ステロイドパルス療法が奏効した自己免疫性肝炎の...
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自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis：AIH）は，
中年女性に好発し早期に肝硬変への進展傾向を示す活
動性の慢性肝炎である 1)。肝細胞障害の発症機序に自
己免疫の関与が推定され，大部分の例で免疫抑制剤，
特にコルチコステロイドが著効することが特徴の一つ
である。本疾患の多くは潜行性に発病して慢性に進行
するが，一部の例では急性肝炎様病態で急性発症する
ことが知られている。また急性発症例では時に劇症型
または重症型として発症し，肝不全となり不幸な転帰
をとる例も報告されている。今回われわれは，急性肝
炎重症型で発症したがステロイドパルス療法（以下，
パルス療法）により寛解に導入しえた AIH の 1 例を
経験したので報告する。
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聖マリアンナ医科大学雑誌Vol. 32, pp. 39－44, 2004
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ステロイドパルス療法が奏効した自己免疫性肝炎の
重症型急性発症例
佐藤さとう
明あきら
1 前山まえやま
史朗しろ う
2 川口かわぐち
浩人ひろひと
1
水野みずの
博ひろし
1 鈴木すずき
博ひろし
1 伊東いとう
文生ふみ お
3
（受付：平成 16年 2月 13日）
症例は66才女性。平成 10 年 5 月初旬より全身倦怠感出現し，近医にて黄疸を指摘され 5 月 11
日当科紹介受診となる。T.Bil 18.3mg/dl，AST 2360IU/l，ALT 1520IU/l，プロトロンビン活性 27.7
% と著明な肝細胞障害を認め，同日入院となる。意識清明で脳症は認めず急性肝炎重症型と診断
し，methylprednisolone 1500 mg/日にてステロイドパルス療法を開始。検査にてγ-グロブリン2.6
g/dl と高値，肝炎ウイルスマーカー陰性，抗核抗体 320 倍陽性より原因は自己免疫性肝炎と考え
られた。治療開始後，肝炎は速やかに改善し第 10 病日より prednisolone 内服に移行した。黄疸は
一時遷延したが発症約 3 ヵ月後に肝機能はほぼ正常化した。第 40 病日の肝生検では bridging
necrosis を伴う高度な実質炎を主体とする慢性肝炎急性増悪の所見であった。治療前の劇症化予
測値（与芝）は 2.17（劇症化：予測値＞0）であった。自己免疫性肝炎の急性発症では時に重症
型や劇症型がみられるが，劇症型の死亡率は高い。本例では早期のステロイドパルス療法により
劇症化を阻止しえたものと考えられた。
自己免疫性肝炎，重症型肝炎，ステロイドパルス
1 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 消化器内科
2 聖マリアンナ医科大学 病理学教室
3 聖マリアンナ医科大学 内科学教室（消化器・肝臓内科）
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：66 歳女性。
：6 年前に白内障手術。飲酒歴・薬剤服用歴な
し。
：特記事項なし。
：平成 10 年 5 月初旬より全身倦怠感が出現。5
月 8 日近医受診し，肝機能異常を指摘され 12 日当科
に紹介受診，著明な黄疸を認められ入院となる。
：身長 152 cm，体重 53 Kg，脈拍 74/分，
整，血圧 118/76 mmHg。眼瞼結膜に貧血はなく，眼
球結膜に黄疸を認める。意識レベルは正常で，羽ばた
き振戦なし。皮膚は黄染し，手掌紅斑・クモ状血管腫
なし。胸部に異常所見なし。腹部は平坦，軟。肝叩打
痛なし。肝脾触知せず。肝濁音界の縮小なし。右肋骨
弓下に軽度圧痛あり。腹水徴候なし。下腿浮腫認めず。
血液検査所見では，プロトロンビン活性（PT）27.7 %，
ヘパプラスチンテスト 18 % と凝固因子活性の著明な
低下がみられ，血液生化学検査では総ビリルビン（T.
