estratégias para reduzir eventos adversos nas...
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Estratégias para reduzir eventos adversos nas transfusões
Eugênia Maria Amorim Ubiali
Médica hematologista e hemoterapeutaMestre em Ciências Médicas pela Fac. Medicina de Ribeirão Preto-USP
Coordenadora Médica do Hemocentro de Ribeirão Preto
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro ausência de conflito de interesses para esta
apresentação
Ocorrência indesejá-vel e não intencionalantes, durante ouapós a transfusão quepode ser relacionadaà administração desangue/componente.Pode advir de umerro ou de umincidente e pode ounão resultar em umareação adversa noreceptor.
Efeito ou resposta indesejável em umpaciente temporalmente associado àtransfusão. Pode, mas nãonecessariamente, decorre de um erro.
Erros transfusionais e desvios de POs ou depolíticas do serviço que tenham levado auma transfusão errada, com ou sem reaçãotransfusional: paciente transfundido comcomponente que não atende a todos osrequisitos para uma transfusão adequadapara ele ou que era destinada a outropaciente.
Incidente descoberto antes do início datransfusão e que poderia levar a umatransfusão errada ou reação no receptor.
Incidente identificado após oinício ou que ocorre durantea transfusão
Proposed standard definitions for surveillance of non infectious adverse transfusion reactions – ISBT 20113
Resultados de um incidente
Produto(s) relacionado(s) ao incidente foi(ram) transfundido(s) e o paciente
apresentou uma reação adversa. Houve um dano.
Produto(s) relacionado(s) ao incidente foi(ram) transfundido(s) e o paciente não
apresentou uma reação adversa. Não houve dano.
Produto(s) relacionado(s) ao incidente não foi(ram) transfundido(s) porque o incidente foi descoberto casualmente
(acidente, “sorte” ).
Produto(s) relacionado(s) ao incidente não foi(ram) transfundido(s) porque o
incidente foi descoberto pela padronização do processo ou pelas
barreiras de detecção de erros.
Quase-erros
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Marco conceitual e operacional de hemovigilância: guia para a hemovigilância no Brasil - 2015
Registro, comunicação e notificação de EA
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6
1125
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• 3288 relatos sendo 1125 erros.
• 7 transfusões ABO incompatíveis (1 morte e 1 reação séria) e mais 6em pacientes de transplante de CPH.
‒ 288 outros pacientes: quase-erros ABO incompatível (am. ou um erradas).
• 26 mortes e transfusão (2 relac.; 9 provavel/relac.; 15 possível/relac.)dando frequência de 1/100.000; 8 preveníveis.‒ Risco de morte por erro 1/320.000.
‒ 166 pacientes sofreram dano sério.
• SHOT 2012-2015 mostra tendência de aumento de erros laboratoriais(erros humanos = 97% dos eventos adversos graves).
SHOT Annual Report 2015
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Dzik, 2003; 2006
Segurança do sangue
Padrões de aceitaçãobem definidos
Alta qualidade dos hemocomponentes
Segurança do processotransfusional
Decisão médica
Coleta da amostrapré-transfusional
Preparo e liberação
Checagem beira-de-leito
Efeitos desejados e não-desejados
Segurança transfusional
Prestação de cuidados transfusionais adequados
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Segui-mento
Teste pré-transfusional
Receptor Efeitos datransfusão
Candidatoa doação ProdutoDoaçãoDoador
Triagem
Tg. ag infec
Preparo Prescrição
Coleta Adminis-tração
Adaptado de Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice, 2a ed - 2005
Cadeia transfusional de eventos
Am. pre-transf.
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Segurança naadministração de
medicação
Paciente
certo
Drogacerta
Via de
administra-
ção certa
Dose certa
Momento
certo
Mutter, 2003 – Aubuchon, 2006
Cinco Certos
Unidade
certaSegurança naadministraçãode transfusão
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• Erros das pessoas:
‒ Cognitivos: por falta de conhecimento específico ou máaplicação do conhecimento.
