新制醫院評鑑實務準備作業經驗分享-

護理組

西園醫院 黃素珍主任

98.3.20

98.3.27

患者至上 ． 優質服務

大 綱新制醫院評鑑之思維

新制醫院評鑑重點及注意項

目：護理組

新制醫院評鑑實務準備作業經

驗分享：護理組

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新制醫院評鑑之基本思維

1. 打破以醫院病床規模之醫療品質評鑑分級之迷思

2. 以病人為中心,以社區民眾的健康需求為導向

3. 鼓勵發展特殊功能與不同專長不同類型之醫院

4. 以醫療品質及醫療服務的成效為評核標的

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新制醫院評鑑整體項目

章 節 名 稱 評分項目

必要項目

可選

可選＊

可選＊＊

第一章 醫院經營策略及社區功能 35 0 3 1 18

第二章 醫院經營管理之合理性 59 3 4 3 23

第三章 病人權利與病人安全 54 10 3 1 7

第四章 完備之診療體制及部門管理 82 1 36 0 17

第五章 適當的病房醫療作業 56 5 13 0 7

第六章 提供適切之護理照護 103 6 18 0 7

第七章 舒適的醫療照護環境及醫療服務 58 0 0 1 11

第八章 人力素質提升及品質促進 61 1 3 3 15

合 計 508 26 80 9 105

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新制醫院評鑑護理評鑑之理念與重點

核心價值：以病人為中心

全人照顧

整合性照護

尊重病人權益自主性與隱私性

重視病人安全

加強感染管制(洗手、SARS 等之防護及設備)

加強環境安全(設備、設施等)

加強藥物安全(給藥、管理等)

防止意外事件(病人辨識、跌倒等)

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因應新制醫院評鑑之鑰

病人基本需

求照護品質

前次評鑑缺

失改進成效

全方位全天候護理業務

護理專業之創新與發展

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病人、家屬與照顧者之訪查

1. 住院須知

2. 權利須知

3. 申訴管道：意見箱

4. 衛教指導

5. 出院計畫、轉診

6. 侵入性檢查手術同意過程

7. 用藥須知

8. 認識主治醫師、護理師護士、營養師、復健師、社工之團隊

9. 社會資源應用

＊做好醫護病關係及平時教育＊

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護生與指導者之訪查

護生與床位比：

護生與病人比

學校教師與學生比

實習時數

實習主題與目標

實習評值

指導者之學經歷

面談學生及老師

實習合約內容雙方需清楚明瞭

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病人權利的衡量重點

病人就醫的尊嚴(全人照護)

病人就醫的自主性(知的權利、醫療自主權等)

病人之隱私(服務台、護理站、病人資料標籤之拋棄—碎紙機；訪客之詢問；病歷之保管)

病人就醫之可近性(叫人鈴；醫師護士姓名；轉會診)

病人住院時或得社會支持的網絡

健康照護機構環境設施之品質

健康照護之持續性與整體性

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護理組必要項目(六必 )

6.2.2.2 提供良好且安全的工作環境

6.2.3.2 維持急救護理用品功能及供應正常

並能正常操作

6.4.1.8 護理過程執行完整

6.6.1.1 能正確依醫囑給藥(核對病人藥物劑

量時間途徑)並有紀錄

6.6.2.2 管制藥品應管理健全

6.6.2.3 特殊須冷藏藥品應有健全之管理

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新制醫院評鑑--及格秘訣

確實做好「六必」與「八安」每ㄧ項評量都要至少＂C＂以上。

護理計畫涵蓋病人身、心、靈、社會需求問題。

護理措施、護理評值、護理問題與病人現況應相關聯。

對醫院的願景、宗旨全院從工友到院長都能有共識。

加強重症護理單位(ICU 、 OR 、 ER)專業技能(將被隔離徵詢) 。

加強病人在院教育、做好醫護病人際關係。

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新制醫院評鑑--及格秘訣

所有護理業務都要有：結構標準、執行過程與結果評值紀錄可循，並要符合現況。

同時未達標準者或問題，能應用PDCA or RCA方法，執行改進措施，建立檔案管理並確實紀錄。

病室管理：5S 、環境清潔、工友管理、器材維修、衛材管理，也都要有：結構標準、執行過程與結果評值紀錄可循。

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因應新制醫院評鑑--及格秘訣

護理部制作護理業務自評精華版。

護理長針對155項標準製作Check list。

全程掌握委員行蹤(含晚夜班 ) 。

資料審查時爭取主管業務人員在場說明。

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因應新制醫院評鑑護理部工作進度表

97.10~97.12 98.1~98.3 98.03~98.06

單位自評

單位互評

醫院自評(ㄧ)

