Review J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 125-137 • https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.2.125 www.jkoa.org

서 론

원위 요골의 S상 절흔(sigmoid notch)과 척골 두는 형태학상으로

비대칭적이고 여러 해부학적 연구 결과 반경이 4-7 mm 차이가

나는 두 구조물이 관절을 이루고 있으며 전완의 회전 운동 시 수

장측 및 배측의 병진(translation) 운동이 동시에 일어난다.1-6) 원위

요척 관절의 안정성에 약 20% 정도만이 골성 구조물이 기여하며

대부분은 삼각 섬유 연골 복합체(triangular fibrocartilage complex,

TFCC)를 포함한 연부 조직이 담당한다. 이러한 안정성에 영향

을 끼치는 다양한 조건들(외상, 선천적 기형, 종양, 류마티스 질

환 등)이 원위 요척 관절의 만성 불안정을 거쳐 결국 관절염을 유

발하는 원인이 된다. 현재까지 다양한 치료법이 소개되어 왔으며

치료의 합병증 또한 많은 문헌들에서 보고되고 있어 이에 대해

알아보고자 한다.

해부학/생역학

TFCC는 수장 및 배측의 원위 요척 인대, 수장 및 배측 척수근 인

대, 원판(articular disc), 동종 반월판(meniscus homologue), 척수근

신근의 건막(tendon sheath of extensor carpi ulnaris)으로 구성되는

복합적인 구조물이다. 원위 요척 인대를 종(longitudinal)으로 나누

면 심부 인대(deep fiber)와 천부 인대(superficial fiber)로 나눌 수

있으며 심부 인대는 척골 경상 돌기의 내측 와(fovea)에 붙고 천부

인대는 경상돌기 기저부와 중앙에 붙는다. 횡으로 나누면 상기의

수장 및 배측의 원위 요척 인대이며 S상 절흔의 변연에서 기시한

다. 원위 요척 관절의 안정성은 동적 안정체(dynamic stabilizer) 및

정적 안정체(static stabilizer)에 의하여 유지되며, 척수근 신근의

건막과 방형 회내근은 동적 안정체로, 관절막, 척수근 인대, 골간

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918125

Copyright © 2017 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number 2 2017

Received September 26, 2016 Revised November 6, 2016 Accepted November 8, 2016Correspondence to: Hyun Dae Shin, M.D., Ph.D.Department of Orthopedic Surgery, Regional Rheumatoid and Degenerative Arthritis Center, Chungnam National University Hospital, 266 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, KoreaTEL: +82-42-338-2480 FAX: +82-42-252-7098 E-mail: hyunsd@cnu.ac.kr

원위요척관절의관절염차수민 • 신현대

충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, 충남대학교병원 권역 류마티스 및 퇴행성 관절염센터

Distal Radioulnar Joint ArthritisSoo Min Cha, M.D., Ph.D. and Hyun Dae Shin, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, Regional Rheumatoid and Degenerative Arthritis Center, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea

The distal radioulnar joint (DRUJ) is a complex structure that enables sufficient, painless forearm rotation and provides weight-bearing capabilities of the upper extremity. Arthritis of DRUJ is multifactorial; the most common causes are trauma, congenital anomalies, as well as degenerative and inflammatory diseases. Congenital etiologies, as well as degenerative and inflammatory causes of arthritis are more common in women. Conventionally, initial management of symptomatic DRUJ arthritis is nonsurgical; surgery is generally reserved for patients with refractory pain. Moreover, advanced arthritis arising from trauma can be prevented by early interventions in the form of corrective osteotomy for malunited distal radius and distal ulna fractures, repair/reconstruction of the triangular fibrocartilage complex, and ulnar shortening osteotomy. Although the outcomes are typically positive following excision of the distal ulna in definitive arthritis, postoperative complications, such as instability and impingement of the residual distal ulna stump, can be serious. Procedures managing unstable residual ulna include soft tissue stabilization techniques and DRUJ implant arthroplasty.

Key words: distal radioulnar joint arthritis

126

Soo Min Cha and Hyun Dae Shin

막(interosseous membrane), TFCC는 정적 안정체로 구분할 수 있

다. 방형 회내근의 천 두부(superficial head)는 더 큰 회전력을 제

공하지만 심 두부(deep head)가 원위 요척 관절의 동적 안정화에

더 중요하다. 정적 안정체 중 일차 안정체(primary stabilizer)는 수

장 및 배측 요척 인대로 볼 수 있으며, 골간막의 역할은 요골에서

척골로의 힘 전달에 관여하며 요척골 사이의 종적 안정성에 중요

한 역할을 하여 원위 요척 관절의 안정성에 기여하는 것이다(Fig.

1). 특히 원위 사선형 다발(distal oblique bundle)은 최근에 중요성

이 부각되고 있는 구조물로 40%의 비율로 원위 골간막 내에서 존

재하며 척골 원위 약 1/6 위치에서 S상 절흔 방향으로 주행하고,

회외전과 회내전 시 등척점(isometric point)이 되는 약 1.2 mm 두

께의 구조물이다(Fig. 2). 임상적으로 척골 절골술에서 근위 절골

의 유용성 및 척측 구조물 손상을 동반한 원위 요골 골절에 내고

정 시 중요한 역할을 하는 구조물로 인식되고 있다(Fig. 3). 요골

과 척골의 상대적 위치인 척골 변이(ulnar variance)가 중립인 경우

대개 수근에 전달되는 힘의 약 20% 정도가 척수근골을 통해 전달

되나 이 변이가 양성인 경우 이 부하가 증가하게 되며 반대로 척

골의 길이를 짧아지는 상대적 음성 변이의 경우 부하는 감소하나

요척 관절에 가하지는 접촉력(contact pressure) 및 최고 압력(peak

pressure)이 TFCC의 장력 증가와 함께 커지게 된다.7-9)

