-trombinémico directo, similar al de los anti-coagulantes, que se revierte con vitamina K y que parece asociado con su capacidad parainhibir la síntesis de protrombina. Todas es-tas acciones facilitan directamente la apari-

ción de hemorragias.Implicaciones clínicasSe debe advertir al paciente tratado con anti-coagulantes del riesgo produce que la admi-nistración de aspirina con fines antipiréticoso analgésicos; también se le debe advertir delriesgo que pueden conllevar formulacionesantigripales o antirresfriado que no precisanreceta y que se anuncian en los medios de co-

municación. En la mayoría de los pacientes,la interacción de anticoagulantes orales condosis bajas de aspirina (75 mg) parece tenerpoca relevancia clínica.Sin embargo, existen pacientes con un altoriesgo de trombosis en los que la asociaciónde aspirina con anticoagulantes orales estáindicada. Así, se ha demostrado que esta aso-ciación disminuye las complicaciones trom-boembólicas y la mortalidad en pacientes conprótesis valvulares. En estos pacientes y enotros que presentan un alto riesgo trombo-embólico, el beneficio de la asociación posi-blemente supera el riesgo de aparición de he-morragias.

Turpie A et al. A comparison of aspirin with pla-cebo in patients treated with warfarin after he-art-valve replacement. N Engl J Med 1993;329: 524-529.

Watson RM, Pierson NJ. Effect of anticoagulanttherapy upon aspirin-induced gastrointestinalbleeding. Circulation 1961; 24: 613.


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CELECOXIB

Este inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa2 no modifica el tiempo de hemorragia o la

agregación plaquetaria. Inicialmente, se dijoque no modificaba el efecto anticoagulantede la warfarina. Sin embargo, estudios re-cientes indican que el celecoxib puede poten-ciar los efectos de la warfarina.

Mecanismo de acciónEl celecoxib se biotransforma a través del cito-cromo P450CYP2C) que, a su vez, biotrans-

forma a la S-warfarina. Por tanto, es posibleque el celecoxib inhiba la biotransformaciónde la S(-)-warfarina y aumente sus concentra-ciones plasmáticas.

Implicaciones clínicasDebe monitorizarse el tiempo de protrombi-na y, si fuera necesario, reducir la dosis dewarfarina y de celecoxib.

Haase K et al. Potential interaction between cele-coxib and warfarin. Ann Pharmacother 2000;34: 666-667.

Mersfelder T, Steward L. Warfarin and celecoxibinteraction. Ann Pharmacother 2000; 34: 325-327.

DICLOFENACOParece no interaccionar con los anticoagulan-tes orales, siendo uno de los AINE más segu-ros cuando se administra de forma conjuntacon anticoagulantes orales. Sin embargo, esnecesario vigilar la posible aparición de he-morragias debido a que produce erosión de lamucosa gástrica así como inhibición de laagregación plaquetaria.

DIFLUNISAL

La administración de diflunisal puede au-mentar los efectos anticoagulantes del aceno-cumarol y, quizás, de la warfarina.

Mecanismo de acciónEl diflunisal desplaza a los anticoagulantesde su unión a proteínas plasmáticas. Además,

produce erosión de la mucosa gástrica, así co-mo inhibición de la agregación plaquetaria.

Implicaciones clínicasSi es posible, debe evitarse esta asociación yse utilizarán otros AINE, como el naproxenoo el ibuprofeno. Si no es posible, se debe con-trolar el tiempo de protrombina y vigilar laposible aparición de hemorragias.

Serlin MJ et al. Interaction between diflunisaland warfarin. Clin Pharmacol Ther 1980; 28:493.

Tempero KP et al. Diflunisal: a review of pharma-cokinetic and pharmacodynamic properties,drug interactions and special tolerability stu-dies in humans. Br J Clin Phamacol 1977; 4:31S.

ETODOLACO

El etodolaco apenas interacciona con la war-farina. Sin embargo, es necesario vigilar laposible aparición de hemorragias debido aque el etodolaco posee cierta acción antiagre-gante plaquetaria.

FELBAMATOLa administración de felbamato puede pro-ducir un aumento destacado en las accionesde anticoagulantes de la warfarina.


Implicaciones clínicasCuando se asocian warfarina y felbamato esnecesario reducir la dosis del anticoagulantey vigilar el tiempo de protrombina.

Glue P et al. Warfarin-felbamato interaction: firstreport. Ann Pharmacother 1994; 28: 805.