醫院自評(二)

專家預評

醫院評鑑

成功圓滿

各位看看還剩多少天？你的工作進度請填入

如何迎戰新制醫院評鑑經驗分享

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評鑑是與責任、使命與挑戰

‧致勝關鍵‧心態決定成敗‧態度影響高度‧格局影響佈局‧佈局影響結局‧必評項目一定要通過一項不過就全盤皆輸

‧團隊運作 互相支援與合作‧唇齒相依榮辱與共

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評鑑準備

建立醫院評鑑之共識詳讀每項指標徹底貫徹準備佐證資料舉辦評鑑共識營

透過不斷開會、檢討、教育訓練及標竿學習、不斷改善以提昇共識不斷自我評值與交叉測試提昇人員之熟練度請外部專家指導

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醫院評鑑方式

醫策會於實地評鑑日程前10個工作天通知

實地評鑑進行方式

聽取醫院簡報

分組實地查證

總評

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評鑑委員之經驗第一印象

醫院地理位置

病人就醫狀況

醫院接待與指引

簡報會場狀況

簡報

簡報資料正確性

送醫策會之資料、

開床數、人員數資料應與提報衛生局相符合。

簡報內容、時間控制

簡報人員業務熟悉度

院長簡報內容會指引委員深入去對應其他各組是否與其吻合或相關連

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評鑑資料查證資料整理按照章節

資料呈現有條不紊

資料收集圖文並茂、簡單易懂

評鑑項目深入了解

查證流程節奏順暢、佐證資料易於取得

委員看書面很重視PDCA，尤其有沒有檢討改善，幾乎每項都問，

評鑑委員之經驗

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評鑑委員之經驗

現場查證查證動線安排是否適當現場環境是否整齊清潔現場工作人員工作熟悉度現場作業是否與書面資料相符委員到各處都會隨手看

滅火器有無保養卡有無定期保養，有無洩壓，醫療儀器保養卡有無落實維修及簽名緊急發電機測試多久可手動啟動(幾秒鐘，非自動啟動)，

到病房問護士火災處理方式，逃生避難方式，滅火器、水帶如何用，會實際發佈火警，某院在晚上十點多，壓火警鈴測試

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評鑑委員之經驗

評分

自評表是重要參考

書面資料好壞定生死

現場查證對應書面資料，做為成績加減分之參考

缺點立刻改正有加分作用

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評鑑委員之事前準備詳閱醫院基本資料表

綜合自評表

衛生署報表

醫事人員

病床

科別

健保局相關資料

申報資料

核減資料

違規資料

院內感控評核資料

上次評鑑建議表

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6.6.2.2管制藥品應管理健全

6.6.2.3特殊須冷藏藥品應有健全之管理

6.2.2.2提供良好且安全的工作環境

6.6.1.1能正確依醫囑給藥並有紀錄

6.4.1.8護理過程執行完整

6.2.3.2維持急救護理用品功能及供應正常，並能正確操作護理

人員醫院及各部門

護理部各單位

六大必評一定要通過

