醫品病安 你我關心的事

醫品病安電子報 第四期 2012.08

出版：財團法人佛教慈濟綜 合醫院台北分院 發行人：趙有誠 總編輯：張恆嘉

編輯委員: 張耀仁、徐榮源 游憲章、廖朝崧 楊緒棣、柯毓麟 林信光、黃俊仁 吳大圩、吳秋鳳 邱琬婷、謝亞倫 湯淑宜

醫品病安 HOT ISSUE：醫療品質及病人安全年度工作目標 ◎新目標―加強住院病人自殺防治推展做法

足跡 感恩有您 ◎第十三屆醫策會HQIC醫療品質獎、SNQ國家品質獎、101年度醫品成果競賽 ◎目標五：落實病人安全異常事件管理

病安叮嚀 您要聽 ◎目標一：提升用藥安全--用藥要「腎」重、不良反應勤通報病人安全最牢靠

◎目標二：落實感染管制―醫療品質改善突破系列--sepsis bundle care

臨床成效指標 ◎目標六：提升醫療照護人員間的有效溝通--住院會診修正資訊系統

◎目標七：鼓勵病人及家屬參與病人安全工作--急診及住院病人滿意度調查 --病安文化調查 --維護門診病人叫號隱私 醫院事我家事

◎防災應變組織及作業計劃

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踏實穩健且持續不斷精進醫療品質及病人安全體制，是我們共同的方向及目標

持續不斷地檢視及精進各項服務作業，才能提供一個更安全的就醫環境。長期來感恩全院同仁合心協力為我們的目標，一路守護及堅持。101年我們仍以衛生署指導的五大(普遍性、可行性、階段性、重點性及系統性)面向考量，訂定十大醫療品質及病人安全目標。

檢視99-100年本院第十項『加強全院人員緊急救護能力』目標，在急救小組及各單位努力下，經多次定期及不定期演練及PFM日常查核下，已達成並已列入單位日常管理。

感於社會型態及台灣病人安全系統（TPR）通報案件中，住院病人自殺案件嚴重度較高，且通報件數有成長趨勢，故101

年第10項目標修訂為『落實住院病人自殺防治」。

101-102年度工作目標

加強住院病人自殺防治照護

1

■

2

身心醫學科 張凱雁護理長 陳益乾主任

除提供溫馨舒適環境外，醫院更重視的是安全的環境，如身心科住院病房環境在硬體設計上，病房窗簾以無拉繩設計、玻璃窗戶內層多加一層強化壓克力板、浴室特殊蓮蓬頭設計避免可以有懸掛物，同時結合科技的衛浴警示系統，兼顧病人隱私，有效追蹤及評估病人的病程變化，醫護人員可即時提供必要之醫療服務。

一.加強環境安全

二.建立住院病人自殺風險評估機制

三.提供自殺高風險個案之個別化照

護、溝通與支持

四.建立照護及轉介機制

依世界衛生組織與台灣自殺防治學會統計資料顯示，全世界平均每年有一百萬人死於自殺，平均每40秒就有一人自殺身亡、每4秒就有一人企圖自殺；自殺問題所牽涉的層面十分廣泛，防治工作非任何一個單位或單一的專業領域可以完成，絕對需要全員一起合心協力共同研議對策及落實執行。如何加強『有自殺意念』病人的防治，可執行策略有：

建立所有醫療團隊成員皆為自殺防治守門人之概念，除定期安排教育訓練醫療團隊成員辨識自殺高危險因

子及危機處理機制外，也需落實醫療團隊間交班作業及依自傷自殺危險等級進行定期的評估，予合適之護理措施，提供全人之照護。

建置院內自殺防治資源系統，教導醫療團隊成員運用，及早發現、即時介入支援，可預防事件發生。另結合慈濟社區訪視及關懷體系，透過社區網推動，建立更完善緊密的自殺防治網路。