Antiinflam atorios no esteroides (AIN E)

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FENILBUTAZONA

La administración de fenilbutazona aumentade forma notable los efectos de los anticoagu-

lantes orales.

Mecanismo de acciónLa fenilbutazona inhibe el metabolismo de lawarfarina e incluso la desplaza de su unión aproteínas plasmáticas. Además, produce ero-sión de la mucosa gástrica, así como inhibi-ción de la agregación plaquetaria.

Implicaciones clínicasSe recomienda evitar esta asociación, y debe-rá sustituirse la fenilbutazona por otros AI-NE, como el naproxeno o el ibuprofeno, queno presentan este riesgo.

Aggeler PM et al. Potentiation of anticoagulanteffect of warfarin by phenylbutazone. N Engl JMed 1967; 276: 496.

O´Reilly RA. The binding of sodium warfarin toplasma albumin and its displacement by phenyl-butazone. Ann NY Acad Sci 1973; 226: 293.

FLOCTAFENINA

La administración de floctafenina aumentalos efectos anticoagulantes del acenocumarol.


Implicaciones clínicasEs necesario controlar el tiempo de protrom-bina, reducir la dosis del anticoagulante y vi-gilar la posible aparición de hemorragias.

Boeijinga JK et al. De invloed van floctafenine(Idalon) op antistollingsbehandeling met cou-marinederivaten. Ned T Geneesk 1981; 125:1.931-1.935.

GALAFENINA

La administración de galafenina aumenta losefectos anticoagulantes del acenocumarol.


Implicaciones clínicasEs necesario controlar el tiempo de protrom-bina, reducir la dosis del anticoagulante y vi-gilar la posible aparición de hemorragias.

IBUPROFENO

El ibuprofeno parece no interaccionar con losanticoagulantes orales y es uno de los AINE

más seguros cuando se administra de formaconjunta con los anticoagulantes orales. Sinembargo, es necesario vigilar la posible apa-rición de hemorragias debido a que produceerosión de la mucosa gástrica, así como inhi-bición de la agregación plaquetaria.

Penner JA et al. Lack of interaction between ibu-profen and warfarin. Curr Ther Res 1975; 18:862.

Thilo D et al. A study of the effects of the anti-

rheumatic drug ibuprofen (Rufen) on patientsbeing treated with the oral anti-coagulantphenprocoumon (Marcoumar). J Int Med Res1974; 2: 276.

INDOMETACINA

La indometacina parece no interaccionar conlos anticoagulantes orales. Sin embargo, esnecesario vigilar la posible aparición de he-morragias, debido a que al ser uno de los AI-NE más potentes produce irritación de lamucosa gástrica e inhibe la agregación pla-quetaria. Ambas acciones explican la apari-ción de hemorragias, independientemente dela posible interacción con los anticoagulantesorales.

Chan TYK et al. Adverse interaction betweenwarfarin and indomethacin. Drug Saf 1994; 10:267-269.

Vesell ES et al. Failure of indomethacin and warfa-rin to interact in normal human volunteers. JClin Pharmacol 1975; 19: 486-495.


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KETOPROFENO

Sólo existe un caso documentado de interac-ción entre warfarina y ketoprofeno, que evo-

lucionó hacia una excesiva hipoprotrombine-mia y aparición de hemorragias.


Implicaciones clínicas Teniendo en cuenta los datos disponibles, seconsidera que el ketoprofeno no interactúa

con los anticoagulantes orales.Flessner MF et al. Prolongation of prothrombin ti-

me and severe gastrointestinal bleeding associa-ted with combined use of warfarin and ketopro-fen. JAMA 1988; 259: 353.

KETOROLACO

El ketorolaco no parece interaccionar con losanticoagulantes orales. Sin embargo, debido

a sus acciones lesivas sobre la mucosa gas-trointestinal, pueden aparecer hemorragiasgastrointestinales notables cuando se asociacon anticoagulantes orales. Por tanto, estaasociación debe estar contraindicada.

Commitee on the safety of medicines. Currentproblems in pharmacovigilance 1993; 19: 5-6.

Toon S et al. Investigations into the potential ef-fects of multiple dose ketorolac on the pharma-cokinetics and pharmacodynamics of racemic

warfarin. Br J Clin Pharmacol 1990; 30: 743-750.

LORNOXICAM

La administración del lornoxicam puede in-crementar las concentraciones plasmáticas dela warfarina y aumentar sus efectos anticoa-gulantes.