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實際執行之準備方向

確立護理部醫院評鑑暨教學醫院評鑑分組名單

建立各委員會會議記錄格式及自評表格式（統一）

完成各單位自評結果

護理部評鑑會議決議事項定期追蹤

平時當戰時，訓練同仁面對評鑑

由心做起

由根紮起

危機意識

共同作戰

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評鑑準備-如何起跑？結構面

參加醫策會或相關機構舉辦之各種評鑑說明會

醫院標竿學習、參訪

院方統一制訂「評鑑文件撰寫規範」

組織團隊

依評鑑指標訂定sop

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評鑑準備-如何起跑？過程面

舉辦評鑑共識營：全院與各部門

不斷宣導有計畫性的全員教育

自評、交叉評值

不斷操兵演練與修改作業標準、增添改善設備

願景理念與倫理之考試 抽測

外部專家預評

熟讀確知各項評鑑指標之意義

注意各項評鑑資料之填寫正確性

結果面

由病人照護面

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護理主任之準備成為社區醫院主辦之地區醫院評鑑列席員-地協代表

親自試煉醫院評鑑 知己知彼百戰百勝

委員直接指導 教學相長 返院改進

親自帶兵作戰 舉辦全院性多場共識營 不斷教育 演練

標竿學習

不斷多問 多聽 多看

醫院參訪

評鑑委員 師長 同學

高一級醫院 或區域醫院 醫學中心

建立標準 組織團隊 教育所有同仁 勇往直前

主導及審核護理領域所有評鑑資料

護理組評鑑之最高統帥

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督導之準備

主任之最佳幕僚、與左右手

醫院評鑑準備作業、務實改革作業之推動者

評值者

書面作業之耕耘者

與單位之直接溝通者、協調、諮詢者

執行並完成主任交辦事項

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護理長之準備

學習評鑑新知與必評項目

落實推動 評值 與追蹤

上上下下 面面俱到

親上火線 帶兵操練

提振士氣 以身作則

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各單位護理長的任務

全套自評標準與佐證資料單位簡報(三年平均數據及目前的數據)

1. 書面：委員現場參閱(pp一張ㄧ頁)2. 書面：委員帶回(pp六張ㄧ頁)3. 口頭：20~30分鐘內容，2~3小時詢問與查

證資料人力配置、運用、教育、訓練、護生實習病人特性、照護問題、護理時數與計算工作計劃、實施、評值(與護理部計畫及年度之銜接性)單位品管指標監測(與護理部品管指標及年度之銜接性)

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各單位護理長的任務

每天查閱病人護理紀錄與護理計畫：病人健康問題、會診紀錄、手術紀錄、衛教紀錄、出院準備紀錄、服藥反應紀錄、社會心理問題紀錄、病人基本照護、約束護理 (2小時以上的約束)等紀錄建立所有檔案資料

1. 依年度編排(96年在最上面 95年 94年)2. 資料分類別建檔(行政、教學、品管、臨床等)3. 追溯三年資料及簽名紀錄

每天檢查紀錄(管制藥、冰箱、急救車、衞材及藥材有效日期)監測同仁護理技術(給藥打針換藥引流IV加藥等)製作同仁教戰守冊(禮儀；醫院與護理部願景、宗旨、目標)

