diafragmaln_grizhi

8/16/2019 diafragmaln_grizhi

1/37

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕГРЫЖИГРЫЖИ УУ ДЕТЕЙ ДЕТЕЙ

((клиникаклиника,, диагностика диагностика,,

лечениелечение

))

КафедраКафедра детскойдетской хирургиихирургии

БелМАПОБелМАПО


2/37

КРАТКИЙКРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОРОБЗОР

ФранцузскийФранцузский хирургхирург АмбруазАмбруаз ПареПаре вв15791579 гг.. сообщилсообщил оо двух двух случаяхслучаяхтравматическойтравматической диафрагмальной диафрагмальнойгрыжигрыжи..

ПервоеПервое наблюдениенаблюдение врожденнойврожденной

диафрагмальной диафрагмальной грыжигрыжи принадлежитпринадлежитЛазареЛазаре РивьереРивьере (1650(1650 гг.),.), которыйкоторыйобнаружилобнаружил дефект дефект диафрагмы диафрагмы уу 2424 – –летнеголетнего мужчинымужчины припри посмертномпосмертномисследованииисследовании.. ВВ 17691769 гг..

Джовани Джовани МорганьиМорганьи суммировалсуммировалсообщениясообщения оо различныхразличных видахвидах диафрагмальных диафрагмальных грыжгрыж ии описалописалпервыйпервый случайслучай ретростернальнойретростернальной диафрагмальной диафрагмальной грыжигрыжи..

ВВ 18361836 гг.. RR.. BrightBright впервыевпервые подробноподробноописалописал обнаруженнуюобнаруженную имим нана секциисекциигрыжугрыжу пищеводногопищеводного отверстияотверстия диафрагмы диафрагмы уу ребенкаребенка,, хотяхотя

сообщениясообщения обоб этойэтой патологиипатологииимелисьимелись ии раньшераньше ((PP.. BillardBillard 1828).1828).

ВВ 18481848 гг.. VV..AA.. BochdalekBochdalek (1801(1801--1883),1883),профессорпрофессор анатомиианатомии ПражскогоПражскогоуниверситетауниверситета,, сообщилсообщил оо двух двухслучаяхслучаях врожденнойврожденной диафрагмальной диафрагмальнойгрыжигрыжи,, котораякоторая,, каккак онон считалсчитал,, былабыла

вызванавызвана разрывомразрывом мембранымембраны ввлюмбокостальномлюмбокостальном треугольникетреугольнике..

ВВ 19021902гг.. II.. BromanBroman впервыевпервыеопубликовалопубликовал данные данные детального детальногоисследованияисследования эмбриогенезаэмбриогенеза

диафрагмы диафрагмы.. ВВ 18881888 гг.. MM.. NaumannNaumann изиз ШвецииШвеции

впервыевпервые сообщилсообщил обоб оперативномоперативномлечениилечении врожденнойврожденной диафрагмальной диафрагмальнойгрыжигрыжи уу взрослоговзрослого человекачеловека,, однакооднакобольнойбольной умерумер..

ПервоеПервое успешноеуспешное вмешательствовмешательствобылобыло осуществленоосуществлено OO.. AueAue вв 19011901 гг.. уу99 летнеголетнего мальчикамальчика..

ВВ 19281928 гг.. KK.. BettmannBettmann ии GG.. HessHessоперировалиоперировали 3,53,5--месячногомесячного ребенкаребенка,,которыйкоторый выжилвыжил..


3/37

КРАТКИЙКРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОРОБЗОР ВВ 19601960 гг.. былабыла опубликованаопубликована нана

русскомрусском языке языке монографиямонография СС..ЯЯ.. Долецкого Долецкого «« Диафрагмальные Диафрагмальные грыжигрыжи уу детей детей»»,, гдегде приводитсяприводится 100100собственныхсобственных наблюденийнаблюдений заза детьми детьми ссразличнымиразличными видамивидами грыжгрыж

диафрагмы диафрагмы,, изиз которыхкоторых 6060 больныхбольныхбылибыли оперированыоперированы..

ПоследниеПоследние десятилетия десятилетия 2020--гогостолетиястолетия характеризуютсяхарактеризуются бурнымбурным

развитиемразвитием медицинскихмедицинских технологийтехнологий иивыраженнымвыраженным прогрессомпрогрессом вв областиобласти детской детской хирургиихирургии,, анестезиологиианестезиологии ииинтенсивнойинтенсивной терапиитерапии..

ВнедряютсяВнедряются::

фиброэзофагогастроскопияфиброэзофагогастроскопия,, пищеводнаяпищеводная манометрияманометрия,,

сцинтиграфиясцинтиграфия,,

ультрасонографияультрасонография,,

эндоскопическаяэндоскопическая ультрасонографияультрасонография

УсовершенствованаУсовершенствована дыхательная дыхательная ии

другая другая аппаратурааппаратура для для лечениялеченияноворожденныхноворожденных,, разработанаразработанаметодикаметодика экстракорпоральнойэкстракорпоральноймембранноймембранной оксигенацииоксигенации ((ЭКМОЭКМО).).

ПоявилисьПоявились новыеновые синтетическиесинтетическиематериалыматериалы для для пластикипластики диафрагмы диафрагмы..

УлучшилисьУлучшились условияусловия

транспортировкитранспортировки новорожденныхноворожденных ввцентрыцентры детской детской хирургиихирургии..

НачалиНачали внедрятьсявнедряться

лапароскопическиелапароскопические методыметоды операцийопераций..

MM..RR.. Harrison eHarrison e..aa. 1990,. 1990, былибыли первымипервыми,,ктокто началначал оперироватьоперировать врожденныеврожденные диафрагмальные диафрагмальные грыжигрыживнутриутробновнутриутробно..


4/37

АнатомияАнатомия диафрагмы диафрагмыВВ норменорме вв диафрагме диафрагмеимеетсяимеется тритри наиболеенаиболееважныхважных отверстияотверстия: 1): 1) полаяполая

венавена проходитпроходит черезчерезсухожильныйсухожильный центрцентр справасправаотот среднейсредней линиилинии; 2); 2)пищеводноепищеводное отверстиеотверстиерасположенорасположено слеваслева ототсреднейсредней линиилинии ии слегкаслегка кзадикзадиотот полойполой венывены;; ии 3)3) аортааорта

лежитлежит нана телахтелах позвонковпозвонков,,ограниченнаяограниченная правойправой ии левойлевойножкаминожками диафрагмы диафрагмы,,пересекающимисяпересекающимися спередиспереди отот

неенее..