Mecanismo de acciónSe desconoce, aunque es posible que el lorno-xicam inhiba el metabolismo de la warfarina.

Implicaciones clínicasEs necesario vigilar la posible aparición dehemorragias y reducir la dosis de warfarina.

Aunque no existe información disponible so-bre otros anticoagulantes orales, parece lógi-co tomar precauciones similares con éstos.

Ravic M et al. A study of the interaction betweenlornoxicam and warfarin in healthy volunteers.Hum Exp Toxicol 1990; 9: 413-414.

Ravic M, Turner P. Study of a potential effect of chlor-tenoxicamon the anticoagulant activity of war-farin. Eur J Pharmacol 1990; 183: 1.030.

METAMIZOL (DIPIRONA)El metamizol puede producir un aumentotransitorio del efecto anticoagulante del fen-procumón. Sin embargo, no existen estudiosque describan interacciones con la warfarinao el acenocumarol.

Mecanismo de acción

El de los AINE.

Implicaciones clínicasEl metamizol produce discrasias sanguíneas(agranulocitosis), lo que obliga a controlar laaparición de hemorragias cuando se asociacon anticoagulantes orales.

Badian M et al. There is no interaction betweendipyrone (metamizol) and the anticoagulants

phenprocoumon and ethylbiscoumacetate, innormal caucasian subjects. Int J Pharm 1984;18: 9-15.

Mehvar SR, Jamali F. Dipyrone-ethylbiscoumace-tate interaction in man. Int J Pharm 1981; 7:293-298.

NAPROXENO

El naproxeno no parece interaccionar con losanticoagulantes orales y es uno de los AINE

más seguros cuando se administra de formaconjunta con los anticoagulantes orales. Sinembargo, puede producir hemorragias diges-


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tivas, ya que provoca erosión de la mucosagástrica, así como inhibición de la agrega-ción plaquetaria.

Jain A et al. Effect of naproxen on the steady-stateserum concentration and anticoagulant activityof warfarin. Clin Pharmacol Ther 1979; 25: 61.

Slattery JT et al. Effect of naproxen on the kineticsof elimination and anticoagulant activity of sin-gle dose warfarin. Clin Pharmacol Ther 1979;25: 51.

PARACETAMOL

El paracetamol parece no interaccionar conlos anticoagulantes orales a dosis bajas. Sinembargo, puede ser necesario reducir la dosisdel anticoagulante si se utilizan dosis altas deparacetamol de forma crónica.


Implicaciones clínicas

La administración conjunta de un anticoagu-lante oral y de paracetamol parece segura,aunque a dosis altas de este último es necesa-rio controlar el tiempo de protrombina y laaparición de hemorragias. El paracetamolpresenta un menor riesgo ulcerogénico y me-nor actividad antiagregante plaquetaria queel ácido acetilsalicílico, por lo que el riesgode aparición de hemorragias en pacientes tra-tados con anticoagulantes orales es muy infe-rior en pacientes tratados con el paracetamol.

Antlitz AM et al. Potentiation of oral anticoagu-lant therapy by acetaminophen. Curr Ther Res1968; 10: 501.

Boeijinga J J et al. Interaction between paraceta-mol and coumarin anticoagulants. Lancet 1982;77: 506.

PIROXICAM

La administración del piroxicam aumenta losefectos de los anticoagulantes orales.


Implicaciones clínicasEs necesario reducir la dosis de piroxicam ycontrolar el tiempo de protrombina ante elriego de que aparezcan hemorragias. Éstas seven potenciadas porque el piroxicam produceerosión de la mucosa gástrica e inhibe la agre-gación plaquetaria.

Mallet L, Cooper JW. Prolongation of prothrom-bin time with the use of piroxicam and warfa-

rin. Can J Hosp Pharm 1991; 44: 93-94.Rhodes RS et al. A warfarin-piroxicam drug interac-tion. Drug Intell Clin Pharm 1985; 19: 556-558.

ROFECOXIB

Este inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa2 no modifica el tiempo de sangría o la agre-gación plaquetaria. Inicialmente se dijo queno modificaba el efecto anticoagulante de la

warfarina. Sin embargo, el rofecoxib aumentalas concentraciones plasmáticas de R(+)-war-farina y el tiempo de protrombina.

Mecanismo de acciónEs posible que el rofecoxib inhiba la bio-transformación de este enantiómero y au-mente sus concentraciones plasmáticas.

