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5/13/2018 Enfermedadesdentales - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/enfermedadesdentales 1/858abril 2010 | www.jano.es

recordatorio de semiología

Enfermedades de las piezasdentales y estructuras periodontales

Antonio F. López Sánchez a y Ana Suárez Garcíab

aFacultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.bFacultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.

Las enfermedades de los dientes y periodonto

son probablemente las más frecuentes en la po-

blación humana pues son extremadamente raros

los individuos que se libran de padecer alguna de ellas.

Su conocimiento puede resolver muchas de las dudas y

preguntas que los pacientes nos plantean en atención

primaria de salud.Consideraremos, por un lado, la semiología de las en-

fermedades que afectan a las estructuras mineralizadas

dentarias: esmalte, dentina y cemento; y, por otro lado,

las de las enfermedades periodontales. La mayoría de

los signos y síntomas de las enfermedades que afectan

a las estructuras dentarias y peridentarias se reeren a

dolor y/o inamación, de mayor o menor intensidad.

Enfermedades de los dientes

La caries es la más frecuente de todas; en la tabla 1 se

exponen otros aspectos de la patología dentaria queno debemos obviar.

CariesConsiste en la desmineralización de las estructuras du-

ras de los dientes, esmalte, dentina y cemento, produ-

cida por los ácidos de origen bacteriano al metabolizar

éstos azúcares cariogénicos, principalmente la sacarosa

de la dieta. La rotura de estas estructuras permite el ac-

ceso de bacterias a la pulpa dentaria, con la consiguien-

te infección, dolor e inamación dental (pulpitis), que

al progresar afectará a los tejidos periodontales (perio-

dontitis apical). La caries progresa más rápidamente en

los dientes temporales.

Caries inicialAparece una mancha blanco-tiza, en las zonas de esmalte

interdentario o en cuello. Sin sintomatología o con dolor

agudo y de corta duración (2-3 segundos) con alimentos

y bebidas frías y con dulces (pulpitis aguda reversible).

Caries abierta (cavitada)Aparece un cráter en cualquier supercie del diente,

color oscuro, pudiendo quedar alimentos retenidos en

su interior La sintomatología depende de la profundi-

dad de la misma (g. 1):

Se revisa de forma breve la semiología delas principales enfermedades que puedenafectar tanto a los dientes, como alperiodonto, haciendo especial énfasis en

los signos y síntomas que pueden ayudaren el diagnóstico al médico de AtenciónPrimaria.

Puntos clave

• Tanto la caries como la enfermedad periodontalno siempre presentan sintomatología dolorosa,incluso cuando se trata de casos muy avanzados.

• Los dolores dentales no siempre son fácilesde localizar con exactitud debido a que surepresentación en el córtex cerebral no estáperfectamente denida. Las estructuras

periodontales tienen una mejor denición.• El bruxismo es una patología emergente. El

aplanamiento de las cúspides de los caninos esuno de sus primeros signos.

• La gingivitis por placa es la enfermedadperiodontal más habitual. La higiene desempeñaun papel fundamental.

• La movilidad dentaria en un adulto, con osin dolor, suele indicar la presencia de unaenfermedad periodontal avanzada.

• El abanicamiento, esto es el adelantamiento yseparación, de los incisivos superiores nos debehacer pensar en una enfermedad periodontal.

• La porción alveolar de los huesos maxilaresposee una gran capacidad de adaptación afuerzas suaves, con reabsorción y aposiciónósea. De ahí que los tratamientos de ortodonciapuedan realizarse prácticamente a cualquieredad.


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recordatorio de semiologíaEnfermedades de las piezas dentales y estructuras periodontales

A.F. López Sánchez y A. Suárez García

59www.jano.es | abril 2010

Patología dental no cariógenaTabla 1

Tipo dealteración

Denominación Etiología Clínica

Desarrollo

(sin alteraciónhistológica)

Número Agenesia: ausencia

de unoo varios dientes

Genética, alteraciones

ectodermoEvolución de la especie

Más frecuente en dientes

denitivos:CordalSegundo premolar inferiorIncisivo lateral superiorDiastema (separación)

Hipergenesia: dientesupernumerario

Hiperactividadepitelio embrionario

Escisión del folículodental

Más frecuente en dientesdenitivos:Mesiodens (entre incisivos

centrales superiores)Molar inferior

ApiñamientoMalposición

Tamaño Microdoncia:dientes demenor tamaño

Alteración del órganodel esmalte por:

Genética (displasia

ectodérmica,síndrome de Down)TraumatismoAlteración endocrinaDisostosisInfecciones

sistémicas duranteel desarrollodentario

Más frecuente en dientesdenitivos

Dientes pequeños:

Total (todos los dientes)Parcial (determinadosdientes):Incisivo lateral superiorCordal superior

Diastemas

Macrodoncia: dientes demayor tamaño

GenéticaHiperfunción

endocrina


Dientes grandesApiñamientoMalposiciónTotalParcial:

Incisivo central superiorCordalPremolar

Forma Conoidismo:diente conforma cónica

Asociado amicrodoncia ysupernumerarios

Ver microdonciaDisplasia ectodérmica

DiastemasAspecto de vampiroSupernumerario

Taurodontismo:mayor tamañocámara pulpar

AtavismoRacialGenética

Pulpa dentaria de mayortamaño (Rx)

Dilaceración: angulacióncoronorradicular

Obstáculo en laerupción

Traumatismo

Raíz acodada (Rx)

Unión Fusión: unión dedientescontiguos

Alteración deldesarrollo dentario

Más frecuente en dientestemporales

Menor número de dientesRx

Gemación: uniónde un dientenormal y otrosupernumerario


Rx

Concrescencia: unión por lasraíces


Rx

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60abril 2010 | www.jano.es

Tipo dealteración


Desarrollo(sin alteraciónhistológica)

Color Depósitos: materialesdepositados

sobre lasuperciedentaria

Formados por célulasde descamación,restos alimentarios,

bacterias, hongos,glucoproteínassalivales, leucocitos,etc.

Materia alba: depósitoreciente, blancoamarillento, blando y

pegajoso, en 1/3gingival de la corona.Fácilmente desprendible

Biolm (placa bacteriana)depósito más evolucionado

Cálculo o sarro:depósitos mineralizadosinicialmente blanquecinos.Teñido por pigmentacionesexógenas

Pigmentaciones: coloración sobrebiolm dental(extrínsecas)

Depósitos coloreadossobre la placa dental

ProcedenciaAlimentos ricos en

aldehídos, tanino, ácidosorgánicos, etc., como:

café, té, vino, chocolateTabaco: alquitranesBacterias cromógenas

actúan sobrelas sales ferrosaspresentes en lasaliva y por sangradogingival

Color marrón

Coloración marrón negruzcoColor verde: niños con

mala higieneDesaparece con el cambio

de ora en la pubertadColor anaranjado: mala

higieneColor negro, lineal en

todos los dientesAdultos. Sin relación con

higieneColor negro generalizado:

medicamentos con hierroo clorhexidina

Tinciones:

alteracionesintrínsecas

Masticación/edad.

Esclerosis de la dentina

Tetraciclinas: ingestadurante la formacióndentaria. Se originaortofosfato de tetraciclina,que se oscurece con laradiación UVA y con eltiempo

Porrias

Ictericias y anemiahemolítica

Necrosis pulpar traumáticaTratamientos dentales:

amalgama de plata y

rellenos en endodonciasricos en plata

Color amarillento de los

dientes en personas deedad avanzada

Bandas de colorpardo-grisáceo a grisazulado dependiendode dosis, tiempode administración yantigüedad

Eritrodoncia: colorrosado-violáceo

Color verdoso

Color gris, negroColor oscuro por

corrosión de la plata

Posición Versión: giro deun diente sobresu eje

Alteración en laerupción


Diente girado

Inclusión oretención:diente noerupcionado


Más frecuente en dientesdenitivosCordal inferiorCanino superior

Heterotopia: posiciónanómala de undiente



Diente situado en unlugar ajeno

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Tipo dealteración


Displasias(conalteración

histológica)

Simples Manchas deesmalte: zonasde esmalte

hipomineralizadorecubierto poresmalte normal

Traumatismo y/opulpitis en dientetemporal predecesor

Manchas blancas o pardasMás frecuente en dientes

denitivos:

Incisivos centralessuperiores

Hipoplasias deesmalte:debidasa factoresexógenosambientalesdurante eldesarrollo dental

Enfermedadesexantemáticas,hiponutrición,hipovitaminosis

Fluorosis: ingesta deF > 2- 2,5 ppm (mg/l)

Se forman cristales deuorapatita

Líneas, punteados yerosiones, de colorblanco (los más leves) amarrón-pardo

Perpendiculares al ejelongitudinal del diente

Afectan a varios dientesdependiendo delmomento del suceso


Inicialmente manchasblancas que se van

oscureciendoEsmalte frágil y quebradizo

Complejas Diente deHutchinson

Sílis congénitaDegeneración del

órgano del esmalte

Incisivos centrales superiorescon laterales abombadosy borde incisal cóncavo

Primer molar inferior conforma de mora

Hereditarias Amelogénesisimperfecta:hipoplasia y/ohipomaduración y/ohipocalcicaciónde esmalte