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基層人員之準備

熟悉評鑑項目155項

依據護理長指導

備好技術 品管 教育 衛教 病安 倫理

落實護理過程， 寫好記錄

做好六大必評與八安

熟記病人病人權力與責任

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評鑑前一天之準備

人

事

時

地

物

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評鑑當天之準備

醫院層級

部門層級

單位層級

上場作戰者

病人及家屬

病室環境

公共區域

陪評人員

外包廠商及單位

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評鑑當天委員動線之安排

方便

順暢

可近性

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醫院自評

自評表傳達了醫院的現況及優缺點，委員依醫院自評結果實地查證，各項自評得分均須佐證資料檔案。

沒有模範病房及人員，個個都是模範，委員隨時變更查證單位。

所有的業務計畫、作業過程、結果評值等等，都需留下紀錄，隨時將資料建檔及更新。

＊單位自評、單位互評、院內預評、專家預評＊

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實地評鑑

三組：

醫療、護理、醫管委員，

針對相同主題整合性、跨領域、全方位之評核

第六章-103項、第七章-35項、第八章-17項與護理領域相關之評分項目，合計155項，

單位主管自評的每一項結果，委員都會逐項仔細詢問並查證資料。

＊每一位同仁都需瞭解155項＊

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實地評鑑

委員以病人為中心的思維進入醫院各部門單位，評核病人就醫之整個流程。

委員到病房單位白天實地訪查時間可達2~3小時，晚夜班不定時、無預警查訪。

夜班護理長、急診室、加護病房、999急救、救災演習、警衛安全作業等，ㄧ定會(絕對會)實施演練與查訪。

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實地評鑑單位護理業務查訪，包括：

三班(日、晚、夜班)業務：三班交班

病室管理(環境、感管、安全、公共區域、浴室紅燈測試等) ；

病人照護(清潔與舒適)、病人權利、病人安全；

家屬需要；病人身、心、靈、社會護理過程及護理問題 ；

治療處置；病歷紀錄；病人衛教；

藥材管理；衛材管理；醫材管理；

臨床教學；護理紀錄；護理指導；

護理品管；

晨會：做成記錄

沒有ㄧ項可以疏漏，均需呈現結構、過程、結果以及成效評值，並且所有業務均有紀錄可查證。

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新制醫院及教學評鑑

護理組各單位

查證重點

常問問題

注意事項

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院長簡報

請注意院長簡報數據資料與各組資料之一致性：

委員最會從中引伸去各組查證與找漏洞，

建議院長之簡報要事先預講給大家聽，以取得共識與一致

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1.護理組簡報會場護理組評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質是否良好（分組簡報： 15分鐘）護理部門之宗旨與理念是否與醫院宗旨相符護理部門年度計畫之執行情形：目標、進度、追蹤、評值人力配置情形：人床比（除前一年底資料外要有最新的資料）護理時數負責護理行政及教學人員之人數比率各單位是否設有護理長夜間應派合適之護理行政人員負責（夜班護理長或資深護理人員）護理人員是否屬護理部管理

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簡報之準備

會場之準備

電腦周邊設備

簡報內容之準備

時間之掌控

書面簡報之準備

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護理組簡報會場-會議記錄:

護理部門之組織及委員會（要有紀錄紀錄與討論內容，每次追蹤上次會議決議之執行情形）

A院某個委員會未開不給通過，評鑑當日緊急召開交書面資料才通過。

護理主管是否參與全院性決策會議（如經營策略會議）

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護理組簡報會場-人員素質情況：

護理主管之學經歷，是否有部定教師資格

具護理師資格者在該院所占之比例（C：41-75%）

護理人員年資兩年以上者所占之比例 (C：年資兩年以上者占30％以上)

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護理組簡報會場-

規章：

各種行政手冊、職掌、護理常規、護理技術手冊等之定期檢閱、適時修訂（未修訂者要填檢閱日期），常規技術是否適合此醫院

各科護理紀錄書寫之規範

護理倫理：

是否訂定護理倫理準則

是否實施護理倫理之教育訓練

預算制度：是否能申購、檢討或更新護理用品

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護理組簡報會場-教育訓練情況：

是否推展進階制度、明訂各職級角色、依程序定期評值

護理人員教育訓練經費、設施與資源

是否訂定教育訓練、進修與培訓臨床人才計畫、教育時數(職前、在職)，並做評值

是否提供安寧照護、哀傷輔導、護理倫理、感染控制等教育訓練或案例討論

護生實習情形、合約書、會議資料、人床比、老師與學生比、評值或檢討

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護理組簡報會場-品質管理：

是否定期召開護理品管會議、具有護理品管及改善計畫、參與醫院相關品管會議並有紀錄

是否訂定品質指標監測、持續追蹤、改善與改善後之評值

護理服務評值制度：是否實施病人意見調查、滿意度及單位自評、研究改善是否運用於實務上

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護理組簡報會場

以上各項也需看準備之書面資料，

並了解主任、督導對業務之熟悉度

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2.往生室

規範、流程、環境(是否提供陪伴和探視)