Implicaciones clínicasDebe monitorizarse el tiempo de protrombi-na y, si fuera necesario, reducir la dosis dewarfarina y de rofecoxib.

Schwartz J et al. The effect of rofecoxib on the phar-macodynamics and pharmacokinetics of warfarin.Clin Pharmacol Ther 2000; 68: 626-636.

SULINDACO

La administración de sulindaco aumenta deforma notable los efectos de los anticoagu-lantes orales.


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Mecanismo de acciónSe desconoce. Sin embargo, igual que otrosAINE, el sulindaco produce irritación gas-

trointestinal, inhibe la agregación plaqueta-ria y puede producir hemorragias digestivas.

Implicaciones clínicasAunque se desconoce la frecuencia de esta in-teracción, se recomienda vigilar la posibleaparición de hemorragias. También es acon-sejable reemplazar el sulindaco por otros AINEmás seguros, como el naproxeno o el ibupro-

feno.

Carter SA. Potential effect of sulindac on responseof prothrombin time to oral anticoagulants.Lancet 1979; ii: 698.

Ross JRY, Beeley L. Sulindac, prothrombin timeand anticoagulants. Lancet 1979; ii: 1.075.

TENOXICAM

El tenoxicam parece no interaccionar con losanticoagulantes orales.

Eichler HG et al. Absence of interaction betweentenoxicam and warfarin. Eur J Clin Pharmacol

1992; 42: 227-229.


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INTERFERÓN

La administración de interferón alfa-2b y be-ta puede aumentar los efectos anticoagulan-tes de la warfarina.

Mecanismo de acciónNo se conoce con exactitud, aunque el inter-ferón puede inhibir las enzimas implicadasen el metabolismo de la warfarina, reducir sueliminación y aumentar sus concentracionesplasmáticas.


La información acerca de esta interacción esescasa. Sin embargo, es conveniente reducirla dosis de warfarina, controlar el tiempo de

protrombina y vigilar la posible aparición dehemorragias.

Adachi Y et al. Potentiation of warfarin by interfe-

ron. BMJ 1995; 311: 292.

TAMOXIFENO

La administración de tamoxifeno aumenta deforma notable los efectos hipoprotrombiné-micos de los anticoagulantes orales.


Se desconoce. Es posible que ambos fármacoscompitan por el sistema enzimático implica-do en su metabolismo, lo que conducirá a

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Antineoplásicos

La administración conjunta de fármacos antineoplásicos y warfarina puede producir tanto un aumento como una reducción de los efectos anticoagulantes de ésta dependiendo del antineoplásico uti l izado. Se ha descri to un aumento de los efectos de la warfarina en pacientes tratados con 5- bromodesoxiuridina, ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo, ifosfamida, in- terferón, metotrexato, mustina (metacloretamina), procarbacina, vincristina y vindesina, entre

otros. Por el contrario, se ha descri to una reducción de los efectos anticoagulantes en pacientes tratados con azatioprina, ciclofosfamida, mercaptopurina y mitotano.

M ecan ismo d e acc ión

Se desconoce. En el caso de la mercaptopurina, se ha descrito que aumenta la síntesis y/o la actividad de la protrombina. El etopósido puede desplazar a los anticoagulantes de su unión a prote- ínas plasmáticas, aumentar sus concentraciones plasmáticas y su acción hipoprotrombinémica.

Imp l icaciones c l ín icas

Es conveniente monitorizar los tiempos de protrombina al iniciar o retirar el tratamiento con los

antitumorales antes mencionados con el fin de conocer el estado de anticoagulación del paciente y, si es necesario, modi ficar la dosis de éste.

Tashima CK. Ciclophosphamide effect on coumarin anticoagulation. South Med J 1979; 72: 633.

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una reducción de la velocidad de metaboliza-ción del anticoagulante y a un aumento desus efectos. Por otro lado, los anticoagulantes

orales disminuyen el efecto antineoplásicodel tamoxifeno.

Implicaciones clínicasEs necesario controlar el tiempo de protrom-bina y reducir, al menos en un 50%, la dosis

del anticoagulante. También es necesario au-mentar la dosis de tamoxifeno para mantenersu acción antitumoral.

Lodwick R et al. Life threatening interaction bet-ween tamoxifen and warfarin. BMJ 1987; 295:1.141.

Tenni P et al. Life threatening interaction bet-ween tamoxifen and warfarin. BMJ 1989;298: 93.