Alteracioneshereditariasdominantes orecesivas condiferente penetrancia

Afecta a todos los dientesAmbas denticionesCoronas redondeadas de

color oscuroEsmalte frágil y quebradizo

Procesosdestructivos

Atrición:desgastesiológico

MasticaciónEdad

Aplanamiento de los bordesincisales. Pérdida de losmamelones de desarrollo,típicos de los dientes reciénerupcionados

Abrasión:desgastepatológico

Bruxismo, apretamientonocturno y/o diurno

Profesional (tapiceros,modistas)

Hábitos (fumar en pipa)

Aplanamiento de losbordes incisales condesaparición de lascúspides y exposiciónde la dentina

Desgastes localizados endientes anteriores

Erosión:desgastes porácidos

Chupar y morder cítricosCatadores de vinoNadadores profesionales

Ácidos gástricos:BulimiaEnfermedad por

reujo gastroesofágicoGastritisEmbarazo

Inicialmente manchasblanquecinas,que pueden teñirseposteriormente

Desgaste del esmalte dela porción palatina delos dientes superiores

Abfraccióno milólisis:

desprendimientode esmalte encuellos dentarios

Fuerzas oclusaleslateralesparafuncionales.

Asociado a bruxismo

Pérdida de esmalte y dentinaen cuello dentarioPremolaresPrimeros molares

Cúspides aplanadas

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- Asintomática (“paradójicamente”).

- Dolor agudo, fugaz (2-3 segundos), con alimentos o be-

bidas frías y dulces. Indica pulpitis aguda.

- Dolor agudo, dura varios segundos y se produce con

alimentos o bebidas calientes y dulces. Es una pulpitis

aguda serosa (reversible) debida a caries profunda que

no alcanza tejido pulpar.

- Dolor espontáneo, muy intenso, pulsátil, dura minutos u

horas. Se incrementa con la oclusión, decúbito y calor,

indica pulpitis aguda purulenta (irreversible) por caries

que alcanza tejido pulpar.

- Dolor sordo duradero y recidivante, espontáneo o con

frío y/o calor. Indica pulpitis crónica. En ocasiones pue-

de existir una necrosis pulpar bajo una gran caries, sin

sintomalogía dolorosa.

- Edema y celulitis (emón): indica periodontitis periapical

aguda, esto es, la salida del exudado inamatorio pul-

par hacia el ligamento periodontal por el ápice dental.

Existe necrosis pulpar e inicialmente presenta sensibili-

dad al tacto y presión. Cuando progresa la inamación

periapical y se hace purulenta el dolor se hace intenso y

pulsátil. Puede existir adenopatía regional.

- Fístula en encía o piel de la cara: sintomática de pe-

riodontitis periapical crónica, infección de bajo gra-

do en diente no vital. Sin apenas sintomatología, en

ocasiones el diente es sensible a la percusión. En la

radiografía aparece como imagen radiotransparente

en el ápice.

- Pólipo pulpar: es raro; en el interior de una gran caries

abierta prolifera un nódulo eritematoso, blando, indolo-

ro y de sangrado fácil. La pulpa está vital.

Caries de raíz o de cuelloMáculas oscuras en el cemento del cuello dental. Sin

apenas sintomatología. Ocurre en personas de edad

avanzada con retracción gingival, también en casos de

enfermedades y terapéuticas que favorecen la hiposia-

lia y en adicciones a drogas.

Evolución de las pulpitisFigura 1

Periodontitis periapical crónicaPoca sintomatología

Diente sensible a la percusiónFístula en encía o piel

Periodontitis periapical agudaInicialmente sensibilidad al tacto y presión

Posteriormente dolor intenso y pulsátilPosible adenopatía regional

Evoluciona con edema, celulitis y osteomielitis

CariesTraumatismo dentario

Fractura de esmalte

Contacto prematuro(traumatismo oclusal)

Irritación térmica/química

Hiperestesia dentinaria

Pulpitis agudaDolor agudo, fugaz

Con alimentos o bebidas fríos y dulces

Pulpitis aguda purulenta (irreversible)Dolor espontáneo, muy intenso, pulsátil,

dura minutos u horasAumenta con la oclusión, decúbito y calor

Pulpitis crónicaNecrosis pulpar

Dolor sordo, duradero y recidivanteEspontáneo o con frío y/o calor

Pulpitis aguda serosa (reversible)Dolor agudo, varios segundos

Con alimentos o bebidas calientes y dulces






uña el cuello de la corona dental. Suele asociarse a si-

tuaciones en las cuales el cemento o la dentina quedan

en contacto con el medio oral.

