gbs.docx
DESCRIPTION
gbs.docxTRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal / jam MRS : 20 Oktober 2013 / 08.00 WIB
Ruang / nomor kamar : Pav.V / 4
No. Register : 08.08.07.xxx
Diagnosa Medis : Pre op Glomerulonefritis
Tanggal / jam pengkajian : 20 Oktober 2013 / 08.30 WIB
1. Identitas Klien
Nama : An.M
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Status : Belum Kawin
Alamat : Bojonegoro
Penanggung jawab : Askes
1.1 Riwayat Sakit dan Kesehatan
1.1.1 Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pinggang bagian kiri
1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada jam 07.30 dengan keluhan nyeri pinggang
bagian kiri. Pasien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu ketika kencing
hanya keluar sedikit, dan berwarna merah selama 3 hari.
1.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pada 1 bulan yang lalu, pasien pernah mengalami faringitis dan demam.
1
1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
1.1.5 Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
1.2 Pola Fungsi Kesehatan
1.2.1 Persepsi terhadap Kesehatan (Keyakinan terhadap Sehat dan Sakitnya)
Pasien yakin akan sembuh dari penyakit yang dideritanya.
1.2.2 Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kemampuan Perawatan Diri
AktivitasSMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi V V
Berpakaian/Berdandan V V
Eliminasi/Toileting V V
Mobilitas di tempat tidur V V
Berpindah V V
Berjalan V V
Naik Tangga V V
Skor 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain&alat, 4: tergantung/tidak mampu
Selama di rumah sakit pasien tidak menggunakan alat bantu.
b. Kebersihan Diri
Di rumah
Mandi 2x/hari
Gosok gigi 3x/hari
Keramas 2x/minggu
Potong Kuku 1x/minggu
Di rumah sakit
Mandi 1x/hari
Gosok gigi -
Keramas -
Potong Kuku -
c. Aktivitas Sehari-hari
Pelajar
d. Rekreasi
2
Bersepeda dan menonton TV
e. Olahraga
Tidak pernah
1.2.3 Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah
Waktu tidur: Siang 12.00-15.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur: 11 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur: Siang 13.00-15.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur: 10 jam
Masalah di RS: tidak ada
1.2.4 Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola Makan
Di rumah
Frekuensi: 3x/hari
Jenis: Nasi
Porsi: 1 porsi
Pantangan: Makanan manis
Di rumah sakit
Frekuensi: 3x/hari
Jenis: Nasi DM
Porsi: 1 porsi
Diit khusus: Nasi DM
Makanan disukai: Lontong bakso, nasi soto daging, nasi gule kambing
Nafsu makan di RS: normal
Kesulitan menelan: tidak
Gigi palsu: tidak
b. Pola Minum
Di rumah
Frekuensi: 10x/hari
Jenis: Air putih es
Jumlah: 5000-6000 cc/hari
Pantangan: Minuman manis
Di rumah sakit
Frekuensi: 2x/hari
Jenis: Air putih
Jumlah: 500-1000 cc/hari
1.2.5 Pola Eliminasi
a. Pola Makan
Di rumah
Frekuensi: 5-6 hari sekali
Konsistensi: Normal
Warna: Kuning
Di rumah sakit
Frekuensi: 5 hari sekali
Konsistensi: Keras
Warna: Coklat
3
Masalah di RS: Konstipasi
b. Pola Minum
Di rumah
Frekuensi: 10x/hari
Konsistensi: Cair
Warna: Kuning bening
Di rumah sakit
Frekuensi: 2x/hari
Konsistensi: Cair
Warna: Kuning bening
Kateter: tidak
1.2.6 Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : Normal
Bahasa sehari-hari : Jawa
Kemampuan membaca: Bisa
Tingkat ansietas : Ringan
Kemampuan interaksi : Sesuai
Vertigo : Tidak
Nyeri : Ya, P: Nyeri saat duduk lama, Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan panas, R: Nyeri tengkuk sebelah
kanan, S: Nyeri hebat (7-9), T: Saat duduk lama
1.2.7 Pola Konsep Diri
Identitas diri : Pasien seorang ibu rumah tangga berumur 46 tahun
Harga diri : Pasien sabar dan menerima atas kondisinya
Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh
Gambaran diri : Pasien tetap semangat untuk sembuh
Peran : Semenjak sakit pasien tidak bias melakukan perannya
sebagai ibu rumah tangga
1.2.8 Pola Koping
a. Masalah Utama selama MRS (Penyakit, Biaya, Perawatan diri)
Tidak ada masalah
b. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien menerima keadaan tubuhnya yang sekarang
c. Kemampuan adaptasi
Baik
1.2.9 Pola Seksual-Reproduksi
4
Tidak terkaji
1.2.10 Pola Peran-Hubungan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kualitas bekerja : -
Hubungan dengan orang lain : Baik
Sistem pendukung : Suami dan Keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS: tidak ada masalah
1.2.11 Pola Nilai-Kepercayaan
Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : -
Pantangan agama : Tidak
Meminta kunjungan rohaniawan: Tidak
1.3 Pengkajian Per Sistem
1.3.1 Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36oC
b. Nadi : 96x/menit, reguler
c. Tekanan Darah : 160/120 mmHg
d. Frekuensi Nafas : 21x/menit
1.3.2 Sistem Pernafasan (Breath)
a. Inspeksi
Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak memakai alat
bantu pernafasan
b. Palpasi
Vokal fremitus normal
c. Perkusi
Suara yang timbul sonor
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
1.3.3 Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Nadi 96x/menit, TD 160/120 mmHg, akral dingin, CRT< 2 detik.
