Ke y w o r d sHeterophoria, accommodation, convergence, asthe-nopia, AC/A ratio, Donders diagram.

I n l e i d i n gOogstandafwijkingen kunnen onderverdeeld wordenin manifeste en latente afwijkingen. Manifeste oog-standafwijkingen worden tropieën en latente oog-standafwijkingen forieën genoemd.Zowel tropieën als forieën worden beschreven aan dehand van de stand van de visuele assen. Bij tropieënwordt met de covertest gekeken naar de instelbewe-ging van het niet fixerende oog. Bij forieën wordtmet de alternerende covertest gekeken naar de her-stelbeweging van het afgedekte oog.Met de alternerende covertest wordt de fusie tussenbeide ogen verbroken. De ogen nemen hun zoge-naamde latente stand aan. Deze dissociatie resulteertin ortho-, exo-, eso- en/of hyperdeviaties. Het is voorde optometrist niet voldoende de richting en degrootte van een forie vast te stellen. Het is ook vanbelang de mate van compensatie vast te stellen,omdat onvoldoende fusie vaak asthenope klachtengeeft (zie kader). Indien er neiging tot suppressieaanwezig is, zijn er meestal geen klachten.Een gedecompenseerde forie is een forie die niet vol-doende gecompenseerd wordt door de fusie. Degevolgen zijn asthenope klachten (stress door deextra oculaire en musculaire inspanning) of intermit-

terende diplopie en/of wazig zien bij een forie dieovergaat in een tropie. Het is nuttig zich te realise-ren dat de grootte van de forie niet zoveel zegt. Eengrote forie kan voldoende door de fusie gecompen-seerd zijn en zal dan geen asthenope klachten ver-oorzaken. Een kleine, door de fusie slecht gecompen-seerde, forie kan daarentegen wel klachten geven.De classificatie van forieën en het verband met deAC/A relatie staan in dit artikel centraal.

A c c o m m o d a t i e e n c o n v e r g e n t i e b i j o r t h o f o r i eVoor het fixeren op leesafstand is een bepaalde hoe-veelheid convergentie vereist. Een gedeelte van dezeconvergentie wordt geleverd met de voor nabij nood-zakelijke accommodatie. Dit deel wordt accommoda-tieve convergentie (AC) genoemd. Bij iemand dieorthofoor is, komt de AC precies overeen met de con-vergentie-eis voor nabij (C). Deze convergentie-eis kan klinisch betrouwbaargenoeg bepaald worden door de accommodatie tevermenigvuldigen met de pupildistantie. De vereen-voudigde formule luidt:Convergentie = Accommodatie x Pupil DistantieC (in prisma dioptrieën) = A (in dioptrieën) x PD (incentimeters).

Grafisch kan de fixatie op verschillende afstandenweergegeven worden door middel van de grafischeanalyse in Dondersdiagram. De accommodatie wordtuitgezet op de Y-as en de convergentie en divergen-tie op de X-as. De orthoforielijn (of Donderslijn) iseen grafische weergave van de vereiste (con)vergen-tie als functie van de accommodatie op elke afstand.Deze lijn gaat voor veraf door het nulpunt (er hoeftimmers niet geconvergeerd te worden). Bij het uitzetten van de orthoforielijn wordt stan-daard de foropterkaart op 40 centimeter gehangen(2.5dpt accommodatie vereist). In de voorbeeldenwordt steeds uitgegaan van een pupildistantie van6cm (PD 60mm). De vereiste convergentie van deogen bedraagt ongeveer 15prdpt (namelijk: A 2.5dptx PD 6cm = Conv. 15prdpt). In figuren 1, 2 en 3wordt een voorbeeld gegeven bij orthoforie, voorafstand en nabij, met bijbehorende illustraties.

