2.4 Endodontik Endodontik merupakan bagian dari kedokteran gigi yang meliputi diagnosis serta perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan peri apeksnya.2.4.1 Tujuan : 1. Mengembalikan keadaan gigi yang sakit atau rusak agar dapat diterima secara biologik oleh ajringan sekitarnya.2. Tanpa simtom3. Dapat berfungsi4. Tidak ada tanda-tanda patologik

2.4.2 Struktur Anatomi pulpa

1. Tanduk Pulpa yaitu ujung dari ruang pulpa2. Mahkota pulpa yaitu terletak pada korona gigi3. Ruang pulpa yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian tengah korona gigi dan selalu tunggal4. Saluran pulpa/saluran akar yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian akar gigi5. Suplementary canal. Beberapa akar gigi mungkin mempunyai lebih dari satu foramen, dalam hal ini, saluran tersebut mempunyai 2 atu lebih cabang dekat apikal nya yang disebut multiple foraminal/supplementary canal6. Foramene apical yaitu ujung dari saluran pulpa yang terdapat pada apeks,akar berupa suatu lubang kecil7. Kanal pulpa yaitu rongga pulpa yang terdapat pada bagian tengah korona gigi8. Orifice yaitu pintu masuk ke saluran akar gigi. Saluran pulpa di hubungkan dengan ruang pulpa9. Radix pulpa yaitu suatu bagian yang terletak pada daerah akar gig2.4.3 Penyakit Pulpa2.4.3.1 Pulpitis Reversibel2.4.3.1.1 DefinisiPulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan sebelumnya setelah stimuli dihilangkan. Rasa sakit yang berlangsung sebentar dapat dihasilkan oleh stimuli termal pada pulpa yang mengalami inflamsi reversibel, tetapi rasa sakit hilang segera setelah stimuli dihilangkan.2.4.3.1.2 Histopatologi dan etiologiPulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamsi ringan sampai sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat, seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema, dan adanya sel inflamasi kronis Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa.1. Trauma, misalnya suatu pukulan atau hubungan oklusal yang terganggu.2. Syok termal, seperti yang timbul pada waktu melakukan preparasi kavitas dengan bur tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi, atau karena panas yang berlebihan pada waktu memoles tumpatan.3. Dehidrasi kavitas dengan alkohol atau kloroform yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka.4. Perbedaan arus galvanis, misalnya pada penempatan tumpatan amalgam baru yang berkontak atau beroklusi dengan suatu restorasi emas.5. Stimulus kimiawi, misalnya dari bahan makanan manis atau asam, atau dari iritasi tumpatan silikat atau akrilik swa-polimerisasi.6. Bakteri, misalnya dari karies.