원위 요척 관절의 병리 (Distal radioulnar joint pathology)

원위 요척 관절의 퇴행성 관절염은 S상 절흔과 척골 두의 문제에

서 시작되며 외상, 염증, 선천적 문제 등 모두가 원인이 될 수 있

다. 원위 요골 골절이 외상성 요척 관절염을 초래하는 흔한 원인

이며 관절내 골절의 형태로 골절선이 S상 절흔에 미치는 경우 관

절면 불일치 및 부조화가 초래된다. 또한 관절외 골절로 인한 부

ECU sheath

Ulnotriquetral ligament

Meniscushomololgue

TFC

Ulnolunateligament

Ulnar styloid

Fovea

TFC (deep)TFC

(superficial)

Fovea

TFC(superficial)

Ulnar styloid

Fovea

TFC (deep)

Volar

Dorsal

Figure 1. Normal anatomy of triangular fibrocartilage (TFC) complex. ECU, extensor carpi ulnaris.

Distaloblique band

Proximal shortening Distal shortening

Figure 3. Stability of distal radioulnar joint, originated from the longitudinal resistance to ulnar shortening was significantly greater in proximal shortening.

Distal oblique band

Accessory band

Centr l banda

Figure 2. The interosseous membrane is composed of 5 ligaments: - Central band (key portion to be reconstructed in case of injury) - Accessory band - Distal oblique bundle - Proximal oblique cord - Dorsal oblique accessory cord. In distal area, the distal 3 ligaments (central band, accessory band, and distal oblique band) had little change in length during forearm rotation, with their ulnar attachments located almost on the axis of forearm rotation.

127

Distal Radioulnar Joint Arthritis

정 유합도 정상 생역학의 변화로 인하여 퇴행성 병변의 원인이

되며 정도에 대한 논란이 있긴 하지만 약 20o 이상의 후방 각형

성의 경우 정상 생역학의 변화가 불가피한 것으로 알려져 있다

(Fig. 4). 다만, 소아의 경우 S상 절흔을 포함하는 성장판 손상이

있더라도 성장 정지 등의 문제는 약 4% 정도에서만 보이는 것으

로 알려져 있다.10) 염증성 원인으로 인한 퇴행성 병변의 대표적

인 것이 류마티스 관절염이며 이 질환의 경우 첫 임상 발현의 부

위가 원위 요척골인 경우가 많다(Fig. 5).11) 선천성 원인으로는 마

데렁 변형(Madelung deformity)이 대표적인 원위 요척 장애의 원

인이며 요골 성장판의 척측 및 전방 부분 성장 장애로 인해 원위

요골이 전방, 척측으로 휘는 것으로 비정상적인 tethering 또는 월

상골에서 골단판 근위쪽 요골로 연결되는 비정상 인대(Vickers’

ligament)가 주 병변이다. 종양성 병변은 골연골종 같은 경우 원위

요척 관절 내에 위치하고 있지 않더라도 생역학의 변화를 초래할

수 있다. 척골 충돌을 동반한 원위 요척 관절 불안정은 퇴행성 병

변과 동시에 존재하는 경우가 흔하며 불안정 자체가 적절한 전완

부 정렬 및 관절 가동 및 체중 부하 등의 힘 전달에 있어 골성 및

연부 조직의 비정상을 뜻하는 것이다(Fig. 6).

이학적 검사

먼저 시진(inspection)을 통해 발적, 부종, 수술 반흔 유무, 변형 여

부, 건측과의 비대칭 등을 파악한다. 원위 요골 부정 유합인 경우,

특히 척골의 비대칭적 돌출(prominence) 유무를 관찰한다. 다음

에 척골 간부 및 경상 돌기 부근을 촉진하며, 특히 경상 돌기 부근

의 압통 여부를 면밀히 관찰한다.12) 회내전 및 회외전 운동은 상

당히 중요하며 반드시 건측과 비교를 요한다. 탄발음(crepitus)이

나 통증을 동반한 운동 범위의 감소가 불안정과 동반된 상황이라

면 원위 요척 관절에 병변이 있음을 의미한다. 불안정 검사는 요

골을 검사자의 비우세수로 잡고 척골을 요골을 기준으로 수장측,

수배측으로 부하를 가하여 통증이나 이동하는 정도 또는 저항 없

이 이동하는지 여부 등의 견고함을 건측과 비교하면서 전완부 중

립, 회외전, 회내전 자세로 각각 시행한다. 와 징후(fovea sign)는

와 부위에 직접 압박을 하였을 때 압통을 보이는 것으로 TFCC 파

열에 특이도가 높은 검사이다. 척사위 상태에서 반복적 회내전/

회외전 검사를 통해 척수근 신근의 아탈구를 관찰할 수 있으며

환자가 앉은 자세에서 스스로 상체를 들어올려 척사위 상태의 수

근 관절에 축성 부하를 주는 민감도가 높은 압박 검사(press test)

도 유용한 검사 방법이다.13,14)

또한 수근 중립 및 척사위 상태에서 검사자와 악수하듯 전후방

으로 수근부를 운동시킬 때 통증이 저명하다면 이는 grind test 양

성 소견으로, TFCC의 병변을 동반한 척골 충돌 증후군을 의미한

다. 증상이 존재하는 저명한 원위 요척 관절염은 관절 부위의 압

A B C D

Figure 4. (A) A 37-year-old man with history of right side radius fractures treated conservatively, suffered from intermittent ulnar-side wrist pain. Also, distal radioulnar joint (DRUJ) instability was definitive in physical examinations. (B) Lateral simple radiographs showed malunited distal radial metaphysis of dorsal tilt about 10°. (C, D) After corrective osteotomy, DRUJ instability was resolved without soft tissue procedures.