Fry werkte in 1943 een methode uit waarbij een aan-tal fundamentele binoculair zien parameters wordtverwerkt die eenvoudig met de foropter gemeten

For ieën en AC/A re lat ie : theor ie en prakt i jk

Marten Fortu in , Amy Ri jkers, Jannemiek Sonneve ld

3 / 2 0 0 5 6 2

Asthenopie: Term om cluster van niet-pathologische visuele klachten tebeschrijven. Asthenopie is een zogenaamd 'container'be-grip. Er zijn namelijk veel oorzaken voor het ontstaan vanasthenope klachten, bijvoorbeeld: langdurig nabijwerk bijeen lage accommodatieamplitude of ongecorrigeerdehypermetropie (accommodatieve asthenopie), aniseiconie(aniseiconische a.), astigmatisme (astigmatische a.), slechtgecompenseerde forie (heteroforische a.) mogelijk doorverminderde algemene gezondheid of medicijngebruik,hysterie (nerveuze a.) etc.

Voorbeelden van asthenopie zijn: wazig en vermoeid zien,onscherp zien, moeite met instellen van de ogen, orbitale/frontale/occipitale hoofdpijn gerelateerd aan visueleinspanning, visuele vermoeidheid, etc. Engelstalige synoniemen zijn 'eyestrain' en 'near pointstress' (deze laatste term wordt alleen gebruikt bij optredenvan klachten bij nabij werk).

kunnen worden. De verkregen gegevens zoals hori-zontale deviatie, fusiebreedte, accommodatie en con-vergentie worden door middel van een grafiek weer-gegeven. Een doel van Fry was om door middel vandeze grafische weergave het gebied van comfortabelenkel zien te bepalen en binoculaire analyse inzich-telijker te maken.

De uit Utrecht afkomstige professor Donders onder-kende al aan het eind van de 18de eeuw de link tus-sen accommodatieve vergentie en oogstand (in over-eenstemming met de meeste door Fry uitgekozen

parameters) en daarom wordt deze grafiek ook wel‘Donders diagram’ genoemd. Het maken van eenDonders diagram, de grafische weergave is in depraktijk te tijdrovend en geeft slechts een statischeweergave van één moment weer. Voordeel is datbinoculaire problematiek visueel inzichtelijker wordtgemaakt.

A c c o m m o d a t i e e n c o n v e r g e n t i e b i j h e t e r o f o r i e Bij een patiënt met een exoforie schiet de normaleaccommodatieve convergentie tekort. De voor bino-culair zien vereiste convergentie moet door de fusieopgebracht worden. Dit wordt fusionele convergentie(FC) genoemd.Bij een exoforie moet een positieve naar convergentgerichte fusiebeweging gemaakt worden. Dit wordtpositieve fusionele convergentie (PFC) genoemd.Figuur 4 beschrijft een voorbeeld van positievefusionele convergentie.In figuur 5 wordt aangegeven wat er gebeurt met depositie esoforieën en exoforieën ten opzichte van deDonders lijn.In het Donders diagram worden exoforieën divergentuitgezet ten opzichte van Donderslijn (de ruststandvan de ogen is bij een exo naar buiten gericht enwordt gemeten met prisma’s basis nasaal of ‘basein’). Esoforieën staan ten opzichte van Donderslijn oforthoforielijn aan de rechter kant (de ruststand vande ogen is bij een eso naar binnen of convergent. Degrootte van de eso deviatie wordt met prisma’s basistemporaal of ‘base out’ gemeten).

3 / 2 0 0 56 3

Figuur 1. Op 40cm (2,5dpt accommodatie vereist) moet een orthofore

persoon, voor afstand en nabij, met een PD van 6 cm ongeveer 15prdpt

convergeren. De convergentiebeweging van de ogen is van veraf naar

40cm: A 2.5dpt x PD 6cm = Convergentie 15prdpt. Op een afstand van

20cm moet er ongeveer 30 prismadioptrieën met de ogen naar binnen

gedraaid worden (A 5dpt x PD 6cm = Convergentie 30prdpt). Deze ‘kli-

nische’ vuistregel is in de praktijk goed bruikbaar. Theoretisch is deze

berekening voor zeer korte werkafstanden, zoals op 20cm, onjuist. De

oorzaak is dat de accommodatie formeel van het brillenvlak wordt

gemeten en de convergentie vanaf het oogdraaipunt. Dit is de oorzaak

dat de Donderslijn in werkelijkheid iets afbuigt voor zeer nabij.

