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孕婦用藥安全衛教與溝通技巧孕婦用藥安全衛教與溝通技巧

三軍總醫院三軍總醫院 臨床藥學部臨床藥學部

鮑俊蓓鮑俊蓓 藥師藥師

98.07.1998.07.19

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Historical eventsHistorical events

• Thalidomide crisis in the 1960s, and the teratogenic effects discovered related to the use of diethystilbesterol (DES) in 1971 (Melton, 1999)

• Medication safety information in pregnancy (case reports, epidemiological studies, animal studies, Ward, 2001)

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Historical eventsHistorical events

• The statistics on over-the-counter (OTC)and prescription drug use in pregnancy indicate drug use in pregnancy is widespread (Yaffe, 2002)

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The most common medications used...The most common medications used...

• In Oklahoma study (Splinter et al., 1997): vitamins, analgesics, calcium and iron preparations, and antibiotics.

• In the European study (Vigan et al., 1999) : antiinfectives, antinauseants, and treatments for threatened abortion.

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胎兒發生先天異常機率

2~3%

孕育優質的下一代

不當使用藥物可能使胎兒發生先天異常機率增加

4~5%

準備懷孕的男女雙方，不要服用沒必要藥品。

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懷孕的準備• 從懷孕前開始 (男女雙方)

可能導致早產、死胎或胎兒體重不足可能導致胎兒智能發展遲緩、先天畸形、體重過輕可能導致流產、早產、胎兒容易有先天缺陷、體重過輕

• 健康狀況評估 (即早發現與治療)孕前健康檢查遺傳性疾病檢查傳染性疾病檢查精神疾病檢查

• 用藥調整 (調整用藥品項)慢性疾病用藥需長期使用之藥品避孕藥停藥三個月再懷孕

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藥物對胎兒的影響因時因量而異

胚胎發育的器官形成關鍵期為受孕後15天至60天(第3至9週)最易受影響!

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藥物通過胎盤至胎兒機轉

• 簡單擴散作用 : 大多數藥物

• 加速擴散作用 : 葡萄糖

• 主動運輸 : 維生素,胺基酸

• 細胞的吸液作用 : 抗生素

• 細胞間斷裂作用 : 紅血球

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藥物通過胎盤影響因素

• 藥物的分子量 : < 600容易通過, > 1000不易通過(如 : Heparin)

• 藥物脂溶性和解離度 : 非解離性及脂溶性可快速通過胎盤

• 蛋白質結合率 : 只有游離態藥物可通過胎盤

• 子宮和臍帶的血流量

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Adverse effect of medications on the fetusAdverse effect of medications on the fetus

• Teratogenesis : Abnormal development or production of defects. Spontaneous abortion, structural abnormalities, fetal growth restriction (Larimor & Petrie, 2000)

• Mutagenesis : Which causes a permanent change in the genetic material

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Adverse effect of medications on the fetusAdverse effect of medications on the fetus

• The most vulnerable time for the fetus is the period of embryogenesis, which lasts from 2-8 weeks after conception (35-70 days after the last menstrual period).

• Exposure to teratogens during this time could result in major malformations (e.g., limb abnormalities, cleft palate, cardiac abnormalities).

• Contraindicate : ACEI, Isotretinion (Acutane), Warfarin…

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Pharmacokinetics in pregnancy and lactation

• Plasma volume increases by 30-50%• Cardiac output and glomerular filtration

rate also increase in similar proportion.• Low circulating concentrations of some

drugs (excreted renal)• Increase in body fat ---increase the volume

of distribution of fat-soluble drugs.• Decrease plasma albumin ---increases the

volume of distribution for highly protein-bound drugs (anticonvulsants, SSRIs, Yankowitz & Niebyl, 2001)

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Pharmacokinetics in pregnancy and lactation

• Decreased gastric emptying time (progesterone may change, Yankowitz & Niebyl, 2001)

• Nausea and vomiting ( absorption)• Increase in gastric PH (affect the absorption

weak acids and bases)• Estrogen and progesterone alter heptatic

enzyme activity (drug accumulation, elimination, Hansen & Yankowitz, 2002)