101年7月14日陳益乾主任率領身心醫學科團隊於台北慈濟醫院國際會議廳，辦理『珍愛防治守門人』講座，共300餘人參與。

◎恭錄靜思語 〝不要小看自己，因為人有無限的可能〞

積極參與院外活動(分享、競賽、BTS... )，持續

辦理醫品病安推動成果競賽，藉由多元化方式加強院

內及院際間標竿學習文化。 感恩團隊積極參與院

外、院內投稿及品質獎競賽，101年共有46個單位114

件改善作業呈現，經三審篩選由八個團隊分享改善成

果。

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醫療品質中心 謝亞倫品管師

加強標竿學習文化--為善競爭 品質提升

101年參與院外活動記錄如下：

★ 醫療品質獎(機構類)--以病人為中心之跨團隊照護

★ 2012台灣健康照護聯合學術--

1.建立以病人為中心之跨團隊照護文化

2.降低全院14日內再住院率

★醫策會TCPI指標運用分享--

1.降低非計畫再入院率

2.非計劃性重返加護病房

★國家品質獎—以綠能理念建構門診雲端服務網自

動化診間叫號管理系統

98-101年院內成果競賽歷程表

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醫療品質中心 湯淑宜組員

落實提升病人安全 需你我共同努力

101年度品質指標暨病人安全目標推動成果評量競賽

『落實病人安全異常事件管理』，醫院在執行策略上，以積極營造非懲罰性的通報文化，鼓勵同仁通報跡近錯失以預防醫療不良事件，跡近錯失佔率由99年26.8%增至100年37.4%；為即時瞭解事件發生原因及處理，鼓勵同仁24小時完成通報，在全體努力下，由原69.0%提昇到78.4%。

由多位評審評比後，

品質金獎：由藥物不良反應小組以「改善藥物不良反應通報及處理機制」

作品榮獲

品質銀獎；外科加護病房以『降低外科加護病房呼吸器相關肺炎感染率』作品榮獲

品質銅獎；藥劑科、資訊室以「改善腎功能不全病人藥物評估機制」共同榮獲。

未來，全院同仁將持續努力維護病人安全，重視病人安全異常通報的重要性，營造優質及安全的醫療環境。

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

24時內完成通報率 62.1 72.0 71.6 78.4 68.1 64.1 74.3 73.5 77.2 69.7 82.5 61.9 52.3 95.5 57.8 62.2 71.6 81.0 83.9 78.2 70.9 78.3 75.5 76.3 77.9 87.6 78.8 82.6 82.1 84.3

平均 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4 78.4

99年

1月2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

100

年1

月

2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

101

年1

月

2月 3月 4月 5月 6月

69.0% 78.4%

除了進行以上執行策略來維護病人安全外，對可能發生重大醫療不良事件執行跨單位PDCA、RCA或BTS專案，以訂定標準作業流程，如修訂同意書、手術部位註記方式、危急值通報、病理報告正確性、檢體安全與急救支援等，降低再發率。

將改善過程及結果透過經驗分享與資訊交流的方式，也是落實管理病人安全管理制度的本質之一，故特辦理成果評量發表競賽，今年8組發表團隊有：藥劑科、資訊室、藥劑科、醫師、感染管制中心、檢驗科、外科加護病房、內科加護病房、呼吸治療科及護理部，每位上台發表的成員運用簡報說明並搭配戲劇演出手法，在活潑生動氣氛中共同學習。

事件發生24小時內完成通報率

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■藥劑科 吳安然藥師

~用藥要「腎」重~

腎功能不良病人處方輔助系統

腎功能不良病人使用藥物若未調整劑量，很可能出現不良反應。藥劑科為維護用藥安全，自97年起施行腎功能不良病人藥物使用評估機制，當時依報表自歷史資料庫擷取腎功能不良病人清單，藥師再自行根據病人清單查詢有無使用需調整劑量藥物，以及藥物使用劑量是否調整，資料延遲3天，且完全人工作業。