Bil）18.3 mg/dl（直接型 13.7 mg/dl），AST 2360IU/l，
ALT 1520 IU/lと高度な肝細胞障害をみとめ，アルブ
ミンは 3.5 g/dl と軽度低下し，ZTT は 29U と高値を示
した（Table 1）。HBs 抗原は陰性であった。胸部 X 線
では異常みられず。腹部 CT では肝内胆管の拡張を認
めず，肝は正常大で表面は整，辺縁は鋭，内部均一で，
胆嚢は萎縮し，肝周囲に少量の腹水を認めた。
：臨床所見より急性肝炎重症型と診断し，
methylprednisolone（MPSL）1500 mg/日にてパルス療
法を開始した（Fig. 1）。翌日 T. Bil 15.6 mg/dl，ALT
1160 IU/l と改善傾向を認めたが，PT は 20.2 % とさら
に低下した。意識は清明で倦怠感も軽快していたため
新鮮凍結血漿 5 単位を輸注し，MPSL 1500 mg を計 3
日間投与し，以後 1000 mg，750 mg，500 mg，250 mg
をそれぞれ 2 日間，漸減投与した。第 4 病日，肝炎ウ
イルスマーカー陰性，抗核抗体陽性，血清 IgG 高値
（2483 mg/dl）が判明し AIH と診断し，MPSL 250 mg/
日とした日より prednisolone（PSL）40 mg を併用，以
後 PSL に移行し漸減した。トランスアミナーゼは順
40 佐藤 明 前山史朗 ら
40
Table 1. Lablratory Date on Admission
調に低下し，PT も 3 病日以後 30 % 以上となり徐々に
改善したが，T. Bil は再上昇し第 14 病日 24.3 mg/dl に
達した。しかし直接型が優位で D/T 比は常に 0.6 以上，
BUN も 10 mg/dl 以上を維持していたため，肝予備能
は保たれていると判断 2)，その後黄疸は徐々に改善し
た。第 18 病日，それまで陰性であった CRP が 3.3
mg/dl と陽転し，38 ℃の発熱出現。胸部 X 線で右上
肺野に浸潤影を認め，喀痰より嫌気性菌（グラム陰性
桿菌）が検出され，肺炎を発症したが，抗生剤
（cefpirom）にて 2 週間後 CRP は陰性化し，胸部陰影
も改善した。血清アルブミン値は入院後 3.0 g/dl 以下
で低値が持続していたが，7 月 8 日（第 51 病日）3.1
g/dl と回復し 8 月には肝機能は全て正常化した，以後
通院治療中であるが，約 5 年間 PSL 10 mg 隔日投与に
て肝機能正常を維持している。治療前の劇症化予知式
（与芝）3) では z = 2.17（劇症化：z＞0）と計算され，
HLA 検索では DR4 陽性であり，AIH 国際診断基準ス
コア 4)は治療後 21 点（確診：18 点以上）であった。
Fig.2 ：第 40 病日（6月 30日）に行っ
た肝生検では，小葉構造は基本的には保たれているが，
Portal-Portal bridging necrosis，Portal-Central bridging
necrosis を幾重にもみとめた。門脈域の線維性拡大は
中等度で単核球を主とする炎症性細胞浸潤は中等度に
みられ，形質細胞も少数みられた。限界板は著しい削
り取り壊死（piecemeal necrosis）により不分明化して
いた。また胆管障害像および細胆管増生をみとめ，細
重症型急性発症の AIHにおけるパルス療法 41
41
Fig. 1. Clinical course of the patient with severe acute-onset of autoimmune hepatitis. alanine aminotransferase (ALT),
normal <37IU/l; total bilirubin (T. Bil) normal <1.2mg/dl; prothrombin time (PT), normal >80%; albumin (Alb),
normal ≧4.0g/dl; MPSL, methylpredonisolone; PSL, prednisolone.
胆管には胆汁栓を容れていた。実質域では中心帯を主
とする虚脱（collapse）や帯状壊死が観察され，多数
の巣状壊死および肝細胞の好酸性変性，また肝細胞の
偽胆管形成も認めた。以上の組織学的諸変化は急激で
かつ激しい実質炎の所見が慢性炎症に加重された像で
あり，組織学的には慢性肝炎の急性増悪の所見で、自
己免疫性肝炎に合致する組織像と診断された。
自己免疫性肝炎の発症様式には潜行発症型と急性発
症型があることが知られている。このうち急性発症型
の頻度は欧米では約 25 % とされ 5)，わが国では 30～
50 %と報告されている 6, 7)。急性発症型における劇症
型の頻度と予後については，谷合ら 6) は急性型 32 例
中 6 例（全例死亡），東條ら 7) は急性型 41 例中 5 例
（2 例死亡）と報告し，劇症型の死亡率は高い。劇症
型に対しては最近肝移植による救命例の報告もみられ
るが 8-10)，何より劇症化を阻止する対策が必要である。
厚生省ガイドライン 1) では AIH の治療について，PT
50 % 以下の時は PSL 60 mg より開始，肝障害が高度
な例では必要に応じてパルス療法を行う，としている
が高度な肝障害の基準は示されていない。近年，急性
肝炎重症型という概念が定着してきており，われわれ
はこれを基準としてパルス療法の適応を検討してい
る。すなわち急性肝炎重症型とは急性肝炎のうち PT
40 % 以下で肝性昏睡のないものと定義され 11)，脳症
を生じる（劇症肝炎）直前あるいは生じる可能性の高
い状態である。事実，わが国の全国調査 3)では急性肝
炎重症型の 30 % が劇症化しており，その劇症化阻止
対策が求められている。本症例は初診時，著明な肝細
胞障害と PT の低下を認めたが，意識清明であったこ
とより急性肝炎重症型と診断された。HBs 抗原陰性
であったことより HBV の関与の可能性はきわめて低
いと考え，飲酒および薬剤服用歴のないこと，中年以
後の女性，ZTT の異常高値より AIH を強く疑い，パ
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a
c
b
Fig. 2. Histological findings in liver biopsy specimens
obtained on the 40th hospital day.