2.4.3.1.3 Gejala-gejalaPulpitis reversibel simptomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh makanan dan minuman dingin daripada panas dan oleh udara dingin. Tidak timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya dihilangkan.Pulpitis reversibel asimptomatik dapat disebabkan adanya karies yang baru dimulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik.2.4.3.2 Pulpitis Ireversibel2.4.3.2.1 DefinisiPulpitis ireversibel merupakan suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus noksius. Pulpitis ireversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai beberapa jam, dan tetap ada setelah stimulus termal dihilangkan.2.4.3.2.2 Histopatologi dan etiologiPulpitis irreversible merupakan suatu infeksi jaringan pulpa yang merupakan proses lanjut dari karies yang bersifat kronis, bila karies menembus dentin, dapat menyebabkan respon inflamasi kronis yang berkaitan dengan pulpitis reversibel. bila karies tidak diambil maka inflamasi dalam pulpa akan meningkat keparahannya, jika kerusakan mendekati pulpa, venula pasca kapiler menjadi padat, dan menyebabkan perubahan patologik seperti misalnya nekrosis. daerah nekrotik akan menarik leukosit polimorfonuklear dengan kemotaksis dan memulai reaksi inflamasi akut. terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis. setelah fagosit, leukosit polimorfonuklear yang mempunyai masa hidup pendek mati dan mengeluarkan enzim lisosomal. enzim lisosomal menyebabkan lisis beberapa stroma pulpa dan bersama- sama debris selular leukosit polimofonuklear membentuk eksudat purulen (nanah). reaksi inflamasi ini menghasilkan mikroabses (pulptis akut). pulpa akan melindungi diri dengan cara membatasi daerah mikroabses tersebut dengan jaringan fibrus. bila proses karies berlanjut untuk maju dan menembus pulpa, gambaran histologisnya berubah. maka akan terlihat suatu daerah pulpitis ulseratif kronis yang cairannya keluar melalui kavitas mulut. Oleh karena itu pada pemeriksaan histopatologi tampak adanya respon inflamasi kronis yang dominan. Selain itu terdapat daerah mikro abses dan daerah nekrotik serta mikroorganisme bersama-sama dengan limfosit, sel plasma, dan makrofage. pulpitis ireversibel umumnya disebabkan oleh mikroorganisme dan sistem pertahanan jaringan pulpa sudah tidak mampu mengatasinya, serta tidak dapat sembuh kembali. Rasa nyeri pulpitis irreversible dapat berupa nyeri spontan, nyeri berdenyut, menjalar, dan menyebabkan penerita tidak dapat tidur sehingga membuat kondisi menjadi lemah dan akan mengganggu aktifitas penderita.Penyebab paling umum dari pulpitis ireversibel adalah keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun faktor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis yang telah disebutkan sebagai penyakit pulpa, juga mungkin menyebabkan pulpitis. Pulpitis ireversibel juga dapat merupakan lanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik.2.4.3.2.3 Gejala-gejalaPada tingkat awal, suatu paroksisme rasa sakit dapat disebabkan oleh perubahan temperatur tiba-tiba, terutama dingin, bahan makanan manis atau asamn tekanan makanana yang masuk ke dalam kavitas dan sikap berbaring yang menyebabkan konesti pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebabnya dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, dan tanpa penyenan yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau drainase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor.2.4.3.3 Pulpitis Hiperplastik Kronis2.4.3.3.1 DefinisiPulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah suatu inflamasi pulpa produktif yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies pada pulpa muda (Grossman, 1988). Gangguan ini ditandai oleh perkembangan jaringan granulasi, kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama.Pulpitis hiperplastik (polip pulpa) terbentuk dari pulpitis irreversible, yang membentuk pertumbuhan inflamasi kronik pulpa sampai ke permukaan occlusal. Banyak pembuluh darah pada pulpa muda, celah yang cukup untuk perdarahan, dan proliferasi jaringan biasanya berhubungan dengan pembentukan pulpitis hiperplastik. Saat permeriksaan terlihat seperti bentuk kembang kol kemerahan yang tumbuh di luar jaringan ikat menjadi karies yang dihasilkan pada celah di permukaan occlusal. Biasanya ditandai dengan tanda-tanda klinis dari pulpitis irreversible seperti sakit tiba-tiba pada stimulasi panas dan dingin.2.4.3.3.1 Histopatologi dan EtiologiSecara histopatologis, permukaan polip pulpa ditutup epithelium skuamus yang bertingkat-tingkat. Polip pulps gigi sulung lebih mungkin tertutup oleh epithelium skuamus yang bertingkat-tingkat/ berstrata daripada polip pulpa gigi permanen. Epithelium semacam itu dapat berasal dari gingival atau sel epithelial mukosa atau lidah yang baru saja mengalami deskuamasi. Jaringan di dalam kamar pulpa sering berubah menjadi jaringan granulasi, yang menonjol dari pulpa masuk ke dalam lesi karies. Jaringan granulasi adalah jaringan penghubung vascular, muda dan berisi neutrofil polimorfonuklear,limfosit, dan sel-sel plasma. Jaringan pulpa mengalami inflamasi kronis. Serabut saraf dapat ditemukan pada lapisan epithelial.Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebabnya. Iritasi mekanis yang disebabkan karena pengunyahan dan infeksi bacterial sering mengadakan stimulus (Grossman, 1988).2.4.3.3.3 Gejala-gejala klinisPulpitis hiperplastik kronis tidak memiliki gejala kecuali selama mastikasi, bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan. Stimulasi elektrik dan palpasi menunjukkan hasil yang sama dengan pulpa normal. Penyakit ini terdapat pada mahkota gigi yang rusak (umumnya pasien muda) dan muncul menyerupai bentuk kembang kol kemerahan sebagai hasil pertumbuhan jaringan ikat di dalam karies sehingga merusak permukaan oklusal (Walton, 2002).