為求效率與及時性，藥劑科先從改善報表資訊做起，由報表系統直接篩選腎功能不良且有使用需調整劑量藥品之病人、接著直接列出使用藥品及用法，並改由即時資料庫擷取資料，但仍由藥師發現後方行介入，與處方開立有時間差。

藥劑科積極與資訊室討論，針對腎功能不良病人開立須調整劑量藥物建置資料庫，醫師處方時醫囑即時稽核，即時建議，以提升用藥安全 (圖一)。醫囑開立後病人腎功能出現變化，系統仍可即時稽核，提出警示，提醒醫師注意，並可即時修改處方 (圖二)。

醫囑開立時雖有建議劑量之提示，處方者仍可依病人臨床狀況決定是否須調整劑量，若選擇不接受建議，可輸入不接受原因，後端定期回溯，若為系統問題，則即時調整改善，若非系統問題，則提至相關委員會或功能小組討論，以保障用藥安全。

臨床醫師若發現有需要稽核藥物，可隨時知會藥劑科加入資料庫，以強大系統功能，更能輔助醫師開立藥物 (圖三)。

圖一

圖二

圖三

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■藥劑科-藥物不良反應小組 林冠伶藥師

經小組進行通報率不高要因分析後，依可行性、重要性、相關成本制定改善對策，並以PDCA品質改善手法在99-100年間分期執行，同時對執行結果進行成效分析，將可行之對策標準化，不間斷地進行對策循環改善。歷經兩年執行時間，邀請內外科主治醫師參加ADR小組，以同儕相互影響力量，並且建立通報獎勵制度(每件100元獎勵金)，鼓勵全院同仁參與通報。另從主治醫師大會、新進醫師PGY訓練課程、護理師中央在職教育大力宣導ADR通報 ，結果ADR總通報量、醫師護理師通報率、電子通報介面使用率皆大大提升 ，如下圖說明：

不良反應勤通報 病人安全最牢靠

改善藥物不良反應通報及處理機制

藥物不良反應通報 (Adverase drug reaction, ADR)目的，在於預防病人再次使用過敏或不良反應之藥品。本院98年度ADR整體通報量不及某醫學中心，且大部分均由藥師及民眾主動通報，其中醫師及護理師通報比率也遠低該醫學中心之同儕表現。本院雖已建有ADR線上電子通報介面，但使用率不高。因此提升本院ADR通報量，增進醫師及護理師的ADR通報率，並推廣電子通報介面之使用，則變成為藥劑科及ADR小組的努力目標。

透過ADR通報，由ADR小組協助病人註記過敏史或不良反應史，未來醫師在開立處方時，透過醫囑系統警示稽核，可成功阻攔醫師再次開立過敏或不良反應的藥品。藉此機制能有效防範病人再次使用到這些藥品，進而增進病人的用藥安全。

98年-100年醫師護理師ADR通報率

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■外科加護病房主任 周志道 主 任

醫療品質中心 謝亞倫 品管師

醫品病安十大目標二、落實感染管制

年度目標二『落實感染管制』，建議執行對策之一『落實組合式照護(bundle care)的概念，降低醫療照護相關感染』，本院特組成團隊參與醫療品質改善突破系列(Breakthrough series) -- 提升敗血症照護品質專案。希望藉由相關指標收集、同儕學習及檢討改善過程中，能有效降低感染率、併發症及死亡率。

敗血症照護的重要性

嚴重敗血症的發生率及死亡率雖然與急 性心肌梗塞相近，但在醫療過程中常被忽視 而錯失治療先機。在2004 年由跨國的戰勝敗 血症組(Surviving Sepsis Campaign) 在尋 求全球共識後，針對嚴重敗血症及敗血性休 克提出復甦準則 (Sepsis resuscitation bundle)及處理準則 (Sepsis management bundle) 協助臨床醫師改善對敗血症的認知 與治療於近年來已見成效。