‒ Lapsos/escorregões: tarefa repetitiva realizada incorretamentepor distração, fadiga ou desatenção. Aumentam se hásobrecarga de trabalho, distração, tarefas múltiplas, cansaço,ou treinamento inadequado.
Falibibilidade humana - pessoas
Dados da Mayo Clinic sugerem que o limite humano para erro é, na melhor das hipóteses, de 1/10.000 tarefas.
Motschman et al, 1996
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Brenndan Moore, 2007 13
P
E
• Vemos o que esperamos ver.
• Podemos rapidamente adaptar e programar nossos cérebrospara ignorar discrepâncias menores.
S
S
• Funções repetitivas de leitura ocular (checagem de números e resultados) são erros prontos para ocorrer.
• Checagens oculares repetidas são tão (ou mais) prováveis de perder um erro quanto a primeira checagem.
O
A
S
• Atividades repetitivas (rotulagem/checagem de identificação) são altamente prováveis de resultar em lapsos.
• Máquinas e computadores em funções repetitivas não se cansam, não se distraem e não estão sujeitas a lapsos.
Brenndan Moore, 2007 14
• Condições sob as quais as pessoas trabalham:construção de defesas visando evitar erros.
‒ Processos seguros e não muito complexos.
‒ Manuais claros.
‒ Educação e treinamentos iniciais e continuados.
‒ Número adequado de profissionais.
‒ Respeito aos limites humanos.
‒ Ambiente de trabalho saudável.
Falibilidade humana - sistema
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• Têm função de proteger vítimas potenciais de danos, mas têmfraquezas.
• São como fatias de queijo suíco que têm muitos buracos mas,ao contrário daqueles, estes buracos continuamente se abrem,se fecham ou mudam de lugar.
• A presença de um “buraco” em uma fatia usualmente nãoprovoca maus resultados, mas os provoca quando os buracos demuitas camadas momentaneamente se alinham e permitemuma oportunidade de trajetória de acidente.
Reason, 1990; 2000
Defesas, barreiras e salvaguardas
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• Articulada pelo psicólogo britânico J. T. Reason diz que“Uma série de buracos em um sistema de defesa ou emum processo podem juntos levar à ocorrência de umevento infeliz ou um erro.”
Reason, 1990; 2000
Teoria do queijo suíço
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• Falhas ativas: atos não seguros cometidos por pessoas em contato diretocom o paciente/sistema com efeito direto e curto na integridade das defesas(escorregões, lapsos, erros, violação de procedimentos).
• Condições latentes: são os “patógenos residentes” no sistema que surgem apartir de decisões dos designers, construtores, escritores de POs e altagestão. Podem se traduzir em condições para erros (pressão de tempo, nãocompreensão, equipamento inadequado, fadiga, inexperiência) e podemcriar buracos de longa duração ou fraquezas nas defesas (alarmes ouindicadores não confiáveis, procedimentos impraticáveis, deficiência dedesenhos e construções).
Reason, 1990; 2000
Condições latentes podem permanecer dormentes no sistema por anos antes de combinarem com falhas ativas e gatilhos locais e criar oportunidade de acidente. Ao contrário de falhas ativas, elas podem ser identificadas e corrigidas antes que um evento adverso ocorra.
Oportunidades de trajetória de acidente
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Pontos frágeis da cadeia transfusional
Decisão clínica de/do que/quanto transfundir
• Pouco/nenhum treinamento formal em terapia transfusional nasescolas médicas.
• Falta de estudos controlados randomizados bem desenhadossobre indicações apropriadas dos hemocomponentes.
• Falhas na prescrição das transfusões:‒ Erros em resultados/interpretação de exames.
‒ Transfusões desnecessárias.
‒ Não prescrição das especificações dos hemocomponentes/paciente.
‒ Na definição de dose/velocidade de infusão adequadas.