5/37

ЭмбриогенезЭмбриогенез диафрагмальныхдиафрагмальных

грыжгрыжПричинамиПричинами аномалийаномалий

диафрагмыдиафрагмы

могутмогут

бытьбыть

::

нарушениянарушения приприсоединениисоединении ееее зачатковзачатков

междумежду собойсобой.. нарушениянарушения вв процессепроцессе

формированияформирования

диафрагмальныхдиафрагмальных мышцмышц..ВВ первомпервом случаеслучаеформируютсяформируются ложныеложные

грыжигрыжи,, вово второмвтором – –истинныеистинные..


6/37


7/37

АнатомическаяАнатомическая классификацияклассификацияврожденныхврожденных диафрагмальных диафрагмальных грыжгрыж уу

детей детей Грыжи Грыжи заднегозаднего отделаотдела

диафрагмы диафрагмы ((ложныеложные,, переходныепереходные))

Грыжи Грыжи куполакупола диафрагмы диафрагмы ((истинныеистинные,, режереже ложныеложные))

Грыжи Грыжи переднегопереднего отделаотделадиафрагмы диафрагмы

аа)) ретростернальныеретростернальные ((истинныеистинные))

бб)) френоперикардиальныефреноперикардиальные

((ложныеложные))

Грыжи Грыжи пищеводногопищеводного отверстия отверстия диафрагмы диафрагмы ((истинныеистинные))

аа)) эзофагеальныеэзофагеальные

бб)) параэзофагеальные

Слабые места

параэзофагеальные


8/37

СопутствующиеСопутствующие заболеваниязаболевания

PP.. PuriPuri (1989),(1989), показываетпоказывает,, чточто почтипочти уу 50%50% больныхбольныхобнаруживаютсяобнаруживаются сочетанныесочетанные порокипороки развитияразвития..

ПоражениеПоражение центральнойцентральной нервнойнервной системысистемы ((гидроцефалиягидроцефалияменингомиелоцелеменингомиелоцеле,, энцефалоцелеэнцефалоцеле ии др др.).) наблюдаютсянаблюдаются вв 28 %28 %случаевслучаев..

УУ 20 %20 % больныхбольных имеютимеют местоместо порокипороки развитияразвития желудочножелудочно--

кишечногокишечного трактатракта ((незавершенныйнезавершенный поворотповорот кишечникакишечника,, атрезииатрезииразличныхразличных отделовотделов пищеварительногопищеварительного каналаканала,, грыжигрыжи пупочногопупочногоканатикаканатика).).

ВВ 23 %23 % случаевслучаев отмечаютсяотмечаются порокипороки сердечносердечно -- сосудистойсосудистой

системысистемы (( дефекты дефекты межпредсердноймежпредсердной ии межжелудочковоймежжелудочковойперегородкиперегородки,, тетрадатетрада ФаллоФалло,, коарктациякоарктация аортыаорты,, дефекты дефектыперикардаперикарда,, эктопияэктопия сердцасердца).).

УУ 15 %15 % больныхбольных встречаютсявстречаются порокипороки развитияразвития мочеполовоймочеполовойсистемысистемы..НередкоНередко имеетимеет местоместо трисомиятрисомия попо 1313 ии 1818 парепаре хромосомхромосом.. БолееБолееполовиныполовины детей детей рождаютсярождаются недоношенныминедоношенными..


9/37

ГРЫЖИГРЫЖИ ЗАДНЕГОЗАДНЕГО ОТДЕЛАОТДЕЛА

ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ ГрыжиГрыжи заднегозаднего отделаотдела диафрагмыдиафрагмы могутмогут бытьбыть ложнымиложными ии,, значительнозначительнорежереже,, переходнымипереходными.. ВходнымиВходными воротамиворотами грыжигрыжи являетсяявляется щелевидныйщелевидныйпристеночныйпристеночный дефектдефект диафрагмыдиафрагмы вв поясничнопояснично--реберномреберном отделеотделе ((щельщель

БогдалекаБогдалека).). ВВ 8585--90 %90 % случаевслучаев онон встречаетсявстречается слеваслева..

ВВ редкихредких случаяхслучаях (15(15--20 %)20 %) ониони могутмогут бытьбыть отделеныотделены отот легкоголегкогоостаткамиостатками париетальнойпариетальной плеврыплевры илиили брюшиныбрюшины ((переходнаяпереходная формаформа

грыжигрыжи).).

ЧащеЧаще всеговсего вв плевральнуюплевральную полостьполость смещаютсясмещаются селезенкаселезенка,, большойбольшойсальник сальник ,, тонкаятонкая ии толстаятолстая кишкакишка,, леваялевая почкапочка.. РежеРеже,, обычнообычно припри

большихбольших дефектахдефектах – – желудок желудок ии частьчасть левойлевой долидоли печенипечени.. ВыявлениеВыявление ввгрыжевомгрыжевом содержимомсодержимом желудка желудка илиили печенипечени считаетсясчитаетсянеблагоприятнымнеблагоприятным прогностическимпрогностическим признакомпризнаком..

ПрактическиПрактически уу всехвсех этихэтих больныхбольных имеютсяимеются нарушениянарушения поворотаповоротакишечникакишечника,, чточто так так же же требуеттребует коррекциикоррекции вово времявремя операцииоперации..


10/37

ГРЫЖИГРЫЖИ ЗАДНЕГОЗАДНЕГО ОТДЕЛАОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ

КлиническаяКлиническая картинакартина..

НаиболееНаиболее часточасто имеютимеют местоместо цианозцианоз ии одышкаодышка,,

которыекоторые проявляютсяпроявляются вв видевиде приступовприступов.. ЭтоЭто

состояниесостояние называютназывают ««асфиксическимасфиксическимущемлениемущемлением»».. ПриПри осмотреосмотре,, помимопомимо цианозацианоза,,можетможет обращатьобращать нана себясебя вниманиевнимание асимметрияасимметриягруднойгрудной клеткиклетки сс выбуханиемвыбуханием нана сторонесторонепораженияпоражения.. Дети Дети старшестарше 33 летлет обычнообычно

предъявляютпредъявляют жалобыжалобы нана одышкуодышку,, утомлениеутомлениеприпри физическойфизической нагрузкенагрузке,, слабостьслабость,, плохойплохойаппетитаппетит,, головокружениеголовокружение..

КлиническаяКлиническая картинакартина..

ПримерноПримерно 30 %30 % такихтаких детей детейрождаютсярождаются мертвымимертвыми ии околооколо 35 %35 %умираютумирают вскоревскоре послепосле рождениярождения,, ещееще до до поступленияпоступления вв отделенияотделенияхирургиихирургии новорожденныхноворожденных ..

СС другой другой стороныстороны,, околооколо 55--15 %15 %больныхбольных сс грыжейгрыжей БогдалекаБогдалека могутмогутпрожитьпрожить месяцымесяцы ии годыгоды безбезвыраженныхвыраженных проявленийпроявленийзаболеваниязаболевания..

