中央健保局臺北業務組

全民健康保險

初期慢性腎臟病醫療給付改善方案

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大綱

初期慢性腎臟病醫療給付改善方案說明

參與資格

支付標準

申報審查

品質獎勵

健保資訊網服務系統(VPN) 介紹

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前言

慢性腎臟病第3b、4、5期病患提供Pre-ESRD計畫，

經腎臟醫學會實證證明可有效延緩腎功能惡化速

度。

為更進一步減少洗腎發生率，完整慢性腎臟病照

護網絡，對於初期慢性腎臟病患者（第1、2、3a

期）亦積極進行疾病管理。

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預算來源

100年度全民健康保險其他預算：

-慢性腎臟病照護及病人衛教計畫 4.04億元

(含Pre-ESRD計畫)

慢性腎臟疾病盛行率

方案計畫

階段 判斷方式 盛行率 推估台灣CKD病人數

初期CKD

1 eGFR≧90腎功能正常但併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況。

1.0% 17.0萬

2 eGFR 60~89.9輕度慢性腎衰竭，但併有蛋白尿、血尿等

3.8% 64.4萬

3a eGFR 3a：45~59.9 6.8% 115.8萬

Pre-ESRD

3b eGFR 3b：30~44.9

4 eGFR 15~29.9 0.2% 3.7萬

5 eGFR ＜15 0.1% 1.7萬

總合 11.9% 202.6萬

目標

建立以病患為中心的共同照護模式

依循治療指引提供初期慢性腎臟病患者完整的持

續性追蹤治療

建立品質導向之支付制度

計畫內容

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如何參與本方案？

填寫申請書、醫事人員資料表

檢附專科醫師證書(受訓證明)

向分區業務組申請加入

郵寄：台北市中正區許昌街17號8樓

申請書、醫事人員資料表請上網下載：

行政院衛生署中央健保局臺北業務組/特約院所服務/快捷查詢

/醫療給付試辦計畫查詢/全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給

付改善方案

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哪些醫師可以加入？

不需上課：腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師

需要上課：內、外、婦產、兒、家醫、神經科

專科醫師， 須接受CKD照護訓練6小時

照護訓練辦理單位：醫師公會全聯會(含各縣市公會)、

台灣醫院協會(含各層級協會)、台灣腎臟醫學會、各

縣市衛生局

備註：醫師專任或兼任均可加入

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醫師退場機制為何？

以「年度病人追蹤率」< 20% 為退場指標

分母：該醫師於前一年已收案之個案

分子：分母之個案於本年度完成追蹤之個案數

註：小於20%者，自文到日之次月起，一年內不得再申

報本方案之相關費用

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病患收案條件為何？(1)

收案對象：Stage 1、2、3a期病患

Stage 1： eGFR≧90 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm

(或糖尿病患者UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患

Stage 2： eGFR≧60~89.9 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150

mg/gm (或糖尿病患者UACR≧30 mg/gm)之各種疾病病患

Stage 3a： eGFR≧45~59.9 ml/min/1.73 m2 之各種疾病病

患

備註：線上計算eGFR－可使用台灣腎臟醫學會「腎利人生網站」

網址：http://kidney.tsn.org.tw/index.php 點選【腎病指標】，分別輸入性

別、年齡及血液肌酸酐值creatinine可計算出eGFR

點選【腎病指標】，分別輸入性別、年齡及血液肌酸酐值creatinine(09015C)可計算出eGFR。

病患收案條件為何？(2)

收案要求：

收案前90天內曾在該院所就醫(不限科別)