Figure 5. Initial radiologic findings of destructive lesion in rheumatoid arthritis were occasionally found in distal radioulnar joint.

128

Soo Min Cha and Hyun Dae Shin

통과 탄발음이 가장 중요한 소견이다.

영상 검사

원위 요척 관절의 후전면 단순 영상 검사(posteroanterior view)에

서 S상 절흔과 척골 두 사이의 각(angulation) 및 조화(congruency)

를 확인한다. 정상적으로 이 둘이 평행한 경우가 오히려 더 드물

며 대개 경상 돌기 방향으로 20o도 가량 경사(slant)져 존재하는 경

우가 많으며 이를 중립 회전위의 전완의 회전축으로 보는 의견도

있다. 한편, 반대의 경우(reverse)인 경우도 드물지 않아 Tolat 등15)

은 3가지 형태로 분류하기도 하였다. 측면 영상은 가급적 견관절

내전위, 주관절 90o 굴곡, 전완의 중립 회전위에서 찰영하며 두상

골의 전면부가 유두골과 주상골의 전면부가 이루는 공간의 수장

측 1/3 내에 보여야 정확한 측면 사진이다. 컴퓨터 단층촬영은 관

절 내에 존재하는 골절선 파악 이외에도 아탈구 여부와 관절면

조화(congruency)를 파악하는 데 유용하다. 아탈구를 보기 위한

Mino 방법,16) congruency 방법,17) epicenter 방법,17) 요척골 비율 방

법18) 등이 알려져 있으며(Fig. 7), 자기공명영상은 잠재적 골절, 종

양성 병변, 연골 결손 등을 진단할 수 있을 뿐 아니라 삼각 섬유

연골 손상을 판단하는 데 가장 널리 쓰이는 방법이다. 연부 조직

의 정확한 진단을 위해서 3T의 전용 wrist coil이 유용하다는 보고

가 있으며,19) 와 주변의 TFCC의 심부 인대(deep fiber) 부착 주변

의 고신호 강도 여부를 진단의 기준으로 삼고 있으나 저자들마다

관절경과의 병변에 대한 일치 정도는 50%-90%로 다양하다.

비수술적 치료

수술적 치료에 앞서 비수술적 치료를 먼저 시행해 볼 수 있으며

Arc of ulnar head Arc of sigmoid notch

Congruency method

Epicenter method Radioulnar ratio method

Normal ratio= +SDADAB

Radioulnar lines(Mino method)

32

1

321

A B

C D

A

B

C DFigure 7. Measurement methods for assessing distal radial ulnar joint instability on axial computed tomography images. (A) Radioulnar l ines (Mino method). (B) Congruency method. (C) Epicenter method. (D) Radioulnar ratio method. SD: standard deviation. Redrawn by Cha and Shin from each reports.

Figure 6. Just ulnar shortening osteotomy without soft tissue procedure, improved the instability of distal radioulnar joint in both clinical and radiographic evaluations.

129

Distal Radioulnar Joint Arthritis

생활 습관 및 일상 생활의 변화, 물리 치료 및 비스테로이드 제제

의 복용, 일시적 운동 제한 등을 시도해 볼 수 있다. 특히 증상이

만성적이고 모호하면서 영상 소견이 정상인 경우 비수술적 치료

를 시도해볼 만하다. 다른 관절염의 치료와 큰 차이가 없으며 수

술적 치료를 계획하기 전까지는 충분히 시도를 해보아야 한다.

주관절에서의 회전 운동을 제한하는 장상지 부목이 효과가 있다

고 하나 일시적인 통증 완화를 목적으로 시도해야 한다. 다만 류

마티스 요척 관절염에서는 소량의 스테로이드/국소마취제의 혼

합액의 관절내 주사가 통증 완화에 유용하다고 알려져 있다. 현

재까지 비수술적 치료법 중 그 결과에 대한 우열을 보고한 보고

는 아직 없다.

수술적 치료

1. 절제 관절 성형술

원위 요척 관절염의 증상이 있다면 먼저 고려해야 하는 수술적

치료법으로 절제 후에는 정상 생역학에 필연적으로 변화가 오게

되며 증상의 호전은 보장되지만 정상 전완의 기능을 기대하기는

어렵다. 각 환자가 호소하는 증상 및 요구하는 기능 수준에 맞는

술식을 선택하여야 한다.