Clasicación de las enfermedadesperiodontales más frecuentes

En negrita se indican las formas clínicas más habituales.

GingivitisPor placa bacteriana

Simple o marginal crónicaComplicada por:Hormonas: embarazo, pubertad,

anticonceptivosMedicamentos: hidantoína, ciclosporina,

calcioantagonistasPericoronaritis

Gingivitis ulceronecrotizante agudaEstrésInmunodepresión

PeriodontitisDel adulto (> 35 años)De inicio temprano, precoz o juvenil (< 35 años)Asociada a enfermedades sistémicas

Diabetes mellitus

Síndrome de Down Virus de la inmunodeciencia humanaAlteraciones de la serie blanca: leucemias,

agranulocitosis, neutropenia cíclicaEnfermedades hereditarias del colágenoHistiocitosisGranulomatosis de Wegener

Absceso periodontal

Ulceronecrotizante aguda

Tabla 2Traumatismos dentariosPueden afectar al diente, al periodonto y al hueso. Exis-

te un antecedente de traumatismo. La sintomatología

dependerá del grado y nivel de la fractura, pudiendo

presentar pérdida de sustancia, movilidad, intrusión en

alveolo, extrusión, luxación. Aparecen síntomas de pul-

pitis aguda y necrosis pulpar, además de la sintomato-

logía propia del traumatismo que lo originó. La avulsión

dentaria es más frecuente en jóvenes.

Fractura de esmalteDolor intenso, breve, sólo al masticar y a veces con

el frío. Cuadro menos frecuente producido al morder

algo duro o por el «traumatismo» oclusal repetitivo al

masticar. Se manifiesta como una pulpitis aguda o cró-

nica dependiendo de la intensidad y tiempo de evo-

lución.

Contacto prematuro (traumatismo oclusal)Uno o varios dientes contactan antes que el resto, por

lo que existe un reparto desigual de las cargas oclusa-

les, que con frecuencia pasan desapercibidas para el

paciente. Dolor agudo al masticar o al ocluir. Aparece

tras tratamientos dentales que alteren la oclusión, con

movimientos parafuncionales (comer pipas, bocadillos,

etc., que obligan a la apertura y cierre de los maxilares

con la mandíbula adelantada) y en estados de estrés y

alteraciones psicológicas. Situaciones todas que pue-

den alterar la función de los grupos musculares maxi-

lofaciales.

Hiperestesia dentinariaDolor intenso de corta duración, producido por frío,

ácidos, cepillado dental, al aclararse o al tocar con la

Esquema de los diferentes tipos de patología periodontal

A) Estructuras periodontales en un diente sano. B) Aumento del surco gingival por inamación (pseudobolsa) debido a gingivitis oagrandamiento gingival. C) Recesión gingival: pérdida de encía, cemento y hueso sin aumento de la profundidad del surco gingival; porejemplo, cepillado dental agresivo, abfracción, etc. D) Enfermedad periodontal: aparición de una bolsa periodontal, inamación, recesióngingival y destrucción del hueso alveolar.

Figura 2

A

Surco gingival

Recesióngingival

Bolsa periodontal

Uniónmucogingival

Sarro

Uniónmucogingival

Ligamentoperiodontal

B C D






Enfermedades del periodonto

El término “enfermedad periodontal” suele referirse a

una patología inamatoria de los tejidos de soporte del

diente (encía, ligamento periodontal, hueso alveolar y

cemento) relacionados con la placa bacteriana. La gin-

givitis afecta exclusivamente a la encía, mientras que

la enfermedad periodontal engloba todas las estructu-

ras periodontales (g. 2). Existen otras enfermedades

sistémicas y/o de la mucosa oral que pueden afectar

también al periodonto (tabla 2).

Gingivitis marginal crónicaInamación de bajo grado, más intensa en los sectores

anteriores de las arcadas dentarias, asintomática, con

encías eritematosas y sangrantes a traumatismos mí-

nimos. Generalmente no dolorosa. La acumulación de

placa (higiene defectuosa) suele ser evidente. Frecuen-

te en la pubertad (g. 3).

Gingivitis del embarazoEritema y edema inamatorio generalizado o bien lo-

calizado en una papila interdentaria (tumor o épulis del

embarazo), sangrante y asociado a placa bacteriana. No

dolorosa. Desaparece con el parto.