1.3.4 Sistem Persarafan (Brain)
5
GCS 4,5,6
Reflek Fisiologis
a. Bisep +1/+1
b. Trisep +3/+2
c. Patella +1/+1
d. Achiles +1/+1
Reflek Patologis
a. Babinsky (-)
b. Hoffman (-)
c. Chadock (-)
d. Trommer (-)
N I : Fungsi penciuman normal
N II : Pasien menggunakan kacamata, lapang pandang normal
N III : Pasien mampu menggerakkan bola mata, membuka kelopak mata
N IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
N V : Pasien mampu mengunyah dengan baik
N VI : Pasien mampu melihat ke arah lateral
N VII : Pasien mampu berekspresi dengan baik
N VIII : Fungsi pendengaran normal
N IX : Pasien mampu menelan dengan baik
N X : Pasien mampu menelan dengan baik
N XI : Fungsi persarafan dalam batas normal
N XII : Fungsi persarafan dalam batas normal
1.3.5 Sistem Perkemihan (Bladder)
Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak terpasang kateter
1.3.6 Sistem Pencernaan (Bowel)
a. Inspeksi
Bibir normal, mukosa lembab, bentuk perut simetris
b. Auskultasi
Peristaltik usus lambat 10x/menit
c. Palpasi
Tidak ada nyeri abdomen
1.3.7 Sistem Muskuloskeletal (Bone)
a. Ekstremitas atas dekstra : 5,5,5,4
b. Ekstremitas bawah dekstra : 5,5,5,5
c. Ekstremitas atas sinistra : 5,5,5,5
d. Ekstremitas bawah sinistra : 5,5,5,5
6
e. Pasien dapat melakukan ROM secara aktif
1.3.8 Sistem Integumen
Akral hangat, CRT <2detik
1.3.9 Sistem Reproduksi dan Genetalia
Tidak ada kelainan
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Laboratorium
Gula darah puasa : 58 mg/dL (N: 76-110 mg/dL)
Gula darah 2 jam/pp : 104 mg/dL (N: 80-125 mg/dL)
1.4.2 Photo Rontgen
Spondylosis uncorvertebralis C margo inferior C5 dan margo superior C6
kanan dengan penyempitan foramen intervertebralis setinggi Cv 5-6
kanan.
1.5 Terapi
Meticolbal 2x500 gr tablet
Amitriptylin 3x1 tablet
Epsonal 3x1 tablet
Diklofal SR 1x1 tablet
Glukodex 1x1 tablet
Metmorfin 3x1 tablet
Paracetamol 3x1 tablet
Injeksi Ranitidine 2x1 ampul
Vitaneuron 1x1 tablet
1.6 Analisa Data
Nama : Ny. M No. RM : 40-xx-xx
Umur : 46 tahun Ruangan : Pav VIIA
No. Data Penyebab Masalah
1. DS: -
DO:
Kekuatan otot 5 5 5 4 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Tek.darah : 110/80 mmhg
Nadi : 64x/menit
RR : 24x/menit
Penurunan aliran
darah ke diskus
Gangguan perfusi
jaringan
7
Suhu : 35,60C
2. DS: Pasien mengeluh nyeri pada
leher dan tengkuk sebelah kanan
DO: P: Nyeri saat duduk-duduk
lama, Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan terasa panas, R: Nyeri
tengkuk sebelah kanan, S: Nyeri
hebat (7-9), T: Saat duduk lama
Penjepitan saraf
pada diskus
intervertebralis
Gangguan rasa
nyaman nyeri
3. DS: Pasien mengatakan susah
BAB, selama MRS pasien BAB
1 kali dalam 5 hari
DO: Pasien mengatakan
konsistensi feses keras,
berbentuk bulat, kecil
Imobilisasi fisik Gangguan
eliminasi alvi
1.7 Diagnosa Keperawatan
1.7.1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
diskus
1.7.2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada
diskus intervertebralis
1.7.3 Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan imobilisasi fisik
1.8 Prioritas Masalah
No. Masalah KeperawatanTanggal
ParafDitemukan Teratasi
1. Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan penurunan aliran
darah ke diskus
15 Maret 2012
2. Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan
dengan penjepitan saraf
pada diskus
15 Maret 2012
8
intervertebralis
3. Gangguan eliminasi alvi
berhubungan dengan
imobilisasi fisik
16 Maret 2012
9
1.9 Rencana Keperawatan
No. Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
1. Gangguan
perfusi jaringan
berhubungan
dengan
penurunan
aliran darah ke
diskus
Tujuan:
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
aliran darah
menjadi
normal dengan
kriteria hasil :
a. Aliran
darah
pasien
menjadi
normal.