家屬要求8小時不能移動的，病房如何處理

需存放屍體登記本，

會察看且合約公司需在場接受訪問，

問隨行HN太平間電話多少？

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3.居家照護部門：

部門方針、角色定位、任務及適當之負責人員（組織架構、是否專責、工作量、非上班時間需要如何聯絡）

具備各居家照護服務相關標準、步驟

持續性的品質監測（如意外事件、拔管、阻塞等如何做）、滿意度情形

病例討論會，並有紀錄(每月一次)，與醫療團隊合作或開會情形

若未實施居家護理者，應有轉介流程及紀錄

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4.門診：是否提供門診諮詢服務、個別或團體護理指導（團體衛教之紀錄、個別衛教之佐證資料）隱私權、環境情形

叫號：使用尊稱、有叫號燈或燈號、使用麥克風能限制播放聲響及範圍

診間：單診間、入口有門隔離、隔音設備、診療台有布簾遮開，備有被單，治療巾等、非醫療人員不得進出診間

特殊檢查及處置有護理人員或第三者在場。檢體之採集及運送應考量病人隱私採光適當柔和、清潔、具備無障礙空間(含親子專用衛浴、扶手、輪椅可進出)

患者至上 ． 優質服務

５．夜間訪查：值班護理長面談

職稱、負責單位、上班時間、工作內容、交班紀錄，夜間不同主管如何分工，可能模擬情況給處理。

要詳知值班職責

緊急事件通報流程、行政支援系統為何？

萬一遇到漏水或大量病患急救入院該如何處置？

急診護理作業

護理紀錄、醫囑處理、給藥程序、護理指導等，找護理人員談

參加晨間交班

看餐盤回收情形

看環境情況、設備（全院打蠟）

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6.急診

護理組委員測試公廁紅燈：

護理人員需快速跑至廁所，

應先詢問發生什麼事，再按鈕取消。

大量傷患報到時：

要記得簽名，

簽到單要加註單位及支援人數以便知道誰未報到

同時臂章要掛上。

注意給藥及病人隱私，

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7.CSR情形：設有完備的消毒設備，配置適當人力及專責人員（證照）

動線圖、出入不交叉

是否參加感委會

貯存、清潔

是否有操作規範

各種滅菌方式有效性監測、品管(每週一次)

應有設備故障、滅菌異常對策之機制，如何處理

CSR乾淨與髒污運送動線很重視(感控)，

物料更換車：上層需標示清潔區，下層標示污染區

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8.病房情形：

請提供病房自評表給委員

護理長：可做成簡報

配置人數、固定班別、各職級人力分佈

是否明訂輪班表（派班是否合理）及各班工作人員之職責（能力是否合宜），要能看出持續性護理

有無跨科之互相支援、合作及交叉訓練(一週以上)

護理方式、品管、教育、宗旨、年度計畫

工具書及其年限、藥品手冊、字典、

護理長與人員上網查尋電子資源期刊資料庫能力

患者至上 ． 優質服務

病房情形：查看護理過程及紀錄：

訂定各科護理紀錄方式及內容，是否有紀錄之品質審查機制？

必評估、計劃(生理心理社會、團隊及家屬討論，適時修訂、問題緩急)、執行措施、評值(C：4項中達成2項)

依醫囑，安全而正確地協助或執行各項醫療活動，並有紀錄

外科手術病人有手術前(訪視)、中、後紀錄

護理紀錄合併於病歷中（查出院病歷）

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轉出 轉院 出院

跨院區轉院時

醫師有寫轉院病摘，

護理轉出摘要，要註明轉床目的？轉誰？轉床注意事項，以利交班。

轉出護理摘要(交班單)