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ÁCIDOPARAAMINOSALICÍLICO(PAS)/ ISONIACIDA

Sólo hay un caso en el que se describe un au-mento de los efectos anticoagulantes y la

consiguiente aparición de hemorragias debi-da a la administración concomitante de war-farina e isoniacida.

Mecanismo de acciónLa isoniacida puede inhibir las enzimas im-plicadas en el metabolismo de la warfarina yreducir su eliminación.

Implicaciones clínicasLa información acerca de esta interacción esescasa. Sin embargo, puede ser convenientevigilar la aparición de hemorragias y ajustarla dosis de warfarina en algunos pacientes.

Kiblawi SS. Influence of isoniazid on the anticoa-gulant effect of warfarin. Clin Ther 1979; 2:235.

Rosenthal AR et al. Interaction of isoniazid andwarfarin. JAMA 1977; 238: 2.177.

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Antituberculosos

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9.1. ANTIAGREGANTESPLAQUETARIOS

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

Véase AINE.

DIPIRIDAMOLSe ha descrito la aparición de hematomas y he-morragias en pacientes tratados de forma conjunta con dipiridamol y anticoagulantes orales.

Mecanismo de acciónNo se conoce con exactitud, aunque la acciónantiagregante plaquetaria del dipiridamolpuede estar implicada.

Implicaciones clínicasAunque la información acerca de esta inte-racción es escasa, parece conveniente contro-lar el tiempo de protrombina y vigilar la po-sible aparición de hemorragias, ya que éstaspueden observarse aun con tiempos de pro-trombina normales.

Kalowski S, Kincaid-Smith P. Interaction of dipy-

ridamole with anticoagulants in the treatmentof glomerulonephritis. Med J Aust 1973; 2:164.

PENTOXIFILINA

La pentoxifilina aumenta los efectos anticoa-gulantes del acenocumarol.


La pentoxifilina modifica las propiedadesplaquetarias y puede producir hemorragiasincluso en ausencia de anticoagulantes orales.

Implicaciones clínicasDado que existe el riesgo de hemorragias, esnecesario controlar la aparición de éstas y eltiempo de protrombina cuando la pentoxifi-lina se asocia con un anticoagulante oral.

Dettori AG et al. APIC study group. Acenocou-marol and pentoxifylline in intermittent claudi-cation. A controlled clinical study. Angiology1989; 4: 234-238.

Oren R et al. Pentoxifylline-induced gastrointesti-nal bleeding. DICP Ann Pharmacother 1992;25: 315-316.

VINPOCETINA

La vinpocetina puede reducir los efectos anti-

coagulantes de la warfarina.


Implicaciones clínicasLa información acerca de esta interacción esescasa y su relevancia clínica no es bien cono-cida, motivo por el que se recomienda con-trolar el tiempo de protrombina.

Hitzenberger G et al. Influence of vinpocetine onwarfarin-induced inhibition of coagulation. Int JClin Pharmacol Ther Toxicol 1990; 28: 323-328.

9.2. ANTICOAGULANTES

FÁRMACOSANTITROMBÓTICOS

La hirudina y sus análogos (lepidurina, hiru-log) inhiben la trombina y ejercen una acciónanticoagulante que aumenta la incidencia de

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Aparato cardiovascular

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hemorragias cuando se asocian con los anti-coagulantes orales.

Implicaciones clínicasEs necesario controlar los tiempos de pro-trombina y el de tromboplastina parcial acti-vada y reajustar las dosis del anticoagulanteoral con el fin de reducir y/o prevenir la apa-rición de hemorragias.

HEPARINAS

Las heparinas, fraccionadas o de bajo pesomolecular, inhiben la coagulación, producenhemorragias y potencian los efectos hipopro-trombinémicos de los anticoagulantes orales.

Implicaciones clínicasEs necesario controlar los tiempos de pro-trombina y el de tromboplastina parcial acti-vada y reajustar las dosis del anticoagulanteoral con el fin de reducir y/o prevenir la apa-

rición de hemorragias.

9.3. ANTIHIPERTENSIVOS

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Los antagonistas del calcio (felodipina, dil-tiazem) no presentan interacciones con lawarfarina y el fenprocumón. Por tanto, no espreciso adoptar ninguna precaución cuandoestos fármacos se asocian.

Abernethy DR et al. Selective inhibition of warfa-rin metabolism by diltiazem in humans. J Pharmacol Exp Ther 1991; 257: 411-415.

