ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre del Niño: .................................................................................................................... Fecha de Nacimiento: ........................................................... Edad: .................................... Fecha de evaluación: ……………………………………………………Rut: ……………………………………………… Motivo de evaluación: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

EMBARAZO:

Número: ................. Edad de la madre: ..................... Pérdidas: ..................... Características del embarazo: .................................................................................................... Consumo de tabaco, alcohol, drogas: Si ___ No ___ Tiempo: ………………. Controles durante el embarazo: Si ____ No_____ Mes ____ Otros:................................................................................................................................................. ANTECEDENTES DEL PARTO:

Semanas de gestación: ......................... Tipo: Vaginal: Espontáneo___ Inducido___ Fórceps: ____ Cesárea: Programada ______ Urgencia: ______ Motivo:…........................................................................................................................................... Posición: Cefálico ___ Podálico ___ Transverso ___ Circular al cuello ___ Peso: ….......................... Talla: ............................. Apgar: 1’ ___ 5’ ___

PATOLOGÍAS AL NACER:

Recambio de sangre: Si _____ No _____ Uso de oxígeno: Si _____ No _____ Incubadora: Si ___ No ___ Tiempo: …………………… Hospitalizaciones (Tres primeros meses): Si ___ No ___ Tiempo: ……………… Motivo: .......................................................................................................................................... Otras Patologías: ........................................................................................................................

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Marcha: ......................... Lactancia materna: .................................................. Control de esfínter: Diurno ___ Desde: …………...... Nocturno ___ Desde: ……………………. Uso de mamadera: Si ___ No ___ Nºs ___ Uso dedo o chupete: Si ___ No ___ Alimentación actual: Líquida ___ Semisólida ___ Sólida ___ Mixta ___ Sialorrea: Diurna: Si ___ No ___ Nocturna: Si ___ No ___ Ronca: Si ____ No ____ Desde cuándo: …………………………………………………

LENGUAJE

Primeras palabras: ..................... Frases: ...................... Comprende órdenes: .......................... Lo que dice le entienden: todo: ……………… a medias: ………………….. poco o nada: ………………. Usa palabras sueltas: …………… Hace frases incompletas: ……………. Oraciones: ……………- Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO(A):

ENFERMEDADESHOSPITALICACIONESCIRUGÍASACCIDENTESDERIVACIONES OTROS

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Núcleo familiar: Nº _____ Personas:……………………………………………………………………………… Sobreprotección: Si ___ No ___ Materna ___ Paterna___ Abuelos ___ Otros___ Está al cuidado diario de: …………………………………………………………………………………………………... Antecedentes mórbidos familiares:

TEL TEA DISFEMIADÉFICIT AUDITIVO

DM DISLALIAS

OTITIS OTROS

ESCOLARIDAD PREVIA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OBSERVACIÓN:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………