中區西醫基層總額共管會 104年第 1次會議紀錄

時間：104 年 03月 13 日 13時 00分

地點：中央健康保險署中區業務組 10 樓第 1 會議室

出席：

中區分會：

臺中市醫師公會：羅倫檭、陳萬得、曾梓展、蔡景星、林義龍、高大成

葉元宏、陳文侯

臺中市大臺中醫師公會：蔡其洪、陳儀崇、藍毅生、陳成福、陳聰波、

魏重耀、林釗尚

彰化縣醫師公會：巫喜得、吳祥富、廖慶龍、林峯文、蔡梓鑫、孫楨文

南投縣醫師公會：許鵬飛、謝明哲、張志傑、陳信利

中區業務組：

林興裕、江權富、王慧英、李菁萍、陳之菁、張黛玲、張凱瑛

列席：蔡文仁、張評造、劉昭賢、黃錫鑫、顏炳煌、張和興、凃俊銜、

葉文娜、傅姿溶、張靜文、劉碧優、柯丁權、陳詩旻

請假：陳國光、李茂盛、丁鴻志、陳正和、黃建志、陳宗獻、劉兆平、

陳永樺、

主席： 紀錄： 曾麗珍

壹、 主席致詞(略)

貳、 上次決議事項追踨

方組長志琳

連主任委員哲震

參、 報告事項：

一、 本署 104 年 1 月 30 日健保醫字第 1040032635 號函請醫師公會全國聯合會鼓勵會員參與「即時查詢病患就醫資訊方案」及「健

保雲端藥歷系統」： （一） 為鼓勵特約醫事服務機構提升網路頻寬，以利即時、迅速

查詢病患於不同院所間之醫療資訊，供處方參考，於 104 年總額協商編列預算訂定旨揭方案，以補助網路月租費、上

傳檢驗（查）結果及出院病歷摘要獎勵金，截至 104 年 1 月27 日止西醫診所僅 185 家。

（二） 本署建置「健保雲端藥歷系統」提供醫事服務機構即時查詢

病患最近 3 個月門住診用藥明細，避免病患重複用藥，提升用藥安全及品質。統計 103 年 11 月，計有 7,163 家西醫診所（占西醫診所家數比率 71%）查詢率為 0%；僅有 1,043 家西醫診所查詢率＞20%，查詢率仍偏低。

（三） 為避免因未查詢病人雲端藥歷而重複開藥，致使本署依據

「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」

第 19 條第 9 款規定不支付重複用藥案件之情事，請鼓勵會

決議事項追蹤 承辦單位 辦 理 情 形

一、104年總額因未設立風險基金

項目，本署中區業務組與中

區分會另行討論基期分配及

修訂中區西醫基層總額審查

指標與抽樣原則等事宜後實

施。

中區業務組

中區分會

依中區分會 104年 1月 7日會

議決議，基期分配及修訂相關

抽樣指標事宜，先維持 103年

方式。

二、有關西醫基層總額中區預算

分配偏低，建請本署修訂西

醫基層總額預算分配方式，

另請中區分會向全聯會建議

本案。

中區業務組

本案經本署釋疑請參考詳附

件一 P14。

員處方前查詢「健保雲端藥歷系統」。

二、 104 年公告修訂「鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案」 （一） 依據 103年 12月 31日健保醫字第 1030015136號公告修訂

「全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊

方案」，自 104年 1 月 1 日起實施。請各醫師公會轉知並鼓

勵診所參加本方案。

（二） 適用條件：診所申請企業型或專業型光纖 1M或 2M以上之網

路。

1. 企業型光纖 2M月租 7,436、1M月租 4,136 2. 專業型光纖 2M月租 5,676、1M月租 2,178

（三） 支付項目及標準：網路月租費，按季核算並支付。

1. 基本費：104年補助 50%、105年補助 30%、106年補助 20%、107 年起不補助。

2. 指標獎勵：各年扣除基本費之補助後，依下列指標計算支付。

(1) 門診病人健保雲端藥歷系統查詢率

(2) 特定醫療資訊查詢關懷名單網頁開啟率

(3) 健保卡登錄處方及上傳作業正確率

各項指標支付權重為50%，由保險人依指標達成項目最高二項

計算。

3. 上傳檢驗（查）結果及出院病歷摘要獎勵金(該格式置於本署全球資訊網/醫事機構/醫療費用支付項下，請自行擷取)。

（四） 中華電信：針對診所常見的問題、解說申辦及使用網路頻

寬服務說明，另洪恩全股長提供諮詢服務電話

0910-375034、04-23442329。

三、 公告修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」之西

醫基層門診診察費合理量計算規定，自 104 年 2 月 1 日起實

施。

（一） 依衛生福利部於 104年 2月 12日以衛部保字第 1041260110

號令暨本署 104年 2月 13日健保醫字第 1040001666號公告

辦理，請各醫師公會轉知會員。

（二） 修正非山地離島地區西醫基層診所門診診察費之合理量計

http://www.nhi.gov.tw/information/BBS_Detail.aspx?menu=9&menu_id=545&page=2&bulletin_id=2177�http://www.nhi.gov.tw/information/BBS_Detail.aspx?menu=9&menu_id=545&page=2&bulletin_id=2177�http://www.nhi.gov.tw/information/BBS_Detail.aspx?menu=9&menu_id=545&page=2&bulletin_id=2177�

算規定：

1. 調整各階段看診人次及調降第八十一人次至一百五十人次之支付點數；

2. 修正每月看診日數計算方式，由原每月實際看診日數不足二十五日者應以日計，修正為以實際看診日數計、二十五日以上者，原以當月全月日數計，修正為以二十五日計

算。(支付標準第二部第一章第一節) 四、 公告增訂 104 年全民健康保險國際疾病分類第十版

(ICD-10-CM/PCS) 編碼實作獎勵方案，自 104 年 1 月 1 日起生

效。

（一） 依據衛生福利部 104 年 1 月 27 日衛部保字第 1041260096

號函暨本署 104年 2 月 3 日健保醫字第 1040001043 號函辦

理。

（二） 西醫診所增訂重點如下，請各醫師公會轉知會員。

1. 獎勵標準： 診所除原以 ICD-9-CM 編碼外，另以 ICD-10-CM/PCS 編

碼，於 104 年 7 至 10 月中，任一月份之次月 30 日前於

「健保資訊網服務系統（VPN）」之「ICD-10-CM/PCS 預檢醫

療費用申報資料上傳」作業區，依現行醫療費用申報格式申

報，並通過預檢檢核。

2. 獎勵定額： 符合獎勵標準之診所（含無生產住診案件之婦產科診所），

每家給予定額獎勵金 4,900 元；提供生產住診服務之婦產

科診所，每家給予定額獎勵金 7,000 元。採全年結算 1

次。

五、 104 年度全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案 （一） 依據本署 103 年 12 月 19日健保醫字第 1030014580 號公告

辦理。

（二） 本年度本署中區業務組轄區計有 19 個西醫醫療資源不足地

區由基層診所承作，其中 9個註記為兒科醫療資源不足改善

地區(臺中市大安區、新社區、石岡區、彰化縣埔鹽鄉、田

尾鄉、線西鄉、芳苑鄉、福興鄉及南投縣國姓鄉)。（延續 103

年）

（三） 本方案修訂重點如下：

1. 西醫基層醫師執行巡迴醫療服務： (1) 診療時間、地點之異動，診所應事先週知當地民眾及

病患，巡迴時間及地點變更次數，同一診所一年不可

超過五次。

(2) 每巡迴點每月累計休診次數，達該巡迴點原申請總次數之四分之一，則終止執行該巡迴點服務。

若院所每週巡迴服務一次者，該月休診次數為申請次

數之四分之一，即一次；巡迴服務為每兩週一次或每

月一次者，院所應於該月份擇日「補診」。

(3) 執行本方案巡迴醫療服務之診所，如同時提供藥事服務者，該巡迴點之藥事服務應依相關藥事法令規定辦

理，未符合者則不予支付藥費及藥事服務費。

無藥事人員執業之偏遠地區，醫師得自行調劑（藥事

法第 102 條），至於巡迴點是否列為「無藥事人員執

業之偏遠地區」須向衛生局提報，經醫藥分業委員會

議決後醫師始得自行調劑，否則處方必須釋出調劑。

2. 西醫醫療資源不足地區獎勵開業服務計畫： (1) 執行本方案開業醫療服務特約診所所有支援醫師合

計之門診診次，不得超過該診所總門診診次的三分之

一，惟請產假之負責醫師，其產假期間(比照「公務

人員請假規則」之娩假日數)之門診服務時數可全數

由支援醫師代理。

(2) 經保險人所轄分區業務組查證若有無故休診 2次、累計請假休診達 2 個月（不含請產假之負責醫師）者、

支援其他醫療院所、跨縣（市）辦理巡迴醫療之一者，

應立即終止執行本方案。

(3) 執行本方案新開業之診所，每月應至少提供 20天門診服務，當月門診服務未滿 20天者，不予支付保障

額度，依申報點數核定，並由西醫基層總額一般服務

預算支付。

（四） 申辦情形：本方案計共 28家診所參與，巡迴 19個鄉鎮(區)。

1. 巡迴醫療服務 22家：2家新申辦、20家為延續 103 年。 2. 新開業 6 家：104 年未有新申辦，102-103 年已有 6 家參

與本計畫，分布於彰化縣福興鄉（2 家）、埔鹽鄉（2 家）、

大村鄉（1 家）及芳苑鄉（1家）。

3. 跨縣市巡迴醫療：漢諾威家醫科診所、洪清一外婦產科診所、蔡文仁診所、趙婦產科診所。(延續 103 年)

4. 巡迴醫療不具專科醫師執行：玄祐診所。(延續 103 年) （五） 依方案規定，未具專科醫師資格者須經各分區共管會議同

意，經審查延續 103 年巡迴醫療服務診所中有 1位醫師未具

專科，爰依本組經 102 年 3月 19日中區西醫基層總額共管

會參、報告事項一、(四)同意如延續 101 年申辦本方案醫師

未具專科資格申辦，故經審查均符合申辦規定。

（六） 本年度 19個西醫基層承作地區均有診所參與，爲鼓勵西醫

基層醫師至醫不足地區提供醫療保健服務，仍請各醫師公會

加強宣導。

六、 104 年度西醫基層總額品質保證保留款實施方案 （一） 依本署 103年 12月 18日健保醫字第 1030014421 號公告「西

醫基層總額品質保證保留款實施方案」辦理。 （二） 預算分配方式：依 104年 1月 1日各分區特約診所家數占率，

分配各區品質保證保留款預算。

（三） 核發資格：

1. 方案實施期間，12 個月之門診醫療費用案件均在規定時限以電子資料申報，符合第一次暫付，且無下列 2 情形

者，得核發品質保證保留款。另當年度院所之醫事服務

機構代號如有變更，視為不同開業主體分別計算。

2. 方案實施期間，經本署依特約管理辦法第 37條至第 40條之所列違規情事處分者，則不予核發，前述期間以第一

次處分日期認定之。

3. 符合下列情形，各給予核發權重 25%，滿分 100分。 (1) 診所月平均門診申復核減率，不超過該分區所屬科別

九十百分位。

(2) 診所之每位病人年平均就診次數，不超過該分區所屬科別九十百分位。

(3) 個案重複就診率不超過該分區所屬科別九十百分位。 ※前開診所之所屬科別，以 104 年第 1 季門診申報費用之

就醫科別件數比例較高且超過 30%者認定之(若件數相同，則採費用較高者)；未有任一科件數比率超過 30%者（如聯合診所），或該科別之家數未達 20 家，則歸屬為其他科(科別代碼為 XX)。