Lucas BD et al. Assessment of a possible pharma-cokinetic interaction between diltiazem andwarfarin. Pharmacotherapy 1992; 12: 259.

ANTAGONISTASDE LOS RECEPTORES AT1

No se han descrito interacciones entre warfa-rina y losartán, olmesartán, valsartán o irbe-

sartán. En un estudio abierto, la administra-ción de candesartán a voluntarios sanos dismi-nuyó en un 7% los niveles plasmáticos de war-

farina, mientras que la administración detelmisartán los aumentaba; sin embargo, eltiempo de protrombina no se modificaba, porlo que no se considera que esta interaccióntenga relevancia clínica.Por tanto, no es necesario reajustar la dosisde los antagonistas de los receptores AT1 enpacientes tratados con warfarina.

Kazierad DJ, Martin DE, Ilson B et al. Eprosartandoes not affect the pharmacodynamics of warfa-rin. J Clin Pharmacol 1998; 38: 649-653.

Mangold B, Gielsdorf W, Marino MR. Irbesartandoes not affect the steady-state pharmacodyna-mics and pharmacokinetics of warfarin. Eur JClin Pharmacol 1999; 55: 593-598.

BLOQUEADORESBETAADRENÉRGICOS

Los bloqueadores betaadrenérgicos no modi-fican los efectos de los anticoagulantes orales(fenprocumón, warfarina). Se ha descrito al-gún caso de aumento de las concentracionesplasmáticas de warfarina (10-15%) tras laadministración de propranolol y de fenprocu-món en pacientes tratados con metoprolol.

Mecanismo de acciónSe ha descrito que propranolol y metoprololpueden reducir el flujo y el metabolismo he-pático de la warfarina.

Implicaciones clínicasSe recomienda monitorizar el tiempo de pro-trombina con el fin de controlar el posibleriesgo de hemorragias.

Scott et al. Interaction between warfarin and propra-nolol. Br J Clin Pharmaccol 1984; 17: 559-563.

Bax N et al. Inhibition of drug metabolism by be-ta-adrenoceptor antagonists. Drugs 1983; 25(supl 2): 121-124.


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DIURÉTICOS

Los efectos anticoagulantes de la fenprocu-mona y la warfarina no se modifican en pa-

cientes tratados con bumetanida, furosemida,torasemida o clorotiacida. Sin embargo, se hadescrito una discreta reducción de los efectosde la warfarina cuando se asocia con clortali-dona o espironolactona.

Mecanismo de acciónSe ha propuesto que las tiacidas aumentan lasíntesis de factores de la coagulación. Sin em-

bargo, esta explicación no concuerda con elhallazgo de que no existe interacción con losdiuréticos del asa. La espironolactona aumen-ta la síntesis de factores de la coagulación.

Implicaciones clínicasLos ensayos clínicos han demostrado que, engeneral, los diuréticos del asa y tiacídicos nointeractúan con los anticoagulantes orales yque no es necesario mantener ninguna precau-

ción cuando ambos grupos de fármacos seasocian. En pacientes tratados con espironolac-tonas debe controlarse el tiempo de protrombi-na y reajustar la dosis del anticoaguante oral.

O Ŕeilly RA et al. Impact of aspirin and chlortha-lidone on the pharmacodynamics of oral antico-agulant drugs in man. Ann NY Acad Sci 1971;179: 173.

Petrick RJ et al. Interaction between warfarin andethacrynic acid. JAMA 1975; 231: 843-844.

INHIBIDORES DE LA ENZIMACONVERSIVA DELA ANGIOTENSINA (IECA)

Los IECA no parecen interaccionar con losanticoagulantes orales.

Boeijinga JK et al. Absence of interaction betweenthe ACE inhibitor cilazapril and coumarin deri-

vatives in elderly patients on long term oral an-ticoagulants. Br J Clin Pharmacol 1992; 33:553P.

Boeijinga JK et al. No interaction between rami-pril and coumarine derivatives. Curr Ther Res1988; 44: 902-908.

NITRATOS

No se han descrito interacciones entre los ni-tratos y los anticoagulantes orales.

9.4. FIBRINOLÍTICOSFacilitan la degradación de la fibrina y de losfactores V y VIII de la coagulación, de la

trombospondina y la fibronectina, y de lasglucoproteínas IIb/IIIa. Todas estas accionescontribuyen a transformar la sangre en hipo-coagulable y a reducir la adhesión y agrega-ción plaquetarias.