Figuur 2. Bovenaanzicht van de ogen en de visuele assen. Bij kijken van

veraf naar nabij draaien de ogen naar binnen. De vereiste convergen-

tiebeweging (c) op 40cm komt bij een orthofore persoon, voor veraf en

nabij, precies overeen met de accommodatieve convergentie (AC) van

15prdpt.

Figuur 3. Grafische weergave bij orthoforie voor veraf en nabij in het

diagram volgens Donders. Bij 2,5dpt accommodatie (A) moeten de ogen

15prdpt convergeren (C) wat overeenstemt met de accommodatieve

convergentie (AC). Donderslijn is de lijn die weergeeft wat de vereiste

convergentie is bij een bepaalde mate van accommodatie. Donderslijn

wordt ook wel de ‘orthoforie’lijn genoemd.

A C / A r e l a t i e De AC/A relatie (ook wel AC/A ratio genoemd) is deverhouding tussen de accommodatieve convergentie(AC in prdpt) en de accommodatie (A in dpt). DeAC/A relatie kan op verschillende manieren bepaaldworden: volgens de heteroforie methode en de gra-diënt methode.

AC/A relatie volgens de heteroforie methode (ofwelforie methode)Indien de forie voor veraf en voor nabij bekend en depupil distantie (PD) gemeten is, kan de AC/A relatiebepaald worden. De AC/A relatie is de verhouding

tussen de werkelijk opgebrachte hoeveelheid conver-gentie gerelateerd aan de opgebrachte accommodatiebij overschakelen van veraf naar nabij. Een normaleAC/A forie relatie waarde bedraagt ~5 prdpt/dpt.Deze normaalwaarde is dus iets lager dan de gemid-delde PD. Dat komt omdat de meeste mensen niet opalle afstanden exact orthofoor zijn, maar meestalorthofoor zijn voor veraf en een kleine exoforie voornabij vertonen. Bij een norm AC/A forie relatie van5prdpt/dpt en een PD van 6cm verwacht men ortho-forie voor veraf en een exoforie van 2.5prdpt op40cm.

Een niet afwijkende AC/A forie relatie van 4prdpt/dpt(PD van 6cm, zie tabel en figuren 6, 7 en 8) in com-binatie met een exoforie van 5prdpt voor nabij isheel gebruikelijk bij iemand met een leeftijd van eenjaar of 40.

De AC/A relatie bedraagt: 10prdpt exo / 21/2 dpt accommodatie =4prdpt /1dpt = 4 prdpt/dpt

In de praktijk wordt er door orthoptisten voor deAC/A heteroforie ratio vaak alleen het getal ‘4’ geno-teerd. De waarde onder de deelstreep wordt vaakweggelaten omdat die altijd omgerekend wordt naar1dpt accommodatie. Het is voor optometristeninzichtelijker om de AC/A heteroforie relatie te note-ren als 4prdpt/dpt.

AC/A relatie volgens de gradiënt methodeBij de gradiënt methode wordt de AC/A relatiebepaald door met sferische glazen de accommodatiete veranderen op één bepaalde fixatie afstand.Eenvoudig gezegd is de AC/A gradiënt relatie de ver-

3 / 2 0 0 5 6 4

Figuur 4. Bovenaanzicht ogen in ruststand. In de figuur is de fusie ver-

broken (Cover Test) en wordt een exoforie van 5prdpt gemeten. De

Accommodatieve Convergentie (AC) van 10prdpt schiet bij een exoforie

tekort. Bij fixatie op 40cm is 5prdpt Positieve Fusionele Convergentie

(PFC) nodig om binoculair enkel zien te bereiken. De vereiste conver-

gentiebeweging (C) op 40cm bedraagt immers 15prdpt. Dan is er nog

net sprake van een exoforie zonder enige fusiereserve. Indien de PFC op

een gegeven moment minder dan 5prdpt zou worden (bijvoorbeeld door

vermoeidheid) gaat de patiënt dubbel zien (intermitterende exotropie).