УУ большинствабольшинства детей детей сс ложнымиложными диафрагмальными диафрагмальными грыжамигрыжами дыхательные дыхательные ии сердечносердечно--сосудистыесосудистыерасстройстварасстройства возникаютвозникают сразусразу илиили вв

первыепервые часычасы послепосле рождениярождения ии носятносятвыраженныйвыраженный характерхарактер..


11/37

ГРЫЖИГРЫЖИ ЗАДНЕГОЗАДНЕГО ОТДЕЛАОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ

Диагностика Диагностика.. ВВ настоящеенастоящее времявремя диагноздиагноз диафрагмальнойдиафрагмальной

грыжигрыжи можетможет бытьбыть установленустановлен пренатальнопренатально припри

ультразвуковом ультразвуковом обследованииобследовании беременныхбеременных женщин женщин..

ПослеПосле рождениярождения ребенкаребенка главнымглавным методомметодомдиагностикидиагностики являетсяявляется рентгенологическое рентгенологическое

исследованиеисследование

.

.ОбследованиеОбследование

включаетвключает

вв

себясебя

обзорнуюобзорную рентгенографиюрентгенографию груднойгрудной клеткиклетки ии,, попопоказаниямпоказаниям,, рентгеноконтрастныерентгеноконтрастные методыметодыисследованияисследования,, характерхарактер которыхкоторых зависитзависит ототвидавида предполагаемойпредполагаемой патологиипатологии..

ДляДля окончательногоокончательного заключениязаключения,, чащечаще уустаршихстарших детейдетей,, приходитсяприходится прибегатьприбегать к к контрастномуконтрастному исследованиюисследованию желудочно желудочно--кишечногокишечного трактатракта.. ДляДля этойэтой целицели используютиспользуют

контрастированиеконтрастирование желудка желудка,, пассаж пассаж контрастаконтраста попо желудочно желудочно--кишечному кишечному тракту тракту ииирригографиюирригографию..


12/37

ЛечениеЛечение..

ВсеВсе новорожденныеноворожденные сс ложнымиложными диафрагмальными диафрагмальнымигрыжамигрыжами нуждаютсянуждаются вв оперативномоперативном лечениилечении..

ВВ прошломпрошлом считалосьсчиталось,, чточто этиэти больныебольные нуждаютсянуждаются ввэкстреннойэкстренной операцииоперации,, котораякоторая позволяетпозволяет освободитьосвободитьплевральнуюплевральную полостьполость ии дает дает возможностьвозможность для для расправлениярасправлениялегкоголегкого нана сторонестороне пораженияпоражения..

ОднакоОднако заза последниепоследние 1010 – –1515 летлет сталостало понятнопонятно,, чточтонемедленнаянемедленная коррекциякоррекция порокапорока нене всегдавсегда оказываетоказываетблаготворноеблаготворное влияниевлияние нана функциюфункцию легкихлегких.. РезультатыРезультатыоперацииоперации вово многоммногом зависятзависят отот степенистепени гипоплазиигипоплазии легкихлегких ии ототстепенистепени выраженностивыраженности легочнойлегочной гипертензиигипертензии уу больногобольного..ПоэтомуПоэтому правильнаяправильная интенсивнаяинтенсивная предоперационнаяпредоперационная

подготовкаподготовка является является важнымважным факторомфактором выживаемостивыживаемости этихэтихбольныхбольных..

СС дд


13/37

СпециальнаяСпециальная предоперационная предоперационная

подготовкаподготовка уу новорожденныхноворожденных сс

диафрагмальнымидиафрагмальными грыжамигрыжами..ГлавнойГлавной цельюцелью предоперационнойпредоперационной подготовкиподготовки является являетсястабилизациястабилизация состояниясостояния ребенкаребенка,, позволяющаяпозволяющая провестипровести

радикальнуюрадикальную операциюоперацию.. желудочныйжелудочный зондзонд для для декомпрессии декомпрессии,,

коррекциякоррекция нарушенийнарушений кислотнокислотно--основногоосновного ии газовогогазовогосоставасостава кровикрови,,

припри выраженнойвыраженной гипоксиигипоксии ребенкаребенка следуетследует перевестиперевести нанаискусственнуюискусственную вентиляциювентиляцию легкихлегких ((ИВЛИВЛ)) сс использованиемиспользованиеммиорелаксантовмиорелаксантов..

методикаметодика экстракорпоральной экстракорпоральной мембранной мембранной оксигенации оксигенации ((ЭКМОЭКМО).).

ОптимальнойОптимальной считаетсясчитается поддержкаподдержка газовгазов вв кровикрови нанауровнеуровне РоРо2 = 1002 = 100 мммм ртрт.. стст.. ии РсоРсо2 = 302 = 30 мммм ртрт.. стст..

ОдновременноОдновременно проводитсяпроводится искусственнаяискусственная вентиляциявентиляциялегкихлегких сосо скоростьюскоростью околооколо 1010 дых дых. /. / минмин..


14/37

Хирургическое Хирургическое лечение лечение .. Доступ Доступ можетможет бытьбыть торакальнымторакальным илиили абдоминальнымабдоминальным..

ТоракальныйТоракальный доступ доступ позволяетпозволяет осмотретьосмотретьгипоплазированноегипоплазированное легкоелегкое ии сс меньшимименьшими техническимитехническими

трудностямитрудностями ушитьушить илиили выполнитьвыполнить пластикупластику диафрагмы диафрагмы..ЕгоЕго недостаткомнедостатком является является невозможностьневозможность выполнениявыполнениясимультантныхсимультантных операцийопераций попо устранениюустранению несостоявшегосянесостоявшегосяповоротаповорота кишечникакишечника илиили формированияформирования,, вв случаеслучае

необходимостинеобходимости,, вентральнойвентральной грыжигрыжи.. ПодавляющееПодавляющее большинствобольшинство хирурговхирургов предпочитаетпредпочитает

использоватьиспользовать припри ложнойложной диафрагмальной диафрагмальной грыжегрыжеабдоминальныйабдоминальный доступ доступ..

ВВ грудномгрудном возрастевозрасте предпочтительнейпредпочтительней поперечныйпоперечный разрезразрезсс пересечениемпересечением прямыхпрямых мышцмышц животаживота..

УУ старшихстарших детей детей операциюоперацию осуществляютосуществляют черезчерез срединнуюсрединную

лапаротомиюлапаротомию.. ВозможноВозможно,, тактак жеже,, использованиеиспользование лапароскопической лапароскопической

техники техники ..


15/37

ЛапароскопияЛапароскопия..

ЛапароскопическийЛапароскопический подходподход к к лечениюлечению диафрагмальнойдиафрагмальной грыжигрыжи уу

етей Bochdalek


16/37

ТоракоскопияТоракоскопия..

