PORTAFOLIOIMQ-II

Doctor docente: Galarza Alumna: Karim Wrth Fecha: 27/04/2015

NDICEPortada.1Historias clnicas..3Temas extras..18Seminarios.....3Pauta evaluacin clnica...4Pauta evaluacin portafolio......5Pauta evaluacin seminario.6

FICHA CLNICA09/04/2015 Hospital PitrufquenIDENTIFICACINNombre: Martin Marque Marilafquen RUT: 3.724.609-9Edad: 81 aosDomicilio: MahuidancheCon quien vive: EsposaOcupacin: Jubilado (Agricultor- Carbonero)MOTIVO DE CONSULTA: Tos y dificultad respiratoriaANAMNESIS PRXIMA: Paciente de 81 aos con antecedentes de EPOC, DM, HTA y dislipidemia. Consulta en la urgencia del Hospital de Pitrufqun el da 01 de abril, por un cuadro de 4 das de evolucin que se caracteriza por tos con expectoracin mucopurulenta, que persiste durante todo el da y se acenta en la maana, sin factor desencadenante, asociado a disnea, capacidad funcional 3, ortopnea, dolor precordial opresivo irradiado hacia el dorso EVA 3/10, comienza de manera aguda, es contino durante el da, con palpitaciones, dolor de cabeza holocranea, que se exacerba con la tos EVA 4/10. El paciente no refiere haber tomado medicamentos para aliviar sntomas.A su ingreso se le realizan exmenes en los cuales destaca:FR 29 rpmPulso 96 lpmUrea 33mg/dlPCR: 304,9 mg/dlANAMNESIS REMOTA:ANTECEDENTES MRBIDOSHTADMDislipidemiaANTECEDENTES QUIRRGICOS (-)ANTECEDENTES HOSPITALIZACIN 3 meses atrs cuadro similarMEDICAMENTOSMetformina 850 mg al daGlibenclamida 4mg al daAtorvastatina 20 mg al daHBITOSAlcohol (-)Tabaco (-)Drogas (-)Deposiciones: 1 vez al daUrinario: 3 veces al daALERGAS (-)ANTECEDENTES FAMILIARESPadre y madre fallecidos no recuerda causaHermanos dos fallecidos por cncer de estmago alrededor de los 70 aosOTROS: Casa en rea rural, posee luz, se calefacciona con lea, utiliza agua de pozoEXAMEN FSICO GENERAL:PA: 116/75 mmHgFC: 70 lpmFR: 25 rpmT: 36 CPosicin: Decbito indiferente, activoFacie: NormotipicaConciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperadorConstitucin: EndomorfoPiel y anexos: Sin lesiones, t normal, piel hidratada. Calvicie, vello corporal de disposicin androide. Cejas de implantacin normal. Onicomicosis extremidad superior e inferior. Extremidas superior, en los dedos vitligo.Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:CABEZA: Crneo: Normo crneo, sin lesionesOjos: Parpados sin edema, globo ocular normal, conjuntiva plida.Nariz: Implantacin normal, permeable y sin secreciones.Cavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesiones, falta de varias piezas dentarias.Lengua: Rosada, humectada y papilada.Orejas: Implantacin normal. CUELLO: Sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, sin soplo carotideo, tiroides no palpable, movilidad pasiva y activa conservada.TORAX: Configuracin normal. Elasticidad y expansin disminuida.PULMONAR: Percusin mate, base pulmonar derecha y vibraciones vocales aumentadas. MP (+), crpitos en la base pulmonar derecha.CARDIOVASCULAR: RR 2t SS, choque de la punta palpable 5to sp intercostal, desplazada 2cm respeto a la lnea media clavicular.ABDOMEN: Simtrico, sin circulacin colateral ni estras.RHA (+), sonoridad abdominal normal. Indoloro a la palpacin, no se palpan masas.EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP. PARES CRANEALES: I: No evaluado.II: Campo visual por confrontacin sin alteracin, reflejo fotomotor y consensual (+)III, IV y VI: Movimientos oculares normales.V: Sensibilidad facial conservada.VII: Msculos de la mmica sin alteracionesVIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.IX, X: Elevacin velo palatino sin alteraciones.XI: Movilidad pasiva y activa del cuello sin alteraciones.XII: Movimientos de la lengua si alteraciones.HIPOTESIS DIAGNSTICA NACEXMENES Radiografa de traxHemogramaPCRUremiaINDICACIONESSegn CURB-65, presenta 3 puntos HospitalizarReposo absolutoRgimen hipo sdicoCeftriaxiona 1g EV cada 12 horasAzitromicina 500 mg VO una vez al daCSV cada 8 horasSolicitar exmenes R(x) de Trax, hemograma, PCRDIAGNSTICO DIFERENCIAL Neumona asociada a la atencin en salud, hospitalizacin hace 3 meses atrsEdema pulmonarBronquioectasiaTBC