敗血症治療Shoemaker的研究團隊，從

80年代初期起陸續發表一系列論文，強調重

症病人血流動力學給予目標為導向的治療。

血流動力支持療法概念在80年代晚期及90年

代初期曾在加護病房廣泛使用於重症病人，

但隨後因Hayes 及attinoni在90年代中期於

新格蘭醫學雜誌先後發表研究指出目標為導

向無法降低重症病人死亡率而停滯。

但 隨著對敗血症病態生理學研究進展，

Rivers 等人在2001年對急診病人的研究指出嚴重敗血症及敗血性休克在發病初期的黃金6小時內給予目標為導向的治療 (Early goal-directed therapy)，能有效降低嚴重敗血症相關致病率、死亡率。

醫療品質改善突破系列

(Breakthrough Series)

-BTS

敗血症照護流程

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敗血症治療方針

治療目標包括： 一.積極輸液將中心靜脈壓維持在8-12毫米汞柱。 二.使用升壓劑將平均動脈壓維持在65毫米汞柱。 三.維持每公斤體重每小時的尿量大於0.5 毫升。 同時將中央靜脈血氧飽和度維持在70%以上，若 給予輸液及升壓劑治療後仍無法達成目標，就必須 輸濃縮紅血球使血容比達到30%，或者可同時給予 強心劑，使中心靜脈血氧達到大於70%的目標。

醫療品質改善突破系列

(Breakthrough Series)

-BTS

醫療團隊資源管理-TRM

(Healthcare Team Resource Management)

‧團隊(Team)是由2人或2人以上所組成，在技能上互相截長補短，為了共同的目標

或方向結合在一起，形成一種相互依賴的關係。

‧有效運用現有所有人員、設備、資訊等可用資源，達成最高水準的安全與效率即所

謂資源管理(Resource management)。

綜合上述，醫療團隊如何結合現有人員、設備及資訊等支援，提供病人最佳服

務是醫療團隊資源管理最終目標。而要有良好的團隊能力展現，介紹TRM四個模組供

大家參考。

模 組 欲克服障礙 可使用技能 可達到的效益

領導

‧缺乏明確的領導者

‧成員角色不明

‧ Brief ‧ Huddle

‧ Debrief

‧協調整合 ‧瞭解目標

‧資訊分享 ‧充足的資源

狀況監測

‧時間壓力

‧訊息傳達不清

‧Cross monitor

‧STEP ‧ I'm Safe

‧主動評估

‧維持警覺

互助合作

‧階級文化

‧本位主義

‧爭端處理

‧疲憊 ‧工作壓力

‧Two-Challenge Rule

‧CUS

‧DESC Script

‧預期成員的需求、責任與工作量

溝通

‧溝通不良

‧缺乏任務執行的延

續性

‧SBAR ‧Call Out

‧Check Back

‧Handoff

‧訊息清楚、準確的被交換

註：下期將介紹四個模組的運用

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■醫療品質中心 邱琬婷品管師

目標六、提升醫療照護人員間的有效溝通

醫療照護過程中，除需提供病人或家屬第二意見外，也常需透過會診意見，調整診療計劃，尤其是病人病情變化,緊急照護時。在檢視及討論病房緊急照會完成時效(2小時內)指標中，常發現收集整理的成效指標，與醫師的認知及評價差異大。

101年7月起更精進以電子系統同時請開單醫師及被會醫師回覆是否於時效內完成。不僅可了解被會醫師的完成時效，也可了解開單醫師是否即時掌握會診結果，同時節省人工收集資料的負擔。

進一步了解發現，當醫師接到緊急會診通知時，通常都是先至病床診視病人，或訪視病人後以電話聯繫後續處置，並未於進入系統內簽到回復，導致完成率異常偏低。

經委員會討論並同意以病人為中心，不完全單一以系統資料庫為收集依據，需同時比對開單前後醫囑資料及專師、住院醫師回覆結果比對完成時效，另輔以相關改善措施(如調整簡訊通知時間及加強團隊溝通)，自100年12月起緊急會診時效完成率均維持在95%以上。