ТоракоскопическаяТоракоскопическая техникатехника вв лечениилечении левостороннейлевосторонней

иа агмальной г ыжи


17/37

Послеоперационный Послеоперационный период период ..

СледуетСледует продолжитьпродолжить ИВЛИВЛ..

ПриПри этомэтом концентрацияконцентрация РоРо22 вв артериальнойартериальной кровикрови должна должнасоставлятьсоставлять 8080 -- 100100 мммм ртрт.. стст.. СнижатьСнижать концентрациюконцентрациюкислородакислорода ии частотучастоту дыхания дыхания следуетследует медленномедленно,, посколькупоскольку даже даже небольшоенебольшое падениепадение FiFioo22 можетможет привестипривести кквыраженномувыраженному спазмуспазму легочныхлегочных сосудовсосудов,, восстановлениювосстановлениюупорногоупорного фетальногофетального кровообращениякровообращения ии легочнойлегочнойгипертензиигипертензии..

ЕслиЕсли уу больногобольного дренаж дренаж установленустановлен вв плевральнойплевральнойполостиполости толькотолько сс больнойбольной стороныстороны,, активнуюактивную аспирациюаспирацию

применятьприменять нене следуетследует,, чточто быбы нене вызватьвызвать смещениясмещениясредостениясредостения.. ПриПри двухстороннем двухстороннем дренировании дренировании достаточно достаточно создатьсоздать разрежениеразрежение 55--77 смсм НН22ОО нана больнойбольнойсторонестороне ии 88 – –1010 смсм НН22ОО – – нана здоровойздоровой.. ОбычноОбычно этогоэтого

достаточно достаточно,, чточто быбы удержатьудержать средостениесредостение нана местеместе..


18/37

Внутриутробная Внутриутробная коррекция коррекция порокапорока..

ОперациюОперацию следуетследует выполнятьвыполнять междумежду 2020 ии 3030--йй неделяминеделями гестациигестации..

ОперацияОперация заключаетсязаключается вв извлеченииизвлечении черезчерез разрезразрез вв маткематке левойлевойручкиручки плодаплода,, выполнениявыполнения торакотомииторакотомии черезчерез небольшойнебольшой разрезразрезпопо среднейсредней подмышечнойподмышечной линиилинии ии ушиванияушивания дефекта дефекта вв диафрагме диафрагме ((MM..RR.. Harrison eHarrison e..aa. 1993).. 1993).

ВВ последнеепоследнее времявремя появилосьпоявилось описаниеописание ещееще однойоднойметодикиметодики внутриутробнойвнутриутробной профилактикипрофилактики гипоплазиигипоплазиилегкихлегких припри диафрагмальной диафрагмальной грыжегрыже.. ЭтоЭто внутриутробнаявнутриутробная

блокировкаблокировка трахеитрахеи.. АвторыАвторы считаютсчитают,, чточто подобнаяподобнаяпроцедурапроцедура позволяетпозволяет легкимлегким лучшелучше развиватьсяразвиваться,, однакооднакометодметод былбыл покапока ещееще использованиспользован толькотолько вв экспериментеэксперименте..(Hedrick M.H.(Hedrick M.H. e.ae.a. 1994).. 1994).


19/37

Трансплантация Трансплантация легкого легкого..

ПоявилисьПоявились сообщениясообщения оо возможностивозможности выполнениявыполнениятрансплантациитрансплантации легкоголегкого уу новорожденныхноворожденных припри ложныхложных

диафрагмальных диафрагмальных грыжахгрыжах ии тяжелойтяжелой гипоплазиигипоплазии обоихобоихлегкихлегких.. ПоказаниемПоказанием является является невозможностьневозможность прекращенияпрекращенияЭКМОЭКМО послепосле пластикипластики диафрагмы диафрагмы..

ПредполагаетсяПредполагается,, чточто трансплантанттрансплантант можноможно использоватьиспользоватьвременновременно,, покапока нене созреетсозреет легкоелегкое нана здоровойздоровой сторонестороне,, илиилионон сможетсможет функционироватьфункционировать постояннопостоянно..

СчитаетсяСчитается,, чточто припри плохойплохой функциифункции гипоплазированногогипоплазированноголегкоголегкого некоторымнекоторым больнымбольным трансплантациятрансплантация можетможетпотребоватьсяпотребоваться вв будущембудущем..


20/37

ГРЫЖИГРЫЖИ КУПОЛАКУПОЛА ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ ГрыжиГрыжи куполакупола диафрагмыдиафрагмы вв подавляющемподавляющем большинствебольшинстве

случаевслучаев являютсяявляются истинными истинными ..

ГрыжевойГрыжевой мешокмешок вв данном данном случаеслучае образуетобразует участокучастокистонченногоистонченного куполакупола диафрагмы диафрагмы,, которыйкоторый вв различнойразличнойстепенистепени выпячиваетсявыпячивается вв плевральнуюплевральную полостьполость..

ПолнаяПолная релаксациярелаксация чащечаще встречаетсявстречается слеваслева.. РелаксацияРелаксация можетможет бытьбыть врожденнойврожденной..

ВторичнаяВторичная релаксациярелаксация чащечаще возникаетвозникает вследствиевследствиеродовогородового поврежденияповреждения диафрагмального диафрагмального нерванерва.. РежеРеже встречаютсявстречаются полныеполные дефекты дефекты вв куполекуполе диафрагмы диафрагмы сс

образованиемобразованием ложных ложных грыж грыж ..

Диафрагмальные Диафрагмальные грыжигрыжи сс полнымполным отсутствиемотсутствием куполакупола диафрагмы диафрагмы встречаютсявстречаются крайнекрайне редкоредко ии составляютсоставляютпримернопримерно 1/71/7 частьчасть отот всехвсех ложныхложных грыжгрыж..

ОтсутствиеОтсутствие обоихобоих куполовкуполов диафрагмы диафрагмы – – ещееще болееболее редкийредкий

порокпорок развитияразвития,, которыйкоторый обычнообычно описываетсяописывается каккакказуистикаказуистика..


21/37

ГРЫЖИГРЫЖИ КУПОЛАКУПОЛА ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ

КлиническаяКлиническая картинакартина.. ВВ отличиеотличие отот ложныхложных грыжгрыж,, уу детей детей значительнозначительно режереже отмечаетсяотмечается

синдромсиндром остройострой дыхательной дыхательной ии сердечносердечно--сосудистойсосудистой недостаточностинедостаточности,, аа

тактак

жеже

признакипризнаки

непроходимостинепроходимости

илиили

ущемленияущемления

петельпетель

кишечникакишечника

.

.