(4) 健保卡處方登錄差異率≦8%。 (5)

（四） 支用條件：

門診病人健保雲端藥歷系統查詢率>10%。(新增項目)

1. 方案品質保證保留款之分配與支用，每年結算 1次。 2. 每家診所核發金額＝(該診所核發權重和/全區診所核發

權重和小計) ×品質保證保留款。

3. 本署辦理本方案核發作業後，若有未列入本方案核發名單之西醫基層特約診所提出申復等行政救濟事宜，案經審核

同意列入核發者，其核發金額將自當時結算之當季西醫基

層總額一般服務項目預算中支應。

七、 不定期實地訪查作業

（一） 西醫基層醫療服務審查委託契約查檢

依 104年西醫基層醫療服務審查委託契約第 9條第 1款明定

受託單位在履約期間，應對履約品質依照契約之有關規

範，嚴格控制履約品質，同時辦理自主檢查，並接受機關

不定期訪查，另針對資料安全管理，機關得不定期稽核。

爰此，本署中業務組將依規定不定期辦理實地查檢。查檢

項目依委託契約履約標的委託事項。

（二） 醫療業務查檢

依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法

26、27 條規定，本署中區業務組為提升基層總額費用點

值，維護良好醫療品質，即日起將派員進行實地審查，項

目有支援案、藥袋及藥品明細標示、醫療費用收據、特材

部分、病歷紀錄、巡迴醫療等。請各醫師公會轉知醫療院

所配合相關實地訪查業務。

八、 103 年度各項醫療給付改善方案執行成效

（一） 為提升醫療照護品質並使醫療資源有效利用，本署陸續推

動各項醫療給付改善方案，期能加強病情控制。截至 103年

11 月份收案照護率如下：

1. 糖尿病：中區整體 50.63%，基層 24.69%。 2. 初期慢性腎臟病：中區整體 43.90%，基層 40.56%。 3. 氣喘：中區整體 39.00%，基層 29.51%。 4. B 肝帶原及 C肝感染者：中區整體 31.62%，基層 30.55%。

（二） 另為加強慢性腎臟病照護，自 104年起初期慢性腎臟病醫療

給付改善方案之參與資格擴及全部專科醫師，期望各院所

踴躍參加及收案，共同加強疾病照護管理。

（三） 此外，家醫計畫原規定不重複支付與各醫療給付改善方案

重疊收案之會員費用，104 年計畫已修訂為不支付參與醫療

給付改善方案者個案管理費（250 元），但得納入績效獎勵

費用計算範圍（550 元）。

九、 104 年度診所管理科別選擇變更情形

（一） 依據 104 年中區西醫基層醫療服務審查分科管理試辦計畫

伍、分科方式三、改選科別之診所均需符合優先以診所執業

專科為主，如屬不分科以診所申報案件之屬性達 50%為選科

依據；特殊診所將請各醫師公會協助檢視是否符合上述條

件。如不符合選科設定原則將逕依原則歸屬科別並請中區分

會轉知。

（二） 104 年分科管理選科作業有 11家診所申請改選科別，其中申

請改為家醫科 2家、內科 2家、外科 3家及小兒科 4 家，經

查均符合上述選科設定原則。

十、 全民健保 20 週年路跑活動

本署中區業務組訂於 104年 4月 11日(星期六)上午假臺中市都

會公園舉辦全民健保「走過 20 邁向未來 珍愛健保齊步跑」路

跑宣導活動，已發函邀請各醫師公會及臺中市診所協會為協辦

單位。本活動結合路跑與健康園遊會型態，並在活動中進行有

獎問答及摸彩。

十一、 本署辦理「藥事人員訪查專案」 （一） 本署自 103 年下半年起辦理「藥事人員訪查專案」，發現有

未以實際調劑之藥事人員名義申報費用，分別依本保險特

約及管理辦法第 40 條、第 39 條及第 37 條等規定，予以終止特約、停止特約或扣減 10 倍醫療費用等處分。請各醫師公會轉知會員。

（二） 違規態樣如下： 1. 藥師租牌：藥師將執業執照留置於醫療院所或藥局，本

人未曾至醫療院所或藥局執行調劑業務，但醫療院所或

藥局以其名義虛報藥事服務費。 2. 未依實際執行調劑業務人員申報：執登多位合格藥事人

員，惟實際調劑藥事人員與申報調劑者不符。 3. 密藥：未具藥事人員資格執行調劑業務，以合格藥事人

員名義申報醫療費。。 4. 建議：請各醫療院所審視申報之藥事人員 ID 是否為實際

執行調劑業務人員，取消由電腦公司為平均分配調劑合

理量，以獲得較高之藥服費，自動設定之藥事人員，及

藥事人員未到班，勿由其他非藥事人員執行調劑業務，

以免觸法受罰。 十二、 104 年本署西醫基層院所用藥管理重點

（一） 藥品品項數：門診單一處方用藥品項數超過 7項之案件，及

平均每張處方用藥品項數大於 4項之院所，並比照 103年之

排除條件，如下：

1. 重大傷病:部分負擔代碼為 001 2. 慢性病:案件分類為 04、05、06、08，或藥品給藥日份

(ORDER_DRUG_DAY) ＞14 天

3. 代辦案件:案件分類為 A3、B1、B6、B7、B8、B9、BA、C4、D1、D2、HN

4. 急診案件:案件分類為 02 5. 整合照護方案之案件:整合式照護計畫註記為 A、B、D、E、

Y

6. 立刻使用(STAT)及需要時使用(PRN)之藥品

7. 醫療給付改善方案及試辦計畫:案件分類為 E1 （二） 用藥日數重疊率：同院所及跨院所用藥日數重疊率，包含

降血壓藥物、降血脂藥物、降血糖藥物、抗生素藥物、

ZOLPIDEM、抗思覺失調用藥、憂鬱症用藥、安眠鎮靜用藥

等 8 項藥品用藥日數重疊率。如附件二 P15-17

十三、 有關醫界對 VPN 查詢雲端病歷及實施電子病歷送審有被駭客攻擊的資安疑慮，本署中區業務組回應如下：

（一） VPN 為健保署自民國 92 年以來所布建的封閉性網路，具醫療伙伴私有雲概念網路，與 iCloud、USPS 等曝險在一般網際網路的服務，安全性有極大之差別。電子病歷送審與雲