新收案當次主診斷須以CKD為主診斷申報

同一病人不可同時被不同院所重複收案

備註：慢性腎臟疾病 ICD-9-CM碼為：016.0、095.4、189.0、189.9、223.0、

236.91、250.4、271.4、274.1、283.11、403.x1、404.x2、404.x3、440.1、442.1、

447.3、572.4、580-588、591、642.1、646.2、753.12-753.17、753.19、753.2、

794.4

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結案條件為何？

腎功能持續惡化：轉診至「全民健康保險Pre-

ESRD預防性計畫及病人衛教計畫」院所。

腎功能改善恢復正常：連續追蹤2次腎功能及蛋

白尿並未達慢性腎臟病標準。

可歸因於病人者：

如長期失聯(≧180天)、拒絕再接受治療、死亡

病人未執行本方案管理照護超過1年者(VPN系統將主動結案)。

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支付標準

新收案

管理照護費

P4301C

200點

依指引檢查、提供衛教，將檢驗結果以VPN上傳

追蹤

管理照護費

P4302C

200點

依指引定期檢查、

提供衛教，將檢驗

結果以VPN上傳

年度最多申報2次

轉診獎勵費

P4303C

200點

Stage 3b及以

上個案需轉診

Pre-ESRD院所

每人限申報1次

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支付標準碼申報間隔

新收案管理照護費

追蹤管理管理照護費

至少間隔 6個月( 23週 )每年最多申報二次

至少間隔 3個月( 11週 )

追蹤管理管理照護費

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費用申報

申報方式：併當月份門診送核費用申請

當次申報管理照護費(P4301C、P4302C、P4303C)

門診：案件分類『E1』、特定治療項目代號(一) 『EB』

上傳個案登錄必要欄位於健保資訊網服務系統

(VPN) (欄位請參考附件四) 。

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審查原則

專業審查：依醫療服務審查辦法規定，納入隨

機抽樣案件

行政審查：

是否符合新收案條件(90天內看診2次)

網頁登錄完整正確

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網頁登錄問題

檢驗報告採認：於就醫日期前後2個月內之檢

驗報告，必要項目有1項未執行，則整筆費用

不得申報

建議院所可俟檢驗結果出來後再予登錄，登錄

完畢再申報本筆疾病管理照護費。

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品質獎勵措施(1)

符合門檻指標醫師，所照護病人之品質指標較

新收案時好的情形，每個個案給予400點獎勵

門檻指標：該醫師完整追蹤率≧50%

分母：當年度該院所該醫師收案之所有病人當中 ，排除第4季新收案之人數。

分子：分母個案當中，於當年度該院所完成追蹤之個案人數

舊個案追蹤2次，新個案於第一季者追蹤2次，第2、3季

者追蹤1次)

品質獎勵措施(2)

醫療品質指標：

CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）

或

eGFR較新收案時改善，且下列指標至少需 符合2項

血壓控制：由新收案≧140/90 mmHg改善為＜130/80 mmHg

糖尿病病患HbA1c控制：由新收案≧7.0%改善為＜7.0%

低密度脂蛋白(LDL)：由新收案≧130 mg/dl改善為＜130 mg/dl

戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)：由新收案抽菸改善為戒菸

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個案網頁登錄系統

VPN健保資訊網服務系統

網頁： http://10.253.253.242/idcportal/

基本資料維護

個案資料維護

個案資料查詢

上傳資料維護

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http://10.253.253.242/idcportal/http://10.253.253.242/idcportal/

23

點選--論質方案資料維護

25

基本資料維護

輸入試辦計畫、病患ID、出生日期後，若資料存在將自動帶出所參與方案

個案資料維護

資料鍵好，請在旁邊空白處點一下，即出現此個案最近登錄資料

轉診獎勵費可依據此畫面(本局自動串聯)或轉診回執聯申報費用

結案或更正資料

上傳資料作業28

29

個案資料查詢

詢問窗口

新申請作業:王小姐 02-23486488

登錄及作業疑義：

地區別 窗口人員

臺北市 王小姐02-23486488、林小姐02-23486533

新北市 謝小姐02-23486319、徐小姐02-23486373

基隆市、金門縣及連江縣 林小姐02-23486332、鄧先生02-23486331

宜蘭縣 馬小姐02-23486337、蔡小姐02-23486352

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