吐血・発熱を主訴に来院し、  EBウイルス関連NK/T  cell  lymphoma/leukemiaと  

診断された一例

 

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター   　  

内科1)　病理科2)  中村優理1)  　仲里信彦1)  　篠原直哉1)    

　中里哲郎1)  　大城一郁1)　　仲里巌2)  　  

症例） 18歳男性

主訴） 発熱　

現病歴）

　　　幼少時より虫刺されで蕁麻疹が出現していた。 16歳時より、2ヶ月に1回の頻度で繰り返す発熱があった。 200X年4月1日に吐血・出血性胃潰瘍で当院に入院し、緊急上部消化管内視鏡止血術・輸血を施行された。1週間の入院加療後、外来フォロー中であった。入院中より38度台の発熱が見られていたが、自然解熱したため経過観察となって　　いた。4月13日頃より乾性咳漱が認められ、4月17日より悪寒を伴う　39度の発熱・強い全身倦怠感が出現し、4月19日に再入院となった。数ヶ月で4kgの体重減少を認めていた。

既往歴）　15歳時に肺炎で入院（血小板減少　70,000個/μLを指摘）

内服薬）　ランソプラゾール（15）1T/1　

生活歴）　喫煙・飲酒歴なし

入院時現症 血圧 100/60mmHg、心拍数 98回/分、呼吸数20回/分　　　　

　　　　　　　　　　　SpO2 96％(室内気)、 体温 39.8 ℃

全身状態：倦怠感著明

頭頚部 ： 貧血なし、 黄疸なし、咽頭発赤なし、扁桃腫大なし、 齲歯なし　

　　　　　　口腔内衛生状態良好、鼻腔に異常なし

胸部 ： 肺音清、 心音整、 S1→S2→S3(-)　S4(-)、心雑音なし

腹部 ： 平坦・軟、圧痛なし、肝腫大なし、脾腫あり

頚部リンパ節腫脹なし

左腋窩に直径2cm、弾性軟の圧痛を伴うリンパ節あり

鼡径リンパ節腫脹なし

血液/画像検査①

WBC 2200/μL

•  Stab　1.0%

•  Seg　 54%　　

•  Lym　41.0%

•  Mono 3.0%

•  Atypical　Ly 1%

Hb 10.9 g/dL

Hct 37.0 %

MCV 83 ｆL

Plt 10.7万/μL

Na 137 mEq/L K 3.7 mEq/L　 Cl 103 mEq/L　 Ca 8.1 mg/dL BUN 8 mg/dL　 Cr 0.8 mg/dL　 GOT 41 IU/L　 GPT 20 IU/L LDH 562 IU/L　　　 　　　　（119～220） T．Bil 0.6 mg/dL CRP 1.39 mg/dL PT 1.41 APTT 37.7秒

 

 

両肺野に  多発結節陰影

胸部レントゲン

上部消化管内視鏡

血液/画像検査②

HTLV-1 （-）

HIV1/2 （-）

喀痰抗酸菌培養 　　　　　（-）

ANA （-）

PR3-ANCA （-）

フェリチン　151 ng/mL

IL-2R 　2550 U/mL

EBV抗体価:

EAIｇG 　1.5（+） (<0.5)

VCAIgM 　0.2（-） (<0.5)

VCAIgG 　10.9（+）(<0.5)

EBNAIgG　1.5（+） (<0.5)

*脾腫  *胃壁小弯側を 中心に   　　　　　　　　　　　 壁肥厚  *傍大動脈リンパ節腫脹  

*両側肺野に非区域性の多発浸潤影・結節影。    

胸腹部造影CT

病理/免疫染色① リンパ節

胃粘膜

骨髄

●リンパ節  ＊中型異型リンパ球の浸潤  CD3（+）　CD4（-­‐）　CD8 （-­‐） CD56 （+）　  TIA-­‐１（+）　CD30（+）一部  ALK（-­‐）      EBV-­‐ISH（+）  

●胃粘膜  ＊中型異型リンパ球の浸潤  CD3（+）  　CD4（-­‐） 　 CD8（-­‐） CD56 （+）　  TIA-­‐１（+） CD30（+）一部  ALK（-­‐）    EBV-­‐ISH（+）

BAL  

●BAL  ＊中型異型リンパ球の浸潤  

●骨髄  CD3（+）    CD30（+） CD56 （-­‐）　  一部TIA-­‐１（+）  EBV-­‐ISH数％のリンパ球で+  

H.E

弱拡 強拡

強拡

強拡

強拡

病理/免疫染色②

以上の結果から  ①Aggressive  NK-­‐cell  lymphoma/leukemia    または  ②Extranodal  NK/T  cell  lymphoma,  nasal　type  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が考えられた。  

リンパ節

フローサイトメトリー BAL液

本症例のまとめ ①18歳  ②数年前から繰り返す発熱と血小板減少  ③同時性に多臓器に発症  　（脾腫・胃潰瘍・肺多発浸潤/結節性病変、全身のリンパ節腫脹）  ④病理所見（  NK/T  cell  lymphoma/leukemia）  ⑤末梢血単核球EBV-­‐DNA定量：2.5×104copies/106WBC  　 末梢血単核球・リンパ節のEBV　Southern　blot    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：モノクローナルな増殖あり　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

慢性活動性EBウイルス感染症からのovertなNK/T  細胞性腫瘍の可能性も考えられる。  

慢性活動性EBウイルス感染症とは

★EBVの初感染に引き続き、ウイルス  が体内で増殖を続け、種々の症状を　　　　　　  引き起こす。3ヶ月以上持続する慢性・  反復性のIM症状が見られる（発熱、肝脾腫  リンパ節腫脹）。  　　  ★発症年齢は2～20歳に多く、東洋人に多い。　    病態）  ①EBV感染の主体はB細胞ではなく            T/NK細胞。  ②感染細胞がモノクローナルな増殖を   来す。  ③ついにはT/NK  cell  lymphomaを発症し、  　極めて予後不良となる。    

～診断基準～    

疑診  １）３ヶ月以上持続する慢性あるいは  　　反復性伝染性単核球症様症状  ２）抗EBV抗体価の異常（抗VCA-­‐IgG抗体の  　　高値、抗EA抗体陽性、またはEBNA抗体  　　陰性）  ３）蚊アレルギーや種痘様水疱症の既往/  　　合併  ４）末梢血リンパ球サブセット    確定診断  ５）末梢血中のEBV-­‐DNA量の増加  ６）主たるEBV感染細胞の同定  ７）clonalityの判定（EBV-­‐terminal　region、　  　　免疫関連遺伝子のSouthern　blot）  

経過

0   10   20   30   40   50   60   70   80   90   100   110   120   130  

PSL投与  

CHOP療法

DeVIC療法  １クール目+  L-­‐asp投与  

2.0×103  EBV-­‐DNA定量  （コピー/ml）

DeVIC療法  ２クール目  

CBT

＜2.0×10２   2.0×106  

パルス療法

CyA投与

病日  

GVHD

まとめ

•  全身同時性に多臓器に発症したNK/T  cell  lymphoma/leukemiaの一例を経験した。  

•  臨床像及び検査所見からは、慢性活動性EBウイルス感染症からのovertなNK/T細胞性腫瘍の可能性も考えられた。  

•  同時性・多発性の若年性のリンパ腫瘍の場合、EBウイルス関連も疑って検査をすすめていく　べきである。