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• Amostra com erro na rotulagem.‒ Rotulagem não atendendo critérios exigidos e sem, pelo menos, dois
identificadores.
• Amostras com o sangue errado no tubo (WBIT-wrong blood in tube).
‒ Falha na checagem da identificação do paciente.
‒ Rotulagem fora do leito, uso de etiquetas previamente impressas.
• Amostra inadequada para exames.‒ Volume/homogeneização inadequados.
‒ Amostra imprópria/coletada em local de terapia EV.
Coleta da amostra pré-transfusional
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• 1/71 amostras com erro na rotulagem.• 1/2800 WBIT - amostras etiquetadas
corretamente mas com sangue errado.
Lumadue et al Transf 1997;37:1169-72
• 14% das transfusões ABO incompatíveisrelatadas no estado de NY eram por erros decoleta de amostra.
Linden et al Transf 2000;40:1207-13
• 1/165 amostras com erro na rotulagem(6,1/1000).
• 1/1986 WBIT - amostras c/ sangue errado(0,5/1000).690.000 amostras/62 hospitais/10 países.
Dzik et al Vox Sang 2003;85:40-7
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• Falha na conferência/concordância dos identificadores da requisiçãode transfusão com os dados da amostra.
• Erros de testagem: erros técnicos e clericais em transcrição e registro.
• Liberação da unidade errada.
• Uso de amostra errada nos testes pré-transfusionais.
• Não avaliação da qualidade da amostra.
• Erros laboratoriais ocorrem principalmente fora dos horários de maiormovimento, com pessoal em menor número e menos experiente.‒ A menos que o laboratório tenha número adequado de pessoal durante as
24 h, restringir as transfusões noturnas àquelas clinicamente imperativas.
Laboratório
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• Instruções verbais imprecisas.• Nomes de pacientes similares/errados/abreviados.
• Falha na conferência da concordância entre produto, receptor erequisição antes da entrega:‒ Identificação do receptor e seu ABO/Rh.
‒ ABO/Rh da unidade.
‒ Interpretação do TC.
‒ Requisitos especiais do hemocomponente.
‒ Validade do produto.
Dispensação da transfusão
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• Falha na conferência acurada pré-transfusional beira-de-leito deque a unidade correta de sangue está sendo dada ao pacientepretendido.‒ Conferência não realizada por duas pessoas ou uma pessoa com auxílio de
tecnologia.
‒ Conferência bolsa/formulário de compatibilidade realizada fora do leito.
‒ Distração nas conferências.
‒ Perda/ausência/encobrimento do bracelete de identificação.
‒ Maior risco nas transfusões maciças e/ou urgentes.
Instalação da transfusão
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• Taxa de unidade de sangue errada no estado deNY de 1/12.000 U antes de 1992.
• Taxa de unidade de sangue errada no estado deNY de 1/19.000 U de 1990-1998 (38% adm. aopac. errado apesar de rótulo correto; 13% errode flebotomia; 29% erro do BS e 15% errosmúltiplos).
Linden et al Transf 1992; 32:601-6
Linden et al Transf 2000;40:1207-13
• Automação/informatização: as maiores altera-ções de sistema que preveniram erros clericais.
• Sistema código barras preveniu 113 erros de identificação (pulseira X componente).
Taswell et al Arch Pathol Lab Med
1994;118:405-410
Askeland et al Transf2008;48:1308-17 Spec
No Patient:85-9
• 2002-2005 – antes do sistema comput. decódigo de barras: 388.837 transfusões, 6 errosde identificação com transfusão em pacienteerrado (1,5/100.000); 01 RHA; 01 quase-erro.
• 2007-2010 – após sistema comput. de códigode barras: 304.136 transfusões, 01 erro deidentificação com transfusão em pacienteerrado (0,3/100.000); 34 quase-erros.