Implicaciones clínicasEs necesario controlar el tiempo de protrom-bina y reajustar las dosis del anticoagulanteoral con el fin de reducir y/o prevenir la apa-

rición de hemorragias.

9.5. VASODILATADORES

DIAZÓXIDO

Se ha descrito un aumento del efecto hipo-protrombinémico de los anticoagulantes ora-les en pacientes tratados con diazóxido porvía intravenosa.

Mecanismo de acciónNo se conoce con exactitud, aunque se hapropuesto que el diazóxido puede desplazar alos anticoagulantes orales de su unión a pro-teínas plasmáticas.

Implicaciones clínicasAunque la información de que se dispone

acerca de esta interacción es escasa, parececonveniente controlar el tiempo de protrom-bina.

Aparato cardiovascular

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10.1. ANTIÁCIDOSLas sales de aluminio y el hidróxido demagnesio parecen no interaccionar con lawarfarina o el dicumarol. Sin embargo, esposible que el trisilicato de magnesio au-

mente la absorción de la warfarina e incre-mente sus concentraciones plasmáticas,aunque esta interacción tendrá escasa rele-vancia clínica.

Mecanismo de acciónSe ha propuesto que el dicumarol puede for-mar un complejo con el magnesio que facili-tará su absorción.

Implicaciones clínicasNo es necesaria ninguna precaución especialen el caso de las sales de aluminio y magne-sio, ya que las interacciones observadas care-cen de relevancia clínica.

Ambre JJ, Fischer LJ. Effect of coadministration of aluminium and magnesium hydroxides on ab-sorption of anticoagulants in man. ClinPharmacol Ther 1973; 12: 231.

McElnay JC et al. Interaction of warfarin with an-

tacid constituents. BMJ 1978; 2: 1.166.

10.2. ANTIEMÉTICOS

CISAPRIDA

La cisaprida aumenta el efecto de los anticoa-gulantes orales.

Mecanismo de acciónLa cisaprida puede inhibir el metabolismohepático de los anticoagulantes orales, au-

mentar sus concentraciones plasmáticas y susefectos hipoprotrombinémicos.

Implicaciones clínicasSe recomienda monitorizar el tiempo de pro-

trombina y reajustar la dosis del anticoagu-lante oral.

METOCLOPRAMIDA

La metoclopramida puede aumentar ligera-mente los efectos anticoagulantes de la fen-procumona. Sin embargo, esta interacción noparece producirse con la warfarina o el aceno-cumarol. El mecanismo y la importancia clí-

nica de esta interacción son desconocidos.

Wesermeyer D et al. Cisaprid und Metoclopramidauf die Bioverfügbarkeit von Phenprocoumon.Hämostaseologie 1991; 11: 95-102.

10.3. ANTIULCEROSOS

ANTIHISTAMÍNICOS H2La administración de cimetidina aumenta deforma notable los efectos de los anticoagu-lantes orales y puede ocasionar la apariciónde hemorragias si la dosis del anticoagulanteno se reduce adecuadamente. Sin embargo,otros antihistamínicos H2 (famotidina, niza-tidina, ranitidina, roxatidina) no parecen in-teraccionar con los anticoagulantes orales.

Mecanismo de acciónLa cimetidina inhibe las enzimas implicadasen el metabolismo (hidroxilación) de los an-

Aparato digestivo

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ticoagulantes orales, reduce su eliminación eincrementa sus efectos. La cimetidina inte-ractúa estereoselectivamente con la R(+)-war-

farina, pero no con el otro isómero. Los res-tantes antihistamínicos no actúan comoinhibidores enzimáticos, por lo que no inte-ractúan con los anticoagulantes orales.

Implicaciones clínicasLa interacción cimetidina-anticoagulantesorales es importante, por lo que es necesariocontrolar los tiempos de protrombina, vigilar

la posible aparición de hemorragias y reducirla dosis del anticoagulante. Por todo ello, serecomienda que en pacientes tratados con an-ticoagulantes orales se utilicen otros antihis-tamínicos H2 distintos de la cimetidina. Aunasí, es conveniente controlar los tiempos deprotrombina y vigilar la posible aparición dehemorragias, particularmente si se adminis-tran en pacientes con antecedentes de úlcerao hemorragia gastrointestinal.

Baciewicz AM, Morgan PJ . Ranitidine-warfarininteraction. Ann Intern Med 1990; 12: 76-77.