1) Darrach 술식

19세기에 처음 기술된 술식으로 Darrach에 의해 대중화된 원위

척골의 절제 술식을 말하며 처음에는 만성 원위 요척 관절의 불

안정이 대상이었으나 시간을 두고 적응증이 넓어진 술식으로 저

명한 관절염으로 관절 재건이 어려운(nonreconstructible joint), 기

능의 요구가 적은 환자들에(low-demant) 우선 고려해 볼 수 있는

술식이다.20) 최소한의 연부 조직 손실과 증상의 해소라는 두 가지

목적을 얻을 수 있도록 S상 절흔 바로 근위의 골막하 척골 절제를

요하며, TFCC, 척수근 신건 건막, 골막은 가급적 보존한다. 일부

저자들은 척골 경상 돌기도 보존하여 술 후 TFCC의 기능을 유지

하도록 하였으며 신전 지대(extensor retinaculum)를 이용하여 배

측의 연부 조직 강화 및 척수근 신근의 배측 연부조직 고정에 슬

링(sling)으로 이용하기도 하였다.21)

2) 반절제 관절 성형술식

원위 요척 관절의 안정화 구조물, 특히 TFCC의 부착 부위는 최대

로 보존한 채 원위 척골의 S상 절흔과의 접촉 부위만을 절제해 내

는 것으로 TFCC 상태가 양호해야 의미가 있다. 반절제 개재 관절

성형술식(hemiresectional interposition technique, HIT)은 반절제

후 요척골의 충돌을 막기 위해 연부 조직 삽입이 중요하며 제5 신

전 구획 절제 후 척측에 기저부를 둔 방사형 원위 요척 관절막을

절개하고 원위 척골 모양이 척골 간부의 직경 정도가 되도록 만

든 다음 후방 관절막판을 전방 원위 요척 관절막에 봉합해 준다

(Fig. 8).22) 다른 변형된 방법은 맞춤 절제 술식(matched distal ulna

resection)이다. S상 절흔과 형태적으로 유사하도록 원위 척골 절

제를 볼록한 형태가 되도록 하는 것으로 이 경우 불가피하게 경

상 돌기는 제거하여 TFCC의 보존은 어렵다(Fig. 8).23)

3) Sauvé-Kapandji 술식

원위 요척 관절의 유합술과 원위 척골의 절제 후 인위적 가관

절 생성을 조합한 술식으로 척골 두를 보존하여 척측 주(ulnar

column)와 수근골과의 관절이 유지되어 수근골 들의 척측 병진

을 예방하고 술 후 외관도 Darrach 술식 등에 비해 우수하다. 재

A B C D

Figure 8. Hemiresection interposition arthroplasty (HIT). (A) In the modifications by Bowers, a single and wide dorsal flap of extensor retinaculum-dorsal capsule interposed after resection of the articular area of ulna. Reproduced from the article of Bowers (J Hand Surg Am. 1985;10:169-78).22) (B, C) Degenerative lesions in distal radioulnar joint were treated by HIT. (D) Matched distal ulna resection. The ulna was tapered in a smooth, curved fashion to optimize the congruency with the sigmoid notch during supination/pronation. Reproduced from the article of Watson and Gabuzda (J Hand Surg Am. 1992;17:724-30).23)

130

Soo Min Cha and Hyun Dae Shin

건이 불가능한 원위 요척 관절 중에서도 젊고 활동적 환자들에

게 적응이 될 것으로 여겨지지만 환자 연령군에 따른 다른 술식

과의 술 후 결과를 다룬 연구는(high-level evidence) 많지 않다. 관

절면의 해면골을 충분히 노출시킨 후 압박을 가하여 K 강선이나

3.5 mm의 해면골 나사못을 이용해 삼중-피질골(3-cortex)을 고

정해야 하며 척골 두는 중립 회전위 및 중립 변이 상태여야 한다

(Fig. 9). 근위의 척골 경부의 절단 단은 방형 회내근의 근막을 개

재(interposition)하여 재골화를 예방한다(Fig. 9). 절단 단에서 요척

골의 충돌(ulnar impingement syndrome)을 막기 위해 척수근 굴근

의 일부 가닥을 이용해 척골 단을 건 고정하는 술식을 추가하기

도 한다. 골 기질이 약하거나 금속 고정이 약하면 불유합 및 고정

실패의 원인이 되어 Fujita 등24)은 유합 및 안정성을 높이기 위해

원위 잔존 척골을 약 30 mm 남도록 절제 후 90도 회전시켜 절단

단을 S상 절흔에 유합시키는 변형된 방법도 고안하였다(Fig. 10).

4) 절제 관절 성형술의 결과

절제 관절 성형술 후 척골의 잔존하는 불안정은 흔한 합병증이며

척골 절제술 후 필연적으로 초래되는 원위 요척 관절의 정상 역

학의 변화로 74%가량 요척골 충돌의 영상의학적 소견을 나타낸

다는 연구가 있으며,25) 다른 보고에서는 Sauvé-Kapandji 술식 후

97%에서 통증의 호전이 있었으나 역시 70% 이상에서 영상의학

적 요척골 충돌의 증거를 기술하고 있다.26) HIT 역시 증상의 호전

을 보이지만 정상 역학의 변화는 불가피한 것으로 보고되고 있으

나 류마티스 관절염에서는 HIT 후 양호한 장기 추시 결과를 보

고하였다. Watson과 Gabuzda23)는 외상성 관절염에서 맞춤 절제

술식 후 술 전 상태와 상응하는 정도의 양호한 결과를 얻었으며

Minami 등27)은 61명의 환자들에게 Darrach 술식, Sauvé-Kapandji

술식, HIT 시행 후 증상 호전의 정도는 별 차이가 없다고 보고하

였다. 척골 불안정은 세 술식 모두에서 문제로 지적되었고 각각

60%, 50%, 20%에서 잔존한다고 하였다. 지속적으로 증상을 동반

하는 요척골 충돌 이 존재하는 경우 술 후 불량한 결과를 초래하

며 이는 수술 실패로 간주할 수밖에 없다. 과연 어떠한 환자들이

지속적인 요척골 충돌이 초래될 것인지에 대한 연구는 현재까지

없으나 여러 술자들의 경험적 견해는 과도한 연부 조직 안정체

(soft-tissue stabilizer)의 절제 및 술 전 연부 조직의 상태가 중요할

것으로 모아진다.