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孕婦應避免服用藥物

• 合成黃體素(口服避孕藥) ---女胎性器男性化

• 部分抗生素(四環黴素,鏈黴素) ---牙齒變黃,聽力受損

• 鎮靜劑(Valium, 鋰鹽) ---兔唇, 心臟節律障礙,慢性痙攣

• 部分維生素(Vit A&D) ---胎兒畸形

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FDA pregnancy risk categories for medicationsFDA pregnancy risk categories for medications

• Only 7% of more than 1,000 medications listed in the physicians’ desk reference (PDR) as category X (Nansen & Yankowitz, 2002)

• Tetratogenic effect is caused by the drug, disease itself, genetic factors, or a combination of these elements (Briggs et al., 2002)

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懷孕用藥安全分級 (五個分級)

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Certain medications are contraindicated for use in Certain medications are contraindicated for use in any trimester of pregnancyany trimester of pregnancy

• Angiotensin-converting enzyme inhibitors (intrauterine growth restriction, oligohydramnios, fetal renal defects)

• Contraindicated : Isotretinion (Acutane)---treat acne

• Avoided : warfarin• Discouraged : oral hypoglycemics

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Drugs known or strongly suspected to cause developmental defects (Teratogenic)

Prescription of Hazardous Drugs During Pregnancy, Drug Safety 2004;27(12);899-908

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孕婦常見臨床症狀與疾病

•頻尿

•噁心嘔吐

•位灼熱心口灼熱

•陰道分泌物增加

•便秘

•痔瘡

• 體溫升高

• 腰酸背痛

• 下肢水腫

• 靜脈曲張

• 感冒

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孕婦常見用藥---暈吐用藥

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孕婦常見用藥---感冒用藥

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孕婦常見用藥---解熱鎮痛用藥

懷孕第28週以後使用阿斯匹靈，可能會影響胎兒發育及增加生產出血的風險。應找出疼痛原因對症下藥，

才是解決之道。

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孕婦常見用藥---腸胃道用藥

孕期中腸蠕動會變慢，若造成便秘，應多攝取富含纖維的食物、水果或纖維類相關製品改善。如便秘情況嚴重，應尋求醫師協助，請勿自行服用瀉劑。

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孕婦常見用藥---外用藥

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中藥也是藥

並非所有中藥都…..• 藥性溫和

• 無毒• 安全性高• 副作用小

孕期若要服用中藥，應請教合格中醫師

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不適合孕婦使用中藥類別

• 活血化瘀類

• 利水滲濕類

• 瀉下類

• 溫裏類

• 去痰類

• 清熱類

禁用或慎用!

可能會流產損傷胎兒影響羊水量

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孕婦禁忌中藥材類別 藥材 副作用

活血化瘀 三稜、五靈脂、水蛭、王不留行、沒藥、益

母草、蘇木

增強子宮收縮

利水滲濕 意苡仁 流產、早產

瀉下 巴豆、甘遂、番瀉葉 影響羊水量

溫裏 川烏、吳茱萸 流產、早產

去痰 天南星、皂莢、豬牙皂

流產、早產

清熱 射干 流產、早產

參考 : 中華中藥典93年行政院衛生署編印

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孕期維生素參考攝取量

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癲癇孕婦用藥

Q :Q : 孕期還需繼續使用抗癲癇用藥嗎? 藥物會不會影響胎

兒? 藥物選擇? 劑量?

A : A : 1.哺乳婦女與使用口服避孕藥會增加癲

癇發作機率2.連續2年沒發作才可考慮停用藥物3.單一藥物治療, 低劑量,可降低畸胎機率4.使用carbamazepine 或valproate孕婦需補充高劑量葉酸4mg/天(Grade 2B),哺乳婦女需補充葉酸0.4-0.8mg/天(Grade 1A)

5.需監測free plasma AED levels6.使用enzyme-inducing AEDs (eg, phenobarbital,

carbamazepine, phenytoin, topiramate, oxcarbazepine) 懷孕後期需補充vit K 10-20mg/天(Grade 2C)

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高血壓孕婦用藥

Q :Q : 什麼疾病會造成孕期高血壓?治療目標?藥物選擇?劑量?