FICHA CLNICAFecha: 31/03/2015 HCUMIDENTIFICACINNombre: Paulette Negrn Ernets RUT: 7.582.684-2Edad: 60 aosDomicilio: Arturo Perez Canto 02055Con quien vive: Esposo y madreOcupacin: Duea de casaMOTIVO DE CONSULTA: Dolor precordialANAMNESIS PRXIMA: Paciente femenino de 60 aos, con antecedentes de HTA, Dislipidemia, Insuficiencia Cardiaca Congestiva CF III y cardiopata coronaria hace 9 aos consulta en urgencias del HCUM el da 31 de marzo con dolor precordial de carcter opresivo irradiado hacia el cuello y mandbula, de dos meses de evolucin, el cual es desencadenado por pequeos esfuerzos y cual cede con el reposo, con una duracin menor de 30 minutos, dolor no se modifica con movimientos respiratorios o a la palpacin, dolor de intensidad EVA 6/10. El dolor se reitera en varias oportunidades durante las 24 horas antes de la consulta. Adems refiere disnea paroxstica nocturna y cansancio generalizado de 2 meses de evolucin. No refiere edema ni fiebre.Al ingreso a urgencia, el paciente se encuentra lcido, con una PA de 125/57 mmHg, con FC de 49 lpm, saturando al 100%. Se realiz ECG, el cual evidenci elevacin del segmento ST.ANAMNESIS REMOTA:ANTECEDENTES MRBIDOSHTACardiopatia coronaria ( hace 9 aos, enfermedad de 3 vasos)Hipotiroidismo no tratadoDislipidemiaIC CF IIIACV isqumico ( hace 9 aos)Hgado grasoHernia discalUlceras gstricasANTECEDENTES QUIRRGICOS : Coronariografa hace 9 aosANTECEDENTES HOSPITALIZACIN Hace 9 aos por ciruga cardiaca MEDICAMENTOSIsosorbide 10 mg c/12 horasAtenolol 40 mg al daEscitalopram 40 mg al daEsomeprazol 40 mg al daAspirina 100 mg al daClopidogrel 75mg al daAtorvastatina 20 mg al daHBITOSAlcohol (-)Tabaco (-) desde hace 9 aos. Fumo 40 aos, 57 pack/aoDrogas (-)Actividad fsica (-)Deposiciones: 1 vez al daUrinario: 3 veces al daAlimentacin: dieta sin carnes hace 7 aosALERGAS (-)ANTECEDENTES FAMILIARESPadre muerto de IAM Madre viva, 92 aos, antecedes de ICAntecedes Gineco-obsttrico:Menarquia: 15 aos, ausencia de dolor y hemorragias, duracin promedio de 5 dasG:3 P:3 A: 0Partos por cesrea PAP y mamografa en control regularmenteEXAMEN FSICO GENERAL:PA: 117/49 mmHgFC: 51 lpmFR: 18 rpmT: 36 CPosicin: Decbito indiferente, activoFacie: NormotipicaConciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperadorConstitucin: EndomorfoPiel y anexos: mltiples petequias en extremidad superior, t normal y piel hidratada. Pelo de implantacin normal, sin alopecia. Cejas de implantacin normal. Uas de estructura y coloracin normal, sin lesiones.Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:CABEZA: Crneo: Normo crneo, sin lesionesOjos: globo ocular normal, conjuntiva rosada y hmeda, ausencia de edema palpebralNariz: Implantacin normal, permeable, sin secreciones y sin lesionesCavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesionesLengua: Rosada, humectada y papilada.Orejas: Implantacin normal. CUELLO: Sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, sin soplo carotideo, tiroides no palpable, movilidad pasiva y activa conservada.TORAX: Configuracin normal. Elasticidad y expansin normal.PULMONAR: Percusin sonora. MP (+), ausencia de ruidos agregadosCARDIOVASCULAR: RR 2t con Soplo artico, 3er ruido. Choque de la punta palpable 5to sp intercostal, desplazada 2cm respeto a la lnea media clavicular.ABDOMEN: Simtrico, sin circulacin colateral ni estras.RHA (+), sonoridad abdominal normal. Indoloro a la palpacin, no se palpan masas.EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP. PARES CRANEALES: I: No evaluado.II: reflejo fotomotor y consensual (+)III, IV y VI: Movimientos oculares normales.V: Sensibilidad facial conservada.VII: Msculos de la mmica sin alteracionesVIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.IX, X: Elevacin velo palatino sin alteraciones.XI: Movilidad pasiva y activa del cuello sin alteraciones.XII: Movimientos de la lengua si alteraciones.HIPOTESIS DIAGNSTICA Sndrome coronario agudo, angina estableEXMENES HemogramaElectrocardiogramaEcocardiogramaNiveles de creatina quinasa y troponinaINDICACIONESHospitalizarReposo absolutoOxigenoTrombolisis en menos de 12 horas Nitroglicerina IVAspirina 100 mgRgimen hipo sdico, normo calrico CSV cada 8 horasSolicitar exmenes DIAGNSTICO DIFERENCIAL SCAMiocarditisDiseccin articaAnsiedad