端藥歷系統等服務，仍以原有費用申報之健保 VPN 網路為平台，上線多年來未曾發生資安事件，因此資安不是阻礙。

（二） 資訊安全是健保署最重視且強力內控的項目，本署投入最

大的資源在網路管理設備的更新與新科技技術的引進，並

在管理與稽核制度上，達到資安管理系統政府A級單位SOP標準，可以提供在 VPN 網路內醫療伙伴高程度的合理保證，對於資安本署有足夠的管理能力。此外資料的外流，通

常不是來自雲端系統被侵入，而是來自人為的人謀不臧。

十四、 西醫基層總額醫療費用申報概況報告 (請詳會議資料)

中區分會報告事項

（一） 彰化縣醫師公會推薦蔡梓鑫委員遞補法規會務組委員及變

更審查組功能性委員為陳修賢委員。

（二） 104 年度分科委員共 115 位，本會訂於 104年 3月 25 日下午

1 點於中區業務組 4 樓，進行分科委員說明會。

肆、 提案討論

提案一 提案單位：中區業務組

案由：有關本署預估 103 年第 4 季中區西醫基層預估平均點值為0.8919，未達目標值(0.92)其處理情形，提請討論。

說明： 一、 本署預估103年第4季各區平均點值如下：

103 年 Q4 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全署

預估 浮動點值 0.8488 0.9068 0.8467 0.9029 0.9253 1.0005 0.8810

預估 平均點值 0.8919 0.9341 0.8919 0.9330 0.9482 1.0003 0.9164

排名 第五 第三 第五 第四 第二 第一

二、 103年第4季未達0.92目標點值，預估平均點值中區與台北排名併列第五，惟依預估浮動點值排名為第六，擬調整目標點值，建

議(詳會議資料)。 中區分會說明：因103年尚有風險基金貼補貼浮動點值機制，且中區與

台北區平均點值均為第5名，建議不扣款。

決議：依中區分會說明。

提案二 提案單位：中區分會

案由：104年中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫之 104年 2-4

季基期分配，提請討論。

說明：104年分科試辦計畫草案，目標點數分配辦法建議如下：

一、 依據各科診所最近 4 年（100-103 年、100 年第 1 季因流感以推估值計算）申報之醫療費用點數（含部分負擔）權重，計算各科占率；各年度權重平均分配為 25%。

二、 每科依其占率乘以預算，再依各科每月的占率，訂定每月目標點數。

三、 預擬年度總額 0.75%為公基金，補助各科無基期値診所申請點數之 50%，每季如有結餘部份依各科新開業診所醫療費用點數佔率分配至結餘為零。

四、 各分科目標點數成長率，以 104 年西基一般服務成長率(2.447％）扣除調整藥事服務費及語言治療診療項目(0.399％)為成長上限，即 2.048％為成長上限進行調整。

中區業務組說明：104 年各科目標點數分配原則： 一、 各科目標點數先依上列說明一進行分配。 二、 分配後目標點數成長率高於成長率上限(2.048%)者，超過上限之

點數先行扣減保留。 三、 分配後目標點數成長率低於成長率下限(1.741%=2.048% ×

(1-15%))者，以前項保留之點數撥補，但撥補後之成長率不高於該科 100-103 年醫療費用平均成長率，若有剩餘點數則依扣減點數占率回歸原扣減科別。

決議：照案通過，另依中區業務組方案設目標點數成長率下限及撥補機

制。

提案三 提案單位：中區分會

案由：建議修訂雲端藥歷系統特別註記病人查詢率 30%之審查指標，提

請討論。

說明：

一、 104年1月7日中區分會臨時委員會會議討論原建議修訂案（以

5%、10%、20%、30%逐季調整查詢率閾值）與中區業務組未達成

共識。

二、 建議修訂雲端藥歷系統特別註記病人查詢率30%之審查指標。建

議方案如下：

（一） 查詢率閾值以 10％、20％、30％逐季調昇。

（二） 若特別註記查詢率未達閾值，則參考一般查詢率是否有達到

閾值。

中區業務組說明：請詳會議資料。

決議：依中區業務組方案修訂 104 年中區西醫基層總額審查指標與抽樣原則，如附件三 P18-28。

提案四 提案單位：中區分會

案由：建請中區業務組全面提供紙本扣繳憑單以及醫療費用項目分項

表，以利診所報稅。

中區業務組說明：

一、 本署為推動無紙化作業，自 102年起公告實施「醫療費用扣繳憑單」及「全民健康保險特約醫事服務機構申請醫療費用分列項目

表」請院所至健保資訊網服務系統 VPN下載。

二、 敬請各醫師公會轉知會員至 VPN下載電子檔案，路徑：「醫療費用支付\報稅參考檔案查詢下載」專區。

決議：依中區業務組說明，另與會委員反映目前二項表單本署產製上傳

時間有落差1個月以上，導致院所無法同時下載浪費時間反復上

網查詢，建請本署二項報稅表單能同時產製上傳。

伍、 散會 ：14 時 55分

附件一

有關中區西醫基層總額預算分配偏低疑義，本署說明如下：

（一） 103 年西醫基層總額一般服務費用，全年提撥 1,000萬予東區，再提撥四億作為風險基金，其餘 65%依各地區「人口風險因子及轉診型態」（R 值）的保險對象人數，35%依基層總額開辦前一年（89 年）各分區實際發生醫療費用（S 值）比率分配，另風險基金會對該季浮動點值未達 0.9 之分區予以分配。