Hetzel D et al. Cimetidine interaction with oralanticoagulants in man. Lancet 1979; ii: 317.

MISOPROSTOL

Existe algún casode reducción de los efectosanticoagulantes del acenocumarol tras la ad-ministración de misoprostol.


Implicaciones clínicasAunque la información es escasa, parececon-veniente controlar los tiempos de protrombi-na y vigilar la posible aparición de hemorra-gias.

Martin MP et al. Interaction entre le misoprostolet l’acenocoumarol. La Presse Med 1995; 24:195.

OMEPRAZOL

El omeprazol produce un discreto aumentoen los efectos anticoagulantes orales de la

warfarina y se ha descrito un caso en el quese observó la aparición de hemorragias.

Mecanismo de acciónEsta interacción se ha atribuido a la inhibi-ción estereoselectiva del metabolismo hepáti-co de la (R)-warfarina, el enantiómero menospotente del fármaco, reduciendo su elimina-ción.

Implicaciones clínicasAunque la información acerca de esta inte-racción es escasa, en pacientes tratados conwarfarina se debe controlar el tiempo de pro-trombina y vigilar la aparición de hemorra-gias.

Jensen JC, Gugler R. Inhibition of human livercytochrome P-450 by omeprazole. Br J ClinPharmacol 1986; 21: 328-330.

Sutfin T et al. Stereoselective interaction of ome-prazole with warfarin in healthy men. TherDrug Monit 1989; 11: 176-184.

Unge P et al. A study of the interaction of ome-prazole and warfarin in anticoagulated patients.Br J Clin Pharmacol 1992; 34: 509-512.

PANTOPRAZOLNo se han descrito interacciones entre panto-prazol y warfarina.

SUCRALFATO

Existe algún caso descrito en el que el sucral-fato puede producir, en ocasiones, una nota-ble reducción de los efectos anticoagulantesde la warfarina.


No se conoce con exactitud. Es posible que elsucralfato pueda adsorber la warfarina, lo quereducirá su biodisponibilidad oral.


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Implicaciones clínicasDado que la interacción entre ambos fárma-cos no es frecuente, puede realizarse esta aso-

ciación, pero teniendo presente que puede sernecesario realizar el ajuste de la dosis de lawarfarina en el caso de que aparezca una re-ducción de sus efectos. En la práctica, lo me- jor será reemplazar el sulfacrato por ranitidi-na, famotidina o nizatidina, que nopresentan esta interacción.

Braverman SE, Marino MT. Sucralfate-warfarin inte-raction. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 913.

Mungall D et al. Sulcrate and warfarin. Ann IntMed 1983; 98: 557.

10.4. LAXANTESLa administración conjunta de anticoagulan-tes orales y fármacos laxantes parece no pro-vocar efectos adversos. Sin embargo, son ne-cesarios más estudios.

Robinson DS et al. Interaction of warfarin andnonsystemic gastrointestinal drugs. Clin Phar-macol Ther 1971; 12: 491.

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ATORVASTATINA

Se ha descrito una ligera reducción del tiem-po de protrombina, particularmente en lasdos primeras semanas de tratamiento con80 mg/día de atorvastatina, que posterior-

mente retorna a la normalidad.Mecanismo de acciónSe desconoce. Es posible que la atorvastatinainhiba las enzimas implicadas en el metabo-lismo de la warfarina o desplace temporal-mente a ésta de su unión a proteínas plasmá-ticas.


No parece necesario reajustar la dosis de ator-vastatina o de warfarina cuando ambos fárma-cos se administran de forma conjunta.

Stern R et al. Atorvastatin does not alter the anti-coagulant activity of warfarin. J Clin Pharmacol1997; 37: 1.062-1.064.

FIBRATOS

Los fibratos (bezafibrato, clofibrato y gemfi-brocilo) aumentan los efectos de los anticoa-gulantes orales y pueden ocasionar hemorra-gias si la dosis del anticoagulante no sereduce adecuadamente.

Mecanismo de acciónSe desconoce. El clofibrato puede desplazar ala warfarina de su unión a proteínas plasmá-

ticas, pero este efecto no parece ser suficientepara explicar la interacción. Otra posible ex-plicación puede ser que los fibratos aumen-

ten la afinidad del anticoagulante por sus si-tios receptores y disminuyan la síntesis de losfactores de coagulación en el hígado.


Esta interacción está bien documentada y esclínicamente relevante (20-100% de los pa-cientes tratados)

dedelicias de los diabeticos

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