A : A : 1.主要有四種疾病會造成孕期高血壓Preeclampsia-eclampsia(子癇前症) , Preexisting hypertension, Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension, Gestational hypertension(妊娠期高血壓)2.子癇前症治療目標(systolic pressures 140-150 mm Hg, diastolic blood pressures 90-100 mmHg),首選用藥labetalol (Grade 2B)3. Preexisting hypertension治療目標 (<140/90 mmHg and as low as 120/80 mmHg) 治療藥物 methyldopa or labetalol (Grade 2B). A long acting calcium channel blocker (nifedipine)

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Drug Dose Methyldopa 250 mg twice daily orally, maximum dose 3 g/day

Labetalol 100 mg two or three times daily orally, maximum dose 1200 mg/day

Nifedipine 30 to 90 mg once daily as a sustained release tablet, increase at 7 to 14 day intervals, maximum dose 120 mg/day

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糖尿病孕婦用藥

Q :Q : 糖尿病孕期怎麼控制?治療目標?藥物選擇?劑量?

A : A : 1.孕婦應嚴格控制血糖(Grade 1B), A1C每2-4週應監測

一次2.空腹血糖目標 : less than 90 mg/dL with a goal of 55 to 65 mg/dL (3.1 to 3.6 mmol/L) 飯後血糖目標 : less than 120 mg/dL (6.7 mmol/L) (Grade 2C)3. Type I DM需使用insulin治療 (搭配超短效lispro or aspart insulin 和中效 NPH insulin ), Type II DM在飲食治療無效時也需使用insulin治療. (Grade 2C)

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稱職藥師，需要多幾把刷子！藥師一方面要持續大量地閱讀與更新藥物相關的知識，一方面轉化成民眾或是醫療團隊成員都可以聽得懂、能理解及被說服的語言、文字或是圖畫。

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看病時主動告知

• 身體狀況• 服用藥品• 懷孕週數• 產檢紀錄

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拿藥時主動詢問

• 藥品懷孕安全等級• 避免服用不必要藥物• 遵照醫師及藥師指示服用藥品

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孕婦用藥安全分級可靠嗎?

• 此系統提供了臨床應用的便利性，但藥物對孕婦或胎兒的真正影響往往判定不易，常涉及許多複雜因素，故此種簡化的分級方式難免有流於籠統之弊。

• 對於孕婦所使用藥物安全性的評估，應兼顧藥物特性、劑量、給藥途徑、藥品暴露時間與懷孕週數的關係等。不管是孕婦、醫藥專業人員再運用此類分級系統時皆須注意可能潛在的陷阱，謹慎使用，以避免謬誤產生。

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藥師與孕婦溝通技巧藥師與孕婦溝通技巧案例案例

我日前才知道懷孕我日前才知道懷孕77週週，，媒體不斷報媒體不斷報導禽流感疫情嚴重，並鼓吹要注射導禽流感疫情嚴重，並鼓吹要注射流感疫苗。我到底該不該注射流感流感疫苗。我到底該不該注射流感

疫苗？疫苗？

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成功與孕婦用藥指導與衛教的六大策略

• 策略一 : 藥師要具有專業藥物知識(1)重點：(1)必需站在病患的角度及健康的角度。

~顧小孩也要顧媽媽~~用藥對胎兒及母親影響?~~藥師回答正確與否，責任重大!~

1.那些知識是用藥指導必要的知識？*疾病的知識 (民眾不會只問藥物問題) 「流感」??*疾病藥物治療的知識

「爲什麼要接種流感疫苗?效益如何?」「懷孕七週可施打嗎?安全嗎?」

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成功與孕婦用藥指導與衛教的六大策略

•策略二 : 要了解病患的問題

1.首先儘可能瞭解病患想要知道的是何種資訊？

該不該注射疫苗?安不安全?

2.使用病患使用的語言？

國語?台語?客語?...............

3.評估病患理解程度？

4.了解病患已知的知識或聽到的資訊？

隨時確認理解程度(表情,回答)

5.詢問時使用開放性的問句

6.重複病人的問題以確認

7.避免關閉性的問題及建議性的問題

(通常病患會於這個階段評估藥師的可信度及專業態度以決定要不要接受藥

師的意見)

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成功與孕婦用藥指導與衛教的六大策略

• 策略三 : 要了解病患日常的生活型態

我們是藥的專家，病患是自己生活的專家。

• 策略四 : 要有良好的溝通技巧與態度(1)

1. 傾聽：

2. 言語溝通的重點

3. 非言語溝通的重點

仔細聆聽想知道的資訊是什麼(重點問題)?