（二） 各分區 98 年至 103 年第 2 季之 R 值趨勢，台北、南區、東區及中區均呈下降趨勢（如下圖），其中中區下

降幅度僅次於南區，導致在預算分配上有較不利的影

響。另各分區預算分配除與 R、S 值有關外，亦與歷年預算分配方式（如 102 年保障各分區成長率不得低於全署預算成長率之 17%，103 年採提撥風險基金制）有關。

（三） 以 103 年第 2 季為例，中區原一般浮動點值為 0.8508，

啟動風險基金後，獲分配風險基金近 3 千萬元，一般服務預算增為 46 億元，浮動點值升高為 0.8598。

（四） 另有關預估點值之計算並未考量風險基金之分配，該

值僅供參考，仍需以公布結算後之點值為準。

1

104 年西醫基層跨院用藥日數重疊率管理方案

一、 目的

本署中區業務組西醫基層 8 類藥品跨院重疊率管理指標成效不佳，6分

區業務組位居第 5、6，為降低跨院用藥日數重疊率，期透過推動雲端

藥歷查詢，及訂定本管理方案發揮同儕管理效果，減少跨院藥品重疊之

情形，以達到病人用藥安全及避免醫療浪費之目的。

二、 管理目標

本署中區業務組各類跨院用藥日數重疊率指標成效，排名前 3名。

三、 實施期間：104年第 3、4季

四、 管理指標項目

1713_跨院所同藥理用藥日數重疊率_降血壓藥物

1714_跨院所同藥理用藥日數重疊率_降血脂藥物

1715_跨院所同藥理用藥日數重疊率_降血糖藥物

1721_跨院所同核價成份劑型用藥日數重疊率_抗生素藥物

1725_跨院所同核價成份劑型用藥日數重疊率_Zolpidem 藥物

1729_跨院所同藥理用藥日數重疊率_抗思覺失調藥物

1730_跨院所同藥理用藥日數重疊率_抗憂鬱症藥物

1731_跨院所同藥理用藥日數重疊率_安眠鎮靜藥物

五、 管理方案

(一) 管理架構

各類跨院用藥重

疊率指標

YES

計算節省點數回

饋至各分科 啟動加強審查

各類指標項目季

重疊率與同期比

有下降

各項指標成效，排名未

達前 3名，且與同期比

重疊率未降低 0.1%以

上

附件二

2

(二) 名詞定義 【各類跨院用藥用藥日數重疊率】：

分母：各案件之給藥日數

※

總和。

給藥日數

分子：全國跨院同 ID 同藥理不同處方之開始用藥日期與結束用藥日期間有重

疊之給藥日數。

：抓取醫令檔之醫令給藥日份(ORDER_DRUG_DAY)，若為空值

則抓清單檔之給藥日份(DRUG_DAYS)。

(三) 執行方式

1. 節省點數回饋

（1） 預擬年度總額 0.05%為公基金(每季約 250萬)，回饋各科管理指

標項目用藥日數重疊率進步點數。

（2）依前前季各科別院所整體進步情形計算回饋點數，並將回饋點 數

併入各科該季分配點數。

（3） 回饋計算方式

本季回饋點數＝ (同期前前季指標項目跨院用藥日數重疊率－前

前季指標項目跨院用藥日數重疊率)＊前前季指標項目總用藥日

數＊指標項目每日藥費

【例：104Q2回饋點數＝(102Q4指標項目跨院用藥日數重疊率－103Q4

指標項目跨院用藥日數重疊率)＊103Q4指標項目總用藥日數＊指

標項目每日藥費】

說明：

1.指標項目每日藥費依 103 年 12 月 04 、09及 E1自行調劑案件為計算基

礎，指標項目平均每日藥費=指標項目藥品醫令藥費/指標項目藥品醫令

給藥日數加總。

2.各指標項目藥品定義：

•降血壓藥物(口服)：ATC前三碼=C07(但需排除 C07AA05) 或 ATC 前

五碼為 C02AC、C02CA、C02DB、C02DC、C02DD、C02KX、C03AA、C03BA、

C03CA、C03DA、C08CA、C08DA、C08DB、C09AA、C09CA，且醫令代碼

3

第 8碼為 1。

•降血脂藥物(口服)：ATC前五碼=C10AA、C10AB、C10AC、 C10AD、C10AX，

且醫令代碼第 8 碼為 1。

•降血糖藥物(不分口服及注射)：ATC 前五碼=A10AB、A10AC、A10AD、

A10AE、A10BA、A10BB、A10BF、A10BG、A10BX。

•抗思覺失調藥物：ATC前五碼=N05AA、N05AB、N05AD、N05AE、N05AF、

N05AH、N05AL、N05AN、N05AX。

•抗憂鬱症藥物：ATC 前五碼=N06AA、N06AB、N06AG、N06AX。

•安眠鎮靜藥物(不含抗焦慮藥物)：ATC 前五碼為 N05BA、N05BE、N05CC、

N05CD、N05CF、N05CM。

•抗生素藥物(限口服)：ATC7 碼前三碼為 J01，且醫令代碼第 8 碼為 1。

•Zolpidem 藥物(口服)：核價成份代碼(DRUG_APV_ING_CODE)為

2824801820，且醫令代碼第 8 碼為 1

2. 啟動加強審查

各項指標成效排名未達前 3名，若與同期比重疊率亦未降低 0.1%以上則

加強審查，說明如下：

（1） 指標項目達 P95 院所採論人隨機抽樣審查，項目如下：

1713_跨院所同藥理用藥日數重疊率_降血壓藥物

1714_跨院所同藥理用藥日數重疊率_降血脂藥物

1715_跨院所同藥理用藥日數重疊率_降血糖藥物

1731_跨院所同藥理用藥日數重疊率_安眠鎮靜藥物

（2）指標項目達 P90院所採論人隨機抽樣審查，項目如下：