Nuttall et al Mayo Clin Proc2013;88:354-9
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Estratégias para reduzir eventos adversos
Revitalização do processo transfusional
hospitalar
Visão datransfusão
como processo Treinamentos regulares e avaliação
periódica de competência
Monitoramen-to do sistemae quantifica-ção das me-
lhorias: indicadores
Procedim. operacionais adequados
Auditorias do processo
transfusional
Hemovigilân-cia: relato e análise de
eventos adver-sos, erros e quase-erros
Comitês Transfusionais
“TSO Transfusion
Safety Officers”
Soluções humanas
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Monitoração dacadeia
transfusional
Qualidadedo produto
Uso clínico apropriado
da transfusão
Coleta da amostra pré-
transfusio-nal
Liberação do produto para
o local da transfusão
Instalação e monitora-mento da transfusão
Avaliação daefetividade
datransfusão
Estabelecimento de padrões
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• Protocolos institucionais de indicação de transfusão.
• Uso de hemocomponentes modificados:‒ Leucorreduzidos: redução da frequência de RFNH, redução do risco de
transmissão de CMV, redução do risco de aloimunização HLA erefratariedade a transfusão de CP e redução da mortalidade e disfunção deórgãos em cirurgia cardiovascular.
‒ Irradiados: prevenção da DECH-PT em pacientes imunossuprimidos, nastransfusões HLA-compatíveis e nas transfusões entre parentes de 1o grauou com similaridade HLA.
‒ Lavados: prevenção de reações alérgicas, retirada de Ac plasmático natransfusão de CH/CP da mãe para o RN, remoção de anti-A ou anti-B emaltos títulos na transfusão ABO não idêntica e remoção de solução aditiva.
• Testes pré-transfusionais seguros.
Indicação e escolha do hemocomponente
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Coleta da amostra pré-transfusionalO paciente deverá portar uma identificação/pulseira com seus dados de
identificação.
Pergunte-lhe seu nome, sobrenome, data nascimento para checar se é o paciente certo
Se inconsciente/incapaz, peça a outro profissional/familiar que confirme a identificação
Cheque as informações com a identificação/pulseira do paciente. Utilize a etiquetaadicional, se existir
Colete a quantidade adequada de amostra no tubo próprio
Depois da coleta e, antes de deixar o paciente, etiquete o tubo da amostra com pelomenos dois identificadores do paciente retirados de sua identificação/pulseira
Assine o tubo com a amostra e coloque a data
Cheque os dados do paciente na amostra com os dados do pedido médico
Envie a amostra e o pedido médico ao laboratório de compatibilidade
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Paciente certo/Sangue certoRealize esta etapa ao lado paciente em dois profissionais ou com auxílio de
tecnologia, sem interrupções ou a repita se for interrompido.
Identifique positivamente o paciente e confira com sua pulseira
Verifique a concordância dos identificadores da pulseira com o rótulo da unidade e com o pedido médico
Verifique se são atendidas as especificações do hemocomponente solicitadas no pedido médico
Confira se o tipo sanguíneo e o número da unidade são idênticos aos registrados naetiqueta de compatibilidade
Verifique compatibilidadeABO/Rh entre o paciente e o hemocomponente
Verifique a interpretação do teste de compatibilidade, se existir
Verifique a aparência e a validade (dia/hora) do produto
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Rotulagem de amostra
Sistemas de código de barras para rotulagemde amostras na beirado leito vinculados à pulseira de identifi-cação e contendo
também identificaçãolegível.
Decisão de transfundir
Solic. transf. informatiz: - Crit. pré-estabelecidos- Decisão assistida- Alertas/”guidelines”- Feedback das prescrições- Informação educacional
direcionada para a decisão tomada
Futuro: nanossensoresde oxigênio tissular.
Paciente certo Sanguecerto
Sistemas que transferem pedidos de transfusão da beira do
leito ao SH.Código de barras p/
pulseiras, dispositivosde RF, biometria,
cartões com foto, “red label”, para checagem
pré-transfusional beira-de-leito.