Figuur 5. Donderslijn, of de orthoforie lijn, komt overeen met de

gewenste mate van convergentie op alle afstanden (bijv. ortho bij kij-

ken op 40cm en op 20cm waar respectievelijk 2.5dpt en 5dpt accom-

modatie vereist is). In de praktijk wordt de oogstand slechts gemeten

op 6m en op 40cm.

FORMULE AC/A FORIE=PD + Fn - Fa

A Fn = Forie nabij (prdpt)Fa = Forie afstand (prdpt)ESO: (+) een esoforie krijgt een ‘plus’ teken in de formuleEXO: (-) een exoforie krijgt een ‘min’ teken in de formuleA = Accommodatie (dpt)PD = Pupil Distantie (cm)

Berekening van onderstaand voorbeeld met 5prdpt exofo-rie nabij (Fn= -5), orthoforie voor veraf (Fa= 0) en pupil-distantie van 6cm (PD=6), werkafstand nabij 40cm(2.5dpt): AC/A forie = 6 + -5 - 0 = 4prdpt/dpt

2.5

houding tussen de werkelijk opgebrachte hoeveelheidconvergentie gerelateerd aan de accommodatie ver-andering per dioptrie op één specifieke afstand.In de foropter wordt bijvoorbeeld 6prdpt eso-deviatie

voor dichtbij gemeten. Daarna wordt een additievoor ODS van S+2dpt ingedraaid. De heteroforiemeting vermindert van 6prdpt eso naar 2prdpt eso.De 2dpt Accommodatie (‘A’, leestoeslag) verminde-ring gaat dus gepaard met een afname van 4prdpt inAccommodatieve Convergentie (AC). De AC/A gra-diënt relatie bedraagt hier 2prdpt/dpt.

De AC/A gradiënt ratio ligt gemiddeld lager dan deAC/A forie ratio, omdat de proximale convergentie(de door het ‘nabijheids gevoel’ geprikkelde conver-gentie) minder invloed heeft op deze meting. DeAC/A gradiënt relatie bedraagt in de praktijk vaakmaar de helft van AC/A forie ratio. In de literatuurwordt de gemiddelde AC/A gradiënt normaalwaardevaak op 4prdpt/dpt gesteld.

De AC/A gradiënt meting is nuttig om te meten. Deinvloed van een over- of ondercorrectie op de oog-stand wordt hierdoor vastgesteld. Een hoge AC/Agradiënt relatie geeft aan dat een sferische over- ofondercorrectie veel invloed heeft op de oogstand.Een lage AC/A gradiënt relatie betekent juist weinigof minder invloed op de oogstand bij een sferischeover- of ondercorrectie.

C l a s s i f i c a t i e f o r i e ë n v o l g e n s D u a n e e n d eA C / A - r e l a t i eOnderverdeling van forieën in een convergente ofdivergente richting (esoforie of exoforie) ligt voor dehand. Een (con)comitante forie, waarbij de deviatiein alle blikrichtingen gelijk is, kan verder ingedeeldworden op basis van de grootte van de forie op ver-schillende afstanden. De mate van de forie kan

3 / 2 0 0 56 5

Figuur 6. In het kader en de figuren 7 en is er sprake van 5prdpt exo-

forie voor nabij. Er wordt 4prdpt met de visuele assen ‘naar binnen

gedraaid’ (geconvergeerd) per 1dpt verrichte accommodatie.

Figuur 7. In het Dondersdiagram is orthoforie voor veraf en 5prdpt exo-

forie voor 40cm uitgezet. Dit zijn de foriepunten.

Figuur 8. De forielijn in het Dondersdiagram is uitgezet door de forie-

punten te verbinden. De AC/A forie relatie komt overeen met de helling

(AC/A) van de forielijn. De forielijn verloopt immers steiler dan

Donderslijn omdat door de exoforie voor nabij de accommodatieve con-

vergentie tekort (AC) schiet.

