Kepada Yth :Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaWalikota Bontang Program Sarjana (S1) cq. Kepala Dinas Pendidikan Kota Bontang di- Bontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Dian HidayaturrahmaTempat, tanggal lahir: Bontang, 20 Januari 1995Alamat rumah/ Kost: Jln Pontianak 3 RT 24 kel. G. Telihan/Jln Sumbersari gang 5/49Telp/ HP: 085332392917Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut: Universitas Negeri MalangJurusan/ Program Studi: Biologi/S1 Pendidikan BiologiSemester: 5 NIM: 130341614840Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu): (Alm) Edi Mulyono dan Ani LegowatiAlamat/ Telp/HP Orang Tua: 081254116808

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa program sarjana (S1). Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Surat keterangan aktif kuliah dari PT.2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) yangtelah dilegalisir PT.3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir PT.4. Surat Pernyataan Bukan PNS/ PTT/ Honorer/ Karyawan BUMN / BUMD dan bersedia mengabdi di Kalimantan Timur (Asli).5. Surat Pernyataan Tidak Sedang/ Akan Menerima Beasiswa dan lembaga manapun pada tahun 2015 (Asli).6. Surat Pernyataan kebenaran rekening dan kesediaan pengaktifan rekening (Asli).7. Foto copy KTP dan KK yang dilegalisir pejabat yang berwenang.8. Foto copy rekening Bankaltim (Konvensional) an. Pemohonon yang masih aktif.9. Foto copy ijazah terakhir sekolah di Kota Bontang

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Bontang, 4 Agustus 2015 Pemohon,

Dian Hidayaturrahma NIM. 130341614840

NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat permohonan bantuan. Map jenjang diploma berwarna merah, jenjang sarjana berwarna kuning, jenjang magister berwarna hijau dan jenjang doktor berwarna biru.

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Dian HidayaturrahmaTempat, tanggal lahir: Bontang, 20 Januari 1995Alamat rumah/ Kost/ : Jln Pontianak 3 RT 24 kel. G. Telihan/Jln Sumbersari gang 5/49Telpn / HP : 085332392917Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut: Universitas Negeri MalangJurusan/ Program Studi: Biologi/S1 Pendidikan BiologiSemester: 5 NIM: 130341614840Nomor KTP: 6474036001950003

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 4 Agustus 2015

Mengetahui, Dekan/ Ka. Jurusan Perguruan TinggiPemohon

Materai 6000

....................................................... Dian HidayaturrahmaNIP. ............................................... NIM. 130341614840

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Dian HidayaturrahmaTempat, tanggal lahir: Bontang, 20 Januari 1995 Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP: Jln Pontianak 3 RT 24 kel. G. Telihan/Jln Sumbersari gang 5/49Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut: Universitas Negeri MalangJurusan/ Program Studi: Biologi/ S1 Pendidikan BiologiSemester: 5NIM: 130341614840Nomor KTP: 6474036001950003

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/ swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus kuliah saya bersedia mengabdi di Kota Bontang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/ beasiswa yang saya terima, apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas.

Bontang, 4 Agustus 2015

Pemohon

Dian HidayaturrahmaNIM. 130341614840

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama(sesuai rekening): Dian HidayaturrahmaTempat, tanggal lahir: Bontang, 20 Januari 1995Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP: jln Pontianak 3/jln Sumbersari 5/49/085332392917Nomor KTP: 6474036001950003Nomor Rekening Bankaltim (Konvensional): 0082901892

Dengan ini menyatakan :1. Bahwa saya adalah benar pemilik nomor rekening di atas;2. Nomor rekening Bankaltim di atas adalah nomor rekening aktif dan saya bersedia mengembalikan dana bantuan beasiswa / stimulan kepada Pemerintah Kota Bontang apabila rekening saya tidak aktif sampai dengan 29 Februari 2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Bontang, 4 Agustus 2015

Pemohon

Materai 6000

Dian HidayaturrahmaNIM. 130341614840