Gambar 22 pulpitis hiperplastik kronis

2.4.3.4 Nekrosis Pulpa2.4.3.4.1 DefinisiNekrosis adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya. Nekrosis mesikpun merupakan suatu akibat dari inflamasi, dapat juga terjadi setelah injuri atau cedera traumatik yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Sebagai hasilnya, suatu infarksi iskemik dapat berkembang dan dapat menyebabkan suatu pulpa nekrotik dengan gangren kering.2.4.3.4.2 JenisTerdapat dua jenis umum nekrosis, yaitu nekrosis koagulasi dan likuefaksi atau pengentalan dan pencairan.Pada nekrosis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bagahn solid. Perngejuan (caseation) adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi massa seperti keju yang terdiri dari terutama atas protein yang mengental, lemak, dan air.Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus.Hasil akhir dekomposisi pulpa adalah dekomposisi protein, yaitu hidrogen sulfida, amonia, substansi lemak, indikan, ptomain, air dan karbon dioksida. Hasil lanjutan sperti indol, skatol, putresin, dan kadaverin menambah bau tidak enak yang sering keluar dari saluran pulpa.2.4.3.4.3 PenyebabNekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma, dan iritasi kimiawi.2.4.3.4.4 Gejala-gejalaGigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik tidak menyebabakan gejala rasa sakit. Diskolorasi gigi sering menjadi indikasi pertama bahwa pulpa telah mati. Nekrotik pulpa merupakan asimptomatik. Gigi dengan nekrosis sebagian dapat bereaksi terhadap perubahan termal, karena adanya serabut saraf vital yang melalui jaringan inflamasi di dekatnya.

2.4.4 Perawatan Penyakit Pulpa2.4.4.1 Perawatan Pulpitis ReversiblePerawatan terbaik untuk pulpitis reversible adalah pencegahan. Perawatan periodic untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas, desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis.Bila dijumpai pulpits reversible, penghilangan stimuli noksius biasanya sudah cukup. Begitu gejala telah reda, gigi harus dites vitalitasnya, untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis. Bila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, inflamasi pulpa hendaknya dianggap sebagai irreversible, yang perawatannya adalah ekstirpasi.

2.4.4.2 Perawatan Pulpitis IrreversiblePerawatan ini terdiri dari pengambilan seluruh pulpa atau pulpektomi, dan penumpatan sutatu medikamen intrakanal sebagai disinfektan atau obtuden ( meringankan rasa sakit) seperti misalnya kresatin, eugenol, formokresol.Pada gigi posterior, dimana waktu merupakan suatu factor, pengambilan pulpa mahkota secara bedah atau pulpotomi dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikular harus dilakukan sebagai prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus di pertimbangkan bila gigi tidak dapat di restorasi.2.4.4.3 Perawatan Pulpitis Hiperplastik KronisUsaha perawatan harus ditunjukan pada pembuangan jaringan polipoid diikuti oleh ekstirpasi pulpa, asalkan gigi daapt direstorasi. Jika massa pulpa hiperplastik telah di ambil dengan kuret periodontal atau ekskavator sendok, peendarahn dapat dikendalikan dengan tekanan. Kemudian jaringan yang terdapat pada kamar pulpa di ambil seluruhnya, dan suatu dressing formokresol di tumpatkan berkontak dengan jaringan pulpa radikular. Pulpa radikular di ekstirpasi pada kunjungan selanjutnya. Bila waktu mengizinkan, seluruh prosedur, pulpektomi, dapat diselesaikan dalam satu kali kunjungan.

2.4.4.4 Perawatan Nekrosis PulpaPerawatan endodontik untuk saluran akar terbagi atas tiga fase: Preparasi biomekanis saluran akar ( pembersihan dan pembentukan/pemberian bentuk) Disinfeksi Obturasi

Langkah pertama untuk pembersihan dan pembentukan saluran akar adalah jalan masuk yang benar ke kamar yang menghasilkan penetrasi garis lurus ke orifis saluran. Langkah selanjutnya adalah eksplorasi saluran akar. Akstirpasi jaringan pulpa yang masih tertinggal dan debridemen jaringan nekrotik dan verivikasi/pembuktian kedalaman instrument.