5) 척골 절단 단의 안정화 술식

절제 관절 성형술 후 척골의 잔존하는 불안정을 해결하기 위

해 여러 술식이 소개되었으며 Leslie 등,2) O’Donovan과 Ruby,28)

Webber와 Maser29)는 원위부에 기저부를 둔 일부 척수근신건

(extensor carpi ulnaris strip)을 이용하여 근위 절골 단을 묶었으며

Spinner와 Kaplan30)은 신전 지대 피판을 만들어 척골 절제 단의 배

측 부위로 척수근 신건을 이전하였다. Breen과 Jupiter31)는 척수근

신건과 척수근 굴건을 동시에 이용하여 절제된 척골 내강을 관통

하여 건 고정을 하였다(Fig. 11). Tsai 등,32) Tsai와 Stilwell,33) Hunter

와 Kirkpatrick34)은 Mersilene 테이프 등을 이용하여 요척골을 서

로 감아 묶었으며 Watson과 Brown,35) Johnson36)은 방형 회내근을

후방으로 이동시켜 근위 척골 단의 동적 안정화 역할을 하도록

하였고, 연부 조직 게재 개념으로 Blatt과 Ashworth37)는 수장측 관

절낭을 절단 단의 배측에 봉합하는 방법을 고안하였고 특히 류마

티스 관절염에서 유용하다고 보고하였다. Sotereanos 등4)은 동종

연부 조직 이식 및 봉합법을 소개하였다.

Figure 9. Sauvé-Kapandji procedure.

Figure 10. Modified Sauvé-Kapandji procedure. Reproduced from the article of Fujita et al. (J Bone Joint Surg Am. 2005;87:134-9).24)

131

Distal Radioulnar Joint Arthritis

6) 절제 관절 성형술의 실패

실패는 절제 관절 성형술 후 비교적 초기에도 발생할 수도 있고

시간이 경과하여 발생할 수도 있다. 과도한 척골 단의 전후방 이

동이나 요척골의 수렴(convergence) 시 근력 약화 및 동통이 발생

하게 된다. 수렴 현상은 요척골 충돌로 진행할 수 있고, 충돌 시

염발음 및 전완부 회전 장애가 나타나기도 한다. 심한 불안정은

Darrach 술식에서 가장 문제가 되지만 HIT 및 Sauvé-Kapandji 술

식에서도 발생한다. 통증을 동반한 염발음이 전완부의 수동적 회

전운동을 시키면서 요골을 척골 방향으로 압박하였을 때 발생한

다면 진단 가능하며 전완의 중립 회전위에서 체중 부하 상태의

후전면 단순 영상 촬영 시 요척골의 접촉이 보다 저명한 것으로

진단할 수 있다. 요척골 충돌 발생 시 치료는 매우 어려우며 인대

재건 방법들이 소개되었으나 그 효과는 다양하게 보고되었다. 절

제 당시 건 고정이나 연부 조직 개재 술식을 시행하지 않은 경우

는 재수술시 이 중 하나 이상의 술식을 시도하는 것이 효과적이

다. 또한 환자의 첫 수술 당시의 기록을 면밀히 검토하여 가용한

연부 조직들, 즉 원위 요척 관절의 수장측 관절낭, 방형 회내근,

척수근 신건, 척수근 굴건 등의 상태를 숙지하여야 한다. Klein-

man과 Greenberg38)는 척수근 신근의 골수강내 고정, 방형 회내근

의 후방 이전, 요척골의 일시적 핀 고정 등을 소개하였다. 연부 조

직 상태가 양호하면서 재활 운동의 의지가 있는 활동적인 환자에

서는 척골 두 치환술을 고려해볼 수 있다. 척골 두 치환술이 금기

일 경우는 Breen과 Jupiter31)의 방법과 방형 회내근을 이용한 연부

조직 개재술 또는 Achilles 건을 이용한 동종 이식물 개재술 등을

시행할 수 있다. 척골 단 안정화 술식을 시행한 상태에서 재수술

을 시도하는 경우에는 Sotereanos 등4)이 보고한 동종 이식물 개재

술식이 양호한 장기 결과를 보였다. 술기상 여러 개의 봉합용 나

사못을 이용해 원위 요골의 척측부를 이식물로 보호하는 것이 중

요하며 나사못 삽입 시 충분한 간격을 두어 척골에 피로 골절 등

이 발생하지 않도록 하는 것이 중요하다. 반복된 수술 실패의 경

우 광범위 척골 절제 및 단일 골 술식이 대안이 될 수 있으나 광

범위 척골 절제는 종양성 질환에서 시행하는 것으로 신중히 선택

해야 한다. 실패한 원위 요척골 재건술에서 광범위 척골 절제를

시행한 보고가 있으며 관절 가동 범위 및 악력의 건측 대비 75%-

90%의 감소를 보였다.39) 요수근 관절의 불안정 및 수근골의 척측

이동 같은 불안정은 드문 것으로 보고되었다. 전체 척골 길이의

25%-30%를 절제하는 것으로 골간막의 외상성 손상력은 수술의

금기가 된다. 마지막으로 선택할 수 있는 구제술인 단일 골 술식

은 요척골 유합을 통해 전완의 회전 운동을 잃으나 통증 해소와

안정을 얻을 수 있는 것으로 술 전의 다양한 전완부 위치에서의

고정을 시도해 보아 수술 여부 및 적절한 유합의 위치를 판단하

는 것이 중요하다. 정상인 30명의 63%에서는 중립위의 고정이 일

상 생활에 더 편리할 것이라는 연구가 있으며 외과적 안정화 및

마비로 인한 불안정, 드물게 강직성 구축 등에 최종적으로 고려

할 수 있는 술식이다. 요척골 간부의 절골후 근위 척골과 원위 요

골 부분을 금속판으로 고정하는 방법이나 다른 방법으로는 요척

골을 지연 나사나 금속판(bridging plate)으로 서로 모아서 유합하

는 방법도 있다. 중립위 또는 약간 회내전위가 좋으며 약 32%의

불유합이 흔한 합병증으로 보고되고 있다.