1721_跨院所同核價成份劑型用藥日數重疊率_抗生素藥物

1729_跨院所同藥理用藥日數重疊率_抗思覺失調藥物

1730_跨院所同藥理用藥日數重疊率_抗憂鬱症藥物

（3）逕予核減

1725_跨院所同核價成份劑型用藥日數重疊率_Zolpidem 藥物本項

4

已於 103 年 9月 12 日第 3次共管會議通過並於 103年第 4季費用

開始實施。

（4） 署本部公布高用藥日數重疊率院所將加強審查 3個月，並請院所 提

出改善計畫。

1

104 年中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫 104 年 3 月修訂

壹、 目的：管控醫療費用合理成長，穩定中區點值。

貳、 計畫目標： 平均點值 0.92 以上或全區排名中位數以上。 參、 實施對象：中區所有特約西醫基層診所。

肆、 組織架構：

伍、 分科方式：

一、 科別：計分為家醫科、內科、外科(含泌尿科)、小兒科、婦產科、骨科、

耳鼻喉科、眼科、皮膚科、精神科及復健科等 11 科。 二、 以診所為單位，自行選擇 1個科別，加入該科之目標點數監測。另診所

有二位醫師以上者(含聯合診所)，其每位醫師均須自行選擇 1個科別，

以利個別醫師之同儕比較。

三、 改選科別之診所均需符合優先以診所執業專科為主，如屬 不分科以診所

申報案件之屬性達50%為選科依據；特殊診所將請各醫師公會協助檢視是否符合上述條件。如不符合選科設定原則將逕依原則歸屬科別並請中

區分會轉知。

四、 選定之科別適用期間原則為半年，半年得申請變更科別，以一次為限，

年中擬變更適用科別之診所應於 104 年 6 月 1 日至 6 月 15 日期間向本署中區業務組提出申請。

五、 新特約診所辦理特約時選填，未選定者逕依其申報資料之主科別認定。

計算與分配 以最近4年各科費用佔率分配各科目標點數

健保署中區業務

附件三

2

陸、 實施架構

目標點數監測

各科目標點數分配(最近4年各科費用

佔率)

目標點數

(月)

超

出

異常管控：輔導、實地審查、稽核

醫療資源監測

輔導

1. 個別診所>p75

值放於 vpn

2. >p90 之資料提

供中區分會輔

導

加強審查 > p90 追蹤未改善(連續 3 次 p90)進行執行該醫令項目案件立意

專業抽審(每項 20 件最高 60 件)

IC 卡預估費用

費用監測

每月資料輔導(8 項)： 合計點數成長率、件數成長率、每件合計點數、每日藥費、慢性病每日藥費、每件診療費_不含 P碼、就醫次數，增加點數

醫令監測(依 102年第 3 次共管會修訂之 98 項)

未

超

出

每季實際費用點值估算

不

需

結

清

以一般常規審查指標抽

審(論件隨機)，.併參採

各分科訂定抽審指標或自

主計畫。

共管會議

討論

需結

清

中區業務組、中區分會

各科訂定審查指標

(審查方式：論人隨

機審查，執行期間

3 個月)及輔導協商自動繳回

結案

1.診所監測

值放於 vpn

2.任 3 項>p90 提供中區分會輔

導

3

柒、 實施辦法

一、 醫療資源監測

（一） 費用監測-目標點數監測

1. 目標點數的分配

（1） 分配原則

甲、 依據各科診所最近 4 年（100-103 年、100 年第 1 季因流感以推估值計算）申報之醫療費用點數（含部分負擔）

權重，計算各科占率；各年度權重平均分配為 25%。

乙、 分配後目標點數成長率高於成長率上限(2.048%)者，超過上限之點數先行扣減保留

丙、

。

分 配 後 目 標 點 數 成 長 率 低 於 成 長 率 下 限

(1.741%=2.048% × (1-15%))者，以前項保留之點數撥補，但撥補後之成長率不高於該科 100-103 年醫療費用平均成長率，若有剩餘點數則依扣減點數占率回歸原扣

減科別

（2） 每科依其占率乘以預算，再依各科每月的占率，訂定每月目標點數。

。

（3） 預擬年度總額 0.75%為公基金，補助各科無基期値診所申請點數之 50%，每季如有結餘部份依各科新開業診所醫療費用點數佔率分配至結餘為零。

2. IC 卡預估費用

（1） 每月月初以 IC卡上傳資料預估各分科費用和其每月目標點數做比較。

（2） 超出目標點數處理原則：

甲、 以一般常規審查指標抽審(論件隨機，指標如附件)併參採各分科訂定抽審指標或自主計畫。

乙、 各分科所訂抽審指標或自主計畫需公告周知會員，並由中區分會彙整後報請中區業務組備查。

（二） 每月醫療費用監測

1. 每月監測：合計點數成長率、件數成長率、每件合計點數、每日藥費、慢性病每日藥費、每件診療費_不含 P 碼、就醫次數，增

4

加點數等 8 項指標。

2. 診所監測值放於 VPN 供自身參考。

3. 個別診所任 3 項指標超過 p90 設定為指標診所，名單提供中區分會輔導參考(排除每月申報 200 件以下之診所)。

（三） 醫令監測：

1. 醫令項目以共管會決議修訂之項目為原則。

2. 各分科管控醫令項目若本年度上半年 p90 執行率低於 100 年p75，將由中區業務組提供資料給中區分會評估是否更換其他醫令項目。醫令項目依各科申報醫令數之 5%為監測數，最少須達5 項。篩選原則以醫令費用與件數排序，選取前 50 名醫令作為優先篩選項目。