b. Pasien
dapat
merasakan
sensasi
dengan
normal
dan dapat
bergerak
dengan
tepat.
1. Observasi TTV
tiap 5 jam
2. Lakukan
penilaian
terhadap fungsi
neurologis
secara periodik
dan bandingkan
dengan nilai
normalnya.
Kaji
pergerakan/sens
asi dari
ekstremitas
bawah dan kaki
(lumbal) dan
tangan/lengan
(pada
pembedahan
servikal).
3. Pertahankan
pasien dalam
posisi telentang
sempurna
selama
beberapa jam.
1. Menjaga kestabilan
kondisi pasien
selama proses
perawatan.
2. Walaupun beberapa
derajat gangguan
sensori awal
biasanya muncul,
penurunan/perubah
an mungkin
mencerminkan
perkembangan/reso
lusi edema,
inflamasi sekunder
dari jaringan
sekunder akibat
kerusakan saraf
motorik,
memerlukan
evaluasi medis
dengan segera.
3. Posisi yang nyaman
dan tepat dapat
membuat pasien
merasa lebih baik,
sehingga
membantu
melancarkan aliran
darah.
2. Gangguan rasa
nyaman nyeri
Tujuan:
Setelah
1. Observasi TTV 1. Menjaga kestabilan
kondisi pasien
10
berhubungan
dengan
penjepitan saraf
pada diskus
intervertebralis
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
nyeri
terkontrol atau
berkurang
dengan kriteria
hasil:
P: Saat
digerakkan
tidak nyeri
atau
terkontrol
Q: Tidak
seperti
ditusuk-
tusuk lagi
R: Tengkuk
sebelah
kanan saat
digerakkan
tidak nyeri
S: Skala nyeri
menunjukk
an nyeri
ringan (1-
3)
T: Saat duduk
lama tidak
terasa
tiap 5 jam.
2. Ajarkan ROM
aktif.
3. Berikan
informasi
tentang cara
mengatasi
nyeri: teknik
relaksasi.
4. Lakukan
kolaborasi
dengan dokter
berupa
pemberian
analgetik.
5. Lakukan
kolaborasi
dengan tim
medis lain
untuk
pemasangan
colar brace.
selama proses
perawatan.
2. Latihan ROM dapat
menghindarkan
pasien dari
kekakuan
persendian.
3. Pasien mengerti
tentang cara
mengatasi nyeri
dengan
menggunakan
teknik relaksasi
sehingga nyeri
berkurang.
4. Obat analgetik
mampu
mengurangi rasa
nyeri.
5. Colar brace
digunakan untuk
mengurangi resiko
nyeri yang lebih
dalam dan juga
mengurangi resiko
penjepitan diskus
intervertebralis
yang lebih parah.
11
myeri
3. Gangguan
eliminasi alvi
berhubungan
dengan
imobilisasi fisik
Tujuan:
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
pasien tidak
mengalami
konstipasi
dengan kriteria
hasil:
a. Pasien
dapat
melakukan
BAB
secara
normal
b. Pasien
mengataka
n lega
1. Observasi TTV
tiap 5 jam.
2. Auskultasi
bising usus.
3. Anjurkan
pasien untuk
diit makanan
tinggi serat dan
mengonsumsi
cairan yang
cukup.
4. Lakukan
mobilisasi
sesuai dengan
keadaan pasien.
5. Lakukan
pemberian
gliserin/huknah
.
6. Lakukan
kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
laxadine.
1. Menjaga kestabilan
kondisi pasien
selama proses
perawatan.
2. Bising usus
menandakan sifat
aktivitas peristaltik.
3. Diit seimbang
tinggi kandungan
serat dan konsumsi
cairan yang cukup
dapat merangsang
peristaltik dan
eliminasi reguler.
4. Aktivitas fisik
reguler membantu
eliminasi dengan
memperbaiki tonus
otot abdomen dan
merangsang nafsu
makan dan
peristaltik.
5. Tindakan huknah
dapat membantu
untuk merangsang
eliminasi alvi.
6. Laxadine dapat
meningkatkan
efisiensi
pembasahan air
usus yang
melunakkan massa
feses dan
12
membantu
eliminasi.
13