FICHA CLINICAFecha: 08/04/15Hospital: PitrufqunNombre: Pedro TroncosoEdad: 51 aosOcupacin: Gua tursticoVive con: Esposa, hijas (2) y nieto. Escolaridad: 4to medioDomicilio: Camilo Henriquez 373, PitrufqunPrevisin: Fonasa

MOTIVO CONSULTA: Compromiso de estado general (CEG)

ANAMNESIS PRXIMA: Paciente con antecedentes de HTA, consulta en Servicio de Urgencias el da 4 abril por cuadro de 20 das de evolucin con CEG, polidipsia, poliuria y perdida de 4kg de peso en ultimo mes. No refiere otras complicaciones. En urgencias presenta glicemia de 508, fue trasladado a HHHA para exmenes complementarios. Resultados pH 7.37, cetonemia negativa, lactato 10.3

ANAMNESIS REMOTA: Mrbidos: HTA (hace 15 aos): Losartan 50 mg 1/da vo Nifedipino 20 mg 1/da vo Metildopa 250mg. Gota (hace 15 aos): suspendi medicamentos hace 1 mes, colchicina. Actualmente Haloperidol. Cirugas: (-) refiere hace 6 meses ruptura tendn largo del bceps, no acpto ciruga, Alergias: (-)No patolgicos: OH (-), Fuma (-), Drogas (-)Ant. Familiares: Hermana HTA, Tia materna HTA.Hbitos: no refiere hbitos de relevancia medica.

EXAMEN FSICO GENERAL:PA: 146/94FC: 62FR: 18T: 36.6Posicin: sentadoFacie: NormotipicaConciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperadorConstitucin: EndomorfoPiel y anexos: T normal, piel deshidratada. Vello corporal de disposicin androide. Cejas de implantacin normal. Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:CABEZA: Normocraneo, sin lesionesOjos: Parpados sin edema, globo ocular normal, conjuntiva rosada y humectada.Nariz: Implantacin normal, permeable y sin secreciones.Cavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesiones.Lengua: Rosada, humectada y papilada.Orejas: Implantacin normal, conducto auditivo externo permeable. Partida: S/ACUELLO: Adenopatas (-), Ingurgitacin yugular (-), Soplo carotideo (-), tiroides lbulo derecho aumentado de volumen.TORAX: Configuracin normal, frecuencia, amplitud y ritmo de movimientos respiratorios normales. Elasticidad y expansin conservadas.PULMONAR: Percusin sonora y vibraciones vocales palpables. MP (+), sin ruidos agregados, incluso despus de toser.CARDIOVASCULAR: RR2tSS. Pulsos simtricos.ABDOMEN: Simtrico, globuloso, circulacin colateral (-), estras (-), RHA (+), sonoridad abdominal normal, tensin normal, sin masas palpables.EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP. Movimientos, fuerza y coordinacin (+), sin alteraciones articulares. Sensibilidad (+), babinski (-)PARES CRANEALES: I: S/AII: Campo visual por confrontacin sin alteracin, reflejo fotomotor y consensual (+)III, IV y VI: Movimientos oculares normales.V: Sensibilidad facial conservada.VII: Msculos de la mmica sin alteracionesVIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.IX, X: Elevacin velo palatino S/A y gusto S/AXI: Movilidad pasiva y activa del cuello (+)XII: Movimientos de la lengua (+)Sin signos de irritacin menngeaHIPOTESIS DIAGNSTICA: Debut Diabetes mellitus 2DG. DIFERENCIAL:Transgresin alimentariaEXAMENES DE INGRESO: Hemograma completoHemoglobina glicosiladaElectrolitosPerfil bioqumicoOrina completaAnin GAPECGAc. Lctico , cetonemiaPLAN:HospitalizarReposo relativoRgimen diabticoSF 1 litro en 1hra o 2 hrsBomba de infusin 100 u insulina en 100 cc SF.Glicemia capilar cada 1 hora.NPH 28 U maana, 14 U tarde. Metformina preprandial 850mg, 1 comp.