Lacres e bombas inteligentes.
Novas tecnologias
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• Uma avaliação dos sinais e sintomas pré-existentes, deve ser feita paracomparação com manifestações observadas após início da transfusão.
• Os componentes não devem deixar o ambiente controlado até que o pacienteseja adequadamente preparado, inclusive seu acesso venoso.
• Realizar inspeção no hemocomponente antes que ele seja liberado paratransfusão (cor, turvação, coágulos, grumos, perda da integridade da bolsa),assim como imediatamente antes de sua instalação.
• Deve haver um mecanismo de identificar corretamente o receptor na coletada amostra pré-transfusional, bem como o componente preparado para eleno momento da entrega pelo SH e da instalação da transfusão.
Considerações finais
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• Assegurar que os registros do paciente e o formulário de compatibilidade nãosejam usados para a conferência de sua identidade longe dele, e que esta sejafeita à beira do leito.
• Os serviços de transfusão usualmente devem permitir a entrega de apenas 01U por vez, a menos que seja emergência ou um grande volume de transfusão.
• Se algo impedir que a transfusão seja iniciada imediatamente, o componentedeve retornar ao SH em 30 min para armazenamento adequado.
• A unidade deve ser infundida até 4h de sua abertura (ou ser descartada) porequipo específico contendo filtro para remoção de coágulos/partículas.
• Se não houver contraindicação pelo fabricante, o equipo de transfusão podeser usado em unidades subsequentes dentro de 4h do início da transfusão.
Considerações finais
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• As bombas de infusão podem ser preferidas. Consultar o fabricante sobre seuuso para hemocomponentes e realizar validação antes do uso. Cuidar paranão exceder a pressão sobre os catéteres centrais de inserção periférica.
• Nenhuma medicação/solução, além de SF 0,9%, pode ser administrada na viado hemocomponente. Caso outra solução/medicação tenha sido infundidapreviamente, o tubo deve ser lavado com SF 0,9% antes da infusão do sangue.
• A transfusão deve ser iniciada lentamente a 1-2 mL/min nos primeiros 15 minpermanecendo o responsável pela instalação próximo ao paciente. Emseguida, ajustar a velocidade de infusão conforme prescrição médica.
• A identificação do componente não deve ser removida durante a transfusão.
• Os sinais vitais devem ser verificados antes da instalação da transfusão, 5 a 15min após seu início e ao final, quando o paciente deve ser reavaliado.
Considerações finais
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• O responsável pela instalação da transfusão deve monitorar (ver/ouvir) opaciente durante a transfusão e conferir o acesso venoso e o fluxo.
• O profissional que instalou a transfusão deve ser conhecedor dos sinais esintomas de reações adversas e ser capaz de agir rapidamente, realizandoimediatamente as primeiras medidas: parar a transfusão, administrar SF 0,9%.
• O EAS que realiza transfusão deve ter disponível a descrição das reações maiscomuns e das medidas imediatas a serem realizadas, bem como material paraatendimento de emergências que advenham das transfusões.
• Os receptores de transfusão devem ser monitorados por 4-6 horas após atransfusão. Nas transfusões ambulatoriais, fornecer ao paciente instruçõesescritas sobre sinais e sintomas de reações transfusionais, além de umnúmero de telefone para contato.
Considerações finais
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• O cuidado transfusional adequado inclui mais do que a segurança do sangue!Inclui a segurança do processo transfusional como um todo.
• Os dados mostram que erros ocorrem todos os dias e sua prevenção precisaser um objetivo a perseguir.
• O cuidado transfusional adequado de pacientes depende de:
‒ Profissionais dedicados, em número suficiente.
‒ Tecnologia avançada, bem selecionada, validada, reforçada continuamente.
‒ Sistemas desenhados para reduzir erros.
• Em nível nacional é recomendável que sejam estabelecidos padrõesprofissionais de desempenho para os principais resultados para servir comoindicadores de erros.
Considerações finais
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