出院準備：

依個別性訂定出院準備計畫；

提供社會、經濟、心理層面之諮詢，並有紀錄；

與後續照護服務之單位建立連繫及合作。

患者至上 ． 優質服務

病房情形-（必）工作環境：

安全的工作環境(巡邏或監視器)、

與警衛間之按鈴

防護、洗手、安全、宿舍、值班室

看各種工作車、車上之設置與標示、效期與無菌設備

患者至上 ． 優質服務

病房情形-給藥（觀察與詢問）：必

必正確給藥核對病人、藥物、劑量、時間、途徑（三讀五對）給藥紀錄：

注意一藥一簽及一藥一盒之概念，下午的藥不可先打半勾

緊急口頭醫囑給藥時應有確認機制，如接受醫囑時要複誦或雙重檢核

常備藥品管理制度種類與數量一般藥品與高警訊藥品應分開放置最好不要有常備藥品

患者至上 ． 優質服務

必管制藥：

專櫃，加鎖儲藏，

每班清點並紀錄，

未用完丟棄需有另一人見證並簽名

必冷藏藥：

冷藏藥為2-8℃、單獨存放、標示清楚、

緊急發電供應、符合藥品管理原則

個別病人之藥物要標示床號、姓名、到期日，

若冰箱內溫度在上下之邊緣則要追蹤

病房情形-給藥（觀察與詢問）：必

患者至上 ． 優質服務

病房情形-急救車：必

功能正常、

衛材有效期限、

人員訓練、

高危險藥品標示、

確實點班

給情境護理人員備用物、使用後如何renew用物急救藥過期前需和藥局更換，要有和藥師更換藥物的紀錄表。

患者至上 ． 優質服務

病房情形-檢查：

制訂檢查流程，

定期檢討、

修正及更新

儘可能給予書面說明，

確認病人理解，

侵入性檢查須簽署同意書，

並有紀錄

患者至上 ． 優質服務

病房情形-感染管制：感染管制基本訓練

新進人員：8小時/半年內，含TB防治訓練；其他在職人員：4小時/一年內、洗手技術稽核如何做及其時機

B院 洗手考院長問護士衛材消毒滅菌及規範其他與感染管制有關之預防措施所有酒精性洗手液除有表單定期紀錄外，應在瓶外加註有效日期。出入病室前後使用乾洗手液時也要用20秒(同洗手的時間)來洗凈雙手

患者至上 ． 優質服務

病房情形-護理指導：

是否提供適當的護理指導資料，給予個別性之護理指導並有紀錄

資料之字體大小、版面設計是否考慮病人之特殊性

營養(營養師應提供治療飲食指導，並有紀錄；配合病人病情狀況協助其進食)

復健(復健治療師應提供復健指導及實施床邊復健、團隊共同評估，並有紀錄)

患者至上 ． 優質服務

病房情形-注意交班

參加小夜交班、晨間會議或白班交班觀察基本護理服務：

介紹病患提供病人基本的身體護理（訪病人）病患約束及辯識持續觀察病情，正確判斷，因應病情提供適當照護呼吸器alarm處理備藥、給藥、探訪問候病人

單位品管要有符合單位之特色監測

患者至上 ． 優質服務

9.跨團隊之合作協調：

請注意營養師與復健師之會診記錄，需詳實記載與簽名，護理記錄務必完整呈現：

為何會診？何時來診？會診建議？結果都要詳細記錄

請麻醉科醫師至病房作術前訪查時，先找護理人員陪同，請勿自行探視病人，護理人員無法記錄。

嚴禁口頭醫囑：請醫師在現場時勿開口頭醫囑

標準答案是：本院不接受口頭醫囑，只有在緊急或急救時才接受，且有覆核機制。

患者至上 ． 優質服務

10.觀察其他專業人員之服務：

營養菜單選擇、用餐時間適當，5pm後供晚餐餐飲應送至病床旁餐車有保溫、保冷功能、食物溫熱設備、餐具回收機制餐廳用餐區要有用餐前洗手處照會如何做、病人有營養問題的處理追蹤與評值

工務、總務、醫工等定期檢查、測試、管理並維修病房各項設備與設施；環境清潔、用物壞如何處理、有否巡檢紀錄

藥局PCT試劑、化療藥品、全靜脈營養輸液TPN等是否由藥師調配後供應護理人員使用

病人的復健目標、進度、紀錄，治療師協助情形、溝通管道

患者至上 ． 優質服務

11.環境與設備1：病房內設有床旁桌、床旁椅、陪伴床、衣櫃及負責護士名牌，提供有輪椅等步行輔助器、走廊及樓梯均設有扶手

人員定期檢查各項儀器並有紀錄，計畫性汰舊換新，且有故障或失靈時的對應步驟照明（有窗戶、窗簾或百葉窗、照明燈、夜燈、採光柔和、夜間室外照明不會直接射入室內、睡眠時天花板的光源不會直接射入眼睛）