3. 個別診所監測值超過 p75 放於 VPN 供自身參考，另每月將各項管控醫令超過 P90 之院所名單予中區分會輔導參考。

4. 醫令執行率超過 p90 經追蹤未改善診所(連續 3 次超過 p90)進行執行該醫令項目案件立意專業審查，每項 20 件最高 60 件；上述診所經中區分會輔導後認為合理，需排除之診所名單，請中區分

會註明排除原因後送本業務組備查。

二、 每季實際費用點值估算

（一） 每季第 2 個月進行前季點值估算，當點值預估未達目標值時，提中區西醫基層總額共管會議決議辦理。

（二） 辦理方式：

1. 若選擇自動繳回方式結清，其分攤額度計算方式由中區分會責成各分科會議決議並通知繳回，該作業須於次季底總額結算前

完成，以便即時反映於當季點值。

2. 若選擇加強審查方式，採論人隨機，執行期間 3 個月。

3. 各分科結清通知單採用依本業務組提供之內容樣式提供各分科委員會配合使用

三、 異常診所：經專業審查發現或檔案分析結果異常者，經輔導未改善則

加強審查(論人隨機加立意抽審) ，必要時實地審查或移送稽核。

5

捌、 分科委員

一、 科委員及召集人的推選：

（一） 每科以 8 人為原則，科委員由各縣市醫師公會及診所協會各推派1 人，若該縣市該科診所家數超過 50 家者該縣市增派 1 人，超過100 家者該縣市醫師公會及診所協會可各增派 1 人召集人由科委員會共同推選，委員名單由中區分會提報中區業務組備查。

（二） 推選之科委員需具該科專科醫師資格（民國 77 年以前開業者，得以衛生署登記為準）併比照西醫基層醫 療服務審查醫藥專家遴

聘資格始得任用，經查如有 5年內違反全民健康保險醫事服務機

構特約及管理辦法規定不予特約者及 103 年平均核減率高於 10%

者應不予委任，任期期間比照辦理。

（三） 科委員及召集人為榮譽職。

二、 科委員之執掌

（一） 集會討論科內同儕制約之建議，並協助對該科診所與醫師的說

明。

（二） 協助該科專業相關輔導及諮詢。

（三） 檢討與建議該科需監控之醫令項目。

（四） 科內異常診所之輔導、加強審查、實地審查或稽核等建議。

玖、 健保署中區業務組資料的提供

一、 目標點數監測報表：每月（例如 5 月）10 日中區業務組產製分科報表，內容包括：

（一） 上月（4 月）IC 卡估算之點數與目標點數比較。

（二） 上上月（3 月）實際點數與目標點數比較。

（三） 上上月（3 月）監測之 8 項項目任三項指標超過 P90 之診所名單

（四） 上上月（3 月）各項管控醫令 P90 之院所名單。 二、 中區分會各分科提出之分科管理需求單(附件 1)需保留 3 個工作天以上

作業時間，中區業務組評估後配合提供，所提供資料個別診所名單以

加密方式提供。並請中區分會一個月內追 踪成效並復知本業務組，如2

次未回復追踪成效者，將暫停該科需求作業。

三、 所提供資料應依電腦處理個人資料保護法妥為保存及使用。

6

壹拾、 其他

一、 當個別診所同月因監測項目不同而同時落入抽審時以合併抽審方式處理，如當月符合一般常規審查指標及醫令加強審查指標，則抽樣方式

為隨機加立意。

二、 會議若需洽借中區業務組場地，由分科召集人與中區業務組分科經理人聯絡安排會議室。會議之決議事項由中區分會轉給中區業務組備查。

三、 若有因本計畫之執行嚴重影響民眾就醫權益或本計畫之運作，將提報共管會議討論終止本計畫。

四、 另若對本計畫實施有建議事項請電洽中區業務組 04-22531174、04-22531179，供本計畫修訂之參考。

7

104 年中區西醫基層總額審查指標與抽樣原則

一、 分析資料來源與對象 104 年 03 月修訂 （一） 當月參加西醫基層總額支付制度之診所，以其上一個費用年月申

報資料，例如即 104 年 2 月份費用抽樣審查，以 104 年 1 月份費用資料為分析基礎。

（二） 以診所為分析對象，每家診所分別以所屬之科別，進行同儕比較。 二、 資料項目與定義

指標項目 計算公式 說明

合計點數 Σ合計點數 包含部分負擔與交付費用(藥品、檢查檢

驗或治療)，排除 E1 案件照護費用（醫令代碼 P 開頭）與代辦費用，BC 型肝炎藥費與代辦費用

合計點數

成長率

（本月合計點數-去年同季月

平均合計點數） ／（去年同

季月平均合計點數）

慢性病

每日藥費

Σ藥費／（Σ藥費不為 0 之用藥日數）(註 1)

包含部分負擔與交付藥費，案件分類為

04,06,08,E1，排除 BC 型肝炎藥費

非慢性病

每日藥費

Σ藥費／（Σ藥費不為 0 之用藥日數）

包含部分負擔與交付藥費，案件分類為

01,02,03,09,A3，排除 BC 型肝炎藥費

每件診療費 Σ診療費／Σ總申報件數 包含部分負擔與交付診療費，但排除 E1案件照護費用（醫令代碼 P 開頭）與代辦費用

就醫次數 Σ總申報件數／Σ病人人數 依 103 年第 3 次共管會議記錄，排除條件比照專案審查項目「連續 6 個月就醫次數>≧P90」，包括：診查費為 0、代辦與轉代檢案件、1 歲以下病患、特定主診斷代碼(註 2)