a. While lobular architecture is essentially preserved,
several bridging necroses are seen. (silver
impregnation, x4)
b. Marked piecemeal necroses, Portal-portal necrosis
and portal-central necrosis are seen. (HE stain, x10)
c. Note collapse, zonal necrosis, and bile stasis in the
centrilobular area, and many focal necroses in the
parenchyma. (HE stain, x20)
ルス療法のみで治療を開始した。ZTT は種々の要因
で変動し，特異性の高い検査ではないがγグロブリン
とよく相関し，検査結果も早く得られるため早期に病
因を推定する上で有用であった。1993 年の中舘ら 12)
の集計によれば AIH の急性重症型や劇症型の予後は
きわめて不良で，13 例中 12 例が死亡している。その
後鈴木ら 13) はパルス療法と血漿交換療法の併用が劇
症型の救命率を著しく向上させていることを指摘し，
早期の両者の併用療法の必要性を強調している。われ
われの症例は劇症型ではないが，入院時 CT にてわず
かではあるが腹水を認め，アルブミン値が 3.6 g/dl と
軽度低下しており，その後 1 ヵ月以上 3.0 g/gl 以下の
低値が持続し，黄疸も遷延傾向となったこと，劇症化
予知式にて正の結果であったことなどから，かなり切
迫した状態であったものと思われる。広範囲の激しい
壊死炎症像を呈した肝組織所見もこれを支持するもの
と思われる。しかしパルス療法以外は凍結血漿の補充
療法を加えたのみで寛解に導入しえたのは，発症早期
にパルス療法を行いえたこと，急性発症で線維化が軽
度のため肝の再生力が充分にあったことが要因と思わ
れる。
AIH の多くは適切な管理と治療を行えば予後良好
な疾患である。その発症機序に自己免疫が大きく関与
している疾患であるので，急性発症型においても免疫
抑制療法は一般に行われるが，劇症化阻止のためには，
重症型ではできるだけ早期に，そして初期より強力な
治療を行うことが肝要であると考える。
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重症型急性発症の AIHにおけるパルス療法 43
43
44 佐藤 明 前山史朗 ら
Abstract
A Case of Severe Acute-Onset Autoimmune Hepatitis Successfully Treated
with Methylprednisolone Pulse Therapy
Akira Sato 1, Shirou Maeyama 2, Hirohito Kawaguchi 1,
Hiroshi Mizuno 1, Hiroshi Suzuki 1 and Fumio Itoh 3
A case of severe acute-onset autoimmune hepatitis (AIH) in a 66-year-old female patient treated with
methylprednisolone pulse therapy is reported. She was admitted to our hospital on May 12 in 1998 with marked
hepatocellular dysfunction accompanied by severe jaundice. Her percent prothrombin time decreased to 27.7% and CT scan
showed a small amount of ascites around the liver, but hepatic encephalopathy was not seen. She was diagnosed as suffering
from a severe form of acute hepatitis and methylprednisolone pulse therapy was initiated on the day of admission. After
initiation of therapy, transaminase levels rapidly decreased, and she was subsequently treated with oral administration of
prednisolone because laboratory findings, such as negative viral serology results, high titers of antinuclear antibodies, and
hypergammaglobulinemia, suggested AIH. Although jaundice and serum albumin levels recovered slowly, she experienced
remission after 3 months. Liver biopsy performed 40 days after admission revealed severe parenchymal damage
characterized by bridging and zonal necrosis in addition to findings of active chronic hepatitis. The histological diagnosis
was severe exacerbation of AIH. Immediate high dose prednisolone (methylprednisolone pulse) therapy is recommended for
severe forms of acute hepatitis, particularly in cases of AIH, in order to prevent the development of fulminant hepatic
failure.
1 Department of Gastroenterology
St. Marianna University School of Medicine Yokohama Seibu Hospital, 1197-1 Yasashi-cho, Asahi-ku, Yokohama 241-0811, Japan
2 Department of Pathology
3 Division of Gastroenterology and hepatology, Department of Internal Medicine
St. Marianna University School of Medicine, 2-6-1 Sugao, Miyame-ku, Kawasaki 216-8511, Japan
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