FORMULE AC/A GRADIËNT=F1 - F2

'A' F1 = Forie gemeten op één afstand (bijvoorbeeld nabij,

prdpt)

F2 = Forie met sferische (onder of over) correctie op

dezelfde afstand; bijvoorbeeld nabij met leestoeslag

ESO: (+) een esoforie krijgt een ‘plus’ teken in de formule

EXO: (-) een exoforie krijgt een ‘min’ teken in de formule

'A' = Accommodatie verschil: de waarde van de over of

ondercorrectie (dpt)

Berekening van onderstaand voorbeeld met 6prdpt esoforie

nabij (F1= 6) verandert van grootte bij kijken met leestoe-

slag ('A'=2) in 2prdpt esoforie (F2= 2): AC/A gradiënt = 6 - 2 = 2prdpt/dpt

2 Een AC/A gradiënt meting kan niet accuraat worden uitge-zet in een Dondersdiagram.

namelijk veranderen door een hoge of lage AC/Arelatie. De in Nederland gebruikte Duane-White classificatieis gebaseerd op het eventueel aanwezige verschil inmate van heteroforie tussen veraf en nabij. Eenpatiënt kan op alle afstanden orthofoor zijn. Er kun-nen echter veel variaties in oogstand voorkomen.

De gebruikelijke indeling volgens Duane voor exofo-rieën:• exoforie van het type convergentie-insufficiën-

tie: grotere exoforie voor nabij• basis exoforie: de grootte van de exoforie voor

veraf en nabij is vrijwel gelijk• exoforie type divergentie-excess: exoforie groter

veraf

De indeling volgens Duane voor esoforieën:• esoforie type convergentie-excess: esoforie voor

nabij groter • basis esoforie: esoforie voor veraf en nabij vrij-

wel gelijk• esoforie type divergentie-insufficiëntie: esoforie

voor veraf groter

Deze indeling voor exoforieën en esoforieën kandirect aan de AC/A forie ratio gerelateerd worden. DeAC/A forie relatie komt overeen met de helling (tan-gens) van de forielijn in het Dondersdiagram (ziefiguren 9 t/m 14).

• exoforie van het type Convergentie-Insufficiëntie (exo type CI): lage AC/A De exo-deviatie voor nabij wordt veroorzaaktdoor onvoldoende Accommodatieve Convergentie.In het Dondersdiagram is dit goed af te lezen,omdat de forielijn aanmerkelijk steiler loopt danDonderslijn (figuur 9). De diagnose convergentie-insufficiëntie (CI)wordt gehanteerd indien het nabijheidspunt vanconvergentie (NPC) beperkt is en als dat ook devoornaamste aandoening is. Een beperkte NPCgaat vaak samen met een grotere exoforie voornabij, maar dat hoeft niet per se. De eerste behan-del optie bij een exoforie type CI met klachten isconvergentie (en fusie) oefeningen.

• basis exoforie: normale AC/ADe grootte van de exoforie voor veraf en nabij isvrijwel gelijk. De forielijn en Donderslijn lopenvrijwel parallel. De forielijn is alleen verschovennaar links ten opzichte van de Donderslijn (figuur10).

• exoforie type Divergentie-Excess (exo type DE):hoge AC/ADe exoforie is groter veraf en er is sprake van eenhoge AC die resulteert in een kleinere exoforie ofzelfs orthoforie voor nabij. De helling van deforielijn verloopt bij een exoforie type DE relatiefvlakker ten opzichte van Donderslijn (figuur 11).Bij jonge kinderen, met voldoende accommodatieamplitude, kan een negatieve overcorrectie aan-leiding geven tot een afname van de exoforievoor veraf.

• esoforie type Convergentie-Excess (eso typeCE): hoge AC/A De esoforie voor nabij neemt toe door een te hogeAC. De AC schiet door bij overschakelen van verafnaar nabij. Door een hoge AC/A forie ratio ont-staat een (grotere) esoforie voor nabij. De forielijnverloopt veel vlakker dan Donderslijn omdat ersprake is van excessieve accommodatie conver-gentie (AC) voor nabij (figuur 12)

Deze esoforie voor nabij is te verminderen dooreen leestoeslag voor te schrijven. Met de AC/Agradiënt methode is de daadwerkelijke afnamevan de esoforie te bepalen. De forie dient dangemeten te worden met leesadditie.