2. 척골 두 인공관절 치환술

전완부 안정성 및 기능은 정상 척골 두에 의해 전완부 회전 축이

작동해야 가능하다는 것이 척골 두 인공관절 치환술이 척골 두

결손, 원위 요척 관절염에 적응이 된다는 개념이다. 불안정한 척

골 절제 단에 대한 연부 조직을 이용한 안정화 술식은 그 결과를

예측하기가 어려운 반면 척골 두 치환은 요척골 충돌 예방 및 수

근 관절에서 전완으로의 부하 전달 측면에서 생역학적 이점이 있

다. 연부 조직을 이용한 안정화 술식과 실리콘 치환술을 동시에

한 보고에서 일시적 증상의 호전은 있지만 불가피한 치환물의 실

패와 증상 재발 및 실리콘 활액막염 등이 문제가 되어 더 이상 추

천되지 않고 있다.40) 치환물 디자인으로 분류하면 부분 골두 치환

물, 전 골두 치환물, 비연결형 전 원위 요척 관절 치환물, 연결형

전 원위 요척 관절 치환물로 구분할 수 있다. 아직 장기 추시 결

과는 어느 것도 보고된 것이 없으나 각각의 생역학 연구들은 우

수한 결과를 보고하고 있고 임상적 결과도 양호한 것으로 설명

한다. 적응증이 ‘실패한 척골 두 절제 관절 성형술(failed resection

arthroplasty)’을 넘어 퇴행성 요척 관절염 및 고정할 수 없는 척골

두 골절까지로 넓어지고 있다.

1) 부분 척골 두 치환술(표면 치환술)

부분 척골 두 치환물은 척골 두의 관절 부분만 치환한 채 나머지

Figure 11. Tenodesis for stabilization of resected distal ulna using strips of flexor carpi ulnaris and extensor carpi ulnaris tendons as described by Breen and Jupiter. Reproduced from the article of Breen and Jupiter (J Hand Surg Am. 1989;14:612-7).31)

132

Soo Min Cha and Hyun Dae Shin

연부 조직은 보존하는 것으로 저명한 척골 양성 변위로 적절한

원위 요척 관절의 일치성을 얻기 어려운 경우, 경상돌기-수근골

충돌, 척골 두 완전 절제술 후의 경우는 금기가 된다. 생역학 연구

에서 정상의 척골 두 연골에 못지않은 안정성을 갖는 것으로 보

고되었다. 스템의 시멘트 고정은 대개 필요하지 않다. Ascension

제품은 스템에 연결되어 척골 두 절반 부분을 치환하는 제품으로

TFCC, 척수근 신건 건막, 척수근 인대를 보존할 수 있는 치환물

이며(Fig. 12), EclypseTM 제품은 척골 골수강 삽입물과 연결되는

지주에 연결된 pyrocarbon 치환물로 지주(post)에서 약간의 운동

이 허용되어 골과의 접촉면에서 부하를 줄이는 효과가 있다(Fig.

13).41) 척골 골수강 내에 스템 삽입을 위한 정확한 확공(reaming)

이 가장 중요하다. 고관절에서 내반 부하 및 내반 삽입을 막기 위

해 약간 외측으로 확공하는 것과 같은 이치로 시행하며 스템이

골수강내 가운데 알맞게 삽입되도록 하여 이완(loosening)을 방지

하는 것이 중요하나 쉽지 않을 경우에는 직경과 길이가 큰 스템

의 삽입도 고려해야 한다. 척골 두의 크기 역시 중요하여 큰 골두

삽입 시에는 관절에 압력 전달이 증가하여 통증과 관절 운동의

제한이 초래되며 작은 골두의 삽입 시에는 치환물의 불안정과 S

상 절흔과 골두의 충돌이 야기된다.

2) 척골 두 치환술 (반치환술)

Small Bone Innovations (SBi)사의 uHeadTM 치환물은 TFCC를 부

착시킬 수 있는 부분이 있어 안정성을 도모할 수 있으나 연부 조

직 안정성이 비대칭적이거나 봉합이 끊어질 경우는 치환물 불안

정이 발생할 수 있다(Fig. 14). 척골 두 치환은 원위 요척 관절 구

성으로 보았을 경우 반치환술에 해당하여 고관절 및 견관절에서

알려진 것과 유사하게 S상 절흔에 퇴행성 병변을 초래할 수 있다.