音量：播音內容、音量及時間限制、病房應有隔音效果、工作人員穿著無聲材質鞋類、避免推車噪音

患者至上 ． 優質服務

空調：以24小時運作為原則、可個別控制並維持適宜之溫度

空間：病床與他床間或牆壁間有適當空間，臥床時不會有壓迫感

病床：是否具有調整功能、床欄安全性、床墊舒適及清潔

衛浴：數量適當、清潔乾淨、緊急呼叫系統（紅燈）、扶手、防滑措施、身心障礙之衛浴設備

是否有病人及家屬休閒會客空間

是否提供病人住院所需民生基本設備、服務與資訊

12.環境與設備2：

患者至上 ． 優質服務

13.其他評鑑重點廚房進出管控與衛生管理，實測路人甲須急救啟動，火災、大量傷患，病房各項設施如何定期檢測維修(須看巡檢維修記錄)，現場看掛號結帳速度，櫃台人員處理方式，病房各項推車是否乾淨無噪音，污水場及垃圾場，廢水處理煙害防制做法及規勸檢討記錄，廁所清潔，要有專人守候公廁及電梯緊急壓扣實壓，供應室感控做法實際現場看，推送人員感控教育，問護理長教你什麼知識？5S，委員會有問到對社區主動做了那些。

患者至上 ． 優質服務

14.病人隱私權：

病床之間設有布簾間隔、

男女病人區隔

訂有維護多人病房隱私之管理機制、

病人會談室、

診斷牌

尊重病人及家屬的意願標示姓名

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15.護理人員面談1：

宗旨理念

是否了解醫院及護理部宗旨理念 願景？

如何落實？

意見反應：反映病人需求與意見溝通管道之可近性

是否知悉申訴專線、緊急維修專線

參與活動：是否有主動參加活動的態度及意願

支持輔導：是否給予適時適切的支持與心理輔導

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護理人員面談2：福利：

福利制度醫護人員是否全盤瞭解

符合相關法令、員工義務、權利、福利規章

問懷孕員工上夜班情形

口頭醫囑之處理（簡報時也要介紹）

是否了解主要照顧病人的健康問題？

是否配戴護士名牌

對於進階制度之參與及暸解

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16.病人訪談：

病人是否知悉其負責之護理人員

病人是否暸解自身病情與護理、是否參與計畫

病人及家屬是否知悉自身權益(隱私權及自主權等)，醫院具體政策及設施

是否知悉申訴專線與方式

住院須知：生活化、人性化

護理指導

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17.病人意見（全院性）

設有專人或部門處理

抱怨、申訴、明訂處理流程

含回覆時間規定、

分析、

改善(面談專責人員)

意見調查

每年一次

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18.ICU ：

人床比：

C：人床比為2-2.4（即照護1床之護理人員數大於2人）

ICU訓練及年資：

C：接受ICU訓練且工作年資2年以上之人數佔40-49％、ACLS受訓之效期

品管：請針對單位特性了解其護理品質監測，提供下列品質監測項目以供參考：(1) IABP護理、(2) Swan-ganz Cath護理、(3) A-Line護理、(4) Suction 護理、(5) CVP護理、(6)皮膚護理等，

C：有4項針對加護病房的特性訂定之品質監測指標，能正確且完整監測，且有具體改善措施及評值。另，管路滑脫率、感染率、病人滿意度、身體約束、壓瘡盛行率(發生率)亦為查核重點。

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ICU：加護護理能力（重症護理知能、儀器操作、危急狀況之預測、緊急處置能力、病人問題的評估與處理）：

C：測試護理人員是否具備上述能力，能正確及完整回答3項問題

行動限制（隔離、約束）：

訂定作業常規與適用範圍、實施行動限制前應向病人或家屬說明，獲得同意，並有紀錄（簡報時也要介紹）

依據醫囑實施行動限制，視實際情況予以解除，有維護其安全的機制，並有紀錄（原因、部位、時間）

重症專科在職教育(12小時/1年)