醫品病安十大目標

住院會診完成時效分析及檢討

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■醫療品質中心 湯淑宜組員 自1995年全民健康保險實施後，民眾就醫可近性和選擇性增加，對於醫療服務品質的需求也相對的提升，而病人滿意度向來視為醫療服務品質的重要指標。 滿意度調查除了體現醫療服務品質之外，透過滿意度調查方式，可強化醫病及與家屬建立合作夥伴關係，共同維護病人安全與醫療品質。醫品中心及醫事室每年定期進行急診、住院、檢查及門診病人及家屬進行滿意度調查，並將調查結果回饋給相關單位主管，進行進一步之檢討改善。

我們服務成效指標 – 病人滿意度調查結果

~住院病人的評價~皆高於90%以上

~尊重意見及回饋 積極改善精進~

99年起，病房安寧一直是住院病人最不滿意的首要問題，團隊持續檢測及積極研議可行對策，經歷1年多的努力，病室環境安寧滿意度由82.04%提昇至86.39%；雖有進步，但尚未達目標(90.0%)，持續努力中。

如您有好的意見或發現，歡迎提供，讓我們的環境及服務更優質。

病室安寧--

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101年度第一次急診病人及家屬滿意度調查

本次實際調查期間共13週，於每位急診病人或其家屬於急診室書記辦理掛號時，給予病人或其家屬問卷，於離院批價時繳回或投入急診滿意度之回收箱，有效問卷354份，採五分法計算，整體面滿意度結果 85.97分。

調查結果顯示： ◎ 有50.56%的來院大德選擇本院就醫的原因是「服務態度好」，其次是「親友推薦」 和「醫術高明」；另77.97%的來院大德會再次選擇本院，73.16%願意介紹給親友。 ◎病人及家屬給本院『整體而言評價的滿意度』題項分數為 88.32分。

針對不滿意項目，各單位均積極展開改善措施，如

‧『期望增加住院病床數』及 『等候時間過久』等建議事項，醫事室依病人疾病嚴重度安排待床優先順序外，並每日隨時更新待床數報表數據資料，隨時掌握瞭解病人待床情況，以縮減病人待床時間。

‧推動『當日住院手術服務作業流程』專案改善，以增加病床週轉率。

‧改善「急診空間太小擁擠」及

「急診廁所間數太少」意見 ，工務室正進行規劃改善策略。

為達到良好的醫療服務品質，對滿意度較低面向，持續積極改善中，以提供安全、舒適的醫療服務環境。

病人滿意度調查結果

醫院環境設施

等候

時間

工作人員服務態度

醫療

過程

服務

結果 總計

100年-II滿意度 87.47 78.33 90.99 90.60 89.29 87.35

101年-I滿意度 85.64 76.65 90.40 89.87 87.27 85.97

我們組織的病安風氣

人本醫療 尊重生命

今年醫院持續加入醫策會每年辦理的『病人安全文化調查』，調查期間是2012年7月~8月，全院同仁均可參入調查對象，本院共有858人主動參與電子問卷調查(較101年增加104人)。

經由醫策會提供的資訊平台，整理今年醫院病人安全文化調查結果與101年比較如下表，提供全院同仁參考，除瞭解我們目前的現況外，也能一起努力經營組織內正向的病安文化風氣。

各構面正向回答平均分數前後測比較表

紫:2011 年；紅：2012年

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服務流程改造 --維護門診病人叫號隱私

人本醫療 尊重生命

為尊重病人看診隱私、縮短病人整體看診等待時間及診間就診順序透明化，由資訊室及護理部共同檢視現況問題及研擬對策，其中一重要對策『透過資訊系統平台的建置，病人以健保卡插卡自動報到後，即完成當日報到手續，且透過報到系統，診間可展開一系統的服務流程及管理。