이론적으로 금속 골두보다는 pyrocarbon 재질이 덜 마모(wear)를

일으키는 것으로 알려져 있다. 한편, 수근 관절 전치환물과 함께

병용할 수 있으며 이때 역시 원래의 S상 절흔과 관절을 이루게 된

다. van Schoonhoven 등42)은 세라믹 척골 두가 다공성 티타늄이

코팅된 척골 스템의 치환물에 대한 보고를 하였다(Fig. 15). 요척

관절에서는 구형이며 원위쪽으로는 움푹 패인 표면으로 척수근

관절에서 전해지는 압력을 줄이고자 디자인되었다. 3가지 척골

두와 스템 크기를 서로 달리 조합할 수 있게 되어 있어 해부학적

차이, 척골 두 결손의 크기에 맞게 적용할 수 있다. 척골 절제 후

만성 통증을 호소하는 불안정 환자 23명에게 시행하였고 모든 환

자에서 증상의 호전이 있었으며 초기 대부분 안정성을 회복하였

으나 2명에서는 불안정이 재발하여 척골 두 재치환을 시행하였

다. S상 절흔의 약간의 재형성과 칼라(collar) 직하부에 1-2 mm의

골 흡수 소견이 모든 환자에서 관찰되었지만 진행되지는 않았다.

결론적으로는 단기 임상 결과는 긍정적인 것으로 판단된다. 척골

두와 경부 결손까지도 보완할 수 있는 칼라가 있는 스템과 금속

골두 역시 개발이 되었고 급성 척골 두 골절, 외상성 원위 요척 관

Figure 12. Ascension (Austin, TX, USA) partial ulnar head replacement prosthesis for resurfacing only the articular area of distal ulna (images courtesy of Ascension).

Figure 13. Eclypse (Bioprofile, Tornier, France) pryocarbon resurfacing ulnar head replacement prosthesis (images courtesy of Eclypse, cited from the article of Garcia-Elias [Tech Hand Up Extrem Surg. 2007;11:121-8]41) with original copyright holder’s permission).

133

Distal Radioulnar Joint Arthritis

절의 관절염, 류마티스 관절염, 실패한 절제 관절 성형술, 실패한

실리콘 치환술 모두 적응이 될 수 있다. 이러한 복잡한 치환술의

목적은 골성 및 연부 조직 안정체가 결손된 상태의 원위 요척 관

절에 안정성을 부여하기 위한 것이며 총상, 교통사고, 외상성 관

절염으로 척골 절제를 과도하게 한 경우 등, 원위 요척 관절의 부

분적 또는 전 결손을 해결할 수 있다.

3) 원위 요척 관절 전치환술

원위 요골과 S상 절흔 모두 병변이 존재하는 경우, 불안정이 동반

된 퇴행 병변의 경우 적응이 되며 비구속형(unconstrained)와 구속

형(constrained)로 크게 나눌 수 있다. 모든 관절 전 치환술에서 역

학적 문제가 존재하듯 원위 요척관절의 전치환술에서도 불안정,

과잉 치환물에 의한 관절 협소(overstuffing), 이완 등이 문제가 된

다.

(1) 비구속형 치환물: S상 절흔 및 골두에 표면 치환술(resurfac-

ing)을 시행하는 것으로 치환 전의 정상 관절의 운동을 기대하는

치환물로서 기술한 SBi사의 금속 척골 두(uHeadTM)와 폴리에틸

렌 삽입물이 부착된 금속 기저판(stability)이 S상 절흔에 고정되

는 것이다(Fig. 16). 연부 조직 상태 및 골질(bone stock) 상태가 양

호해야 하며, 폴리에틸렌 삽입물 또한 과도한 치환물로 인한 관

절의 협소(overstuffing), 라이너의 해리, 마모(wear) 등을 유발할

수 있다. 술 후 불안정이 발생하지 않는 것이 중요하며, 척골 치환

물의 정확한 삽입 및 연부 조직의 균형, S상 절흔의 전후방 버팀

(butresss) 역할이 결정적이다. 술 전 불안정 여부를 판단해야 하

며, 술 전 안정적이며 S상 절흔 상태가 양호하면 치환술을 진행하

나, TFCC 결손이 있다면 봉합/재건을 하거나 척골 두에 TFCC를

고정하거나 반구속형(semi-constrained) 치환물을 사용해야 한다.

수장건을 이용하여 원위 요척 관절을 재건하는 방법은 척골 두가

정상적일 때 적응이 되며 Burke 등43)은 비구속형 치환술 후 불안

정에 대해 상완요근(bachioradialis)의 일부를 이용하여 재건하였

다. 원위에 기저를 둔 일부 건을 방형회개근 아래로 골막하 관통

을 시켜 척골 경부 감고 다시 요골에 부착하는 슬링을 만들어 안

정화시켰다. S상 절흔이 결손된 경우는 절흔 성형술(notch plasty)

을 시도할 수 있으며 편평하거나 침식된 S상 절흔이 척골 치환물

을 안정화시키지 못할 때의 전방 및 후방 골성 변연부(osseous lip)

를 만들어 주는 방법이다. 척골 두 치환/비구속형 치환물 삽입 후

배측 관절낭-신전 지대의 견고한 봉합이 매우 중요하며 대개 회

외전 상태에서 가장 큰 안정성을 얻을 수 있어 회외 상태에서 수

주간 고정한다. 삽입되어 있던 치환물이 불안정해진다면 이는 예

후가 좋지 않으며 비관혈적 정복을 시도할 수 있겠으나 만족스럽

지 못한 결과를 얻게 된다.

(2) 반구속형 치환물(semi-constrained prosthesis): 반구속형 치환

물은 주된 운동 면(plane)에서는 구속력을 지니나 다른 면에서는

Figure 14. Collared and standard uHead ulnar head arthroplasty (images courtesy of SBi).