注意約束之記錄與醫囑之一致性

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19. OR：手術前(訪視)、中、後護理(含門診手術)，並有紀錄（紀錄應含那些？）病人辨識及手術部位確認，如何交接是否有手術前訪視等候手術時如何獲得照護OR之規範

品管如何做POR與OR之交接、POR之工作內容

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20. HD：品管（持續追蹤改善）、

教育訓練

無菌用物、各種工作車、環境

電解質、體重控制

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21.新制教學醫院評鑑-1護理教育組織及功能護理人員成長與發展：

教學計劃、職前訓練(5天)、臨床訓練(1個月)、國內外進修、新興傳染病等繼續教育、研究著作(5年15篇，3年9篇)、專業能力進階制度

教學及圖書設備教學及圖書經費：50萬或全院1/20

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21.新制教學醫院評鑑-2護生教育：

實習老師資歷

老師/學生(1/8)

實習環境

實習合約

考評單

檢討會

與師生面談

患者至上 ． 優質服務

22.老師及護生訪談：實習目標

看過、學過何技術，如何書寫紀錄

辨識病人的方法？三讀五對？

照顧人數，有問題找誰？

醫院之配合情形、護理人員協助情形，圖書館是否可上網？

實習檢討、評值

請資訊室提供護生免費直接上網查詢醫院的電子期刊資料庫之密碼，會被考試

患者至上 ． 優質服務

評鑑實務成果分享

護理組簡報分享

六大必評秘笈分享

護理組自評表分享

患者至上 ． 優質服務

97.6新制評鑑標竿學習經驗分享

A院

B院

C院

標竿醫院之運作模式分享

D院之窘境分享

評鑑人人有責通過人人有功

團隊作戰全體總動員

新制醫院評鑑�實務準備作業經驗分享-�護理組大 綱新制醫院評鑑整體項目 新制醫院評鑑�護理評鑑之理念與重點 病人、家屬與照顧者之訪查護生與指導者之訪查護理組必要項目(六必 )新制醫院評鑑--及格秘訣新制醫院評鑑--及格秘訣因應新制醫院評鑑--及格秘訣因應新制醫院評鑑�護理部工作進度表如何迎戰新制醫院評鑑�經驗分享�評鑑是與責任、使命與挑戰評鑑準備醫院評鑑方式評鑑委員之經驗評鑑委員之經驗評鑑委員之經驗評鑑委員之經驗評鑑委員之事前準備實際執行之準備方向評鑑準備-如何起跑？評鑑準備-如何起跑？護理主任之準備督導之準備護理長之準備各單位護理長的任務各單位護理長的任務基層人員之準備評鑑前一天之準備評鑑當天之準備評鑑當天委員動線之安排醫院自評實地評鑑實地評鑑新制醫院及教學評鑑�院長簡報1.護理組簡報會場 簡報之準備護理組簡報會場-會議記錄:�護理組簡報會場-人員素質情況：護理組簡報會場-護理組簡報會場-教育訓練情況： 護理組簡報會場-品質管理：護理組簡報會場2.往生室3.居家照護部門：4.門診：５．夜間訪查：6.急診 7.CSR情形：8.病房情形：病房情形：查看護理過程及紀錄：轉出 轉院 出院病房情形-（必）工作環境：病房情形-給藥（觀察與詢問）：必病房情形-給藥（觀察與詢問）：必病房情形-急救車：必 病房情形-檢查：病房情形-感染管制：病房情形-護理指導：病房情形-9.跨團隊之合作協調： 10.觀察�其他專業人員之服務：11.環境與設備1：12.環境與設備2：13.其他評鑑重點14.病人隱私權： 15.護理人員面談1：護理人員面談2：16.病人訪談：17.病人意見（全院性）18.ICU ：ICU：19. OR：20. HD：21.新制教學醫院評鑑-121.新制教學醫院評鑑-222.老師及護生訪談：評鑑實務成果分享97.6新制評鑑標竿學習經驗分享評鑑人人有責�通過人人有功��團隊作戰�全體總動員