• basis esoforie: normale AC/A De esoforie voor veraf en nabij zijn vrijwel gelijken de AC verandert de oogstand nauwelijks enloop vrijwel parallel met Donderslijn (figuur 13).De esoforie is mogelijk wel te verminderen doorde hypermetropie maximaal uit te corrigeren.Immers hoe minder accommodatie, hoe minderconvergentie vereist is (volgens Donders).

• esoforie type Divergentie-Insufficiëntie (esotype DI): lage AC/ADe esoforie voor veraf zorgt ervoor dat er minderAC nodig is bij fixeren voor dichtbij. In hetDondersdiagram zie je een steilere forielijn (figuur14).

A C / A e n C A / C m o d e l m a t i gOogarts Maddox, grondlegger van de orthoptie enuitvinder van het Maddoxglaasje, het Maddoxkruisen de Maddoxwing, stelde dat de AC de belangrijkstefactor was bij het accuraat instellen van de ogenvoor fixatie dichtbij. In het model van Maddox stuurtde accommodatie de vergentie aan (zie figuur 15).

Naast accommodatieve convergentie kan ook geke-

3 / 2 0 0 5 6 6

ken worden naar convergente accommodatie (CA).CA is accommodatie veroorzaakt door verandering inconvergentie (C). De CA kan klinisch vastgesteldworden door prisma's (basis temporaal) voor te plaat-sen en te beoordelen wat de bijbehorende verande-ring in accommodatie is (zie figuur 16). Door prisma’s basis temporaal voor te plaatsen wordteen convergente oogbeweging uitgelokt. Deze con-vergentie leidt tot accommodatie. De ontstaneaccommodatie kan gemeten worden met de binocu-

laire kruiscilinder techniek (BCC) of MEM skiascopie.Fincham stelde dat het vergentiesysteem een domi-nante rol speelt. Echter in de praktijk wordt de CA/Cratio zelden gemeten.

De Amerikaanse optometrist Schor ontwierp het hui-dige, in brede wetenschappelijke kring geaccepteer-de, duale model (zie figuur 17). Zowel de AC/A als deCA/C blijken een rol te spelen bij het nauwkeuriginstellen voor fixatie nabij. De accommodatie en ver-

3 / 2 0 0 56 7

Figuren 9 t/m 14 betreft een overzicht van diagrammen volgens Donders met de verschillende oogstanden volgens de classificatie van Duane.

Samengevat: in het Dondersdiagram zie je een steilere forielijn ten opzichte van Donders lijn bij een lage AC/A relatie. Bij een hogere AC/A relatie

zie je juist een vlakkere lijn. In het geval van een esoforie verschuift de lijn naar rechts en bij een exoforie naar links. De oogstanden worden voor

veraf en voor op 40cm weergegeven.

gentie aansturing vertonen interacties met elkaar viaeen gekruiste AC/A en CA/C koppeling. Dit wordtschematisch in figuur 17 weergegeven als een kruistussen de twee aansturingmechanismen. Wanneerbeide systemen uit balans zijn, kan dit binoculaireklachten en afwijkingen in de oogstand of accommo-datie veroorzaken.

De terugkoppelingsmechanismen, van zowel deaccommodatie als de vergentie, kennen een snelle(directe) en een langzame (adaptieve) reactie.Hiermee is het klinische verschijnsel prisma adapta-tie en ook adaptatie aan een nieuwe bril te verklaren. Schor en medewerkers nemen, in een gedetailleerduitgewerkt AC/A en CA/C model, onder meer eentonische nabij component op. Schor wil hiermee ver-klaren dat de accommodatieve adaptatie sneller ver-