БолееБолее чемчем вв половинеполовине случаевслучаев симптомысимптомы начинаютначинают проявлятьсяпроявляться уу детей детейвв возрастевозрасте до до 33 летлет,, аа иногдаиногда,, вв 10 %10 % случаевслучаев,, даже даже вв периодпериодноворожденностиноворожденности..

СС возрастомвозрастом имеетсяимеется тенденциятенденция кк уменьшениюуменьшению выраженностивыраженности такихтакихреспираторныхреспираторных нарушенийнарушений,, каккак одышкаодышка ии цианозцианоз,, однакооднако отставаниеотставание ввфизическомфизическом развитииразвитии продолжаетпродолжает нарастатьнарастать,, появляетсяпоявляется деформация деформациягруднойгрудной клеткиклетки,, часточасто отмечаютсяотмечаются повторныеповторные пневмониипневмонии..

БолееБолее чемчем вв 50 %50 % наблюденийнаблюдений припри истинныхистинных диафрагмально диафрагмально--плевральныхплевральных грыжахгрыжах,, особенноособенно припри выпячиваниивыпячивании ограниченнойограниченной частичастикуполакупола диафрагмы диафрагмы,, симптомысимптомы заболеваниязаболевания полностьюполностью отсутствуютотсутствуют..

ФизикальныеФизикальные ии аускультативныеаускультативные данные данные припри небольшихнебольших истинныхистинныхгрыжахгрыжах нене позволяютпозволяют выявитьвыявить какихкаких--либолибо нарушенийнарушений.. Дети Дети внешневнешне могутмогут

нене отличатьсяотличаться отот здоровыхздоровых,, хорошохорошо развиватьсяразвиваться ии нене отставатьотставать ввразвитииразвитии отот своихсвоих сверстниковсверстников..

О


22/37

ГРЫЖИГРЫЖИ КУПОЛАКУПОЛА ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ

Диагностика Диагностика.. Рентгенологическая Рентгенологическая картинакартина истинныхистинных диафрагмальных диафрагмальных грыжгрыж

отличаетсяотличается наличиемналичием округлойокруглой илиили овальнойовальной тенитени грыжевогогрыжевого

мешкамешка

сс ровнымровным

контуромконтуром

,,ограничивающимограничивающим

пролабированныепролабированные

органыорганы брюшнойбрюшной полостиполости..

НебольшиеНебольшие истинныеистинные грыжигрыжи почтипочти вв два два разараза чащечаще встречаютсявстречаютсясправасправа,, чемчем слеваслева..

БольшиеБольшие грыжигрыжи почтипочти всегдавсегда наблюдаютсянаблюдаются слеваслева.. ИстинныеИстинныегрыжигрыжи значительныхзначительных размеровразмеров могутмогут захватыватьзахватывать отот 3030 до до 80 %80 %площадиплощади диафрагмы диафрагмы..

ПриПри правостороннемправостороннем расположениирасположении содержимымсодержимым грыжевогогрыжевогомешкамешка чащечаще всеговсего бываетбывает печеньпечень..

СлеваСлева содержимымсодержимым грыжевогогрыжевого мешкамешка чащечаще всеговсего оказываетсяоказывается

дно дно желудкажелудка ии / /илиили тонкаятонкая ии толстаятолстая кишкакишка вместевместе сс селезенкойселезенкой.. ВВ рядеряде случаевслучаев помощьпомощь вв диагностике диагностике можетможет оказатьоказать

ультразвуковоеультразвуковое обследованиеобследование.. пневмоперитонеум пневмоперитонеум ,,компьютернуюкомпьютерную томографиютомографию и и изотопноеизотопное сканированиесканирование печени печени ..


23/37

РелаксацияРелаксация диафрагмы диафрагмы

ХарактеризуетсяХарактеризуется высокимвысоким стояниемстоянием диафрагмы диафрагмы нана всемвсем протяжениипротяжении..

УУ многихмногих детей детей сс врожденнойврожденной релаксациейрелаксацией заболеваниезаболевание можетможет протекатьпротекать

бессимптомнобессимптомно,, вв тото времявремя каккак припри вторичномвторичном поражениипоражении симптомысимптомы дыхательной дыхательной недостаточностинедостаточности часточасто бываютбывают выраженнымивыраженными..

УровеньУровень стояниястояния диафрагмы диафрагмы различенразличен,, ноно наиболеенаиболее часточасто онаонаподнимаетсяподнимается до до IIII -- IIIIII ребраребра..

ОбычноОбычно дыхательные дыхательные экскурсииэкскурсии резкорезко ограниченыограничены,, ноно возможнывозможны иипарадоксальныепарадоксальные движения движения,, когдакогда пораженнаяпораженная частьчасть диафрагмы диафрагмыопускаетсяопускается припри выдохевыдохе ии поднимаетсяподнимается вово времявремя вдохавдоха,, вв тото времявремя каккакздороваяздоровая половинаполовина проделываетпроделывает обратныеобратные движения движения ««симптомсимптомкоромыслакоромысла»»..

Для Для тоготого чтобычтобы сс большейбольшей определенностьюопределенностью судитьсудить оо взаимоотношениивзаимоотношенииоргановорганов,, пролабированныхпролабированных вв груднуюгрудную полостьполость,, можноможно провестипровестиисследованиеисследование желудочножелудочно--кишечногокишечного трактатракта сс бариевойбариевой взвесьювзвесью..

РелаксацияРелаксация диафрагмыдиафрагмы


24/37

РелаксацияРелаксация диафрагмы диафрагмыЛечениеЛечение

ПриПри отсутствииотсутствии симптоматикисимптоматики ребенкуребенку показанопоказано наблюдениенаблюдение..

ПриПри наличииналичии жалобжалоб ии признаковпризнаков дыхательной дыхательной недостаточностинедостаточности

ставятсяставятся показанияпоказания кк операцииоперации.. ПриПри истинныхистинных грыжахгрыжах куполакупола диафрагмы диафрагмы большинствобольшинство хирурговхирургов

предпочитаетпредпочитает использоватьиспользовать боковуюбоковую торакотомиюторакотомию вв VIVI межреберьимежреберьи..ПеремещенныеПеремещенные органыорганы оттесняютоттесняют вв брюшнуюбрюшную полостьполость.. Для Для пластикипластики

диафрагмы диафрагмы

,,каккак

правилоправило

,,используютиспользуют

местныеместные

тканиткани

.

.

ВВ некоторыхнекоторых случаяхслучаях мешокмешок частичночастично иссекаютиссекают,, аа дефект дефект ушиваютушивают вввидевиде дубликатуры дубликатуры..

Дефект Дефект можноможно закрытьзакрыть сеткойсеткой изиз синтетическогосинтетического материаламатериала ((лавсанлавсан,,

гортексгортекс),), илиили консервированнойконсервированной твердойтвердой мозговоймозговой оболочкойоболочкой,, которыекоторыеподшиваютподшивают кк егоего краямкраям..