系統性的回覆重點問題答案，講話速度要慢而肯定。

藥師穿著要專業，態度要真誠，語氣要肯定。

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成功與孕婦用藥指導與衛教的六大策略

•策略五 : 評估病患了解的程度及鼓勵病患提問

•策略六 : 說明的內容應書面化來指導病患

單純以說的衛教方式一般人只會記得10 %1.醫院自製的用藥指導單張。

2.廠商提供的衛教單張。

3.疾病治療手冊。

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我們的衛教方式

孕婦孕婦：：我日前才知道懷孕我日前才知道懷孕77週，媒體不斷報週，媒體不斷報導禽流感疫情嚴重，並鼓吹要注射流感疫導禽流感疫情嚴重，並鼓吹要注射流感疫苗。我到底該不該注射流感疫苗？苗。我到底該不該注射流感疫苗？

藥師：藥師：(1) (1) 研究發現接種疫苗較符合經濟效益，研究發現接種疫苗較符合經濟效益，不僅可以避免不僅可以避免疾病或減輕疾病的嚴重度，也能降低病毒的傳播。疾病或減輕疾病的嚴重度，也能降低病毒的傳播。懷孕婦懷孕婦女於女於前前 33個月不建議注射流感疫苗。個月不建議注射流感疫苗。大部分的學者認為流大部分的學者認為流感疫苗對孕婦是安全的，也有研究顯示孕婦感染流感發生感疫苗對孕婦是安全的，也有研究顯示孕婦感染流感發生併發症的危險性較高，併發症的危險性較高，所以目前美國預防接種諮詢委員會所以目前美國預防接種諮詢委員會的建議是的建議是 : : 如果懷孕如果懷孕 44個月後遇到流感流行期，就必須接種個月後遇到流感流行期，就必須接種疫苗。疫苗。因此建議家中因此建議家中幼兒等幼兒等 66個月大個月大時才接種；母親則達時才接種；母親則達懷孕懷孕 44個月後才接種個月後才接種，若台灣進入大規模流行期，則應由，若台灣進入大規模流行期，則應由醫師評估後接種。醫師評估後接種。

(2) (2) 製劑，對蛋過敏者勿用製劑，對蛋過敏者勿用。。

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Results & Discussion

• 11.2% of women purchased at last one drug classified as potentially harmful during pregnancy (During the first trimester).

• 3.2% purchased at least one drug classified as clearly harmful (During the first trimester).

Prescription of Hazardous Drugs During Pregnancy, Drug Safety 2004;27(12);899-908

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Results & Discussion

• The drugs most frequently purchased during pregnancy---dermal corticosteroides (85%), Nasal preparation (74%), adrenergic inhalants (67%), other inhaled drugs (63%), penicillins (62%), β-lactam (59%), gynaecological anti-infectives (50%), anxiolytics (38%), corticosteroids systemic use (38%), antihistamines (32%), NSAIDs (31%)

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Results & Discussion

• Number of pregnant women purchasing two or more antiepileptic drugs (7.4%)

• Polyphrmacy may increase teratogenic risk considerably. (Monotherapy, + Folic acid)

• Drug safety categorisations provide a “very rough” estimate of risk for adverse fetal effects. (Teratogenicity depends on dose and the time period of exposure.)

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Results & Discussion

• Women should also be counselled never to restart a previously prescribed medication without medical consultation.

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參考文獻

• 黃崇恆,李靜芬.用藥安全常識孕婦與幼兒手冊.財團法人台北市崇時教育基金會;2007.

• 葉明功.藥師溝通技巧及安全用藥.九州圖書文物有限公司

• Thomas W. Hale. Maternal Medications during breastfeeding. Clinical obstetrics and gynecology. 2004;47:696-711

• Deborah E.McCarter-Spaulding. Medications in pregnancy and lactation. MCN. 2005;30:10-17

• Heli Malm. Prescription of Hazardous drugs during pregnancy. Drug safety. 2004;27(12):899-908

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