FICHA CLNICAFecha: 21/04/2015 Hospital Pitrufquen IDENTIFICACINNombre: Andrea Valdebenito Edad: 31 aosDomicilio: Arturo Perez Canto 02055Con quien vive: Pareja y dos hijosOcupacin: Duea de casaEstado civil: SolteraMOTIVO DE CONSULTA: Epigastralgia ANAMNESIS PRXIMA: Paciente femenino de 31 aos, sin antecedentes mrbidos, ingresa el da lunes 13 de abril al hospital de Pitrufquen por dolor en epigastrio de carcter opresivo e inicio agudo, sin factores agravantes ni atenuantes, irradiado a la zona dorsal, de intensidad EVA 6/10 de una semana de evolucin, asociado a prdida del apetito. Paciente refiere que da previo a la hospitalizacin presenta dolor de intensidad EVA 10/10, asociado a ictericia, nausea, sudoracin fra, coluria y sin sensacin febril.Al ingreso a urgencia, el paciente se encuentra lcido, con una PA de 110/60 mmHg, con FC de 90 lpm. Se realiz examen de sangre, perfil heptico, perfil lipdico y PCR.Presenta:GOT/ ASAT 256 U/LGPT/ALAT 397 U/LFA 365 U/LBILIRRUBINA TOTAL 12,06 mg/dlBILIRRUBINA DIRECTA 9,58 mg/dlAMILASA 1495 u/LLIPASA 2345 U/LPCR 11.7VHC (-)VHB(-)COLESTEROL TOTAL 194 mg/dlTRIGLICERIDOS 128 mg/ dlANAMNESIS REMOTA:ANTECEDENTES MRBIDOS : SIN ANTECEDENTEANTECEDENTES QUIRRGICOS : (-)ANTECEDENTES HOSPITALIZACIN Hace 9 aos por ciruga cardiaca MEDICAMENTOS (-)HBITOSAlcohol (-)Tabaco (-)Drogas (-)Actividad fsica (-)ALERGAS PenicilinaANTECEDENTES FAMILIARESAmbos padres con antecedentes de colelitiasis y colecistectomaMadre hipertensa Antecedes Gineco-obsttrico:Menarquia: 14 aos, ausencia de dolor y hemorragias, duracin promedio de 5 dasG:2 P:2 A: 0Parto normal2 hijosAnticonceptivo: inyecciones cada 3 meses PAP en control regularmenteMamografa nunca EXAMEN FSICO GENERAL:PA: 110/60 mmHgFC: 54 lpmFR: 14 rpmT: 36 CPosicin: Decbito indiferente, activoFacie: NormotipicaConciencia y estado psquico: Alerta, lcido y cooperadorConstitucin: EndomorfoPiel y anexos: ausencia de lesiones, t normal y piel hidratada. Pelo de implantacin normal, sin alopecia. Cejas de implantacin normal. Uas de estructura y coloracin normal, sin lesiones.Sistema linftico: ganglios linfticos no palpables.EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:CABEZA: Crneo: Normo crneo, sin lesionesOjos: Esclera ictrica, globo ocular normal, conjuntiva rosada y hmeda, ausencia de edema palpebralNariz: Implantacin normal, permeable, sin secreciones y sin lesionesCavidad oral: Labios rosados, humectados, sin lesionesLengua: Rosada, humectada y papilada.Orejas: Implantacin normal. CUELLO: Sin adenopatas, sin ingurgitacin yugular, sin soplo carotideo, tiroides no palpable, movilidad pasiva y activa conservada.TORAX: Configuracin normal. Elasticidad y expansin normal.PULMONAR: Percusin sonora. MP (+), ausencia de ruidos agregadosCARDIOVASCULAR: RR 2t sin soplo. Choque de la punta palpable 5to sp intercostalABDOMEN: Simtrico, sin circulacin colateral. RHA (+), sonoridad abdominal normal. Indoloro a la palpacin, no se palpan masas, signo de Murphy (-).EXTREMIDADES: Sin edema ni signos de TVP. PARES CRANEALES: I: No evaluado.II: reflejo fotomotor y consensual (+)III, IV y VI: Movimientos oculares normales.V: Sensibilidad facial conservada.VII: Msculos de la mmica sin alteracionesVIII: Audicin conservada. Vestibular no evaluado.IX, X: Elevacin velo palatino sin alteraciones.XI: Movilidad pasiva y activa del cuello sin alteraciones.XII: Movimientos de la lengua si alteraciones.HIPOTESIS DIAGNSTICA Pancreatitis agudaDIAGNOSTICO DIFERENCIALColangitis aguda Colecistitis agudalcera pptica EXMENES HemogramaPerfil bioqumico, Perfil heptico Enzimas pancreticasTAC abdominalINDICACIONESHospitalizarReposo relativoReposicin de lquidoRgimen livianoAnalgesia