雲端藥歷系統

查詢率

Σ查詢人數／Σ看診人數 看診人數包含健檢與施打老人流感疫苗

者

雲端藥歷系統 Σ 特定類別病人查詢人數／Σ

特定類別病人人數 特定類別病人

查詢率

特定類別病人： 1. ≧75 歲之中高齡病人 2. 三 高 病 人 ( 主 診 斷 前 三 碼 符 合

401-405、250、272) 3. ≧65 歲且屬三高病人且開立慢性病連

續處方箋

4. 用藥關懷名單(開立管制藥品) 者(案件分類為 04、08)

5. 就醫次數＞90 次

8

註 1、用藥日數係加總門診醫療服務醫令清單之「各項藥品給藥日份」，且同處方同藥品代碼之用藥日數只計算一次，不因用法用量不同重複計算。

註 2、排除之主診斷代碼：008、49390、7060、7079、9492、6169、6269、64093、37000、37142、V431、V4561、V4569、 V583、88010~88019、88110~88112、8821、8831、8841、8911、8921、8931、8941、94130~94159、94230~94259、94330~94359、94430~94458 、 94530~94559 、 25070~25073 、 25090~25093 、 70710~70719 、73010~73019、73080~73089，以及主診斷碼前 3 碼

三、 抽審原則 為 461。

（一） 抽審類別 1. 常規抽審

(1) 每月抽審家數：申報家數 20-25%。 (2) 抽審指標分必審指標及一般抽審指標。

2. 專案抽審 (1) 降血壓、降血脂、降血糖、抗生素、ZOLPIDEM、抗思覺、抗憂

慮、安眠鎮靜藥等同藥理用藥日數重疊率（同院或跨院）。 (2) 其他依檔案分析發現異常。

（二） 常規抽審原則 1. 篩選必審診所：

(1) 必審指標，如附表一。 (2) 符合必審指標其中一項者，該月予以抽樣審查。

2. 一般抽審： (1) 依抽審指標項目予以權重分數，如附表二。 (2) 符合必審指標之院所家數若未達目標審查家數，則依一般抽審指

標權重分數積分排序，自積分低者補足上列家數審查。 (3) 符合必審指標之院所家數若已達目標審查家數，則不啟動一般抽

審指標。

（三） 依中區分會各分科會議決議項目執行抽審。

四、 診所最近一年內 6 次（註）隨機審查平均核減 率≦0.5%時，得向中區業務組提出申請，經核定後可免除本年度一般抽審指標

五、 當月未列入抽審的診所，以隨機方式抽其中家數 5%。

審查，惟其他專案

審查及檔案分析異常者除外 註：最近一年係以診所提出申請當月向前推算最近 6 次。

9

附表一、必審指標

編號 指標項目

1 雲端藥歷系統「一般查詢率」： 104 年第 1-3 月＜1%、第 4-6 月＜3%、第 7-9 月＜5%、10 月以後＜10%

2 雲端藥歷系統「特定類別病人查詢率」＜30%

3 無基期診所抽樣審查 1 年。

4 經民眾申訴或檢舉經查證屬實者，予以抽審 3 個月。

5 違反本保險醫事服務機構特約及管理辦法被違約記點或扣減醫療費用十

倍者，予以抽審 3 個月。

6 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第 17 條保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療費用，經保險人訪查事證明確者加強審

查，如經本署停約處分確認後予以抽審 1 年。

7 平均每張處方用藥品項大於 4 項。

附表二、一般抽審指標

編號 指標名稱 資料 期間

指標閾值 權重 分數

1 合計點數與成長

率 前月

合計點數百分位值≧p95 且成長率≧5% -3

p80≦合計點數百分位值＜p95 且成長率≧7.5% -2

p50≦合計點數百分位值＜p80 且成長率≧12.5% -2

p30≦合計點數百分位值＜p50 且成長率≧15% -2

2 慢性病每日藥費 前月 慢性病每日藥費≧p90 且平均就醫次數≧p95 -3

3 非慢性病每日藥

費 前月 非慢性病每日藥費≧p75 且平均就醫次數≧p95 -3

4 每件診療費 前月 每件診療費≧p95 且平均就醫次數≧p90 -3

5 平均就醫次數 前月 平均就醫次數≧p95 且每件診療費≧p75 -3

10

編號 指標名稱 資料 期間

指標閾值 權重 分數

6 雲端藥歷系統「一

般查詢率」 前前

月

查詢率＞30%且查詢人數≧100 人 2

查詢率＞40%且查詢人數≧200 人 3

查詢率＞50%且查詢人數≧300 人 5

7 執行專業審查作

業紙本病歷替代

方案 前月

以該方案進行專業審查者，即符合本項指

標。 3

11

中區西醫基層總額分科管理 需求單

目的

解密項目

資料內容：

變項、定義與

擷取期間

□

擷取欄位 彙整類別 擷取期間 指定診所

□申請件數 □費用年月

□給藥日份 □診所別

□藥費點數 □醫師別

□診療費點數 □縣市別

□診察費點數 □案件類別

□藥服費點數 □就醫科別

□醫療費用點數

□申請費用點數

□部分負擔金額

□醫令件數 □醫令代碼(請列示)

□醫令數量

□醫令點數

科召集人 申請日期 年 月 日

中區分會 主任委員 申請日期 年 月 日

聯絡電話 科經理人： 資料處理人員：

複核專員： 單位主管： 結案日期： 年 月 日

後續處理及成效

註：1.本需求單須由中區分會申請；本署中區業務組窗口為醫療費用二科。

2.以上資料請依個人資料保護法規定保密及管理。

資料解密 資料分析

附件

1044095637-11044095637-21044095637-31044095637-4附表一、必審指標