loopt bij patiënten met een lage AC/A relatie. Medehierdoor is klinisch te verklaren waarom een patiëntmet convergentie insufficiëntie minder baat heeft bijeen negatieve overcorrectie. Deze overcorrectiewordt namelijk na verloop van tijd sneller ‘opgege-ten’. Na adaptatie aan de min overcorrectie neemt deexo deviatie weer toe. Patiënten met een esoforie type convergentie-excess(hoge AC/A forie relatie) hebben juist een lageaccommodatieve adaptatie en zullen eerder baat heb-ben bij een positieve overcorrectie. Adaptatie aan deleestoeslag bij een hoge AC/A relatie is namelijkminder gebruikelijk.Opgemerkt moet worden, dat bovenstaande slechts‘modellen’ zijn die niet voor alle patiënten gelden.Het effect van adaptatie moet in de praktijk onder-zocht worden. Er vinden nog voortdurend complexemodelaanpassingen plaats om alle klachten enbevindingen bij vergentie problemen te kunnen ver-klaren.

D e p r a k t i j kNaast een volledig optometrisch onderzoek volstaathet in de praktijk om de oogstand op 6m en op 40cmte meten. Indien ook de PD bekend is, heeft mengenoeg gegevens om de AC/A relatie volgens deheteroforie methode te kunnen berekenen. Het dia-gram volgens Donders is slechts een visueel hulp-middel. Belangrijk is dat de optometrist zich hetbegrip AC/A eigen maakt.

3 / 2 0 0 5 6 8

Figuren 15 t/m 17. De accommodatieve (con)vergentie aansturing kan schematisch worden weergeven als een duaal, of tweesporen, terugkoppelings-

model. Er spelen twee belangrijke mechanismen een rol bij het scherpstellen, namelijk het aansturen van de accommodatie en de (con)vergentie.

De accommodatie lus welke wordt geprikkeld door een wazig beeld. Het accommodatieve corticale systeem past de vergentie voortdurend aan

(terugkoppeling) bij perceptie van een wazig beeld. Dit terugkoppelingsmechanisme (schematisch weergegeven in de figuren in de bovenste ‘lus’)

wordt negatief genoemd omdat het achteraf reageert op wazige afbeeldingen op het netvlies en daarna de accommodatie gaat bijstellen.

De vergentie lus wordt door de uitwendige horizontale oogspieren, via de hersenen, aangestuurd om occipitale retinale dispariteit te verminderen.

Het vergentiesysteem kent ook een negatief corticaal terugkoppelingsmechanisme dat richtinggevoelig is (herkent eso of exo deviatie). De hersenen

sturen bij in vereiste convergente of divergente richting (zie in de figuren de onderste lus).

Bij een exoforie type convergentie-insufficiëntie(lage AC/A) met asthenope klachten kunnen conver-gentie oefeningen geadviseerd worden. Deze oefe-ningen hebben tot doel de positieve convergentefusie te verbeteren. Het resultaat is een betere com-pensatie van de exoforie en dus een afname van deklachten.

Bij een gedecompenseerde esoforie is het gebruikelijkom eerst de maximale hypermetrope correctie voor teschrijven. Blijkt er, na volledige hypermetrope cor-rectie, nog een esoforie voor nabij aanwezig te zijn,dan is er sprake van een hoge AC/A forie ratio. Bijdeze esoforie type convergentie-excess moet de AC/Agradiënt relatie gemeten worden. Het doel hiervan iste bepalen hoeveel de esoforie met additie daadwer-kelijk afneemt. Laat de patiënt met deze additie enige tijd lezen.Vastgesteld kan worden of er sprake is van een sub-jectieve verbetering. Deze aanpak stelt u ook in staatom mogelijke adaptatie uit te sluiten. Indien er na 10minuten weer een toename van de esoforie optreedt,dan wijst dat op adaptatie. Het effect van een additiezal dan minder zijn. Indien daarentegen de esoforielaag blijft en de klachten afnemen, dan biedt hetvoorschrijven van een leestoeslag, ook bij niet-pres-byope esoforieën type CE, een goede therapeutischecorrectiemogelijkheid.

Bij decompensatie van meer complexe heteroforietypen blijft overleg met, of doorverwijzing naar, eenorthoptist natuurlijk een optie. Beoordeeld dient teworden of oefeningen, prisma's of chirurgie de asthenope klachten kunnen verminderen of zelfsoplossen.

L i t e r a t u u r o p a a n v r a a g

3 / 2 0 0 56 9