Agrandamiento gingival medicamentosoPapilas gingivales interdentales bullosas, de consistencia

rme, no dolorosas, más o menos sangrantes, que van cu-

briendo la corona dentaria. Más intenso en los sectores

anteriores. El biolm bacteriano favorece su desarrollo.

Pericoronaritis (del cordal)Dolor sordo en la encía que recubre un cordal parcial-

mente erupcionado, irradiado a oído, faringe o mentón,

con tumefacción y trismo. Puede acompañarse de ade-

nopatías y febrícula. Suele afectar a jóvenes menores

de 25 años, aunque en ocasiones aparece por encima

de esta edad.

Gingivitis ulceronecrotizante aguda

Dolor muy intenso con úlceras crateriformes, en saca-bocados en la punta de las papilas interdentales, que

se aplanan y pierden su forma triangular (amputación

papilar), acompañadas de eritema, edema y exudado

blancogrisáceo sanguinolento. Suele existir intensa ha-

Diagnóstico diferencial de la gingivitisFigura 3

LocalizadaGeneralizada

No dolorosa

Placa abundante

Sangrado

Gingivitismarginalcrónica

Medicación

Consistencia rme

Agrandamientogingival

medicamentoso

JovenAnsiedad/estrés

Sangrado

Papilas aplanadasExudado brinoide

Halitosis

Gingivitisulceronecrotizante

Embarazo

Sangrado

Placa abundante

Gingivitisgravídica

18-25 años

Trígono retromolar

Pericoronaritis delcordal

Dolorosa No dolorosa Dolorosa

Encía infamada






litosis. Más frecuente en jóvenes sometidos a estrés y

ansiedad, no siempre fumadores. Hay que descartar

posible inmunosupresión. Si no se trata puede evolu-

cionar a periodontitis ulceronecrotizante aguda) con

afectación del resto de estructuras periodontales.

Periodontitis crónica del adultoEs la causa más frecuente de pérdida dentaria en el

adulto. Tiene muy poca sintomatología, llegando al

extremo de hacerse patente al comenzar a caerse los

dientes.

Después de un tiempo prolongado en el que la gin-

givitis puede ser mínima, comienzan gingivorragias

más o menos llamativas, acompañadas de sabor des-

agradable. Posteriormente las encías, de color rojo-

violáceo, se van retrayendo, las papilas interdentales

se “abren” y los dientes anteriores se separan en aba-

nico, lo que es más evidente en el sector anterosupe-

rior. La presión sobre la encía provoca hemorragia yen ocasiones salida de pus por el surco gingival. Con

frecuencia existe halitosis y la presencia de abundante

cálculo (sarro) y placa es habitual. Los dientes comien-

zan a moverse, si bien la sintomatología dolorosa solo

se presenta cuando la movilidad dental es muy inten-

sa. En la radiografía se aprecia disminución de la altura

del hueso alveolar.

Periodontitis juvenilEs poco frecuente y puede aparecer en la pubertad e

incluso antes. Los signos y síntomas de gingivitis son

mínimos, y la manifestación clínica más importante es elmovimiento de los dientes y protrusión de los incisivos

y primeros molares denitivos.

En algunos niños existe una disfunción importante de

los monocitos y/o los neutrólos, asociadas a otras in-

fecciones como otitis media; pueden afectarse ambas

denticiones.

Absceso periodontalEs la manifestación de una infección aguda de una bol-

sa periodontal. Hay dolor sordo, continuo, que no se

incrementa con el decúbito y apenas por los cambios

térmicos, pero que resulta punzante a la palpación de la

zona de la encía afectada. Puede existir exudado puru-

lento que drena por el surco gingival o a través de una

fístula próxima al reborde gingival. El diente es vital,

sensible a la percusión y sólo presenta movilidad en ca-

sos avanzados.J

BiBliografía recomendada

Cawson RA, Odell EW. Cawson Fundamentos de Medicina yPatología Oral. 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.

González Romero EA, López Sánchez AF. Dolor dental. Caries.En: semFYC: Guía de Actuación en Atención Primaria, 3ªed. Barcelona. Sociedad Española de Medicina de Familiay Comunitaria; 2006. p. 84-8.

López AF, González EA. Conceptos básicos deodontoestomatología para el médico de Atención Primaria. Barcelona: Masson; 2001.

López López J. Infecciones bacterianas de la mucosa oral. En:Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J, editores. El manual de la odontología. 2ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson;2008. p. 220-5.

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