TEMAS EXTRASFARMACOSISOSORBIDE:El isosorbide dinitrato es un nitrato orgnico de una duracin media-larga que se utiliza en el tratamiento y la prevencin de la angina pectoris, en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en particular asociado a la hidralazina (un vasodilator arteriolar) y en el tratamiento de los espasmos esofgicos.Forma de presentacin: comprimido Adulto: profilaxis de angina: 20 a 40 mg cada 12 h en dosis dividida. Insuficiencia cardaca: 40 a 160 mg/da, dosis mxima 240 mg/da.CLEXANEProfilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga ortopdica o ciruga general y en pacientes no quirrgicos inmovilizados, cuya situacin pueda definirse como de riesgo moderado o elevado. (Clexane 20 mg 2.000 UI y Clexane 40 mg 4.000 UI)Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar). (Clexane 60 mg 6.000 UI; Clexane 80 mg 8.000 UI y Clexane 100 mg 10.000 UI)Presentacin: Solucin inyectable en jeringa precargada 20, 40, 60, 80 y 100 mg.OMEPRAZOLFrmaco que reduce la secrecin de cido gstrico. Es un inhibidor especfico de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica. Acta rpidamente y produce un control mediante la inhibicin reversible de la secrecin cida del estmago con slo una dosis diaria.Presentacin : comprimido de 20 mgFAMOTIDINALa famotidina se utiliza en el tratamiento de enfermedades gastrointestinales tales como la lcera gstrica y duodenal, el reflujo gastroesofgico, y otras condiciones hipersecretoras patolgicas. Tiene presentacin inyectable y comprimido 20 y 40 mgURENHidroclorotiazida + triamterenoDiuretico

Manejo URGENCIA sndrome coronario agudoM morfina 3mgO oxigeno 3 litrosN Nitroglicerina ivA Aspirina 250 mgA atorvastatina 80 mgA anticoagulante clexaneIECAB BLOQUEADOELECTROCARDIOGRAMAEstudio: ritmo( P y QRS) , frecuencia ( taquicardia o bradicardia), Intervalos PR , QRS, QTCETOACIDOSIS DIABETICADficit de insulina o iatrogenia, infeccin, inflamacin, infarto etiologaPrincipalmente en DM1CLINICA: POLIURIA, POLIDIPSIA Y DESHIDRATACINDolor abdominalESTUDIOS: cetonas en orina y sangreESTADO HIPEROSMOLARHIPERGLICEMIA EXTREMAS, hiperosmolaridad, ausencia de cetoacidosisEn DM 2