НеНе следуетследует вово всехвсех случаяхслучаях стремитьсястремиться кк полномуполному устранениюустранениюгрыжевогогрыжевого выпячиваниявыпячивания,, особенноособенно припри большихбольших грыжахгрыжах..

ОперациюОперацию заканчиваютзаканчивают дренированием дренированием груднойгрудной полостиполости..


25/37

ГРЫЖИГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГОПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛАОТДЕЛА

ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ РетростернальныеРетростернальные грыжи грыжи ((истинныеистинные)) разделяютразделяют нана

© © загрудинныезагрудинные ии

© © загрудиннозагрудинно--реберныереберные..

НекоторыеНекоторые авторыавторы левостороннююлевостороннюю грыжугрыжу называетназываетгрыжейгрыжей ЛарреяЛаррея,, правостороннююправостороннюю – – грыжейгрыжей МорганьиМорганьи..

ФреноперикардиальныеФреноперикардиальные грыжи грыжи являются являются ложнымиложными,, дефект дефект располагаетсярасполагается вв сухожильнойсухожильной частичасти диафрагмы диафрагмыии прилегающемприлегающем кк немунему отделеотделе перикардаперикарда..

РетростернальныйРетростернальный дефект дефект вв перикардеперикарде ии диафрагме диафрагмеможетможет сочетатьсясочетаться сс эпигастральнымэпигастральным диастазом диастазом илиилиэпигастральнойэпигастральной грыжейгрыжей пупочногопупочного канатикаканатика ( ( пентрадапентрадаКантреллаКантрелла ). ).


26/37

РетростернальныеРетростернальные грыжигрыжиКлиникаКлиника..

Для Для ретростернальныхретростернальных((парастернальныхпарастернальных)) грыжгрыж болееболеехарактерныхарактерны симптомысимптомы расстройстварасстройствафункциифункции желудочножелудочно -- кишечногокишечного

трактатракта.. СдавливаниеСдавливание легкоголегкого илиилисердцасердца припри этойэтой патологиипатологии обычнообычнобываетбывает небольшимнебольшим.. УУ ребенкаребенкапериодическипериодически возникаютвозникают болиболи иинеприятныенеприятные ощущенияощущения вв

эпигастральнойэпигастральной областиобласти,, иногдаиногдарвотарвота.. ОдышкаОдышка,, кашелькашель,, цианозцианозвстречаютсявстречаются редкоредко.. ПочтиПочти вв 50 %50 %случаевслучаев данный данный порокпорок клиническиклиническиможетможет нене проявлятьсяпроявляться..

ПриПри ретростернальныхретростернальных грыжахгрыжахнередконередко встречаютсявстречаются сочетанныесочетанныеаномалиианомалии,, особенноособенно порокипороки сердцасердца иитрисомиятрисомия 21.21.

Диагностика Диагностика..

Обзорная Обзорная рентгенограмма рентгенограмма контрастном контрастном исследовании исследовании желудочно желудочно - -

кишечногокишечного трактатракта с с бариевой бариевой взвесьювзвесью..


ОперативноеОперативное лечение лечение приприретростернальныхретростернальных грыжахгрыжах осуществляютосуществляютпутемпутем верхнейверхней срединнойсрединной лапаротомиилапаротомии..

ГрыжевойГрыжевой мешокмешок можноможно нене иссекатьиссекать.. Диафрагму Диафрагму вв областиобласти пристеночногопристеночного

дефекта дефекта подшиваютподшивают отдельнымиотдельными швамишвами ккмягкиммягким тканямтканям переднейпередней груднойгрудной стенкистенки.. ВВ последниепоследние годыгоды вв нашейнашей клиникеклинике

произведенопроизведено нескольконесколько операцийопераций попоповодуповоду ретростернальныхретростернальных грыжгрыж ссиспользованиемиспользованием лапароскопической лапароскопической техники техники .. ОперацияОперация малотравматичнамалотравматична,, аапроведениепроведение ееее значительнозначительно облегчаетсяоблегчаетсятемтем,, чточто содержимоесодержимое грыжевогогрыжевого мешкамешкасамопроизвольносамопроизвольно вправляетсявправляется вв брюшнуюбрюшнуюполостьполость вово времявремя заполнениязаполнения ееее газомгазом..


27/37

ФреноперикардиальныеФреноперикардиальные грыжигрыжи

КлиникаКлиника.. ВедущимиВедущими симптомамисимптомами являются являются цианозцианоз,,

одышкаодышка

,,беспокойствобеспокойство

,,режереже

рвотарвота

,,

возникающиевозникающие вв результатерезультате смещениясмещения ввполостьполость перикардаперикарда петельпетель кишечникакишечника..

СимптомыСимптомы заболеваниязаболевания часточасто появляютсяпоявляютсяещееще вв первыепервые неделинедели ии месяцымесяцы жизнижизни,, сс

возрастомвозрастом ониони нене исчезаютисчезают.. ВозможноВозможноущемлениеущемление выпавшихвыпавших вв полостьполостьперикардаперикарда петельпетель кишечникакишечника..

ЭтотЭтот видвид диафрагмальной диафрагмальной грыжигрыжинаиболеенаиболее часточасто сопровождаетсясопровождается

множественнымимножественными порокамипороками развитияразвития((порокипороки сердцасердца,, транспозициятранспозиция крупныхкрупныхсосудовсосудов,, поликистозполикистоз почекпочек).).

Диагностика Диагностика..

рентгенологическое рентгенологическое обследованиеобследование контрастноеконтрастное исследованиеисследование желудочножелудочно--

кишечногокишечного трактатракта


ТолькоТолько хирургическоехирургическое,, путемпутемверхнесрединнойверхнесрединной илиилипоперечнойпоперечной лапаротомиилапаротомии..

БольшинствоБольшинство хирурговхирурговпредпочитаетпредпочитает выполнитьвыполнитьпластикупластику дефекта дефекта заплатойзаплатой изизинородногоинородного материаламатериала ((гортексгортексилиили консервированнаяконсервированная твердаятвердаямозговаямозговая оболочкаоболочка).).

ГРЫЖИГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГОПИЩЕВОДНОГО


28/37

ГРЫЖИГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГОПИЩЕВОДНОГО

ОТВЕРСТИЯОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫГрыжиГрыжи пищеводногопищеводного отверстияотверстия диафрагмы диафрагмы относятсяотносятся ккистиннымистинным грыжамгрыжам ии делятся делятся нана две две большиебольшие группыгруппы – –

эзофагеальныеэзофагеальные ии параэзофагеальныепараэзофагеальные.. НаиболееНаиболее часточасто,, примернопримерно вв 8080--90 %90 % случаевслучаев,,встречаютсявстречаются эзофагеальныеэзофагеальные грыжи грыжи ..