• 重視病人看診隱私

-提供數位化病人隱私權宣告同意 簽署

，方便門診護理師引導病人 就診時判

斷是否唱名（或不唱名）之依據。

-取代病人就診前診間報到作業，維護

與強化看診中病人的隱私權 及看診品

質。

-所有病人清單中的基本資料如姓 名及

病歷號中的部分字元皆以○ 號註銷，

達到病人隱私之維護。

• 縮短病人整體看診等待

-自助報到時，可先依看診科別提示

病人就診前注意事項，先行看診流

程分流作業以縮短病人看診等待時

間。如：提示請先量血壓、請先至

xxx診間施打瞳孔放大劑或先檢查等

-病人一次完成所有當日當診次時段報

到，縮短病人整體看診等待時間。

‧ 看診進度資訊透明

-診間叫號顯示系統中如遇過號，會加註本號為「過號」標示。

-整合「病人自助報到系統」、「診間排程管理系統」、「診間叫號顯示系統」、

「院內看診進度系統」與「網路看診進度系統」，提供一致性且準確看診進度狀態。

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‧ 診間就診順序自動排程

-因各項因素造成過號情況，本系統會自動依

過號邏輯排列看診順序。例如：過二插一

-提供敬老（90歲以上）專用叫號清單。

服務流程改造 --維護門診病人叫號隱私

透過雲端平台提供一致性且

準確看診進度狀態

人本醫療 尊重生命

服務流程改造 --建置安全的作業系統環境

各護理站完成行動工作車設備，並以 Bar-code system 為基礎，建置護理師高風險

服務作業面之安全把關，如給藥(BCMA )、抽血(檢驗作業系統)、備血、輸血服務作業，以流程系統面設計，提供病人及護理師一安全服務的作業環境。

‧加強醫護人員交接班作業—善用 ISBAR 工具

Introduction：確認交班對象(病人床號、姓名、診斷、年齡等)

Situation ： 病人現況或觀察到改變狀況(病人目前主要狀況)

Background： 重要病史、目前用藥及治療情形(病人過去病史)

Assessment： 最近一次生命徵象數據、檢查檢驗結果

Recommendation ： 建議後續處理措施或方向、可能發生危急事件的預防

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~熟悉我們的防災及應變組織及作業計劃~

發生火警時採取下列

R- Rescue，Remove

把火災空間的人

A- Alarm

1.警示、啟動警報，通知現場人員協同應變

2. 2119(2100)通報請求支援

C- Contain

設法把火(煙)侷限在一個區塊關門

E-- Extinguish，Evacuate

1. 先滅火，滅火失敗時再疏散

2. 火苗初萌時以滅火器滅火

3. 火勢擴大時以消防栓及滅火器滅

4. 未斷電前不宜使用消防栓滅火

5.全院設有自動滅火系統

編組 工作主要職掌

現場指揮官

指揮各組運作、決定疏散順序及分派支援者工作

通報組

撥號2119 (2100)聯絡總機及依現場指揮官指示聯絡

滅火組 控制火勢、執行滅火任務

避難引導組

維持逃生路線暢通、記錄病患動向、協助人員離開災區

安全防護組

關閉瓦斯及確保防火門及排煙設備正確動作

救護組 予傷患必要的處理及照顧

消防栓使用方法操作-按開拿接轉

‧按下警鈴 ‧打開消防箱 ‧取出瞄子(水帶) 接瞄子(噴嘴)，注意牢固

‧轉開水閥 ‧選擇水柱/水霧射水方式

疏散時請優先水平疏散其次再垂直逃生

水平疏散：一間房間或一個區域的疏散；疏散到同樓層其他的的防火

(煙)區劃

垂直疏散：疏散到較低的樓層；離開醫院(大樓)

~熟悉我們的防災及應變組織及作業計劃~

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