Figure 15. Ulnar head prosthesis composed by ceramic head/porous coated titanium stem collared and standard uHead ulnar head arthroplasty. Cited from the article of van Schoonhoven et al. (J Hand Surg Am. 2000;25:438-46)42) with original copyright holder’s permission.

134

Soo Min Cha and Hyun Dae Shin

약간의 운동을 허용하는 개념으로 주관절의 Coonrad Morrey 주

관절 전치환물이 가장 유사한 치환물이며 굴신 운동에서는 구속

력을 지니나 내반, 외반에서는 약간의 운동을 허용하여 치환물-

골 접촉면에서 부하되는 힘을 줄여주는 것이다. Scheker 등44)은

척골 두와 S상 절흔을 모두 치환하는 연결형 치환물을 고안하였

으며 원위 요척 관절을 전 치환하는 ball-and-socket 개념의 치환

물로 척골 치환물에 대하여 요골 부분의 축성 움직임이 어느 정

도 허용되는, 즉 정상의 전완 움직임 시 척골의 운동을 고려한 것

이다(Fig. 17). S상 절흔 치환물은 끝에 소켓이 부착된, 요골에 나

사와 못으로 고정할 수 있는 금속판이며 척골 치환물은 척골 골

수강내 고정된 스템에 연결된 폴리에틸렌 구형체로 구형체는 축

성 방향의 미끄러지는 운동, 회전, 기울어지는 운동은 가능하지만

전후의 병진 운동은 불가능한 반구속형 치환물이다. Scheker 등44)

은 최소 한번 이상의 원위 척골 부분/전 절제 관절 성형술을 시행

한 23명의 환자에게 시행 후 평균 15개월 추시한 결과, 모든 환자

에서 통증의 경감, 평균 6 kg의 거상 능력의 향상을 보였다. 정상

범위의 전완부 회내전, 회외전을 얻었고 특별한 합병증이 없는

것으로 발표하였으나 1예에서 감염 의심으로 치환물을 제거하였

다.

(3) 구속형 치환물(semi-constrained prosthesis): 구속형 치환물은

주된 운동 면에서 구속력을 지니며 다른 면에서는 어떠한 운동도

허용하지 않는 치환물로서 슬관절과 주관절에서는 쓰인 적은 있

으나 현재는 거의 쓰이지 않는 것으로 간혹 심한 불안정과 골 소

실 예에서는 간혹 고려되는 정도이다. 이 형태의 치환물은 부하

가 치환물-골 인접 부위로 전달될 경우 이완이 문제가 된다.

결 론

최근 수년간 원위 요척 관절에 대한 많은 연구가 진행되었고 많

은 내용들이 밝혀졌다. 원위 요척 관절은 전완의 회전 운동 및 상

지를 이용한 체중 부하에 중요한 구조이며 대부분의 안정성은 연

부 조직에 의해 이루어진다. 정상 생역학은 매우 복잡하며 정상

에 가까운 재건술 또한 쉽지 않다. 척측 수근부 통증의 많은 원인

이 원위 요척 관절의 병변에 있으며 이들 병변의 상당 부분이 원

위 요골 골절과 연관된다. 증상이 존재하는 원위 요척 관절염에

서 절제 관절 성형술은 우선 고려해야 할 술식이지만 척골 단의

불안정성은 염두에 두어야 하고 이를 해결하기 위한, 인공 관절

치환술을 비롯한 많은 술식들이 소개되어 있다. 다만 인공 관절

치환술은 국내에서는 현실적으로 사용이 어려운 면이 있고 장기

결과 역시 아직 보고된 것은 없다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

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Figure 16. uHead ulnar head arthroplasty and STABILITY metal back sigmoid notch (images courtesy of SBi).

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원위요척관절의관절염차수민 • 신현대

충남대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, 충남대학교병원 권역 류마티스 및 퇴행성 관절염센터

원위 요척 관절은 전완부의 충분한, 무통성의 회전 운동 및 상지를 이용한 체중 부하가 가능하도록 하는 복합적인 구조물이다. 이 관

절의 관절염의 원인은 매우 다양하며 가장 흔한 것들로는 외상, 선천성 이상, 퇴행, 염증성 질환이다. 여성에서 퇴행성, 염증성 질환

뿐 아니라 선천성 병변도 더 흔하게 발병하며 외상은 남녀 비는 동일하다. 초기의 증상이 있는 원위 요척 관절염의 치료는 비수술적

으로 시작을 하며 불응성의 통증 발생 시 수술을 고려하게 된다. 또한 외상과 관련되어 관절염이 진행하기 전에 부정 유합된 요, 척골

에 대한 교정 절골술, 삼각 섬유 연골 복합체 봉합 및 재건, 척골 단축술 등을 시행하는 것도 방법이다. 진행성 병변에서 척골 절제술

이 효과가 있지만 술 후 발생하는 불안정과 척골 절제 단의 요골 충돌 등이 문제시된다. 이러한 불안정을 해소 또는 예방하기 위한 연

부 조직 안정화 술식 및 관절 치환술 등이 이용되고 있다.

색인단어: 원위 요척 관절염

접수일 2016년 9월 26일 수정일 2016년 11월 6일 게재확정일 2016년 11월 8일책임저자 신현대 35015, 대전시 중구 문화로 266, 충남대학교병원 권역 류마티스 및 퇴행성 관절염센터 정형외과TEL 042-338-2480, FAX 042-252-7098, E-mail hyunsd@cnu.ac.kr

Review J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 125-137 • https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.2.125 www.jkoa.org

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918137

Copyright © 2017 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 52권 제 2호 2017