Для Для параэзофагеальных параэзофагеальных грыж грыж характернохарактерно смещениесмещениечастичасти желудкажелудка ии / /илиили других других брюшныхбрюшных органоворганов ((сальниксальникии кишечниккишечник)) вверхвверх рядомрядом сс пищеводомпищеводом..

ГрыжиГрыжи пищеводногопищеводного отверстияотверстия нене всегдавсегда являются являютсяфиксированнымификсированными..

ПеремещениеПеремещение желудкажелудка припри грыжахгрыжах пищеводногопищеводного

отверстияотверстия можетможет бытьбыть частичнымчастичным илиили полнымполным..

Э фЭзофагеальные грыжи


29/37

ЭзофагеальныеЭзофагеальные грыжигрыжи

КлиникаКлиника.. КлиническаяКлиническая картинакартина эзофагеальнойэзофагеальной грыжигрыжи вв основномосновном обусловленаобусловлена

гастроэзофагеальнымгастроэзофагеальным рефлюксомрефлюксом ((ГЭРГЭР),), возникающимвозникающим вв результатерезультатенарушениянарушения функциифункции кардиальногокардиального отделаотдела пищеводапищевода..

КакКак ии припри гастроэзофагеальнойгастроэзофагеальной рефлюкснойрефлюксной болезниболезни ((ГЭРБГЭРБ)) безбезэзофагеальнойэзофагеальной грыжигрыжи уу детей детей можноможно выделитьвыделить тритри основныхосновныхклиническихклинических синдромасиндрома:: рвотырвоты,, эзофагитаэзофагита ии респираторныхреспираторных осложненийосложнений,,которыекоторые нередконередко встречаютсявстречаются уу одногоодного ии тоготого жеже больногобольного. (. (ВВ..ВВ.. ТроянТроян2003).2003).

ЭрозивныйЭрозивный ии язвенный язвенный эзофагитэзофагит могутмогут вызватьвызвать скрытыескрытые илиили««оккультныеоккультные»» кровотечениякровотечения вв просветпросвет желудочножелудочно--кишечногокишечного трактатрактапримернопримерно уу 50 %50 % детей детей..

НередкоНередко,, примернопримерно вв 3030--40 %40 % случаевслучаев,, особенноособенно уу детей детей раннегораннего возраставозраста,,имеютимеют местоместо рецидивирующиерецидивирующие аспирационныеаспирационные пневмониипневмонии..

ПримерноПримерно уу 15 %15 % больныхбольных формируетсяформируетсяоториноларингологическаяоториноларингологическая патологияпатология – – ларингитыларингиты,, фарингитыфарингиты,,отитыотиты,, синуситысинуситы ии тт.. д д..

Э фЭзофагеальные грыжи


30/37

ЭзофагеальныеЭзофагеальные грыжигрыжи

Диагностика Диагностика..ВВ настоящеенастоящее времявремя для для диагностики диагностикиэзофагеальныхэзофагеальных грыжгрыж используютиспользуют::

рентгенологическийрентгенологический методметод,,

фиброэзофагогастродуоденоскопиюфиброэзофагогастродуоденоскопию ((ФЭГДСФЭГДС),),

2424--часовуючасовую пищеводнуюпищеводную рНрН--метриюметрию,,

манометриюманометрию ии сцинтиграфиюсцинтиграфию пищеводапищевода..

ПоставитьПоставить диагноз диагноз эзофагеальнойэзофагеальной грыжигрыжипозволяютпозволяют рентгенологическоерентгенологическое обследованиеобследование,,сцинтиграфиясцинтиграфия ии ФЭГДСФЭГДС.. ОстальныеОстальные изиз этихэтихметодовметодов дают дают возможностьвозможность оценитьоценить различныеразличные

аспектыаспекты ГЭРГЭР..

РентгеноконтрастноеРентгеноконтрастное исследованиеисследование пищеводапищевода ии желудка желудка вв


31/37

рр щщ уу

нашейнашей клиникеклинике проводитсяпроводится попо специальноспециально разработаннойразработанной

программепрограмме,, сс использованиемиспользованием функциональныхфункциональных пробпроб --

провокационнойпровокационной,, нагрузочнойнагрузочной ии водноводно--сифоннойсифонной ((ВВ..ВВ.. ТроянТроян 2003).2003).

ГлавнымГлавным рентгенологическимрентгенологическимпризнакомпризнаком эзофагеальнойэзофагеальной грыжигрыжиявляетсяявляется смещениесмещение желудка желудка

вместевместе сс кардиальнымкардиальным егоегоотделомотделом вышевыше диафрагмыдиафрагмы..

ДругимиДругими рентгенологическимирентгенологическими

признакамипризнаками эзофагеальнойэзофагеальнойгрыжигрыжи являютсяявляются извитойизвитой ходходпищеводапищевода вследствиевследствие егоегосмещениясмещения вверхвверх,, тупойтупой уголуголвпадениявпадения пищеводапищевода вв желудок желудок ,,

высокоевысокое впадениевпадение пищеводапищевода вв желудок желудок ,, грубыегрубые продольныепродольныескладкискладки слизистойслизистой оболочкиоболочки ввнаддиафрагмальнойнаддиафрагмальной частичасти,,являющиесяявляющиеся как как быбы

продолжениемпродолжением складок складок желудка желудка..

ЛЛ фф


32/37

ЛечениеЛечение эзофагеальныхэзофагеальных грыжгрыж можетможет

бытьбыть консервативнымконсервативным ии оперативнымоперативным.. Хирургическому Хирургическому лечению лечению

подлежатподлежат всевсе эзофагеальныеэзофагеальныегрыжигрыжи нене отвечающиеотвечающие нана

консервативноеконсервативное лечениелечение,,протекающиепротекающие сс выраженнойвыраженнойклиническойклинической картинойкартиной ГЭРГЭР,,пептическимипептическими ии//илиилиреспираторнымиреспираторными осложнениямиосложнениями..

ХирургическоеХирургическое вмешательствовмешательствоосуществляютосуществляют путемпутем открытойоткрытойлапаротомиилапаротомии илиили

лапароскопическилапароскопически..ТоракотомныйТоракотомный доступдоступиспользуютиспользуют редкоредко,, обычнообычно приприрецидивныхрецидивных грыжахгрыжах,, когдакогдаимеетсяимеется обширныйобширный спаечныйспаечный

процесспроцесс вв брюшнойбрюшной полостиполости.

КонсервативноеКонсервативное и и медикаментозноемедикаментозное лечение лечениепоказанопоказано припри небольшихнебольших нене

осложненныхосложненных грыжахгрыжах.. ЭтиЭтиметодыметоды направленынаправлены нанапрофилактикупрофилактику ии лечениелечение ГЭРГЭР((ВВ..ВВ.. ТроянТроян 2003),2003), ноно ненеустраняютустраняют самусаму грыжугрыжу.. ОниОни

включаютвключают вв себесебе возвышенноевозвышенноеположениеположение,, диетудиету ии дробноедробноекормлениекормление,, назначениеназначениепрепаратовпрепаратов повышающихповышающих тонустонуснижнегонижнего сфинктерасфинктера пищеводапищевода

((прокинетикипрокинетики)) ии препаратовпрепаратовснижающихснижающих агрессивностьагрессивность

желудочного желудочного содержимогосодержимого((антацидыантациды,, НН22 блокаторыблокаторыгистаминагистамина,, ингибиторыингибиторыпротоновогопротонового насосанасоса). .).


33/37

ПараэзофагеальныеПараэзофагеальные грыжигрыжи

ПараэзофагеальныеПараэзофагеальные грыжигрыжи редкоредко встречаютсявстречаются уу детейдетей..

ПриПри этойэтой формеформе возможновозможно ущемлениеущемление грыжевогогрыжевого содержимогосодержимого --

желудка желудка ии кишечныхкишечных петельпетель.. ВедущимиВедущими симптомамисимптомами являютсяявляются больболь,, вздутиевздутие вв эпигастрииэпигастрии,, тошнотатошнота

ии рвотарвота..

ПриПри параэзофагеальныхпараэзофагеальных создаютсясоздаются условияусловия нене толькотолько длядля заворотазаворота ноно

ии длядля перегибаперегиба желудка желудка,, чточто можетможет привестипривести к к нарушениюнарушению пассажапассажа,,застойнымзастойным явлениямявлениям ии рвотервоте..

ОбщиеОбщие симптомысимптомы вв этомэтом случаеслучае,, сводятсясводятся к к ::

гипотрофиигипотрофии,,

отставаниюотставанию ребенкаребенка вв физическомфизическом развитииразвитии,, истощениюистощению,,

анемиианемии,,

повышеннойповышенной утомляемостиутомляемости,,

снижениюснижению аппетитааппетита..

П фП ф


34/37

ПараэзофагеальныеПараэзофагеальные грыжигрыжи

Диагностика Диагностика ии лечениелечение.. Диагностика Диагностика..

РентгенологическоеРентгенологическоеобследованиеобследование,,

УточнитьУточнить диагноз диагнозпозволяетпозволяетрентгеноконтрастноерентгеноконтрастноеисследованиеисследование желудочножелудочно--кишечногокишечного трактатракта,, вв томтомчислечисле сс использованиемиспользованиемирригоскопииирригоскопии..

ЛечениеЛечение.. НаличиеНаличие параэзофагеальнойпараэзофагеальной

грыжигрыжи является является показаниемпоказанием ккоперации операции ..

ХирургическоеХирургическое вмешательствовмешательствообязательнообязательно следуетследует сочетатьсочетатьсс антирефлюкснойантирефлюксной операциейоперацией((фундопликациейфундопликацией попо НиссенуНиссену))

ВВ последниепоследние годыгоды данная даннаяоперацияоперация часточасто выполняетсявыполняется лапароскопически лапароскопически ..

ПРИОБРЕТЕННЫЕПРИОБРЕТЕННЫЕ ГРЫЖИГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ УУ ДЕТЕЙ ДЕТЕЙПриобретенныеПриобретенные диафрагмальныедиафрагмальные грыжигрыжи уу детейдетей встречаютсявстречаются


35/37

ПриобретенныеПриобретенные диафрагмальныедиафрагмальные грыжигрыжи уу детейдетей встречаютсявстречаются

редкоредко ии составляютсоставляют околооколо 9 %9 % отот всехвсех видоввидов диафрагмальныхдиафрагмальных

грыжгрыж.. ЭтаЭта группагруппа включаетвключает грыжигрыжи,, связанныесвязанные сс травмойтравмой,, как как самойсамойдиафрагмыдиафрагмы,, так так ии диафрагмальногодиафрагмального нерванерва..

ПоврежденияПовреждения диафрагмальногодиафрагмальногонерванерва могутмогут иметьиметь местоместо вв

родахродах,, вово времявремя операцийопераций нана

шеешее ии средостениисредостении..

ВозникающийВозникающий припри этомэтом параличпараличдиафрагмыдиафрагмы вв последующемпоследующем

можетможет закончитьсязакончиться

восстановлениемвосстановлением ееее функциифункции

илиили развитиемразвитием релаксации релаксации ссатрофиейатрофией мышечногомышечного слояслоя

диафрагмы

ПриПри разрыверазрыве диафрагмыдиафрагмы

образуютсяобразуются ложные ложные грыжи грыжи

различногоразличного размераразмера.. ОниОни могутмогут

проявлятьпроявлять себясебя сразусразу послепосле

травмытравмы,, спустяспустя некотороенекоторое времявремя,,

аа иногдаиногда ии черезчерез болееболее

длительныйдлительный срок срок ,, вв зависимостизависимости

отот размераразмера дефектадефекта,, объемаобъема ии

видавида выпавшихвыпавших органоворганов..

ЗаболеваниеЗаболевание чащечаще встречаетсявстречается

уу детейдетей старшегостаршего возраставозраста ии попо

своемусвоему течениютечению нене отличаетсяотличается

отот таковоготакового уу взрослыхвзрослых.

диафрагмы

.

ПРИОБРЕТЕННЫЕПРИОБРЕТЕННЫЕ ГРЫЖИГРЫЖИ


36/37

ПРИОБРЕТЕННЫЕПРИОБРЕТЕННЫЕ ГРЫЖИГРЫЖИ

ДИАФРАГМЫ ДИАФРАГМЫ УУ ДЕТЕЙ ДЕТЕЙКлиническиеКлинические признакипризнаки

НаиболееНаиболее часточасто этаэта патологияпатологиявстречаетсявстречается уу детей детей 33--77 летлет..

ВВ течениитечении травматическойтравматической диафрагмальной диафрагмальной грыжигрыжиразличаютразличают два два периодапериода:: острыйострый иихроническийхронический.. ВВ остромостром периодепериодесимптомысимптомы поврежденияповреждения

диафрагмы диафрагмы

могутмогут

бытьбыть

замаскированызамаскированы ии отодвинутыотодвинуты нанавторойвторой планплан,, чточто усложняетусложняет диагностику диагностику..

ХроническийХронический периодпериодпосттравматическойпосттравматической диафрагмальной диафрагмальной грыжигрыжисопровождаетсяс

diafragmaln_grizhi

Documents